See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/316101931

Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca : un elefante en la habitación

Article  in  FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · March 2018

DOI: 10.1016/j.fmc.2017.04.008

CITATION READS

1 142

5 authors, including:

Gabriela Picco Rocío Ríos Cabrera

Parc Sanitari Sant Joan de Déu Orden Hospitalaria San Juan de Dios
68 PUBLICATIONS   206 CITATIONS    22 PUBLICATIONS   2 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Helena Escalada
Orden Hospitalaria San Juan de Dios
7 PUBLICATIONS   7 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Non oncological palliative -care View project

Estudio Delphi “Ascertaining Epidemiology and Patient Flow for opioid induced constipation in Spain View project

All content following this page was uploaded by Gabriela Picco on 28 January 2019.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Terapéutica
en APS
Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca:
un elefante en la habitación
Gabriela Piccoa, Rocío Ríosb, Soco Lizarragac, Helena Escaladab y Marcos Lamab
aMédica internista/paliativista. Hospital San Juan de Dios. Pamplona. Navarra. España.
bMédica de familia/paliativista. Hospital San Juan de Dios. Pamplona. Navarra. España.
cMédica de familia. Centro de Salud Berriozar. Pamplona. Navarra. España.

*Correo electrónico: gabpicco©Hotmail.com

Puntos clave

● Los cuidados paliativos se aplican en todas las etapas de
la insuficiencia cardíaca, y el objetivo es que se incorporen
“precozmente“; sin embargo, la incorporación de los
paliativos al tratamiento de la insuficiencia cardíaca dista
mucho de ser óptima.
● El alivio del sufrimiento que provoca la disnea se consigue
con dosis bajas de morfina por vía oral (2,5 mg) en los
episodios agudos e incluso pueden dejarse pautadas dosis
de 2,5 mg cada 4 o 6 horas, titulando cada 24 horas y
vigilando la tolerancia.

● Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
presentan peor calidad de vida
y más limitaciones al soporte paliativo que los pacientes
con cáncer. No están informados sobre su enfermedad
y la gran mayoría no ha oído hablar de planificación
anticipada de decisiones.
● El óptimo beneficio que obtienen los pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada lo adquieren de una
combinación entre el tratamiento convencional y el
paliativo. Los paliativos deben ser introducidos
gradualmente, complementando el tratamiento activo.
● La educación de los pacientes con ICC en el manejo del
sodio, de la ingesta de líquidos, el control del peso, el
ejercicio y la adherencia a los fármacos debe ser reforzada
continuamente en el curso evolutivo de cada paciente.
● La identificación de criterios de fragilidad avanzada
(situación “F”, con un índice de fragilidad de 0,65 que
implica una mortalidad al año del 100%) ayuda a ponderar
el riesgo/beneficio de intervenciones que podrían resultar
desproporcionadas.
● Los pacientes con dispositivos especiales (como un
desfibrilador cardioversor implantado) requieren especial
atención: visitas más frecuentes cuando va declinando su
estatus funcional.
● La comunicación es importante para que el enfermo y la
familia conozcan los eventos adversos que pueden ocurrir y
poder gestionar decisiones de acuerdo con sus preferencias
y valores.
● Es esencial comprometer a la familia del paciente en la
toma de decisiones. Es imprescindible la presencia de un
cuidador o cuidadores competentes.
● Para los pacientes, la planificación anticipada de
decisiones es una forma de participación diferida en la
toma de decisiones previsibles a lo largo de la evolución
de su enfermedad sobre preferencias de actuación a tener
en cuenta, por ejemplo, si el paciente pierde la
consciencia.

Palabras clave: *OTVGJDJFODJB
DBSEÓBDB
BWBO[BEB
t
4PQPSUF
QBMJBUJWP
t
$PNVOJDBDJØO
t
1MBOJGJDBDJØO
BOUJDJQBEB
EF
EFDJTJPOFT

La pregunta correcta no es si estamos consiguiendo

ofrecer una vida más larga a las personas ancianas,
sino si estamos haciendo de la vejez una etapa de-
cente y honorable de la existencia.
D. Callahan
L a insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome caracteriza-
do por disnea y retención de líquidos. Si bien afecta a
un amplio espectro de la población, la IC es en su mayor
parte una enfermedad de pacientes ancianos frágiles y con
graves enfermedades asociadas.
La IC avanzada corresponde al estadio D de la American
Heart Association (NYHA) y se define como el grupo de pa-

170 FMC. 2018;25(3):170-8

 Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación

cientes con síntomas que limitan su calidad de vida a pesar Trayectoria de la enfermedad
de seguir un tratamiento médico óptimo y en los que no es
Buena A Buena B
probable ni esperable que se produzca una mejoría o remi- Muerte súbita Cáncer

Situación funcional

Situación funcional
sión de los síntomas con el tratamiento activo.
La atención multidisciplinar en la IC mejora la supervi-
vencia, pero la integración entre las disciplinas puede ser
logísticamente difícil. El sistema médico cada vez más es- Muerte
Muerte
pecializado, en el que los servicios de hospitalización y
los ambulatorios están separados, sin historias clínicas Mala Tiempo Mala Tiempo
electrónicas comunes, ha creado un sistema fragmentado
que va en contra del enfoque terapéutico integrado que es Buena C Buena D
el centro de los cuidados paliativos (CP). Debido a que Insuficiencia orgánica Fragilidad

