COLOMBIANA DE SALUD S.A.

MANUAL DE CALIDAD

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ESPECIALIZADA GINECOBSTETRICIA Revisión 01 Junio 2012

GUIA DE MANEJO CONSULTA

ESPECIALIZADA DE
GINECOBSTETRICIA

MIOMATOSIS

JUNIO 2012

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GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE

MIOMATOSIS UTERINA

GENERALIDADES

Los leiomiomas uterinos (también llamados fibromas) son los tumores pélvicos sólidos
más comunes en las mujeres y la indicación principal para la histerectomía. Aunque la
mayoría de las mujeres con leiomiomas uterinos son asintomáticas y pueden ser seguidas
sin tratamiento, algunas requerirán medidas más activas.

La histerectomía sigue siendo el tratamiento más común para los leiomiomas porque es el
único tratamiento que proporciona una curación y elimina la posibilidad de repetición.

Los esteroides ováricos parecen intervenir en el aumento de tamaño del leiomioma al

mismo tiempo que preservan su actividad mitótica durante la fase luteínica del ciclo,
mientras permanecen relativamente inactivos durante la fase folicular.

Los fibromas están derivados de una célula que presenta una mutación genética del
control del crecimiento. Muchos cambios cromosómicos se han observado en células de
fibromas y se presume que estas anormalidades contribuyen a la pérdida del crecimiento
celular normal. Los Fibromas son tumores dependientes de los estrógenos y puede crecer
bajo influencia de esta hormona.

Aunque la hormona liberadora de gonadotropina aumenta la FSH y el estrógeno y por lo

tanto estimula el crecimiento de los fibromas, demasiada GNRH tiene el efecto opuesto
por un mecanismo conocido como downregulation. Aunque los fibromas tienen receptores
para el estrógeno y la progesterona, se cree que la acción de las hormonas está mediada
vía factores locales del crecimiento tales como factor epitelial del crecimiento y factor
endotelial vascular del crecimiento. El estrógeno y la progesterona aumentan la cantidad
de estos factores locales del crecimiento y por lo tanto el crecimiento de los fibromas.
Estos factores del crecimiento son más comunes en los fibromas comparados con el resto
del miometrio. La razón de esto es desconocida pero puede ser la causa del crecimiento
excesivo de los fibromas

Los objetivos en la miomatosis uterina son:

Realizar diagnóstico temprano para evitar complicaciones durante el embarazo.

Determinar un adecuado manejo tanto en pacientes asintomáticas como sintomáticas

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Miomatosis y Embarazo

Es frecuente que los miomas previamente desconocidos sean detectados por ultrasonido
obstétrico durante el embarazo. En muchas de estas mujeres los miomas no habían
causado ningún problema o síntomas anteriormente.
La mayoría de los miomas siguen siendo pequeños y no aumentan de tamaño. Hasta
10% experimentan degeneración, típicamente en el segundo trimestre.

Riesgos obstétricos:
Un aumento estadístico significativo en APP fue reportado en mujeres con fibromas y
requirió el tratamiento con tocolisis intravenosa.
La probabilidad de desarrollar complicaciones particulares aparece estar relacionada con
la posición, la localización y el tamaño del mioma.
El abruptio placentae se ha identificado como riesgo particular en mujeres con fibromas
más grandes de 20 centímetros por estar el mioma en contacto directo con la placenta.
Hay informes de retención urinaria y obstrucción de la uretra debido a la combinación
fibromas y embarazo pero éstas son complicaciones muy raras.

EPIDEMIOLOGIA

Es difícil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es
asintomático. Se reporta que ocurren en 25-40% de mujeres de la edad reproductiva,
aunque las fuentes originales de estos datos no son muy claras. Más frecuentes en la
tercera y cuarta década de la vida (en el 90% de los casos, su diagnóstico se realiza entre
los 35 y 54 años). Son muy raros antes de los 20 años. Mayor frecuencia en mujeres
nulíparas e infértiles.

