ORIGINAL
Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de
Sección de Neurología; Hospital
Universitario del Henares; Coslada,
Madrid (M.E. Toribio-Díaz). Servicio
de Neurología; Raigmore Hospital;
Inverness, Reino Unido (F.J. Carod-
Artal). Universitat Internacional
de Catalunya; Barcelona, España
(F.J. Carod-Artal).
Correspondencia:
Dra. María Elena Toribio Díaz.
Servicio de Neurología. Hospital
Universitario del Henares. Avda.
Marie Curie, s/n. E-28822 Coslada
(Madrid).
E-mail:
etoribiod@hotmail.com
Aceptado tras revisión externa:
20.05.15.
Cómo citar este artículo:
Toribio-Díaz ME, Carod-Artal FJ.
Subtipos de deterioro cognitivo leve
en la enfermedad de Parkinson y
factores predictores de conversión
a demencia. Rev Neurol 2015; 61:
14-24.
© 2015 Revista de Neurología
14
Parkinson y factores predictores de conversión a demencia
M. Elena Toribio-Díaz, Francisco J. Carod-Artal
Introducción. El deterioro cognitivo puede aparecer en las etapas más iniciales de la enfermedad de Parkinson (EP). De-
terminar la prevalencia del deterioro cognitivo leve (DCL) como etapa de transición o sus diferentes perfiles resulta com-
plicado por la ausencia de criterios diagnósticos consensuados.
Objetivo. Revisar el concepto de DCL en la EP, sus criterios diagnósticos y los factores predictores de conversión a demencia.
Pacientes y métodos. Revisión sistemática de los artículos publicados en Medline (PubMed) utilizando la combinación de
las palabras clave ‘deterioro cognitivo leve’ y ‘enfermedad de Parkinson’.
Resultados. Los criterios diagnósticos del DCL en la EP publicados por la Sociedad de Trastornos del Movimiento, a pesar
de no estar validados, constituyen una importante herramienta para el diagnóstico de estos pacientes. Su aplicación se
ve influida por las siguientes limitaciones: la heterogeneidad de los déficits cognitivos descritos en la EP, su evolución
variable, que dificulta el hallazgo de factores predictores de conversión a demencia, la selección de las pruebas neuropsi-
cológicas más apropiadas y la determinación de los puntos de corte más idóneos, y las características del paciente, etapa
de la enfermedad y tipo de tratamiento antiparkinsoniano.
Conclusiones. Marcadores neuropsicológicos, de neuroimagen, biomarcadores o la limitación en algunas actividades ins-
trumentales son muy prometedores para la detección de pacientes con DCL en la EP y riesgo elevado de conversión a
demencia.
Palabras clave. Deterioro cognitivo. Deterioro cognitivo leve. Enfermedad de Parkinson. Perfil neuropsicológico.
Introducción Nuestro conocimiento sobre la prevalencia del
DCL-EP, así como sus diferentes perfiles cognitivos,
La presencia de deterioro cognitivo en la enferme- se ha visto influido por varios factores. En primer
dad de Parkinson (EP), en ausencia de demencia, lugar, por las múltiples definiciones del concepto
puede apreciarse incluso en las etapas más iniciales ‘deterioro cognitivo’, basadas en el empleo de diver-
[1,2]. Afecta en torno al 25% de los pacientes con sas pruebas neuropsicológicas y, especialmente, por
un diagnóstico reciente [2,3], con una gran variabi- lo que debe entenderse por DCL aplicado a esta en-
lidad en función de los diversos estudios, que oscila fermedad neurodegenerativa. Hasta épocas recien-
entre el 9% [4] y el 47% [5]. El deterioro cognitivo tes no se han desarrollado unos criterios diagnósti-
puede pasar desapercibido tanto para el paciente y cos consensuados y precisos [12,13]. Por otra parte,
los familiares, como para el propio profesional [6], factores específicos relacionados con el diseño del
ya que suele ser muy sutil, sobre todo al inicio. Este estudio, la metodología empleada o la selección de
deterioro cognitivo, progresivo en el tiempo en un la muestra, criterios clínicos y neuropsicológicos, y
porcentaje elevado de enfermos, produce una afec- el empleo de diversas baterías neuropsicológicas po-
tación de las actividades de la vida diaria del pa- nen de manifiesto la dificultad para la caracteriza-
ciente, incluso en etapas precoces [7,8]. ción del DCL-EP [14,15].
Los artículos publicados sobre demencia asocia- El objetivo de este trabajo resulta doble. Por un
da a la EP son numerosos; en cambio, los estudios lado, se revisan las dificultades históricas del desa-
sobre el concepto ‘deterioro cognitivo leve en la en- rrollo del concepto DCL aplicado a la EP y la ela­
fermedad de Parkinson’ (DCL-EP) son escasos. El boración de unos criterios diagnósticos adecuados.
DCL-EP es un factor de riesgo muy relevante para En segundo lugar, se revisan los factores predicto-
el desarrollo de demencia en la EP, comparado con res de conversión a demencia en el DCL-EP, y se
aquellos otros pacientes con EP sin ningún tipo de hace especial hincapié en los aspectos neuropsico-
deterioro cognitivo [9-11]. lógicos.
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Pacientes y métodos
Se realizó una extensa búsqueda en Medline (Pub-
Med) de los artículos publicados hasta el 31 de mar-
zo de 2015, utilizando la combinación de las pala-
bras clave ‘deterioro cognitivo leve’ y ‘enfermedad
de Parkinson’. Se obtuvieron 125 referencias biblio-
gráficas entre los años 2002 y 2015.
Resultados
La EP tradicionalmente se ha definido por un con-
junto de síntomas motores (bradicinesia, rigidez y
temblor de reposo), si bien, y con el paso de los
años, se ha ido reconociendo el valor de una gran
variedad de síntomas no motores como parte de
ella. La EP causa una discapacidad progresiva, un
deterioro de la calidad de vida del paciente y el cui-
dador [16,17], y una respuesta pobre al tratamiento
clásico con levodopa, con la aparición de las com-
plicaciones motoras en forma de fluctuaciones mo-
toras y discinesias en más del 80-90% de los pacien-
tes tras 10 años de evolución [18,19].
La prevalencia de demencia en la EP en los estu-
dios transversales es del 40% [20]. Estudios longi­
tudinales indican que puede existir demencia hasta
en el 78% de los pacientes a los ocho años [21], y en
un 83% a los 20 desde el inicio de la enfermedad
[22,23]. La demencia tiene un grave impacto en el pa-
ciente y el cuidador, ya que aumenta la morbimor-
talidad y el riesgo de institucionalización [16,17].
El DCL-EP se ha reconocido como una entidad
independiente susceptible de evolucionar a demen-
cia [13]. Los datos sobre su prevalencia son muy va-
riables, debido a varias razones:
– Ausencia de unos criterios consensuados y pre-
cisos hasta épocas recientes [12,13].
– Factores específicos relacionados con el diseño
de la investigación (estudios poblacionales fren-
te a estudios de unidades de trastornos del movi-
miento; prevalencia o incidencia; estudios trans-
versales o longitudinales).
– Metodología usada (inclusión/exclusión de pacien-
tes con demencia, inclusión de grupos control).
– Selección y tamaño de la muestra.
– Aplicación de diferentes criterios clínicos y neu-
ropsicológicos.
– Empleo de diversas baterías neuropsicológicas con
unos puntos de corte variados [24].
La adopción de unos criterios uniformes y consen-
suados de DCL-EP constituye un objetivo primor-
dial, y un paso previo en el desarrollo de ensayos
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Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson
clínicos que evalúen la eficacia de futuras terapias
neuroprotectoras o incluso modificadoras de la en-
fermedad. La selección correcta de estos pacientes,
basándose en unos criterios precisos, permitirá la
comparación de los resultados obtenidos por dife-
rentes grupos de investigadores, así como valorar la
respuesta clínica obtenida durante el desarrollo de
los ensayos terapéuticos.
De los principales estudios transversales se des-
prende que la prevalencia del DCL-EP se sitúa por
encima del 30% (rango: 19-38%) [1,2,5,6,25-30], co­
mo se refleja en la tabla I [24].
Aproximadamente una cuarta parte de los pa-
cientes con diagnóstico reciente [2,3] de EP pre-
senta un DCL. La identificación no solamente de los
factores de riesgo de demencia en la EP, sino de
los posibles factores predictores de conversión a
demencia en el DCL-EP, facilitaría la actuación del
clínico en aquellos pacientes de mayor riesgo, so-
bre todo en el momento en el que estén disponi-
bles tratamientos modificadores de la enfermedad.
Ello permitirá mejorar la calidad de vida del pa-
ciente y los cuidadores.
Discusión
DCL-EP: consideraciones conceptuales
El concepto de DCL fue desarrollado inicialmente
para detectar a aquellos pacientes con una demen-
cia de tipo Alzheimer en sus estadios más iniciales
o prodrómicos, enfatizando la ausencia de un de­
terioro funcional lo suficientemente importante co­
mo para clasificar al enfermo como demente [31,32].
La definición original de DCL requería la presencia
de quejas subjetivas de falta de memoria por parte
del paciente y confirmadas preferiblemente por un
informador fiable, una alteración cognitiva confir-
mada mediante tests psicométricos específicos (afec-
tación de la memoria con preservación de otros
dominios cognitivos) y no repercusión en la capaci-
dad funcional [31]. A pesar de ser un concepto am-
pliamente utilizado desde hace años, su detección
temprana basándose en estudios psicométricos con-
tinúa siendo compleja [33].
No obstante, aplicar esta definición a pacientes
con EP sin demencia resulta, cuanto menos, com-
plicado. En algunos estudios se encuentran pacien-
tes con una valoración neuropsicológica normal,
pero con quejas de deterioro cognitivo; en cambio,
en otros ocurre lo contrario, ya que se aprecian do-
minios cognitivos alterados sin que el paciente haya
aquejado ningún tipo de dificultad cognitiva [25,34].
15
M.E. Toribio-Díaz, et al

