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Sección PRINCIPIOS Y CONCEPTOS

Principios y Práctica de la Medicina Manual ©2005. Editorial Médica Panamericana

1 HISTORIA DEL DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
Y DE LA MEDICINA MANIPULATIVA
HISTORIA
La medicina manual es tan antigua como el arte
y la ciencia de la medicina misma. Existen fuertes in-
dicios del uso de maniobras de medicina manual en
la antigua Tailandia, como lo demuestran esculturas
que datan de al menos 4.000 años. El uso de las ma-
nos en el tratamiento de la lesión y la enfermedad ya
era practicado por los antiguos egipcios. Sabemos
que incluso Hipócrates, padre de la medicina mo-
derna, usaba procedimientos de medicina manual,
especialmente la tracción y técnicas de apalanca-
miento, en el tratamiento de la deformidad de la co-
lumna. Los escritos de figuras históricas de la
medicina tan notables como Galeno, Celso y Oriba-
sios refieren el uso de maniobras manipulativas.
Existe un vacío documental sobre el uso de procedi-
mientos de medicina manual que se corresponde
aproximadamente con la época en que se produjo la
división entre médicos y cirujanos-barberos. A medi-
da que los médicos se fueron implicando cada vez
menos en el contacto con los pacientes, y el cuidado
manual directo de éstos se convirtió en responsabili-
dad de los barberos, parece que el papel de la medi-
cina manual declinó dentro del arte de curar. Este
período también coincide con la época de las pestes,
durante la cual los médicos quizás eran reticentes a
entablar contacto físico personal con sus pacientes.
El siglo XIX supuso un renacimiento del interés
por este campo. A principios de ese siglo, el doctor
Edward Harrison, graduado por la Universidad de
Edimburgo en 1784, se ganó una considerable re-
putación en Londres por el uso de procedimientos
de medicina manual. Al igual que muchos otros de-
fensores de esta disciplina, fue completamente mar-
ginado por sus colegas por su uso constante de
estos procedimientos. El siglo XIX supuso un perío-
do de gran popularidad para los ensalmadores, tan-
to en Inglaterra como en los Estados Unidos. El
trabajo del Sr. Hutton, famoso y hábil ensalmador,
llevó a médicos tan eminentes como James Paget y
Wharton Hood a sostener en revistas médicas tan
prestigiosas como el British Medical Journal y The
Lancet que la comunidad médica debería prestar
atención a los éxitos de los poco ortodoxos practi-
Principios y Práctica de la Medicina Manual ©2005. Editorial Médica Panamericana
cantes del curanderismo. En los Estados Unidos, los
miembros de la familia Sweet fueron ensalmadores
de suma pericia de la región de Nueva Inglaterra,
en Rhode Island y Connecticut. Existen documen-
tos de que algunos descendientes de la familia
Sweet emigraron al oeste a mediados del siglo. Sir
Herbert Barker fue un conocido algebrista británi-
co que ejerció hasta el primer cuarto del siglo XX, y
alcanzó tal eminencia que la Corona le otorgó el tí-
tulo de caballero.
El siglo XIX fue también una época de confusión
y controversia en la práctica de la medicina. La his-
toria de la medicina de aquellos tiempos está reple-
ta de numerosos sistemas de curación poco
ortodoxos. Dos personas que influirían profunda-
mente en el campo de la medicina manual fueron
producto de este período de confusión médica. El
doctor en medicina Andrew Taylor Still fue un médi-
co formado de acuerdo con los preceptos de su épo-
ca, en tanto que D. D. Palmer fue un tendero que se
convirtió en manipulador autodidacta.
Medicina osteopática
Still (1828-1917) presentó por primera vez su fi-
losofía y práctica de la osteopatía en 1874. Su desen-
canto con la práctica médica de aquellos tiempos le
condujo a formular una nueva filosofía médica a la
que denominó «medicina osteopática». Realizó una
gran síntesis del pensamiento médico y edificó su
nueva filosofía tanto sobre las antiguas verdades mé-
dicas como sobre los éxitos médicos de su época, a la
vez que denunció abiertamente lo que para él cons-
tituía una mala práctica de la medicina, en especial
el uso inadecuado de medicamentos en la práctica
de ese entonces.
La enconada oposición de Still a los tratamientos
medicamentosos de su tiempo no fue bien recibida
por sus colegas y, desde luego, no es secundada por
los médicos osteópatas actuales. No obstante, no era
el único que mostraba preocupación por el abuso de
los tratamientos farmacológicos. En 1861, Oliver
Wendell Holmes dijo: «Si la totalidad de la MATE-
RIA MÉDICA se arrojara al océano, sería en todo
sentido mejor para el género humano y peor para
4 Principios de la medicina manipulativa
los peces.» Sir William Osler, contemporáneo de
Still, afirmó: «Uno de los primeros deberes del mé-
dico es educar a las masas a no tomar medicinas. El
hombre posee un ansia innata de medicinas. La so-
bredosificación durante varias generaciones ha crea-
do en sus tejidos una sed de drogas. El deseo de
tomar medicamentos es una característica que dis-
tingue al animal humano de las demás criaturas.»
La nueva filosofía médica de Still consistía, en
esencia, en lo siguiente:
1. La unidad del cuerpo.
2. El poder curativo de la naturaleza. Sostenía
