2019 Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar

aguda desarrollado en colaboración con la European Respiratory Society (ERS)

El ESC lleva a cabo una serie de registros que son esenciales para evaluar, los procesos de diagnóstico
/ terapéuticos, el uso de recursos y el cumplimiento de las Directrices. Estos registros tienen como
objetivo proporcionar una mejor comprensión de la práctica médica en Europa y en todo el mundo, en
base a los datos recopilados durante la práctica clínica de rutina.
Las pautas se desarrollan junto con material educativo derivado que aborda las necesidades culturales y
profesionales de los cardiólogos y profesionales aliados. Recopilar datos de observación de alta
calidad, en el intervalo de tiempo apropiado después de la publicación de las Directrices ESC, ayudará
a evaluar el nivel de implementación de las Directrices, verificando con prioridad los puntos finales
clave definidos con las Directrices ESC y los Comités de Educación y los miembros del Grupo de
Trabajo a cargo .
Los miembros de este grupo de trabajo fueron seleccionados por el ESC, incluida la representación de
sus grupos de subespecialidades ESC relevantes, con el fin de representar a profesionales involucrados
en la atención médica de pacientes con esta patología. Expertos seleccionados en el campo llevaron a
cabo una revisión exhaustiva de la evidencia publicada para el manejo de una condición dada de
acuerdo con la política del Comité de Prácticas Prácticas (GPC) del ESC. Se realizó una evaluación
crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la evaluación de la relación riesgo-
beneficio. El nivel de evidencia y la solidez de la recomendación de opciones de manejo particulares se
pesaron y calificaron de acuerdo con escalas predefinidas, como se describe en las tablas 1 y 2.
Los expertos de los paneles de redacción y revisión proporcionaron formularios de declaración de
interés para todas las relaciones que podrían percibirse como fuentes reales o potenciales de conflictos
de intereses. Estos formularios se compilaron en un solo archivo y se pueden encontrar en el sitio web
de la ESC (www.escardio.org/guidelines). Cualquier cambio en las declaraciones de interés que surgen
durante el periodo de escritura se notificaron a la CES y actualizados. El Grupo de Trabajo recibió la
totalidad de su apoyo financiero de la ESC sin ninguna participación de la industria de la salud.
Las ESC supervisa CPG y coordina la preparación de nuevas directrices. El Comité también es
responsable del proceso de aprobación de estas Directrices. Las Directrices ESC se someten a una
amplia revisión por parte de la GPC y expertos externos. Después de las revisiones apropiadas, las
Directrices son aprobadas por todos los expertos involucrados en el Grupo de trabajo. El documento
final es aprobado por la GPC para su publicación en el European Heart Journal. Las pautas se
desarrollaron después de una cuidadosa consideración del conocimiento científico y médico y la
evidencia disponible en el momento de su datación.
La tarea de desarrollar las Directrices ESC también incluye la creación de herramientas educativas y
programas de implementación para las recomendaciones que incluyen versiones resumidas de guías de
bolsillo, diapositivas de resumen, folletos con mensajes esenciales, tarjetas de resumen para no
especialistas y una versión electrónica para aplicaciones digitales (teléfonos inteligentes, etc. .). Estas
versiones están resumidas y, por lo tanto, para obtener información más detallada, el usuario siempre
debe acceder a la versión de texto completo de las Directrices, que está disponible gratuitamente a
través del sitio web de ESC y alojado en el sitio web de EHJ. Se alienta a las Sociedades Nacionales de
la ESC a respaldar, traducir e implementar todas las Directrices de la ESC. Se necesitan programas de
implementación porque se ha demostrado que la aplicación exhaustiva de las recomendaciones clínicas
puede influir favorablemente en el resultado de la enfermedad.
Se alienta a los profesionales de la salud a tener plenamente en cuenta las Directrices ESC cuando
ejerzan su juicio clínico, así como en la determinación e implementación de estrategias médicas
preventivas, diagnósticas o terapéuticas. Sin embargo, las Directrices ESC no anulan de ninguna
manera la responsabilidad individual de los profesionales de la salud de tomar decisiones apropiadas y
precisas en consideración de la condición de salud de cada paciente y en consulta con ese paciente o el
cuidador del paciente cuando sea apropiado y / o necesario. También es responsabilidad del profesional
de la salud verificar las normas y reglamentos aplicables en cada país a los medicamentos y
dispositivos en el momento de la prescripción.
2. Introducción
2.1. ¿Por qué necesitamos nuevas pautas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar?
Este documento sigue las Directrices ESC anteriores centradas en el manejo clínico de la embolia
pulmonar (EP), publicado en 2000, 2008 y 2014. Se han conservado muchas recomendaciones o se ha
reforzado su validez; sin embargo, los nuevos datos han ampliado o modificado nuestro conocimiento
con respecto al diagnóstico, evaluación y tratamiento óptimos de pacientes con EP. Estos nuevos
aspectos se han integrado en el conocimiento previo para sugerir estrategias de manejo óptimas y,
siempre que sea posible, validadas objetivamente para pacientes con EP sospechada o confirmada. Para
limitar la longitud del texto del artículo, hay información adicional, tablas, figuras y referencias
disponibles como datos complementarios.
Estas pautas se centran en el diagnóstico y el tratamiento de la EP aguda en pacientes adultos. Para
obtener más detalles específicamente relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la trombosis
venosa profunda (TVP), se remite al lector al documento de consenso conjunto de los Grupos de
trabajo ESC de Aorta y enfermedades vasculares periféricas, y circulación pulmonar y función
ventricular derecha [1].
2.2. ¿Qué hay de nuevo en las Directrices de 2019?
2.2.1. Conceptos nuevos / revisados en 2019
Diagnóstico
Los valores de corte del dímero D ajustados por edad o probabilidad clínica pueden usarse como una
alternativa al valor de corte fijo.
Se proporciona información actualizada sobre la dosis de radiación cuando se usa CTPA y una
exploración pulmonar para diagnosticar PE (tabla 6).
Evaluación de riesgos
Se proporciona una definición clara de inestabilidad hemodinámica y EP de alto riesgo (tabla 4). Se
recomienda evaluar la gravedad de la EP y el riesgo temprano relacionado con la EP, además de las
condiciones de comorbilidad / agravantes y el riesgo general de muerte.
Una advertencia clara de que la disfunción del VD puede estar presente y afectar los resultados
tempranos en pacientes con "bajo riesgo" según los puntajes de riesgo clínico.
Tratamiento en la fase aguda.
Sección completamente revisada sobre soporte hemodinámico y respiratorio para EP de alto riesgo
(Sección 6.1).
Se propone un algoritmo de gestión dedicado para la EP de alto riesgo (figura complementaria 1).
Los NOAC (Anticoagulante oral sin antagonista de la vitamina K) se recomiendan como la primera
opción para el tratamiento anticoagulante en un paciente elegible para NOAC; Los VKA (Antagonista
(s) de vitamina K) son una alternativa a los NOAC.
El algoritmo de gestión ajustado al riesgo (figura 6) se revisó para tener en cuenta la gravedad clínica
de la EP, las condiciones agravantes / comorbilidad y la presencia de disfunción del VD.
Tratamiento crónico después de los primeros 3 meses.
Los factores de riesgo de recurrencia de TEV se han clasificado de acuerdo con el riesgo de recurrencia
alto, intermedio o bajo (tabla 11).
Se discuten las posibles indicaciones para la anticoagulación extendida, incluida la presencia de un
factor de riesgo transitorio o reversible menor para el índice PE, cualquier factor de riesgo persistente o
ningún factor de riesgo identificable. La terminología como PE / VTE “provocado” versus “no
provocado” ya no está respaldada por las Directrices, ya que es potencialmente engañosa y no es útil
para la toma de decisiones con respecto a la duración de la anticoagulación. Los puntajes de
recurrencia de TEV se presentan y discuten en paralelo con los puntajes de sangrado para pacientes en
tratamiento de anticoagulación (tablas suplementarias 13 y 14 respectivamente).
Se debe considerar una dosis reducida de apixaban o rivaroxaban para la anticoagulación prolongada
después de los primeros 6 meses de tratamiento.
PE en cáncer
El edoxabán o el rivaroxabán se deben considerar como una alternativa a la HBPM, con precaución
para los pacientes con cáncer gastrointestinal debido al mayor riesgo de hemorragia con NOAC.
PE en el embarazo
Se propone un algoritmo de diagnóstico dedicado para la sospecha de EP en el embarazo (figura 7).

Se proporciona información actualizada sobre la absorción de radiación relacionada con los

procedimientos utilizados para diagnosticar la EP en el embarazo (tabla 12).
Secuelas a largo plazo
Se propone un modelo integrado de atención al paciente después de la EP para garantizar una
transición óptima del hospital a la atención comunitaria.
Las recomendaciones sobre la atención al paciente se han extendido a todo el espectro de síntomas
post-PE y limitación funcional, no solo de HPTEC. (Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica)
Se propone un nuevo algoritmo integral para el seguimiento del paciente después de la EP aguda
(figura 8).
2.2.2. Cambios en las recomendaciones entre 2014 y 2019
Recomendaciones
La terapia trombolítica de rescate se recomienda para pacientes que se deterioran hemodinámicamente.
La embolectomía quirúrgica o el tratamiento dirigido por catéter deben considerarse como alternativas
al rescate de la terapia trombolítica para pacientes que se deterioran hemodinámicamente.
La medición del dímero D y las reglas de predicción clínica deben considerarse para descartar EP
durante el embarazo o el período posparto.
Se puede considerar una evaluación adicional para los sobrevivientes de PE asintomáticos con mayor
riesgo de HPTEC.
2.2.3. Principales nuevas recomendaciones 2019
Diagnóstico
Una prueba de dímero D, utilizando un punto de corte ajustado por edad o adaptado a la probabilidad
clínica, debe ser considerado como una alternativa al nivel de corte fijo.
Si se utiliza un CUS proximal positivo para confirmar la EP, se debe considerar la evaluación del
riesgo para guiar administración.
V / Q SPECT puede considerarse para el diagnóstico de EP.
Evaluación de riesgos
Se debe considerar la evaluación de la RV mediante biomarcadores de imágenes o de laboratorio,
incluso en presencia de un PESI bajo o un sPESI de 0.
Se pueden considerar puntuaciones validadas que combinen factores clínicos, de imagen y pronósticos
de laboratorio para estratificar aún más la gravedad de la EP.
Tratamiento en la fase aguda.
Cuando se inicia la anticoagulación oral en un paciente con EP que es elegible para un NOAC
(apixaban, dabigatrán, edoxaban o rivaroxaban), un NOAC es la forma recomendada de tratamiento
anticoagulante.
Se debe considerar la creación de equipos multidisciplinarios para el manejo de casos de PE de alto
riesgo y casos seleccionados de riesgo intermedio, dependiendo de los recursos y la experiencia
disponibles en cada hospital.
La ECMO puede considerarse, en combinación con la embolectomía quirúrgica o el tratamiento
dirigido por catéter, en el colapso circulatorio refractario o el paro cardíaco.
Tratamiento crónico y prevención de recurrencia.
Se recomienda el tratamiento indefinido con un AVK para pacientes con anticuerpos antifosfolípidos I
síndrome.
Se debe considerar la anticoagulación extendida para pacientes sin factor de riesgo identificable para el
IIa
índice de evento PE.
Se debe considerar la anticoagulación extendida para pacientes con un factor de riesgo persistente que
no sea síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Se debe considerar la anticoagulación extendida para pacientes con un riesgo transitorio / reversible
menor factor para el evento de índice PE.
Se debe considerar una dosis reducida de apixaban o rivaroxaban después de los primeros 6 meses.
PE en cáncer
El edoxabán o el rivaroxabán deben considerarse como una alternativa a la HBPM, con la excepción de
pacientes con cáncer gastrointestinal.
PE en el embarazo
La embolia de líquido amniótico debe considerarse en una mujer embarazada o posparto, con
inestabilidad hemodinámica inexplicada o deterioro respiratorio, y coagulación intravascular
diseminada.
La trombolisis o la embolectomía quirúrgica deben considerarse para mujeres embarazadas con EP de
alto riesgo.
Los NOAC no se recomiendan durante el embarazo o la lactancia.
Atención post-EP y secuelas a largo plazo
Se recomienda la evaluación clínica de rutina 3 a 6 meses después de la EP aguda.
Se recomienda un modelo de atención integrado después de la EP aguda para garantizar una transición
óptima de la atención hospitalaria a la ambulatoria.
Se recomienda que los pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes en una
exploración V / Q> 3 meses después de la EP aguda se remitan a un centro experto en hipertensión
pulmonar / HPTEC, teniendo en cuenta los resultados de la ecocardiografía, péptido natriurético y / o
pruebas de ejercicio cardiopulmonar .
3 . Consideraciones generales
3.1. Epidemiología
El tromboembolismo venoso (TEV), que se presenta clínicamente como TVP o EP, es el tercer
síndrome cardiovascular agudo más frecuente detrás del infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular [2]. En estudios epidemiológicos, las tasas anuales de incidencia de PE varían de 39 a
115 por 100 000 habitantes; para TVP, rango de tasas de incidencia de 53 a 162 por 100 000 habitantes
[3, 4]. Los datos transversales muestran que la incidencia de TEV es casi ocho veces mayor en
individuos de 80 años que en la quinta década de la vida [3]. Paralelamente, los estudios longitudinales
han revelado una tendencia creciente en las tasas anuales de incidencia de EP [4–7] con el tiempo.
Junto con los considerables gastos anuales relacionados con el hospital, prevenibles e indirectos para
TEV (un total estimado de hasta 8.500 millones de euros en la Unión Europea) [8], estos datos
demuestran la importancia de la EP y la TVP en las poblaciones que envejecen en Europa y otras zonas
del mundo Sugieren además que el TEV representará una carga cada vez mayor para los sistemas de
salud en todo el mundo en los próximos años.
La EP puede causar 300 000 muertes por año en los EE. UU., Situándose entre las causas de
mortalidad cardiovascular [3]. En seis países europeos con una población total de 454,4 millones, más
de 370 000 muertes se relacionaron con TEV en 2004, según se estima sobre la base de un modelo
epidemiológico [9]. De estos pacientes, el 34% murió repentinamente o unas pocas horas después del
evento agudo, antes de que la terapia pudiera iniciarse o surtir efecto. De los otros pacientes, la muerte
fue el resultado de una EP aguda diagnosticada después de la muerte en el 59% y solo el 7% de los
pacientes que murieron temprano fueron diagnosticados correctamente con EP antes de la muerte [9].
Los análisis de tendencias temporales en las poblaciones europeas, asiáticas y norteamericanas
sugieren que las tasas de letalidad de la EP aguda pueden estar disminuyendo [4–7, 10, 11]. El uso
creciente de terapias e intervenciones más efectivas, y posiblemente una mejor adherencia a las guías
[12, 13], probablemente ha ejercido un efecto positivo significativo sobre el pronóstico de la EP en los
últimos años. Sin embargo, también hay una tendencia al sobrediagnóstico de EP (subsegmental o
incluso inexistente) en la era moderna [14], y esto a su vez podría conducir a una falsa caída en las
tasas de mortalidad en caso de inflar el denominador, es decir, el número total de casos de PE.
La Figura 1 resume los datos existentes sobre las tendencias globales en EP, destacando las tasas de
incidencia crecientes en paralelo con la disminución de las tasas de letalidad en un período de ∼15
años.
En niños, los estudios han informado una incidencia anual de TEV de entre 53 y 57 por 100 000 entre
pacientes hospitalizados [19, 20], y entre 1,4 y 4,9 por 100 000 en la comunidad en general [21, 22].
3.2. Factores predisponentes
Existe una extensa colección de factores ambientales y genéticos predisponentes para TEV; En la tabla
3 se muestra una lista de factores predisponentes (riesgo). El TEV se considera una consecuencia de la
interacción entre los factores de riesgo relacionados con el paciente, generalmente permanentes, y los
factores de riesgo relacionados con el entorno, generalmente temporales. Dado que la categorización
de los factores de riesgo temporales y permanentes para TEV es importante para evaluar el riesgo de
recurrencia y, en consecuencia, para la toma de decisiones sobre la anticoagulación crónica, se trata
con más detalle en la sección 8 de estas Directrices.
Los traumatismos mayores, la cirugía, las fracturas de miembros inferiores y los reemplazos de
articulaciones, y la lesión de la médula espinal son factores que provocan un fuerte TEV [23, 24]. El
cáncer es un factor predisponente bien reconocido para TEV. El riesgo de TEV varía con los diferentes
tipos de cáncer [25, 26]; El cáncer de páncreas, las neoplasias hematológicas, el cáncer de pulmón, el
cáncer gástrico y el cáncer de cerebro conllevan el mayor riesgo [27, 28]. Además, el cáncer es un
fuerte factor de riesgo de mortalidad por cualquier causa después de un episodio de TEV [29].
Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos están asociados con un riesgo elevado de TEV, y
el uso de anticonceptivos es el factor de riesgo de TEV más frecuente en mujeres en edad reproductiva
[30-32]. Más específicamente, los anticonceptivos orales combinados (que contienen un estrógeno y un
progestágeno) se asocian con un aumento de aproximadamente dos a seis veces en el riesgo de TEV
sobre la línea de base [32, 33]. En general, el riesgo absoluto de TEV sigue siendo bajo en la mayoría
de los> 100 millones de usuarios de anticonceptivos orales combinados en todo el mundo [34]; sin
embargo, los factores de riesgo de TEV, incluida la trombofilia hereditaria grave (discutida en la
sección 8) [35], aumentan este riesgo. Los anticonceptivos orales combinados de tercera generación,
que contienen progestágenos como desogestrel o gestodeno, están asociados con un mayor riesgo de
TEV que los anticonceptivos orales combinados de segunda generación, que contienen progestágenos
como levonorgestrel o norgestrel [36, 37]. Por otro lado, los dispositivos intrauterinos liberadores de
hormonas y algunas píldoras de progesterona solo (utilizadas en dosis de anticonceptivos) no están
asociadas con un aumento significativo en el riesgo de TEV [33, 38]; en consecuencia, y después de la
asesoría y la evaluación completa del riesgo, estas opciones a menudo se proponen a mujeres con
antecedentes personales o familiares de TEV.
En los niños, la EP generalmente se asocia con TVP y rara vez no se provoca. Las afecciones médicas
crónicas graves y las vías venosas centrales se consideran posibles desencadenantes de la EP [43].
El TEV puede verse como parte del continuo de la enfermedad cardiovascular, y los factores de riesgo
comunes, como el tabaquismo, la obesidad, la hipercolesterolemia, la hipertensión y la diabetes
mellitus [44-47], se comparten con la enfermedad arterial, especialmente la aterosclerosis [48-51] . Sin
embargo, esta puede ser una asociación indirecta mediada, al menos en parte, por las complicaciones
de la enfermedad de las arterias coronarias y, en el caso de fumar, el cáncer [52, 53]. El infarto de
miocardio y la insuficiencia cardíaca aumentan el riesgo de EP [54, 55]. Por el contrario, los pacientes
con TEV tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio posterior y accidente cerebrovascular, o
embolización arterial periférica [56].
3.3. Fisiopatología y determinantes del resultado
La PE aguda interfiere tanto con la circulación como con el intercambio de gases. La falla del
ventrículo derecho (VD) debido a una sobrecarga de presión aguda se considera la causa principal de
muerte en la EP grave. La presión arterial pulmonar (PAP) aumenta si> 30-50% del área transversal
total del lecho arterial pulmonar está ocluida por tromboembolia [57]. La vasoconstricción inducida
por PE, mediada por la liberación de tromboxano A2 y serotonina, contribuye al aumento inicial de la
resistencia vascular pulmonar (PVR) después de la PE [58]. La obstrucción anatómica y la
vasoconstricción hipóxica en el área pulmonar afectada conducen a un aumento de la RVP y una
disminución proporcional de la distensibilidad arterial [59].
El aumento abrupto de los resultados de PVR en la dilatación de RV, que altera las propiedades
contráctiles del miocardio de RV a través del mecanismo de Frank-Starling. El aumento en la presión y
el volumen de RV conduce a un aumento en la tensión de la pared y el estiramiento de los miocitos. El
tiempo de contracción del VD se prolonga, mientras que la activación neurohumoral conduce a la
estimulación inotrópica y cronotrópica. Junto con la vasoconstricción sistémica, estos mecanismos
compensatorios aumentan la PAP, mejoran el flujo a través del lecho vascular pulmonar obstruido y,
por lo tanto, estabilizan temporalmente la presión arterial sistémica (PA). Sin embargo, el alcance de la
adaptación inmediata es limitado, ya que un RV de pared delgada no preacondicionado no puede
generar una PAP media> 40 mmHg.

La prolongación del tiempo de contracción del VD en la diástole temprana en el ventrículo izquierdo

(LV) conduce a una inclinación hacia la izquierda del tabique interventricular [60]. La
desincronización de los ventrículos puede verse exacerbada por el desarrollo del bloqueo de rama
derecha. Como resultado, el llenado del VI se ve impedido en la diástole temprana, y esto puede
conducir a una reducción en el gasto cardíaco (CO) y contribuir a la hipotensión sistémica y la
inestabilidad hemodinámica [61].
Como se describió anteriormente, la activación neurohumoral excesiva en la EP puede ser el resultado
de una tensión anormal de la pared del VD y un shock circulatorio. El hallazgo de infiltrados masivos
de células inflamatorias en la miocardia RV de pacientes que murieron dentro de las 48 h de EP aguda
puede explicarse por los altos niveles de epinefrina liberada como resultado de la "miocarditis"
inducida por PE [62]. Esta respuesta inflamatoria podría explicar la desestabilización hemodinámica
secundaria que a veces ocurre 24–48 h después de la EP aguda, aunque la recurrencia temprana de la
EP puede ser una explicación alternativa en algunos de estos casos.
TABLA 3 Factores predisponentes para tromboembolismo venoso (datos modificados de Rogers et al.
[23] y Anderson y Spencer [24])

Fuertes factores de riesgo (OR> 10)

Fractura de miembro inferior
Hospitalización por insuficiencia cardíaca o fibrilación / aleteo auricular (dentro de los 3 meses
anteriores)
Reemplazo de cadera o rodilla
Trauma mayor
Infarto de miocardio (dentro de los 3 meses anteriores)
TEV anterior
Lesión de la médula espinal
Factores de riesgo moderados (OR 2-9)
Cirugía artroscópica de rodilla
Enfermedades autoinmunes
Transfusión de sangre
Lineas venosas centrales
Catéteres intravenosos y cables
Quimioterapia
Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia respiratoria
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
Terapia de reemplazo hormonal (depende de la formulación)
Fertilización in vitro
Terapia anticonceptiva oral.
Periodo posparto
Infección (específicamente neumonía, infección del tracto urinario y VIH)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Cáncer (mayor riesgo en enfermedad metastásica)
Accidente cerebrovascular paralítico
Trombosis venosa superficial
Trombofilia
Factores de riesgo débiles (OR <2)
Reposo en cama> 3 días
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Inmovilidad debido a estar sentado (por ejemplo, viaje prolongado en automóvil o avión)
Edad creciente
Cirugía laparoscópica (por ejemplo, colecistectomía)
Obesidad
El embarazo
Venas varicosas

Finalmente, la asociación entre niveles circulantes elevados de biomarcadores de lesión miocárdica y

un resultado precoz adverso indica que la isquemia del VD es de importancia fisiopatológica en la fase
aguda de la EP [63, 64]. Aunque el infarto de RV es poco común después de la EP, es probable que el
desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno pueda dañar los cardiomiocitos y reducir aún
más las fuerzas contráctiles. La hipotensión sistémica es un elemento crítico en este proceso, que
conduce al deterioro de la presión de conducción coronaria en el RV sobrecargado.

Los efectos perjudiciales de la EP aguda sobre el miocardio del VD y la circulación se resumen en la

Figura 2.

La insuficiencia respiratoria en la EP es predominantemente una consecuencia de las alteraciones

hemodinámicas [66]. Los resultados bajos de CO en la desaturación de la sangre venosa mixta. Las
zonas de flujo reducido en las arterias pulmonares obstruidas, combinadas con zonas de
desbordamiento en el lecho capilar atendidas por vasos pulmonares no obstruidos, producen desajuste
de ventilación / perfusión, lo que contribuye a la hipoxemia. En aproximadamente un tercio de los
pacientes, la derivación de derecha a izquierda a través de un agujero oval permeable se puede detectar
mediante ecocardiografía; Esto es causado por un gradiente de presión invertido entre la aurícula
derecha (AR) y la aurícula izquierda, y puede provocar hipoxemia severa y un mayor riesgo de
embolización paradójica y accidente cerebrovascular [67]. Finalmente, incluso si no afectan la
hemodinámica, la embolia distal pequeña puede crear áreas de hemorragia alveolar que resultan en
hemoptisis, pleuritis y derrame pleural, que generalmente es leve. Esta presentación clínica se conoce
como "infarto pulmonar". Su efecto sobre el intercambio de gases es normalmente leve, excepto en
pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria preexistente.

En vista de las consideraciones fisiopatológicas anteriores, la falla aguda del VD, definida como un
síndrome rápidamente progresivo con congestión sistémica como resultado de un llenado del VD
deteriorado y / o una disminución del flujo de VD [68], es un determinante crítico de la gravedad
clínica y el resultado en la EP aguda. En consecuencia, los síntomas clínicos y los signos de falla
evidente del VD e inestabilidad hemodinámica indican un alto riesgo de mortalidad temprana (en el
hospital o 30 días). La EP de alto riesgo se define por la inestabilidad hemodinámica y abarca las
formas de presentación clínica que se muestran en la tabla 4.