Tabla I. Prevalencia y perfiles cognitivos del DCL-EP (modificado de [24]).

Estudio Muestra Prevalencia Definición de DCL Dominios cognitivos Perfil cognitivo

Foltynie Comunitario 159 35,2% ≥ 1 DE por debajo Función ejecutiva 58% DCL único dominio 34% déficit frontoestriatal
et al [1] de la normalidad Memoria espacial
al menos en un test Memoria de reconocimiento 24% afectación temporal

42% DCL multidominio Déficit frontoestriatal y temporal

Muslimovic Comunitario 115 23,5% ≥ 2 DE por debajo de la Función ejecutiva No descrito

et al [2] normalidad en tres o más Memoria, atención, lenguaje
pruebas neuropsicológicas Función visuoespacial
Mamikonyan Hospitalario 106 29,2% ≥ 1,5 DE por debajo de Memoria 61,3% DCL único dominio 29% atención
et al [6] la normalidad al menos Función ejecutiva
en un dominio cognitivo Atención 19,3% amnésico

13% ejecutivo

38,7% DCL multidominio

Aarsland Comunitario 196 18,9% ≥ 1,5 DE por debajo Memoria verbal 86,5% DCL único dominio 62,2% no amnésico
et al [25] del valor Z al menos en Función visuoespacial
tres dominios cognitivos Atención 24,3% amnésico
Función ejecutiva
13,5% DCL multidominio 2,7% no amnésico

10,8% amnésico

Aarsland Comunitario 1.346 25,8% ≥ 1,5 DE por debajo Función ejecutiva/atención 75,3% DCL único dominio 43% no amnésico
et al [26] Hospitalario del valor medio del grupo Memoria
o del valor normativo al Función visuoespacial 32,3% amnésico
menos en un dominio
24,7% DCL multidominio

Marras Comunitario 139 33% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, Criterio de un test 93% múltiples dominios
et al [27] memoria, lenguaje,
habilidades visuoespaciales 7% único dominio

Criterio de dos tests 77% único dominio

19% múltiples dominios

Broeders Comunitario 123 35% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, Afectación de múltiples dominios
et al [28] memoria, lenguaje,
velocidad visuomotora,
habilidades visuoespaciales

Yarnall Hospitalario 219 42,5% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, 15% memoria
et al [29] memoria, lenguaje, 13% habilidades visuoespaciales
velocidad visuomotora, 12% atención/memoria operativa
habilidades visuoespaciales 11% disfunción ejecutiva

Biundo Comunitario 105 47% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, Memoria y atención:
et al [5] memoria, lenguaje, funciones más frecuentemente afectadas
habilidades visuoespaciales

Pfeiffer Hospitalario 61 34% Criterios de la MDS Atención, función ejecutiva, 92% múltiples dominios
et al [30] memoria, lenguaje, 69% memoria episódica
habilidades visuoespaciales 54% función ejecutiva
50% lenguaje
46%, habilidades construccionales
35% atención y memoria operativa

DCL: deterioro cognitivo leve; DCL-EP: deterioro cognitivo leve asociado a la enfermedad de Parkinson; DE: desviación estándar; MDS: Sociedad de Trastornos del Movimiento.

