Venkatapuram 2013. Introducción.

Justicia sanitaria: un argumento del enfoque de

capacidades. TRADUCCIÓN ESPAÑOL

Venkatapuram S. Health Justice: An Argument from the Capabilities Approach. Malden: Polity Press;
2013. Capítulo de Introducción. Pp. 1-38.

Tabla de contenido
Introducción
Parte I
1 La salud como capacidad
2 Causalidad y distribución de la salud
Parte II
3 El Enfoque de Capacidades (CA)
4 La Capacidad de Ser Saludable (CS)
Parte III
5 Enfoques alternativos
6 Grupos y capacidades
7 La capacidad de ser saludable y justicia global
Conclusión

Me voy a saltar la historia gráfica habitual que describe a los miserables. La vida de una pobre niña o mujer en un
país pobre. También voy a pasar por alto las estadísticas alucinantes sobre los millones de muertes evitables y los
casos de enfermedades graves y discapacidades que ocurren cada año. Tampoco me detendré en sus patrones de
distribución social conspicuos dentro de cada país y en todos los países. Supongo que cualquier persona interesada
en leer un libro titulado "justicia de salud" tiene algunas intuiciones o nociones "pre-teóricas" sobre el importante
valor que los seres humanos le damos para estar saludables y vivir una vida larga. También estoy asumiendo que
los lectores tienen al menos una mínima sensación de incomodidad sobre las causas, los patrones de distribución
o las consecuencias de las enfermedades evitables y la mortalidad prematura en las sociedades humanas
modernas.

Así que empiezo, en cambio, haciendo la observación bastante mundana de que para que los seres humanos
puedan vivir una vida completa y experimentar la menor cantidad posible de impedimentos físicos y mentales
evitables, deben estar rodeados de un entorno de apoyo. Es decir, para que los seres humanos vivan una vida
larga y saludable, no solo se debe tener acceso a la atención médica clínica cuando la necesiten, sino también
tener otras cosas que van desde la crianza emocional y la estimulación cognitiva y física cuando son bebés hasta
nutrición adecuada, refugio, ropa, acceso a la información, protección contra el abuso físico, psicológico y sexual,
y así sucesivamente durante toda su vida.

Sin embargo, incluso si y cuando los entornos físicos y sociales de apoyo total están presentes externamente, la
salud y la longevidad de una persona están profundamente influenciadas por sus dotaciones biológicas internas y
sus necesidades que cambian a lo largo del ciclo de vida y sus comportamientos individuales. Entonces, en
conjunto, cada ser humano experimenta diferentes tipos y duraciones de impedimentos físicos y mentales, o
diferentes períodos de salud y enfermedad, y vive para variar períodos de tiempo debido a las interacciones
combinadas de sus dotaciones biológicas internas y necesidades, comportamientos, entorno físico externo y
condiciones sociales (Lalonde; Evans y Stoddart).

1
Si bien estos son la amplitud de los determinantes de la salud humana y la longevidad, los individuos pueden tener
influencia o control sobre algunos factores, y en diversos grados, en cada categoría. Las instituciones sociales
pueden influir en algunos de los determinantes y en diversos grados. Y, lo que es más importante, ni los individuos
ni las instituciones sociales pueden influir en algunos factores causales. Hasta aquí todo bien.

La centralidad en la salud humana y la longevidad de la justicia social es tan evidente para algunas personas que
simplemente lo toman como punto de partida. Esto es particularmente evidente en la notable historia de los
médicos que se han convertido en reformadores sociales y políticos, e incluso revolucionarios armados debido a
su comprensión de la injusticia manifiesta en aspectos como las causas, consecuencias, persistencia a través de
generaciones o patrones de distribución de enfermedades prevenibles y prematuras, mortalidad en una
población. Pero tal comprensión no se limita solo a los médicos o aquellos que trabajan en la primera línea de la
salud y la salud pública. Por ejemplo, Amartya Sen, economista y filósofo, comienza una conferencia declarando:
“En cualquier discusión sobre equidad social y justicia, la enfermedad y la salud deben figurar como una
preocupación importante. Tomo eso como mi punto de partida". Luego continúa,". . . y comienzo señalando que
la equidad en salud no puede sino ser una característica central de la justicia de los arreglos sociales en general".

Sen simplemente parte de la posición de que, ya sea en los debates teóricos sobre justicia social o en la evaluación
práctica de la justicia en una sociedad, la enfermedad y la salud, así como la "equidad en salud", deben ser
consideraciones centrales. Sin embargo, es poco probable que se me permita llegar muy lejos si comenzara una
discusión sobre la justicia de salud con una afirmación inicial similar y especialmente porque John Rawls, quizás el
filósofo moderno más famoso de la justicia social, aparentemente ha presentado la posición opuesta. Rawls creía
que la salud humana es un "bien natural" y está sujeta a suerte aleatoria a lo largo de la vida; él ve la salud como
algo que no se produce de manera significativa o directamente socialmente, por lo que ni siquiera entra dentro
del alcance de la justicia social, y mucho menos que es fundamental para ella.

Puede que no sea sorprendente que esté más inclinado hacia las opiniones de Sen y aquellos profesionales de la
salud que ven injusticias manifiestas en varios aspectos de las deficiencias y muertes que ocurren en nuestras
sociedades modernas. Yo diría que Rawls y otros filósofos muy distinguidos están realmente equivocados en cómo
lo hacen o, de hecho, no abordan la salud en relación con la justicia social. Su mal manejo de la justicia sanitaria
se deriva de sus conceptualizaciones de la salud humana y la sorprendente falta de conciencia de las profundas
bases sociales del funcionamiento físico y mental, los impedimentos y la longevidad. En cualquier caso, en lugar
de simplemente comenzar afirmando la centralidad de la salud en la teoría y la evaluación práctica de la justicia
social, este libro presenta un argumento interdisciplinario que establece los fundamentos para tal afirmación, a
saber, el reconocimiento del derecho moral de cada ser humano a una capacidad de estar saludable (CS). O, en
resumen, un derecho humano a estar sano.

Reconocer tal derecho moral al CS significaría que cuando teorizamos acerca de los principios básicos de la justicia
social debemos mantener a la vanguardia la CS de los individuos tal como ahora somos siempre conscientes de la
inviolabilidad de cada ser humano, su igual valor moral y dignidad, su derecho a la vida o su libertad para
determinar, perseguir y revisar sus planes de vida. Y, cuando evaluamos la justicia de los arreglos sociales en una
sociedad, debemos evaluar la CS de sus miembros. De hecho, ¿cómo podríamos pensar que una sociedad en el
mundo moderno es justa o está bien sin tener en cuenta la salud y la longevidad de su gente? También se está
volviendo inverosímil para nosotros considerar una sociedad como justa o buena sin considerar cómo está
afectando la salud y la longevidad de las personas fuera de sus fronteras, así como a las generaciones futuras. Por
el contrario, evaluar el estado de las capacidades de las personas para estar saludables (sus causas, restricciones,
niveles, patrones de distribución, experiencias diferenciales, posibles remedios para las restricciones o posibles
mejoras) nos dirá mucho sobre la justicia de los arreglos sociales. Esto se debe a que la salud de las personas o los
"resultados de salud" clínicos y sus capacidades antecedentes para estar sanos se producen socialmente de

2
manera significativa (es decir, se nutren, protegen, restauran, descuidan o frustran) por una variedad de
instituciones y procesos políticos, económicos, legales, culturales y religiosos que operan local, nacional y
globalmente. La salud y la longevidad son causadas significativamente por los entornos físicos y sociales, así como
los determinantes de estos entornos, donde los seres humanos nacen, viven, trabajan, juegan y envejecen (Sen,
Commission on Social Determinants of Health; Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier
America).

Y, por último, pero no menos importante, evaluar la capacidad de ser saludable para las personas y los grupos
sociales también nos dirá mucho sobre la relevancia y adecuación de nuestras teorías y principios de justicia social.
Nuestras teorías y principios filosóficos deberían servir como objetivos y guías para nuestro razonamiento y
acciones prácticas y éticas. Si las teorías son simplemente silenciosas sobre aspectos centrales de la vida de los
seres humanos, como la preocupación por la salud y la longevidad, o si no se ajustan adecuadamente a los hechos
y teorías empíricas relevantes, o están muy lejos de cómo realmente evaluamos temas como el multi -dimensional
que adoptamos para las preocupaciones relacionadas con la salud y la longevidad, entonces las teorías y principios
probablemente deban revisarse. Entonces, debido a que la CS es un derecho moral básico, así como una fuente
de información valiosa, una métrica, de la justicia social en general, tanto en las discusiones teóricas como en la
evaluación práctica y la realización de la justicia social, la CS de los individuos debe ser una consideración central;
debe ser un criterio básico de justicia social y, de hecho, global. Esta es la proposición que estoy haciendo y
defiendo en este libro.