que el cuerpo dispone de todo lo necesario
para mantener la salud y recuperarse de la en-
fermedad. El papel del médico consistiría en
incrementar esa capacidad.
3. El componente somático de la enfermedad.
Creía que el sistema musculoesquelético era
una parte integrante del cuerpo en su totali-
dad y que las alteraciones de este sistema afec-
taban la salud de todo el cuerpo y la
capacidad de éste para recuperarse de la le-
sión y la enfermedad.
4. Interrelación estructura-función. La interrela-
ción estructura-función había sido defendida
por Virchow a principios del siglo XIX y Still
aplicó este principio en su concepto de inte-
gración total del cuerpo. Creía firmemente
que la estructura gobernaba la función y que
la función influía en la estructura.
5. El uso de terapia manipulativa. Este aspecto se
convirtió en parte esencial de la filosofía de
Still, dado que estaba convencido de que la
restauración de la capacidad funcional máxi-
ma del cuerpo aumentaría el nivel de bienes-
tar y ayudaría a la recuperación de la lesión o
la enfermedad.
No está muy claro cuándo y cómo el doctor Still
añadió la manipulación a su filosofía de la osteopa-
tía. No fue sino hasta 1879, unos cinco años después
de su anuncio del desarrollo de la osteopatía, que se
le empezó a conocer como el «algebrista relámpa-
go». No existe ningún registro histórico de que tu-
viera contacto o conociera a algún miembro de la
familia Sweet tras la migración de ésta al oeste. Still
jamás escribió un solo libro sobre técnicas manipu-
lativas. Sus escritos fueron extensos, pero se centra-
ron en la filosofía, los principios y el ejercicio de la
osteopatía.
El intento de Still de interesar a sus colegas médi-
cos en estos conceptos fue rechazado, especialmen-
te cuando los llevó a la Universidad Baker de Kansas.
A medida que triunfaba clínicamente y era bien
conocido nacional e internacionalmente, muchas
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personas acudieron a estudiar con él y a aprender la
nueva ciencia de la osteopatía. Esto condujo al esta-
blecimiento, en 1892, de la primera escuela de medi-
cina osteopática en Kirksville (Missouri). En 2002
existían 20 escuelas de medicina osteopática en los
Estados Unidos, en las que se graduaban más de
2.000 estudiantes por año. La osteopatía en otras par-
tes del mundo, especialmente en el Reino Unido y en
países de la Comunidad Británica de Naciones como
Australia y Nueva Zelanda, es una escuela de práctica
limitada al diagnóstico estructural y a la terapia ma-
nipulativa, aunque firme defensora de algunos de los
conceptos fundamentales y principios de Still. La me-
dicina osteopática en los Estados Unidos es, desde
sus comienzos hasta nuestros días, una escuela com-
pleta de medicina y cirugía que conserva las bases de
los principios y conceptos osteopáticos y mantiene el
uso del diagnóstico estructural y la terapia manipula-
tiva en el tratamiento global del paciente.
Quiropraxia
Daniel David Palmer (1845-1913) fue, al igual
que Still, un producto del medio oeste de los Estados
Unidos de mediados del siglo XIX. Aunque no había
estudiado medicina, se sabe que ejercía como sana-
dor magnético y que se convirtió en un terapeuta
manipulativo autodidacta. Se sigue discutiendo si
Palmer fue alguna vez paciente o alumno de Still en
Kirksville, pero sí se sabe con certeza que Palmer y
Still se reunieron en Clinton, Iowa, a principios del
siglo XX. Palmer recorrió asiduamente todo el país y
fundó su primera escuela en 1896. Las primeras es-
cuelas se instalaron en Davenport (Iowa) y en la ciu-
dad de Oklahoma (Oklahoma).
Aunque se le atribuye a Palmer el origen de la
quiropraxia, fue su hijo, Bartlett Joshua Palmer
(1881-1961), el que la impulsó. Los conceptos origi-
nales de Palmer eran que la causa de la enfermedad
residía en una variación de la expresión de la fun-
ción nerviosa normal. Creía en la «inteligencia inna-
ta» del cerebro y del sistema nervioso central y
estaba convencido de que los trastornos de la colum-
na vertebral (subluxaciones) alteraban la función
neurológica y causaban la enfermedad. El tratamien-
to consistía en la supresión de la subluxación mer-
ced al ajuste quiropráctico. La quiropraxia nunca ha
pretendido ser una escuela de medicina completa y
en sus estudios no se imparte cirugía ni el uso de me-
dicamentos más allá de vitaminas o simples analgési-
cos. Sigue existiendo una división dentro de la
profesión quiropráctica entre los «ortodoxos», que
continúan fieles a los conceptos originales de Pal-
mer, y los «heterodoxos», con una visión más amplia
de la quiropraxia que incluye otras intervenciones
terapéuticas, como el ejercicio, la fisioterapia, la
electroterapia, la dieta y las vitaminas.
 Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 5
A mediados de la década de 1970, el Consejo de
Educación Quiropráctica (CCE) solicitó al Departa-
mento de Educación de los Estados Unidos el reco-
nocimiento como agencia de acreditación de la
formación en quiropraxia. El CCE se vio fuertemen-
te influido por las escuelas de orientación «hetero-
doxa», las cuales habían promovido un aumento de
los requisitos educacionales tanto de pregrado como