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Tradicionalmente se ha considerado la afecta-
ción subcortical como el perfil neuropsicológico más
frecuente en la demencia asociada a la EP, con afec-
tación predominante de los dominios cognitivos no
amnésicos (funciones ejecutivas, atención y visuo-
percepción) [35]. Por esta razón, focalizar el DCL-
EP en la pérdida de memoria (siguiendo los crite-
rios de Petersen [31]) impediría la detección de
muchos de estos pacientes. En este sentido, Wim-
blad et al incorporaron en sus criterios la presencia
de dos fenotipos de DCL, amnésico y no amnésico,
basados, respectivamente, en la presencia o ausen-
cia de alteración de la memoria. El DCL se clasificó
en cuatro subtipos fundamentales, según estuvie-
sen afectados uno o varios dominios cognitivos, de
este modo: DCL amnésico único dominio, DCL am-
nésico multidominio, DCL no amnésico único do-
minio y DCL no amnésico multidominio [36]. Co­
mo se expondrá a lo largo del presente trabajo, di-
versos estudios originales y metaanálisis han iden­
tificado el dominio mnésico como el más común-
mente afectado en el DCL-EP [26,29].
Para establecer la existencia de un DCL se hace
necesario constatar las quejas subjetivas de afecta-
ción cognitiva por parte del paciente o de un cuida-
dor, aunque en ambas situaciones puede producirse
un exceso o un defecto en la información aportada.
En el diagnóstico del DCL-EP es necesario medir
de un modo objetivo la afectación de uno o varios
dominios cognitivos, con la dificultad añadida de
decidir qué pruebas o baterías neuropsicológicas
son las más adecuadas [37], cuál es el punto de cor-
te más preciso, así como su grado de sensibilidad al
cambio durante la progresión de la EP. En el año
2012, la Sociedad de Trastornos del Movimiento
estableció unos criterios [12] para el DCL-EP don-
de la valoración neuropsicológica cobraba un gran
valor. Se estableció un nivel I, con una valoración
cognitiva global abreviada, y un nivel II, que cate-
gorizaba el DCL-EP en único dominio y multidomi-
nio según qué dominios estuviesen afectados (Tabla
II) [13,38,39].
Dificultades metodológicas en la valoración del DCL-EP
La primera dificultad reside en la propia definición
de DCL-EP. Tradicionalmente se ha considerado que
el DCL constituiría una transición entre la normali-
dad y la demencia, asumiendo una progresión lineal
entre ambos estados, tal como ocurre en la enfer-
medad de Alzheimer [40,41]. En el contexto de la
EP, la simple presencia de un déficit cognitivo en un
paciente supondría un biomarcador de conversión
a demencia. Estudios longitudinales señalan que esta
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Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson
transición puede producirse tras años de evolución.
Del mismo modo, y a pesar de la presencia de suti-
les cambios cognitivos, algunos pacientes pueden
permanecer estables durante años [11,42]. La pro-
gresión puede producirse en apenas unos años o,
por el contrario, tardar varias décadas [43] o, sim-
plemente, no ocurrir.
Una vez definido el DCL-EP, la siguiente cues-
tión es determinar qué dominio o dominios cogni-
tivos presentan un mayor valor predictor de con-
versión a demencia, y establecer el conjunto de test
o baterías neuropsicológicas más adecuadas en la
consecución de tal objetivo. En opinión de múlti-
ples autores, aún no está claro en qué medida pue-
de influir la alteración de un único o varios domi-
nios, cuáles, y el grado de afectación en la posible
evolución al estado de demencia [37,44,45]. El gru-
po de trabajo de la Sociedad de Trastornos del Mo-
vimiento establece, dentro de los criterios de DCL-
EP, dos niveles diferentes de evaluación (una global
y otra específica por dominios), e indica algunos
ejemplos de tests cognitivos para la valoración de
cada uno de ellos [12], lo que redunda en la com-
plejidad de este estado premórbido.
Un estudio neuropsicológico formal es impres-
cindible para la valoración del grado y perfil de de-
terioro cognitivo, y su evolución a lo largo del curso
de la EP. El empleo de diferentes herramientas trae
como consecuencia unos resultados muy heterogé-
neos en los estudios del DCL-EP [24,46]. En la lite-
ratura científica aparece una amplia variedad de
dominios cognitivos valorados y de tareas seleccio-
nadas para cada dominio, lo que limita la compara-
ción entre los diversos estudios. La distinción entre
escalas cognitivas genéricas o no específicas para la
EP, que valoran la función global o la disfunción del
lóbulo frontal, y aquellas escalas diseñadas de for-
ma específica para la EP, es otro factor que hay que
tener en cuenta. Sus propiedades psicométricas y
los dominios cognitivos objeto de evaluación se re-
sumen en la tabla III [47-54].
El Minimental State Examination (MMSE) [47]
es un instrumento de cribado ampliamente emplea-
do en la detección de deterioro cognitivo, que per-
mite valorar ciertas áreas de la función cognitiva
como la memoria, la orientación, el lenguaje o la
habilidad para la realización de órdenes. Las princi-
pales limitaciones del MMSE son: influencia de la
edad del paciente y su nivel cultural sobre la pun-
tuación, un punto de corte muy rígido, la presencia
de efecto techo en sujetos con un deterioro cogniti-
vo avanzado y un efecto suelo en aquellos con dete-
rioro leve, e inexistencia de estudios poblacionales
en la EP en los que se haya validado el MMSE.
17
M.E. Toribio-Díaz, et al

Tabla II. Criterios para el diagnóstico del DCL-EP según la Sociedad de Trastornos del Movimiento [13].

Diagnóstico de EP basado en los criterios del Banco de Cerebros de Londres [29]

Deterioro gradual en las habilidades cognitivas, en el contexto de una EP establecida, confirmado por el paciente
o el cuidador, o bien por el clínico
I. Criterios
de inclusión Presencia de déficit cognitivo, bien en una valoración neuropsicológica formal, bien en una escala de valoración global
de las habilidades cognitivas

El déficit cognitivo no es lo suficientemente intenso como para interferir en la capacidad funcional del paciente,
aunque pueden estar presentes pequeñas alteraciones en el desempeño de tareas funcionales complejas

Diagnóstico de D-EP de acuerdo con los criterios establecidos por el grupo de trabajo de la Sociedad de Trastornos
del Movimiento [5]

II. Criterios Otras causas que justifiquen el deterioro cognitivo (delirio, infarto cerebral, depresión mayor, trastornos metabólicos,
de exclusión efectos secundarios de fármacos o traumatismo cerebral)

Otras patologías asociadas a la EP (empeoramiento motor, ansiedad intensa, depresión, hipersomnia diurna, psicosis)
que, en opinión del clínico, supongan una influencia notable sobre la valoración cognitiva