6.1. La justicia y las bases sociales de la salud.

Dije anteriormente que la salud y la longevidad de un ser humano se producen por la interacción combinada de
sus dotaciones biológicas internas y las necesidades que cambian a lo largo del curso de la vida, los
comportamientos individuales y el entorno físico externo y las condiciones sociales. Esto no pretende ser
simplemente un modelo heurístico útil. Es un marco analítico y un modelo causal fenomenológico de hechos
naturales basados en las ciencias de la biología y la epidemiología. El funcionamiento humano, su bioquímica, está
determinado por la interacción de la biología, el comportamiento y el entorno físico externo y las condiciones
sociales. Y cualquier restricción en el funcionamiento humano, incluida la restricción final de la muerte, también
es causada por la interacción de estos cuatro factores. Pero los valores o la moral se entrecruzan con este modelo
natural de los determinantes de la salud humana más inmediatamente de la siguiente manera. De las cuatro
amplias categorías de factores que afectan, determinan, influyen, producen, causan o limitan ('causan') el
funcionamiento y la longevidad de una persona, hay algo especialmente y especialmente preocupante cuando los
arreglos sociales hacen que los seres humanos sufran deficiencias prevenibles o morir prematuramente. A
diferencia de un individuo que sufre un impedimento físico o mental como resultado de practicar un deporte
peligroso que libremente eligió realizar, o incluso el caso de una persona nacida con una enfermedad genética no
evitable ni tratable que conduce a una vida acortada con una discapacidad grave. Sin embargo, hay algo
particularmente alarmante cuando el inicio y la experiencia de los impedimentos y la muerte prematura están
vinculados a los arreglos sociales. En lugar de ser triste o trágico, el posible papel de los arreglos sociales en la
producción, la persistencia a través de las generaciones, los niveles, los patrones de distribución o la experiencia
diferencial de impedimentos y muerte es una preocupación moral de otro tipo. Es preocupante que las personas
hayan sido perjudicadas de alguna manera. Es una preocupación que se relaciona con la justicia.

Permítanme dar algunos ejemplos concretos del mundo real. Mi indignación o alarma se despierta por el papel
de los arreglos sociales en casos extremos y flagrantes de injusticia, como el asesinato de niños indigentes que
viven en las calles de Río, el feticidio femenino en India y China, o el tratamiento grotesco de huérfanos en
Rumania. La alarma sobre el funcionamiento de las instituciones sociales también surge en situaciones como la
censura continua de información precisa sobre la prevención del VIH en algunos países musulmanes y católicos,

3
la falta de acceso universal a la atención médica en los Estados Unidos, la transferencia de suministros médicos
de clínicas gratuitas del gobierno en India, el impacto de las políticas económicas sobre las muertes masculinas en
Rusia relacionadas con el alcohol, e incluso en el impacto diferencial del ambiente laboral en las enfermedades
cardíacas y la obesidad en los funcionarios británicos. En todo el mundo, en todos los países, la influencia de los
acuerdos sociales sobre la salud y la longevidad de los seres humanos es claramente reconocible. Dicha influencia
ocurre a lo largo del curso de la vida de los individuos, y en la vida de cientos de millones de seres humanos, es
injusta. Gran parte de la injusticia radica en que millones de personas mueren o se deterioran, que de otro modo
podrían haber vivido más tiempo o haber sido más capaces, más libres, de ser y hacer lo que quieren en su vida si
los arreglos sociales hubieran sido diferentes; si la capacidad de cada persona para estar saludable hubiera sido
reconocida como un derecho moral básico, y los arreglos sociales se organizaron de tal manera que nutran,
protejan, promuevan y restauren la capacidad de las personas para estar saludables. En cambio, el status quo es
tal que los arreglos sociales dentro y en todos los países frustran o descuidan la capacidad de estar saludables de
cientos de millones de seres humanos, y en gran medida no se reconoce como injusto. En cambio, el status quo
se ve como triste, trágico, desafortunado, natural o que refleja las elecciones personales de los individuos. Una de
las características de una sociedad buena y justa es que las instituciones sociales, en particular las instituciones
políticas, muestran igual preocupación y respeto por todos los ciudadanos (Sen; Rawls; Dworkin).

De hecho, se dice que la legitimidad básica de un gobierno depende de que muestre la misma preocupación y
respeto por todos los ciudadanos; sin eso es antidemocrático y tiránico. Sobre la base de esta comprensión, los
filósofos políticos modernos se han absorto particularmente en hacer la conexión entre mostrar la misma
preocupación y respeto por todos los ciudadanos y la distribución del ingreso y la riqueza ("riqueza"). Se entiende
que la riqueza es tan valiosa para los seres humanos y su bienestar, y la conexión entre la muestra de igual
preocupación y la posesión de riqueza se considera directa y tan sólida que cualquier desigualdad significativa en
la riqueza entre individuos dentro de un país supuestamente representa la misma preocupación de esa nación por
todos sus ciudadanos sospechosos (Dworkin). Es decir, las desigualdades significativas en la riqueza cuestionan
directamente el respeto igualitario, lo que a su vez cuestiona la legitimidad del gobierno. Vale la pena citar
extensamente el razonamiento de Ronald Dworkin sobre este punto:

Porque la distribución de la riqueza es el producto del orden legal: la riqueza de un ciudadano depende masivamente
de las leyes que su comunidad haya promulgado, no solo su ley que rige la propiedad, el robo, el contrato y el agravio,
sino su ley de bienestar, fiscal, laboral ley de derechos civiles, ley de regulación ambiental y leyes de prácticamente
todo lo demás. Cuando el gobierno promulga o sostiene un conjunto de tales leyes en lugar de otro, no solo es
predecible que la vida de algunos ciudadanos empeorará por su elección, sino también, en un grado considerable, qué
ciudadanos serán ... Debemos estar preparados explicar, a quienes sufren de esa manera, por qué, sin embargo, han
sido tratados con la misma preocupación que es su derecho.

