PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

Escuela de Psicología
Métodos de Investigación en Psicología Clínica y Psicoterapia

Trabajo final de Estudio de Caso

11 de diciembre de 2019

Docente: Pablo Reyes

Ayudantes: Javiera Mena, Manuela Méndez, Polly Reyes

Integrantes: Atonio De Vuono, Mario Flores, Hernaldo Miranda e Isabella Silva

 I. PROBLEMATIZACIÓN

A continuación, se presentará un caso atendido en contexto institucional de la Unidad

de Salud Mental del Centro Médico San Joaquín, donde los pacientes acuden a psicoterapia
principalmente por derivación psiquiátrica, permaneciendo un tiempo variable en lista de
espera debido a la alta demanda del centro. Dicho esto, es importante tener en cuenta que en el
transcurso del tiempo entre que son derivados por psiquiatría, hasta que son atendidos para
iniciar un proceso psicoterapéutico, el motivo de consulta del paciente tiende a sufrir
modificaciones, tornándose compleja la tarea de identificar un aparente malestar en aquel
momento o si efectivamente el paciente quiere trabajar aquellos elementos que lo hicieron
consultar en primera instancia y así ver la posibilidad de comenzar un tratamiento. Commented [1]: Cómo tratar una sintomatología que
se ha vuelto egosíntonica?
¿Qué indicaría un efectivo inicio de tratamiento? ¿Bajo
El caso escogido fue seleccionado para ilustrar de mejor forma esta problemática qué perspectiva es correcto el proceder con una
intervención por medio de la psicoterapia a un
central, la cual –en primera instancia- se resumió en la siguiente pregunta: ¿Cuándo inicia el paciente? Pero más importante aun ¿Cuando es el
momento oportuno de inicio de la intervención?
tratamiento de un paciente con sintomatología estabilizada y con una demanda de sanar algo
que no padece en el momento? A partir de esta pregunta, se abrió espacio a la discusión de
cómo trabajar con la demanda del paciente en el momento actual, pero sin rechazar la demanda
institucional por la cual fue derivado, permitiendo así alojar algo del malestar del sujeto (Solís,
2016) y reforzar el concepto de lo particular en la atención (Belaga, 2005). No obstante,
mediante el análisis de este caso y su posterior construcción, se tomó la determinación de
refinar la pregunta hacia ¿cuándo inicia el tratamiento de un paciente cuando su sintomatología
se ha vuelto egosintónica?

Continuando con lo anterior, lo que se pretende discutir es el cómo dar inicio a un

tratamiento cuando la persona a lo largo del tiempo ha podido configurar un modo de funcionar
con su síntoma al punto de hacerlo egosintónico, es decir, desarrollar comportamientos y/o
sentimientos aceptables para el yo que le permitan funcionar de manera eficaz en su día a día.
A partir de esto, surge la disyuntiva de cómo la psicoterapia vendría a cuestionar en parte el
funcionamiento de la paciente con su síntoma que le ha para lidiar con sus problemáticas,
entendiendo que su derivación a psicoterapia fue acogida unos meses después.

Antes de aventurar una problematización del tema, es importante dejar en claro bajo
qué perspectiva se entenderá al tratamiento, paciente y malestar. En primer lugar, según los
planteamientos de Freud (1905), el tratamiento se define como la intelección y/o
descubrimiento de representaciones inconscientes que bajo una permanente resistencia del
paciente actúan como la causa inmediata de su sintomatología, considerando que la terapia se
va desarrollando “sobre la base de enfermos aquejados de una duradera incapacidad para la
existencia; y estandoles destinada, su triunfo consiste en que pudo devolverles a un número
significativo de ellos duraderamente, esa capacidad” (Freud, 1905). Por otro lado, para
Galimberti (2006), el tratamiento proviene del concepto psicoterapéutico de cura, que refiere
al conjunto de medios terapéuticos que coadyuvan a pasar de la enfermedad a salud, para los
trastornos psíquicos se instala en las distintas formas de psicoterapia.

En segundo lugar, desde Freud (1904), hay que destacar que no toda persona que
consulta es paciente, entendiendo por paciente como aquel que demanda ayuda y que le permite
al analista –a través de entrevistas preliminares- situar el malestar para poder dar inicio a un
tratamiento psicoterapéutico. Para esto, se requiere de un saldo en el vínculo transferencial que
permita ubicar el modo en que esa persona que consulta tiene de esta relación de ayuda, ya que
no hay paciente cuando no hay demanda de ayuda y ausencia de malestar.

A propósito de esto, el malestar se concebirá como la manifestación –de carácter

inconsciente- de ciertos procesos anímicos traducidos en síntomas patológicos (Freud, 1905),
que afectan al sujeto somática y afectivamente y que, por tanto, requieren de un eventual
tratamiento para poder aliviar la tensión psíquica que hizo consultar al paciente en primera
instancia. No obstante, para llevar a cabo este proceso, es necesario identificar de quién es la
demanda de ayuda, de quién es el malestar; ya que muchas veces ocurre que los pacientes
asisten a sesión por derivación o iniciativa de terceros, sin problematizar sobre aquello que le
está aquejando.