Situación funcional

numerosos profesionales tienen percepciones falsas sobre
los CP (por ejemplo, que son apropiados solo al final de la
vida o que los pacientes perderán toda esperanza si se ha-
bla sobre el tema), muchos pacientes dejan de ser deriva-
dos a CP1-5.
Aunque los CP comenzaron focalizando la asistencia a la
situación de final de vida, se ha reconceptualizado en los úl-
timos años, ante el reconocimiento de los múltiples domi-
nios en los que los pacientes sufren. Desde entonces, el ob-
jetivo es aplicarlos en todas las etapas de la IC, para lo que
es fundamental su introducción “precoz “. Sin embargo, la
incorporación de los CP al tratamiento de la IC es lamenta-
blemente, por el momento, tardía e infrecuente5-8.
Comparando la IC terminal con el cáncer, los pacientes
con IC tienen peor calidad de vida y más limitaciones al so-
porte paliativo y al soporte social. No están prácticamente
informados sobre su enfermedad y la gran mayoría no ha oí-
do hablar de decisiones anticipadas8-10.
La incidencia actual de IC se ha estabilizado, pero la pre-
valencia continúa en aumento, lo que implica que los pa-
cientes conviven más tiempo con esta enfermedad que im-
pacta en la calidad de vida provocando más necesidades de
atención paliativa.
No es posible predecir el pronóstico de la enfermedad
(fig. 1), ya que el 50% de los pacientes con IC avanzada mo-
rirá dentro del año de diagnóstico, el 50% restante lo hará en
el plazo de 5 años y un 50% morirá en cualquier momento
de manera súbita, pero esto no es óbice para no atender las
necesidades paliativas del enfermo y centrarse en su alivio
sintomático. Los CP se centran en la calidad de vida con in-
dependencia del pronóstico, y el momento ideal para intro-
ducir medidas paliativas depende de cada paciente9,11.
El óptimo beneficio que obtienen los pacientes con IC
avanzada lo adquieren de una combinación entre el trata-
miento convencional y el paliativo. La transición entre
distintos estadios de la clasificación de la NYHA puede
ser el disparador para considerar con mayor énfasis el so-
porte paliativo, ya que comienza gradualmente a objeti-
varse que el tratamiento convencional comienza a ser
inefectivo10,11.
Situación funcional
Muerte
Muerte
Mala Tiempo Mala Tiempo
Figura 1. Distintos modelos de evolución de enfermedad hacia el fi-
nal de la vida. El modelo en diente de sierra de la insuficiencia car-
díaca es el que con más frecuencia se corresponde con los ancia-
nos con insuficiencia cardíaca en fase terminal30. A) Muerte súbita.
B) Corto período y declinación rápida (cáncer). C) Períodos intermi-
tentes de reagudización (fallo de órgano vital). D) Deterioro lento y
prolongado (fragilidad y demencia).
Criterios orientativos a la hora
de decidir una interconsulta a un
equipo de cuidados paliativos (tabla 1)
Proveer de CP es facilitar la aproximación de un equipo
multidisciplinar que optimizará el manejo de síntomas y se
centrará de manera integral en el paciente, mejorará su cali-
dad de vida sin excluir su tratamiento médico habitual, pero
con la ventaja añadida de tener en cuenta otras necesidades
como las psicosociales y espirituales8-11.
Generalidades sobre el control
de síntomas en la insuficiencia
cardíaca avanzada
r
&M
DPOUSPM
TJOUPNÃUJDP
EFCF
DPOUJOVBS
KVOUP
DPO
FM
NBOFKP

cardiológico activo, incluyendo diuréticos, inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y betablo-
queantes durante todo el tiempo en que este tratamiento siga
siendo tolerado e indicado.
r
-B
BQSPYJNBDJÓO
JOUFHSBM
EFCF
JOJDJBSTF
UFOJFOEP
DVFOUB

los aspectos físicos, psicosociales y espirituales. Es impor-
tante contar con la presencia de un cuidador competente.
r
$POPDFS
TJ
IBZ
DVFTUJPOFT
RVF
QSFPDVQBO
P
BTVTUBO
BM

paciente.

FMC. 2018;25(3):170-8 171

Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación

3. Implante de desfibrilador automático implantable

TABLA 1. Criterios orientativos para decidir interconsulta
con cuidados paliativos (DAI) o un marcapasos tricameral para el tratamiento de la
resincronización.
Criterios orientativos a la hora de decidir una interconsulta a un
equipo de CP:
4. Ventilación mecánica invasiva o no invasiva.
Paciente, familia y médico de familia deben estar de acuerdo 5. En los portadores de desfibriladores cardioversores im-
en hacer la interconsulta con el equipo de soporte paliativo plantables (DCI), plantear la desactivación.
+ dos o más de los siguientes criterios:
1. El paciente debe conocer su diagnóstico de insuficiencia
cardíaca
2. IC avanzada NYHA de grado III-IV en tratamiento médico Síntomas más frecuentes
óptimo, que además no es candidato/a a revascularización,
resincronización o trasplante cardíaco y tratamiento (tablas 2 y 3)
3. Sospecha de que puede fallecer dentro de los próximos
12 meses Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
4. Tres ingresos en el hospital en el último año por IC
descompensada experimentan como síntomas predominantes disnea, depre-
5. Persistencia de síntomas físicos o psicológicos pese al óptimo sión y dolor.
tratamiento indicado por su médico de familia o su cardiólogo
(± insuficiencia renal asociada)
6. Bajo gasto cardíaco e hipotensión con dependencia a TABLA 2. Control de síntomas
inotrópicos
7. Signos de caquexia cardíaca. Hipoalbuminemia Síntomas Opciones para el control
8. Identificación de criterios de fragilidad avanzada y progresiva
(situación “F” con un IF de 0,65 que implica una mortalidad Disnea Verificar tratamiento óptimo de la ICC y de
al año del 100%) ayuda a ponderar el riesgo/beneficio de la ansiedad (diuréticos + IECA + BB)
intervenciones agresivas que pudieran resultar Opioides:
desproporcionadas Sulfato de morfina (oral): 2,5 mg cada 4 horas
9. Evidencia objetiva de disfunción cardíaca grave demostrada (titular)
con al menos uno de los siguientes: fracción de eyección Control de los efectos secundarios de los opioides
< 30%, patrón diastólico restrictivo, presiones endocavitarias y asociar siempre laxantes
derechas o izquierdas elevadas, elevación de BNP Valorar la función renal: por si es necesario
10. Dependencia para la mayoría de las actividades básicas reducir la dosis o el fentanilo
de la vida diaria Oxigenoterapia: sin beneficio en no hipoxémicos.
11. Situación clínica de bajo gasto con Na > 134 y/o creatinina Se suele dar con Cheyne-Stokes o EPOC
> 2 mg/dl asociada
12. Por otro lado, la situación funcional/cognitiva del paciente de Benzodiacepinas: poca evidencia. Usar en
forma paralela a la evolución de la IC per se puede definir un primera instancia, si hay ansiedad/depresión,
estatus de situación final o avanzada independientemente mirtazapina o citalopram que son seguros en ICC
de que el paciente esté en situación de IC avanzada o no Casos individualizados: lorazepam oral
13. Situación de final de vida Buscar factores reversibles: mejorar adherencia
a la dieta, diuréticos, depresión, BB,
BNP: péptido natriurético de tipo B; F: fragilidad; IC: insuficiencia cardíaca; hipopotasemia
IF: índice de fragilidad; NYHA: New York Heart Association. Si se asocia anemia (eritropoyetina + hierro ¿?)
Evitar esteroides
Si se asocia SAOS (BPAP)
Dolor Evitar AINE. Escalera analógica de la OMS.
r
*OWPMVDSBS
B
UPEP
FM
FRVJQP
JODMVZFOEP
GJTJPUFSBQFVUB
Si hacen falta opioides: comenzar con sulfato
trabajador social, psicólogo y asesor espiritual si estuviera de morfina (oral) 2,5 mg cada 4 horas (titular)
indicado. y asociar laxantes
Si existe alteración de la función renal grave:
r
-B
QBMJBDJÓO
ÓQUJNB
EF
MPT
TÎOUPNBT
B
NFOVEP
EFQFOEF
valorar uso de fentanilo transdérmico
de la tolerancia a la medicación, especialmente a los diuréticos. Si hay temor a la adicción a opioides, asesorar
sobre que dicho problema es infrecuente en
r
5FOFS
FO
DVFOUB
GBDUPSFT
QSFDJQJUBOUFT
EF
BHVEJ[BDJPOFT
pacientes en esta situación clínica
como falta de adherencia al tratamiento, infecciones, ferrope-
Depresión Evitar el uso de antidepresivos tricíclicos. Usar
nia y anemia, infarto agudo de miocardio reciente y arritmias. citalopram 10 mg por las mañanas. Otra opción
es mirtazapina 15 mg o 30 mg por las noches
Estreñimiento Surfactantes; lactulosa/polietilenglicol +
Recomendaciones asistenciales sennósidos en dosis bajas