El uso de anticonceptivos orales, la esterilización, las citologías frecuentes, y una

educación más alta se han asociado a un aumento en el diagnostico de miomatosis, son
también marcadores del acceso al cuidado médico y reflejan probablemente un aumento
de la detección La prevalencia reportada de miomatosis en el embarazo es de 4.5%

Aproximadamente 0.1de fibromas pueden experimentar el cambio a un tumor maligno del

músculo liso conocido como sarcoma. Dado que este cambio es raro el retiro de los
fibromas es reservado para los casos sintomáticos o muy grandes.

DEFINICION

El leiomioma también llamado fibromiona o mioma, es un tumor benigno, constituido por

los elementos musculares del útero. Los miomas son tumores benignos que se originan
del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. Pueden presentar
diferentes tamaños y ser únicos o, más frecuentemente, múltiples.

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CLASIFICACION

ESCALAS
CUADRO I. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LA MIOMATOSIS

CLASIFICACION LOCALIZACION ANATÓMICA

• Submucoso Por debajo de la capa mucosa
• Intramurales En el espesor de la capa muscular del
útero
• Subserosos Por debajo de la capa serosa
• Otros:
o Cervical
o Cornual
o Intraligamentoso corporal

CUADRO II. CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LOS MIOMAS

Mioma de pequeños elementos Diámetro igual o menor de 2 cm.

Mioma de medianos elementos Diámetro entre 2 y 6 cm.
Mioma de grandes elementos Diámetro mayor a 6cm hasta 20 cm.
Miomatosis gigante Diámetro mayor a 20 cm.

Tomado de: Costa BL, Silva BF, Avila FE. Mioma uterino gigante. Ginecol Obstet
Mex. 2005;73(10): 563-565

ETIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

Hay evidencias de que cada lesión individual, es de origen unicelular y monoclonal. Se ha

aceptado universalmente que los miomas aumentan su tamaño con terapias estrogénicas
y durante el embarazo, aunque esto último no es cierto siempre. Hay evidencia que en la
mayoría de los casos disminuyen su tamaño e incluso pueden desaparecer después de la
menopausia.
Hoy es aceptado, luego de estudios interdisciplinarios, que hay múltiples factores que
estarían incidiendo en le crecimiento de dichos tumores, ya que se habría observado que
los estrógenos jugarían un papel primordial en su crecimiento, luego que los observadores
indujeron estados de hipogonadismo farmacológicos, que condujeron en una disminución
del tamaño de los mismos hasta en un 50 %.
Hoy en día esta demostrado que el 50 % de los miomas muestran incremento de sus
mitosis en la fase luteínica, al parecer al incrementarse los receptores para progesterona
mediados por el pico de estradiol, de hecho el uso de los agonistas de la GN-RH al
bloquear la liberación de LH Y FSH disminuyen el tamaño de dichas masas. Algunos

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investigadores han encontrado incremento de la actividad mitótica de dichos tumores, en

mujeres tratadas con progestágenos solos y no en aquellas tratadas con asociación de
estrógenos mas progestágenos, lo cual nos llevaría a pensar que es la Progesterona y no
el estradiol, la inductora de la mitogenésis.
También se ha estudiado el FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMOIDE, el cual estaría
mediando al asociarse con la progesterona, en el crecimiento de dichas masas durante
la fase lútea.
Hay informaciones que postulan que el Factor de crecimiento insulínico, tendría un efecto
complementario en el desarrollo tumoral, ya que se demostraron gran cantidad de
receptores para dicha hormona, en el estroma tumoral y en el miometrio circundante.
Actualmente se estudian el papel de algunas citoquinas, como el Factor transforming –
growth, que son análogos estructuralmente a la inhibina.

CUADRO CLINICO
Hemorragia anormal
Masa palpable
Presión sobre otros órganos
Dolor
Infertilidad

MANIFESTACIONES

Las Manifestaciones dependen del tamaño, localización y número.

• Hemorragias uterinas (62%) en forma de menorragia, hipermenorragia.
• Metrorragia.
• Dolor pélvico por torsión, dilatación cervical, degeneración.
• Disfunción por compresión ureteral o vesical.
• Masa palpable abdominal.
• Infertilidad por obstrucción de ostium tubárico.