Luego, Dworkin rechaza la noción de que la preocupación equitativa significa garantizar la igualdad en las
tenencias de riqueza y promueve una distribución alternativa de diversos recursos, incluida la riqueza. Lo que es
interesante y más inmediatamente relevante para la discusión actual es la combinación de Dworkin de las
posesiones de riqueza con calidad de vida, y que en contraste con tal ejercicio que busca ampliar el alcance del
razonamiento sobre la justicia de la creación y distribución de riqueza en las sociedades, los filósofos modernos
han pensado sorprendentemente poco en la conexión entre una comunidad política que muestra igual
preocupación y la creación y distribución de la salud. La salud, incluida la longevidad, es algo que la mayoría de
los seres humanos valoran altamente y tanto o más que las posesiones de riqueza. Muchas personas, de hecho,
intercambian gran parte de su riqueza por una mejor salud o por mantenerse con vida por más tiempo. Además,
el reconocimiento de que casi todo en la vida de una persona depende de la salud, incluida la creación y el uso de
la riqueza, es antiguo y rastreable en la historia intelectual occidental al menos en la antigua Grecia (Anand).
Luego, también existe la relación recíproca entre salud y riqueza.

4
Por un lado, hay poco debate acerca de que el empobrecimiento financiero contribuye a la mala salud; La falta de
recursos para satisfacer las necesidades biológicas de uno o protegerse de condiciones físicas y exposiciones
dañinas conduce a discapacidades y muerte. También hay mucha literatura reciente que indica que la desigualdad
de ingresos, a diferencia de la pobreza de ingresos absoluta, causa mala salud en las personas y disminuye la salud
general de las poblaciones (Daniels et al; Wilkinson y Pickett). Por otro lado, la mala salud conduce al
empobrecimiento financiero. Por ejemplo, un importante estudio del Banco Mundial que encuestó a más de
60,000 personas pobres en todo el mundo encontró que la mala salud y sus consecuencias son a menudo las
principales razones de empobrecimiento (Narayan et al.). Pero, quizás la comparación más importante que se
debe hacer es que, si bien la riqueza es valiosa solo por ser un medio instrumental, la salud es tanto intrínseca
como instrumentalmente valiosa para los seres humanos. Estar vivo e intacto constituye directamente el bienestar
de una persona, un bien en sí mismo. Estar vivo e intacto también permite a las personas realizar proyectos. Dada
esta importante dimensión del valor intrínseco de la salud y la longevidad, además de la relación recíproca entre
la salud y la riqueza, la dependencia de la riqueza y su uso de la salud, y el mayor valor de la salud sobre la riqueza,
la sociedad debe preocuparse por igual y respetar a los ciudadanos. Sea como si no fuera más obviamente
sospechoso por desigualdades significativas en salud y longevidad como por grandes desigualdades en riqueza.
Este punto ciego en la filosofía política moderna con respecto a la conexión entre el deber de mostrar igual respeto
y preocupación y la causalidad y distribución de la salud es extraño. Alguien seguramente querrá responder que
la salud y la riqueza no son cosas similares en absoluto. La salud no es como una cosa producida por una máquina
a voluntad de las sociedades. Es una característica de las personas, un bien privado y no puede ser producido o
distribuido socialmente. O, algunos podrían decir, la salud y la riqueza son importantes. Y para mejorar la salud,
las sociedades deben centrarse en aumentar la riqueza nacional y aumentar las porciones individuales de riqueza.
Tales puntos de vista carecen de una comprensión de la gran medida en que la salud y la longevidad de los seres
humanos se producen socialmente y no solo por las condiciones económicas o materiales. Tampoco es necesario
o suficiente tener una gran riqueza nacional para lograr altos niveles de resultados positivos para la salud en las
poblaciones (Sen).

Unas amplias gamas de arreglos sociales influyen en la salud y la longevidad de las personas a través de vías que
influyen en sus dotaciones y necesidades biológicas, sus comportamientos y sus entornos físicos y sociales
externos, con un entorno social que incluye su acceso a atención médica vital que protege la salud o mitiga las
deficiencias. Cuando las personas mueren prematuramente, se deterioran o experimentan dolor y angustia por
enfermedades y lesiones evitables, entonces debe considerarse sospechoso el igual respeto que muestra una
sociedad, la legitimidad del gobierno y la justicia de los arreglos sociales. Porque, siguiendo a Dworkin, la salud y
la longevidad de los seres humanos son productos del orden social: la salud de un individuo y de una población
depende masivamente de las opciones sociales: el tipo y el funcionamiento de las instituciones económicas,
legales, políticas, culturales y otras instituciones sociales desde lo local a lo global; esa influencia comienza desde
el momento de la concepción hasta que la persona muere; y es reconocible y predecible cuya salud y longevidad
mejorarán o restringirán al mantener el statu quo o al perseguir un conjunto de nuevas políticas frente a otro.