específicas Anorexia/
Caquexia
No hay evidencia de que al aumentar el aporte
calórico revierta la caquexia. Valorar náuseas
e indicar haloperidol en dosis bajas como
Debe valorarse bien antes de decidir si un paciente con IC antiemético. Tratar la candididasis oral. Evitar
xerostomía. Individualizar la dieta
avanzada es candidato a:
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BB: betabloqueantes;
BPAP: bipresión positiva; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;

5SBUBNJFOUPT
FO
VOJEBEFT
EF
DVJEBEPT
JOUFOTJWPT
QPS
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IECA: inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina; OMS: Organización Mundial de la Salud;
eventos relacionados con la patología cardíaca. SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
2. Reanimación cardiopulmonar.

172 FMC. 2018;25(3):170-8

 Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación

TABLA 3. Fármacos y dosis empleados en la insuficiencia cardíaca

Contraindicación Controles Fármacos

Grupo Indicación Dosis inicial Dosis óptima Ajustar
para el inicio recomendados habituales
IECA IC y disfunción Edema t
1"
JOJDJP
DPO

sistólica angioneurótico PAS ≥ 90 al
menos)
Control Creatinina > t
Función renal Enalapril 2,5-5 mg/24 h 10 mg/12 h Cada 2 sem
de síntomas 2,5 o K > 5 (FG/creatinina y
K primeras
Si hay tos, semanas hasta
cambio a titular la dosis.
ARA II Luego cada Ramipril 1,25-2,5 mg/d 10 mg Cada 2 sem.
6-13 m) Captopril 6,5 mg/8 h 25-50 mg/8 h Cada 2 sem.
Betabloquean- IC y disfunción Asma bronquial FC, PA, peso Bisoprolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h Cada 2-4 sem
tes sistólica y síntomas de (24 h)
Frecuencias congestión
Comenzar con < 50 (deterioro Carvedilol 3,125 mg/12 h 25 mg/12 h Cada 2-4 sem
paciente de la IC) (12 h)
estabilizado No comenzar si Nevibolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h Cada 2-4
el paciente no (24 h) sem.
está estable
Inhibidores de GF > II Insuficiencia Función Espironolac- 12,5 mg/d 25-50 mg/d 1 sem
la aldosterona renal renal (FG, tona
Post-IAM (creatinina creatinina),
y disfución > 2,5-2 o FG K (vigilancia
sistólica < 30) e estrecha)
hiperpotasemia Contro 1, 2, 4, 8, Eplerenona 25 mg/d 50 mg/d 4 sem
(K > 5) 12 sem,
6, 9, 12 m
Diuréticos Control Función renal Furosemida 1 a 4 comp. 4 a 8 comp. Ajustar dosis
de síntomas y iones (40 mg/comp.) En congestión según la
en congestión severa congestión
moderada Mejor i.v.
Torasemida 5-20 mg/d Doblar dosis Ajustar dosis
según según la
respuesta congestión
Digital Control de Bradicardia, Función renal Digoxina 1/2 cp (cp de 0,25 mg/día
síntomas BAV 2.º-3.er
(GF III o IV) K-Na Si FG < 30 ¡cuidado! (1/2 cp/48 h)
FA Disfunción
sinusal Cuidado: Si FR normal y no hay riesgo de intoxicación
toxicidad, 1 cp/día sí precisa para cotrol de FC de FA
Wolff- alteraciones
Parkinson- digestivas,
White alteración de la
visión, EV... hipo-
natremia
Anciano-
Mujer-EPOC
ARA II Si tos con IECA IECA IECA Candesartán 4-8 mg/d 32 mg/d 2 sem
Valsartán 40 mg/día 160 mg/12 h
100 mg/d
Losartán 12,5-25 mg/d
Ivabradina FE < 35 FC < 60 FC Ivabradina 5 mg/12 h 7,5 mg/12 h 2-4 sem
GF > II PA < 90 (2,5 en
FC ≥ 70 en RS anciano)
Hidralazina + Alternativa a Coronario no PA Hidralazina: Hidralazina: 1-2 semanas
dinitrato de IECA o ARA II betabloqueado 25 mg/8 h 75 mg/8 h
isosorbida si no hay tole-
rancia o con- PA < 90 Mononitrato: Dinitrato:
traindicación 28 mg/12 h 40 mg/12 h
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; cp: comprimido; EV: extrasístoles ventriculares; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardíaca;
FR: frencuencia respiratoria; GF: grado funcional; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; RS: .