de grado. La quiropraxia se practica en todo el mun-
do, pero la mayor parte de la formación en esta dis-
ciplina sigue impartiéndose en los Estados Unidos. A
fines de la década de 1970, la quiropraxia consiguió
un mayor reconocimiento tanto en Australia como
en Nueva Zelanda y sus profesionales participan en
los programas sanitarios de estos países.
MÉDICOS MANIPULADORES
El siglo XX ha supuesto un renovado interés en
la medicina manual por parte de la profesión mé-
dica tradicional. En la primera mitad de ese siglo,
James Mennell y Edgar Cyriax obtuvieron el recono-
cimiento de la manipulación articular por parte de
la comunidad médica londinense. John Mennell
continuó el trabajo de su padre y realizó grandes
aportes a la bibliografía sobre medicina manual y a
su difusión por todo el mundo. Como miembro fun-
dador de la Academia Norteamericana de Medicina
Manipulativa (NAAMM), contribuyó decisivamente
a que ésta permitiera la afiliación de los médicos os-
teópatas en 1977. Defendió con firmeza la amplia-
ción del papel de los fisioterapeutas adecuadamente
entrenados para trabajar junto con los profesionales
médicos en la aplicación de la manipulación articu-
lar al tratamiento de los pacientes.
James Cyriax es bien conocido por sus libros de
texto sobre estas disciplinas y también fomentó el in-
cremento de la formación y del campo de acción de
los fisioterapeutas. Incorporó procedimientos de
medicina manual a la práctica de la «medicina orto-
pédica» y fundó la Sociedad de Medicina Ortopédi-
ca. En sus últimos años, Cyriax se mostró convencido
de que la manipulación devolvía la función en los
trastornos de los discos intervertebrales y habló cada
vez menos de efectos específicos de las articulacio-
nes planas (artrodias). Despreció a los osteópatas y a
otros grupos de manipuladores, y el influjo de su di-
námica personalidad dejó una impronta que se sen-
tiría mucho después de su muerte, acaecida en 1985.
John Bourdillon, cirujano ortopédico formado
en Gran Bretaña, ya se sintió atraído por la medici-
na manual cuando estudiaba en la Universidad de
Oxford. Durante su formación aprendió a realizar
manipulaciones con los pacientes bajo anestesia ge-
neral y, posteriormente, utilizó las mismas técnicas
sin anestesia. Observó los buenos resultados de los
manipuladores sin calificación médica y comenzó a
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estudiar sus técnicas. Estudiante de por vida y maes-
tro en este campo, publicó cinco ediciones de su li-
bro Spinal Manipulation. Tras su muerte, acaecida en
1992, salió una sexta edición de esa obra, con Ed-
ward Isaacs y Mark Bookhout como coautores.
La NAAMM se fusionó con la Asociación Ameri-
cana de Medicina Ortopédica en 1992 y continúa re-
presentando a los Estados Unidos en la Federación
Internacional de Medicina Manual (FIMM). Canadá
está representada en la FIMM por la Academia Ame-
ricana de Osteopatía.
PRÁCTICA DE LA MEDICINA MANUAL
La medicina manual no debería ser contemplada
de manera aislada o separada de la «medicina con-
vencional» y, claramente, no representa la panacea
para todas las enfermedades de los seres humanos.
La medicina manual considera la capacidad funcio-
nal del organismo humano, y los que la ejercen se
encuentran tan interesados en los procesos dinámi-
cos de la enfermedad como los que estudian los pro-
cesos patológicos desde la perspectiva estática de los
datos de laboratorio, la anatomopatología y los re-
sultados de las autopsias. La medicina manual se
concentra en el sistema musculoesquelético, el cual
comprende más del 60% del organismo humano, y
a través del cual se debe realizar la evaluación del
resto de los sistemas orgánicos. El diagnóstico es-
tructural no solo evalúa las enfermedades y disfun-
ciones específicas del sistema musculoesquelético,
sino que también puede usarse en la evaluación de
las manifestaciones somáticas de la enfermedad y el
desarreglo de las vísceras internas. Los procedimien-
tos manipulativos se utilizan fundamentalmente pa-
ra aumentar la movilidad en zonas de restricción de
la función musculoesquelética y para disminuir el
dolor. Algunos de sus practicantes se centran en el
concepto del alivio del dolor, mientras que otros se
interesan más por los efectos del incremento de mo-
vilidad en las zonas del sistema musculoesquelético
que sufren restricción. Cuando se usan adecuada-
mente, los procedimientos manipulativos pueden
ser clínicamente eficaces para reducir el dolor en el
sistema musculoesquelético, aumentar el grado de
bienestar del paciente y prestar ayuda a los pacientes
en una miríada de procesos patológicos.
OBJETIVO DE LA MANIPULACIÓN
En 1983 se celebró en Fischingen, Suecia, un en-
cuentro de trabajo de seis días que reunió a alrede-
dor de 35 expertos en medicina manual de todo el
mundo. Éstos representaban a muchos países distin-
tos y a diferentes escuelas de medicina manual, con
una considerable diversidad de experiencia clínica.
Las actas de este taller (Dvorak J, Dvorak V, Schnei-
der W, eds. Manual Medicine 1984. Heidelberg:
6 Principios de la medicina manipulativa
Springer-Verlag, 1985) representan la suma de los