Dicho esto, cabe la necesidad de hacer coincidir el malestar con la persona que consulta
para dar paso a la entrada a análisis y/o al tratamiento, siendo conveniente situar aquello que el
yo enuncia como motivo de consulta, el cual no siempre coincidirá con el malestar actual
(Freud, 1904). Por lo tanto, teniendo en cuenta el contexto de la atención en el centro médico,
cabe la posibilidad de que el paciente disponga de un motivo de consulta inicial –por el cual
fue derivado por psiquiatría-, pero que no es necesariamente el malestar que lo aqueja en el
momento en que es atendido por el centro, dando a entender que puede que haya una ausencia
de malestar, el motivo de consulta haya cambiado su foco o más bien su síntoma se haya vuelto
egosintónico, lo cual dificulta la tarea del analista de decidir cómo actuar con el paciente y de
si efectivamente el caso dispone de una demanda de tratamiento cuando las razones de acudir
a psicoterapia no son claras.
 En consecuencia, si el analista nota que el sujeto a pesar de estar mejor y de haber
regulado su malestar inicial, quiere seguir tratándose, quiere decir que surgirá un espacio de
apertura de algo nuevo, que, considerando el espacio de tiempo transcurrido entre la derivación
y la atención psicológica, efectivamente habrá un malestar nuevo que no necesariamente tiene
relación con el motivo de consulta inicial. Por consiguiente, es tarea del analista llevar a cabo
entrevistas preliminares que le permitan ir situando este malestar, reformulando el motivo de
consulta y venciendo las resistencias interiores del sujeto de modo que permita una apertura
del inconsciente (Freud, 1905). Pero para que todo esto se haga efectivo, es necesaria una
demanda de ayuda por parte del sujeto para que pase a ser paciente y para poder dar inicio al
tratamiento (Freud, 1904).

Así entonces, cuando este paciente se presenta aparentemente asintomático, un trabajo

preliminar del analista será producir del lado del paciente su propia relación a su ideal, su propia
demanda y su propia relación con la norma que estos implican para obtener la división subjetiva
Dicho movimiento inclusive puede pasar por la necesidad de que el paciente tome posición
sobre los ideales y demandas de otros profesionales o instituciones implicados en los dichos
que motivan, por ejemplo, una derivación (Aveggio, 2016). Aquí, es donde entra la relevancia
de lo postulado por Sinatra (2004) sobre las entrevistas preliminares, ya que ellas permiten
ubicar la condición necesaria para lanzar el dispositivo analítico y situar el malestar del sujeto
que consulta. De esta manera podemos ver la urgencia de dicha entrevista, qué apremia al
paciente y cuál es la manera adecuada para proceder con la cura.

Al relacionar todo lo mencionado anteriormente con los casos seleccionados, se

evidencia -de forma inicial- una aparente ausencia de malestar agudo en los pacientes, ya que
dado su contexto de encontrarse en lista de espera, cabe la posibilidad de que el motivo de
consulta por el cual son derivados a psicoterapia no coincida con la condición actual del
paciente, pudiendo surgir un nuevo malestar o que simplemente acudan a sesión por indicación
del médico tratante, lo cual dificultará la entrada en análisis por aparentes resistencias internas
o por una efectiva ausencia de malestar actual. No obstante, el que no haya sintomatología
actual o el que la persona se vea estabilizada, no significa que no vaya a surgir algo nuevo en
sesión.

A partir de lo anterior, cabe mencionar que el Centro, además de contar con esta
dinámica de lista de espera, también cuenta con terapias de tiempo acotado, ya que
considerando su alta demanda, los pacientes cuentan -en un inicio- con una especie de
programa que ofrece una cierta cantidad de sesiones (4-5 meses aproximadamente) y que luego
de transcurrido ese tiempo se realiza una evaluación de la situación del paciente para tomar la
determinación de seguir el tratamiento o de derivar a consulta privada, tomando en cuenta la
urgencia subjetiva de su malestar. En consecuencia, todo este proceso dificulta el momento en
que se inicia el tratamiento, ya que dado el poco tiempo con el que se cuenta para acoger la
demanda de ayuda del paciente, puede que no se logre iniciar un tratamiento efectivo o que
este -una vez iniciado- se vea interrumpido por diversos factores ajenos a la analizabilidad o
no del paciente, cuestionando qué tan relevante es su situación clínica para el momento en que
consulta.
 II. PRESENTACIÓN DE CASO

Caso Isabel

Presentación del caso:

Isabel es una mujer de 65 años que llega a consultar luego de 3 meses en lista de espera,
ella es derivada por su psiquiatra tratante luego de un episodio depresivo con crisis de angustia
de acuerdo a los criterios DSM-V. La indicación de este último señala que la mujer tiene un
duelo complicado por muerte del marido en circunstancias extrañas hace 19 años. Isabel tuvo
5 sesiones, las cuales se vieron interrumpidas por el estallido social en Chile, para finalmente
recibir alta administrativa por las dificultades de acceso al centro médico luego de
aproximadamente dos meses sin poder asistir.