FMC. 2018;25(3):170-8 173

Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación
Disnea
En la disnea, la base del tratamiento es aumentar la diuresis
y provocar vasodilatación para disminuir la congestión vas-
cular pulmonar. La disnea se relaciona con episodios de so-
brecarga de volumen, pero puede superponerse a comorbili-
dad, con lo cual podría ser de origen mixto. Cambios
inflamatorios y neuroendocrinos similares ocurren tanto en
la disfunción ventricular sistólica como en la diastólica (o IC
con fracción de eyección preservada)12.
Los IECA mejoran la morbilidad y la mortalidad de la
ICC, tanto sistólica como IC con fracción de eyección pre-
servada. Los betabloqueantes también mejoran los síntomas
y la calidad de vida al provocar bloqueo adrenérgico. El en-
sayo RALES demostró mejoría significativa al usar aldoste-
rona en pacientes con IC sistólica avanzada, pero es necesa-
rio vigilar los niveles de potasio.
Los diuréticos de asa indicados para la sobrecarga de vo-
lumen mejoran la disnea, mantienen la euvolemia y son fun-
damentales en el manejo sintomático tanto de la disfunción
sistólica como de la IC con fracción de eyección preservada.
La valoración de si un paciente presenta sobrecarga de volu-
men es importante en todas las fases de la ICC, incluyendo
el final de la vida (ayuda el péptido natriurético tipo B), pero
habitualmente los pacientes, sus familias y los médicos usan
el peso como indicador y guía para el ajuste de diuréticos
con el objetivo de mantener un estado euvolémico. Se aso-
cian las intervenciones dietéticas como la restricción de so-
dio. La educación de pacientes y familias en el manejo del
sodio, de la ingesta de líquidos, el control del peso, del ejer-
cicio y la adherencia a los fármacos deben ser reforzados
continuamente en el curso evolutivo12,13.
La furosemida (20 mg/2 ml) tiene la ventaja de poder su-
ministrarse por vía subcutánea (s.c.). El volumen máximo
que puede inyectarse en bolo es de 2 ml, por lo que existe la
alternativa de suministrarla por vía s.c. con bomba o infusor
elastomérico, en dosis de 20 a 140 mg/24 h y a una veloci-
dad de 2 ml/h. Es fotosensible y se recomienda no mezclar
con otros fármacos en el infusor14.
El mononitrato de isosorbida + hidralazina puede usarse
en lugar de IECA o antagonistas de los receptores de la an-
giotensina II (ARA II) en la insuficiencia renal avanzada
asociada.
La digoxina se inicia cuando se asocia fibrilación auricu-
lar rápida o en caso de pacientes con ritmo sinusal con IC en
clase funcional (CF) IV.
La ivabradina se ha utilizado en pacientes portadores de
disfunción sistólica y ritmo sinusal ≥ 70 lpm y supuso una
reducción de reingresos por ICC.
Con respecto a la oxigenoterapia15, es beneficiosa solo
en pacientes hipoxémicos, pero no se ha demostrado bene-
ficio en enfermos con oximetrías normales. En estos puede
ser útil el uso de abanicos o ventiladores pequeños portáti-
les.
174 FMC. 2018;25(3):170-8
En la evolución de la ICC puede aparecer hipotensión y
otros factores que pueden limitar el uso de los fármacos men-
cionados, por lo que para conseguir el alivio del sufrimiento
que provoca la disnea, está indicado comenzar con dosis ba-
jas de opioides. Es posible comenzar con dosis bajas de mor-
fina en solución oral, que se puede dosificar miligramo a mi-
ligramo y comenzar con 2 mg o 2,5 mg en los episodios
agudos, e incluso dejar pautadas dosis de 2 mg o 2,5 mg cada
4 o 6 horas, titulando cada 24 horas y vigilando la tolerancia.
Asociar siempre laxantes, y si aparecen náuseas usar meto-
clopramida oral o s.c. Si existe insuficiencia renal, se reco-
mienda bajar la dosis de opioides, dado el alto riesgo de toxi-
cidad que se manifiesta con mioclonías y/o delirium12.
Si la disnea se asocia a un alto componente ansioso, se
puede usar lorazepam 0,5 mg por vía sublingual (e incluso
dejar pautado cada 6 h). Pueden servir de ayuda el entrena-
miento en técnicas de relajación y/o psicoterapia13,16.,
Uso de inotrópicos intravenosos. Algunos estudios de
metanálisis hallaron un aumento de la mortalidad por muerte
súbita17. No obstante, se usan en algunos casos con el objeti-
vo de mejorar la sintomatología pese a que no aumenta la
supervivencia17. Por ejemplo, dosis de 3 μg/kg/min de dobu-
tamina, de manera intermitente.
Depresión
Es altamente prevalente entre los pacientes con ICC. Aproxi-
madamente 1 de cada 5 pacientes sufre de depresión mayor
y un porcentaje alto tiene síntomas depresivos que se corre-
lacionan con una peor calidad de vida y más dolor.
Es recomendable hacer un test como el HADS (Escala
hospitalaria de ansiedad y depresión), y el tratamiento de
primera línea es, en general, con citalopram 10 mg/24 h (vi-
gilando la hiponatremia). Otra alternativa es el uso de mirta-
zapina 15 mg/30 mg por las noches, que ayuda a conciliar el
sueño y es también orexígeno18.
Evitar el uso de antidepresivos tricíclicos, ya que provo-
DBO
BMBSHBNJFOUP
EFM
25
F
IJQPUFOTJÓO
PSUPTUÃUJDB
FOUSF