Deterioro en una escala global de habilidades cognitivas validada para la EP o

A. Nivel I
(valoración Deterioro al menos en dos escalas, cuando se emplea una batería limitada para la valoración cognitiva.
abreviada) La batería incluye: a) menos de dos tests con los cinco dominios cognitivos valorados o b) menos de
cinco dominios cognitivos valorados

La batería neuropsicológica incluye dos pruebas para la valoración de los cinco dominios cognitivos
III. Protocolos (atención y memoria de trabajo, funciones ejecutivas, lenguaje, memoria y función visuoespacial)
específicos para
el DCL-EP, nivel I
Deterioro al menos en dos pruebas neuropsicológicas: a) alteración de un único dominio cognitivo
y nivel II
B. Nivel II en dos de ellas; b) alteración de dos dominios cognitivos en una única prueba
(valoración
extensa) Una o dos desviaciones estándares respecto a la normalidad
El deterioro en las pruebas
neuropsicológicas debe Deterioro significativo demostrado por una serie de tests cognitivos
demostrarse por:
Deterioro cognitivo significativo estimado a partir de niveles premórbidos

IV. Clasificación DCL-EP único dominio: alteración en dos pruebas neuropsicológicas en un solo dominio, sin alteración en el resto o
del DCL-EP
por subtipos a DCL-EP multidominio: alteración al menos en un test y en dos o más dominios cognitivos

a Opcional; necesarios dos tests por cada uno de los cinco dominios valorados; se recomienda para estudios de investigación. DCL-EP: deterioro cognitivo
leve asociado a la enfermedad de Parkinson; D-EP: demencia asociada a la enfermedad de Parkinson; EP: enfermedad de Parkinson.

En cambio, la Scales for Outcomes in Parkinson’s
Disease-Cognition (SCOPA-COG) [52] constituye
un ejemplo de escala cognitiva específica para la EP.
La SCOPA-COG se emplea como instrumento de
cribado de deterioro cognitivo en la EP, aunque se
desarrolló inicialmente para valorar los cambios en
las funciones cognitivas en la EP y para comparar
los resultados entre grupos de pacientes con EP. La
SCOPA-COG valora cuatro dominios cognitivos:
memoria (verbal y visual), atención, funciones eje-
cutivas y función visuoespacial. Es una escala breve,
cuyo tiempo de administración no excede los 10-15
minutos, fiable, validada, y con una elevada sensibi-
lidad y especificidad para la detección de los défi-
cits cognitivos en la EP [37,55]. Por otra parte, el
Montreal Cognitive Assessment [56] (MoCA) cons-
tituye un excelente instrumento de cribado, amplia-
mente utilizado en la EP, cuyas principales ventajas
son su sencillez, fácil y rápida administración en 10
minutos. Evalúa ocho dominios (función ejecutiva
y visuoespacial, identificación, memoria, atención,
lenguaje, abstracción, recuerdo diferido y orien­
tación), con una excelente capacidad de discrimina-
ción entre DCL-EP y demencia asociada a la EP [4].

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 Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson

Tabla III. Escalas de valoración cognitiva en la enfermedad de Parkinson: dominios valorados y características clinimétricas (modificado de [37]).

Dominios Consistencia Fiabilidad Fiabilidad Validez de Validez de

Aceptabilidad
cognitivos interna test-retest interobservador contenido constructo

MMSE Memoria, orientación, lenguaje ND ND ND ND ND ND

– – – –
MDRS Frontosubcorticales Estudio en EP, Estudio en EP, Estudio en EP, Estudio en EP,
muestra reducida muestra reducida muestra reducida muestra reducida
Escalas
genéricas
Orientación, lenguaje, memoria,
CAMCOG ND ND ND ND ND ND
atención, cálculo, praxias, percepción

FAB Funciones del lóbulo frontal ++ ++ ++ +++ +++

Orientación, registro visual, atención,

MMP fluencia verbal, memoria visual, ND ND ND ++ +++ –
procesamiento verbal

Memoria, atención, funciones

SCOPA-COG +++ +++ ND + +++ +
ejecutivas, funciones visuoespaciales
Escalas
específicas
Memoria inmediata y diferida,
PANDA fluencia verbal, tareas visuoespaciales, ND ND ND ++ +++ –
atención/memoria de trabajo

Funciones frontosubcorticales
PD-CRS +++ ++++ ++++ +++ +++ +
Funciones corticales instrumentales

CAMCOG: Cambridge Cognitive Assessment; FAB: Frontal Assessment Battery; MDRS: Mattis Dementia Rating Scale; MMP: Minimental Parkinson; MMSE: Minimental State Examination; ND: no
disponible; PANDA: Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment; PD-CRS: Parkinson’s Disease-Cognition Rate Scale; SCOPA-COG: Scales for Outcomes of Parkinson’s Disease-Cognition.