conocimientos de la medicina manual actual. El ta-
ller arribó a un consenso sobre el objetivo de la ma-
nipulación, el cual consiste en restaurar el máximo
movimiento indoloro del sistema musculoesqueléti-
co en el equilibrio postural. Esta definición es am-
plia, pero específica, y merece ser tomada en
consideración por todos los que estudien en este
campo.
PAPEL DEL SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO EN LA SALUD
Y EN LA ENFERMEDAD
Es realmente desafortunado que gran parte del
pensamiento y las enseñanzas médicas contemplen
el sistema musculoesquelético solo como la percha
de la que cuelgan el resto de los sistemas orgánicos
y no como un sistema orgánico susceptible de pade-
cer sus propias lesiones y procesos patológicos. El
campo de la medicina manual considera al sistema
musculoesquelético en un contexto mucho más am-
plio, en particular como una parte integrante e inte-
rrelacionada del organismo humano global. Aunque
la mayoría de los médicos aceptarían un concepto
de integración global del cuerpo que incluya al siste-
ma musculoesquelético, los conceptos específicos y
utilizables acerca de cómo se produce esa integra-
ción y su relación con el diagnóstico estructural y la
terapia manipulativa parecen ser limitados.
Existen cinco conceptos básicos que este autor
encuentra útiles. Dado que la mano es una parte
esencial en el ejercicio de la medicina manual actual
y comprende cinco dedos, resulta fácil recordar un
concepto con cada uno de los dedos de la mano pal-
patoria. Son los siguientes:
1. Holismo
2. Control neurológico
3. Función circulatoria
4. Gasto energético
5. Autorregulación
Concepto de holismo
El concepto de holismo tiene distintos significa-
dos y usos por parte de los diferentes profesionales.
En la medicina manual, el concepto hace hincapié
en que el sistema musculoesquelético merece una
evaluación completa y concienzuda en cualquier
momento y lugar en que se vea al paciente, indepen-
dientemente de la naturaleza de las afecciones por
las que acude a la consulta. Tan incorrecto es ob-
viar la evaluación del sistema cardiovascular en un
paciente aquejado por un trastorno musculoesque-
lético primario como no evaluar el sistema muscu-
loesquelético en un paciente que presenta dolor
torácico agudo que se sospecha de origen cardíaco.
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El concepto es que un paciente enfermo necesita ser
examinado. El sistema musculoesquelético com-
prende la mayor parte del cuerpo humano y sus al-
teraciones influyen en el resto del organismo;
enfermedades de los órganos internos se manifiestan
como alteraciones del sistema musculoesquelético,
frecuentemente en forma de dolor. Es una verdade-
ra suerte que últimamente los conceptos holísticos
hayan ganado popularidad en la comunidad médi-
ca, pero el concepto aquí expresado habla de la in-
tegración global del organismo humano más que de
la suma de sus partes. Debemos recordar que nues-
tro papel como profesionales de la salud consiste en
tratar pacientes y no enfermedades.
Concepto de control neurológico
El concepto de control neurológico se basa en el
hecho de que los seres humanos disponemos del sis-
tema nervioso más desarrollado y sofisticado de todo
el reino animal. Todas las funciones corporales se
encuentran bajo algún tipo de control por parte de
este sistema nervioso. El paciente responde perma-
nentemente a estímulos, procedentes tanto del am-
biente externo como del interno, por medio de
complejos mecanismos de los sistemas nerviosos
central y periférico. En el primer año de nuestra ca-
rrera estudiamos la anatomía y fisiología del sistema
nervioso. Revisemos brevemente un segmento de la
médula espinal (fig. 1.1). En el lado izquierdo de la
figura se encuentran representadas las vías reflejas
somatosomáticas clásicas, con impulsos aferentes
procedentes de la piel, los músculos, las articulacio-
nes y los tendones. Los estímulos aferentes de los no-
ciceptores, mecanorreceptores y propioceptores
entran a través de la raíz dorsal y finalmente hacen
sinapsis, sea de forma directa o por medio de una se-
rie de interneuronas, con una célula del asta ante-
rior, desde la que parte una fibra eferente hacia el
músculo esquelético. Es merced a múltiples permu-
taciones del arco reflejo central que respondemos a
los estímulos externos –incluida la lesión–, orienta-
mos nuestros cuerpos en el espacio y llevamos a ca-
bo muchas de las actividades físicas de la vida diaria.
El lado derecho de la figura representa el arco refle-
jo viscerovisceral clásico, en el que las aferencias pro-
cedentes del sistema sensorial visceral hacen sinapsis
en la columna celular intermediolateral y de ahí pro-
siguen a la cadena ganglionar lateral simpática o a
los ganglios colaterales, para hacer sinapsis con una
fibra motora posganglionar que llega a la víscera de
destino. Obsérvese que los órganos cutáneos tam-
bién reciben estimulación eferente de la cadena
ganglionar lateral.
Estas vías reflejas simpáticas inervan la actividad
pilomotora de la piel, el tono vasomotor del árbol
vascular y la actividad secretomotora de las glándu-
 Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 7