Como una situación que pone en peligro la vida de inmediato, la EP de alto riesgo requiere una
estrategia de diagnóstico de emergencia (en caso de sospecha) y terapéutica (tras la confirmación o si
el nivel de sospecha es lo suficientemente alto), como se describe en la sección 7. Sin embargo, la
ausencia de inestabilidad hemodinámica no excluye la disfunción del VD inicial (y posiblemente
progresiva) y, por lo tanto, un riesgo temprano elevado relacionado con la EP. En esta gran población,
es necesaria una evaluación adicional (descrita en las secciones 5 y 7) para determinar el nivel de
riesgo y ajustar las decisiones de gestión en consecuencia.

4. Diagnóstico

La mayor conciencia de la enfermedad tromboembólica venosa y la disponibilidad cada vez mayor de

pruebas de imagen no invasivas, principalmente la angiografía pulmonar por tomografía computarizada
(TC), han generado una tendencia para que los médicos sospechen e inicien un estudio de diagnóstico
para la EP con más frecuencia que en el pasado. Esta actitud cambiante se ilustra con las tasas de
confirmación de PE entre los pacientes que se someten a un diagnóstico: estos fueron tan bajos como
5% en estudios de diagnóstico recientes en América del Norte, en marcado contraste con la prevalencia
de aproximadamente 50% informada a principios de la década de 1980 [71]. Por lo tanto, es crítico
que, al evaluar estrategias de diagnóstico no invasivas para la EP en la era moderna, se garantice que
sean capaces de excluir de manera segura la EP en poblaciones de pacientes contemporáneos con una
probabilidad bastante baja de la enfermedad antes de la prueba [72] . Por el contrario, una prueba
positiva debe tener una especificidad adecuada para establecer la indicación para el tratamiento
anticoagulante.

4.1. Presentación clínica

Los signos y síntomas clínicos de la EP aguda son inespecíficos. En la mayoría de los casos, se
sospecha EP en un paciente con disnea, dolor torácico, pre-síncope o síncope, o hemoptisis [73-75]. La
inestabilidad hemodinámica es una forma rara pero importante de presentación clínica, ya que indica
EP central o extensa con reserva hemodinámica severamente reducida. El síncope puede ocurrir y se
asocia con una mayor prevalencia de inestabilidad hemodinámica y disfunción del VD [76]. Por el
contrario, y según los resultados de un estudio reciente, la EP aguda puede ser un hallazgo frecuente en
pacientes que presentan síncope (17%), incluso en presencia de una explicación alternativa [77].

En algunos casos, la EP puede ser asintomática o descubierta incidentalmente durante el diagnóstico de

otra enfermedad.

La disnea puede ser aguda y grave en la EP central; en PE pequeña periférica, a menudo es leve y
puede ser transitoria. En pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar preexistente, el
empeoramiento de la disnea puede ser el único síntoma indicativo de EP. El dolor en el pecho es un
síntoma frecuente de EP y generalmente es causado por irritación pleural debido a la embolia distal que
causa infarto pulmonar [78]. En la EP central, el dolor de pecho puede tener un carácter típico de
angina, posiblemente reflejando isquemia del VD, y requiriendo diagnóstico diferencial de un
síndrome coronario agudo o disección aórtica.

Además de los síntomas, el conocimiento de los factores predisponentes para TEV es importante para
determinar la probabilidad clínica de la enfermedad, que aumenta con el número de factores
predisponentes presentes; sin embargo, en el 40% de los pacientes con EP, no se encuentran factores
predisponentes [79]. La hipoxemia es frecuente, pero el 40% de los pacientes tiene una saturación de
oxígeno arterial normal (SaO2) y el 20% tiene un gradiente normal de oxígeno alveolar-arterial [80,
81]. La hipocapnia también está a menudo presente. Una radiografía de tórax es con frecuencia
anormal y, aunque sus hallazgos generalmente no son específicos en la EP, puede ser útil para excluir
otras causas de disnea o dolor en el pecho [82]. Los cambios electrocardiográficos indicativos de la
tensión del VD, como la inversión de las ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrón QR en V1, un
patrón S1Q3T3 y un bloqueo incompleto o completo de la rama derecha del haz, generalmente se
encuentran en casos más graves de EP [83] ; En casos más leves, la única anormalidad puede ser la
taquicardia sinusal, presente en el 40% de los pacientes. Finalmente, las arritmias auriculares, con
mayor frecuencia fibrilación auricular, pueden estar asociadas con EP aguda.

4.2. Evaluación de la probabilidad clínica (previa a la prueba)

La combinación de síntomas y hallazgos clínicos con la presencia de factores predisponentes para TEV
permite clasificar a los pacientes con sospecha de EP en distintas categorías de probabilidad clínica o
previa a la prueba, que corresponden a una prevalencia real creciente de EP confirmada. Esta
evaluación previa a la prueba se puede realizar mediante juicio clínico implícito (empírico) o mediante
el uso de reglas de predicción. Como la probabilidad de PE posterior a la prueba (es decir, después de
una prueba de imagen) depende no solo de las características de la prueba de diagnóstico en sí, sino
también de la probabilidad de la prueba previa, este es un paso clave en todos los algoritmos de
diagnóstico para PE.

El valor del juicio clínico empírico se ha confirmado en varias series grandes [84, 85]. El juicio clínico
generalmente incluye pruebas comunes como radiografías de tórax y electrocardiogramas para
diagnóstico diferencial. Sin embargo, como el juicio clínico carece de estandarización, se han
desarrollado varias reglas explícitas de predicción clínica. De estas, las reglas de predicción más
utilizadas son la regla revisada de Ginebra (tabla 5) y la regla de Wells (tabla complementaria 1) [86].
Ambas reglas de predicción se han simplificado en un intento de aumentar su adopción en la práctica
clínica [87, 88]; Las versiones simplificadas han sido validadas externamente [89, 90].

Independientemente del puntaje utilizado, se puede esperar que la proporción de pacientes con EP
confirmada sea ∼10% en la categoría de baja probabilidad, 30% en la categoría de probabilidad
moderada y 65% en la categoría de alta probabilidad [92]. Cuando se utiliza la clasificación de dos
niveles, la proporción de pacientes con EP confirmada es de ~ 12% en la categoría de PE improbable y
30% en la categoría de PE probable [92]. Una comparación directa prospectiva de estas reglas
confirmó un rendimiento diagnóstico similar [89].

4.3. Evitar el uso excesivo de las pruebas de diagnóstico para la embolia pulmonar

La búsqueda de EP en cada paciente con disnea o dolor en el pecho puede conducir a altos costos y
complicaciones de pruebas innecesarias. Los Criterios de exclusión de la embolia pulmonar (PERC) se
desarrollaron para pacientes del departamento de emergencias con el propósito de seleccionar, por
razones clínicas, pacientes cuya probabilidad de tener EP sea tan baja que ni siquiera se debe iniciar el
diagnóstico [93]. Comprenden ocho variables clínicas significativamente asociadas con la ausencia de
EP: edad <50 años; pulso <100 latidos por minuto; SaO2> 94%; sin hinchazón unilateral de la pierna;
sin hemoptisis; sin trauma o cirugía reciente; sin antecedentes de TEV; y sin uso de hormonas orales.
Los resultados de un estudio prospectivo de validación [94], y los de un estudio aleatorizado de gestión
de no inferioridad [95], sugirieron la exclusión segura de PE en pacientes con baja probabilidad clínica
que, además, cumplían todos los criterios de la regla PERC. Sin embargo, la baja prevalencia general
de EP en estos estudios [94, 95] no respalda la generalización de los resultados.

4.4. Prueba de dímero D

Los niveles de dímero D están elevados en plasma en presencia de trombosis aguda debido a la
activación simultánea de la coagulación y la fibrinólisis. El valor predictivo negativo de las pruebas de
dímero D es alto, y un nivel normal de dímero D hace que la EP o TVP aguda sea poco probable. Por
otro lado, el valor predictivo positivo de los niveles elevados de dímero D es bajo y las pruebas de
dímero D no son útiles para la confirmación de PE. El dímero D también se eleva con mayor
frecuencia en pacientes con cáncer [96, 97], en pacientes hospitalizados [89, 98], en infección grave o
enfermedad inflamatoria, y durante el embarazo [99, 100]. En consecuencia, el número de pacientes en
los que se debe medir el dímero D para excluir una EP (número necesario para la prueba) aumenta de 3
en la población general de un departamento de emergencias a 10 en las situaciones específicas
enumeradas anteriormente.

Como hay disponibles varios ensayos de dímero D, los médicos deben conocer el rendimiento
diagnóstico de la prueba utilizada en su propio hospital. El ensayo cuantitativo de inmunoabsorción
ligada a enzimas (ELISA) o los ensayos derivados de ELISA tienen una sensibilidad diagnóstica del
95% y se pueden utilizar para excluir PE en pacientes con probabilidad de prueba previa baja o
intermedia. En el departamento de emergencias, un dímero D ELISA negativo puede, en combinación
con la probabilidad clínica, excluir la enfermedad sin más pruebas en aproximadamente el 30% de los
pacientes con sospecha de EP [101-103]. Los estudios de resultados han demostrado que el riesgo de
tromboembolismo a los 3 meses fue <1% en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia que
no se trataron sobre la base de un resultado negativo de la prueba [104].

4.4.1. Cortes de dímero D ajustados por edad

La especificidad del dímero D en la sospecha de EP disminuye de manera constante con la edad a ~

10% en pacientes> 80 años de edad [105]. El uso de puntos de corte ajustados por edad puede mejorar
el rendimiento de las pruebas de dímero D en los ancianos. Un estudio multinacional de gestión
prospectiva evaluó un punto de corte ajustado por edad previamente validado (edad × 10 µg / L, para
pacientes mayores de 50 años) en una cohorte de 3346 pacientes [106]. Los pacientes con un valor
normal de dímero D ajustado por edad no se sometieron a CTPA; se dejaron sin tratamiento y se
siguieron durante un período de 3 meses. Entre los 766 pacientes que tenían 75 años de edad, 673
tenían una probabilidad clínica no alta. El uso del límite de dímero D ajustado en función de la edad
(en lugar del “estándar” 500 µg / L) aumentó el número de pacientes en los que se podía excluir la EP
de 6,4 a 30%, sin hallazgos falsos negativos adicionales [106] .

4.4.2. Cortes de dímero D adaptados a la probabilidad clínica.

Un estudio prospectivo de manejo usó la regla de decisión clínica "AÑOS", que consta de tres ítems
clínicos de la puntuación de Wells (tabla complementaria 1) —significativos de TVP, hemoptisis y EP
más probable que un diagnóstico alternativo— más concentraciones de dímero D [107] Se consideró
que la EP estaba excluida en pacientes sin ítems clínicos y niveles de dímero D <1000 ng / mL, o en
pacientes con uno o más ítems clínicos y niveles de dímero D <500 ng / mL. Todos los demás
pacientes fueron sometidos a CTPA. De los 2946 pacientes (85%) en los que se descartó EP al inicio
del estudio y que no se trataron, 18 [0,61%, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,36–0,96%] fueron
diagnosticados con TEV sintomático durante los 3 meses de seguimiento. arriba. Se evitó la CTPA en
el 48% de los pacientes incluidos usando este algoritmo, en comparación con el 34% si la regla de
Wells y un umbral fijo de dímero D de 500 ng / ml se hubieran aplicado [107].

4.4.3. Ensayos de dímero D en el punto de atención

En ciertas situaciones, especialmente en la medicina comunitaria o de atención primaria, las pruebas de

dímero D "sobre el terreno" pueden tener ventajas sobre la derivación de un paciente a un laboratorio
central para la prueba de dímero D. Esto puede aplicarse particularmente a áreas remotas donde el
acceso a la atención médica es limitado [108, 109]. Sin embargo, los ensayos en el punto de atención
tienen una menor sensibilidad y un valor predictivo negativo en comparación con las pruebas de
dímero D basadas en laboratorio. En una revisión sistemática y un metanálisis, la sensibilidad de los
ensayos de dímero D en el punto de atención fue del 88% (IC del 95%: 83-92%), mientras que las
pruebas convencionales de dímero D basadas en laboratorio tenían una sensibilidad de al menos el
95% [ 110]. Como resultado, los ensayos de dímero D en el punto de atención solo deben usarse en
pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba. En estas situaciones, la EP podría descartarse
en el 46% de los pacientes con sospecha de EP sin proceder a las pruebas de imagen (con una tasa de
fracaso del 1,5%), como lo sugiere un estudio prospectivo en la atención primaria holandesa [111].

4.5. Angiografía pulmonar tomográfica computarizada

El CTPA multidetector es el método de elección para obtener imágenes de la vasculatura pulmonar en

pacientes con sospecha de EP. Permite una visualización adecuada de las arterias pulmonares hasta el
nivel subsegmental [112-114]. El estudio de Investigación prospectiva sobre diagnóstico de embolia
pulmonar (PIOPED) II observó una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% para el CTPA
(principalmente cuatro detectores) en el diagnóstico de EP
[115] PIOPED II también destacó la influencia de la probabilidad clínica previa a la prueba en el valor
predictivo de CTPA multidetector. En pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia de EP,
un CTPA negativo tenía un valor predictivo negativo alto para EP (96 y 89%, respectivamente), pero
su valor predictivo negativo era solo del 60% si la probabilidad previa a la prueba era alta. Por el
contrario, el valor predictivo positivo de un CTPA positivo fue alto (92-96%) en pacientes con una
probabilidad clínica intermedia o alta, pero mucho menor (58%) en pacientes con una baja
probabilidad de EP previa a la prueba [115]. Por lo tanto, los médicos deben considerar realizar más
pruebas en caso de discordancia entre el juicio clínico y el resultado del CTPA.

Varios estudios han proporcionado evidencia a favor de CTPA como una prueba de imagen
independiente para excluir PE. En conjunto, los datos disponibles sugieren que un resultado negativo
de CTPA es un criterio adecuado para la exclusión de PE en pacientes con probabilidad clínica baja o
intermedia de PE. Por otro lado, sigue siendo controvertido si los pacientes con un CTPA negativo y
una alta probabilidad clínica deben investigarse más a fondo.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una secuela tardía potencialmente

mortal de la EP, pero la EPTEC preexistente no debe pasarse por alto en los pacientes investigados por
sospecha de EP aguda. Los signos de HPTEC preexistente en CTPA se enumeran en la tabla
complementaria 2; El diagnóstico y el tratamiento de la HPTEC se analizan en la sección 10.

Las principales fortalezas, debilidades / limitaciones y problemas de radiación relacionados con el uso
de CTPA en el diagnóstico de EP se resumen en la tabla 6.

4.6. Gammagrafía pulmonar

La exploración de ventilación / perfusión plana [V / Q (gammagrafía pulmonar)] es una prueba

diagnóstica establecida para sospecha de EP. Los escáneres de perfusión se combinan con estudios de
ventilación, para los cuales se pueden usar múltiples trazadores como gas xenón-133, gas criptón-81,
aerosoles marcados con tecnecio-99m o micropartículas de carbono marcadas con tecnecio-99m
(Technegas). El objetivo de la exploración de ventilación es aumentar la especificidad: en la EP aguda,
se espera que la ventilación sea normal en segmentos hipoperfundidos (no coincidentes). Al tratarse de
un procedimiento de bajo medio de radiación y de bajo contraste, la exploración V / Q puede aplicarse
preferentemente en pacientes ambulatorios con una probabilidad clínica baja y una radiografía de tórax
normal, en pacientes jóvenes (especialmente mujeres), en mujeres embarazadas, en pacientes con
antecedentes de anafilaxia inducida por medio de contraste y pacientes con insuficiencia renal grave
[116].

Los resultados de la exploración pulmonar plana se clasifican con frecuencia de acuerdo con los
criterios establecidos en el estudio PIOPED

[117] Estos criterios fueron objeto de debate y han sido revisados [118, 119]. Para facilitar la
comunicación con los médicos, es preferible una clasificación de tres niveles: exploración normal
(excluyendo PE), exploración de alta probabilidad (considerada diagnóstica de PE en la mayoría de los
pacientes) y exploración no diagnóstica [120-122]. Los estudios de resultados clínicos prospectivos
sugirieron que es seguro suspender la terapia anticoagulante en pacientes con una exploración de
perfusión normal. Esto fue confirmado por un ensayo aleatorio que compara la exploración V / Q con
CTPA [122]. Un análisis del estudio PIOPED II sugirió que una exploración V / Q de alta probabilidad
podría confirmar PE, aunque otras fuentes sugieren que el valor predictivo positivo de una exploración
pulmonar de alta probabilidad no es suficiente para confirmar PE en pacientes con baja probabilidad
clínica [123, 124].

Realizar solo una exploración de perfusión podría ser aceptable en pacientes con una radiografía de
tórax normal; cualquier defecto de perfusión en esta situación se consideraría una falta de coincidencia.
La alta frecuencia de las exploraciones no diagnósticas es una limitación porque indican la necesidad
de realizar más pruebas de diagnóstico. Se han propuesto varias estrategias para superar este problema,
en particular la incorporación de la probabilidad clínica. Aunque el uso de la exploración por perfusión
y la radiografía de tórax con los criterios del Estudio prospectivo de investigación del diagnóstico de
embolia pulmonar aguda (PISAPED) puede estar asociado con una baja tasa de resultados no
concluyentes, la sensibilidad parece demasiado baja para excluir la EP y, por lo tanto, este enfoque
puede ser menos seguro que el CTPA [123, 125].

Varios estudios sugieren que la adquisición de datos en imágenes de CT de emisión de fotón único
(SPECT), con o sin CT de dosis baja, puede disminuir la proporción de exploraciones no diagnósticas
hasta un 0-5% [121, 126-128]. Sin embargo, la mayoría de los estudios que informan sobre la precisión
de SPECT están limitados por su diseño retrospectivo [129, 130] o la inclusión de SPECT en el
estándar de referencia [127], y solo un estudio utilizó un algoritmo de diagnóstico validado [131]. Los
criterios de diagnóstico para SPECT también variaron; la mayoría de los estudios definieron la EP
como una o dos defectos de perfusión subsegmentales sin defectos de ventilación, pero estos criterios
se usan con poca frecuencia en la práctica clínica. Además, queda por definir la técnica de exploración
óptima (SPECT de perfusión, SPECT V / Q, SPECT de perfusión con CT no mejorada o SPECT V / Q
con CT no mejorada). Finalmente, hay pocos estudios de resultados disponibles y con un seguimiento
incompleto [132]. Se necesitan estudios prospectivos a gran escala para validar las técnicas SPECT.

Las principales fortalezas, debilidades / limitaciones y problemas de radiación relacionados con el uso
de la exploración V / Q y V / Q SPECT en el diagnóstico de EP se resumen en la tabla 6.

4.7. Angiografía pulmonar

Durante varias décadas, la angiografía pulmonar fue el "estándar de oro" para el diagnóstico o la
exclusión de la EP aguda, pero ahora rara vez se realiza ya que la CTPA menos invasiva ofrece una
precisión diagnóstica similar [133]. El diagnóstico de EP aguda se basa en la evidencia directa de un
trombo en dos proyecciones, ya sea como defecto de llenado o como amputación de una rama arterial
pulmonar [134]. Los trombos tan pequeños como 1–2 mm dentro de las arterias subsegmentarias se
pueden visualizar mediante angiografía por sustracción digital, pero existe una variabilidad
interobservador sustancial a este nivel [135, 136].

La angiografía pulmonar no está exenta de riesgos. En un estudio de 1111 pacientes, la mortalidad

relacionada con el procedimiento fue del 0,5%, las complicaciones no mortales mayores ocurrieron en
el 1% y las complicaciones menores en el 5% [137]. La mayoría de las muertes ocurrieron en pacientes
con compromiso hemodinámico o insuficiencia respiratoria. Se debe reducir la cantidad de agente de
contraste y evitar las inyecciones no selectivas en pacientes con compromiso hemodinámico [138].

Las principales fortalezas, debilidades / limitaciones y problemas de radiación relacionados con el uso
de la angiografía pulmonar en el diagnóstico de EP se resumen en la tabla 6.

4.8. Angiografía por resonancia magnética

La angiografía por resonancia magnética (ARM) se ha evaluado durante varios años con respecto a la
sospecha de EP. Sin embargo, los resultados de estudios a gran escala [139, 140] muestran que esta
técnica, aunque prometedora, aún no está lista para la práctica clínica debido a su baja sensibilidad, la
alta proporción de exploraciones MRA no concluyentes y su baja disponibilidad en la mayoría de las
emergencias. ajustes La hipótesis de que una ARM negativa, combinada con la ausencia de TVP
proximal en la ecografía de compresión (CUS), puede descartar de manera segura una EP clínicamente
significativa se está investigando actualmente en un estudio de resultado multicéntrico en curso
[Clinicaltrials.gov National Clinical Trial (NCT) número 02059551 ]
4.9. Ecocardiografía

La EP aguda puede provocar sobrecarga y disfunción de la presión del VD, que pueden detectarse
mediante ecocardiografía. Dada la peculiar geometría del RV, no existe un parámetro ecocardiográfico
individual que proporcione información rápida y confiable sobre el tamaño o la función del RV. Esta
es la razón por la cual los criterios ecocardiográficos para el diagnóstico de EP han diferido entre los
estudios. Debido al valor predictivo negativo informado del 40-50%, un resultado negativo no puede
excluir PE [124, 142, 143]. Por otro lado, los signos de sobrecarga o disfunción del VD también se
pueden encontrar en ausencia de EP aguda, y pueden deberse a una enfermedad cardíaca o respiratoria
concomitante [144].

Los hallazgos ecocardiográficos de sobrecarga y / o disfunción del VD se presentan gráficamente en la

Figura 3. La dilatación del VD se encuentra en el 25% de los pacientes con EP en la ecocardiografía
transtorácica (TTE) y es útil para la estratificación del riesgo de la enfermedad [145]. Se informó que
los hallazgos ecocardiográficos más específicos retienen un alto valor predictivo positivo para la EP
incluso en presencia de enfermedad cardiorrespiratoria preexistente. Por lo tanto, la combinación de un
tiempo de aceleración de eyección pulmonar (medido en el tracto de salida del VD) <60 ms con un
gradiente máximo de la válvula tricúspide sistólica <60 mmHg (signo "60/60"), o con una
contractilidad deprimida de la pared libre del VD en comparación al vértice RV "ecocardiográfico"
(signo de McConnell), sugiere PE [146]. Sin embargo, estos hallazgos están presentes en solo ∼12 y
20% de los pacientes con EP no seleccionados, respectivamente [145]. La detección de signos
ecocardiográficos de sobrecarga de presión del VD ayuda a distinguir la EP aguda de la hipocinesia o
akinesia de la pared libre del VD debido al infarto del VD, que puede imitar el signo de McConnell
[147]. Cabe señalar que en aproximadamente el 10% de los pacientes con EP, la ecocardiografía puede
mostrar hallazgos incidentales potencialmente engañosos, como disfunción sistólica del VI o
enfermedad cardíaca valvular [145]. La disminución de la excursión sistólica del plano anular
tricúspide (TAPSE) también puede estar presente en pacientes con EP [148, 149]. Los parámetros
ecocardiográficos de la función del VD derivados de las imágenes de tejido Doppler y la evaluación de
la tensión de la pared también pueden verse afectados por la presencia de EP aguda (figura 3). Sin
embargo, probablemente tienen baja sensibilidad como hallazgos independientes, ya que se informó
que son normales en pacientes hemodinámicamente estables a pesar de la presencia de PE [150, 151].

El examen ecocardiográfico no es obligatorio como parte del trabajo de diagnóstico de rutina en

pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de EP [124], al diagnóstico de disnea aguda. Esto
contrasta con la sospecha de EP de alto riesgo, en la que la ausencia de signos ecocardiográficos de
sobrecarga o disfunción del VD prácticamente excluye a la EP como causa de inestabilidad
hemodinámica. En este último caso, la ecocardiografía puede ser de mayor ayuda en el diagnóstico
diferencial de la causa del shock, al detectar taponamiento pericárdico, disfunción valvular aguda,
disfunción severa global o regional del ventrículo izquierdo, disección aórtica o hipovolemia [152]. Por
el contrario, en un paciente hemodinámicamente comprometido con sospecha de EP, signos
inequívocos de sobrecarga de presión del VD, especialmente con hallazgos ecocardiográficos más
específicos (signo 60/60, signo de McConnell o trombos del corazón derecho), justifique el tratamiento
de emergencia por reperfusión para EP si la angiografía por TC inmediata no es factible en un paciente
con alta probabilidad clínica y no hay otras causas obvias de sobrecarga de presión RV [152].

Los trombos móviles del corazón derecho se detectan mediante TTE o ecocardiografía transesofágica
(TOE), o mediante angiografía por TC, en <4% de los pacientes con EP no seleccionados [153-155].
Su prevalencia puede alcanzar el 18% entre los pacientes con EP en el entorno de cuidados intensivos
[156]. Los trombos móviles del corazón derecho confirman esencialmente el diagnóstico de EP y están
asociados con una alta mortalidad temprana, especialmente en pacientes con disfunción del VD [155,
157-159].
En algunos pacientes con sospecha de EP aguda, la ecocardiografía puede detectar un aumento en el
grosor de la pared del VD o una velocidad de chorro de insuficiencia tricuspídea más allá de los
valores compatibles con sobrecarga aguda de la presión del VD (> 3,8 m / s o un gradiente sistólico
máximo de la válvula tricúspide> 60 mmHg) [160]. En estos casos, la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (u otra) debe incluirse en el diagnóstico diferencial.

