ACCIDENTE MORTAL

MINA CUAJONE

FECHA DE OCURRENCIA
19 de Mayo del 2014
 DATOS DEL ACCIDENTADO
• Nombre : Moisés Alberto Delgado Amesquita
• Edad : 34 años 8 meses 7 días.
• Ocupación : Operador de Mina
• Grado de instrucción: Técnico
• Nombre del centro técnico: Mario Samame Boggio (Arequipa)
• Experiencia : 3 años 10 meses
• Compañía : 15 meses Quebrada Honda -2 meses 10 días Cuajone
• Salario diario : S/. 113.38 Soles diarios
• Lugar y sección: Botadero 5% Nivel 3415 - Operaciones Mina
• Diagnóstico: Traumatismo torácico cerrado, traumatismo
abdominal abierto
• Fecha / Hora: 19-05-2014 / 21:34 horas
 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
En circunstancias que se nivelaba el piso y conformaba el muro de seguridad del botadero
el Sr. Moisés Delgado detiene el equipo y le indica al Sr. Hector Mena, quien se encontraba
en la parte posterior del asiento del operador que quería miccionar, saliendo de la cabina
por la puerta del lado izquierdo y posicionándose sobre las orugas, en ese momento le grita
al Sr. Hector Mena “estamos haciendo un hueco” y haciendo una señal con la mano lo
llama para mostrarle el trabajo.

En ese momento el Sr. Héctor Mena sale de la parte posterior del asiento donde se
encontraba sentado, pasando su pierna izquierda por el lado izquierdo del espaldar del
asiento del operador, luego coloca su mano izquierda sin darse cuenta sobre los controles
del sistema FTC, activando accidentalmente el selector de marcha atrás, ocasionando que
el equipo recorra cerca de tres metros en retroceso.

El Sr. Héctor Mena, que ya se encontraba con todo el cuerpo en la parte delantera del
asiento del operador, por efecto del movimiento del tractor se balancea y observa pasar
una sombra por la puerta del lado izquierdo, inmediatamente acciona el freno de parqueo
para detener el equipo, posteriormente sale de la cabina a ver a su compañero y es cuando
lo ve atrapado entre la oruga y la plataforma superior del tractor.
 CROQUIS DEL ACCIDENTE

ANTES DEL ACCIDENTE

Sr. Moisés Delgado sale de la cabina y se posiciona en la oruga

del tractor, encontrándose el Sr. Mena en el interior de la cabina.
 DURANTE EL ACCIDENTE

El Sr. Héctor Mena al tratar de salir de la parte posterior del asiento acciona involuntariamente
el selector de marcha FTC , aplicando la marcha en retroceso, encontrándose el tractor
sin freno de parqueo y con el Sr. Moisés Delgado posicionado encima de la oruga izquierda.
 DESPUES DEL ACCIDENTE

El Sr. Héctor Mena sale de la cabina y observa al Sr. Moisés Delgado

atrapado en la oruga del equipo, luego retorna a la cabina para avisar
del accidente por radio.
 ANALISIS DEL EVENTO

Por parte del Sr. Moisés

Delgado, al dejar el
equipo encendido sin el
freno de parqueo, el IPERC : El riesgo que
ripper sin posicionar en Mal originó la pérdida no
Omisión de el piso y sin desacelerar discernimiento fue identificado .
Asegurar el motor

Incumplimiento del
Manual de Operación de
Equipo por parte del Motivación
operador inadecuada

Intento inadecuado de
Traumatismo
Por parte del Sr. Moisés ahorrar tiempo y
torácico
Posición Delgado al pararse esfuerzo al no
cerrado,
inadecuada sobre la oruga del dirigirse en el tractor
traumatismo
Tractor cuando estaba al baño químico
abdominal
encendido ubicado en el mismo
abierto
botadero a unos 200
mts. de distancia

Por parte del Sr. H.