Figura 1.1. Motoneuronas Neurona

Sección transversal de un segmento viscerales sensitiva
Ganglio de la visceral
medular. Interneurona
raíz dorsal
De la piel

Ramo
posterior
Nervio
raquídeo Ramo gris
Raíz Motoneurona
Ramo ventral somática
anterior
Piel Ramo
Músculo blanco
A la Ganglio de
Articulación musculatura Nervio
la cadena Pilomotricidad
Tendón esquelética simpática esplácnico Arteriola
Ganglio colateral Glándulas
Fibra sudoríparas
sensitiva A los órganos
Fibra motora visceral
posganglionar cutáneos

las sudoríparas. Las alteraciones de la actividad del

sistema nervioso simpático sobre estas estructuras Ramo meníngeo
se traducen en cambios palpatorios, identificables
X nervio
por medio del diagnóstico estructural. Aunque la craneal
figura separa las dos vías, en realidad se encuen- Raíz del
tran interrelacionadas, de manera que las aferen- accesorio
(espinal o XI par)
cias somáticas influyen en las eferencias viscerales y Ramo auricular
Nervio del seno
las aferencias viscerales pueden manifestarse en efe- Paladar blando carotídeo
rencias somáticas. Esta figura representa una sec- Lengua Ramo
ción horizontal de la médula espinal, pero debe faríngeo

recordarse que también existen vías ascendentes y Nervio

descendentes entre los distintos segmentos medula- laríngeo interno
res, así como vías procedentes de los centros supe- Cuerda vocal
riores del cerebro. Nervio laríngeo
externo Ramos
Otro concepto neurológico que merece ser re- cardiacos
Nervio laríngeo
cordado es el del sistema nervioso autónomo (SNA). recurrente
El SNA consta de dos partes, la parasimpática y la Ramos
para el plexo
simpática. La división parasimpática incluye los ner- pulmonar
vios craneales III, VII, VIII, IX y X y los niveles me- Corazón
Pulmón
dulares S2, S3 y S4. El mayor nervio de la división
Nervio Nervio vago
parasimpática es el vago, el cual inerva todas las vís- izquierdo
vago
ceras desde la raíz del cuello hasta la porción media derecho Estómago
del colon descendente, así como todas las glándulas Ganglio
celiaco
y la musculatura lisa de estos órganos. El nervio va- Bazo
go (fig. 1.2) posee una amplia distribución y consti- Hígado
tuye la principal fuerza conductora de los sistemas Páncreas
cardiovascular, pulmonar y gastrointestinal. Muchos
agentes farmacéuticos alteran la actividad nerviosa Riñón Colon
parasimpática, en particular la del vago.
La división simpática del SNA (fig. 1.3) está re-
presentada por neuronas preganglionares origina-
das en los segmentos medulares de T1 a L3; la Figura 1.2.
cadena ganglionar lateral, incluidos los ganglios cer- Distribución del nervio vago.
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8 Principios de la medicina manipulativa

actividad de todo el sistema nervioso en respuesta a

A los vasos sanguíneos (vasomotricidad), músculos erectores del pelo (pilomotricidad) y glándulas sudoríparas (secreción)