4.10. Ultrasonografía de compresión

En la mayoría de los casos, la EP se origina en la TVP en una extremidad inferior, y solo raramente en
la TVP de la extremidad superior (principalmente después de un cateterismo venoso). En un estudio
con venografía, se encontró TVP en el 70% de los pacientes con EP comprobada [161]. Hoy en día, el
CUS de miembros inferiores ha reemplazado en gran medida a la venografía para diagnosticar TVP. La
CUS tiene una sensibilidad> 90% y una especificidad de ∼95% para TVP sintomática proximal [162,
163]. La CUS muestra una TVP en el 30–50% de los pacientes con EP [162–164], y encontrar una
TVP proximal en pacientes con sospecha de EP se considera suficiente para garantizar un tratamiento
anticoagulante sin más pruebas.

[165] Sin embargo, los pacientes en los que la EP se confirma indirectamente por la presencia de una
TVP proximal deben someterse a una evaluación de riesgo para la gravedad de la EP y el riesgo de
muerte prematura.

En caso de sospecha de EP, la CUS puede limitarse a un simple examen de cuatro puntos (ingle
bilateral y fosa poplítea). El único criterio de diagnóstico validado para TVP es la compresibilidad
incompleta de la vena, lo que indica la presencia de un coágulo, mientras que las mediciones de flujo
no son confiables. Un resultado positivo de CUS proximal tiene un alto valor predictivo positivo para
PE. Un metaanálisis reciente demostró la alta especificidad diagnóstica (96%) junto con una baja
sensibilidad (41%) de CUS en este contexto [165, 166]. CUS es un procedimiento útil en la estrategia
diagnóstica de pacientes con contraindicaciones de CT. La probabilidad de un CUS proximal positivo
en la sospecha de EP es mayor en pacientes con signos y síntomas relacionados con las venas de las
piernas que en pacientes asintomáticos [162, 163].

En pacientes ingresados en urgencias con inestabilidad hemodinámica y sospecha de EP, una

combinación de ultrasonido venoso con ultrasonido cardíaco puede aumentar aún más la especificidad.
Por el contrario, un ecocardiograma sin signos de disfunción del VD y una ecografía venosa normal
excluyeron la EP con un valor predictivo negativo alto (96%) en un estudio [167].

Para obtener más detalles sobre el diagnóstico y el tratamiento de la TVP, se remite al lector al
documento de consenso conjunto de los Grupos de trabajo de la ESC de Aorta y enfermedades
vasculares periféricas, y circulación pulmonar y función ventricular derecha [1].

4.11. Recomendaciones para el diagnóstico.

Recomendaciones Classa Levelb

Sospecha de EP con inestabilidad hemodinámica

En la sospecha de EP de alto riesgo, como lo indica la presencia de inestabilidad hemodinámica, se

recomienda la ecocardiografía de cabecera o la CTPA de emergencia (dependiendo de la
disponibilidad y las circunstancias clínicas) para el diagnóstico [169].

Se recomienda que i.v. La anticoagulación con UFH, incluida una inyección de bolo ajustada al peso,
se iniciará sin demora en pacientes con sospecha de EP de alto riesgo.

Sospecha de EP sin inestabilidad hemodinámica

Se recomienda el uso de criterios validados para el diagnóstico de EP [12].
Se recomienda el inicio de la anticoagulación sin demora en pacientes con probabilidad clínica alta o
intermedia de EP mientras se realiza el diagnóstico.
Evaluación clinica
Se recomienda que la estrategia de diagnóstico se base en la probabilidad clínica, evaluada ya sea por
juicio clínico o por una regla de predicción validada [89, 91, 92, 103, 134, 170-172].
Dímero D
La medición del dímero D en plasma, preferiblemente utilizando un ensayo altamente sensible, se
recomienda en pacientes ambulatorios / pacientes del departamento de emergencias con probabilidad
clínica baja o intermedia, o aquellos que son poco probables de EP, para reducir la necesidad de
imágenes e irradiación innecesarias [101-103, 122, 164, 171, 173, 174].
Como alternativa al corte fijo del dímero D, se debe considerar una prueba negativa del dímero D que
utiliza un corte ajustado por edad (edad × 10 μg / L, en pacientes> 50 años) para excluir PE en
pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, o aquellos con PE improbable [106].
Como alternativa al corte fijo o ajustado por edad del dímero D, se debe considerar que los niveles de
dímero D adaptados a la probabilidad clínicac excluyen PE [107].
La medición del dímero D no se recomienda en pacientes con alta probabilidad clínica, ya que un
resultado normal no excluye con seguridad la EP, incluso cuando se utiliza un ensayo altamente
sensible [175, 176].

CTPA
Se recomienda rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si el CTPA es normal en un paciente
con probabilidad clínica baja o intermedia, o que es poco probable con EP [101, 122, 164, 171].
Se recomienda aceptar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si el CTPA muestra un defecto de
llenado segmentario o más proximal en un paciente con probabilidad clínica intermedia o alta [115].
Se debe considerar rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si CTPA es normal en un paciente
con alta probabilidad clínica o que es probable PE [171].
Se pueden considerar más pruebas de imagen para confirmar la EP en casos de defectos de llenado
subsegmentales aislados [115].
La venografía por TC no se recomienda como complemento de CTPA [115, 164].

Gammagrafía V / Q
Se recomienda rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la exploración pulmonar por
perfusión es normal [75, 122, 134, 174].
Debe considerarse que acepta el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la exploración V / Q produce
una alta probabilidad de EP [134].
Una exploración V / Q no diagnóstica debe considerarse como una exclusión de PE cuando se combina
con un CUS proximal negativo en pacientes con baja probabilidad clínica o que son poco probables de
PE [75, 122, 174].

V / Q SPECT
V / Q SPECT puede considerarse para el diagnóstico de EP [121, 126-128].
CUS de miembros inferiores
Se recomienda aceptar el diagnóstico de TEV (y EP) si una CUS muestra una TVP proximal en un
paciente con sospecha clínica de EP [164, 165].
Si la CUS muestra solo una TVP distal, se deben considerar más pruebas para confirmar la EP [177].
Si se utiliza un CUS proximal positivo para confirmar la EP, se debe considerar la evaluación de la
gravedad de la EP para permitir un manejo ajustado al riesgo [178, 179].

MRA
MRA no se recomienda para descartar PE [139, 140]

4.12. Tomografía computarizada venografía

Cuando se usa CTPA, es posible obtener imágenes de las venas profundas de las piernas durante la
misma adquisición [115]. Sin embargo, este enfoque no ha sido ampliamente validado y el valor
agregado de la imagen venosa es limitado [164]. Además, el uso de venografía por TC se asocia con un
aumento de las dosis de radiación [168].

5. Evaluación de la gravedad de la embolia pulmonar y el riesgo de muerte prematura.

La estratificación del riesgo de los pacientes con EP aguda es obligatoria para determinar el enfoque de
tratamiento terapéutico apropiado. Como se describe en la sección 3.3, la estratificación de riesgo
inicial se basa en síntomas clínicos y signos de inestabilidad hemodinámica (tabla 4), que indican un
alto riesgo de muerte prematura. En el gran grupo restante de pacientes con EP que se presentan sin
inestabilidad hemodinámica, la estratificación de riesgo adicional (avanzada) requiere la evaluación de
dos conjuntos de criterios pronósticos: (i) indicadores clínicos, de imagen y de laboratorio de la
gravedad de la EP, principalmente relacionados con la presencia de disfunción del VD; y (ii) presencia
de comorbilidad y cualquier otra condición agravante que pueda afectar negativamente el pronóstico
temprano.

5.1. Parámetros clínicos de la gravedad de la embolia pulmonar.

La falla aguda del VD, definida como un síndrome rápidamente progresivo con congestión sistémica
como resultado del llenado del VD deteriorado y / o la reducción del flujo de VD [68], es un
determinante crítico del resultado en la EP aguda. La taquicardia, la presión arterial sistólica baja, la
insuficiencia respiratoria (taquipnea y / o la SaO2 baja) y el síncope, solos o en combinación, se han
asociado con un pronóstico desfavorable a corto plazo en la EP aguda.

5.2. Imágenes del tamaño y función del ventrículo derecho

5.2.1. Ecocardiografía
Los parámetros ecocardiográficos utilizados para estratificar el riesgo precoz de pacientes con EP se
presentan gráficamente en la figura 3, y sus valores pronósticos se resumen en la tabla complementaria
3. De estos, una relación de diámetro RV / VI 1.0 y un TAPSE <16 mm son los hallazgos para sobre el
cual se ha informado con mayor frecuencia una asociación con un pronóstico desfavorable [148].

En general, la evidencia de disfunción del VD en la ecocardiografía se encuentra en el 25% de los

pacientes no seleccionados con EP aguda [145]. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han
sugerido que la disfunción del VD en la ecocardiografía se asocia con un riesgo elevado de mortalidad
a corto plazo en pacientes que aparecen hemodinámicamente estable en la presentación [180, 181],
pero su valor predictivo positivo general para la muerte relacionada con PE fue bajo (<10%) en un
metanálisis [180]. Esta debilidad está en parte relacionada con el hecho de que los parámetros
ecocardiográficos han resultado difíciles de estandarizar [148, 180]. Sin embargo, la evaluación
ecocardiográfica de la morfología y la función del VD es ampliamente reconocida como una
herramienta valiosa para la evaluación pronóstica de pacientes normotensos con EP aguda en la
práctica clínica.

Además de la disfunción del VD, la ecocardiografía puede identificar la derivación de derecha a

izquierda a través de un agujero oval permeable y la presencia de trombos del corazón derecho, los
cuales están asociados con una mayor mortalidad en pacientes con EP aguda [67, 158]. Un agujero
oval permeable también aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico debido a una
embolia paradójica en pacientes con disfunción aguda de EP y VD [182, 183].

5.2.2. Angiografía pulmonar tomográfica computarizada

Los parámetros de CTPA utilizados para estratificar el riesgo temprano de pacientes con EP se
resumen en una tabla complementaria
3. Las vistas de cuatro cámaras del corazón mediante angiografía por TC pueden detectar el
agrandamiento de la RV (diámetro diastólico final de la RV y relación RV / LV medida en la vista
transversal o de cuatro cámaras) como un indicador de la RV

disfunción. El valor pronóstico de un RV ampliado está respaldado por los resultados de un estudio
prospectivo de cohorte multicéntrico en 457 pacientes [184]. En ese estudio, el aumento de RV
(definido como una relación RV / LV 0.9) fue un predictor independiente de un resultado hospitalario
adverso, tanto en la población general con EP [razón de riesgo (HR) 3.5, IC 95% 1.6–7.7] y en
pacientes hemodinámicamente estables (HR 3,8; IC del 95%: 1,3-10,9) [184]. UN

el metanálisis de 49 estudios que investigaron> 13 000 pacientes con EP confirmó que un aumento de
la relación RV / LV de 1.0 en la TC se asoció con un riesgo 2.5 veces mayor de mortalidad por todas
las causas [odds ratio (OR) 2.5, IC 95% 1.8–3.5], y con un riesgo cinco veces mayor de mortalidad
relacionada con EP (OR 5.0, IC 95% 2.7–9.2) [185].

La dilatación leve del VD (VD / VI ligeramente por encima de 0.9) en la TC es un hallazgo frecuente
(> 50% de los pacientes con EP hemodinámicamente estables [186]), pero probablemente tiene una
importancia pronóstica menor. Sin embargo, el aumento de las proporciones de diámetro RV / LV se
asocia con un aumento de la especificidad pronóstica [187, 188], incluso en pacientes considerados de
"bajo" riesgo sobre la base de criterios clínicos [186]. Por lo tanto, las relaciones RV / LV 1.0 (en lugar
de 0.9) en la angiografía por TC pueden ser más apropiadas para indicar un mal pronóstico.

Además del tamaño de RV y la relación RV / LV, la TC puede proporcionar más información

pronóstica basada en el análisis volumétrico de las cámaras cardíacas [189–191] y la evaluación del
reflujo de contraste a la vena cava inferior (VCI) [185, 192, 193] .

5.3. Biomarcadores de laboratorio

5.3.1. Marcadores de lesión miocárdica

Las concentraciones elevadas de troponina en plasma al ingreso pueden estar asociadas con un peor
pronóstico en la fase aguda de la EP. La elevación de troponina I o T cardíaca se define como
concentraciones por encima de los límites normales, y los umbrales dependen del ensayo utilizado; Un
metanálisis ha proporcionado una visión general de los valores de corte [194]. De los pacientes con EP
aguda, entre 30 (usando ensayos convencionales) [194, 195] y 60% (usando ensayos de alta
sensibilidad) [196, 197] tienen concentraciones elevadas de troponina I o T. Un metaanálisis mostró
que las concentraciones elevadas de troponina se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad, tanto
en pacientes no seleccionados (OR 5.2, IC 95% 3.3–8.4) como en aquellos que fueron
hemodinámicamente estables en la presentación (OR 5.9, IC 95% 2.7 –13,0) [195].

Por sí solos, los niveles circulantes aumentados de troponinas cardíacas tienen una especificidad
relativamente baja y un valor predictivo positivo para la mortalidad temprana en pacientes
normotensos con EP aguda. Sin embargo, cuando se interpretan en combinación con hallazgos clínicos
y de imágenes, pueden mejorar la identificación de un riesgo elevado relacionado con la EP y la
estratificación pronóstica adicional de dichos pacientes (tabla complementaria 4). En el otro extremo
del espectro de gravedad, los ensayos de troponina de alta sensibilidad poseen un alto valor predictivo
negativo en el contexto de la EP aguda [197]. Por ejemplo, en una cohorte multicéntrica prospectiva de
526 pacientes normotensos, las concentraciones de troponina T de alta sensibilidad <14 pg / ml
tuvieron un valor predictivo negativo del 98% para excluir un resultado clínico adverso en el hospital
[63]. Los valores de corte de troponina T de alta sensibilidad ajustados por edad (14 pg / ml para
pacientes de <75 años y 45 pg / ml para esos 75 años) pueden mejorar aún más el valor predictivo
negativo de este biomarcador [196].
La proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardíaco (H-FABP), un marcador temprano y sensible de
lesión miocárdica, proporciona información pronóstica en EP aguda, tanto en pacientes no
seleccionados [198, 199] como en pacientes normotensos [200, 201]. En un metaanálisis que investigó
a 1680 pacientes con EP, las concentraciones de H-FABP de 6 ng / ml se asociaron con un resultado
adverso a corto plazo (OR 17.7, IC 95% 6.0-51.9) y mortalidad por todas las causas (OR 32.9, 95% CI
8,8–123,2) [202].

5.3.2. Marcadores de ven derecha

La sobrecarga de presión del VD debido a EP aguda se asocia con un aumento del estiramiento del
miocardio, lo que conduce a la liberación del péptido natriurético tipo B (BNP) y el N-terminal (NT) -
proBNP. Por lo tanto, los niveles plasmáticos de los péptidos natriuréticos reflejan la gravedad de la
disfunción del VD y el compromiso hemodinámico en la EP aguda

[203] Un metaanálisis encontró que el 51% de 1132 pacientes no seleccionados con EP aguda tenían
concentraciones elevadas de BNP o NT-proBNP al ingreso; estos pacientes tenían un riesgo del 10%
de muerte prematura (IC del 95%: 8.0-13%) y un riesgo del 23% (IC del 95%: 20-26%) de un
resultado clínico adverso [204].

Similar a las troponinas cardíacas (ver arriba), las concentraciones elevadas de BNP o NT-proBNP
poseen baja especificidad y valor predictivo positivo (para mortalidad temprana) en pacientes
normotensos con EP [205], pero los bajos niveles de BNP o NT-proBNP son capaces de excluir un
resultado clínico temprano desfavorable, con alta sensibilidad y un valor predictivo negativo [180]. A
este respecto, se utilizó un valor de corte NT-proBNP <500 pg / ml para seleccionar pacientes para el
tratamiento en el hogar en un estudio de gestión multicéntrico [206]. Si se hace hincapié en aumentar la
especificidad pronóstica para un resultado temprano adverso, los valores de corte más altos de 600 pg /
ml podrían ser más apropiados [207].

5.3.3. Otros biomarcadores de laboratorio

El lactato es un marcador de desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en los tejidos y,

en consecuencia, de grave

EP con compromiso hemodinámico manifiesto o inminente. Niveles elevados de plasma arterial 2

mmol / L predicen

Complicaciones relacionadas con la EP, tanto en pacientes no seleccionados [208] como en pacientes
normotensos inicialmente [209, 210].

Los niveles elevados de creatinina sérica y una tasa de filtración glomerular disminuida (calculada)
están relacionados con la mortalidad por todas las causas a los 30 días en la EP aguda [211]. La
elevación de la lipocalina y la cistatina C asociadas a la gelatinasa de neutrófilos, ambas indicando
daño renal agudo, también tienen valor pronóstico [212].

Un metaanálisis reciente que investigó a 18 616 pacientes con EP aguda encontró que la hiponatremia
predijo la mortalidad hospitalaria (OR 5.6, IC 95% 3.4-9.1) [213].

La vasopresina se libera por estrés endógeno, hipotensión y bajo nivel de CO. Se ha informado que su
marcador sustituto, la copeptina, es útil para la estratificación del riesgo de pacientes con EP aguda
[214, 215]. En un estudio de derivación en un solo centro que investigó a 268 pacientes con EP
normotensos, los niveles de copeptina 24 pmol / L se asociaron con un aumento de 5,4 veces (IC del
95%: 1,7-17,6) a un resultado adverso [216]. Estos resultados se confirmaron en 843 pacientes con EP
normotensivos incluidos prospectivamente en tres cohortes europeas [217].
5.4. Parámetros y puntajes combinados para la evaluación de la gravedad de la embolia pulmonar

En pacientes que se presentan sin inestabilidad hemodinámica, los hallazgos basales individuales
pueden no ser suficientes para determinar y clasificar aún más la gravedad de la EP y el riesgo
temprano relacionado con la EP cuando se usan como parámetros independientes. Como resultado,
varias combinaciones de los parámetros clínicos, de imagen y de laboratorio descritos anteriormente se
han utilizado para construir puntajes pronósticos, que permiten una evaluación (semi) cuantitativa del
riesgo de muerte relacionado con la EP temprana. De estos, los puntajes de Bova [218–221] y H-FABP
(o troponina T de alta sensibilidad), síncope, taquicardia (FAST) [219, 222, 223] han sido validados en
estudios de cohortes (tabla complementaria 4). Sin embargo, sus implicaciones para el manejo del
paciente siguen sin estar claras. Hasta la fecha, solo una combinación de disfunción del VD en un
ecocardiograma (o CTPA) con una prueba de troponina cardíaca positiva se ha probado directamente
como guía para decisiones terapéuticas tempranas (anticoagulación más tratamiento de reperfusión
versus anticoagulación sola) en un gran ensayo controlado aleatorio (ECA ) de pacientes con EP que se
presentan sin inestabilidad hemodinámica [224].

5.5. Integración de condiciones agravantes y comorbilidad en la evaluación del riesgo de embolia

pulmonar aguda

Además de los hallazgos clínicos, de imágenes y de laboratorio, que están directamente relacionados
con la gravedad de la EP y la muerte temprana relacionada con la EP, los parámetros de referencia
relacionados con las condiciones agravantes y la comorbilidad son necesarios para evaluar el riesgo de
mortalidad general y el resultado temprano de un paciente. De las puntuaciones clínicas que integran la
gravedad y la comorbilidad de la EP, el Índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI) (tabla 7) es
el que se ha validado más ampliamente hasta la fecha [225–228]. La principal fortaleza del PESI reside
en la identificación confiable de pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 días (PESI clases I y
II). Un ensayo aleatorizado empleó un PESI bajo como criterio principal de inclusión para el
tratamiento domiciliario de la EP aguda [178].

En vista de la complejidad del PESI original, que incluye 11 variables pesadas de manera diferente, se
ha desarrollado y validado una versión simplificada (sPESI; tabla 7) [229–231]. Al igual que con la
versión original del PESI, la fortaleza del sPESI reside en la identificación confiable de pacientes con
bajo riesgo de mortalidad a los 30 días. El rendimiento pronóstico del sPESI se ha confirmado en
estudios observacionales de cohortes [227, 228], aunque este índice aún no se ha utilizado
prospectivamente para guiar el tratamiento terapéutico de los pacientes con EP de bajo riesgo.

El diagnóstico de TVP concomitante se ha identificado como un factor pronóstico adverso, que se

asocia independientemente con la muerte.
5.6. Estrategia de evaluación pronóstica

La clasificación de la gravedad de la EP y el riesgo de muerte temprana (en el hospital o 30 días) se

resume en la tabla 8. La evaluación del riesgo de EP aguda comienza con la sospecha de la enfermedad
y el inicio de la evaluación diagnóstica. En esta etapa temprana, es crítico identificar a los pacientes
con EP (sospechada) de alto riesgo. Este entorno clínico requiere un algoritmo de diagnóstico de
emergencia (figura 4) y una derivación inmediata para el tratamiento de reperfusión, como se explica
en la sección 7, y se muestra en la figura 6 y en la figura complementaria 1. La prueba de
biomarcadores de laboratorio como troponinas cardíacas o péptidos natriuréticos no es necesaria para
decisiones terapéuticas inmediatas en pacientes con EP de alto riesgo.

En ausencia de inestabilidad hemodinámica en la presentación, se recomienda una mayor

estratificación del riesgo de EP, ya que tiene implicaciones para el alta temprana versus hospitalización
o monitorización del paciente (explicado en la sección 7). La Tabla 8 proporciona una visión general
de los parámetros clínicos, de imagen y de laboratorio utilizados para distinguir PE de riesgo
intermedio y bajo. El PESI es, en su forma original o simplificada, el puntaje clínico más ampliamente
validado y más ampliamente utilizado hasta la fecha, ya que integra indicadores de referencia de la
gravedad del episodio agudo de EP con condiciones agravantes y la comorbilidad del paciente. En
general, un PESI de clase I – II o un sPESI de 0 es un predictor confiable de PE de bajo riesgo.

Además de los parámetros clínicos, los pacientes en el grupo de riesgo intermedio que muestran
evidencia de disfunción del VD (en ecocardiografía o CTPA) y niveles elevados de biomarcadores
cardíacos en la circulación (particularmente una prueba de troponina cardíaca positiva) se clasifican en
el nivel intermedio-alto- categoría de riesgo. Como se discutirá con más detalle en la sección 7, se
recomienda una monitorización estrecha en estos casos para permitir la detección temprana de la
descompensación hemodinámica o colapso y, en consecuencia, la necesidad de una terapia de rescate
por reperfusión [179]. Los pacientes en los que el RV parece normal en la ecocardiografía o CTPA, y /
o que tienen niveles normales de biomarcadores cardíacos, pertenecen a la categoría de riesgo
intermedio bajo. Como un enfoque alternativo, se puede considerar el uso de puntuaciones de
pronóstico adicionales que combinen parámetros clínicos, de imagen y de laboratorio para evaluar
semicuantitativamente la gravedad del episodio de EP y distinguir PE de riesgo intermedio-alto e
intermedio-bajo riesgo. La tabla complementaria 4 enumera las puntuaciones más frecuentemente
investigadas para este propósito en estudios observacionales (de cohorte); sin embargo, ninguno de
ellos se ha utilizado en ECA hasta la fecha.

Un metaanálisis reciente incluyó 21 estudios de cohortes con un total de 3295 pacientes con EP de
"bajo riesgo" basado en un PESI de I-II o un sPESI de 0 [234]. En general, se informó que el 34% (IC
95% 30-39%) de ellos tenían signos de disfunción del VD en la ecocardiografía o CTPA. Los datos
sobre mortalidad temprana se proporcionaron en siete estudios (1597 pacientes) y revelaron un OR de
4,19 (IC del 95%: 1,39 a 12,58) por muerte por cualquier causa en presencia de disfunción del VD;
niveles elevados de troponina cardíaca se asociaron con una magnitud comparable de elevación del
riesgo [234] Las tasas tempranas de mortalidad por todas las causas (1.8% para disfunción del VD y
3.8% para niveles elevados de troponina [234]) estuvieron en el rango más bajo de las reportadas
previamente para pacientes con EP de riesgo intermedio [235]. Hasta que se aclaren las implicaciones
clínicas de tales discrepancias, los pacientes con signos de disfunción del VD o biomarcadores
cardíacos elevados, a pesar de un PESI bajo o un sPESI de 0, deben clasificarse en la categoría de
riesgo intermedio bajo.

5.7. Recomendaciones para la evaluación pronóstica

Recomendaciones
Se recomienda la estratificación de riesgo inicial de EP sospechada o confirmada, basada en la
presencia de inestabilidad hemodinámica, para identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad
temprana [218, 219, 235].

En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se recomienda una estratificación adicional de pacientes

con EP aguda en categorías de riesgo intermedio y bajo [179, 218, 219, 235].