Algunos autores lo consideran de mayor utilidad
que el MMSE por su mayor y más exigente número
de tareas en la valoración de las funciones ejecuti-
vas, lenguaje y tareas visuoespaciales [57].
Una vez seleccionada la batería neuropsicológica
más idónea, la determinación de unos puntos de
corte adecuados, a partir de los cuales se pueda ha-
blar de DCL-EP, resulta fundamental para determi-
nar su prevalencia y subtipos. Goldman et al [58]
consideran que dos desviaciones estándares por de-
bajo de la normalidad permiten asegurar un diag-
nóstico certero de DCL-EP con una sensibilidad del
85,4% y una especificidad del 96,4%.
Una vez establecidos unos criterios neuropsico-
lógicos válidos para la valoración de DCL-EP, éstos
deberían aplicarse en pacientes con EP. Sin embar-
go, existe una serie de factores que pueden influir
negativamente en los resultados obtenidos. Por un
lado, aspectos motores de la EP, como la bradicine-
sia, aumentan el tiempo necesario para la realiza-
ción de determinadas tareas, incluso en las etapas
iniciales. Asimismo, el temblor puede limitar la ca-
pacidad para llevar a cabo aquellas pruebas en las
que se requieren ciertas habilidades motoras, como
escribir o dibujar. En etapas más avanzadas puede
observarse una demencia establecida; sin embargo,
en aquellos pacientes donde ésta aún no es eviden-
te, el estado on/off puede determinar el resultado de
la valoración cognitiva.
Síntomas no motores, como la fatiga, la hiper-
somnia o alteraciones de la conducta, también in-
fluyen de forma negativa y ralentizan el estudio cog-
nitivo. La depresión, presente hasta en un 40% de pa-
cientes, se asocia con una disminución del metabo-
lismo frontal y con trastorno mnésico y atencional
que empeoran el rendimiento cognitivo, especial-
mente en las tareas de tipo ejecutivo [59,60]. El em-
pleo de medicación colinérgica [61] o dopaminérgi-
ca [62] es otro factor que influye en la valoración
cognitiva de este tipo de pacientes. En el primer caso,
por afectar de forma específica al rendimiento cog-
nitivo; y en el segundo, por las complicaciones mo-
toras en forma de fluctuaciones motoras y discinesias
que pueden producir en ciertos pacientes [18,19].