En la primera sesión, Isabel comienza relatando que hace poco más de 3 meses tuvo
una crisis de angustia pocas cuadras antes de llegar a su casa, con síntomas de falta de aire,
taquicardia y miedo intenso a que le ocurriera algo malo. Señala además, que previo a esto
habría estado con mucha pena, falta de energía y problemas para dormir; en estas condiciones
asiste a psiquiatra, cardiólogo y neurólogo, donde se descartan causas orgánicas, y el psiquiatra
le receta sertralina 50 mg, con lo que remiten los síntomas. La mujer además señala que tuvo
crisis similares en los últimos años, pero sin el componente de “presión” en el corazón, las
cuales también han sido tratadas con el medicamento. El primero de estos episodios, había
venido la primera vez que se quedó sola luego de haber “vivido siempre con mucha gente en la
casa”, al ponerse a pensar “qué voy a hacer ahora”.

Al interrogarla acerca de su interés por un proceso de psicoterapia, señala que teme que
una vez que se le retire el medicamento, sus crisis vuelvan. En la primera sesión, relata en largo
detalle el proceso de investigación que realizó luego de la muerte de su marido sólo con la
ayuda de un hermano y sin contarles a sus hijos, sin embargo, señala que no es algo que la
aqueja ahora, ya que se siente tranquila y lo ha conversado con su familia.

En esta primera sesión, también empieza a surgir el tema de que ella siempre se ha
hecho cargo de distintas personas: su madre enferma a quien cuidó por 10 años, su hermano,
sus hijos y sobrinos, sintiendo siempre la responsabilidad de “tenía que estar bien yo para que
no se preocupen” y de pensar en “no decirle porque lo podía preocupar”, en distintos
contextos. Se explora esto en otras sesiones, donde se repite esto de no decir las cosas por temor
y vergüenza a como pueda reaccionar el otro, quedando ella con sentimientos de pena,
impotencia y a veces rabia. Hay acá una aparente ausencia sintomática y la dificultad de una
demanda que apunta a solucionar un síntoma que puede o no surgir en el futuro, enfocando el
trabajo a localizar un síntoma en un primer momento, síntoma entendido como mensaje
descifrable sobre el sujeto (Aveggio, 2016), y no sólo al modo psiquiátrico.

En las últimas sesiones, señala que “han vuelto las crisis pero más leves” que ha sentido
la agitación en el pecho, pero que ha hecho cosas para distraerse, o ha llamado a su hijo, sin
que las crisis lleguen al momento de los mareos y que ha manejado el pensamiento de pérdida
de control, y ya en la última sesión relata que ha empezado a dormir por la noches en las casas
de familiares, para evitar que le vengan posibles crisis y estar más tranquila. ¿Podrá
considerarse esto como un problemas asociado al inicio del tratamiento? ¿Habrá alguna
relación del aumento sintomático con el encuentro con el significante del cuidado?

De acuerdo a lo relatado y observado en la paciente, es posible pensar que esta

desarrolla una histeria de angustia, en la cual las crisis manifiestan en el cuerpo lo que la
paciente no puede decir por la palabra, que además indican una caída de cierto “imaginario de
seguridad”, que podría estar relacionado a la muerte del marido (Belaga, 2005).

La relación de la paciente al propio cuerpo es la vivencia de este como algo extraño,

donde el yo desconoce porque el cuerpo reacciona de esa forma “no sé por qué me pasa”, “las
crisis me vienen sin que haya pasado nada”. El síntoma, tendría que ver con el retorno en el
cuerpo de expresar mediante él lo no dicho, y posiblemente de dar un mensaje a los otros de
que también necesita que se preocupen de ella y le tomen atención a su malestar. Esto además
tendría relación al Fantasma o fantasía inconsciente, que sería en la línea de no preocupar al
Otro.

El objeto pulsional de la paciente sería predominantemente el objeto invocante voz, ya

que se repite en su discurso la dificultad del no poder decir por miedo a la reacción de los otros,
pensando en que estos pueden enojarse o preocuparse.

Acerca de su posición de goce, puede pensarse en la satisfacción mortificante del no

decir, y ser ella “la que tiene que estar bien” y responder al deseo del Otro incluso antes de que
este desee, para que no enoje ni se preocupe, siendo ella la que reacciona de esa forma en vez
del Otro. Frente a esto, y cuando se le devuelve este significante, la paciente ríe, lo que se toma
como un indicio de esta posición, y también como cierta apertura de lo inconsciente.
 Se infiere entonces que su historia de cuidar a distintas personas, de ser ella la que
siempre está a cargo de que los demás no se preocupen, de ser ella la que tiene que estar bien
para que también lo estén los demás e incluso que ella es indispensable para el bienestar de los
otros, la ha llevado a callar muchas cosas en distintas ocasiones, las que se han manifestado
mediante síntomas corporales como las crisis de angustia.

Con esto en cuenta, se plantea que el inicio del tratamiento podría darse cuando existe
una apertura del inconsciente, y cuando hay un paso hacia lo simbólico de la transferencia.
Respecto a esto último, en la transferencia surge cierta repetición de la relación con el Otro, ya
que este no decir, toma la forma de evadir y desviarse del tema cuando se le hace un pregunta,
dando un rodeo por temas tangenciales, antes de responder de forma muy breve y acotada,
dejando al terapeuta en ese mismo lugar que las figuras significativas.