Complicaciones en el embarazo:
• Sangrado y dolor.
• Aborto.
• Trabajo de parto pretérmino.
• Placenta previa y acretismo placentario.
• Desprendimiento de placenta.
• Hemorragia posparto.

DIAGNOSTICO:

CRITERIOS CLINICOS

Él diagnostico se efectúa en el examen ginecológico con un simple tacto vaginal, que

comprueba el aumento en el volumen del útero, y la irregularidad en la superficie.

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Típicamente, el tamaño uterino se expresa como equivalencia al tamaño del útero

gestacional.
El principal síntoma de consulta es el sangrado genital irregular (menometrorragia,
hipermermenorrea), el cual se debe investigar para asegurarse que es secundario a la
presencia de los miomas y que no sea de otro origen, ya que en las pacientes de 4a y 5a
década de vida es frecuente encontrar otras patologías como: hiperplasia endometrial,
carcinoma endometrial o sarcomas. O puede ser por cambios hormonales propios de la
perimenopausia. Por ello se recomienda hacer un estudio histológico del endometrio
antes de iniciar el tratamiento médico o quirúrgico de los leiomiomas.

APOYO DIAGNOSTICO

LABORATORIO CLINICO

Cuadro hemático
Parcial de orina
Glicemia
Citología cervicovaginal.

IMÁGENES DIAGNOSTICAS

ECOGRAFÍAS:

Sirven para clarificar la naturaleza de la masa pélvica y permiten, con una seguridad del
80%, el diagnóstico diferencial con una gestación, masa ovárica, o mioma subseroso
sólido, al igual permiten hacer el seguimiento de la regresión o la respuesta al tratamiento.

ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL (USV.).

Permite diferenciar e identificar pequeños miomas intramurales y submucosos. Además,

la USV ofrece la ventaja de visualizar la relación del mioma con la cavidad endometrial. El
diagnóstico es difícil en la diferenciación entre el mioma pediculado y el tumor ovárico
sólido.
Los miomas se observan en la ultrasonografía como defectos ecodensos dentro del
miometrio, típicamente tan densos que provocan una sombra distal. Dado que la USV
solamente puede penetrar 5 cm. más allá del transductor, los miomas superiores a esta
distancia se detectarán mejor por ultrasonografía abdominal (USA).La sensibilidad y
especificidad de diagnóstico de los miomas submucosos mediante USV es cercana al
90% por lo que es indispensable antes de la extirpación histeroscópica de los mismos

HISTEROSONOGRAFIA (TVSH)

La técnica de TVSH implica la inyección uterina de solución salina durante una ecografía
transvaginal. Para diagnosticar miomas tiene una excelente sensibilidad. Puede ser
experimentado un cierto malestar por la distensión. El procedimiento dura un poco mas

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que USV (máximo 15 minutos) Se estima que el 29 a el 47% de mujeres podrían evitar la
histeroscopia de diagnóstico como resultado de un TVSH negativo. Muy útil para
diagnosticar miomas submucosos y pólipos.

HISTEROSCOPIA

La histeroscopia implica la inserción de un endoscopio (generalmente 2.7-4 milímetros) en

la cavidad endometrial. El procedimiento se puede realizar en un paciente ambulatorio sin
anestesia, aunque algunas mujeres (aproximadamente 25%) requerirán la anestesia local
y algunas mujeres pueden preferir la anestesia general. Dos métodos de distensión
uterina usados son bióxido – de carbono e instilación solución salina normal. Las
complicaciones son raras y la infección tubárica después del procedimiento es infrecuente
(1/770 de los casos).La histeroscopia es superior al USV en la detección de miomas
submucosos.
La histeroscopia (sin biopsia) no se considera confiable en la identificación de la
hiperplasia endometrial; esto acentúa la necesidad de una biopsia aun en la presencia de
la mucosa endoscópicamente normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Tumores ováricos.
Embarazos molares.
Embarazos Ectópicos.
Aborto retenido.