En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se debe considerar el uso de reglas de predicción clínica
que integren la severidad y la comorbilidad de la EP, preferiblemente la PESI o la sPESI, para la
evaluación del riesgo en la fase aguda de la EP [178, 226, 229].

Debe considerarse la evaluación de la RV mediante métodos de imagenc o biomarcadores de

laboratorio, incluso en presencia de un PESI bajo o un sPESI negativo [234].

En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se puede considerar el uso de puntuaciones validadas que
combinen factores pronósticos clínicos, de imagen y de laboratorio relacionados con la EP para
estratificar aún más la gravedad del episodio agudo de EP [218–223].
6. Tratamiento en la fase aguda.
6.1. Apoyo hemodinámico y respiratorio.
6.1.1. Oxigenoterapia y ventilación.
La hipoxemia es una de las características de la EP grave, y se debe principalmente al desajuste entre la
ventilación y la perfusión. La administración de oxígeno suplementario está indicada en pacientes con
EP y SaO2 <90%. La hipoxemia grave / insuficiencia respiratoria que es refractaria a la
suplementación con oxígeno convencional podría ser explicado por la derivación de derecha a
izquierda a través de un agujero oval permeable o defecto septal auricular [67]. También se deben
considerar técnicas de oxigenación adicionales, que incluyen oxígeno de alto flujo (es decir, una cánula
nasal de alto flujo) [236, 237] y ventilación mecánica (no invasiva o invasiva) en casos de inestabilidad
extrema (es decir, paro cardíaco). Considerar que la corrección de la hipoxemia no será posible sin la
reperfusión pulmonar simultánea.

Los pacientes con falla del VD son frecuentemente hipotensos o altamente susceptibles al desarrollo de
hipotensión severa durante la inducción de anestesia, intubación y ventilación con presión positiva. En
consecuencia, la intubación debe realizarse solo si el paciente no puede tolerar o hacer frente a la
ventilación no invasiva. Cuando sea posible, se debe preferir la ventilación no invasiva o la
oxigenación a través de una cánula nasal de alto flujo; Si se utiliza ventilación mecánica, se debe tener
cuidado para limitar sus efectos hemodinámicos adversos. En particular, la presión intratorácica
positiva inducida por la ventilación mecánica puede reducir el retorno venoso y empeorar los niveles
bajos de CO debido a la falla del VD en pacientes con EP de alto riesgo; por lo tanto, la presión
positiva al final de la espiración debe aplicarse con precaución. Se deben usar volúmenes corrientes de
aproximadamente 6 ml / kg de peso corporal magro en un intento de mantener la presión de la meseta
inspiratoria final <30 cm H2O. Si se necesita intubación, se deben evitar los fármacos anestésicos más
propensos a causar hipotensión para la inducción.

6.1.2. Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular derecha aguda.

La falla aguda del VD con bajo gasto sistémico resultante es la principal causa de muerte en pacientes
con EP de alto riesgo. Los principios del manejo de la insuficiencia cardíaca derecha aguda se han
revisado en una declaración de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca y el Grupo de Trabajo sobre
Circulación Pulmonar y Función Ventricular Derecha de la ESC [68]. En la tabla 9 se proporciona una
descripción general de las opciones de tratamiento actuales para la insuficiencia aguda del VD.

Si la presión venosa central es baja, se puede utilizar una provocación moderada (500 ml) de líquido,
ya que puede aumentar el índice cardíaco en pacientes con EP aguda [238]. Sin embargo, la carga de
volumen tiene el potencial de distender en exceso el VD y finalmente causar una reducción en el CO
sistémico [239]. Los estudios experimentales sugieren que la expansión agresiva del volumen no tiene
ningún beneficio e incluso puede empeorar la función RV [240]. La carga de volumen prudente puede
ser apropiada si la presión arterial baja se combina con la ausencia de presiones de llenado elevadas. La
evaluación de la presión venosa central mediante ecografía de la VCI (una VCI pequeña y / o
colapsable en el contexto de EP aguda de alto riesgo indica un estado de bajo volumen) o,
alternativamente, mediante la monitorización de la presión venosa central puede ayudar a guiar la
carga de volumen. Si se observan signos de presión venosa central elevada, se debe retener una mayor
carga de volumen.

El uso de vasopresores a menudo es necesario, en paralelo con (o mientras se espera) el tratamiento

farmacológico, quirúrgico o de reperfusión intervencionista. La norepinefrina puede mejorar la
hemodinámica sistémica al mejorar la interacción sistólica ventricular y la perfusión coronaria, sin
causar un cambio en la PVR [240]. Su uso debe limitarse a pacientes en shock cardiogénico. Según los
resultados de una serie pequeña, el uso de dobutamina puede considerarse para pacientes con EP, un
índice cardíaco bajo y presión arterial normal; sin embargo, elevar el índice cardíaco puede agravar el
desajuste de ventilación / perfusión al redistribuir aún más el flujo de los vasos (parcialmente)
obstruidos a los no obstruidos [241]. Aunque los datos experimentales sugieren que el levosimendán
puede restaurar el acoplamiento arterial RV-pulmonar en la EP aguda al combinar la vasodilatación
pulmonar con un aumento de la contractilidad del RV [242], no hay evidencia de beneficio clínico
disponible.

Los vasodilatadores disminuyen la PAP y la PVR, pero pueden empeorar la hipotensión y la

hipoperfusión sistémica debido a su falta de especificidad para la vasculatura pulmonar después de la
administración sistémica [intravenosa (i.v.)]. Aunque pequeños estudios clínicos han sugerido que la
inhalación de óxido nítrico puede mejorar el estado hemodinámico y el intercambio de gases de
pacientes con EP [243–245], hasta la fecha no hay evidencia de su eficacia clínica o seguridad [246].

6.1.3. Soporte circulatorio mecánico y oxigenación.

El uso temporal de soporte mecánico cardiopulmonar, principalmente con oxigenación de membrana

extracorpórea venoarterial (ECMO), puede ser útil en pacientes con EP de alto riesgo y colapso
circulatorio o paro cardíaco. La supervivencia de pacientes críticos se ha descrito en varias series de
casos [247–252], pero hasta la fecha no se han realizado ECA que prueben la eficacia y seguridad de
estos dispositivos en el contexto de la EP de alto riesgo. El uso de ECMO se asocia con una alta
incidencia de complicaciones, incluso cuando se usa por períodos cortos, y los resultados dependen de
la experiencia del centro y de la selección de pacientes. Debe considerarse el aumento del riesgo de
sangrado relacionado con la necesidad de acceso vascular, particularmente en pacientes sometidos a
trombolisis. En la actualidad, el uso de ECMO como técnica independiente con anticoagulación es
controvertido [247, 252] y se deben considerar terapias adicionales, como la embolectomía quirúrgica.

Se han informado algunos casos que sugieren buenos resultados con el uso del catéter Impella® en
pacientes en estado de shock causado por EP aguda [253, 254].

6.1.4. Soporte vital avanzado en paro cardíaco

La EP aguda es parte del diagnóstico diferencial de paro cardíaco con ritmo no desfibrilable en un
contexto de actividad eléctrica sin pulso. En el paro cardíaco presumiblemente causado por EP aguda,
se deben seguir las pautas actuales para soporte vital avanzado [255, 256]. La decisión de tratar la EP
aguda debe tomarse temprano, cuando todavía es posible un buen resultado. Se debe considerar la
terapia trombolítica; Una vez que se administra un fármaco trombolítico, la reanimación
cardiopulmonar debe continuarse durante al menos 60-90 min antes de finalizar los intentos de
reanimación [257].

6.2. Anticoagulación inicial

6.2.1. Anticoagulación parenteral

En pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de EP (ver sección 4), se debe iniciar la
anticoagulación mientras se esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico. Esto generalmente se
hace con heparina subcutánea de bajo peso molecular ajustado (HBPM) o fondaparinux (tabla
complementaria 5), o i.v. heparina no fraccionada (UFH). Según los datos farmacocinéticos (tabla
complementaria 6) [259], también se puede lograr un efecto anticoagulante igualmente rápido con un
anticoagulante oral sin antagonista de la vitamina K (NOAC), y los ensayos clínicos de fase III han
demostrado la eficacia no inferior de un solo estrategia de anticoagulación con fármacos orales
utilizando dosis más altas de apixaban durante 7 días o rivaroxaban durante 3 semanas [259–261].
Se prefiere la HBPM y el fondaparinux sobre la UFH para la anticoagulación inicial en la EP, ya que
conllevan un menor riesgo de inducir hemorragias graves y trombocitopenia inducida por heparina
[262–265]. Ni LMWH ni fondaparinux necesitan monitoreo de rutina de los niveles anti-Xa. El uso de
UFH está actualmente restringido en gran medida a pacientes con inestabilidad hemodinámica
manifiesta o descompensación hemodinámica inminente en quienes será necesario un tratamiento
primario de reperfusión. La UFH también se recomienda para pacientes con insuficiencia renal grave
[aclaramiento de creatinina (CrCl) 30 ml / min] u obesidad severa. Si se prescribe HBPM en pacientes
con CrCl 15-30 ml / min, se debe utilizar un esquema de dosificación adaptado. La dosificación de
UFH se ajusta en función del tiempo de tromboplastina parcial activada (tabla complementaria 7)
[266].

6.2.2. Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K

Los NOAC son moléculas pequeñas que inhiben directamente un factor de coagulación activado, que
es la trombina para dabigatrán y el factor Xa para apixabán, edoxabán y rivaroxabán. Las
características de los NOAC utilizados en el tratamiento de la EP aguda se resumen en la tabla
complementaria 6. Debido a su biodisponibilidad y farmacocinética predecibles, los NOAC se pueden
administrar a dosis fijas sin un control de laboratorio de rutina. En comparación con los antagonistas de
la vitamina K (AVK), hay menos interacciones cuando los NOAC se administran concomitantemente
con otras drogas [259]. En los ensayos de fase III de TEV, las dosis de dabigatrán, rivaroxabán y
apixabán no se redujeron en pacientes con disfunción renal leve a moderada (CrCl 30-60 ml / min),
mientras que edoxabán se administró a una dosis de 30 mg en estos pacientes. Los pacientes con CrCl
<25 ml / min fueron excluidos de los ensayos que probaron apixaban, mientras que los pacientes con
CrCl <30 ml / min fueron excluidos de los que investigaron rivaroxaban, edoxaban y dabigatrán (tabla
complementaria 8).

Los ensayos de fase III sobre el tratamiento del TEV agudo (tabla complementaria 8), así como
aquellos sobre el tratamiento extendido más allá de los primeros 6 meses (ver sección 8), demostraron
la no inferioridad de los NOAC en comparación con la combinación de HBPM con AVK para el
prevención de la recurrencia sintomática o letal de TEV, junto con tasas significativamente reducidas
de hemorragia mayor [267]. Los diferentes regímenes farmacológicos probados en estos ensayos se
muestran en la tabla complementaria 8. En un metanálisis, la tasa de incidencia del resultado de
eficacia primaria fue del 2,0% para los pacientes tratados con NOAC y del 2,2% para los pacientes
tratados con AVK [riesgo relativo (RR ) 0,88; IC del 95%: 0,74–1,05] [268]. Se produjo una
hemorragia importante en el 1,1% de los pacientes tratados con NOAC y el 1,7% de los pacientes
tratados con AVK para un RR de 0,60 (IC del 95%: 0,41 a 0,88). En comparación con los pacientes
tratados con AVK, la hemorragia mayor en el sitio crítico ocurrió con menos frecuencia en los
pacientes tratados con NOAC (RR 0,38; IC del 95%: 0,23 a 0,62); en particular, hubo una reducción
significativa en el sangrado intracraneal (RR 0,37; IC del 95%: 0,21 a 0,68) y en el sangrado mortal
(RR 0,36; IC del 95%: 0,15 a 0,87) con NOAC en comparación con los AVK [268].

En la tabla complementaria 9 se presentan sugerencias para el tratamiento anticoagulante de la EP en

situaciones clínicas específicas, para las cuales falta evidencia concluyente.

La European Heart Rhythm Association [259] actualiza periódicamente la orientación práctica para los
médicos sobre el manejo de los NOAC y el manejo de situaciones de emergencia relacionadas con su
uso.

6.2.3. Antagonistas de la vitamina K

Los AVK han sido el estándar de oro en la anticoagulación oral durante más de 50 años. Cuando se
usan VKA, anticoagulantes 5 días y hasta que el valor del índice internacional normalizado (INR) haya
sido 2.0-3.0 durante 2 días consecutivos. La warfarina se puede iniciar con una dosis de 10 mg en
pacientes más jóvenes (p. Ej., <60 años), por lo demás sanos, y con una dosis de 5 mg en pacientes
mayores [269]. La dosis diaria se ajusta de acuerdo con el INR durante los próximos 5–7 días, con el
objetivo de alcanzar un nivel de INR de 2.0–3.0. Las pruebas farmacogenéticas pueden aumentar la
precisión de la dosificación de warfarina [270, 271]. Cuando se usa además de los parámetros clínicos,
las pruebas farmacogenéticas mejoran el control de la anticoagulación y pueden asociarse con un
riesgo reducido de hemorragia, pero no reducen el riesgo de eventos tromboembólicos o mortalidad
[272].

La implementación de un servicio anticoagulante estructurado (más comúnmente, clínicas

anticoagulantes) parece estar asociada con un mayor tiempo en el rango terapéutico y un mejor
resultado clínico, en comparación con el control de la anticoagulación por parte del médico general
[273, 274]. Finalmente, en pacientes seleccionados y adecuadamente entrenados, el autocontrol de
AVK se asocia con menos eventos tromboembólicos y un mayor tiempo en el rango terapéutico en
comparación con la atención habitual [275].

6.3. Tratamiento de reperfusión

6.3.1. Trombolisis sistémica

La terapia trombolítica conduce a mejoras más rápidas en la obstrucción pulmonar, PAP y PVR en
pacientes con EP, en comparación con la UFH sola; Estas mejoras se acompañan de una reducción en
la dilatación del VD en la ecocardiografía [276–279]. El mayor beneficio se observa cuando el
tratamiento se inicia dentro de las 48 h del inicio de los síntomas, pero la trombólisis aún puede ser útil
en pacientes que han tenido síntomas durante 6 a 14 días.

[280] La trombolisis fallida, como se juzga por la inestabilidad clínica persistente y la disfunción del
VD sin cambios en la ecocardiografía después de 36 h, se ha informado en el 8% de los pacientes con
EP de alto riesgo [281].

Un metaanálisis de ensayos de trombolisis que incluyó (pero no se limitó a) pacientes con EP de alto
riesgo, definido principalmente como la presencia de shock cardiogénico, indicó una reducción
significativa en el resultado combinado de mortalidad y EP recurrente (tabla complementaria 10) . Esto
se logró con una tasa de hemorragia grave del 9,9% y una tasa de hemorragia intracraneal del 1,7%
[282].

En pacientes normotensos con EP de riesgo intermedio, definido como la presencia de disfunción del
VD y niveles elevados de troponina, se investigó el impacto del tratamiento trombolítico en el ensayo
de trombolisis por embolismo pulmonar (PEITHO) [179]. La terapia trombolítica se asoció con una
reducción significativa en el riesgo de descompensación hemodinámica o colapso, pero esto fue
paralelo a un mayor riesgo de hemorragia extracraneal e intracraneal grave [179]. En el ensayo
PEITHO, las tasas de mortalidad a los 30 días fueron bajas en ambos grupos de tratamiento, aunque los
metanálisis sugirieron una reducción en la mortalidad relacionada con la EP y en general de hasta un
50-60% después del tratamiento trombolítico en la categoría de riesgo intermedio (suplemento tabla
10) [282, 283].

Los regímenes y dosis aprobados de agentes trombolíticos para la EP, así como las contraindicaciones
para este tipo de tratamiento, se muestran en la tabla 10. Acelerado i.v. La administración de activador
de plasminógeno de tipo tejido recombinante (rtPA; 100 mg durante 2 h) es preferible a las infusiones
prolongadas de agentes trombolíticos de primera generación (estreptoquinasa y uroquinasa). Los
informes preliminares sobre la eficacia y la seguridad de la dosis reducida de rtPA [284, 285] necesitan
confirmación por evidencia sólida antes de que se puedan hacer recomendaciones al respecto. La UFH
puede administrarse durante la infusión continua de alteplasa, pero debe suspenderse durante la
infusión de estreptoquinasa o uroquinasa [65]. Reteplase [286], desmoteplase [287] o tenecteplase
[179, 278, 279] también han sido investigados; En la actualidad, ninguno de estos agentes está
aprobado para su uso en la EP aguda.

No está claro si la trombólisis temprana para la EP aguda (de riesgo intermedio o alto) tiene un impacto
en los síntomas clínicos, la limitación funcional o la HPTEC en el seguimiento a largo plazo. Un
pequeño ensayo aleatorizado de 83 pacientes sugirió que la trombólisis podría mejorar la capacidad
funcional a los 3 meses en comparación con la anticoagulación sola [278]. En el ensayo PEITHO
[179], los síntomas persistentes leves, principalmente disnea, estaban presentes en el 33% de los
pacientes en el seguimiento clínico a largo plazo (a 41,6 ± 15,7 meses) [288]. Sin embargo, la mayoría
de los pacientes (85% en el brazo de tenecteplase y 96% en el brazo de placebo) tenían una
probabilidad baja o intermedia, según la definición de las Directrices ESC [289], de HP persistente o
de inicio reciente en el seguimiento ecocardiográfico [288] En consecuencia, los hallazgos de este
estudio no respaldan el papel de la trombolisis con el objetivo de prevenir secuelas a largo plazo
(sección 10) después de una EP de riesgo intermedio, aunque están limitados por el hecho de que el
seguimiento clínico estuvo disponible solo por 62 % de la población de estudio.

6.3.2. Tratamiento dirigido por catéter percutáneo

La reperfusión mecánica se basa en la inserción de un catéter en las arterias pulmonares a través de la

ruta femoral. Se utilizan diferentes tipos de catéteres (resumidos en la tabla complementaria 11) para la
fragmentación mecánica, la aspiración del trombo o, más comúnmente, un enfoque farmacomecánico
que combina la fragmentación mecánica o ultrasónica del trombo con la trombólisis de dosis reducida
in situ.

La mayor parte del conocimiento sobre la embolectomía basada en el catéter se deriva de registros y
resultados agrupados de series de casos [290, 291]. Las tasas generales de éxito del procedimiento
(definidas como estabilización hemodinámica, corrección de hipoxia, y la supervivencia al alta
hospitalaria) de las terapias basadas en catéteres percutáneos informadas en estos estudios han
alcanzado el 87% [292]; sin embargo, estos resultados pueden estar sujetos a sesgos de publicación. Un
ECA comparó el tratamiento convencional basado en heparina y una terapia basada en un catéter que
combina la fragmentación del coágulo basada en ultrasonido con una trombólisis in situ de baja dosis
en 59 pacientes con EP de riesgo intermedio. En ese estudio, la trombólisis asistida por ultrasonido se
asoció con una mayor disminución en la relación del diámetro RV / LV a las 24 h, sin un mayor riesgo
de sangrado [293]. Los datos de dos estudios de cohorte prospectivos [294, 295] y un registro [296],
con un total de 352 pacientes, respaldan la mejora de la función RV, la perfusión pulmonar y la PAP en
pacientes con EP de riesgo intermedio o alto utilizando esta técnica . La hemorragia intracraneal fue
rara, aunque la tasa de utilización global de estreptoquinasa y activador de plasminógeno tisular para
arterias coronarias ocluidas (GUSTO) complicaciones hemorrágicas graves y moderadas fue del 10%
en una de estas cohortes [294]. Estos resultados deben interpretarse con cautela, considerando el
número relativamente pequeño de pacientes tratados, la falta de estudios que comparen directamente el
catéter dirigido con la terapia trombolítica sistémica y la falta de datos de ECA sobre resultados de
eficacia clínica.

6.3.3. Embolectomía quirúrgica

La embolectomía quirúrgica en la EP aguda generalmente se lleva a cabo con derivación

cardiopulmonar, sin pinzamiento cruzado aórtico y paro cardíaco cardiopléjico, seguido de la incisión
de las dos arterias pulmonares principales con la extracción o succión de coágulos frescos. Informes
recientes han indicado resultados quirúrgicos favorables en EP de alto riesgo, con o sin paro cardíaco,
y en casos seleccionados de EP de riesgo intermedio [297-300]. Entre 174 322 pacientes hospitalizados
entre 1999 y 2013 con un diagnóstico de EP en el estado de Nueva York, se compararon las tasas de
supervivencia y recurrencia entre los pacientes que se sometieron a trombolisis (n = 1854) o
embolectomía quirúrgica (n = 257) como terapia de primera línea [297 ] En general, no hubo
diferencias entre los dos tipos de tratamiento de reperfusión con respecto a la mortalidad a los 30 días
(15 y 13%, respectivamente), pero la trombólisis se asoció con un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular y reintervención a los 30 días. No se encontraron diferencias en términos de
supervivencia actuarial a 5 años, pero la terapia trombolítica se asoció con una tasa más alta de EP
recurrente que requiere reingreso en comparación con la cirugía (7.9 versus 2.8%). Sin embargo, los
dos tratamientos no se asignaron al azar en este estudio observacional retrospectivo, y los pacientes
remitidos para cirugía podrían haber sido seleccionados. Un análisis de la base de datos de la Sociedad
de Cirugía Torácica con recopilación de datos multicéntricos, que incluye a 214 pacientes sometidos a
embolectomía quirúrgica por EP de alto riesgo (n = 38) o intermedio (n = 176), reveló una tasa de
mortalidad hospitalaria del 12% , con el peor resultado (32%) en el grupo que experimentó paro
cardíaco preoperatorio [299].

La experiencia reciente parece apoyar la combinación de ECMO con embolectomía quirúrgica,

particularmente en pacientes con EP de alto riesgo con o sin la necesidad de reanimación
cardiopulmonar. Entre los pacientes que presentaron EP de riesgo intermedio (n = 28), EP de alto
riesgo sin paro cardíaco (n = 18) y EP con paro cardíaco (n = 9), las tasas de supervivencia hospitalaria
y de 1 año fueron 93 y 91%, respectivamente [300].

6.4. Equipos multidisciplinarios de embolia pulmonar

El concepto de equipos multidisciplinarios de respuesta rápida para el tratamiento de la EP "grave"

(casos de alto riesgo y casos seleccionados de riesgo intermedio) surgió en los EE. UU., Con una
aceptación cada vez mayor por parte de los médicos comunidad e implementación en hospitales en
Europa y en todo el mundo. Se recomienda la creación de equipos de respuesta de PE (PERT), ya que
abordan las necesidades de la asistencia sanitaria moderna basada en sistemas [301]. Un PERT reúne a
un equipo de especialistas de diferentes disciplinas que incluyen, por ejemplo, cardiología,
neumología, hematología, medicina vascular, anestesiología / cuidados intensivos, cirugía
cardiotorácica y radiología (intervencionista). El equipo se reúne en tiempo real (en persona o
mediante una conferencia web) para mejorar la toma de decisiones clínicas. Esto permite la
formulación de un plan de tratamiento y facilita su implementación inmediata [301]. La composición
exacta y el modo de funcionamiento de un PERT no son fijos, dependiendo de los recursos y la
experiencia disponibles en cada hospital para el tratamiento de la EP aguda.

6.5. Filtros de vena cava

El objetivo de la interrupción de la vena cava es evitar mecánicamente que los coágulos venosos
lleguen a la circulación pulmonar. La mayoría de los dispositivos en uso actual se insertan por vía
percutánea y pueden recuperarse después de varias semanas o meses, o dejarse en su lugar a largo
plazo, si es necesario. Las indicaciones potenciales incluyen TEV y contraindicación absoluta para el
tratamiento anticoagulante, EP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada y profilaxis
primaria en pacientes con alto riesgo de TEV. No se han confirmado otras indicaciones potenciales
para la colocación del filtro, incluidos los trombos flotantes, en pacientes sin contraindicaciones para la
anticoagulación terapéutica.

Solo dos ensayos aleatorios de fase III han comparado la anticoagulación con o sin interrupción de la
vena cava en pacientes con TVP proximal, con o sin EP asociada [302–304]. En el estudio de
Prevención de la embolia pulmonar recurrente por interrupción de la vena cava (PREPIC), la inserción
de un filtro permanente de vena cava se asoció con una reducción significativa en el riesgo de EP
recurrente y un aumento significativo en el riesgo de TVP, sin una diferencia significativa en el riesgo
de TEV recurrente o muerte [303, 304]. El ensayo PREPIC-2 aleatorizó a 399 pacientes con EP y
trombosis venosa para recibir tratamiento anticoagulante, con o sin filtro de vena cava recuperable. En
este estudio, la tasa de TEV recurrente fue baja en ambos grupos y no difirió entre los grupos [302].
Una revisión sistemática y un metanálisis de los informes publicados sobre la eficacia y la seguridad de
los filtros de vena cava incluyeron 11 estudios, con un total de 2055 pacientes que recibieron un filtro
versus 2149 controles [305]. La colocación del filtro de vena cava se asoció con una disminución del
50% en la incidencia de EP y un aumento de ~ 70% en el riesgo de TVP con el tiempo. Ni la
mortalidad por todas las causas ni la mortalidad relacionada con la EP diferían entre pacientes con o
sin colocación del filtro.