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M.E. Toribio-Díaz, et al
Factores de riesgo de conversión
a demencia en el DCL-EP
Generales
Los factores de riesgo generales asociados con la
aparición de demencia en la EP incluyen la edad
avanzada, el sexo masculino, una mayor afectación
motora (exceptuando la presencia de temblor),
puntuaciones bajas en los estudios neuropsicológi-
cos y la presencia de depresión [63-65]. Respecto al
factor etario, una edad avanzada en el momento del
diagnóstico no implicaría un mayor riesgo de con-
versión a demencia en los pacientes con EP [43]. En
el estudio DATATOP se encontraron otros factores
predisponentes, que incluyen la presencia de aluci-
naciones, la simetría de los síntomas motores, difi-
cultades en la pronunciación y en la deglución, así
como problemas urológicos o en el área gastroin-
testinal [66]. Williams-Gray et al [11] encontraron
una relación entre determinados factores genéticos
(haplotipo tau) y una mayor gravedad de los sínto-
mas no motores, con el desarrollo de un deterioro
cognitivo más rápido.
Finalmente, el propio DCL-EP supondría, por sí
mismo, un incremento en el riesgo de desarrollar
demencia, comparado con aquellos pacientes sin nin-
gún tipo de deterioro cognitivo [9-11].
Perfiles neuropsicológicos
El DCL puede clasificarse en cuatro subgrupos di-
ferentes, atendiendo a los dominios cognitivos afec-
tados [36,67]. Son escasos los estudios sobre DCL-
EP que han evaluado los diferentes perfiles neuro­
psicológicos que pueden constituir un factor de ries-
go para la conversión a demencia. En el estudio de
Aarsland et al [26], el tipo único dominio fue más
frecuente (75,3%) que el multidominio (24,7%), y el
tipo no amnésico único dominio (43%) predomina-
ba en relación con el amnésico (32,3%). En el traba-
jo de Janvin et al [9], tan sólo el 40% de los pacientes
con DCL-EP amnésico único dominio en la valo­
ración inicial evolucionaron a demencia, frente al
60% de aquellos otros con DCL-EP multidominio o
no amnésico único dominio.
El concepto clásico de demencia subcortical en
la EP implica la afectación predominante de las fun-
ciones ejecutivas, atención y visuopercepción [28],
dominios considerados como no amnésicos. No obs-
tante, en estos pacientes puede encontrarse además
una afectación de la memoria [68] e incluso del len-
guaje [69-72]. Respecto a la memoria, se destaca
una alteración mayor de la codificación [68] que de
la recuperación [73], lo que refleja una afectación
del lóbulo temporal, como ocurre en la enfermedad
20
de Alzheimer. Aarsland et al [26] describieron que
la memoria era el dominio cognitivo afectado con
mayor frecuencia, incluso tras ajustar los resultados
por el efecto del deterioro de la atención y las fun-
ciones ejecutivas. Otros autores, como Yarnall et al
[29], confirman estos resultados.
Recientemente se ha sugerido que la función fron-
tal ejecutiva (circuitos frontoestriatales) y la afecta-
ción cortical posterior (temporal y parietooccipital)
en la EP serían dos conceptos con una base gené­
tica y una predisposición claramente diferenciada
para el desarrollo de la demencia asociada a la EP
[11], con una mayor influencia de la segunda.
El empleo de baterías neuropsicológicas especí-
ficamente diseñadas para detectar los déficits fron-
toestriatales (Tabla III) permite detectar no sólo la
alteración de las funciones ejecutivas en las etapas
más iniciales de la EP, sino también valorar su em-
peoramiento progresivo [45]. Estos déficits tienden
a permanecer estables durante mucho tiempo [11]
(incluso más allá de dos a cinco años de evolución
de la enfermedad), lo que puede limitar el empleo
de este perfil de disfunción cognitiva como un pre-
dictor de conversión a demencia. Existen estudios
que ponen de manifiesto una afectación de predo-
minio cortical en pacientes con EP sin demencia
[2,74]. Habilidades como la copia del dibujo son
muy sensibles al nivel de funcionalidad de las áreas
visuales corticales posteriores. La alteración de la
memoria semántica y la dificultad en la codificación
de los recuerdos reflejan una afectación del lóbulo
temporal similar a lo que se produce en la enferme-
dad de Alzheimer. Se detectan en un 15-20% de los
pacientes con EP sin demencia, y son muy eviden-
tes en la transición a este estado patológico [54].
En resumen, en los pacientes con DCL-EP, la
presencia de déficits corticales posteriores consti-
tuye un mejor predictor de posible conversión a de-
mencia. Sin embargo, el perfil neuropsicológico más
típico implica la afectación de la atención y funcio-
nes ejecutivas y el dominio mnésico, el más común-
mente afectado.
Biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo
La biología molecular constituye otra fuente de enor-
me interés en la detección de marcadores que per-
mitan predecir la conversión a demencia de aque-
llos pacientes con EP. El Aβ42 es un biomarcador
reconocido de agregación y depósito [75]. Niveles
bajos en el líquido cefalorraquídeo se han podido
observar años, incluso décadas, antes de la detec-
ción del deterioro cognitivo [76-78]. En estudios
transversales se ha puesto de manifiesto cómo una
disminución del Aβ42 aparece no sólo en pacientes
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con demencia asociada a la EP, sino también en
aquellos sin demencia con o sin deterioro cognitivo
[77,78]. Por otra parte, diversos estudios longitudi-
nales avalan los niveles bajos de este biomarcador
como un potente factor predictor de conversión a
demencia en los pacientes con EP, independiente de
otros factores como la edad o el DCL-EP [79-81].
La α-sinucleína constituye el componente prin-