Mena al tratar de
El espacio donde se
pasar por el espaldar
encontraba el Sr. Mena
del asiento lado
Práctica sentado era reducido y Motivación
izquierdo,
incorrecta dificultoso para accesar y inadecuada
provocando que
retirarse del mismo, por lo
accidentalmente
que opta por salir por
accione el sistema
encima del asiento.
selector de marcha
 CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestándar:

Omisión de Asegurar. Por parte del operador, al no cumplir con asegurar el

tractor (activar el freno de parqueo) de acuerdo a lo establecido en el manual
de operación del tractor de orugas CAT D10T, antes de descender del mismo
para miccionar.

Posición inadecuada. Por parte del Sr. Moisés Delgado al pararse sobre la
oruga del Tractor cuando estaba encendido, incumpliendo las normas.

Práctica Incorrecta. Por parte del Sr. Héctor Mena al tratar de pasar por el
espaldar del asiento lado izquierdo, provocando que accidentalmente accione
el sistema selector de marcha, dando marcha en retroceso al equipo.

Condición Subestándar:
No hubo condiciones subestándar como causantes del accidente.
 CAUSAS BASICAS

Factores Personales.

Motivación inadecuada. Intento inadecuado de ahorrar tiempo y esfuerzo al

no dirigirse en el tractor al baño químico ubicado en el mismo botadero a unos
200 mts. de distancia.

Mal discernimiento. Se evidencia una acción inadecuada por parte del Sr.
Moisés Delgado, al dejar el equipo encendido sin el freno de parqueo, el
ripper sin posicionar en el piso y sin desacelerar el motor.

Movimiento restringido. El espacio donde se encontraba el Sr. Héctor Mena

sentado es muy reducido y dificultoso para accesar y retirarse del mismo.
 CAUSAS BASICAS

Factores de Trabajo.

Incumplimiento del Manual de Operación de Equipo. Por parte del

accidentado, al no cumplir el manual de operación del equipo, no bajar el
ripper, dejar acelerado el motor y no colocar el freno de parqueo antes de salir
de la cabina.

Identificación y Evaluación inadecuada de exposición a pérdidas. El

riesgo que originó la pérdida no fue identificado.
 PLAN DE ACCIÓN
N° Causa / Problema Acción Correctiva Responsable Plazo

Difusión y análisis del accidente a todo el personal de

Gerente Mina Cumplido
Operaciones Mina.

Retroalimentación y re-entrenamiento a los operadores de

Incumplimiento del Manual de
1
Operación de Equipo
tractor de orugas en el Manual de Operación y Mantenimiento Gerente Mina Cumplido
de Equipos y prácticas seguras al bajar del equipo.
Retroalimentar a todo el personal sobre las reglas de
seguridad para operaciones mina RISSO Capitulo XVI Gerente Mina Cumplido
Seguridad para operaciones mina, artículos 148 y 308.

Capacitación y retroalimentación a todo el personal de

operaciones mina en la Identificación de peligros y
Gerente Mina Cumplido
evaluación de riesgos en tareas con maquinarias – IPERC
El riesgo que originó la Continuo.
pérdida no fue identificado por
2 los dos operadores al realizar
el IPERC. Revisar y modificar la Matriz de Riesgos IPERC de línea Gerentes Mina,
Base en las actividades de tractoreo en Mina. Tolvas de Concentradora,
Cumplido
almacenamiento de mineral en Concentradora y el Mantenimiento,
Mantenimiento de los mismos. Seguridad

Revisar, actualizar y mejorar el estándar de entrenamiento

para operación de equipos en Mina, así como los formatos Gerente Mina Cumplido
para operación de equipos Mina.

Práctica incorrecta/ Omisión Dentro del estándar considerar un mayor periodo de

3 entrenamiento en el simulador para los operadores. Gerente Mina Cumplido
de asegurar

Gestionar la posibilidad de incrementar instructores

certificados por una entidad. Gerente Mina Cumplido