La intervención realizada, si bien es de la técnica cognitivo conductual, sí puede apuntar

a indagar la posición subjetiva de la paciente, que es lo que dice sobre su no decir, cuál es su
posición sobre ese “tenía que estar bien yo”, y tener indicios acerca de si problematiza esto o
no. De acuerdo a su discurso, hay cierta problematización, “ahora digo más la cosas, antes me
callaba nomas”, sin embargo, pareciera que la paciente no nota como esto sí lo sigue haciendo,
“para que le voy a decir”, por lo que es posible pensar que aún falta camino por recorrer para
el inicio del tratamiento, y quizá esto podría lograrse realizando interpretaciones
transferenciales, y favoreciendo aún más el surgimiento de una posición subjetiva.

Construcción del caso

Para la construcción de este caso nos planteamos tres conceptos guías con las que
articulamos el proceso; Fantasma, acting-out y tipo de tratamiento, dado que responden a las
dimensiones relevantes de la pacientes respecto de su sintomatología y el material tanto clínico,
vale decir intra sesión, como material que es traído por la paciente de situaciones extra-sesión
que permiten ahondar más en el foco de sus conflictos y buscar un abordaje oportuno de la
pregunta de investigación.

La primera de estas remite al fantasma, el cual se puede entender según Miller como
“una máquina que se pone en juego cuando se manifiesta el deseo del Otro” (Kait, 1996), es
decir, la respuesta que se da al deseo del Otro, frente a la lo que percibo como su falta. El
fantasma además sería algo que se construye en el proceso analítico, existiendo un fantasma
fundamental que no se interpreta y que se presenta con cierta monotonía, como una matriz del
comportamiento del sujeto (Kait, 1996).

Esto volviendo sobre el caso se presenta de manera temprana en el proceso, en la

primera sesión, donde se inicia esta construcción cuando surgen los significantes “tenía que
estar bien yo” al que luego se agrega “para no preocupar al otro”, esto implica descubrir con
la paciente ya cierto aspecto fantasmático, las primeras luces de lo que podría ser su fantasma,
ella calla por no preocupar al otro, lo marcó en su discurso cada vez que esto aparece. Esta
primera construcción de su fantasma guía en un primer momento el trabajo analítico, la
repetición, esa cierta monotonía de callar que se da con sus personas significativas: madre,
sobrinos, hijo y hermanos. La intervención aquí es hacérselo notar, que ella se dé cuenta de
esto, y más adelante se verá si es pertinente ver si hay algún molde detrás de este molde, y
también si quiere hacer o no algo con esto

Mediante el análisis del material clínico, se puede establecer un segundo momento del
tratamiento, donde aparecen con claridad el Acting-out, que conceptualmente puede permitir
entender la función de las crisis de angustia y como estas le permiten enviar un mensaje al
Otro. Así en términos teóricos el acting-out, está ligado a “la angustia que es un fenómeno de
borde, una señal que se produce en el límite del yo cuando éste se ve amenazado por algo que
no debe aparecer” (Lacan, 2007) habría una angustia que surge, como algo real, no
simbolizable para el sujeto, y que se manifiesta en el cuerpo en lo que psiquiátricamente se
conocería como crisis de angustia o de pánico.

Volcándonos nuevamente sobre este segundo momento, ¿Cuál es la función de estas

crisis de angustia para la paciente? ¿Cuál podría ser su ganancia secundaria? Se infiere que
podría tener las características del acting-out que “es esencialmente algo, en la conducta del
sujeto, que se muestra… se orienta hacia el Otro” (Lacan, 2007), entonces, esta angustia, que
viene de algo no simbolizable, algo que no se puede comunicar por la palabra, en este caso,
podría ligarse la búsqueda de que el Otro también se preocupe por ella, que entraría en tensión
con el fantasma formulado de “no preocupar al otro”. Un ejemplo de material extra-sesión
donde podemos visualizar con claridad el concepto trabajado remiten a la llamada al hijo, la
visita al hermano cuando vienen las crisis, lo cual la calma de inmediato, esto nos permite
considerar estas crisis como una forma de hacer lazo con el Otro, un acting-out que envía un
mensaje que permite que la escuchen, y que permite que surja algo que podría considerarse
como opuesto al fantasma. Sin embargo, Lacan (2007) también considera el acting-out como
“un síntoma, que se muestra como algo distinto de lo que es”, es decir, como algo descifrable
que habla sobre el sujeto, por lo que habrá que observar si la paciente reacciona o no al trabajar
bajo esta construcción.

Considerando la interrupción del tratamiento desde el estallido social, nos preguntamos

¿Si es posible un tratamiento de psicoanálisis aplicado o breve, que cierre un ciclo de
tratamiento?, esto buscaría permitir una experiencia analítica, sin perder de vista el contexto
institucional de atención y la búsqueda de resultados terapéuticos ante una interrupción súbita
del tratamiento.

Pensando un poco más respecto del concepto de tratamiento analítico aplicado, este
toma como referencia la aplicación del psicoanálisis a la terapéutica y la clínica médica desde
Lacan, que luego trabaja Miller que además de sistematizar los efectos terapéuticos rápidos,
los estudia en condiciones de gratuidad y brevedad, que aplica la totalidad de sus principios
guiados por las nociones de ciclo y transferencia (Araya et. al., 2019). Estos ciclos tendrían un
principio y un fin, existiendo una serie de estos en el curso de un análisis, y los cierres estarían
marcados por la presentación de un saber nuevo sobre el goce en juego en el malestar del sujeto,
o un cambio de posición en relación al mismo, lo que se inscribe en que la persona sea advertida
de la fuerza de su inconsciente (Araya et. al., 2019), esto permitiría usar el tiempo a favor de
la experiencia analítica, tal como se usa en los cortes de sesión.