Además, de nuevo siguiendo a Dworkin, para aquellos que sufren discapacidades prevenibles o en riesgo de
muerte prematura, debemos estar preparados para explicarles por qué, sin embargo, han sido tratados con la
misma preocupación y respeto que es su derecho. Si no podemos, entonces, como argumenta este libro, debemos
tomar medidas para proteger, promover, sostener o restaurar su capacidad de ser saludables a un nivel que sea
proporcional a la dignidad humana en el mundo moderno. Discutiré la conexión entre la salud y la igualdad de la
dignidad humana más adelante, pero, quiero buscar la conexión entre la igualdad de respeto y la salud. En una
rara discusión sobre la conexión entre la salud de una población y la legitimidad de la comunidad política, Michael
Walzer analiza un ejemplo histórico, afirmando: “La indiferencia de los gobernantes británicos durante la
hambruna irlandesa de la papa en la década de 1840 es una señal segura de que Irlanda fue una colonia, una tierra
conquistada, ninguna parte del reino de Gran Bretaña. . . los irlandeses habrían sido mejor atendidos por un

5
gobierno, prácticamente cualquier gobierno propio”. Walzer seguramente tiene razón al argumentar que la
aniquilación de los irlandeses debido al hambre hambruna evidencia la ilegitimidad del régimen colonial
antidemocrático. Amartya Sen y otros también hacen una afirmación similar con respecto a los millones de indios
que murieron debido a las hambrunas bajo el dominio británico.

Sin embargo, incluso cuando las personas tienen un gobierno "propio", puede ser irrespetuoso y mostrar
indiferencia ante el sufrimiento de las personas o implementar políticas que son injustas de varias maneras con
respecto a la salud y la longevidad. Varias democracias modernas mostraron tal falta de respeto e indiferencia
hacia aquellos vulnerables y que padecen VIH/SIDA durante los años ochenta y noventa. Por ejemplo, Ronald
Reagan, como presidente y líder del gobierno de los Estados Unidos, hizo su primera declaración pública sobre la
epidemia de SIDA solo en 1987 después de que veinte a treinta mil ciudadanos estadounidenses, en su mayoría
hombres homosexuales, ya habían muerto de SIDA y cientos de miles de otros se estaban infectando fatalmente.
Seguramente no puede haber mayor expresión de indiferencia y falta de respeto a los seres humanos que no
reconocer su sufrimiento o muerte. Algunas personas argumentan que las democracias modernas continúan
mostrando tal falta de respeto e indiferencia a ciertos individuos y grupos incluso hoy. Por ejemplo, Brian Barry
argumenta que "donde sea que encontremos grupos definidos por clase (sin importar cómo se mida), etnia, raza
o cualquier otra característica estructural que experimente diferencias en la calidad de su salud, la sociedad tiene
una distribución de salud injusta prima facie".

Si seguimos esta línea de razonamiento, dados los patrones actuales de distribución social de la salud y la
longevidad dentro de la mayoría de las sociedades, menos de un puñado, si es que hay alguno, podrían presentar
el caso de manera convincente de que están mostrando la misma preocupación y respeto por todos sus
ciudadanos. En casi todas las sociedades modernas, ya sean ricas, de ingresos medios o pobres, hay demasiadas
correlaciones significativas entre los grupos sociales con varias "características estructurales" y la prevalencia de
impedimentos y mortalidad prematura. En el mundo moderno, poscolonial, la indecencia y la injusticia no radican
en el papel causal o la indiferencia de los gobernantes extranjeros, sino en las elecciones sociales, incluida la
inacción con respecto a los arreglos sociales a nivel local, nacional y global que afectan las causas, la persistencia,
niveles, patrones de distribución y experiencias diferenciales de deficiencias y mortalidad.

La trágica ironía, por supuesto, es que a pesar de la legitimidad política de los gobiernos que están en juego, los
individuos y los grupos sociales que son los que tienen más probabilidades de sufrir cargas altas y a menudo
múltiples de enfermedades prevenibles y la mortalidad prematura también tienen menos probabilidades de
participar políticamente. La enfermedad y la muerte no solo son causadas por arreglos sociales injustos, sino que
a su vez limitan la participación política y la agitación por el cambio social. Incluso Rawls parece haber estado cerca
de reconocer esto en sus escritos posteriores. En sus escritos iniciales, Rawls acordona la salud como un bien
natural fuera del alcance de la justicia social. Luego llegó a un acuerdo con Norman Daniels de que la justicia
produce derechos a la atención médica para mantener a las personas por encima de un umbral mínimo de salud.
Sin embargo, en La Ley de los Pueblos, su último libro, Rawls observa, “sin embargo, las hambrunas a menudo son
causadas en gran parte por fracasos políticos y la ausencia de un gobierno decente”.