otros efectos secundarios.
Dolor
El 78% de los pacientes con ICC experimentan dolor, en ge-
neral de origen musculoesquelético. Es necesario considerar
los aspectos emocionales, psicológicos y espirituales que
modifican la percepción del dolor.
Considerar una valoración por fisioterapeuta, si estuviera
indicado, y no usar AINE o inhibidores de la COX-2 porque
empeoran la ICC.
Primer escalón: paracetamol (hasta 4 g al día); si no hay
respuesta, se puede pasar al segundo escalón: codeína en do-
sis de 15 a 60 mg por vía oral cada 6 horas (asociado al pa-
racetamol) y si no hay respuesta, pasar al tercer escalón con
opioides. En caso de iniciar la morfina, se puede comenzar
con solución oral de 2 mg o 2,5 mg cada 4 horas asociando

laxantes (lactulosa 15 ml dos veces al día). Si hay deterioro
de la función renal, aumentar el intervalo entre dosis (cada
8 horas o cada 12 h)19,20.
Otras intervenciones importantes
en la terapéutica con enfoque
paliativo
Buena comunicación (tabla 4)19,20
La comunicación eficaz entre los profesionales sanitarios y
los pacientes es esencial, especialmente en las enfermedades
crónicas, como la IC. Las conversaciones al final de la vida
llevan tiempo y exigen tener en cuenta las complejas necesi-
dades de pacientes y familias. No obstante, estas conversa-
ciones mejoran la calidad de vida de los pacientes y de quie-
nes los cuidan. La mayor parte de los pacientes y sus
familias desean información honesta y precisa sobre la en-
TABLA 4. Estrategias para comunicar malas noticias
Pregunta-respuesta- Conocer qué información tiene el