En este caso, es una paciente que se dedica mucho a dar datos descriptivos, y que por
lo general contesta tangencialmente cuando se le pregunta, usar el una fecha marcada del fin
de terapia, permite empujarla al trabajo de lo que le es más urgente, y acotar el dicho para darle
más espacio al decir. Además el tomarle atención a estos ciclos mencionados, podría permitir
por ejemplo ampliar su fantasma, es decir reconocer esta repetición, y también tomar una
posición frente a ella, y advertirse de esta faceta del fantasma. Así mismo, es posible pensar en
cierto desplazamiento sintomático, el cual en la medida en que es descifrado puede permitir
ciertos efectos terapéuticos.

Finalmente, el uso del tiempo también permite aprovechar el momento de apertura del
inconsciente, pero también el cierre de este para poder cerrar un ciclo con los efectos
anteriormente mencionado, dejando la puerta abierta para una futura consulta, ya sea con el
mismo profesional o con otro, una vez las condiciones permitan a la paciente restablecer un
grado de funcionamiento que le permita salir de su casa.
 “Decirle al sujeto nada de acting out es algo bien difícil” (Lacan, 2007).

III. DISCUSIÓN

Dada la contingencia que se está viviendo a nivel nacional, se ha vuelto complejo

continuar con regularidad las atenciones psicológicas en la Unidad de Salud Mental, esto
debido a que durante las primeras semanas desde el estallido social, la unidad no contaba con
las condiciones de seguridad necesarias para resguardar la integridad de los pacientes, por lo
cual se tomó la determinación de atender pacientes solo durante las mañanas hasta que se
pudieran regularizar las condiciones de seguridad y el transporte público retomara su
funcionamiento regular. Todo esto provocó que los pacientes tuvieran que modificar sus horas
o cancelarlas por factores externos como la dificultad de acceder al transporte público, la no
disponibilidad horaria en las mañanas y/o por temor a salir a las calles.

Tomando en cuenta el caso escogido, la paciente decidió no continuar el tratamiento ya

que temía salir de su casa y que algo le pudiera ocurrir en el camino de su casa a la Unidad de
Salud Mental, por lo cual se realizó un monitoreo semanal del estado de la paciente como una
forma de mantener el contacto y acudir de cierta manera a su demanda. Todo esto contribuye
a que en caso de que emergieran más síntomas que pudieran afectar a la paciente, esta tuviera
que adaptarse nuevamente por medio de un funcionamiento que le permita vivir con estos
síntomas y funcionar de manera eficaz en su diario vivir.

A partir de lo anterior, la contingencia nacional ha influido de diversas maneras en el

funcionamiento regular de las personas en su día a día, quienes incluso han debido abstenerse
de realizar actividades por la exposición que ello pueda implicar, en este sentido, se cuestiona
qué rol debe cumplir el terapeuta al tener que conciliar la demanda de la paciente, quien
presenta serias dificultades para salir de su hogar y asistir a las sesiones, con el estallido social
que va más allá del control del terapeuta. A su vez, cómo conciliar la perspectiva del terapeuta
respecto a la contingencia, quien debe lidiar con asumir la realidad chilena, entendiendo que
son tiempos difíciles para él como para los pacientes, y flexibilizarse ante las demandas de
aquellos pacientes que estén presentando dificultades para enfrentar la realidad, mostrándose
más frágiles y desprotegidos al no poder asistir a las sesiones, por lo tanto, se vuelve un tanto
necesario que el terapeuta deba adoptar una postura neutra respecto a su manera personal de
enfrentar la crisis nacional, pero sí empatizando con la realidad del paciente.
 No obstante, ¿quién se hace cargo del terapeuta? ¿Cómo resguardar su integridad
emocional en momentos de crisis? estas preguntas se nos presentan como un llamado en primer
lugar a nuestra individualidad, nuestro diario quehacer para reconstruirnos luego del estallido
social, ya sea en espacio de supervisión o apoyándose en grupos de diversa índole, lo cuales
como equipo nos aportaron espacios seguros de autocuidado, acogiendo nuestras
particularidades, nuestras historias personales y aquello de nuestra historia -que vuelve de
manera violenta- hace caer la mascarada de la aparente normalidad, esta caída de la desmentida
social nos convoca como profesionales a un ética que nos llama a no negar aquello que en las
calles sucede, acoger lo que el paciente nos trae a sesión, subrayar el significante flexibilidad,
en pos de dar continuidad a procesos complejos.