La amplia indicación para la colocación de un filtro venoso en pacientes con TVP proximal reciente
(<1 mes) y una contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante se basa principalmente en
el alto riesgo percibido de EP recurrente en este contexto, y la falta de otras opciones de tratamiento.

Las complicaciones asociadas con los filtros de vena cava son comunes y pueden ser graves. Una
revisión sistemática de la literatura reveló la penetración de la pared venosa en 1699 (19%) de 9002
procedimientos; De estos casos, el 19% mostró afectación de órganos adyacentes y el 8% fueron
sintomáticos [306]. Las complicaciones letales fueron poco frecuentes (solo dos casos), pero el 5% de
los pacientes requirieron intervenciones importantes, como la extracción quirúrgica del filtro, la
colocación de endoprótesis o embolización endovascular, la recuperación endovascular del filtro
permanente o la nefrostomía percutánea o la colocación de endoprótesis ureteral [306] . Otras
complicaciones informadas incluyen fractura de filtro y / o embolización, y TVP que ocasionalmente
se extiende hasta la vena cava [303, 307, 308].

6.6. Recomendaciones para el tratamiento en fase aguda del embolismo pulmonar de alto riesgo

Recomendaciones

Se recomienda que se inicie sin demora la anticoagulación con UFH, incluida una inyección en bolo de
peso ajustado, en pacientes con EP de alto riesgo.

La terapia trombolítica sistémica se recomienda para la EP de alto riesgo [282].

La embolectomía pulmonar quirúrgica se recomienda para pacientes con EP de alto riesgo, en quienes
la trombólisis está contraindicada o ha fallado [281].
El tratamiento dirigido por catéter percutáneo debe considerarse para pacientes con EP de alto riesgo,
en quienes la trombólisis está contraindicada o ha fallado.
La norepinefrina y / o la dobutamina deben considerarse en pacientes con EP de alto riesgo.

Se puede considerar ECMO, en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por
catéter, en pacientes con EP y colapso circulatorio refractario o paro cardíaco [252].

6.7. Recomendaciones para el tratamiento en fase aguda de la embolia pulmonar de riesgo intermedio o
bajo

Recomendaciones Classa Levelb

Iniciación de la anticoagulación.

Se recomienda el inicio de la anticoagulación sin demora en pacientes con probabilidad clínica alta o
intermedia de PEc, mientras se lleva a cabo el diagnóstico.

Si la anticoagulación se inicia por vía parenteral, se recomienda HBPM o fondaparinux (sobre UFH)
para la mayoría de los pacientes [262, 309–311].
Cuando se inicia la anticoagulación oral en un paciente con EP que es elegible para un NOAC
(apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán), se recomienda un NOAC en lugar de un AVK [260,
261, 312–314].
Cuando los pacientes son tratados con un AVK, se recomienda la superposición con la anticoagulación
parenteral hasta alcanzar un INR de 2.5 (rango 2.0-3.0) [315, 316].

Los NOAC no se recomiendan en pacientes con insuficiencia renal grave, d durante el embarazo y la
lactancia, y en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos [260, 261, 312–314].

Tratamiento de reperfusión

La terapia trombolítica de rescate se recomienda para pacientes con deterioro hemodinámico en

tratamiento anticoagulante [282].
Como alternativa a la terapia trombolítica de rescate, debe considerarse la embolectomía quirúrgica o
el tratamiento dirigido por catéter percutáneo para pacientes con deterioro hemodinámico en el
tratamiento anticoagulante.

No se recomienda el uso rutinario de trombólisis sistémica primaria en pacientes con PEc de riesgo
intermedio o bajo, f [179].

6.8. Recomendaciones para equipos multidisciplinarios de embolia pulmonar

Recomendaciones Classa Levelb

Creación de un equipo multidisciplinario y un programa para la gestión de alta y (en

casos seleccionados) se debe considerar la EP de riesgo intermedio, dependiendo de los recursos y la

experiencia IIa C disponibles en cada hospital.

PE: embolia pulmonar. a Clase de recomendación. b Nivel de evidencia.

6.9. Recomendaciones para filtros de vena cava inferior

Recomendaciones Classa Levelb

Los filtros IVC deben considerarse en pacientes con EP aguda y contraindicaciones absolutas a la
anticoagulación.

Los filtros IVC deben considerarse en casos de recurrencia de PE a pesar de la anticoagulación

terapéutica.

No se recomienda el uso rutinario de filtros IVC [302–304]

IVC: vena cava inferior; PE: embolia pulmonar. a Clase de recomendación. b Nivel de evidencia.

6.10. Recomendaciones para el alta temprana y el tratamiento en el hogar

Recomendaciones
Los pacientes cuidadosamente seleccionados con EP de bajo riesgo deben considerarse para el alta
temprana y la continuación del tratamiento en el hogar, si se puede proporcionar atención ambulatoria
adecuada y tratamiento anticoagulantec [178, 206, 317–319].

PE: embolia pulmonar. a Clase de recomendación. b Nivel de evidencia. Consulte la sección 7 y la

figura 6 para obtener más orientación sobre la definición de EP de bajo riesgo y la toma de decisiones.

7. Diagnóstico y manejo integrados adaptados al riesgo.

7.1. Estrategias diagnósticas.

Se han propuesto y validado varias combinaciones de evaluaciones clínicas, mediciones de dímero D

en plasma y pruebas de imagen para el diagnóstico de EP. Estas estrategias se han probado en
pacientes que presentan sospecha de EP en el departamento de emergencias o durante su estadía en el
hospital [101, 164, 171, 320], y más recientemente en el entorno de atención primaria [111]. La
retención de la anticoagulación sin adherencia a las estrategias de diagnóstico basadas en evidencia se
asoció con un aumento significativo en el número de episodios de TEV y muerte súbita cardíaca a los 3
meses de seguimiento [12]. Los algoritmos de diagnóstico más directos para la sospecha de EP, con y
sin inestabilidad hemodinámica, se presentan en las figuras 4 y 5, respectivamente. Sin embargo, se
reconoce que el enfoque de diagnóstico para la sospecha de EP puede variar, dependiendo de la
disponibilidad y la experiencia en pruebas específicas en varios hospitales y entornos clínicos.

La estrategia de diagnóstico para la sospecha de EP aguda en el embarazo se analiza en la sección 9.

7.1.1 Sospecha de embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica

La estrategia propuesta se muestra en la figura 4. La probabilidad clínica suele ser alta y el diagnóstico
diferencial incluye taponamiento cardíaco, síndrome coronario agudo, disección aórtica, valvular
agudo disfunción e hipovolemia. La prueba inicial más útil en esta situación es la TTE a pie de cama,
que arrojará evidencia de disfunción aguda del VD si la EP aguda es la causa de la descompensación
hemodinámica del paciente. En un paciente altamente inestable, la evidencia ecocardiográfica de
disfunción del VD es suficiente para provocar una reperfusión inmediata sin más pruebas. Esta
decisión puede verse reforzada por la visualización (rara) de los trombos del corazón derecho [155,
157, 321, 322]. Las pruebas de imagen de cabecera auxiliares incluyen TOE, que puede permitir la
visualización directa de trombos en la arteria pulmonar y sus ramas principales, especialmente en
pacientes con disfunción del VD. TOE debe realizarse con precaución en pacientes con hipoxemia.
Además, el CUS de cabecera puede detectar TVP proximal. Tan pronto como el paciente se estabilice
con un tratamiento de apoyo, debe buscarse la confirmación final del diagnóstico mediante angiografía
por TC.

Para los pacientes inestables ingresados directamente al laboratorio de cateterismo con sospecha de
síndrome coronario agudo, la angiografía pulmonar puede considerarse como un procedimiento de
diagnóstico después de que se haya excluido el síndrome coronario agudo, siempre que la EP sea una
alternativa diagnóstica probable y particularmente si el tratamiento dirigido por catéter percutáneo es
Una opción terapéutica.

7.1.2. Sospecha de embolia pulmonar sin inestabilidad hemodinámica

7.1.2.1. Estrategia basada en la angiografía pulmonar tomográfica computarizada.

La estrategia propuesta basada en CTPA se muestra en la figura 5. En los pacientes ingresados en el

servicio de urgencias, la medición del dímero D en plasma es el primer paso lógico después de la
evaluación de la probabilidad clínica y permite descartar la EP en aproximadamente el 30% de los
pacientes ambulatorios. . El dímero D no debe medirse en pacientes con una alta probabilidad clínica
de EP, debido a un bajo valor predictivo negativo en esta población

[323] También es menos útil en pacientes hospitalizados porque el número que necesita ser probado
para obtener un resultado negativo clínicamente relevante es alto.

En la mayoría de los centros, el CTPA multidetector es la prueba de segunda línea en pacientes con un
nivel elevado de dímero D y la prueba de primera línea en pacientes con una alta probabilidad clínica
de EP. Se considera que el CTPA es un diagnóstico de EP cuando muestra un coágulo al menos a nivel
segmentario del árbol arterial pulmonar. Se han informado resultados falsos negativos de CTPA en
pacientes con una alta probabilidad clínica de EP [115]; sin embargo, tales discrepancias son poco
frecuentes y el riesgo tromboembólico de 3 meses fue bajo en estos pacientes [171]. En consecuencia,
tanto la necesidad de realizar más pruebas como la naturaleza de estas pruebas siguen siendo
controvertidas en estas situaciones clínicas.

7.1.2.2. Estrategia basada en la gammagrafía de ventilación / perfusión

En los hospitales en los que la gammagrafía V / Q está fácilmente disponible, es una opción válida para
pacientes con un dímero D elevado y una contraindicación para CTPA. Además, se puede preferir la
gammagrafía V / Q a la CTPA para evitar la radiación innecesaria, particularmente en pacientes más
jóvenes y en mujeres en quienes la TC torácica podría aumentar el riesgo de cáncer de mama durante
toda la vida [324]. La gammagrafía pulmonar V / Q es diagnóstica (con hallazgos normales o de alta
probabilidad) en ∼30–50% de los pacientes de urgencias con sospecha de EP [75, 122, 134, 325]. La
proporción de exploraciones de diagnóstico V / Q es mayor en pacientes con una radiografía de tórax
normal, y esto podría respaldar el uso de una exploración V / Q como prueba de imagen de primera
línea para EP en pacientes más jóvenes, dependiendo de la disponibilidad local.

[326] El número de pacientes con hallazgos no concluyentes puede reducirse aún más teniendo en
cuenta la probabilidad clínica. Por lo tanto, los pacientes con una exploración pulmonar no diagnóstica
y una baja probabilidad clínica de EP tienen una baja prevalencia de EP confirmada [124, 325], y el
valor predictivo negativo de esta combinación aumenta aún más por la ausencia de una TVP en las
extremidades inferiores CUS Si se obtiene una exploración pulmonar de alta probabilidad de un
paciente con baja probabilidad clínica de EP, se debe considerar la confirmación por otras pruebas.

7.2. Estrategias de tratamiento

7.2.1 Tratamiento de emergencia de la embolia pulmonar de alto riesgo.

El algoritmo para un enfoque terapéutico ajustado al riesgo para la EP aguda se muestra en la figura 6;
Se propone un algoritmo de manejo de emergencias específicamente para pacientes con sospecha de
EP de alto riesgo agudo en la figura complementaria 1. El tratamiento de reperfusión primaria, en la
mayoría de los casos de trombólisis sistémica, es el tratamiento de elección para pacientes con EP de
alto riesgo. La embolectomía pulmonar quirúrgica o el tratamiento dirigido por catéter percutáneo son
opciones alternativas de reperfusión en pacientes con contraindicaciones para la trombólisis, si la
experiencia con cualquiera de estos métodos y los recursos apropiados están disponibles en el sitio.

Después del tratamiento de reperfusión y la estabilización hemodinámica, los pacientes que se

recuperan de una EP de alto riesgo pueden cambiar de anticoagulación parenteral a oral. Como los
pacientes que pertenecen a esta categoría de riesgo fueron excluidos de los ensayos NOAC de fase III,
el momento óptimo para esta transición no ha sido determinado por la evidencia existente, sino que
debe basarse en el juicio clínico. Deben seguirse las especificaciones relativas a la dosis inicial más
alta de apixaban o rivaroxaban (durante 1 y 3 semanas después del diagnóstico de EP,
respectivamente), o el período general mínimo (5 días) de anticoagulación con heparina antes de
cambiar a dabigatrán o edoxabán (consulte la tabla complementaria 8 para regímenes probados y
aprobados).

7.2.2 Tratamiento de la embolia pulmonar de riesgo intermedio

Para la mayoría de los casos de EP aguda sin compromiso hemodinámico, la anticoagulación

parenteral u oral (sin técnicas de reperfusión) es el tratamiento adecuado. Como se muestra en la figura
6, los pacientes normotensos con al menos un indicador de riesgo elevado relacionado con EP, o con
condiciones agravantes o comorbilidad, deben ser hospitalizados. En este grupo, los pacientes con
signos de disfunción del VD en la ecocardiografía o CTPA (presentados gráficamente en la figura 3),
acompañados de una prueba de troponina positiva, deben ser monitoreados durante las primeras horas
o días debido al riesgo de descompensación hemodinámica temprana y colapso circulatorio [ 179]. No
se recomienda el tratamiento de reperfusión primaria de rutina, en particular la trombólisis sistémica a
dosis completa, ya que el riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales parece
demasiado alto para los beneficios esperados de este tratamiento [179]. La terapia trombolítica de
rescate o, como alternativa, la embolectomía quirúrgica o el tratamiento dirigido por catéter percutáneo
deben reservarse para pacientes que desarrollan signos de inestabilidad hemodinámica. En el ensayo
PEITHO, el tiempo medio entre la aleatorización y la muerte o la descompensación hemodinámica fue
de 1.79 ± 1.60 días en el brazo de placebo (solo con heparina) [179]. Por lo tanto, parece razonable
dejar a los pacientes con EP de alto riesgo intermedio con anticoagulación con HBPM durante los
primeros 2-3 días y asegurarse de que permanezcan estables antes de cambiar a la anticoagulación oral.
Como se mencionó en la sección anterior, se deben seguir las especificaciones sobre el aumento de la
dosis inicial de apixaban o rivaroxaban, o el período general mínimo de anticoagulación con heparina
antes de cambiar a dabigatrán o edoxabán.

En la tabla complementaria 9 se presentan sugerencias para la anticoagulación y el tratamiento general

de la EP aguda en situaciones clínicas específicas, para las que falta evidencia concluyente.

7.2.3 Manejo de la embolia pulmonar de bajo riesgo: triaje para alta temprana y tratamiento en el hogar

Como regla general, se debe considerar el alta temprana de un paciente con EP aguda y la continuación
del tratamiento anticoagulante en el hogar si se cumplen tres conjuntos de criterios: (i) el riesgo de
muerte temprana relacionada con EP o complicaciones graves es bajo (sección 5 ); (ii) no hay
comorbilidad grave o afecciones agravantes (sección 5) que obliguen a la hospitalización; y (iii) se
puede proporcionar atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante, considerando el
cumplimiento (anticipado) del paciente y las posibilidades que ofrece el sistema de atención médica y
la infraestructura social.

Los ensayos aleatorios y los estudios de cohorte de manejo prospectivo que investigaron la viabilidad y
la seguridad del alta temprana y el tratamiento en el hogar de la EP se adhirieron a estos principios, a
pesar de que se utilizaron criterios o combinaciones ligeramente diferentes para garantizar los tres
requisitos anteriores.

Los criterios de exclusión de Hestia (tabla complementaria 12) representan una lista de verificación de
parámetros clínicos o preguntas que se pueden obtener / responder al lado de la cama. Integran
aspectos de la gravedad de la EP, la comorbilidad y la viabilidad del tratamiento en el hogar. Si la
respuesta a una o más de las preguntas es "sí", entonces el paciente no puede ser dado de alta
temprano. En un ensayo de manejo con un solo brazo que utilizó estos criterios para seleccionar
candidatos para el tratamiento en el hogar, la tasa de TEV recurrente a los 3 meses fue del 2,0% (0,8–
4,3%) en pacientes con EP aguda que fueron dados de alta en 24 h [317]. En un ensayo posterior de no
inferioridad que asignó al azar a 550 pacientes a alta directa según los criterios de Hestia solos versus
pruebas adicionales de NT-proBNP y alta si los niveles eran 500 pg / ml, el resultado primario (EP de
30 días o mortalidad relacionada con hemorragias, reanimación cardiopulmonar, o ingreso a una
unidad de cuidados intensivos) fue muy baja en ambos brazos. Los resultados sugieren que no hay un
valor incremental de las pruebas de péptidos natriuréticos en pacientes que son elegibles para el
tratamiento en el hogar según los criterios de Hestia, aunque el estudio no fue capaz de excluir esta
posibilidad [318].

El PESI y su forma simplificada, el sPESI (tabla 7), también integran parámetros clínicos de gravedad
y comorbilidad de PE para permitir la evaluación de la mortalidad general a los 30 días. En
comparación con los criterios de Hestia, el PESI está más estandarizado, pero contiene una lista menos
exhaustiva de condiciones agravantes; además, el sPESI excluye a todos los pacientes con cáncer de la
categoría de bajo riesgo (compare la tabla 7 con la tabla complementaria 12). El PESI no se desarrolló
principalmente como una herramienta para seleccionar candidatos para el tratamiento en el hogar, pero
se ha utilizado
—En combinación con criterios de viabilidad adicionales— en un ensayo de 344 pacientes asignados
al azar a tratamiento hospitalario versus ambulatorio de EP [178]. Un paciente (0,6%) en cada grupo de
tratamiento falleció en 90 días [178].

En los pacientes que fueron incluidos en estudios de cohorte prospectivos y tratados en el hogar, con o
sin un corto período de hospitalización, las tasas de recurrencia tromboembólica, hemorragia mayor y
muerte a los 3 meses fueron de 1.75, 1.4

Una decisión más difícil relacionada con el alta inmediata o temprana es si la exclusión de EP de riesgo
intermedio solo por razones clínicas es adecuada, o si la evaluación de la disfunción del VD o la lesión
miocárdica (ver sección 5) mediante una prueba de imagen o un biomarcador de laboratorio es
necesario para proporcionar la máxima seguridad para el paciente en este período temprano
"vulnerable". Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios de cohortes sugirieron que la
sensibilidad pronóstica aumenta aún más cuando los criterios clínicos (por ejemplo, PESI o sPESI) se
combinan con hallazgos de imágenes o niveles de biomarcadores de laboratorio [234]. Un ensayo de
manejo prospectivo multicéntrico probó esta hipótesis, investigando la eficacia y seguridad del alta
temprana, y el tratamiento ambulatorio con rivaroxabán, en pacientes seleccionados por criterios
clínicos y la ausencia de disfunción del VD. En general, se incluyeron ∼20% de los pacientes no
seleccionados seleccionados con EP. En el análisis intermedio predefinido de 525 pacientes (50% de la
población planificada), la tasa de 3 meses de TEV recurrente sintomático o mortal fue del 0,6% (IC
superior del 99,6% unilateral, 2,1%), lo que permite el rechazo temprano de la hipótesis nula y
terminación del juicio. Se produjo una hemorragia importante en seis (1,2%) de los pacientes de la
población de seguridad. No hubo muertes relacionadas con la EP [319]. En vista de la evidencia
existente, y teniendo en cuenta (i) el escenario catastrófico de muerte prematura si se juzga falsamente
que un paciente con EP aguda tiene un bajo riesgo solo por motivos clínicos y se le da de alta
"demasiado pronto" (como se describe en forma prematura ensayo terminado [328]), y (ii) la facilidad
y el mínimo esfuerzo adicional de evaluar el tamaño y la función del VD en la presentación mediante
ecocardiografía, o en el CTPA realizado para diagnosticar el evento de EP en sí [329] (sección 5), es
aconsejable excluir la disfunción del VD y los trombos del corazón derecho si se planifica el alta
inmediata o temprana (dentro de las primeras 24-48 h) del paciente.

8. Tratamiento crónico y prevención de recurrencia.

El objetivo de la anticoagulación después de la EP aguda es completar el tratamiento del episodio

agudo y prevenir la recurrencia de TEV a largo plazo. Los medicamentos y regímenes actuales para la
fase inicial y los primeros meses de tratamiento anticoagulante se describen en la sección 6.

La mayoría de los estudios aleatorizados centrados en la anticoagulación a largo plazo para TEV han
incluido pacientes con TVP, con o sin EP; Sólo dos estudios aleatorizados se han centrado
específicamente en pacientes con EP [330, 331]. La incidencia de TEV recurrente no parece depender
de la manifestación clínica del primer evento (es decir, es similar después de la EP y después de la
TVP proximal). Sin embargo, en los pacientes que han tenido una EP, el TEV recurre con mayor
frecuencia como EP, mientras que en los pacientes que han tenido una TVP, tiende a reaparecer con
mayor frecuencia como TVP [332]. Como consecuencia, la tasa de letalidad de TEV recurrente en
pacientes que previamente han tenido una EP es dos veces mayor que la de recurrencia de TEV
después de TVP [333, 334].

Ensayos clínicos de referencia han evaluado varias duraciones del tratamiento anticoagulante con AVK
para TEV [330, 331, 335–337]. Los hallazgos de estos estudios permiten las siguientes conclusiones.
Primero, todos los pacientes con EP deben recibir 3 meses de tratamiento anticoagulante. En segundo
lugar, después de suspender el tratamiento anticoagulante, se espera que el riesgo de recurrencia sea
similar si los anticoagulantes se suspenden después de 3 a 6 meses en comparación con períodos de
tratamiento más largos (por ejemplo, 12 a 24 meses). En tercer lugar, el tratamiento anticoagulante oral
prolongado reduce el riesgo de TEV recurrente en un 90%, pero este beneficio se compensa
parcialmente por el riesgo de sangrado.

Los anticoagulantes orales son altamente efectivos para prevenir el TEV recurrente durante el
tratamiento, pero no eliminan el riesgo de recurrencia posterior después de la interrupción del
tratamiento [330, 331]. Basado en este hecho, por un lado, y considerando el riesgo de sangrado del
tratamiento anticoagulante, por otro lado, la pregunta clínicamente importante es cómo seleccionar
mejor los candidatos para la anticoagulación prolongada o indefinida. La participación del paciente en
el proceso de toma de decisiones es crucial para optimizar y mantener la adherencia al tratamiento.

8.1. Evaluación del riesgo de recurrencia de tromboembolismo venoso

El riesgo de TEV recurrente después de la interrupción del tratamiento está relacionado con las
características del evento índice PE (o, en el sentido más amplio, TEV). Un estudio, que siguió a los
pacientes después de un primer episodio de EP aguda, encontró que la tasa de recurrencia después de la
interrupción del tratamiento fue de ~ 2.5% por año después de la EP asociada con factores de riesgo
transitorios, en comparación con 4.5% por año después de la EP que ocurre en ausencia de cáncer
conocido, trombofilia conocida o cualquier factor de riesgo transitorio [331]. Se hicieron observaciones
similares en otros estudios prospectivos en pacientes con TVP [337]. Avanzando aún más en el
concepto, los ensayos aleatorios de anticoagulación en los últimos 15 años, que se han centrado en la
prevención secundaria de TEV, han clasificado a los pacientes en distintos grupos en función de su
riesgo de recurrencia de TEV después de la interrupción del tratamiento anticoagulante. En general,
estos grupos son: (i) pacientes en los que un factor de riesgo transitorio o reversible fuerte (mayor),
más comúnmente cirugía mayor o trauma, puede identificarse como responsable del episodio agudo
(índice); (ii) pacientes en los que el episodio índice podría explicarse en parte por la presencia de un
factor de riesgo transitorio o reversible débil (menor), o si persiste un factor de riesgo no maligno de
trombosis; (iii) pacientes en los que el episodio índice se produjo en ausencia de cualquier factor de
riesgo identificable (las presentes Directrices evitan términos como TEV “no provocado” o
“idiopático”); (iv) pacientes con uno o más episodios previos de TEV, y aquellos con una condición
pro-trombótica persistente importante, como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; y (v)
pacientes con cáncer activo [338].
La Tabla 11 muestra ejemplos de factores de riesgo transitorios / reversibles y persistentes para TEV,
clasificados por el riesgo de recurrencia a largo plazo. Como el cáncer activo es un factor de riesgo
importante para la recurrencia de TEV, pero también para el sangrado durante el tratamiento
anticoagulante [339], la sección 8.4 está dedicada específicamente al tratamiento de la EP en pacientes
con cáncer.

En general, la evaluación del riesgo de recurrencia de TEV después de una EP aguda, en ausencia de
un factor de riesgo transitorio o reversible importante, es un tema complejo. Más allá de los ejemplos
enumerados en la tabla 11, los pacientes que son portadores de algunas formas de trombofilia
hereditaria, en particular aquellos con deficiencia confirmada de antitrombina, proteína C o proteína S,
y pacientes con mutación homocigótica de factor V Leiden o protrombina homocigótica G20210A, a
menudo son candidatos para tratamiento anticoagulante indefinido después de un primer episodio de
EP que ocurre en ausencia de un factor de riesgo reversible importante. En vista de estas posibles
implicaciones, las pruebas de trombofilia (incluidos los anticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante
lúpico) [342] pueden considerarse en pacientes en los que el TEV ocurre a una edad temprana (por
ejemplo, <50 años) y en ausencia de un riesgo identificable de otra manera factor, especialmente
cuando esto ocurre en el contexto de una fuerte historia familiar de TEV. En tales casos, las pruebas
pueden ayudar a adaptar el régimen y la dosis del agente anticoagulante a largo plazo. Por otro lado,
actualmente no hay evidencia de un beneficio clínico del tratamiento anticoagulante extendido para los
portadores del factor heterocigoto V Leiden o la mutación de protrombina 20210A.