Ojo
los estímulos. El sistema nervioso se encuentra ínti-
Ganglio ciliar
mamente relacionado con otro sistema de control, el
III
Mesencéfalo VII Ganglio submaxilar sistema endocrino, por lo que resulta útil pensar en
IX
Bulbo X
Glándula términos de control neuroendocrino. Los recientes
raquídeo submandibular
avances en el conocimiento de los neurotransmiso-
C1
C2 Ganglio
Ganglio ótico res, las endorfinas, las encefalinas y productos como
cervical Glándula
C3
superior parótida
la sustancia P nos han ofrecido información detalla-
C4
C5 da de muchos mecanismos previamente incompren-
C6 Ganglio didos, y también comienzan a proveer respuestas
C7 cervical
C8
medio sobre algunos de los mecanismos por los cuales las al-
T1 teraciones biomecánicas del sistema musculoesquelé-
T2 Ganglio estrellado
T3 Corazón tico pueden alterar la función corporal.
T4 Nervio esplácnico Se ha puesto énfasis en las actividades refleja y de
T5 mayor
Ganglio transmisión neural del sistema nervioso, pero éste
T6
T7
celiaco posee también una potente función trófica. Sustan-
T8 Estómago cias lipídicas y proteicas sumamente complejas son
T9
T10 Nervio esplácnico
transportadas a lo largo de las neuronas en sentido
T11 menor anterógrado y retrógrado y pasan a través de la sinap-
T12 Intestino
Ganglio
mesentérico
delgado sis de la neurona hacia el órgano de destino. Las al-
L1
L2 superior Médula teraciones de esta transmisión neurotrófica pueden
suprarrenal
L3 resultar perjudiciales para la salud de ese órgano.
L4 Ganglio
L5 mesentérico
S1 inferior Función circulatoria
Colon
S2
S3
El tercer concepto es el de la función circulato-
Tronco S4 ria. Este concepto puede ser descrito de manera sen-
simpático S5
Nervio pélvico
Vejiga cilla como el mantenimiento de un ambiente celular
Plexo vesical adecuado para todas y cada una de las células del or-
Figura 1.3. ganismo (fig. 1.4). Imaginemos una célula, un gru-
Sistema nervioso autónomo. po de células formando un tejido, o un grupo de
tejidos formando un órgano, que descansan en me-
dio del «ambiente celular». Esa célula depende para
vicales superior, medio e inferior; los ganglios tora- su función, sea cual fuere, del suministro de oxíge-
columbares de T1 a L3, y los ganglios colaterales. Las no, glucosa y el resto de las sustancias necesarias pa-
fibras simpáticas inervan todas las vísceras internas, ra su metabolismo, a cargo de la parte arterial de la
al igual que la división parasimpática, pero se orga- circulación. El sistema arterial dispone de una pode-
nizan de manera diferente. La división simpática se rosa bomba, el miocardio del corazón, para propul-
organiza de forma segmentaria. Es interesante desta- sar la sangre. La función cardiaca de bombeo se
car que todas las vísceras por encima del diafragma encuentra estrechamente controlada por el sistema
reciben inervación simpática de fibras pregangliona- nervioso central, en especial por el SNA, a través del
res superiores a T4 y T5 y que todas las vísceras por plexo cardiaco. El control del tono vasomotor del ár-
debajo del diafragma reciben su inervación simpáti- bol vascular lo realiza la división simpática del SNA.
ca de fibras preganglionares inferiores a T5. A través Cualquier factor que interfiera los mensajes del SNA
de esta organización segmentaria se correlacionan simpático, mediado segmentariamente, puede in-
ciertas partes del sistema musculoesquelético con fluir en el tono vasomotor del órgano de destino.
determinados órganos. Recuérdese que el sistema Las arterias también se encuentran encerradas
musculoesquelético solo recibe inervación simpáti- en los compartimentos fasciales del cuerpo y están
ca, en absoluto inervación parasimpática. En conse- sujetas a fuerzas compresivas y de torsión que pue-
cuencia, el control de toda la actividad glandular y den entorpecer el suministro de flujo sanguíneo ar-
vascular del sistema musculoesquelético es mediado terial a la célula del órgano de destino. Una vez que
por la división simpática del SNA. la célula ha recibido sus nutrientes y ha realizado su
Recuérdese también que todos estos mecanismos metabolismo normal, los productos de desecho de-
reflejos están permanentemente sujetos a controles ben ser retirados. Los sistemas circulatorios de baja
excitatorios o inhibitorios centrales o locales. Meca- presión, el venoso y el linfático, son los responsables
nismos de control conscientes y subconscientes pro- del transporte de estos productos metabólicos de de-
cedentes del cerebro modifican constantemente la secho. Tanto las venas como los vasos linfáticos pre-
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 Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 9
Figura 1.4.
Ambiente celular.
Vénula
sentan paredes más delgadas que las arterias y care-
cen de la fuerza de empuje del bombeo cardíaco; en
cambio, dependen del sistema musculoesquelético
para su acción propulsora. Los grandes músculos de
las extremidades contribuyen enormemente a esta
actividad, pero la bomba principal de los sistemas de
baja presión la constituye el diafragma (fig. 1.5).
El diafragma dispone de amplios anclajes en el
sistema musculoesquelético, que incluyen las vérte-
bras lumbares superiores, las seis últimas costillas, la
apófisis xifoides del esternón y, merced a conexiones
miofasciales con las extremidades inferiores, los
músculos psoas y cuadrado lumbar. La actividad del
diafragma modula la presión intratorácica negativa
que produce una acción de succión sobre los retor-
nos venoso y linfático a través de la vena cava y de la
cisterna del quilo. Debido a las extensas inserciones
del diafragma en el sistema musculoesquelético y a
su inervación por el nervio frénico, procedente de la
médula cervical, las alteraciones del sistema muscu-
loesquelético a diferentes niveles pueden alterar la
función diafragmática y, en consecuencia, los retor-
nos venoso y linfático. La acumulación de productos
de desecho metabólicos en el ambiente celular inter-
fiere en la salud de la célula y en su capacidad de re-
cuperación de una enfermedad o lesión. Hay que
destacar que el orificio para la vena cava inferior se
encuentra en el ápice de la cúpula diafragmática.
Existen algunos indicios de que la excursión diafrag-
mática ejerce una actividad directa de compresión y
propulsión sobre la vena cava inferior.
Otro concepto circulatorio relacionado con la
función del sistema musculoesquelético se refiere al
sistema linfático (fig. 1.6) y al lugar donde desembo-
ca en el sistema venoso. La linfa del lado derecho de
la cabeza y el cuello y de la extremidad superior de-
Principios y Práctica de la Medicina Manual ©2005. Editorial Médica Panamericana
Linfático
Válvula
Arteriola
Capilares
linfáticos
Lecho
capilar
recha se vierte en la vena subclavia derecha a nivel de
la abertura torácica superior, justo detrás del extre-
mo anterior de la primera costilla y del extremo in-
terno de la clavícula. La linfa del resto del cuerpo se
vierte en la vena subclavia izquierda, a nivel de la
abertura torácica superior, detrás del extremo ante-
rior de la primera costilla izquierda y del extremo in-
terno de la clavícula izquierda. Las alteraciones de la
biomecánica del desfiladero torácico, en particular
de su continuidad fascial, pueden afectar a los vasos
linfáticos, con sus delgadas paredes, cuando se vacían
en el sistema venoso. La función plena del sistema
musculoesquelético es un factor importante para la
eficiencia del sistema circulatorio y el mantenimien-
to de un ambiente celular normal en todo el cuerpo.
Gasto energético
El cuarto concepto es el del gasto energético, fun-
damentalmente por el sistema musculoesquelético.
Éste no solo comprende más del 60% del organismo
humano, sino que también es el principal consumi-
dor de la energía corporal. Cualquier aumento de la
actividad del sistema musculoesquelético exige que
las vísceras desarrollen y entreguen energía para man-
tener esta actividad física. Cuanto mayor es la activi-
dad musculoesquelética, mayor es la demanda. Si la
eficiencia del sistema musculoesquelético se halla al-
terada por una disfunción, se registra un aumento de
la demanda de energía no solo ante un incremento
de la actividad, sino también durante la actividad nor-
mal. Si tenemos un paciente con compromiso de sus
sistemas cardiovascular y pulmonar que padece insu-
ficiencia cardiaca congestiva crónica, cualquier au-
mento de la demanda de energía del sistema
musculoesquelético puede ser perjudicial. Por ejem-
plo, un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva
10 Principios de la medicina manipulativa