Rawls argumenta, además, que la sólida conexión causal entre el fracaso de las instituciones políticas y el hambre
también produce una política exterior justa o un imperativo de justicia global. Él escribe: Un gobierno que permite
que la gente muera de hambre cuando se puede prevenir refleja una falta de preocupación por los derechos
humanos y los regímenes bien ordenados, como los he descrito, no permitirá que esto suceda. Se espera que
insistir en la voluntad de los derechos humanos ayude a prevenir el desarrollo de hambrunas y ejercerá presiones
en la dirección de gobiernos efectivos en una Sociedad de Pueblos (Rawls) bien ordenada. Por lo tanto, las
hambrunas muestran el fracaso y la indecencia de los gobiernos e "insistir" en los derechos humanos a través de
las fronteras creará gobiernos efectivos que evitarán que ocurran hambrunas. Pero lo que no está claro y de hecho

6
es frustrante es que, aunque Rawls reconoce los fracasos políticos y la indecencia en la hambruna en los países
pobres, ¿por qué no lo ve en otras situaciones, como la propagación del VIH/SIDA en los Estados Unidos?, o en
¿La notable carga de impedimentos evitables y mortalidad prematura en los afroamericanos y especialmente en
comparación con la de los estadounidenses blancos? (Krieger). ¿Habría visto la indecencia y el fracaso de las
instituciones políticas en la mortalidad y las deficiencias causadas por el huracán Katrina en 2005 o, tal vez, en la
epidemia de cólera en Zimbabwe en 2008-2009? ¿Por qué Rawls solo vio indecencia en la hambruna en los países
pobres y no en otras situaciones de mortalidad aguda y deficiencias que ocurren dentro de su propio país y en
otros lugares?

El análisis empírico de las hambrunas que informa el razonamiento de Rawls fue realizado por Amartya Sen y Jean
Drèze. Su investigación mostró que el hambre no es un hecho natural sino significativamente dependiente de las
condiciones sociales, particularmente el funcionamiento de las instituciones democráticas. Sin embargo, a
diferencia de Rawls, Sen no acordona la mortalidad por salud o enfermedad de la mortalidad por hambruna al
señalar los fracasos políticos y la indecencia de los gobiernos y las instituciones sociales. De hecho, el análisis de
Sen y Drèze reunió la hambruna aguda y la desnutrición endémica de bajo nivel en un solo marco explicativo. La
atención de Rawls parece haber sido captada solo por la hambruna aguda, y también ignora el importante análisis
de la "distribución asimétrica" de la hambruna entre las poblaciones durante los períodos de hambruna o no. Una
extrapolación razonable del análisis de Sen y Drèze sería que todos los casos de impedimentos y mortalidad y su
distribución social, ya sea relacionados con hambrunas, epidemias infecciosas, enfermedades crónicas o lesiones,
reflejan las capacidades de las personas y el funcionamiento o el fracaso de las instituciones sociales.

Los lectores pueden haber notado que, aunque inicialmente identifiqué cuatro categorías de factores
determinantes de la salud, parece que me estoy centrando exclusivamente en la categoría de las condiciones
sociales. De hecho, durante gran parte de la historia humana, la salud y la longevidad estuvieron determinadas
principalmente por el entorno físico externo. Y durante la mayor parte del siglo XX, las políticas para proteger y
promover la salud se centraron en la atención médica clínica y en el comportamiento personal, a la vez que la
divorciaron de sus bases sociales. Mostraré, aprovechando la disciplina de la epidemiología social y el análisis de
los derechos de Drèze y Sen sobre las hambrunas, cómo la categoría de las condiciones sociales tiene un alcance
muy amplio. Las condiciones sociales pueden influir directamente en las vías biológicas internas que afectan la
salud y la longevidad a través de las vías psicosociales y también pueden actuar como "causas de causas"; La causa
que establece las otras tres categorías de determinantes de la salud y la longevidad (Marmot y Wilkinson). Las
condiciones sociales determinan quién nace realmente y sus dotaciones genéticas, cómo se comportan, así como
las condiciones físicas y sociales circundantes. Retroceder en la cadena temporal de causalidad de mala salud y
mortalidad de cada caso nos llevará invariablemente a un punto significativo que involucra condiciones sociales.
Esto no niega que los factores de nivel individual cercanos, como la biología, los comportamientos y las
exposiciones externas, causen enfermedades o mortalidad. Más bien, el análisis a nivel supraindividual, a nivel de
causas de causas, proporciona una explicación más completa de los determinantes tanto de la salud como de la
mala salud en los individuos, así como su distribución social asimétrica. Las bases sociales de la causalidad y la
distribución de las deficiencias y la longevidad son significativas y generalizadas, por lo que las cadenas causales
"vuelven a entrar y salen de las estructuras básicas de la sociedad" (Hofrichter).

