UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CARRERA DE MEDICINA

MEDICINA INTERNA

Tema:
Insuficiencia hepática

IRM. Alina Alicia Solis Monserrate

Docente:
Dr. Ricardo Carrera

Noviembre 2019
 INSUFICIENCIA HEPATICA
DEFINICIÓN:
Se define la cirrosis hepática como un proceso difuso crónico del parénquima
hepático, de carácter evolutivo e irreversible, el cual se caracteriza histológicamente
por producir:
* Necrosis Celular,
*Regeneración Nodular y
*Neoformación de Tabiques Conjuntivos.

CLASIFICACIÓN:
El esquema tradicional de clasificar a la cirrosis hepática en MICRO y MACRO
NODULAR, se ha hecho con base a si el tamaño de los nódulos en regeneración
tienen un tamaño menor o mayor de 3 milímetros de diámetro.
De acuerdo a lo anterior se dice que una cirrosis hepática es MICRO NODULAR
cuando el tamaño de los referidos nódulos no sobrepasan a los 3 milímetros y en su
interior observamos las siguientes características: Presencia de tabiques finos los
cuales pueden contener: Vasos sanguíneos aferentes y eferentes, así como también
espacios porta en donde pueden verse vasos sanguíneos eferentes.
Y se habla de cirrosis hepática MACRO NODULAR cuando los nódulos presentes
pueden alcanzar un tamaño de hasta 5 centímetros de diámetro, los cuales contiene en
su interior: Tabiques muy anchos, varios acinos complejos y deformación exagerada
de uno o de varios lóbulos.
Pero es muy frecuente que una cirrosis hepática comience con una morfología micro
nodular y durante el proceso evolutivo de la enfermedad se desarrollen en ella,
nódulos de gran tamaño, transformándose en una CIRROSIS MIXTA, es decir:
Macro y Micro Nodular, la cual por cierto constituye la forma más frecuente de
presentarse esta hepatopatía crónica.

ETIOLOGÍA:
Se trata de una enfermedad crónica multifactorial, la cual reconoce como agentes
etiológicos a numerosas agentes de naturaleza diversas, como por ejemplos:
Factores genéticos, agentes virales, medicamentos, sustancias tóxicas, trastornos
metabólicos e inmunológicos. No es la intensión de esta guía, entrar a detallar cada
uno de dichos agentes etiológicos, por que haría inagotable este tema y porque
diariamente se están descubriendo nuevas noxas con potencial cirrogénico.
Desde el punto de vista práctico estudiaremos la etiología de esta patología poniendo
énfasis en dos de las causas que con más frecuencia la ocasionan: Agentes virales y
Consumo habitual de alcohol.

AGENTES VIRALES:
Actualmente sabemos con certeza que de los virus causantes de la hepatitis viral
humana, dos son causantes de enfermedad crónica hepática, ellos son: Virus B y el
Virus C. El mecanismo fisiopatogénico a través del cual estos virus son capaces de
producir injuria hepática crónica, han sido expuestos cuando se realizó la exposición
de la Hepatitis Viral Humana.

CONSUMO HABITUAL DE ALCOHOL o ABUSO ALCOHÓLICO:

Hoy en día sabemos que el consumo consuetudinario de alcohol en una persona
predispuesta genéticamente puede originar cirrosis hepática. El mecanismo
fisiopatogénico exacto de la forma cómo el alcohol agrede al hígado todavía
permanece en discusión. Lo más aceptado hasta ahora, es que el daño que ocasiona el
alcohol es producido por un metabolito, el acetaldehído, el cual se origina durante el
proceso de oxidación del alcohol en el organismo. El acetaldehído junto a otras
sustancias, activan a los lipocitos hepáticos, los cuales se ubican entre los hepatocitos
lesionados, haciendo que ellos secreten colágeno dando así inicio al proceso de
fibrogénesis lo que culminará en cirrosis.
Es conocido que la Hepatitis Alcohólica es una enfermedad pre –cirrótica, con el
agravante de que una vez que este cuadro clínico hace su aparición en el enfermo
alcohólico, no se detiene en su evolución, sino que avanza indetenible hacia la
cirrosis. También sabemos en la actualidad que el alcohol por sí solo no es capaz de
causar la enfermedad, sino que requiere de otros factores que contribuyen a que
ocasione su efecto deletéreo sobre el parénquima hepático. Entre ellos destacamos:
La predisposición genética, la malnutrición y la intensidad y duración del hábito de
beber. La ingesta habitual de alcohol en un lapso de tiempo comprendido entre 15 y
25 años, origina cirrosis hepática. En un paciente genéticamente predispuesto, este
lapso de tiempo puede acortarse, anticipando la aparición de la enfermedad.
Se ha calculado que la dosis diaria alcohol cirrogénica es de 80 a 160 gramos.
La concentración de alcohol medida en grados proof (gramos/onzas), varía con las
diferentes bebidas alcohólicas: 80 g de alcohol están contenidos en 265 ml de
Whisky. La cerveza contiene: 1.17 gramos/onza y el vino de mesa 2.08 gramos/onza.
La cantidad de alcohol que se necesita para causar enfermedad alcohólica hepática en
la mujer es solamente la mitad de la que produce cirrosis en el hombre, debido en
parte, a que el alcohol tiene una mayor bio disponibilidad en las mujeres porque ellas
tienen disminuida en su mucosa gástrica, la actividad de la enzima aldehído
deshidrogenasa, encargada de metabolizarlo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Desde el punto de vista anatomopatológico, dos hallazgos son característicos:
a) Los nódulos hepáticos neo formados aparecen distorsionados debido a la
proliferación desordenada del tejido conectivo resultante del acelerado
proceso de fibrogénesis, lo cual a su vez va a producir una alteración de la
morfología hepática al cambiar: > Su aspecto microscópico, > Su
arquitectura histológica y > Su macro y micro circulación.
b) El parénquima hepático está en constante regeneración. En efecto ante la
agresión inmisericorde de la cual está siendo objeto el hígado por el agente
ofensivo, se ve obligado a recuperarse aceleradamente dando origen a nuevo
tejido hepático; el cual es inmaduro e incapaz de cumplir a satisfacción con la
gran demanda funcional por la que es requerido segundo a segundo. En este
sentido, hay que resaltar que es el hígado el órgano que en el cuerpo humano
exhibe la mayor capacidad regenerativa. Está propiedad hepática es
ampliamente conocida y resaltada incluso desde la mitología griega con el
“sacrificio del Titán Prometeo”.
Así el término CIRROSIS HEPÁTICA, implica: Reconstrucción alterada de la arqui-
tectura hepática original, con base a Neo formación de: Nódulos, de tabiques
fibrosos y de vasos sanguíneos.

PATOGENIA:
El proceso fibroso es el resultado de la activación de los fibroblastos por la acción
deletérea que sobre estas células hepáticas ejerce de manera continua el agente
agresor, lo cual hará que ellas secreten y acumulen gran cantidad de:
 a) Proteoglicanos, b) Glicoproteínas y c) Colágeno.
De manera que la fibrosis hepática se va a originar por:
a) Proliferación de tejido conectivo o sea mesenquimal o de sostén.
b) Aumento del colágeno y por
c) La acumulación anormal y desorganizada de ambos.

FISIOPATOLOGÍA
Para que un agente hepato lesivo sea capaz de injuriar al hígado originando en él
cirrosis, es necesario que permanezca actuando diariamente de manera ininterrumpida
por un largo período de tiempo. El proceso de necrosis activa del tejido hepático no le
da tregua al hígado y éste valiéndose de su gran capacidad para regenerarse, formará
un gran número de nódulos nuevos, los cuales acusan una marcada disminución de
su capacidad funcional, debido ello no solo a su inmadurez, sino porque el intenso
procesos fibroso que los rodea, impide que tengan una adecuada irrigación sanguínea
tan necesaria para nutrir a esos tejidos neo formados los cuales se están desarrollando
de manera desorganizada y anárquica.
La fibrogénesis puede dar origen a un proceso de fibrosis activa, acompañado de gran
actividad inflamatoria donde se observa neo formación de colágeno el cual origina
tabiques rodeados de numerosas células inflamatorias: linfocitos, polimorfo
nucleares, plasmocitos, macrófagos y otros. Pero por otra parte puede originarse un
proceso de fibrosis pasiva, donde se observa un colapso con retracción del tejido
colágeno donde existe muy escasa o nula presencia de células inflamatorias. Ambos
procesos fibrosos (activos y pasivos) rodean a los nódulos en regeneración dando
origen a la cirrosis hepática la cual puede complicarse con los síndromes de
insuficiencia hepatocelular crónica y de hipertensión portal. El tejido hepático
contenido dentro de los nódulos neo formados normalmente padece de intensa
anoxia, la cual actúa como un círculos vicioso produciendo más necrosis del tejido
hepático y con ello proceso de fibrogénesis continuará activándose en forma
constante.