Se han desarrollado varios modelos de predicción de riesgos para la evaluación del riesgo de
recurrencia en un paciente individual (tabla complementaria 13) [343, 344]. El valor clínico y, en
particular, las posibles implicaciones terapéuticas de estos modelos en la era NOAC no están claros.

8.2. Riesgo de sangrado relacionado con anticoagulantes

Las estimaciones de incidencia de los estudios de cohortes realizados hace más de 15 años informaron
una incidencia anual de ~ 3% de hemorragia mayor en pacientes tratados con AVK [345]. Metanálisis
de estudios de fase III centrarse en los primeros 3 a 12 meses de tratamiento anticoagulante mostró una
reducción de ~ 40% en el riesgo de hemorragia mayor con NOAC en comparación con los AVK [346].
El riesgo de hemorragia mayor es mayor en el primer mes de tratamiento anticoagulante, y luego
disminuye y permanece estable con el tiempo. Según la evidencia disponible actualmente, los factores
de riesgo incluyen: (i) edad avanzada (particularmente> 75 años); (ii) hemorragia previa (si no está
asociada con una causa reversible o tratable) o anemia; (iii) cáncer activo; (iv) accidente
cerebrovascular anterior, ya sea hemorrágico o isquémico; (v) enfermedad renal o hepática crónica;
(vi) terapia antiplaquetaria concomitante o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (a evitar, si
es posible); (vii) otra enfermedad grave aguda o crónica; y (viii) control deficiente de la
anticoagulación.

Las puntuaciones de riesgo de hemorragia existentes y su estado de validación actual se revisan en la

tabla complementaria 14. El riesgo de hemorragia del paciente debe evaluarse, ya sea mediante un
juicio implícito después de evaluar los factores de riesgo individuales o mediante el uso de una
puntuación de riesgo de hemorragia, en el momento del inicio del anticoagulante. tratamiento. Debe
reevaluarse periódicamente (por ejemplo, una vez al año en pacientes con bajo riesgo y cada 3 o 6
meses en pacientes con alto riesgo de hemorragia). La evaluación del riesgo de hemorragia debe usarse
para identificar y tratar los factores de riesgo de hemorragia modificables, y puede influir en la toma de
decisiones sobre la duración y el régimen / dosis del tratamiento anticoagulante después de la EP
aguda.

8.3. Regímenes y duraciones del tratamiento con anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina
K y con otros fármacos antitrombóticos no antagonistas de la vitamina K

Todos los pacientes con EP deben ser tratados con anticoagulantes durante 3 meses [347]. Más allá de
este período, el equilibrio entre el riesgo de recurrencia de TEV y el sangrado, que se ha utilizado para
seleccionar candidatos para la anticoagulación extendida después de un primer evento de TEV en la era
de AVK, se está revisando actualmente en función de las tasas de hemorragia más bajas con NOAC.
Sin embargo, a pesar de la seguridad mejorada de estos medicamentos en comparación con los AVK,
el tratamiento con NOAC no está exento de riesgos. Los ensayos clínicos de fase III sobre el
tratamiento extendido de TEV han demostrado que la tasa de hemorragia mayor puede ser de ~ 1%, y
la de hemorragia no mayor clínicamente relevante (CRNM) de hasta 6%. Las tasas de sangrado pueden
ser más altas en la práctica clínica diaria [348, 349].
Los ensayos NOAC que se centraron en el tratamiento prolongado de TEV se resumen en la tabla
complementaria 15. En todos los estudios, los pacientes con EP constituyeron aproximadamente un
tercio de la población total del estudio, mientras que los dos tercios restantes eran pacientes con TVP
proximal pero sin evidencia clínica evidente EDUCACIÓN FÍSICA. Los pacientes debían haber
completado la fase de anticoagulación inicial y a largo plazo para ser incluidos en los estudios
extendidos.

El dabigatrán se comparó con warfarina o placebo en dos estudios diferentes (tabla complementaria 15)

[350] En estos estudios, el dabigatrán no fue inferior a la warfarina para la prevención de TEV
sintomático recurrente confirmado o muerte relacionada con TEV, y más efectivo que el placebo para
la prevención de TEV recurrente sintomático o muerte inexplicable [350]. La tasa de hemorragias
graves fue del 0,9% con dabigatrán en comparación con el 1,8% con warfarina (HR 0,52; IC del 95%:
0,27-1,02) [350].

El rivaroxabán se comparó con placebo o aspirina en dos estudios diferentes en pacientes que habían
completado 6-12 meses de tratamiento anticoagulante para un primer evento de TEV (tabla
complementaria 15). El tratamiento con rivaroxabán [20 mg una vez al día (o.d.)] redujo el TEV
recurrente en aproximadamente un 80%, con una incidencia del 6,0% de hemorragia grave o CRNM en
comparación con el 1,2% con placebo [351]. Rivaroxabán administrado a una dosis de 20 o 10 mg o.d.
se comparó con aspirina (100 mg o.d.) en 3365 pacientes [352]. Ambas dosis de rivaroxabán redujeron
el TEV mortal o no mortal recurrente sintomático en aproximadamente un 70% en comparación con la
aspirina. No se mostraron diferencias significativas en las tasas de hemorragia grave o CRNM entre las
dosis de rivaroxabán y aspirina [352].

Los pacientes con TEV fueron asignados al azar para recibir dos dosis diferentes de apixaban [2.5 o 5
mg dos veces al día (bis in die: b.i.d.)] o placebo después de 6-12 meses de anticoagulación inicial
(tabla complementaria 15) [353]. Ambas dosis de apixaban redujeron la incidencia de TEV recurrente
sintomático o muerte por cualquier causa en comparación con placebo, sin problemas de seguridad
[353].

Los pacientes con alto riesgo de sangrado, según el criterio del investigador, el historial médico del
paciente y los resultados de los exámenes de laboratorio, fueron excluidos de los estudios de extensión
mencionados anteriormente; Este fue también el caso de los estudios sobre la anticoagulación
extendida con AVK [330, 331]. Este hecho debe tenerse en cuenta durante el triaje de un paciente para
una anticoagulación prolongada con uno de los regímenes anteriores.

En un estudio aleatorizado y abierto en pacientes de alto riesgo con síndrome antifosfolípido (prueba
triple positiva para anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glucoproteína I), el rivaroxabán se
asoció con un aumento en la tasa de hemorragia tromboembólica y mayor. eventos comparados con
warfarina (HR para el resultado primario compuesto 6.7; IC 95% 1.5–30.5) [354]. En la actualidad, los
NOAC no son una alternativa a los AVK para pacientes con síndrome antifosfolípido.

En dos ensayos con un total de 1224 pacientes, la terapia prolongada con aspirina (después de la
finalización de la anticoagulación oral estándar) se asoció con una reducción del 30–35% en el riesgo
de recurrencia en comparación con placebo (tabla complementaria 15) [355, 356]. Sin embargo, más
recientemente, otro ensayo demostró la superioridad de la anticoagulación con rivaroxabán, ya sea 20 o
10 mg o.d., sobre la aspirina para la profilaxis secundaria de recurrencia de TEV [352].

Un estudio aleatorizado, controlado con placebo evaluó el sulodexido (2 × 250 unidades de cápsulas
lipasémicas oferta) para la prevención de la recurrencia en 615 pacientes con un primer evento de TEV
sin un factor de riesgo identificable, que habían completado 3 a 12 meses de tratamiento anticoagulante
oral (tabla complementaria 15) [357]. El sulodexido redujo el riesgo de recurrencia en
aproximadamente un 50% sin un aumento aparente en los eventos hemorrágicos. Sin embargo, solo el
8% de los pacientes en este estudio tenían EP como el evento índice de TEV [357].

8.4. Recomendaciones para el régimen y la duración de la anticoagulación después de la embolia

pulmonar en pacientes sin cáncer

Recomendaciones

Se recomienda la anticoagulación terapéutica durante ≥ 3 meses para todos los pacientes con EP [347].

Pacientes en quienes se recomienda suspender la anticoagulación después de 3 meses

Para los pacientes con la primera EP / TEV secundaria a un factor de riesgo transitorio / reversible
importante, se recomienda suspender la anticoagulación oral terapéutica después de 3 meses [331, 340,
341].

Pacientes en quienes se recomienda la extensión de la anticoagulación más allá de 3 meses

Se recomienda el tratamiento anticoagulante oral de duración indefinida para pacientes que presentan
TEV recurrente (es decir, con al menos un episodio previo de EP o TVP) no relacionado con un factor
de riesgo transitorio o reversible importante [358].

El tratamiento anticoagulante oral con un AVK durante un período indefinido se recomienda para
pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos [359].

Pacientes en quienes se debe considerar la extensión de la anticoagulación más allá de los 3 meses c, d

La anticoagulación oral prolongada de duración indefinida debe considerarse para pacientes con un
primer episodio de EP y sin factor de riesgo identificable [330, 331, 347, 351-353].

La anticoagulación oral prolongada de duración indefinida debe considerarse para pacientes con un
primer episodio de EP asociado con un factor de riesgo persistente distinto del síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos [330, 352, 353].

La anticoagulación oral prolongada de duración indefinida debe considerarse para pacientes con un
primer episodio de EP asociado con un factor de riesgo transitorio o reversible menor [330, 331, 352].

Dosis de NOAC en anticoagulación prolongada

Si se decide la anticoagulación oral prolongada después de la EP en un paciente sin cáncer, se debe

considerar una dosis reducida de los NOAC apixaban (2.5 mg b.i.d.) o rivaroxaban (10 mg o.d.)
después de 6 meses de anticoagulación terapéutica [352, 353].

Tratamiento extendido con agentes antitrombóticos alternativos.

En pacientes que se niegan a tomar o no pueden tolerar ninguna forma de anticoagulantes orales, se
puede considerar la aspirina o el sulodexido para la profilaxis extendida de TEV [355-357].

Seguimiento del paciente bajo anticoagulación.

En pacientes que reciben anticoagulación prolongada, se recomienda reevaluar su tolerancia y
adherencia a los medicamentos, la función hepática y renal y el riesgo de sangrado a intervalos
regulares [259].

8.5. Manejo de la embolia pulmonar en pacientes con cáncer.

Cinco ECA compararon HBPM versus tratamiento convencional de TEV (heparina seguida de AVK)
en el tratamiento de TEV en la trombosis asociada al cáncer [360-364]. En 2003, una reducción
significativa en el TEV Se informó la recurrencia con HBPM en comparación con el tratamiento
convencional (AVK) sin un aumento de las complicaciones hemorrágicas [362]. En un ensayo más
reciente, la administración a largo plazo de tinzaparina no logró una reducción estadísticamente
significativa en la recurrencia general de TEV en comparación con el tratamiento convencional (HR
0,65; IC del 95%: 0,41 a 1,03); sin embargo, la tasa general de TEV recurrente en el brazo de control
fue menor que la observada previamente, probablemente como resultado del reclutamiento de
pacientes con un riesgo trombótico específico de cáncer más bajo [360]. En general, se descubrió que
las HBPM disminuyen el riesgo de TEV recurrente en un 40% con un riesgo de complicaciones
hemorrágicas importantes similar al de los AVK [365]. En consecuencia, las HBPM se han convertido
en el estándar de atención. Sin embargo, estos agentes están asociados con un costo y una carga
relevantes para los pacientes. Además, la tasa absoluta de TEV recurrente mientras está en HBPM
sigue siendo alta (7–9%) en comparación con la observada en pacientes con TEV no cancerosos en
tratamiento convencional (1,5–3%) [365].

Los NOAC podrían hacer que el tratamiento de TEV sea más fácil y más conveniente en pacientes con
cáncer, debido a su administración oral en regímenes de dosis fija y a su menor costo en comparación
con la HBPM. Sin embargo, solo del 3 al 9% de los pacientes incluidos en los estudios de fase III con
NOAC para el tratamiento de TEV tenían cáncer concomitante [260, 261, 312, 314, 351]. Un ensayo
aleatorizado, abierto, comparó edoxabán con HBPM en la prevención secundaria de TEV en 1050
pacientes con trombosis asociada al cáncer (principalmente EP sintomática o asintomática) [366].
Edoxaban (60 mg o.d., reducido a 30 mg en sujetos con insuficiencia renal moderada, bajo peso
corporal o necesidad concomitante de inhibidores potentes de la glucoproteína-P) se inició después de
5 días de HBPM y el tratamiento se administró durante 6 meses. Edoxabán no fue inferior a la
dalteparina en la prevención de recurrencia de TEV o hemorragia mayor durante 12 meses después de
la aleatorización (HR 0,97; IC del 95%: 0,70-1,36). Se produjo hemorragia grave en el 6,9% de los
pacientes en el brazo de edoxabán y en el 4,0% en el brazo de dalteparina (diferencia en el riesgo de
2,9 puntos porcentuales, IC del 95%: 0,1 a 5,6). Esta diferencia parece haber sido explicada
principalmente por la alta tasa de hemorragias en pacientes con cáncer gastrointestinal asignados al
grupo de edoxabán [366]. Resultados similares fueron informados por un ensayo piloto aleatorizado y
abierto que comparó rivaroxabán con dalteparina en 406 pacientes con TEV y cáncer, el 58% de los
cuales tenían metástasis [367]. Se observó una disminución significativa en el riesgo de TEV
recurrente con rivaroxabán (HR 0,43; IC del 95%: 0,19 a 0,99). La tasa acumulada de 6 meses de
hemorragia mayor, que fue principalmente gastrointestinal, fue del 6% (IC 95% 3-11%) para
rivaroxabán y del 4% (IC 95% 2-8%) para dalteparina (HR 1.83, IC 95% 0.68 –4,96). Las tasas
correspondientes de hemorragias por CRNM fueron del 13% (IC del 95%: 9-19%) y del 4% (IC del
95%: 2-9%), respectivamente (HR 3,76; IC del 95%: 1,63 a 8,69) [367].

Con base en la evidencia actualmente disponible, como se describió anteriormente, los pacientes con
EP aguda y cáncer, particularmente aquellos con cáncer gastrointestinal, deben ser alentados a
continuar la HBPM durante 3 a 6 meses. Esto también se aplica a pacientes en quienes el tratamiento
oral no es factible debido a problemas de ingesta o absorción, y a aquellos con insuficiencia renal
grave. En todos los demás casos, especialmente en pacientes con un bajo riesgo anticipado de
hemorragia y sin tumores gastrointestinales, la elección entre HBPM y edoxabán o rivaroxabán queda
a discreción del médico y la preferencia del paciente.
Debido al alto riesgo de recurrencia, los pacientes con cáncer deben recibir anticoagulación indefinida
después de un primer episodio de TEV. Aunque la evidencia existente es limitada, es concebible que
una vez que se cura el cáncer, el riesgo de recurrencia disminuye y se puede detener la anticoagulación.
Sin embargo, la definición de cáncer curado no siempre es clara. El riesgo de recurrencia de PE en el
cáncer se evaluó en un estudio de cohorte de 543 pacientes y se validó en un conjunto independiente de
819 pacientes [368]. El puntaje propuesto para predecir el riesgo de recurrencia incluyó cáncer de seno
(menos 1 punto), metástasis del nodo tumoral en estadios I o II (menos 1 punto) y sexo femenino,
cáncer de pulmón y TEV previo (más 1 punto cada uno). Los pacientes con una puntuación de 0 tenían
un riesgo bajo (4.5%) y aquellos con una puntuación de 1 tenían un riesgo alto (19%) de recurrencia de
TEV durante los primeros 6 meses [368].
Después de los primeros 3 a 6 meses, la anticoagulación prolongada puede consistir en la continuación
de la HBPM o la transición a un anticoagulante oral. Dos estudios de cohortes han evaluado la
seguridad del tratamiento prolongado con HBPM (12 meses) en la trombosis asociada al cáncer [369,
370]. En ambos estudios, la incidencia de complicaciones hemorrágicas fue mayor en los primeros
meses y luego alcanzó una meseta que permaneció sin cambios después del sexto mes. En ausencia de
evidencia concluyente, la decisión de continuar con HBPM o de cambiar a AVK o NOAC debe
hacerse caso por caso después de considerar el éxito de la terapia anticancerígena, el riesgo estimado
de recurrencia de TEV, el riesgo de sangrado, y la preferencia del paciente. La reevaluación periódica
de la relación riesgo / beneficio del tratamiento anticoagulante continuo es obligatoria.

Como se mencionó en la sección 5, los filtros venosos se indican principalmente cuando la

anticoagulación es imposible debido a una hemorragia activa o un riesgo de sangrado excesivo. Sin
embargo, el riesgo de recurrencia de TEV en ausencia de anticoagulación es particularmente alto en
pacientes con cáncer, y la inserción de un filtro no debe retrasar el inicio de la anticoagulación tan
pronto como sea seguro hacerlo. No hay evidencia que respalde el uso de filtros venosos como
complemento del tratamiento anticoagulante en pacientes con cáncer.
Varios estudios han informado que una proporción de pacientes que se presentan con EP en ausencia
de factores de riesgo identificables desarrollan cáncer dentro del primer año después del diagnóstico
[371]. En consecuencia, se investigó la estrategia óptima para lograr el diagnóstico temprano de estos
cánceres ocultos. Dos grandes ensayos aleatorizados no lograron demostrar que la tomografía
computarizada integral del abdomen o la tomografía por emisión de positrones con desoxifluoro-
glucosa 18F pudieron detectar más cánceres que la detección limitada en pacientes con un TEV no
provocado [372, 373]. Por lo tanto, según la evidencia actual, la búsqueda de cáncer oculto después de
un episodio de TEV puede limitarse a una cuidadosa historia clínica, un examen físico, pruebas de
laboratorio básicas y una radiografía de tórax (si no se realizó CTPA para diagnosticar PE) [372 374,
375].

En pacientes con cáncer, la EP incidental debe manejarse de la misma manera que la EP sintomática,
ya sea que implique ramas segmentarias o más proximales, múltiples vasos subsegmentales o un solo
vaso subsegmental en asociación con TVP detectable [376, 377].

8.6. Recomendaciones para el régimen y la duración de la anticoagulación después de la embolia

pulmonar en pacientes con cáncer activo

Recomendaciones Classa Levelb

Para los pacientes con EP y cáncer, se debe considerar la HBPM subcutánea con ajuste de peso durante
los primeros 6 meses sobre las AVK [360-363].
El edoxabán debe considerarse como una alternativa a la HBPM subcutánea con ajuste de peso en
pacientes sin cáncer gastrointestinal [366].
El rivaroxabán debe considerarse como una alternativa a la HBPM subcutánea con ajuste de peso en
pacientes sin cáncer gastrointestinal [367].
Para los pacientes con EP y cáncer, la anticoagulación prolongada (más allá de los primeros 6 meses) c
debe considerarse por un período indefinido o hasta que el cáncer se cure [378].

En pacientes con cáncer, se debe considerar el manejo de la EP incidental de la misma manera que la
EP sintomática, si involucra ramas segmentarias o más proximales, múltiples vasos subsegmentales o
un solo vaso subsegmental en asociación con TVP comprobada [376, 377].

9. Embolia pulmonar y embarazo.

9.1. Epidemiología y factores de riesgo para la embolia pulmonar en el embarazo.

La EP aguda sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en los países de altos
ingresos [379, 380]. Por ejemplo, en el Reino Unido e Irlanda, la trombosis y la tromboembolia fueron
las causas más comunes de muerte materna directa (muerte resultante del embarazo en lugar de
afecciones preexistentes) en el trienio 2013-15, lo que resultó en 1.13 mortalidad por cada 100000
maternidades ( www.npeu.ox.ac.uk/mbrrace-uk). El riesgo de TEV es mayor en mujeres embarazadas
en comparación con mujeres no embarazadas de edad similar; aumenta durante el embarazo y alcanza
un pico durante el período posparto [381]. El riesgo basal relacionado con el embarazo aumenta aún
más en presencia de factores de riesgo de TEV adicionales, incluida la fertilización in vitro: en un
estudio transversal derivado de un registro sueco, la FC para TEV después de la fertilización in vitro
fue de 1.77 (IC 95% 1.41– 2.23) en general y 4.22 (IC 95% 2.46–7.20) durante el primer trimestre
[382]. Otros factores de riesgo importantes y comunes incluyen TEV previo, obesidad, comorbilidades
médicas, muerte fetal, preeclampsia, hemorragia posparto y cesárea; Por lo tanto, la evaluación
documentada del riesgo es esencial [383].

Las recomendaciones proporcionadas en estas Directrices están en línea con las incluidas en las
Directrices ESC 2018 sobre el manejo de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo [384].

9.2. Diagnóstico de embolia pulmonar en el embarazo.

9.2.1. Reglas de predicción clínica y dímeros D

El diagnóstico de EP durante el embarazo puede ser un desafío ya que los síntomas frecuentemente se
superponen con los del embarazo normal. La prevalencia general de EP confirmada es baja entre las
mujeres investigadas para la enfermedad, entre 2 y 7% [385-388]. Los niveles de dímero D aumentan
continuamente durante el embarazo [389, 390], y los niveles están por encima del umbral para
"descartar" TEV en casi una cuarta parte de las mujeres embarazadas en el tercer trimestre [390]. Los
resultados de un estudio multinacional de manejo prospectivo de 441 mujeres embarazadas que se
presentan a los departamentos de emergencias con sospecha clínica de EP sugieren que una estrategia
de diagnóstico, basada en la evaluación de la probabilidad clínica, la medición del dímero D, CUS y
CTPA, puede excluir de manera segura la EP en el embarazo [388] En ese estudio, la exclusión de PE
sobre la base de un resultado negativo de dímero D (sin imágenes) fue posible en el 11,7% de las 392
mujeres con una puntuación de probabilidad previa a la prueba (Ginebra) no alta, una tasa que se
redujo al 4,2% en el tercer trimestre [388]. Otro estudio prospectivo de manejo evaluó una
combinación de un algoritmo AÑOS adaptado al embarazo con niveles de dímero D en 498 mujeres
con sospecha de EP durante el embarazo. La PE se descartó sin CTPA en mujeres con bajo riesgo de
EP según la combinación del algoritmo y los resultados del dímero D. A los 3 meses, solo una mujer
con EP excluida sobre la base del algoritmo desarrolló una TVP poplítea (0.21%, IC 95% 0.04–1.2) y
ninguna mujer desarrolló EP [391].

9.2.2. Pruebas de imagen

En la figura 7 se muestra un algoritmo propuesto para la investigación de sospecha de EP en mujeres
embarazadas, o 6 semanas después del parto. Tanto la exposición a la radiación materna como la fetal
son bajas utilizando técnicas de imagen modernas (tabla 12) [385, 392-398 ] Para las exploraciones V /
Q y CTPA, las dosis de radiación fetal están muy por debajo del umbral asociado con las
complicaciones de la radiación fetal (que es de 50 a 100 mSv) [399, 400]. En el pasado, se ha
informado que CTPA causa una alta exposición a la radiación en el seno [395, 401]; sin embargo, la
tecnología CT ha evolucionado, y varias técnicas ahora pueden reducir la exposición a la radiación sin
comprometer la calidad de la imagen. Estos incluyen la reducción de la cobertura anatómica de la
exploración [393], la reducción del kilovoltaje, el uso de técnicas de reconstrucción iterativas y la
reducción del componente de monitoreo de contraste del CTPA [392, 393]. Por lo tanto, las técnicas de
imagen modernas de CTPA pueden exponer la mama materna a dosis medias tan bajas como 3–4 mGy
(tabla 12) [392]. El efecto sobre el riesgo de cáncer materno con las técnicas modernas de CTPA es
insignificante (se informa que el riesgo de cáncer de por vida aumenta en un factor de 1,0003–1,0007);
por lo tanto, evitar la CTPA por riesgo de cáncer materno no está justificado [394].

Una exploración de perfusión normal y un CTPA negativo parecen igualmente seguros para descartar
EP en el embarazo, como lo sugieren las series retrospectivas [385, 386, 402-404]. Los resultados no
concluyentes pueden ser un problema (4–33% de las investigaciones) [385, 386, 405], especialmente al
final del embarazo [405]. Una encuesta reciente de 24 sitios en el Reino Unido, que representa una
población de 15,5 millones, reveló una tasa similar de escaneos de CTPA y gammagrafía inadecuados
o indeterminados, lo que sugiere que la elección inicial de imágenes está mejor determinada por la
experiencia y los recursos locales [406].

V / Q SPECT se asocia con baja exposición a la radiación fetal y materna, y es prometedor en el

diagnóstico de EP en el embarazo [407]. Sin embargo, se requiere una evaluación adicional de esta
técnica antes de su incorporación generalizada a los algoritmos de diagnóstico. Para la ARM, se
desconocen los efectos a largo plazo del contraste de gadolinio en el feto. En pacientes no
embarazadas, con frecuencia se obtienen imágenes técnicamente inadecuadas y la tasa de resultados de
exploración no concluyentes es alta [140]. Por lo tanto, el uso de esta técnica para diagnosticar o
descartar EP durante el embarazo no puede recomendarse actualmente. La angiografía pulmonar
convencional implica una exposición del feto a la radiación significativamente mayor (2.2–3.7 mSv) y
debe evitarse durante el embarazo [400].