Pleura parietal posterior Aorta

Figura 1.5.
A, B. Diafragma toracoabdominal.
Vena cava inferior Esófago

Centro frénico (tendón central)

Hiato esofágico
7

10
Hiato aórtico Ligamentos arqueados
A Pilares

Triángulos esternocostales
Origen esternal Centro frénico
(tendón central trifoliado)

Hiato esofágico
Hiato para
la vena cava
inferior

Hiato aórtico
Ligamento
arqueado
interno (arco Área del trígono lumbocostal
del psoas)

Ligamento Músculo cuadrado lumbar

arqueado
externo (arco
del cuadrado
Pilares Músculo psoas
B lumbar)

crónica compensada que sufre un esguince de tobillo
e intenta proseguir con una actividad normal bien po-
dría sufrir un rápido deterioro de su compensación
cardiaca, debido al aumento de la demanda energéti-
ca que le supone la alteración de la marcha por su le-
sión de tobillo. Obviamente, sería más sensato tratar
la alteración del sistema musculoesquelético y actuar
sobre el esguince de tobillo que aumentar las dosis de
la medicación para controlar la insuficiencia cardiaca
congestiva. La restricción de una articulación impor-
tante de la extremidad inferior puede aumentar el
gasto energético de la marcha normal en un 40%, y si
son dos las articulaciones con restricción en el mismo
miembro el aumento puede alcanzar el 300%. Múlti-
ples restricciones menores de movilidad del sistema
musculoesquelético, en especial en el mantenimiento
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de la marcha normal, también pueden ejercer un
efecto perjudicial sobre la función corporal global.
Autorregulación
El quinto concepto es el de la autorregulación.
Existen literalmente miles de mecanismos de auto-
rregulación que operan en el cuerpo en todo mo-
mento. Estos mecanismos homeostáticos son
esenciales para el mantenimiento de la salud y, si se
alteran por una lesión o enfermedad, deben ser res-
taurados. Todos los médicos dependen de estos me-
canismos autorreguladores para tener éxito en el
tratamiento de sus pacientes. De hecho, su objetivo
debería ser mejorar todos estos mecanismos para
contribuir a la recuperación de la enfermedad. Los
médicos no deberían estorbar los mecanismos de au-
 Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 11