INDICADORES DE PRONÓSTICO:
Cuando estamos en presencia de un paciente cirrótico, a menudo se nos pregunta,
cómo lo vemos, qué pronóstico tiene dicho paciente o cuál es su expectancia de vida.
En este caso tenemos un conjunto de indicadores que nos dan una orientación de
cómo es y será la evolución de dicho enfermo. No obstante, la existencia aislada de
uno solo de dichos señaladores, no tendrá el mismo valor que sí lo tiene cuando se
suman más de dos de los mismos. Los siguientes son los aludidos indicadores:
a) Ictericia: Cuando ésta persiste y no desaparece a pesar las medidas médicas
que estamos utilizando para colocar en reposo al hígado enfermo. Nos indica
que el proceso de necrosis hepática está activo y que la falla funcional
hepática puede agravarse en cualquier momento.
b) Sero albúmina: Es conocido que una de las funciones cardinales del hígado lo
constituye la elaboración de albúmina y que es esta proteína la responsable
entre otras propiedades, de mantener la presión oncótica en el medio interno.
El hígado cirrótico tiene seriamente comprometida esta función lo que explica
el deterioro general que se aprecia en el enfermo hepático. Una hipo
albuminemia sostenida evidencia un mal pronóstico en estos pacientes.
c) La ascitis: La retención anormal de líquido en la cavidad abdominal y la
dificultad que se observa en algunos pacientes para lograr disminuir el
volumen de líquido retenido (ascitis refractaria), constituye un evidente signo
 de mal pronóstico.
d) Varices esófago-gástricas: El síndrome de hipertensión portal surge como
consecuencia de la gran dificultad que enfrenta la circulación portal de retorno
para atravesar al hígado cirrótico, el cual se convierte un verdadero obstáculo
para dicha circulación. Ello obliga a buscar una vía alterna que en estos casos
está representada por la circulación colateral, cuyo lecho es insuficiente para
soportar el gran volumen sanguíneo que normalmente acarrea la vena porta y
sus tributarias. Surge por ello dilataciones venosas (varices) en dichas
colaterales, en especial: Las venas esofágicas y las del fundus gástrico, las
venas ácigos y las venas hemorroidales.
e) Episodio por demás temido e indeseable lo constituye la ruptura de las
varices esófag- gástricas. Esto ocasiona una altísima mortalidad cuando
ocurre, no solo por surgir en un enfermo previamente anémico, sino porque
éste cursa con una función hepática muy deteriorada. El paciente puede sobre
vivir a un primer episodio, pero ante un segundo tiene muy alta probabilidad
de morir y si no lo hace, en el tercero es casi seguro que no escapará de la
muerte.
f) Encefalopatía hepática: Surge este cuadro clínico en el paciente cirrótico
por que el hígado no logra metabolizar satisfactoriamente a la urea y el
amoniaco que circula en exceso en la sangre va a ocasionar daño cerebral,
logrando de esta manera que se afecte en diferentes grados el estado de
conciencia del enfermo, llegando incluso a desarrollar COMA HEPÁTICO.
El cuadro clínico repetido de intoxicación amoniacal, constituirá un signo
evidente de mal pronóstico.
La Clasificación de Child Pugh es usada por clínicos y cirujanos para pronosticar
el éxito o no del paciente hepático crónico que debe ser sometido a tratamiento
quirúrgico. Dicha clasificación se divide en grados A, B y C.
Al grado A comprende a aquellos pacientes que solo presenta uno de los
señaladores anteriores. Al grado B, entran aquellos pacientes que cursan con dos
de los indicadores de pronostico ya señalados y finalmente, al grado C
corresponderá todo paciente que cursa con tres o más de los antes señalados
marcadores de pronostico.
De mal pronóstico será el grado B e inoperable cuando el paciente está
comprendido dentro del grado C.