FT
OFDFTBSJP
QMBO-
pregunta paciente: “¿Qué sabe usted de su
enfermedad?”
Corregir si hay errores de
interpretación o entendimiento
Comunicarle la información que le
queremos dar
Ofrecerse a contestar sus dudas y
clarificar la información: “¿Quiere
que le explique algo en particular?”
Lenguaje simple Definir en términos sencillos
y honesto “Si la enfermedad no mejora, ¿qué
Información desearía usted que hiciera respecto
estadística sencilla de los tratamientos?”
Dar datos de varias
maneras
Esperar lo mejor Preguntar al enfermo sobre sus
y planificar para expectativas y convalidar que
lo peor esperamos lo mejor: “¿Qué es lo que
más le preocupa de su futuro?”
Planificar sobre las posibles
complicaciones e incluso la muerte.
“¿Qué quiere que hagamos si...?”
Normalizar Poner en conocimiento que no
la incerteza estamos seguros de lo que sucederá
“como con la mayoría de las
cuestiones de la vida”
Presencia y Asegurar al paciente que le
acompañamiento ayudaremos a concretar sus deseos,
Empatizar sus objetivos
Comentarle nuestras emociones: “me
sabe mal tener que contarle que...”
Identificarse con las emociones que el
paciente expresa: “Es normal que
usted se sienta muy triste o
enfadado...”
Hablar de un Rango: de meses a años, hablar de
pronóstico de cuánto nos equivocamos con los
amplio rango pronósticos
Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación
fermedad que los afecta. El primer paso para una comunica-
ción eficaz es conocer las creencias, los valores y las expec-
tativas del paciente.
Los pacientes con IC tienen un conocimiento escaso de su
enfermedad y de su tratamiento y ni el paciente ni la familia
experimentan la misma sensación de gravedad que en enfer-
medades oncológicas.
Ello puede hacer que el paciente con IC reciba terapias muy
agresivas hasta momentos muy cercanos a la muerte: intuba-
ciones, revascularizaciones coronarias o descargas de DAI.
Es importante abordar los siguientes aspectos:
r
"DPSEBS
DPO
FM
QBDJFOUF
Z
MB
GBNJMJB
FM
MÎNJUF
EF
MBT
NF-
didas a adoptar en caso de una agudización repentina (ma-
niobras de reanimación, ventilación mecánica). La decisión
acordada debe registrarse en la historia clínica y hacerse vi-
sible en las órdenes de tratamiento.
r
&YQMJDBS
MPT
DBNCJPT
EF
USBUBNJFOUP
%FKB
EF
UFOFS
TFOUJ-
do, en un determinado momento, usar fármacos para mejorar
el pronóstico. Lo importante es usar los que provocan mejo-
ría sintomática (p. ej., diuréticos, opioides, nitritos) y sus-
pender otros como estatinas y/o aspirina.
r
&O
MPT
QBDJFOUFT
QPSUBEPSFT
EF
%$*
tear la reprogramación del dispositivo (se mantiene la fun-
ción de marcapasos del dispositivo, para paliar los síntomas
provocados por bradicardia). Es una actitud que requiere una
explicación detallada y comprensión de las consecuencias
por parte del paciente y de la familia. Es esencial la colabo-
ración de los cardiólogos.
r
%JÃMPHP
DPO
DVJEBEPSFT
WBMPSBS
TJ
FM
DBOTBODJP
P
MB
EF
sesperación pueden inestabilizar la situación o el ánimo del
paciente terminal y de los propios cuidadores.
Valoración de la fragilidad
Es posible pensar que tanto la comprensión de la fragilidad
como su medición serán uno de los grandes retos de la geria-
tría y de los CP y una excelente oportunidad para afrontar la
complejidad clínica. Los índices de fragilidad cuantifican
la edad biológica de las personas y son útiles para la toma de
decisiones complejas21. La identificación de criterios de fragi-
lidad avanzada ayuda a ponderar el riesgo/beneficio de inter-
venciones agresivas que pudieran resultar desproporcionadas.
El índice de Barthel ayuda también como importante indi-
cador pronóstico. Se ha demostrado que una mala situación
funcional al ingreso de pacientes de edad avanzada y con en-
fermedad aguda predice una mayor mortalidad intrahospita-
laria y a los 6 meses, una estancia más prolongada y una ma-
yor institucionalización al alta.
Decisiones terapéuticas complejas
Los pacientes enfrentan diversas decisiones terapéuticas du-
rante el curso de la IC y todas estas tienen riesgos y benefi-
cios. Las intervenciones, como las reparaciones o reempla-
FMC. 2018;25(3):170-8 175
Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación
zos valvulares percutáneos o quirúrgicos y la cirugía de
revascularización coronaria, pueden mejorar la función car-
díaca, pero tienen sus riesgos. Además, varios tratamientos
complementarios, como los inotrópicos intravenosos, el tra-
tamiento de reemplazo renal y el apoyo mecánico tempora-
rio pueden ser útiles para la IC aguda descompensada, pero
también pueden crear dependencia crónica.
Los dispositivos implantables, como los DCI y los dispo-
sitivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI), son una
opción terapéutica creciente. Los DCI están indicados en pa-
cientes con una fracción de eyección (FE) < 30% con cali-
dad de vida buena y contando con una expectativa de vida
mayor de un año. La toma de decisiones es fundamental y se
necesitan estrategias de comunicación para informar a los
pacientes sobre las opciones apropiadas.
Desfibriladores cardioversores
implantados22
Los DCI pueden prevenir la muerte debida a una arritmia le-
tal, pero no mejoran la función cardíaca. Cuando un paciente
se acerca al final de la vida, con un fallo de bomba progresi-
vo, no está indicada la implantación de un DCI. La toma de
decisiones se debe fundar en las creencias y los deseos del
paciente acerca de los cuidados al final de su vida, y por to-
do ello es necesario mejorar la comunicación sobre el trata-
miento con DCI y sus efectos colaterales.
Dispositivos de asistencia ventricular
izquierda22,23
Estos dispositivos se desarrollaron inicialmente para actuar
como puente mientras se planificaba el trasplante cardíaco;
sin embargo, actualmente se usan como tratamiento en pa-
cientes cuidadosamente seleccionados que no son candida-
tos al trasplante. Su implantación implica una morbimortali-
dad alta.
Decidir sobre el implante de un DAVI implica una evalua-
ción compleja de la gravedad de la IC, las enfermedades
concomitantes y la fragilidad.
Actualmente, las recomendaciones de la International So-
DJFUZ
PG
)FBSU
BOE
-VOH
5SBOTQMBOUBUJPO
QBSB
FM
BQPZP
DJSDVMB-
torio mecánico incluyen una recomendación de clase IIa para
consultar a CP durante el período de evaluación para un DAVI.
En los pacientes a los que se les ha discontinuado este soporte
mecánico ha sido por razones como: accidente cerebrovascu-
lar, sepsis, cáncer asociado o fallo de bomba progresivo.
Si se decide la desactivación de un DAVI (situación que
genera dilemas éticos), el promedio de tiempo de supervi-
vencia es de 20 minutos, con lo que hay que asociar un cui-
dadoso plan orientado al confort.
Desactivación de DCI/DAVI22-24
Las decisiones sobre la desactivación de estos dispositivos
pueden ser aún más complejas que la decisión de implantar-
176 FMC. 2018;25(3):170-8
los. Hay estudios que muestran que la mayoría de los pa-
cientes con DCI ignoran cómo funcionan o que existe una
opción para desactivarlos. El resultado es que los DCI si-
guen activos hasta, y a menudo durante, la muerte. La des-
activación de un DCI no produce la muerte casi inmediata
como sucede con los DAVI. Las conversaciones sobre el fi-
nal de la vida y la desactivación en personas con DAVI son
especialmente complicadas. Las creencias espirituales y
culturales de los pacientes son factores importantes en estas
decisiones. Son necesarias conversaciones reiteradas acerca
de la desactivación del DCI y del DAVI desde antes del im-
plante.
Situación de últimos días en la insuficiencia
cardíaca avanzada
Se pueden asumir los signos habituales en los últimos días
de cualquier enfermedad terminal, con criterios orientativos
como: inicio de disfagia para líquidos o medicación, deli-
rium, signos de hipoperfusión periférica y postración.
Una vez detectada la “situación de últimos días”, prioriza-
remos el alivio de los síntomas. Se hará desprescripción de
fármacos fútiles y se utilizará la vía s.c. para fármacos que
alivian el dolor, la disnea y el delirium, síntomas más fre-
cuentes en esta última fase. Se utilizarán neurolépticos como
el haloperidol si hay signos de delirium hiperactivo o mixto.
Si estuviera indicado iniciar sedación paliativa, puede admi-
nistrarse midazolam 2,5 mg o 5 mg por vía s.c. cada 4-6 horas
y revalorar cada 24 horas.
No sedar con opioides, que es un hábito bastante generali-
zado en la práctica médica.
Planificación anticipada de decisiones y
preparación para situaciones imprevistas25-28
Una vez que se ha determinado que el paciente con IC avan-
zada presenta deterioro clínico y que el tratamiento comien-
za a ser inefectivo y no es candidato a trasplante ni a soporte
circulatorio mecánico, debe mantenerse una serie de conver-
saciones entre el equipo sanitario y el paciente y su cuidador
principal o su familia.
La planificación anticipada de decisiones (PAD) es este
proceso de comunicación y deliberación entre una persona
capaz y el personal sanitario responsable, con el objetivo de
conocer deseos y preferencias sobre lo que el paciente quie-
re recibir de parte del sistema sanitario al final de su vida o
en caso de complicación súbita. Es necesario brindar una in-
formación honesta y aproximar al enfermo a una idea de su
situación, pronóstico y de las variables propias de la enfer-
medad. Los principios de autodeterminación requieren de
estas conversaciones, que serán fundamentales para la toma
de decisiones del enfermo. Al mismo tiempo, se le debe ase-
gurar una presencia por parte del equipo sanitario y una co-
bertura de sus necesidades de control sintomático, psicológi-
cas y espirituales.
 Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación

La PAD ayuda a los médicos en el conocimiento de valo- 
4JEFCPUUPN
"$
+PSHFOTPO
"
3JDIBSET
)
,JSWFO
+
4JMMBI
"
*OQBUJFOU