cipal de los cuerpos de Lewy, diagnósticos en la
EP. Aunque los mecanismos aún no están bien di-
lucidados, se han podido observar niveles bajos de
esta proteína en el líquido cefalorraquídeo tanto
en pacientes con EP como en otras sinucleopatías,
como la demencia por cuerpos de Lewy o la atrofia
multisistémica [82-84]. Varios trabajos han encon-
trado una disminución en los niveles de α-sinucleí­
na a medida que progresa la EP en comparación
con los controles, quizás por el acúmulo en el ce-
rebro. Paradójicamente, los niveles elevados son
los que estarían asociados con la afectación cogni-
tiva, y tienen un mayor valor pronóstico en el posi-
ble desarrollo del DCL-EP o demencia asociada a
la EP [84-86].
Otros marcadores biológicos
La neurodegeneración puede estudiarse in vivo me-
diante resonancia magnética cerebral y sus imáge-
nes se consideran un posible marcador de deterioro
cognitivo. Valores globales de deterioro cognitivo
se correlacionan bien con los volúmenes del núcleo
caudado, hipocampo y ventrículos, mientras que la
afectación de la memoria se asocia con la pérdida
de volumen del hipocampo. Estos hallazgos no per-
miten precisar el momento en que el deterioro cog-
nitivo es lo suficientemente importante como para
definir el estado de demencia [87]. Las medidas de
volumen, en especial la extensión de la parte infe-
rior de los ventrículos laterales con el hipocampo y
la reducción de la sustancia blanca, y el adelgaza-
miento de la corteza entorrinal, se consideran los
biomarcadores neuroanatómicos con mayor poder
discriminativo para predecir la conversión a de-
mencia en la EP [88]. Por otra parte, la aproxima-
ción a un modelo de clasificación que integra las
medidas estructurales del cerebro completo y de-
terminadas regiones (SPARE-AD) desarrollado pa­
ra la enfermedad de Alzheimer, se ha aplicado a la
enfermedad de Parkinson (SPARE-PDD) por parte
de Weintraub et al [89,90]. En sus trabajos mues-
tran cómo el patrón de atrofia global en los pacien-
tes con DCL-EP es diferente respecto a aquellos
pacientes sin deterioro cognitivo, pero muy pareci-
do, y menos intenso, respecto a aquellos otros con
demencia asociada a la EP.
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Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson
En los criterios diagnósticos de DCL-EP de la
Sociedad de Trastornos del Movimiento se especi-
fica que el déficit cognitivo no debe ser lo suficien-
temente intenso como para interferir en la capaci-
dad funcional del paciente, aunque pueden estar
presentes pequeñas alteraciones en el desempeño
de tareas funcionales complejas [13]. El proceso de
cómo el DCL puede influir en la alteración de las
actividades de la vida diaria podría constituir un
predictor de conversión a demencia en pacientes
con EP. Pequeñas alteraciones en el desempeño de
ciertas tareas instrumentales (manejo del dinero y
la medicación) tienen un alto valor predictivo de
deterioro cognitivo, independiente de la valoración
neuropsicológica [91]. La valoración funcional es
independiente de la cognitiva en el período de tran-
sición, lo que permite una nueva aproximación al
concepto evolutivo de DCL-EP y se comporta como
un posible marcador de conversión a demencia.
DCL-EP y calidad de vida
La calidad de vida se define como ‘la percepción que
el paciente tiene sobre la repercusión que la enfer-
medad o sus consecuencias provocan en su vida’
[92,93]. La demencia asociada a la EP causa un gra-
ve impacto tanto en el paciente como en el cuidador,
reduce su calidad de vida y aumenta la morbimorta-
lidad y el riesgo de institucionalización [16,17].
Respecto al DCL-EP, cabe destacar la escasez de
estudios que valoren este aspecto tan relevante, so-
bre todo si se considera que el 80% de los pacientes
con EP desarrollará una demencia. Aunque el con-
cepto clásico de DCL implica la ausencia de una re-
percusión en la capacidad funcional, no excluye que
el paciente refiera una mala calidad de vida con las
implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello su-
pone. El DCL-EP constituye un factor independien-
te de mala calidad de vida en pacientes con diag-
nóstico reciente de EP [94]. En definitiva, la peor
percepción de su calidad de vida se traduce en una
mayor dificultad para enfrentar las actividades del
día a día, con un peor desempeño funcional [95].
En conclusión, el concepto de DCL se desarrolló
para detectar a aquellos pacientes con una demen-
cia de tipo Alzheimer en su fase prodrómica, asu-
miendo una progresión lineal del deterioro. Aplicar
este mismo concepto a la EP resulta complejo, dada
la heterogeneidad de sus déficits cognitivos. El de-
sarrollo de unos criterios específicos para el DCL-
EP permite detectar a aquellos pacientes en riesgo
de conversión a demencia asociada a la EP. Esto es
un hecho importante, dadas las implicaciones de es­
21
M.E. Toribio-Díaz, et al
te estado patológico en pacientes y cuidadores, y
por la afectación en su calidad de vida.
Marcadores neuropsicológicos (afectación mul-
tidominio o cortical posterior), de neuroimagen
(reducción del volumen de los ventrículos laterales,
hipocampo y sustancia blanca, o el adelgazamiento
de la corteza entorrinal), biomarcadores (disminu-
ción de Aβ42 o incremento de α-sinucleína en el lí-
quido cefalorraquídeo) y la afectación de algunas
actividades instrumentales (manejo del dinero o la
medicación) son biomarcadores candidatos prome-
tedores para la detección de pacientes con DCL-EP
y alto riesgo de conversión a demencia.
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Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinson’s disease and factors predicting its becoming dementia