DIAGNÓSTICO:
Para establecer el diagnóstico de la Cirrosis Hepática, lo hacemos con base a:
La historia clínica del paciente la cual nos aportará los antecedentes más importantes
que deben guardar relación con el o con los factores posibles causantes de esta
enfermedad. Luego entrará en juego LA CLÍNICA con está cursando el enfermo de
cuyos datos semiológicos extraeremos aquellos signos y síntomas característicos de la
cirrosis del hígado. Destacaremos los relacionados con el grado de insuficiencia
hepática crónica como son: La presencia de arañas vasculares especialmente
distribuidas en tórax y cuello, la ginecomastia en el cirrótico masculino, la hipertrofia
parotidea, las palmas hepáticas, los dedos hipocráticos, las uñas quebradizas, la facies
rubicunda, labios rojos, hematomas espontáneos, epistaxis, atrofia testicular entre
otros. También los relacionados con el Síndrome de Hipertensión Portal: La
esplenomegalia, el hígado retraído pequeño, de superficie irregular y de consistencia
firme; la presencia de ascitis, de la red venosa colateral vista especialmente en el
abdomen, la hernia tanto umbilical como inguino escrotal y las hemorroides.
En grados más avanzados de insuficiencia hepática crónica podemos constatar: El
aliento hepático o Fetor Hepaticus, olor característico a “manzana podrida”, el cual
aparece al hablar el paciente e inunda el área donde ; la Asterexis que se explora,
soportando con la mano el antebrazo del paciente para con la otra mano, hiper
extender su muñeca y soltarla repentinamente, aparece en ella, un “temblor fibrilar” o
en “ aleteo”. La apraxia construccional la cual, aparece cuando se le ordena al
paciente construir por ejemplo una estrella con cerillos o también dibujarla o escribir
su nombre. Al intentarlo, el paciente cumplirá la orden, pero elaborará lo indicado de
manera amorfa.
El estudio del paciente para determinar las fases del coma hepático, estado más
crítico de la insuficiencia hepática, lo hacemos mediante la exploración del grado de
conciencia y del comportamiento o conducta del enfermo: Irá desde su apariencia
física descuidada hasta el grado de confusión mental, la presencia o ausencia del
temblor y la aparición de la somnolencia y del estupor, esto último denotará la
aparición de coma profundo o grado IV del Coma Hepático.

LOS ANÁLISIS O EXÁMENES DE LABORATORIO

Las llamadas pruebas de funcionalismo son de utilidad para determinar el grado de

