PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO – PET / JSA CÓDIGO: 1.

14 Anexo 5
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SECCIÓN I – INFORMACIÓN GENERAL

Proyecto Nombre de la Empresa: Fecha:
N°. de Contrato:
Quellaveco
Ubicación(es) Específica(s): Nivel de Riego Residual (IPERC Línea Base):

Alcance del trabajo / Descripción:

Responsabilidades: (Identificar al personal responsable de proveer recursos, indique cargos y especificar sus responsabilidades)

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Equipos, Herramientas y Materiales Requeridos: (especificar qué y cantidad)

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Requerimiento de personal para la tarea: (Especificar cargo y cantidad)

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Requerimientos de EPP: (Especificar detalle del EPP y cantidad)

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Restricciones:

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SECCIÓN II – ¿EL TRABAJO REQUIERE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES OPERACIONES?

 = Requiere entrenamiento formal/especial  = Requiere permiso/forma/reporte  = Requiere certificación o designación de Persona Competente/Calificada
∆ = Operación Life Critical = Requiere Evaluación de Riesgo
Si Procedimiento Si Procedimiento
Plataforma Aéreas  ∆ Trabajo con Plomo   
Asbestos    Comunicación Limitada
Espacio Confinado    ∆ Carga/Descarga de Material ∆
Riesgo Eléctrico    ∆ Exposición a Ruido 
Paro de Emergencia Camiones Industriales  ∆
Excavaciones / Zanjas   ∆ Proceso Inestable/alterado
Apertura de Líneas   ∆ Área de Trabajo con Radiación  
Retirada de Rejilla/Tapas/Barandales  ∆ Ubicación Remota
Control de Energías Peligrosas    ∆ Riesgos Respiratorios 
Productos Peligrosos HDS  Trabajos en Techos    ∆
Operaciones de Limpieza Peligrosas   Tráfico Vehicular en Sitio
Maquinaria Pesada   ∆ Temperaturas Extremas
Potenciales de Alta Energía Mantenimiento Inesperado/Cambios
Eslingado, Suspensión y Grúas   ∆ Trabajo en Solitario
Trabajos Calientes   Trabajo en Altura (>1.8 m)    ∆
Escaleras y Andamios    Otros

SECCIÓN III ¿ALGUNO DE ESTOS FACTORES HUMANOS/ORGANIZACIONALES ES APLICABLE EN ESTE TRABAJO?

Naturaleza Humana Factores Organizacionales Ambiente de Trabajo Capacidades Individuales
Asunciones (inadecuada Importancia de la programación Cambios /salidas de rutina Actitud “Peligrosa” en tarea crítica
imagen mental) Falta de soporte a la autoridad de parar Paneles o controles confusos Enfermedad/fatiga
Complacencia /exceso de el trabajo inseguro Distracciones/interrupciones Hábitos de comunicación imprecisos
confianza Conflictos personales Respuesta oculta del sistema Escasas habilidades de resolución de
Distracción Comunicación pobre con los problemas
Falta de indicación alternativa
Hábitos compañeros/supervisor Falta de conocimiento (modelo
Condiciones inesperadas del
Inapropiada percepción de Objetivos, roles y responsabilidades no equipo mental)
los riesgos claras Falta de competencia/ inexperiencia
Trabajos alrededor/
Memoria a corto plazo Demandas de la Tarea Instrumentos OOS Nueva técnica no utilizada
limitada Alta carga de trabajo (requisito de anteriormente
Atajos mentales memoria) No familiarizado con la tarea –
Mentalidad Requisitos de interpretación primera vez
Estrés (atención limitada) Actos irrecuperables
Falta de estándares o poco claros

SECCIÓN IV EVALUACIÓN DEL RIESGO RESIDUAL

A B C F
D E
PELIGROS / ASPECTOS AMBIENTALES NIVEL DE
PASOS DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL CONSECUENCIA PROBABILIDAD
RIESGO
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Nota: Insertar filas adicionales o imprimir páginas adicionales según sea necesario para incorporar todas las etapas o pasos del trabajo
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SECCIÓN V– AUTORIZACIONES Y FIRMAS (EMPRESA QUE EJECUTA LA TAREA)

ELABORADO POR:
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
Supervisor del Trabajo

REVISADO Y APROBADO POR:

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Gerente de Construcción /
Residente
Gerente de SSOMA

Gerente de Proyecto

REVISADOS Y AUTORIZADO POR

Nota: Todos los riesgos residuales con nivel Alto, requieren revisión y autorización por el Gerente de Sitio/Construcción, antes de
empezar la tarea / trabajo.
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
Gerente de Sitio / Construcción

REVISIÓN POR PARTE DE LOS TRABAJADORES

NOMBRE CARGO FIRMA