torregulación más de lo estrictamente imprescindi-

ble durante el proceso de tratamiento. Todo lo que
se hace o pone en el cuerpo humano altera estos me-
canismos en mayor o menor medida. Cuando a un
Ganglios Ganglios cervicales
paciente se le suministra una sustancia extraña, se submandibulares profundos
deben ponderar los beneficios o perjuicios potencia- Conducto
linfático derecho Vena yugular izquierda
les de esa sustancia. Dado que los avances de la far-
Conducto torácico
macología moderna permiten obtener efectos
farmacológicos cada vez más potentes, hemos de re- Vena
subclavia
conocer su potencial iatrogénico. Puesto que existen izquierda
muchos pacientes que toman múltiples medicamen- Ganglio
axilar
tos, en especial en el ambiente intrahospitalario, central Vasos linfáticos
del tórax izquierdo
conviene conocer claramente las acciones e inte- Esófago
racciones de cada uno de ellos para evitar proble- Conducto torácico
Ganglios intestinales
mas iatrogénicos. Solamente los médicos ocasionan Vasos (muestra)
enfermedades iatrogénicas. Se ha informado que, linfáticos
del tórax Cisterna del quilo
en los Estados Unidos, uno de cada siete días de es- derecho (de Pecquet)
Ganglios y troncos
tancia hospitalaria se debe a reacciones adversas a Ganglios preaórticos
iliacos
las intervenciones farmacológicas. primitivos Ganglios aórticos externos
Ganglios Ganglios iliacos internos
LA LESIÓN MANIPULABLE iliacos externos
Ganglios
inguinales
La medicina manual consiste en la identificación Ganglios sacros
de la lesión manipulable y en el uso apropiado de un
procedimiento de medicina manipulativa para resol- Figura 1.6.
ver el problema. El campo de la medicina manual ha Sistema linfático.
sufrido la existencia de múltiples, divergentes y, a ve-
ces, confusas definiciones de la entidad susceptible
de ser manipulada. Se la ha denominado «lesión os- TRÍADA DIAGNÓSTICA PARA
teopática», «subluxación quiropráctica», «bloqueo LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA
articular», «pérdida del juego articular», «disfunción Los criterios diagnósticos para la identificación de
articular», entre otras. El término aceptable para es- una disfunción somática se pueden expresar mnemo-
ta entidad es el de disfunción somática. Ésta se defi- técnicamente con la palabra ARTE. «A» de asimetría,
ne como la función alterada o deteriorada de los tanto estructural como funcional, de las distintas par-
componentes relacionados con el sistema somático: tes del sistema musculoesquelético. Ejemplos pue-
estructuras esqueléticas, articulares y miofasciales y den ser la asimetría en la altura de los hombros o de
sus correspondientes elementos vasculares, linfáti- las crestas iliacas, o en el contorno y función del tó-
cos y nerviosos (Hospital Adaptation of the Internatio- rax, generalmente reconocidas por la inspección y la
nal Classification of Disease, 2nd ed., 1973). Nótese palpación. «R» de recorrido articular de una o varias
que se pone el énfasis en la alteración de la función articulaciones o de una región determinada del siste-
del sistema musculoesquelético y no en un estado de ma musculoesquelético. La amplitud del movimiento
enfermedad o en un síndrome doloroso. Obviamen- puede ser anormal tanto por exceso (hipermovili-
te, si existe una disfunción somática que altera las dad) como por defecto (hipomovilidad). El hallazgo
funciones vascular, linfática y neurológica, pueden habitual en la disfunción somática es la restricción de
aparecer una miríada de síntomas, incluidas afeccio- movilidad, identificada mediante la inspección y la
nes dolorosas o diversas entidades patológicas. El palpación con la colaboración activa y pasiva del pa-
diagnóstico de disfunción somática puede acompa- ciente. «TE» de textura tisular anormal de las partes
ñar muchos otros diagnósticos o puede existir como blandas del sistema musculoesquelético (piel, fascias,
entidad independiente. El arte del diagnóstico es- músculos, ligamentos, etc.). La textura tisular anor-
tructural consiste en definir la existencia de una o mal se aprecia por medio de la inspección y de dife-
varias disfunciones somáticas y determinar su posi- rentes exámenes palpatorios. Algunos autores
ble responsabilidad en los males que aquejan al pa- añaden «D» o «DP» a esta clave mnemotécnica. «D»
ciente o en el proceso patológico en curso. Si se de dolor asociado a otros hallazgos y «DP» de dolor a
considera significativa, debería ser tratada con pro- la presión, lo cual resulta particularmente diagnósti-
cedimientos de medicina manual, de la misma for- co si se localiza en un ligamento. Un ligamento nor-
ma que otros hallazgos diagnósticos pueden mal no despierta dolor al tacto. Un ligamento
también necesitar tratamiento adecuado. hipersensible al tacto casi siempre es anormal. Empe-
Principios y Práctica de la Medicina Manual ©2005. Editorial Médica Panamericana
12 Principios de la medicina manipulativa
ro, tanto el dolor espontáneo como el dolor a la pre-
sión son hallazgos subjetivos, a diferencia de los ha-
llazgos objetivos de asimetría, recorrido articular y
textura tisular anormal. Usando estos tres criterios se
intenta determinar la existencia de disfunciones so-
máticas, su localización, si son agudas o crónicas y, en
especial, si guardan relación con el estado del pacien-
te en ese momento. Además de su valor diagnóstico,
los cambios en estos criterios pueden revestir valor
pronóstico en el monitoreo de la respuesta del pa-
ciente no solo al tratamiento manipulativo dirigido a
la disfunción somática, sino también a otras interven-
ciones terapéuticas.
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