QBMMJBUJWF
DBSF
GPS
QBUJFOUT
XJUI
BDVUF
IFBSU
GBJMVSF
PVUDPNFT
GSPN
B

res y preferencias de los pacientes a fin de facilitar las deci- randomized trial. J Pall Med. 2014;18:134-42.
siones terapéuticas. 5. Le Mond L, Allen L. Palliative care and hospice in advanced heart fai-
lure. Prog Cardiovasc Dis. 2011;54:168-78. doi:10.1016/j.pcad.2011.
Idealmente, la PAD debería comenzar al inicio de la en- 03.012.
fermedad y progresar durante el curso de esta25,28. 
(PPEMJO
4+
1BMMJBUJWF
DBSF
JO
DPOHFTUJWF
IFBSU
GBJMVSF
+
"N
$PMM
$BS-
El médico de atención primaria o el cardiólogo deben ini- diol. 2009;54:386-96. [PubMed: 19628112]
ciar estas conversaciones. La American Heart Association 
"EMFS
&%
(PMEGJOHFS
+;
,BMNBO
+
1BSL
.&
.FJFS
%&
1BMMJBUJWF
DB-
re in the treatment of advanced heart failure. Circulation.
propuso una “revisión anual de la insuficiencia cardíaca” pa- 2009;120:2597-606. [PubMed: 20026792]
ra estimular las conversaciones reiteradas y progresivas so- 
,BWBMJFSBUPT
%
,BNBM
")
"CFSOFUIZ
"1
#JEEMF
",
$BSFZ
54
%FW

4
FU
BM
$PNQBSJOH
VONFU
OFFET
CFUXFFO
DPNNVOJUZ
CBTFE
QBMMJBUJWF

bre los objetivos de la atención médica y como manera de DBSF
QBUJFOUT
XJUI
IFBSU
GBJMVSF
BOE
QBUJFOUT
XJUI
DBODFS
+
1BMMJBU
.FE

mejorar la PAD25. 2014;17:47581. doi:10.1089/ jpm.2013.0526 pmid:24588568.
Los pacientes, los familiares y los profesionales sanitarios 
(BEPVE
"
,BOF
&
.BDMFPE
6
"OTFMM
1
0MJWFS
4
+PIOTPO
.
1BMMJBUJ-
ve care among heart failure patients in primary care: a comparison to
deben estar mejor informados acerca de los CP. La percep- cancer patients using English family practice data. PLoS One.
ción de estos se debe ampliar de considerarlos solo como 2014;9:e113188. doi:10.1371/journal.pone.0113188 pmid:25423169.

#FLFMNBO
%#
3VNTGFME
+4
)BWSBOFL
&1
:BNBTIJUB
5&
)VUU
&
(PUU-
cuidados al final de la vida a pensarlos como cuidados que MJFC
4)
FU
BM
4ZNQUPN
CVSEFO
EFQSFTTJPO
BOE
TQJSJUVBM
XFMMCFJOH
B

se centren sobre la carga sintomática y el estrés como mane- DPNQBSJTPO
PG
IFBSU
GBJMVSF
BOE
BEWBODFE
DBODFS
QBUJFOUT
+
(FO
*OUFSO

Med. 2009;24:5928.
ra de mejorar la calidad de vida a través de la progresión de

1JDDP
(
-BNB
.
&TDBMBEB
)
&SRVJBHB
*
*OTVGJDJFODJB
DBSEÎBDB
UFSNJ-
la enfermedad26,27. nal: ¿es posible morir bien? Medicina Paliativa. 2015;22:37-9.
El foco debe ponerse en esa persona con insuficiencia car- 
"CFSOFUIZ
"1
$VSSPX
%$
'SJUI
1
'B[FLBT
#4
.D)VHI
"
#VJ
$

Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustai-
díaca, más que en la insuficiencia cardíaca de esa persona. ned release morphine for the management of refractory dyspnoea.
Dicho enfoque paliativo se acrecienta a medida que las BMJ. 2003;327:523-8. [PubMed: 12958109]
opciones curativas se ven superadas por los contextos de 
4FUPHVDIJ
4
(MZOO
3+
4UFENBO
.
'MBWFMM
$.
-FWJO
3
4UFWFOTPO

LW. Hospice, opiates, and acute care service use among the elderly be-
pluripatología, fragilidad, incertidumbre clínica, riesgo so- fore death from heart failure or cancer. Am Heart J. 2010; 160:139-44.
cial y dependencia que se asocian a la progresión de la pro- [PubMed: 20598984]

;BDIBSJBT
)
3BX
+
/VOO
"
1BSTPOT
4
+PIOTPO
.
*T
UIFSF
B
SPMF
GPS

pia cronicidad, especialmente cuando el pronóstico de vida subcutaneous furosemide in the community and hospice management
parece limitado27-30. of end-stage heart failure? Palliat Med. 2011;25:658-63.
En inglés, “un elefante en la habitación”25 es una expre- 
$MFNFOT
,&
2VFEOBV
*
,MBTDIJL
&
6TF
PG
PYZHFO
BOE
PQJPJET
JO
UIF

palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care pa-
sión metafórica que hace referencia a una evidencia que es tients: a prospective study. Support Care Cancer. 2009;17:367-77. [Pub-
evitada. Se basa en la idea de que sería imposible pasar por Med: 18719948]

4JNPO
45
)JHHJOTPO
*+
#PPUI
4
)BSEJOH
3
#BVTFXFJO
$
#FO[PEJB-
alto la presencia de un elefante en una habitación. zepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-
¿Es posible que los equipos sanitarios no veamos el ele- malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2010;CD007354.
fante porque no sabemos cómo lidiar con la complejidad que

5IBDLSBZ
4
&BTUIBVHI
+
'SFFNBOUMF
/
$MFMBOE
+(
5IF
FGGFDUJWFOFTT

implica ofrecer un soporte integral en la IC y en otras situa- and relative effectiveness of intravenous inotropic drugs acting through
ciones crónicas de comorbilidad? UIF
BESFOFSHJD
QBUIXBZ
JO
QBUJFOUT
XJUI
IFBSU
GBJMVSFmB
NFUBSFHSFTTJPO

analysis. Eur J Heart Fail. 2002;4:515-29. [PubMed: 12167393]
¿Somos conscientes de que al considerar al paciente con 
3VUMFEHF
5
3FJT
7"
-JOLF
4&
(SFFOCFSH
#)
.JMMT
1+
%FQSFTTJPO
JO

un pronóstico de vida limitado como un fracaso de la medi- IFBSU
GBJMVSF
B
NFUBBOBMZUJD
SFWJFX
PG
QSFWBMFODF
JOUFSWFOUJPO
FGGFDUT

BOE
BTTPDJBUJPOT
XJUI
DMJOJDBM
PVUDPNFT
+
"N
$PMM
$BSEJPM


cina, perpetuamos el mal control sintomático y la mala pre- 48:1527-37. [PubMed: 17045884]
paración de pacientes y familias? 
(PPEMJO
4+
8JOHBUF
4
)PVTFS
+-
)PX
QBJOGVM
JT
BEWBODFE
IFBSU
GBJ-
La respuesta está en nosotros: “[...] la aceptación cultural lure? Results from PAIN-HF. J Card Fail. 2008;14(6S):S106.