Reconocer las cadenas causales es crucial para reconocer la injusticia en el estado actual de salud y longevidad de
los seres humanos en las sociedades modernas. Y también es importante para reconocer los errores morales que
cometemos al explicar la salud en gran medida determinada por el comportamiento volitivo individual, el acceso
a la atención médica o debido a la suerte aleatoria de las dotaciones genéticas o los accidentes.

7
Basado en la comprensión de las amplias bases sociales de los impedimentos y la mortalidad, Sen escribe: "Dado
lo que se puede lograr a través de una intervención inteligente y humana, es sorprendente cuán inactivas y
engreídas están la mayoría de las sociedades sobre la prevalencia de la carga no compartida de la discapacidad"
Sen) Parte de la inactividad y la petulancia dentro y entre las sociedades con respecto a la discapacidad y la
mortalidad prematura seguramente tiene que ver con el no reconocimiento de los determinantes sociales y
políticos de los impedimentos y la mortalidad y su distribución social. También se debe a las distinciones
conceptuales incoherentes entre la salud y otras privaciones como la hambruna o la violencia armada, o entre los
análisis de problemas de salud en los países pobres frente a los de los países ricos. Este libro muestra cómo el
"análisis de derechos" de Drèze y Sen sobre la desnutrición aguda y endémica ("hambrunas") puede relacionarse
con la ciencia de la epidemiología y nuestra comprensión de la causalidad y distribución de todos los
impedimentos y mortalidad en los seres humanos. Al hacerlo, aquellos que han llegado a reconocer y aceptar que
las hambrunas son causadas por 'fracasos políticos y la ausencia de un gobierno decente', con suerte verán cómo
la causalidad y la distribución de la mayoría de los impedimentos humanos y la mortalidad prematura, ya sea
durante los períodos de crisis, de epidemias de enfermedades infecciosas o de otro tipo, o ya sea en países ricos
o pobres, también revelan verdades similares. El análisis debería llevar a las personas mucho más allá del punto
que Rawls alcanzó, y hacia el reconocimiento de que, a pesar de todo, un gobierno que permite a sus ciudadanos
morir prematuramente o sufrir impedimentos cuando son prevenibles refleja una falta de preocupación por las
capacidades básicas o las libertades, y no muestra igual preocupación y respeto. Una sociedad bien organizada
garantizaría que todas las personas tengan la capacidad de estar saludables y en un nivel acorde con la misma
dignidad humana en el mundo moderno, que es su derecho.

6.2. Salud y teorías de la justicia.

Las teorías de la justicia social son útiles porque sirven como objetivos y guías. Proporcionan una imagen de lo
que las sociedades deberían intentar realizar. Pero, si una teoría de la justicia social que apunta a guiar la creación
y el funcionamiento de las instituciones sociales básicas no es sensible y está atenta al papel profundo e influyente
de los arreglos sociales en la causalidad, persistencia, niveles, distribución y experiencia diferencial de
impedimentos evitables y muertes, especialmente dada la importancia central que la mayoría de los seres
humanos otorgan para mantenerse con vida y evitar impedimentos, tal teoría debería considerarse seriamente
deficiente.

Tenga en cuenta que varias teorías modernas de la justicia junto con sus defensores han sido cuestionadas a lo
largo de los años por no considerar la situación e intereses particulares de las mujeres, los niños, los grupos
étnicos, las personas con discapacidad mental, los extranjeros, los animales, el medio ambiente, etc. Las teorías
de la justicia deben ser relevantes y sensibles a los problemas que enfrentan los seres humanos. Si las personas
que experimentan impedimentos y muerte prematura fueran un grupo social distinto, entonces diría que este
libro trata de hacer justicia a este grupo; un argumento sobre cómo tratarlos con igual interés e incluir sus
intereses particulares en nuestras deliberaciones sobre los principios básicos de la justicia social. Pero no son una
clase social distinta; las deficiencias y la mortalidad afectan a todos los seres humanos a lo largo de la vida.

Como Susan Sontag lo describió tan imaginativamente, todos nacen con doble ciudadanía en el reino del bien y
en el reino de los enfermos. Aunque todos preferirían usar el pasaporte del primero, todos tendrán que revelarse
como ciudadanos del último reino en algún momento. Las deficiencias y la mortalidad son parte de la condición
humana. Sin embargo, las deficiencias prevenibles y la mortalidad prematura se acumulan en ciertos tipos de
individuos y grupos sociales, dentro de los países y en todos los países. Los impedimentos prevenibles y la
mortalidad prematura también a menudo siguen a varios tipos de privaciones y a su vez exacerban las privaciones
existentes; Los impedimentos físicos y mentales a menudo son parte de un "grupo" de privaciones (Wolff y De-
Shalit).

