ACTA ENTREGA

Pisco, 27 de noviembre de 2019

Yo, LUIS ALBERTO CHACON JIMENO, identificado con DNI Nº 40695667,

hago entrega de los siguientes documentos para ser atendido por el Servicio Express de
Pacífico Seguros, los cuales contienen información del siniestro ocurrido el 17 de
noviembre de 2019 en la propiedad asegurada con razón social CONSORCIO
TURISTICO HOSTAL SAN ISIDRO E.I.R.L, RUC: 20452689775. Ubicado en Calle
San Clemente Nº 103, distrito de Pisco, Provincia de Pisco, departamento de Ica.

Documentos anexos:

- Denuncia policial copia original.

- 3 Fotos de los daños ocasionados.
- Presupuesto maestro de obra.
- Otros.

Quien entrega Quien recibe

Luis Chacón Jimeno

DNI: 40695667