4FUPHVDIJ
4
(MZOO
3+
4UFENBO
.
'MBWFMM
$.
-FWJO
3
4UFWFOTPO

del planeamiento del final de la vida es la clave del progreso LW. Hospice, opiates, and acute care service use among the elderly be-
continuo[...]”. fore death from heart failure or cancer. Am Heart J. 2010;160:139-44.
[PubMed: 20598984]
21. Amblàs-Novellas J, Espaulella Panicot J, Inzitari M, Rexach L, Fonte-
Bibliografía cha B, Romero Ortuno R. En busca de respuestas al reto de la compleji-
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, dad clínica en el siglo XXI: a propósito de los índices de fragilidad
et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: <"DDFTP

EF
FOFSP
EF
>
3FW
&TQ
(FSJBUS
(FSPOUPM

%JTQP-
a report of the American College of Cardiology Foundation/American nible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2016.07.005
)FBSU
"TTPDJBUJPO
5BTL
'PSDF
PO
1SBDUJDF
(VJEFMJOFT
+
"N
$PMM
$BS- 
1JDDP
(
&SRVJBHB
*
&TDBMBEB
)
-BNB
.
%FTBDUJWBS
FM
EFTGJCSJMBEPS

diol. 2013;128:240-327. implantable al final de la vida: la importancia de una comunicación

#BLJUBT
.
.BD.BSUJO
.
5SF[FQLPXTLJ
,
3PCFSU
"
+BDLTPO
-
proactiva. Med Paliat. 2016;23:212-4.
#SPXO
+3
FU
BM
1BMMJBUJWF
DBSF
DPOTVMUBUJPOT
GPS
IFBSU
GBJMVSF
QBUJFOUT

,FMMFZ
"4
3FJE
.$
.JMMFS
%)
.JMMFS
%)
'JOT
++
-BDIT
.4
*N-
IPX
NBOZ
XIFO
BOE
XIZ
+
$BSEJBD
'BJM
 plantable cardioverter-defibrillator deactivation at the end of life: a phy-

)BHB
,
.VSSBZ
4
3FJE
+
/FTT
"
0%POOFMM
.
:FMMPXMFFT
%
FU
BM
sician survey. Am Heart J. 2009;157:702-8. [PubMed: 19332199]
Identifying community based chronic heart failure patients in the last 
-POH
+8
)FBMZ
")
3BTNVTTPO
#:
$PXMFZ
$(
/FMTPO
,&
,GPVSZ

ZFBS
PG
MJGF
B
DPNQBSJTPO
PG
UIF
(PME
4UBOEBSET
'SBNFXPSL
1SPHOPTUJD
"(
FU
BM
*NQSPWJOH
PVUDPNFT
XJUI
MPOHUFSN
iEFTUJOBUJPOu
UIFSBQZ

*OEJDBUPS
(VJEF
BOE
UIF
4FBUUMF
)FBSU
'BJMVSF
.PEFM
)FBSU

VTJOH
MFGU
WFOUSJDVMBS
BTTJTU
EFWJDFT
+
5IPSBD
$BSEJPWBTD
4VSH


579-83. 135:1353-60. [discussion 1360-1]. [PubMed: 18544385]

FMC. 2018;25(3):170-8 177

Picco G et al. Soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca: un elefante en la habitación


2VJMM
5&
1FSTQFDUJWFT
PO
DBSF
BU
UIF
DMPTF
PG
MJGF
*OJUJBUJOH
FOEPGMJGF
DJBM

%JTQPOJCMF
FO
IUUQXXXKVOUBEFBOEBMVDJBFTTBMVETJUFT

EJTDVTTJPOT
XJUI
TFSJPVTMZ
JMM
QBUJFOUT
BEESFTTJOH
UIF
iFMFQIBOU
JO
UIF
DTBMVEDPOUFOJEPTJOGPSNBDJPO@(FOFSBMD@@@WPMVOUBE@WJUBM@BOUJDJ-
room”. JAMA. 2000;284:2502-7. [PubMed: 11074781] pada/
26. Weissman DE. Decision making at a time of crisis near the end of life. 29. Martínez-Sellés M, Díez Villanueva P , Smeding R , Alt Epping B,
JAMA. 2004; 292:1738-43. [PubMed: 15479939] Janssen D, Leget C, et al. Reflections on ethical issues in palliative care
27. Blay C, Limón E, Meléndez A. Cronicidad, profesionalismo y la encru- GPS
QBUJFOUT
XJUI
IFBSU
GBJMVSF
&VS
+
1BMMJBU
$BSF
 

cijada paliativa. Med Paliat. 2017;24:1-3. 
.BSUÎOF[4FMMÊT
.
7JEÃO
.5
-ÓQF[
1BMPQ
3
3FYBDI
-
3FYBDI
-


1MBOJGJDBDJÓO
"OUJDJQBEB
EF
MBT
%FDJTJPOFT
(VÎB
EF
"QPZP
QBSB
QSP 4ÃODIF[
&
%BUJOP
5
FU
BM
&M
BODJBOP
DPO
DBSEJPQBUÎB
UFSNJOBM
3FW

fesionales. Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Bienestar So- Esp Cardiol. 2009;62:409-21.

178 FMC. 2018;25(3):170-8

View publication stats