1.

SOLICITO: Justificación de Inasistencia por motivo de salud,

del día Lunes 11 de noviembre del 2019, en ESSALUD-Huaraz.

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTOR DE LA I.E. “CESAR VALLEJO MENDOZA”-CATAC

3. DATOS DEL USUARIO (NOMBRES Y APELLIDOS):

JOHN EVER FIGUEROA ZUÑIGA

4. CARGO ACTUAL: TELEFONO CENTRO DE TRABAJO

DOCENTE POR HORAS I.E. “CESAR VALLEJO MENDOZA”

5. DNI: CÒDIGO MODULAR:

40130385 1040130385

6. DOMICILIO DEL USUARIO (AV/JR/CALLE/PASAJE/Nº URBANIZACIÓN/DIST.):

CERCADO DE HUARAZ

7. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

Por la presente es propicio para saludarle muy afectuosamente, y al mismo tiempo
solicitarle la Justificación de Inasistencia por motivo de salud, del día lunes 11 de noviembre
del 2019, en la sede ESSALUD-Huaraz, en tal sentido pongo de su conocimiento para el
informe correspondiente.
Sin otro en particular me suscribo atentamente.

8. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: 9. LUGAR Y FECHA:

 Receta médica (TRATAMIENTO)
 Constancia de atención. Catac, 12 de noviembre del 2019.

10. FIRMA: