Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-10-25 10:42:34
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20191025172015208273

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA IBAGUÉ 730010104701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890706833 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E.
Dirección: Teléfono:
CALLE 33 #4A-50 2739805

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC2337180 GUTIERREZ BASTO PABLO EMILIO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
2337180 I739 ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA, SUBSIDIADO AMBULATORIO - PRIORIZADO
NO ESPECIFICADA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ALPROSTADIL] 40 INTRAVENOSA 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 21 DÍA(S) APLICAR 40 MCG 42 / CUARENTA Y
0,02MG/1ML / MICROGRAMO(S) ESPECIAL IV CADA DIA DOS / AMPOLLA
POLVOS PARA
RECONSTITUIR

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC14224673 HERNANDO AVILA MOLINA
Registro Profesional:
1509188
Especialidad: Firma
CodVer: D3BC-D3D9-7576-6930-1DE9-CE9F-6AA9-5D36
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-10-25 10:42:40 Página 1