El sobrediagnóstico de la EP es un peligro potencial que puede tener implicaciones significativas para

toda la vida de una mujer embarazada, incluido el riesgo de sangrado en el momento del parto, la
retención de anticonceptivos de estrógenos y el requisito de tromboprofilaxis durante futuros
embarazos. En consecuencia, evitar el sobrediagnóstico de EP en el embarazo es tan importante como
no perderse un diagnóstico de EP.

9.3. Tratamiento de la embolia pulmonar en el embarazo.

HBPM es el tratamiento de elección para la EP durante el embarazo [384]. A diferencia de los AVK y
los NOAC, la HBPM no atraviesa la placenta y, en consecuencia, no confiere un riesgo de hemorragia
fetal o teratogenicidad. Además, aunque la HNF también es segura durante el embarazo, la HBPM
tiene una farmacocinética más predecible y un perfil de riesgo más favorable [408–411]. Aunque
ningún ECA ha evaluado la dosis óptima de HBPM para el tratamiento de la EP durante el embarazo,
los datos publicados actualmente favorecen una dosificación similar a las pacientes no embarazadas, ya
sea con o.d. o b.i.d. regímenes basados en el peso del embarazo temprano [408, 410]. Para la mayoría
de las pacientes que reciben tratamiento con HBPM para la EP durante el embarazo [412, 413], sigue
siendo incierto si el uso de mediciones en serie de la actividad del factor X de coagulación antiactivado
en plasma para guiar la dosificación puede ser de beneficio clínico. Es importante tener en cuenta que:
(i) la HBPM tiene un perfil farmacocinético predecible, (ii) faltan datos sobre los niveles óptimos de
factor de coagulación antiactivado y (iii) el ensayo en sí tiene limitaciones [414]. Además, no hay datos
sólidos sobre el beneficio clínico versus el daño de los ajustes frecuentes de dosis de HBPM durante el
embarazo basados en el peso. Por lo tanto, la monitorización del factor X de coagulación anti-activada
puede reservarse para circunstancias específicas de alto riesgo, como TEV recurrente, insuficiencia
renal y extremos de peso corporal.

El uso de UFH se ha asociado con trombocitopenia inducida por heparina y pérdida ósea. Sigue siendo
incierto si, y en qué medida, el riesgo de pérdida ósea aumenta con el uso de HBPM. En un reciente
estudio observacional de cohorte, en el que la densidad mineral ósea se midió mediante absorciometría
de rayos X de energía dual 4–7 años después del último parto en 152 mujeres (92 de las cuales
recibieron HBPM prolongada durante el embarazo), la densidad mineral ósea de la columna lumbar fue
similar en mujeres tratadas con LWMH y controles después del ajuste para posibles factores de
confusión. No se informaron osteoporosis ni fracturas osteoporóticas [415].

Fondaparinux puede considerarse si hay una alergia o respuesta adversa a HBPM, aunque faltan datos
sólidos y se ha demostrado un pasaje transplacentario menor [416]. Los AVK cruzan la placenta y
están asociados con una embriopatía bien definida durante el primer trimestre. La administración de
AVK en el tercer trimestre puede provocar hemorragia fetal y neonatal, así como desprendimiento de
placenta. La warfarina puede estar asociada con anomalías del sistema nervioso central en el feto
durante el embarazo. Los NOAC están contraindicados en pacientes embarazadas [417].

La gestión de la mano de obra y la entrega requiere especial atención. En las mujeres que reciben
HBPM terapéutica, se debe considerar seriamente el parto planificado en colaboración con el equipo
multidisciplinario para evitar el riesgo de parto espontáneo mientras esté completamente
anticoagulado. La incidencia de hematoma espinal después de la anestesia regional es desconocida en
mujeres embarazadas bajo tratamiento anticoagulante. Si se considera la analgesia regional para una
mujer que recibe HBPM terapéutica, deberían haber transcurrido 24 h desde la última dosis de HBPM
antes de la inserción de una aguja espinal o epidural (suponiendo una función renal normal e
incluyendo una evaluación del riesgo en los extremos del peso corporal).

En situaciones de alto riesgo, por ejemplo en pacientes con EP reciente, se recomienda que la HBPM
se convierta a UFH 36 h antes del parto. La infusión de UFH debe suspenderse 4-6 h antes del parto
anticipado y el tiempo de tromboplastina parcial activada debe ser normal (es decir, no prolongado)
antes de la anestesia regional [418].

Los datos son limitados sobre el momento óptimo de reinicio posparto de HBPM [419, 420]. El tiempo
dependerá del modo de parto y de una evaluación del riesgo de trombosis versus hemorragia por parte
de un equipo multidisciplinario. No se debe administrar HBPM durante 4 h después de la extracción
del catéter epidural; La decisión sobre el momento y la dosis debe considerar si la inserción epidural
fue traumática y tener en cuenta el perfil de riesgo de la mujer. Por ejemplo, una dosis provisional de
una dosis profiláctica de HBPM puede considerarse después de la operación (después de la cesárea),
una vez que hayan transcurrido al menos 4 h desde la extracción del catéter epidural, y permitiendo un
intervalo de 8 a 12 h entre el profiláctico y el siguiente dosis terapéutica Se recomienda una estrecha
colaboración entre el obstetra, el anestesiólogo y el médico tratante.

El tratamiento anticoagulante debe administrarse durante 6 semanas después del parto y con una
duración mínima de tratamiento general de 3 meses. La HBPM y la warfarina se pueden administrar a
madres lactantes; No se recomienda el uso de NOAC [417].

La EP de alto riesgo y potencialmente mortal durante el embarazo es un evento raro, pero

potencialmente devastador. Una revisión sistemática reciente incluyó 127 casos de EP grave durante el
embarazo (y hasta 6 semanas después del parto) tratados con trombolisis, trombectomía y / o ECMO
[421]. Se incluyeron casos de EP de riesgo alto e intermedio, y el 23% de las mujeres experimentaron
un paro cardíaco. Las tasas de supervivencia informadas fueron 94 y 86% después de la trombolisis y
la trombectomía quirúrgica, respectivamente; sin embargo, estas tasas favorables pueden reflejar
sesgos en los informes. Después de la trombólisis, se produjo un sangrado importante en 18 y 58% de
los casos durante el embarazo y en el período posparto, respectivamente [421]. Finalmente, las muertes
fetales ocurrieron en 12 y 20% de los casos después de trombolisis y trombectomía, respectivamente
[421]. El tratamiento trombolítico no debe usarse periparto, excepto en el contexto de una EP que pone
en peligro la vida. Por lo general, la UFH se usa en el tratamiento agudo de la EP de alto riesgo.

Aunque las indicaciones para los filtros de vena cava son similares a las de las pacientes no
embarazadas (discutidas en la sección 6), existe una experiencia limitada con su uso en el embarazo y
el riesgo asociado con el procedimiento puede aumentar.

En la tabla complementaria 9 se presentan sugerencias para el tratamiento anticoagulante de la EP en

situaciones clínicas específicas (también) relacionadas con el embarazo, para las que faltan pruebas
concluyentes.

9.3.1. Papel de un equipo multidisciplinario de embarazo cardíaco

Un equipo de colegas multidisciplinarios debe colaborar en la planificación de vías de atención pre,

peri y posparto para mujeres con enfermedades cardiovasculares, incluida la EP. El mayor número
posible de miembros de este equipo debe tener experiencia en el manejo de la EP durante el embarazo
y el período posparto. De común acuerdo, las vías de atención por escrito deben estar disponibles (si
los plazos lo permiten) para una comunicación efectiva (un ejemplo se muestra en la figura 7).

9.4. Embolia de líquido amniótico

La embolia de líquido amniótico (AFE) es una condición rara que ocurre durante el embarazo o poco
después del parto. Sigue siendo una de las principales causas de muerte materna directa (es decir,
muerte resultante del embarazo en lugar de condiciones preexistentes) en países de altos ingresos
[422]. El diagnóstico de AFE es desafiante, siendo principalmente un diagnóstico clínico de exclusión.
La conciencia de AFE, el diagnóstico oportuno y el soporte vital agresivo son de importancia crítica.
AFE se caracteriza por un deterioro cardiovascular o respiratorio repentino inexplicable, a menudo
acompañado de coagulación intravascular diseminada [422], y que ocurre durante el embarazo o
después del parto [423, 424]. La incidencia informada es de aproximadamente 2–7 por 100 000
maternidades, con una tasa de mortalidad de 0,5–6 muertes por cada 100 000 partos [422, 425, 426].
Las tasas de mortalidad de casos reportados varían, lo que refleja los desafíos para hacer el diagnóstico
y la rareza de AFE. En un estudio retrospectivo de California que incluyó más de 3.5 millones de
partos, se informó una tasa de letalidad del 13%, como en otros estudios de EE. UU. Y Canadá [425].
Del mismo modo, se informó una tasa de letalidad del 19% en un reciente estudio prospectivo basado
en la población del Reino Unido con criterios de casos validados [422]. La literatura reciente ha
sugerido que los factores de riesgo para AFE pueden incluir trastornos cardíacos, cerebrovasculares y
renales preexistentes, placenta previa, polihidramnios, muerte fetal, corioamnionitis, trastornos
hipertensivos, parto instrumental y cesárea [422, 425]. El tratamiento de la AFE es de apoyo y se basa
en una atención de emergencia de alta calidad después del reconocimiento y diagnóstico de la afección,
con un tratamiento inmediato de la hemorragia y la coagulopatía [423]. El conocimiento de AFE debe
ser parte integral de la educación de los médicos involucrados y de los algoritmos de emergencia.

9.5. Recomendaciones para la embolia pulmonar en el embarazo

Recomendaciones

Diagnóstico
Se recomienda una evaluación diagnóstica formal con métodos validados si se sospecha EP durante el
embarazo o en el período posparto [388, 391].

La medición del dímero D y las reglas de predicción clínica deben considerarse para descartar EP
durante el embarazo o el período posparto [388, 391].

En una paciente embarazada con sospecha de EP (especialmente si tiene síntomas de TVP), se debe
considerar la CUS venosa para evitar la irradiación innecesaria [388].

La gammagrafía de perfusión o CTPA (con un protocolo de dosis de radiación baja) debe considerarse
para descartar sospecha de EP en mujeres embarazadas; La CTPA debe considerarse como la opción
de primera línea si la radiografía de tórax es anormal [385, 386].

Tratamiento

Una dosis terapéutica fija de HBPM basada en el peso corporal del embarazo temprano es la terapia
recomendada para la EP en la mayoría de las mujeres embarazadas sin inestabilidad hemodinámica
[408, 410].

La trombolisis o la embolectomía quirúrgica deben considerarse para las mujeres embarazadas con EP
de alto riesgo [421].

No se recomienda la inserción de una aguja espinal o epidural, a menos que hayan transcurrido ≥24 h
desde la última dosis terapéutica de HBPM.

No se recomienda la administración de HBPM dentro de las 4 h posteriores a la extracción de un

catéter epidural.

Los NOAC no se recomiendan durante el embarazo o la lactancia.

Embolia de líquido amniótico

La embolia de líquido amniótico debe considerarse en una mujer embarazada o posparto con paro
cardíaco inexplicable, hipotensión sostenida o deterioro respiratorio, especialmente si va acompañado
de coagulación intravascular diseminada [422, 425, 426].

10. Secuelas a largo plazo de embolia pulmonar

La permeabilidad del lecho arterial pulmonar se restablece en la mayoría de los sobrevivientes de EP

dentro de los primeros meses posteriores al episodio agudo; por lo tanto, no se necesita seguimiento de
rutina con imágenes de CTPA en pacientes tratados con EP [427]. Sin embargo, en otros pacientes, los
trombos se vuelven persistentes y organizados, lo que en casos raros puede provocar HPTEC, una
vasculopatía obstructora potencialmente mortal. La rareza de esta afección contrasta con el número
relativamente grande de pacientes que informan disnea persistente o bajo rendimiento físico durante
varios meses después de la EP aguda. Por lo tanto, los objetivos de una estrategia de seguimiento
eficiente después de la EP deben ser: (i) proporcionar la atención adecuada (rehabilitación del
ejercicio, tratamiento de comorbilidad, educación conductual y modificación de factores de riesgo) a
pacientes con síntomas persistentes, y (ii) asegurar la detección temprana de HPTEC para derivar al
paciente para un diagnóstico adicional y tratamiento específico.

10.1 Síntomas persistentes y limitación funcional después de la embolia pulmonar.

Los estudios de cohortes llevados a cabo durante la última década (resumidos en Klok et al. [428]) han
revelado que la disnea persistente o deteriorada y el bajo rendimiento físico con frecuencia están
presentes de 6 meses a 3 años después de un episodio de EP agudo. La proporción de pacientes que
afirman que su estado de salud es peor a los 6 meses de seguimiento que en el momento del
diagnóstico de EP varía ampliamente, oscilando entre el 20 y el 75% [429–431]. Los siguientes
parámetros y hallazgos basales podrían identificarse como predictores de disnea de esfuerzo en el
seguimiento a largo plazo después de la EP: edad avanzada, comorbilidad cardíaca o pulmonar, mayor
índice de masa corporal e historial de tabaquismo [429]; mayor PAP sistólica y disfunción del VD en
el momento del diagnóstico [430, 432, 433]; y obstrucción vascular pulmonar residual al alta [434].

Más recientemente, un estudio de cohorte prospectivo inscribió a 100 pacientes en cinco hospitales
canadienses entre 2010 y 2013, y los siguió durante 1 año [435]. Hasta el 47% de los pacientes habían
reducido la capacidad aeróbica máxima, definida como el consumo máximo de oxígeno <80% del
valor predicho en las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET). Este resultado funcional se asoció
con puntuaciones de disnea y calidad de vida genérica significativamente peores relacionadas con la
salud, así como con una distancia de caminata de 6 minutos significativamente reducida [435]. Los
predictores independientes de capacidad de ejercicio funcional y calidad de vida reducidas a lo largo
del tiempo incluyeron sexo femenino, índice de masa corporal más alto, antecedentes de enfermedad
pulmonar, presiones sistólicas de la arteria pulmonar más altas en el ecocardiograma de 10 días y un
diámetro de la arteria pulmonar principal más alto en el CTPA basal [436 ] Es de destacar que las
pruebas de función pulmonar y los resultados ecocardiográficos en el seguimiento estuvieron en gran
medida dentro de los límites normales, tanto en pacientes con y sin capacidad aeróbica máxima
reducida [435]. La falta de una asociación entre el deterioro del ejercicio y la dilatación o disfunción
persistente del VD también se informó en un estudio de 20 sobrevivientes de EP masiva o submasiva
[437].

Tomados en conjunto, los estudios de cohortes más antiguos y más recientes han sugerido que el
descondicionamiento muscular, particularmente en presencia de exceso de peso corporal y
comorbilidad cardiopulmonar, es en gran parte responsable de la disnea y los signos de limitación del
ejercicio reportados con frecuencia después de la EP aguda. Esto también significa que, al menos en la
mayoría de los casos, el bajo rendimiento físico después de la EP no parece ser atribuible a trombos
residuales "grandes", o disfunción persistente / progresiva de PH y RV. Los estudios prospectivos en
curso en un gran número de pacientes pueden ayudar a identificar mejor los predictores de deterioro
funcional y / o hemodinámico después de la EP aguda, y sus posibles implicaciones para dar forma a
los programas de seguimiento [438].

Como se mencionó en la sección 6, no está claro si el tratamiento temprano de reperfusión,

especialmente la trombólisis, tiene un impacto en los síntomas clínicos, la limitación funcional o la HP
persistente (o de nuevo comienzo) en el seguimiento a largo plazo después de la EP. En consecuencia,
la prevención de secuelas de EP a largo plazo no es, en la actualidad, justificación para el tratamiento
trombolítico en la fase aguda de la EP.

10.2. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

10.2.1. Epidemiología, fisiopatología e historia natural.

La HPTEC es una enfermedad causada por la obstrucción persistente de las arterias pulmonares por
trombos organizados, que conduce a la redistribución del flujo y la remodelación secundaria del lecho
microvascular pulmonar. La HPTEC ha sido reportada con una incidencia acumulada de entre 0.1 y
9.1% en los primeros 2 años después de un evento de EP sintomático; el gran margen de error se debe
al sesgo de referencia, la escasez de síntomas tempranos y la dificultad de diferenciar la EP aguda de
los síntomas de HPTEC preexistente [439, 440]. Una encuesta de detección prospectiva, multicéntrica
y observacional para la detección de HPTEC incluyó a pacientes con EP aguda de 11 centros en Suiza,
desde marzo de 2009 hasta noviembre de 2016. La detección de posible HPTEC se realizó a los 6, 12 y
24 meses utilizando un algoritmo escalonado que incluyó una encuesta telefónica sobre disnea, TTE,
cateterismo cardíaco derecho y confirmación radiológica de HPTEC. De 508 pacientes evaluados para
la detección de HPTEC durante 2 años, la incidencia de HPTEC después de EP fue de 3,7 por 1000
pacientes-año, con una incidencia acumulada de 2 años de 0,79% [441]. En Alemania, la incidencia de
HPTEC en 2016 se estimó en 5,7 por millón de población adulta [442].
El sello distintivo de la HPTEC es la transformación fibrótica de un trombo arterial pulmonar, que
causa una obstrucción mecánica fija de las arterias pulmonares y conduce al desbordamiento del lecho
arterial pulmonar abierto. Junto con el suministro colateral de las arterias sistémicas aguas abajo de las
oclusiones arteriales pulmonares, esto contribuye a la remodelación microvascular causando un
aumento progresivo de la PVR [443]. Debido a esta compleja fisiopatología, no existe una correlación
clara entre el grado de obstrucción mecánica encontrada en las imágenes y la hemodinámica, que
puede deteriorarse en ausencia de EP recurrente [444].
Dos ensayos históricos evaluaron la supervivencia en pacientes con HPTEC antes de la disponibilidad
de tratamiento quirúrgico. En ambos estudios, la PAP media> 30 mmHg se relacionó con una
supervivencia deficiente, similar a la informada para la hipertensión arterial pulmonar idiopática [445,
446].

Los factores de riesgo y las condiciones predisponentes para HPTEC más frecuentemente citados se
muestran en la tabla 13. En un registro internacional, el 75% de los pacientes informaron antecedentes
de EP aguda [447]. Las afecciones y comorbilidades asociadas incluyeron trastornos trombofílicos,
particularmente síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y niveles altos de factor VIII de coagulación,
cáncer, antecedentes de esplenectomía, enfermedad inflamatoria intestinal, derivaciones
ventriculoauriculares e infección de i.v. líneas y dispositivos como marcapasos implantables.

10.2.2. Presentación clínica y diagnóstico.

Diagnosticar HPTEC es difícil. Los algoritmos para predecir [450] o descartar CTEPH [451, 452] están
limitados por una falta de especificidad. Las características clínicas de los pacientes inscritos en un
registro internacional de HPTEC han demostrado que la edad media en el momento del diagnóstico es
de 63 años y que ambos sexos se ven igualmente afectados; los casos pediátricos son raros [447]. Los
síntomas y signos clínicos son inespecíficos o están ausentes en la HPTEC temprana, y los signos de
insuficiencia cardíaca derecha solo se hacen evidentes en la enfermedad avanzada. Por lo tanto, el
diagnóstico temprano sigue siendo un desafío en la HPTEC, con una mediana de tiempo de 14 meses
entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico en centros expertos [453]. Cuando está presente, los
síntomas clínicos de HPTEC pueden parecerse a los de EP aguda o de hipertensión arterial pulmonar;
en este último contexto, el edema y la hemoptisis ocurren con mayor frecuencia en HPTEC, mientras
que el síncope es más común en la hipertensión arterial pulmonar [453].

El diagnóstico de HPTEC se basa en los hallazgos obtenidos después de al menos 3 meses de

anticoagulación efectiva, para distinguir esta afección de la EP aguda. El diagnóstico requiere una PAP
media de 25 mmHg junto con una presión de cuña arterial pulmonar de 15 mmHg, documentada en el
cateterismo del corazón derecho en un paciente con defectos de perfusión no coincidentes en la
exploración pulmonar V / Q. Los signos de diagnóstico específicos para HPTEC en la angiografía por
TC multidetector o la cineangiografía pulmonar convencional incluyen estenosis en forma de anillo,
membranas, hendiduras y oclusiones totales crónicas [289].

Algunos pacientes pueden presentar hemodinámica pulmonar normal en reposo a pesar de la

enfermedad sintomática. Si se excluyen otras causas de limitación del ejercicio, se considera que estos
pacientes tienen enfermedad tromboembólica crónica (CTED). La identificación de pacientes con
tromboembolismo crónico sin HP, que pueden tener una indicación para tratamiento quirúrgico o
intervencionista, requiere experiencia particular y debe hacerse en centros de referencia de HPTEC.
Entre 1019 pacientes que fueron sometidos a endarterectomía pulmonar (PEA) en un centro de
referencia del Reino Unido, 42 pacientes no tenían hipertensión pulmonar en reposo pero mostraron
una mejoría funcional después de la operación [454].

La exploración pulmonar planar V / Q es una modalidad de imagen de primera línea adecuada para
HPTEC, ya que tiene una sensibilidad del 96-97% y una especificidad del 90-95% para el diagnóstico
[455]. SPECT parece menos sensible que la exploración V / Q plana si se evalúa a nivel de arterias
segmentarias individuales, pero es poco probable que omita la HPTEC clínicamente relevante en un
paciente individual. A diferencia de la HPTEC, a veces se encuentran defectos de perfusión no
coincidentes anormales en La hipertensión arterial pulmonar y la enfermedad venooclusiva pulmonar
suelen tener un patrón no segmentario.

CTPA está ganando terreno como una modalidad de diagnóstico en HPTEC [456], pero no debe usarse
como una prueba independiente para excluir la enfermedad [455]. Las pruebas de diagnóstico más
recientes incluyen TC de energía dual, que permite la evaluación simultánea de la permeabilidad de las
arterias pulmonares y de la perfusión pulmonar, probablemente a un costo de algún aumento en la
radiación administrada al paciente. La resonancia magnética de la vasculatura pulmonar todavía se
considera inferior a la TC [457]. La TC de haz cónico [458], la angioscopia [459], la ecografía
intravascular y la tomografía de coherencia óptica son más adecuadas para la caracterización de las
lesiones durante el tratamiento intervencionista que para el diagnóstico. La tomografía computarizada
de alta resolución del tórax puede ayudar en el diagnóstico diferencial de HPTEC, que muestra
enfisema, enfermedad pulmonar bronquial o intersticial, así como infartos y malformaciones de la
pared vascular y torácica. Las desigualdades de perfusión que se manifiestan como un patrón de
parénquima en mosaico se encuentran con frecuencia en HPTEC, pero también se pueden observar en
el 12% de los pacientes con otras causas de HP. El diagnóstico diferencial de HPTEC también debe
incluir arteritis pulmonar, angiosarcoma pulmonar, embolia tumoral, parásitos (quiste hidatídico),
embolia de cuerpo extraño y estenosis congénita o adquirida de la arteria pulmonar [289].

10.2.3. Tratamiento quirúrgico

La PEA quirúrgica es el tratamiento de elección para la HPTEC operable. A diferencia de la

embolectomía quirúrgica para la EP aguda, el tratamiento de la HPTEC requiere una verdadera
endarterectomía bilateral a través de la capa medial de las arterias pulmonares. Requiere hipotermia
profunda y paro circulatorio intermitente, sin necesidad de perfusión cerebral [460, 461]. Actualmente,
la mortalidad hospitalaria es tan baja como el 4,7% [462] e incluso es más baja en los centros
individuales de alto volumen [463]. La mayoría de los pacientes experimentan un alivio sustancial de
los síntomas y la casi normalización de la hemodinámica [461–464]. Debido a la complejidad de la
técnica quirúrgica y el manejo peri-procedimental, la PEA se realiza en centros especializados. La
elegibilidad para la cirugía requiere una decisión tomada durante una reunión dedicada de un equipo
multidisciplinario de HPTEC que incluye cirujanos con experiencia en PEA, radiólogos
intervencionistas o cardiólogos, radiólogos con experiencia en imágenes vasculares pulmonares y
médicos con experiencia en HP. El equipo de HPTEC debe confirmar el diagnóstico, evaluar la
accesibilidad quirúrgica de las obstrucciones postrombóticas crónicas ("operabilidad quirúrgica") y
considerar los riesgos relacionados con las comorbilidades ("operabilidad médica"). La operabilidad de
los pacientes con HPTEC está determinada por múltiples factores que no pueden estandarizarse
fácilmente. Estos están relacionados con la idoneidad del paciente, la experiencia del equipo quirúrgico
y los recursos disponibles. Los criterios generales incluyen la clase funcional preoperatoria de la New
York Heart Association (NYHA) y la accesibilidad quirúrgica de los trombos en las arterias
pulmonares principales, lobulares o segmentarias [462]. La edad avanzada per se no es
contraindicación para la cirugía. No existe un umbral hemodinámico o una medida de la disfunción del
VD que pueda considerarse que impida la PEA.