En fin, como terapeutas nos vemos compelidos acompañarnos para acompañar y así
poder llevar a cabo un trabajo efectivo y certero con los pacientes, quienes al igual que nosotros,
están sufriendo los daños colaterales que la contingencia está generando a nivel social,
económico, pero principalmente emocional. Dicho esto, cabe destacar la importancia de que
los terapeutas tomen como opción viable las terapias de tiempo acotado, ya que dado el
contexto en que nos vemos inmersos, se hace necesario acudir a procedimientos más prácticos
y funcionales que le permitan al paciente hacer algo con su malestar en momentos de crisis,
especialmente cuando el acudir a sesiones se vuelve complejo o cuando el paciente desea
anticiparse a esta angustia, miedo, ansiedad, etc., que pueda estar provocando la realidad
chilena en estos momentos. Todo esto se vuelve posible en la medida que el terapeuta logre
adaptarse a las demandas del paciente, de la institución y de la contingencia nacional, desde
una postura neutral y flexible que le posibilite acoger el malestar inmediato del paciente.
 IV. BIBLIOGRAFÍA

Araya, C., Dighero, D., Reyes P., y Gómez, F. (2019). Duración, tiempo y psicoanálisis:
Reflexiones en torno a la brevedad del tratamiento. No publicado.

Aveggio, R. (2016) Del motivo de consulta al síntoma en la clínica sin demanda. Intervenciones
psicoanalíticas en instituciones de salud en Chile. En, Aveggio, R. y Araya, C.
Santiago: RIL Editores.

Belaga, G. et. al. (2005). La urgencia generalizada: la práctica en el hospital. Buenos Aires:
Grama Ediciones.

Kait, G. A. (1996). Sujeto y fantasma. Argentina: Editorial Fundación Ross.

Freud, S. (1904). El método psicoanalítico. Sigmund Freud Obras Completas. Amorrortu ed.,
B. Aires, Vol. VII.

Freud, S. (1905). Sobre la psicoterapia. Sigmund Freud Obras Completas. Amorrortu ed., B.
Aires

Galimberti, U. (2006). Diccionario de Psicología. Siglo xxi.

Miller, J-A. (1997). Introducción al método psicoanalítico. Paidós, Buenos Aires.

Nasio, J.D. (1995). Cinco lecciones sobre la teoría de Jacques Lacan. Gedisa

Lacan, J. (2007). Pasaje al acto y acting out. Seminario 10. La Angustia (pp. 127-144). Buenos
Aires: Paidós

Sinatra, E. (2004). Las entrevistas preliminares y la entrada en análisis. Bs As., Editorial

cuadernos del Instituto clínico de Buenos Aires.

Solís, A. (2016) Clínica de las urgencias subjetivas, una experiencia institucional.

Intervenciones psicoanalíticas en instituciones de salud en Chile. En, Aveggio, R. y
Araya, C. Santiago: RIL Editores.
 V. ANEXOS

Caso Isabel

Sesión 1

Motivo de consulta

“Vengo porque hace como 4 meses atrás tuve una crisis, donde me costó respirar, se
me aceleró el corazón y me asusté mucho porque pensé que me podía pasar algo, fui al
cardiólogo, después al neurólogo y me dijeron que no tenía nada, que eran por los nervios, de
ahí fui al psiquiatra que me recomendó venir para acá, además en ese tiempo tú me preguntabas
algo y yo lloraba, me sentía muy mal, ahí me dio la pastilla, la sertralina, y con eso después de
unos días se me pasó, pero tengo el miedo de que cuando la deje de tomar me vuelvan estos
ataques, antes ya me había pasado hace dos años atrás y fue lo mismo, entonces quiero ver si
se puede hacer algo para que estos ataques no me vuelvan”

Contenido verbal de la sesión

Aquí la paciente relata el momento en que estuvo con malestar similar hace dos años
“pero sin la presión en el pecho”. “Hace dos años, me quedé sola en la casa por primera vez en
mucho tiempo, yo siempre había tenido mucha gente viviendo ahí, y esa vez mi hermano que
siempre vive ahí estaba de vacaciones en Alemania, y un día en la noche, me puse a pensar en
que iba hacer ahora, sentí así como un vacío, y después me vino la crisis, las otras después
fueron sin motivo, más en las noches”

Después se le interroga por el motivo de derivación del psiquiatra “mi marido murió en
el 2000, se suicidó, pero en realidad no lo hizo, fue un homicidio, lo mataron por temas de
plata, era gerente de una empresa que cerró, pero ya no había ese amor. El papá de él me dijo
que se mató por accidente, pero la historia no cuadraba, se había ahorcado, pero no estaban los
signos forenses, como que había muerto antes, hablé con un juez, busqué un abogado,
exhumaron el cuerpo, pero no había nada ningún signo de que se hubiera matado. Aparte había
como una grabación donde se despedía, pero no era la voz de él”
 “Mis hijos no sabían nada, estuve casi dos años con mi hermano investigando y
haciendo todo esto, pero como que toqué un tope, no se podía hacer nada más, no quería
arriesgarme ni arriesgar a mis hijos, así que lo dejé y me enfoque en el trabajo, tratando de
taparlo un poco, igual me quedé con la tranquilidad de que hice todo lo que pude, pero con
harta impotencia igual”

Después al decirle que estamos llegando al final de la sesión cuenta: “después lo que
me desilusionó es que yo me enteré que tuvo otra familia, ya no había nada entre nosotros, pero
sentí que él me mintió, y no sé porque no me contó, él era muy bueno, nunca me faltó nada,
hasta le pasó una casa a mi hermana, que ella devolvió en malísimas condiciones”.