daño hepático, No obstante, debido a la multiplicidad de funciones que tiene a su
cargo el hígado, es necesario solicitar varias de ellas o sea lo que comúnmente
llamamos una “batería de pruebas hepáticas”. Como por ejemplo, determinar:
Protidemia total y fraccionada, niveles de Aminotransferasas: Alanino de
aminotransferasas (ALT) y Aspartato de aminotransferasas, niveles de bilirrubina
total y fraccionada, la gamma glutamil transpeptidasa, la fosfatasas alcalinas,
colesterol total y fraccionado, triglicéridos, fosfolipidos, nitrogeno ureico sanguíneo
(BUN), determinación de hierro sérico y de vitamina B12 y también es importante
determinar la presencia del antígeno oncofetal ALFA FETO PROTEINA, para saber el
grado de regeneración del hígado, así como también orientarnos cuando se sospeche
de la degeneración maligna del hígado cirrótico en un carcinoma hepatocelular.
LA BIOPSIA HEPÁTICA
Constituye esta la prueba más importante para confirmar la presencia o ausencia de
cirrosis del hígado. El método o la vía para obtener los especímenes de tejido
hepático varía de acuerdo a que se tome mediante punción aspiración con aguja a
través de la parrilla costal derecha, o mediante laparoscopia, o través de la vía más
segura pero técnicamente más difícil como lo es cateterizando la vena yugular y a su
través llegar con una aguja muy fina hasta el parénquima hepático en el sitio donde
dicha aguja se detiene, es decir en el borde sinusoidal. Allí está garantizada la
hemostasia, de lo cual se encarga el propio parénquima hepático al cerrarse, una vez
retirada la aguja. Esta es la llamada biopsia trans yugular en cuña o “wedge biopsy”
de los ingleses. Porque la toma de muestras de tejido hepático implica un gran riesgo,
sobre todo con los dos primeros métodos mencionados, ya que estos pacientes
sangran con mucha facilidad por tener muy alargados los tiempos de coagulación y de
sangría.
El diagnóstico histológico mediante la biopsia hepática, es certero cuando el
histopatólogo nos informa de los siguientes hallazgos: a) Tabiques fibrosos rodeando
a nódulos neo formados, b) Presencia de vénulas hepáticas dentro de dichos tabiques,
c) Tabiques fibrosos que unen a vénulas hepáticas con espacios porta en la zona 3 del
acino simple.
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
Está comprobado que la cirrosis del hígado durante su evolución además de períodos
de gran actividad inflamatoria, también cursa con períodos inactivos y que durante
dicha inactividad, las pruebas de funcionalismo hepático principalmente van a
experimentar muy poca alteración; que también los especímenes obtenidos mediante
biopsias, en ese período, van a demostrar una casi nula actividad necro inflamatoria.
Pero cuando la enfermedad sigue su curso evolutivo indetenible, pueden surgir las
siguientes complicaciones:
1. Síndrome de Insuficiencia Hepática Crónica en el que distinguimos dos
cuadros clínicos bastante complejos y de innegable gravedad:
a) La encefalopatía hepática debida como ya se ha afirmado antes, a los
serios trastornos metabólicos que ocasiona el daño hepático, lo cual
impide que diversas sustancias que en condiciones normales la glándula
hepática procesaba sin dificultad como el amonio, ahora circula en gran
cantidad intoxicando a órganos tan delicados como el cerebro. Esta
intoxicación amoniacal será la responsable de los diferentes grados de
coma hepático que pueden observarse en el cirrótico.
b) El síndrome Hepato Renal temible cuadro clínico en donde además de la
grave falla hepática se agrega una intensa falla funcional renal, debido a
una disminución de la perfusión sanguínea del riñón a nivel cortical. En
este síndrome los riñones histológicamente se encuentran normales, sin
lesiones anatómicas.
Cuando aparece esta complicación hace que el pronóstico sea muy
sombrío para el enfermo, porque resulta muy difícil manejarlo en forma
exitosa.
2. Síndrome de Hipertensión Portal como ha sido señalado con anterioridad, el
hígado cirrótico se convierte en un verdadero obstáculo para la circulación de
retorno portal, lo cual se traduce en un aumento de la presión venosa en el
lecho portal. La hipertensión portal se clasifica en: Pre hepática, Intra
hepática y Post hepática, de acuerdo a donde se localiza el sitio de mayor
dificultad para el progreso de la circulación sanguínea portal. Este síndrome
va a ser el responsable que en un momento dado de su evolución sobre vengan
las siguientes complicaciones:
-Varices Esófago Gástricas y otras, cuya ruptura va a ensombrecer aún más el
pronóstico del cirrótico.
–Síndrome ascítico debido al acumulo de grandes volúmenes de líquido en la
cavidad abdominal ocasionado en gran parte por la trasudación hepática y por
la gran retención de sodio. La ascitis intratable o refractaria es de muy mal
pronóstico para el cirrótico.
-La peritonitis bacteriana espontánea la cual se origina por tras locación
bacteriana. Como se sabe el intestino grueso está normalmente colonizado por
un sin número de bacterias saprofiticas, las cuales desempeñan un importante
papel metabólico a ese nivel. Pero cuando ellas migran por contigüidad para
ubicarse en el líquido ascítico, van a dar origen a ésta que es una de las
complicaciones más temidas de la cirrosis hepática. Su aparición ocasiona en
cualquier parte del mundo una elevadísima mortalidad, si no es diagnosticada
a tiempo.
3. Carcinoma Primario de Células hepáticas si la cirrosis hepática actuando
por si sola a través de cualquiera de las complicaciones antes mencionadas, no
termina con la vida del paciente cirrótico, éste evolucionará hacia un cáncer
primario del hígado, el cual de seguro sí lo conducirá a la muerte. Son
sinónimos de este tumor maligno del hígado: Carcinoma Hepatocelular o
también Hepatocarcinoma. El término Hepatoma, NO debe mencionarse más
cuando nos refiramos a esta lesión neoplasica maligna del hígado.