MANEJO

La necesidad del tratamiento depende de los síntomas del paciente y su deseo de

fertilidad

CONDUCTA EXPECTANTE:

• En miomas pequeños, siempre y cuando el diagnóstico sea seguro, permanezcan

asintomático, y además se verifiquen controles periódicos a la mujer (cada 6-12 meses),
solo si el mioma crece o se hace sintomático se debe intervenir.
• En la proximidad de la menopausia para miomas pequeños y sintomáticos.

Controles: El examen físico se debe realizar anualmente. El ultrasonido pélvico debe ser
solicitado si hay nuevos síntomas o si se presenta un cambio de tamaño al examen. Si
hay un aumento súbitamente grande de tamaño, se debe pensar en un posible sarcoma.

Durante la gestación sólo en casos extremos (mioma pediculado con signos de abdomen
agudo) estaría indicada una laparotomía seguida de miomectomía.
Un caso especial lo representa la paciente que consulta por esterilidad y se descubre un
mioma pequeño y sintomático en la porción intersticial de la trompa, ya que puede

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dificultar la concepción, caso en el cual se debe discutir con la paciente e individualizar el

manejo.

TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO.

Está reservado para pacientes sintomáticas o con masas voluminosas (tamaños mayores
a 16 semanas de edad gestacional).

Tratamiento médico:

Los objetivos son:

a) Alivio de los síntomas (menorragias).

b) Reducción del tamaño del tumor.

Se han utilizados diversos medicamentos, los más frecuentes son:

• Anticonceptivos orales: Levonogestrel 150mcg + etinilestradiol 30mcg: 1 tableta diaria

por 21 días, descansa 7 días y reinicia tratamiento. Se utiliza básicamente para la
regularización de los ciclos menstruales.
• Análogos de la GNRH: Acetato de Leuprolide: 3,75mg Intramusculares mensualmente.
Disminuyen la producción del gonadotropina y del estrógeno. Ventajas: inducción del
90% de amenorrea. 35-65% de reducción en tamaño uterino. A los seis meses de
tratamiento disminuyen el tamaño de los miomas en un 50%. Desventajas: Después de
descontinuarlo regresa rápidamente el tamaño de los miomas; oleadas de calor severas
y síntomas menopáusicos, osteoporosis con uso a largo plazo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

El tratamiento quirúrgico varía ampliamente y depende no solo de los síntomas y el

tamaño uterino, sino que además es importante el deseo de fertilidad de la paciente o sus
preferencias en el abordaje quirúrgico.
Las técnicas conservadoras como: Miomectomía, miolisis y ablación histeroscópica (que
preservan la fertilidad) tienen en general menos riesgos y complicaciones.
La Histerectomía es útil cuando la paciente no desea conservar la fertilidad o cuando hay
sospecha de otras patologías asociadas.

MANEJO DURANTE EL EMBARAZO

Esto es generalmente un proceso auto limitado que requiere solamente reposo en cama,
la hidratación adecuada y analgesia Es importante tratar de diagnosticar esta patología en
forma temprana para evitar las complicaciones que se puedan presentar durante el
embarazo. La cirugía durante el embarazo para el retiro de fibromas no se recomienda

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debido al riesgo creciente de hemorragia. La miomectomía durante el embarazo

solamente estaría indicada en casos graves como:
1.- Degeneración roja o dolor localizado en el lugar del mioma que no cede al reposo y
administración de antiinflamatorios no esteroideos.
2.- Torsión de un mioma subseroso pediculado que provoca un cuadro de abdomen
agudo; en este caso la intervención es más sencilla y menos peligrosa.

FLUJOGRAMA

Sin síntomas Síntomas:

Hallazgo ecográfico Sangrado irregular,
Dolor, Masa,
Compresión órgano.
OBSERVACION
Control ecográfico cada
6-12 meses

Estudio: ecografía,
Perimenopausia, sin histerosonografía,
patologías asociadas histeroscopía, biopsia
endometrio.

Manejo Manejo
Quirúrgico Médico

Desea Fertilidad No Desea Fertilidad

Miomectomía Histerectomía

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