Intervenciones

El modelo seguido fue el de entrevista de tipo más médico o psiquiátrico, explorando

el motivo de consulta, y tratar de ordenar la historia del síntoma, además de tratar y ver la
atingencia del motivo de consulta expresado por el psiquiatra derivante. En este sentido las
intervenciones fueron más del tipo de pregunta para ampliar la información y validación
empática.

Cuando habla del tema del marido, la paciente se enfoca en la descripción de los hechos,
pero le cuesta responder acerca de las emociones que sintió durante tal proceso, acá las
intervenciones son orientadas a la implicación emocional en el relato.

Finalmente se realiza una devolución desde el polo del apoyo, donde se reconoce que
la paciente se ha hecho cargo de distintos eventos a lo largo de su vida, los cuales de una u otra
forma le han afectado al no poder comunicarse del todo con sus cercanos, además se le
mantiene el motivo de consulta, señalándole que es difícil trabajar cuando está sin las crisis
respecto a esto, pero que si hay otros temas que puede ser importante trabajar en un contexto
de psicoterapia.

Sesión 2

Contenido verbal de la sesión

En esta sesión se indaga más acerca de la historia y características particulares de las

crisis de pánico. “La última que me vino, que fue por la que empecé las consultas que me
trajeron acá, fue hace como 3 meses, yo estaba a un par de cuadras de mi casa y me empecé a
marear, a sentir que se me acelera el pecho, y miedo de que me fuera a pasar algo sola en la
calle, seguí caminando pero me costó mucho llegar a mi casa. De ahí fue que consulté con
cardiólogo y al neurólogo y no tenía nada”

Se le pregunta también acerca de qué estaba pasando en su vida en ese momento, a lo

que responde “no sé si me estaba pasando algo en ese momento específico, pero estaba llorando
mucho, de repente me preguntaban cómo estaba y de la nada me ponía a llorar, andaba sin
ganas de hacer nada, durmiendo mal, cuando mis amigas me invitaban a salir les decía que no,
todo eso se me pasó cuando empecé a tomar la sertralina, pero tengo miedo de que me vuelva
de nuevo”

“También me vino una vez después del terremoto, ese grande que hubo, pero ahí estaba
cuidando a mi mamá, así que no fue en el momento, tenía que estar bien yo, para no
preocuparla, y luego a los 4 días me vino uno, estaba con mucho miedo, preocupada de que
pasara algo, yo me hacía cargo sola casi de mi mamá”

Le preguntó por sus hermanos, “Hay una hermana con la que siempre me llevo mal,
pero cuando estaba enferma mi mami no le decía nada, ella es muy aprovechada, pero yo lo
dejaba pasar para no preocupar a mi mami, para no dar problemas, con esta hermana tuvimos
problemas con un negocio, además mi marido le había pasado una casa que ella devolvió en
malísimas condiciones, yo ahora le digo las cosas, no hablamos hace más de dos años, porque
yo ya no dejó pasar. Con mi hermano que vive al frente, no tengo ningún problema, pero él
tiene trabajando en su casa a la que era su mujer, y ella es muy mala persona le ha hecho mucho
daño y se está aprovechando, entonces ya no nos vemos mucho, el igual tiene otro hijo, que
fue fuera del matrimonio, ese hijo yo me hice cargo de hacerle llegar una pensión porque a mi
hermano nunca le nació contactarse ni nada, yo nunca quise decirle mucho tampoco, para no
hacerlo sentir mal, y se enteró por otro lado; yo pensé que se iba a enojar conmigo, porque no
le había dicho antes, pero al contrario, me agradeció por lo que yo había hecho.

Intervenciones

La orientación de esta entrevista fue profundizar en el historial de las crisis, establecer

una línea temporal y conocer estas mejor descriptivamente. Al indagar en esto, también surge
la descripción de sintomatología depresiva, la cual se explora para evaluar gravedad y presencia
actual.
 A mitad de la sesión, surge la frase “tenía que estar bien yo”, la que se le devuelve en
distintas ocasiones, cuando es atingente a su relato, a modo de hacerla irse dando cuenta cómo
esta forma de relacionarse se da en varios contextos, ella reacciona con una risa. Esto ocurre
varias veces cuando se habla de los hermanos y de los sobrinos.

Sesión 3

Contenido verbal de la sesión

En esta sesión, la paciente comienzo espontáneamente contando, “esta semana, ha

habido días en la semana en que sentí angustia, y esa sensación en el pecho, pero muy leve,
trate de distraerme, ver tele, hacer cualquier otra cosa para que no me diera, y al final no me
pasó nada, pero igual me preocupé, me he estado tomando la pastilla todos los días” Le
preguntó qué había pasado en esos días, si hay algo que la preocupe, “Bueno, he seguido
teniendo el problema con mi hermano, antes nos veíamos más yo lo ayudaba con el trabajo,
pero ahora que está esta persona yo no puedo ir, no le he dicho nada, pero él sabe lo que yo
pienso además lo he hablado con mi sobrina”