Los datos del registro internacional de HPTEC, establecido en 27 centros para evaluar los resultados a
largo plazo y los predictores de resultados en 679 pacientes operados y no operados, mostraron una
supervivencia estimada a los 3 años del 89% en pacientes operados y 70% en pacientes no operados
[465] La mortalidad se asoció con la clase funcional de la NYHA, la presión de la AR y los
antecedentes de cáncer [465]. En este registro prospectivo, el pronóstico a largo plazo de los pacientes
operados fue mejor que el resultado de los pacientes no operados [465]. Los correlatos adicionales de
mortalidad fueron la terapia puente con vasodilatadores pulmonares, HP postoperatoria,
complicaciones quirúrgicas y procedimientos cardíacos adicionales en pacientes operados, y
comorbilidades como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca izquierda y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en pacientes no operados [465 ] Un informe reciente identificó la PAP media de 38
mmHg y PVR 425 dyn · s · cm − 5 como determinantes de mal pronóstico en los sobrevivientes del
tratamiento quirúrgico para HPTEC [466].

La ECMO postoperatoria se recomienda como el estándar de atención en los centros de PEA [461]. El
edema de reperfusión postoperatorio temprano puede requerir ECMO venoarterial, y la HP persistente
grave se puede unir al trasplante pulmonar de emergencia con ECMO. Después de la PEA, los
pacientes deben ser seguidos en los centros de HPTEC para excluir la HP persistente o recurrente, con
al menos una evaluación hemodinámica a considerar a los 6-12 meses después de la intervención.

10.2.4. Angioplastia pulmonar con globo

Durante la última década, la angioplastia pulmonar con balón (BPA) se ha convertido en un
tratamiento eficaz para la HPTEC técnicamente inoperable. Permite la dilatación de obstrucciones
hasta los vasos subsegmentales, que son inaccesibles para la cirugía. El BPA es un procedimiento
gradual que requiere varias sesiones (generalmente de 4 a 10) por separado. Esto es necesario para
involucrar a todos los segmentos pulmonares poco perfundidos, al tiempo que limita la carga de
contraste y la radiación administrada por sesión. La navegación en arterias pulmonares distales
requiere una experiencia particular, ya que la complejidad y la variabilidad individual del árbol arterial
pulmonar excede en gran medida la de otros lechos vasculares. Las complicaciones incluyen lesiones
inducidas por cables y globos, que pueden resultar en intrapulmonar sangrado, hemoptisis y lesión
pulmonar por reperfusión. Por lo general, el sangrado se resuelve espontáneamente, pero a veces debe
controlarse mediante un inflado de balón transitorio proximal al sitio de perforación; en casos raros
requiere embolización. La hipoxemia leve es frecuente y puede controlarse mediante el suministro de
oxígeno. Raramente se necesita ventilación mecánica o ECMO.

El registro publicado más grande hasta la fecha incluyó a 249 pacientes con una edad media de 61.5
años, que fueron tratados con BPA entre 2004 y 2013 en siete centros japoneses [467]. La PAP media
disminuyó de 43 a 24 mmHg después de finalizar las sesiones de BPA, y este resultado se mantuvo en
196 pacientes que se sometieron a un cateterismo cardíaco derecho de seguimiento. Las
complicaciones ocurrieron en el 36% de los pacientes, incluyendo lesión pulmonar (18%), hemoptisis
(14%) y perforación de la arteria pulmonar (2.9%). Después del BPA, la mortalidad a los 30 días fue
del 2.6% y la supervivencia general fue del 97% al año [467].

Si bien la mayoría de los procedimientos de BPA se realizan en pacientes técnicamente inoperables,

este método también se ha utilizado para el tratamiento secuencial de la HP persistente después de la
PEA. Pocas intervenciones de "rescate" de BPA realizadas en pacientes inestables que permanecieron
en ECMO después de PEA fueron ineficaces [468].

10.2.5. Tratamiento farmacológico

El tratamiento médico óptimo para la HPTEC consiste en anticoagulantes, así como diuréticos y
oxígeno en casos de insuficiencia cardíaca o hipoxemia. Se recomienda la anticoagulación oral de por
vida con AVK, y también después de un PEA o BPA exitoso. No existen datos sobre la eficacia y
seguridad de los NOAC.
La enfermedad microvascular pulmonar en HPTEC ha proporcionado la justificación para probar
también medicamentos que han sido aprobados para la hipertensión arterial pulmonar para esta
indicación. Según los datos disponibles, el tratamiento médico de HPTEC con terapia dirigida ahora
está justificado para pacientes técnicamente inoperables [469, 470], así como para pacientes con HP
persistente después de PEA [469]. Hasta la fecha, el único medicamento aprobado para HPTEC
inoperable o HP persistente / recurrente después de PEA es riociguat, un estimulador oral de guanilato
ciclasa soluble

[469] En un ensayo aleatorizado prospectivo de 261 pacientes con HPTEC inoperable o HP persistente
/ recurrente después de PEA, el tratamiento con riociguat aumentó significativamente la distancia de
caminata de 6 minutos y redujo la PVR

[469] En una población similar de 157 pacientes, el antagonista dual de endotelina bosentán mostró un
efecto positivo sobre la hemodinámica, pero no se observó mejoría en la capacidad de ejercicio y el
resultado primario no se cumplió [471]. Se descubrió que otro antagonista dual de la endotelina, el
macitentan, mejora significativamente la PVR y la distancia de caminata de 6 minutos en comparación
con el placebo en un ensayo de fase II centrado en pacientes inoperables con HPTEC [470].
Actualmente, riociguat se está probando en ensayos que abordan su eficacia y seguridad:

(i) como terapia puente para pacientes programados para someterse a PEA (NCT 03273257) y (ii) en
comparación con BPA (NCT 02634203).

En general, aún no se han aclarado los efectos sobre el empeoramiento clínico de los fármacos
probados con ECA en pacientes con HPTEC. Además, no existen datos sobre el tratamiento médico en
pacientes técnicamente operables con comorbilidades prohibitivas o aquellos que rechazan la cirugía.
Se ha propuesto una combinación no autorizada de medicamentos aprobados para la hipertensión
arterial pulmonar para pacientes con HPTEC que presentan compromiso hemodinámico grave, pero
hasta la fecha solo se dispone de datos prospectivos limitados [470].

La terapia médica no está indicada en los sobrevivientes sintomáticos de EP aguda con obstrucciones
post-trombóticas documentadas, pero la ausencia de HP en el cateterismo cardíaco derecho en reposo
(CTED).

10.3 Estrategias para el seguimiento del paciente después de la embolia pulmonar.

La Figura 8 muestra una estrategia de seguimiento propuesta para los sobrevivientes de EP aguda
después del alta hospitalaria. Se recomienda la evaluación de los pacientes de 3 a 6 meses después del
episodio agudo de EP para evaluar la persistencia (o nueva aparición) y la gravedad de la disnea o la
limitación funcional, y para verificar posibles signos de recurrencia de TEV, cáncer o complicaciones
hemorrágicas de la anticoagulación. La gravedad de la disnea se puede evaluar utilizando la escala del
Medical Research Council [160]; alternativamente, se puede determinar la clase funcional de la
Organización Mundial de la Salud (tabla complementaria 16) [289].

En pacientes que se quejan de disnea persistente y bajo rendimiento físico, la TTE debe considerarse
como el siguiente paso para evaluar la probabilidad de HP (crónica) y, por lo tanto, posible HPTEC.
Los criterios y niveles de probabilidad de HP están definidos por las Guías ESC actuales [289], y se
enumeran en las tablas complementarias 17 y 18. Pacientes con una alta probabilidad ecocardiográfica
de HP, o aquellos con probabilidad intermedia combinada con niveles o riesgo elevados de NT-
proBNP Los factores / condiciones predisponentes para HPTEC, como los enumerados en la tabla 13,
deben considerarse para una exploración V / Q.
Si se encuentran defectos de perfusión no coincidentes en la exploración V / Q, se indica la derivación
a un centro de expertos en PH o CTEPH para un estudio de diagnóstico adicional. Si, por otro lado, la
exploración V / Q es normal y los síntomas del paciente permanecen sin explicación, se puede realizar
CPET. Al proporcionar evidencia de una capacidad aeróbica máxima reducida, CPET apoya la
necesidad de más visitas de seguimiento y ayuda a identificar candidatos para programas de
rehabilitación pulmonar, ejercicio o reducción de peso [435, 436]. La CPET también puede ser útil en
pacientes con sospecha de HPTEC y enfermedad cardíaca y / o respiratoria izquierda coexistente; en
tales casos, puede ayudar a establecer el principal factor limitante y, por lo tanto, establecer prioridades
para la estrategia de tratamiento [472].

Para los pacientes que se reportan como libres de disnea o limitación funcional a los 3-6 meses de
seguimiento después de la EP aguda pero que tienen factores de riesgo / condiciones predisponentes
para HPTEC (tabla 13), se pueden programar visitas de seguimiento adicionales y el paciente debe ser
programado. Se recomienda que regrese si aparecen los síntomas. Alternativamente, se puede
considerar TTE para evaluar la probabilidad de HP (figura 8).

Además de las medidas recomendadas de detección y diagnóstico, se debe proporcionar un modelo

integrado de atención al paciente después de la EP, teniendo en cuenta la infraestructura y las
posibilidades que ofrece el sistema de salud de cada país. El modelo debe incluir enfermeras
debidamente calificadas, trabajo interdisciplinario con médicos en la atención de pacientes con EP
tanto ambulatorios como hospitalarios, protocolos de tratamiento estandarizados adaptados a las
capacidades de cada hospital y vías de derivación bidireccionales entre la práctica general y el hospital.
Dichos modelos aseguran transiciones suaves entre especialistas y profesionales del hospital;
proporcionar continuidad y fácil acceso a la atención junto con información y educación; y respetar las
preferencias de los pacientes y las de sus familias y el entorno social. En este contexto, Se ha
demostrado que los modelos de atención dirigidos por enfermeras para el seguimiento son efectivos
después del síndrome coronario agudo [473], en el tratamiento de enfermedades crónicas basado en la
atención primaria [474] y en las iniciativas de autogestión basadas en la comunidad [475]. Un estudio
publicado recientemente investigó la atención de 42 pacientes seguidos en una clínica ambulatoria
dirigida por enfermeras con hipertensión arterial pulmonar (HAP) / HPTEC y mostró resultados
positivos [476]. Durante las visitas de seguimiento de los pacientes, enfermeras debidamente
calificadas evalúan los signos y síntomas que indican recurrencia de TEV o complicaciones del
tratamiento, y evalúan la adherencia a la medicación. Las enfermeras trabajan en colaboración con los
pacientes utilizando marcos conductuales y entrevistas motivacionales para identificar y modificar los
factores de riesgo asociados (dejar de fumar, dieta, actividad física y ejercicio). Además, promueven
habilidades de autogestión, como el uso de medias de compresión, un aumento seguro de la movilidad,
una mayor conciencia de los signos de recurrencia o complicaciones.

10.4 Recomendaciones para el seguimiento después de la embolia pulmonar aguda

Recomendaciones Classa Levelb

Se recomienda la evaluación clínica de rutina de pacientes 3-6 meses después del episodio agudo de EP
[288, 352, 353, 437].

Se recomienda un modelo integrado de atención al paciente después de la EP (que involucra

especialistas hospitalarios, enfermeras debidamente calificadas y médicos de atención primaria) para
garantizar una transición óptima del hospital a la atención comunitaria.

En pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes que persisten en la escala V / Q

más de 3 meses después de la EP aguda, se recomienda la derivación a un centro experto en PH /
CTEPH, después de tener en cuenta los resultados de la ecocardiografía, los niveles de péptidos
natriuréticos y / o CPET [477 ]

Se deben considerar evaluaciones diagnósticas adicionales en pacientes con disnea persistente o de

nueva aparición / limitación de ejercicio después de la EP.
Se pueden considerar evaluaciones diagnósticas adicionales en pacientes asintomáticos con factores de
riesgo de HPTECf [447–449, 478].
11. Embolia pulmonar no trombótica

Esta sección se incluye en los datos suplementarios.

12. Mensajes clave

El Grupo de trabajo ESC ha seleccionado 10 mensajes y reglas clave simples para guiar a los médicos
en el diagnóstico y manejo de la EP:

1) En pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinámica, realizar TTE junto a la cama como
un paso rápido e inmediato para diferenciar la sospecha de EP de alto riesgo de otras situaciones
agudas que amenazan la vida.

2) Si sospecha de EP aguda, instituya la terapia de anticoagulación lo antes posible, mientras el

diagnóstico

el estudio está en curso, a menos que el paciente esté sangrando o tenga contraindicaciones absolutas
para esta terapia.

3) Utilice los algoritmos de diagnóstico validados recomendados para la EP, incluida la evaluación
estandarizada de la probabilidad clínica (previa a la prueba) y la prueba del dímero D. Ayudan a evitar
pruebas de imagen innecesarias, costosas y potencialmente dañinas y la exposición a la radiación
ionizante.

4) Si el informe de CTPA sugiere una PE individual subsegmental, considere la posibilidad de un

hallazgo falso positivo. Discuta los hallazgos nuevamente con el radiólogo y / o busque una segunda
opinión para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos de anticoagulación innecesarios y
potencialmente dañinos.

5) La confirmación de la EP en un paciente, sin inestabilidad hemodinámica, debe ser seguida por una
evaluación de riesgo adicional que incluya hallazgos clínicos, evaluación del tamaño y / o función del
VD y biomarcadores de laboratorio, según corresponda. Esta información lo ayudará a decidir sobre la
necesidad de tratamiento o monitoreo de reperfusión para pacientes con riesgo elevado, o considerar la
opción del alta temprana y la continuación de la anticoagulación de forma ambulatoria para pacientes
con riesgo bajo.

6) Tan pronto como diagnostique (o sospeche) una EP de alto riesgo, seleccione la mejor opción de
reperfusión (trombólisis sistémica, embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter)
considerando el perfil de riesgo del paciente y los recursos y la experiencia disponibles en su hospital.
Para los pacientes con EP de alto riesgo intermedio, la reperfusión no es un tratamiento de primera
línea, pero debe planear prospectivamente la estrategia de manejo con su equipo para tener un plan de
contingencia listo si la situación se deteriora.

7) Prefiera la anticoagulación con un NOAC sobre el régimen "tradicional" de LMWH-VKA a menos

que el paciente tenga contraindicaciones para este tipo de medicamento.
8) Recuerde siempre que, con la excepción de la EP aguda provocada por un fuerte riesgo transitorio /
reversible

factor, existe un riesgo de recurrencia de TEV durante toda la vida después de un primer episodio de
EP. En consecuencia, vuelva a examinar al paciente después de los primeros 3 a 6 meses de
anticoagulación, evalúe los beneficios frente a los riesgos de continuar el tratamiento y decida la
extensión y la dosis de la terapia anticoagulante, también teniendo en cuenta la preferencia del
paciente. Recuerde recomendar exámenes de seguimiento periódicos, p. Ej. a intervalos anuales.

9) Si sospecha de EP en una paciente embarazada, considere las vías y algoritmos de diagnóstico que
incluyen la exploración pulmonar CTPA o V / Q, que puede usarse de manera segura durante el
embarazo.

10) Después de la EP aguda, los pacientes no deben perderse durante el seguimiento. Además de
verificar posibles signos de recurrencia de TEV, cáncer o complicaciones hemorrágicas de la
anticoagulación, pregúntele al paciente si hay disnea persistente o de nueva aparición o limitación
funcional. En caso afirmativo, implemente un estudio de diagnóstico por etapas para excluir HPTEC o
enfermedad tromboembólica crónica, y para detectar / tratar la comorbilidad o el descondicionamiento
"simple". Las imágenes de seguimiento no se recomiendan rutinariamente en un paciente asintomático,
pero se pueden considerar en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de HPTEC.

13. Lagunas en la evidencia

13.1 Diagnóstico

• El método óptimo para ajustar (en función de la edad del paciente o en combinación con la
probabilidad clínica) el umbral del dímero D, que permite la exclusión de PE mientras se reduce al
mínimo el número de pruebas de imagen innecesarias, aún no se ha determinado.

• El valor diagnóstico y la importancia clínica de los defectos de relleno de contraste subsegmental

aislados en la era moderna de la CTPA siguen siendo controvertidos.

• No existen datos sólidos para guiar la decisión sobre si tratar la EP incidental con anticoagulantes en
comparación con una estrategia de espera vigilante.

• Para los pacientes que presentan dolor torácico no traumático, los beneficios frente a los riesgos de
"triple descarte" (para la enfermedad de la arteria coronaria, la EP y la disección aórtica) la angiografía
por TC necesitan una evaluación adicional antes de que dicho enfoque pueda recomendarse de forma
rutinaria.

13.2 Evaluación de la gravedad de la embolia pulmonar y el riesgo de muerte prematura.

• Queda por determinar la combinación óptima y clínicamente más relevante (y los niveles de corte) de
predictores clínicos y bioquímicos de muerte temprana relacionada con EP, en particular con respecto a
la identificación de posibles candidatos para el tratamiento de reperfusión entre pacientes con EP de
riesgo intermedio.

• La necesidad de evaluar el estado del VD además de los parámetros clínicos, para clasificar a un
paciente con EP sintomática aguda como de riesgo bajo versus intermedio, debe confirmarse mediante
estudios de manejo prospectivo (cohorte) adicionales.

13.3 Tratamiento en la fase aguda.

• Los beneficios clínicos versus los riesgos de la trombolisis a dosis reducidas y las modalidades de
reperfusión basadas en catéteres en pacientes con EP de riesgo intermedio alto deben evaluarse en
ensayos prospectivos aleatorizados.
• El lugar de ECMO en el manejo de la EP de alto riesgo agudo espera apoyo por evidencia adicional
de estudios de manejo prospectivo (cohorte).

• Los medicamentos y el régimen anticoagulante óptimo (s) en pacientes con insuficiencia renal y CrCl
<30 ml / min siguen sin estar claros.

• Los criterios para seleccionar pacientes para el alta temprana y el tratamiento ambulatorio de la EP, y
en particular la necesidad de evaluar el estado del VD con métodos de imagen y / o marcadores de
laboratorio, además de calcular una puntuación clínica, deben validarse en estudios de cohorte
prospectivos.

13.4 Tratamiento crónico y prevención de recurrencia.

• El valor clínico y las posibles implicaciones terapéuticas de los modelos o puntajes que evalúan el
riesgo de recurrencia de TEV, y el riesgo de sangrado bajo anticoagulación, deben revisarse en la era
NOAC.

• La efectividad del tratamiento prolongado con una dosis reducida, o apixaban o rivaroxaban, debe
confirmarse en pacientes con alto riesgo de EP recurrente.
• La evidencia que respalda la eficacia y la seguridad de los NOAC para el tratamiento de la EP en
pacientes con cáncer necesita ser ampliada por otros estudios.

• En pacientes con cáncer, el régimen anticoagulante y la dosis después de los primeros 6 meses deben
aclararse y probarse de forma prospectiva.

• Aún no se ha determinado el momento óptimo para suspender el tratamiento anticoagulante después

de un episodio de EP aguda en pacientes con cáncer.

13.5 Embolia pulmonar y embarazo.

• Los algoritmos de diagnóstico para la EP en el embarazo, utilizando técnicas modernas de imágenes

radiológicas y dosis bajas de radiación, deben ser probados prospectivamente en estudios de cohorte
con potencia adecuada.

• Persiste la controversia sobre la dosis óptima y el régimen de HBPM para el tratamiento de la EP

durante el embarazo.

• Los NOAC no están permitidos en el embarazo. Sin embargo, si la exposición a estos medicamentos
ocurre durante el embarazo a pesar de esta advertencia, se deben registrar los posibles efectos sobre el
feto para proporcionar información más precisa sobre los riesgos y complicaciones de estos
medicamentos, y adaptar las instrucciones a los médicos en el futuro.

13.6 Secuelas a largo plazo de embolia pulmonar

• La estrategia de seguimiento óptima, que incluye el espectro de pruebas de diagnóstico que pueden
ser necesarias, en pacientes con síntomas persistentes y limitación funcional después de la EP aguda
debe definirse y validarse prospectivamente.

• En ausencia de síntomas persistentes o limitación funcional después de la EP aguda, los criterios para
identificar a los pacientes cuyo riesgo de desarrollar HPTEC puede ser lo suficientemente alto como
para justificar un trabajo de diagnóstico adicional requieren mayor elaboración y validación en estudios
de cohorte prospectivos.
14. Mensajes "Qué hacer" y "qué no hacer" de las Directrices

Diagnosis Classa

En la sospecha de EP de alto riesgo, realice una ecocardiografía de cabecera o una CTPA de

emergencia (dependiendo de I
disponibilidad y circunstancias clínicas) para el diagnóstico.

En la sospecha de EP de alto riesgo, inicie la anticoagulación intravenosa con HNF sin demora,
incluida una I
inyección en bolo con ajuste de peso.

En la sospecha de EP sin inestabilidad hemodinámica, utilice criterios de diagnóstico validados. yo

En sospecha de EP sin inestabilidad hemodinámica, inicie la anticoagulación en caso de alta o I
probabilidad clínica intermedia, mientras el trabajo de diagnóstico está en progreso.

Base la estrategia de diagnóstico en la probabilidad clínica, utilizando el juicio clínico o un I validado

regla de predicción

Mida los dímeros D en plasma, preferiblemente con un ensayo altamente sensible, en pacientes
ambulatorios / emergencia I
pacientes del departamento con probabilidad clínica baja o intermedia, o que son poco probables de
EP.

Rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si CTPA es normal en un paciente con bajo o I
probabilidad clínica intermedia, o si el paciente es poco probable con EP.

Rechace el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la exploración pulmonar por perfusión es normal. yo
Acepte el diagnóstico de EP si la CTPA muestra un defecto de llenado segmentario o más proximal en
un paciente I
con probabilidad clínica intermedia o alta.

Acepte el diagnóstico de TEV si CUS muestra una TVP proximal en un paciente con sospecha clínica
de EP. yo
No mida los dímeros D en pacientes con alta probabilidad clínica, ya que un resultado normal no III
excluya con seguridad el PE.

No realice una venografía por TC como complemento de CTPA. III

No realice MRA para descartar PE. III
Evaluación de riesgos
Estratifique a los pacientes con sospecha o confirmación de EP, según la presencia de hemodinámica I
inestabilidad, para identificar a aquellos con alto riesgo de mortalidad temprana.

En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, estratifique aún más la EP en I de riesgo intermedio y

bajo Categorías.
Tratamiento en la fase aguda.

Administrar terapia trombolítica sistémica a pacientes con EP de alto riesgo.

La embolectomía pulmonar quirúrgica para pacientes con EP de alto riesgo, en quienes la trombolisis
recomendada está contraindicada o ha fallado.
Si la anticoagulación se inicia por vía parenteral en un paciente sin inestabilidad hemodinámica,
prefiera HBPM o fondaparinux sobre UFH.
Cuando se inicia la anticoagulación oral en un paciente con EP que es elegible para un NOAC
(apixaban, dabigatrán, edoxaban o rivaroxaban), prefiera un NOAC.
Como alternativa a un NOAC, administre un AVK, superponiéndose con la anticoagulación parenteral
hasta que se haya alcanzado un INR de 2.5 (rango 2.0-3.0).
Administrar terapia trombolítica de rescate a un paciente con deterioro hemodinámico en tratamiento
anticoagulante.
No use NOAC en pacientes con insuficiencia renal grave o en aquellos con síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos.
No administre habitualmente la trombolisis sistémica como tratamiento primario en pacientes con EP
de riesgo intermedio o bajo.
No utilice habitualmente filtros de vena cava inferior.

Tratamiento crónico y prevención de recurrencia.

Administrar anticoagulación terapéutica durante ≥3 meses a todos los pacientes con EP.

Suspenda la anticoagulación oral terapéutica después de 3 meses en pacientes con primera EP

secundaria a un factor de riesgo transitorio / reversible mayor.

Continuar el tratamiento anticoagulante oral de forma indefinida en pacientes que presentan TEV
recurrente (al menos un episodio previo de EP o TVP) que no está relacionado con un factor de riesgo
transitorio o reversible importante.

Continuar el tratamiento anticoagulante oral con un AVK indefinidamente en pacientes con síndrome
de anticuerpos antifosfolípidos.

En pacientes que reciben anticoagulación prolongada, reevaluar la tolerancia y adherencia a los

medicamentos, la función hepática y renal y el riesgo de sangrado a intervalos regulares.

PE en el embarazo

Realice una evaluación diagnóstica formal con métodos validados si se sospecha EP durante el
embarazo o en el período posparto.

Administrar dosis terapéuticas fijas de HBPM, basadas en el peso del embarazo temprano, en la
mayoría de las mujeres embarazadas sin inestabilidad hemodinámica.

No inserte una aguja espinal o epidural dentro de las 24 h desde la última dosis de HBPM.

No administre HBPM dentro de las 4 h posteriores a la extracción de un catéter epidural.

No use NOAC durante el embarazo o la lactancia.

Atención post-EP y secuelas a largo plazo

Reevaluar rutinariamente a los pacientes 3–6 meses después de la EP aguda.

Implemente un modelo integrado de atención después de la EP aguda, para garantizar una transición
óptima de la atención hospitalaria a la ambulatoria.
Remitir a los pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes en la exploración
pulmonar V / Q más allá de 3 meses después de la EP aguda a un centro experto en hipertensión
pulmonar / HPTEC, teniendo en cuenta los resultados de la ecocardiografía, péptido natriurético y / o
pruebas de ejercicio cardiopulmonar.