Introduction. Cognitive impairment may appear at the earliest stages in Parkinson’s disease (PD). To assess the prevalence
of mild cognitive impairment (MCI) and its different subtypes, as transitional stage, is complicated by the lack of consensus
diagnostic criteria.
Aim. To review MCI in PD (MCI-PD), diagnostic criteria and predictive factors of conversion to dementia.
Patients and methods. Systematic review of articles published in Medline (PubMed) using the combination of keywords
‘mild cognitive impairment’ and ‘Parkinson’s disease’.
Results. MCI-PD diagnostic criteria published by the Movement Disorders Society are an interesting tool for the diagnosis,
in spite they are not validated. Its implementation has the following limitations: 1) the heterogeneity of cognitive deficits
described in PD; 2) a variable evolution of cognitive symptoms in PD which difficult the identification of dementia predictors;
3) selection of the more appropriate neuropsychological tests and cut-off points; 4) patient characteristics, disease stage
and type of antiparkinsonian treatment.
Conclusions. Neuropsychological subtypes, neuroimaging, biomarkers or limitation in some instrumental activities seem
to be very sensitive for detecting patients with MCI-PD and increased risk of conversion to dementia.
Key words. Cognitive impairment. Mild cognitive impairment. Neuropsychological profile. Parkinson’s disease.

24 www.neurologia.com  Rev Neurol 2015; 61 (1): 14-24