Le digo que me cuente más acerca de cómo fue lo que ocurrió con su madre, “yo a mi
mami la cuidé por 10 años, ella tenía una enfermedad pulmonar, por eso estaba en cama
conectada, yo estaba siempre con ella, a veces iban mis hermanos, o mis amigas a ayudarme,
pero siempre era yo la que estaba a cargo, en ese tiempo no salía mucho tampoco, porque tenía
que prestarle siempre atención, en las noches dormía con ella porque ella se despertaba, se
asustaba, y tenía que estar yo ahí para calmarla, cuando murió fue un alivio para nosotros,
porque ella estaba sufriendo mucho. Yo creo que también eso me sirvió para no pensar en todo
lo que había pasado antes con mi marido”

Intervenciones

Le señaló que hay en ciertas situaciones en que parece que le cuesta decir algunas cosas,
y que pareciera que el quedarse callada la afecta de alguna forma. “Con mi mamá me pasó
mucho en el último tiempo que tenía ganas de decirle que la quería, yo la cuidaba y ella yo creo
que lo sabía, pero nunca pude decirle mami te quiero, porque me daba vergüenza, sólo una vez
ella fue la que me dijo, te quiero Choli, yo también te quiero mami, pero fue la única vez, es
que nosotros nunca fuimos de piel, yo aprendí después, con mis hijos, mis sobrinos, pero de
chica nunca fuimos así.”
 Nuevamente en esta sesión apuntó a repetirle el “tenía que estar bien” junto a “hacerse
cargo”, marcando en su discurso cada vez que dice algo relacionado a eso. Surge aquí un patrón
de callar pensando en la reacción del otro quedando ella preocupada.

Sesión 4

Contenido verbal de la sesión

En esta sesión la paciente llega contando que en la última semana, “ me quedé cuatro
días sola, y pensé que me iba a venir algo, pero nada, le contaba orgullosa a mis amigas, les
decía yo, uy que estoy grande, pero el sábado, llegó una prima de argentina, estuvimos
conversando todo bien, pero en la noche, cuando me quedé con mi hermano, me vino la
angustia de nuevo, y no se me podía pasar, traté distraerme pero no se me pasaba la sensación,
y fue raro porque ese día había estado todo súper bien, llamé a mi hijo, y él me dijo: mamá a ti
siempre te vienen las cosas después, acuérdate lo que pasó para el terremoto, y con eso como
que se me pasó un poco y pude ir a dormir”

Intervenciones

En esta sesión, por indicación del supervisor se aplica Conflictual Core Relationship
Theme, el cual busca que la paciente relata Eventos Relacionales donde ha sentido que no ha
podido decir cosas y como se ha sentido al respecto. Estos eventos se organizan por un deseo
(W), una respuesta esperada del otro (RO), y el sentimiento de ella al no poder decirlo (RS).

“Me pasó con lo de mis sobrino, tenía muchas ganas de decirle, pero tenía miedo de
que él se enojara, que me dijera que por qué no le dije antes, él se enteró por qué una vez lo
llamé y no corté bien el teléfono, y me quedé hablando con su medio hermano, mi otro sobrino,
él lo buscó y hablaron y al final me agradeció, pero yo tenía mucha pena, rabia de no poder
decirle”.

“Otro fue el problema con mi hermana, me costó meses decirle que me tenía que
devolver la casa, yo pensé que se iba a enojar, molestar, tenía temor de lo que iba a hacer, me
costó mucho decirle, estaba angustiada, pero al final cuando le dije no le importó, me contó
que se estaba mudando, después quedé con ganas de decirle también, porque me dejó la casa
en muy mal estado, y también me costó mucho decirle, entonces quedaba enojada yo, y me lo
guardaba todo”
 “Ahora con todo el tema de mi hermano, me costó mucho decir, pero cuando le dije, él
se queda callado, baja la cabeza, y no dice nada, como avergonzado, estaba molesta, enojada,
pero al final dije me voy a preocupar de mí nomás ahora, pero igual estoy preocupada”.

Sesión 5

Contenido verbal de la sesión

La paciente llega contando “Esto últimos días no he estado durmiendo en mi casa,

porque bueno, desde la última vez vino mi hermana que es de puente alto, y se quedó conmigo,
entonces no me quedé sola. Después me quedé con mi hijo, en su casa, y estos dos últimos días
a la casa de mi hermano, voy en la noche duermo tranquila allá y después vuelvo en la mañana,
le digo a mi sobrina que me avise cuando la otra persona no esté, y me voy para allá, él no tiene
problemas con que yo vaya, a veces está trabajando hasta tarde atrás en el taller, es que no estoy
acostumbrada a estar sola, y pienso que si me viene algo mejor que esté acompañada, no me
ha pasado nada, pero pienso que podría pasar, igual estoy tomando melipass”

Intervenciones

En esta sesión, operé un poco más desde la psicoeducación acerca de lo que son los
ataques de pánico, pensando en que la paciente comprenda que estos son inocuos, y que
disminuyan las conductas de evasión, antes de que se vuelvan un hábito problemático. En este
sentido se le explicaron distintos aspectos de esta. Además se indagó un poco más en cómo es
la relación con el hermano actualmente “yo sé que a él igual le afecta, porque antes pasábamos
harto tiempo juntos, ahora hablamos por teléfono, pero no viene porque está con ella, y yo no
voy en el día para allá”.