8
Además, ahora está bien establecido por la investigación científica que, en los países ricos, de ingresos medios y
pobres, los deterioros y la mortalidad prematura siguen de cerca todo el gradiente socioeconómico; cada grupo
socioeconómico es más saludable y vive más tiempo que el siguiente (Marmot y Wilkinson; Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud). La decencia y el respeto equitativo mostrados por las sociedades se vuelven
sospechosos no solo por la carga claramente visible y más alta de la mala salud de los "que no tienen" en la parte
inferior, sino también por la mala salud y las desigualdades en salud en todo el espectro socio económico. Los
impedimentos y la mortalidad pueden ser parte de la condición humana, pero hay mucho sobre la causalidad,
persistencia, niveles, distribución y experiencia que está determinada por los arreglos sociales y las elecciones.

A la luz de nuestra comprensión cambiante de la sociología de la salud, las enfermedades y los impedimentos, así
como la explosión del conocimiento científico con respecto a la causalidad y la distribución de los impedimentos
y la mortalidad dentro y entre los países, la mayoría de las teorías modernas de la justicia social se ven
lamentablemente ciegas o equivocadas acerca del enfoque sobre preocupaciones de salud. Es simplemente
inadecuado y mal dirigido ver la salud como un bien natural, afectado por eventos aleatorios, algo que debe
abordarse en gran medida a través de la atención médica y el seguro de salud, o determinado solo por factores
domésticos.

Además, debido a que las teorías de la justicia sirven para actuar como objetivos y guías sociales, y a menudo se
utilizan para dar forma o justificar las políticas sociales, la falta de atención a los problemas de salud o el análisis
confuso pueden impedir directamente la realización social de la justicia sanitaria. Una de las razones para hacer
que las teorías de la justicia sean correctas, o para derrocar las teorías que son dominantes y, sin embargo,
erróneas, es que estas teorías tienen el poder de exacerbar o aliviar el sufrimiento de los seres humanos. Para
decirlo aún más sin rodeos, una "teoría mal concebida puede matar". Y hay muchas teorías con sangre en sus
manos. (Sen) Mostrando las debilidades de una teoría predominante puede ser tan valioso en la promoción de la
justicia como la construcción y defensa de una teoría novedosa. Existen numerosas formas de rechazar mi
afirmación de que una teoría de la justicia debe estar particularmente y explícitamente atenta a la influencia de
los arreglos sociales en las causas, persistencia, limitaciones, niveles y patrones de distribución de la salud y la
longevidad. Algunos filósofos pueden responder que la exigencia de tal sensibilidad y la acusación relacionada de
deficiencia por no prestar atención a los problemas de salud ‘corre ortogonal’ a las deliberaciones sobre la justicia
social. Es decir, se podría decir que el valor que nosotros como seres humanos dan a la salud y la longevidad es
reconocido por casi todos sería una deliberación filosófica acerca de la justicia social. Varios aspectos de las
estructuras teóricas y abstracciones utilizadas en filosofar sobre la justicia expresan dicho valor. Así, por ejemplo,
las teorías dispares a menudo se conciben y presente los agentes morales de la justicia social como adultos
completamente sanos que viven una vida plena. O, en una sociedad ideal, las condiciones sociales dañinas
conocidas no existirían a menos que hubiera alguna razón justificable.

Al suponer que los agentes morales son adultos sanos, se dice que la salud y la longevidad tienen valor porque la
suposición supuestamente afirma implícitamente que los individuos tienen reclamos morales sobre el apoyo
social necesario para al menos alcanzar la edad adulta en plena salud. Además, el supuesto también podría
interpretarse como una afirmación implícita de que la salud, o al menos un umbral mínimo de funcionamiento
físico y mental de todos los ciudadanos, es un requisito previo para que una teoría de la justicia despegue o se
manifieste. Esta suposición estructural supuestamente proporciona, nuevamente implícitamente, derechos
individuales a las condiciones de apoyo que ayudarán a mantenerlos por encima del umbral. Y las borradas en la
teoría ideal de las condiciones y prácticas sociales nocivas conocidas a través del uso de abstracciones se
consideran expresiones de prohibición. Por lo tanto, se considera que estos y otros aspectos de la metodología de
hacer filosofía política expresan implícitamente el valor de la salud y la longevidad en la teoría de la justicia social.
Las suposiciones incrustadas en las estructuras teóricas o el requisito previo necesario "circunstancias para la
justicia" pueden reconocerse como una especie de derechos prepolíticos o incluso derechos humanos básicos.

9
Además, alguien que plantea problemas de salud en medio de debates de justicia social también puede ser
despedido por confundir la prioridad temporal: que los seres humanos necesitan estar vivos y saludables antes de
que se haga justicia, con prioridad lógica o moral, que la salud y la longevidad son necesarias para explican la
justicia o son ellos mismos más fundamentales que la justicia. Como resultado, castigar las teorías de la justicia
como deficientes por no estar explícitamente atentas a la influencia dominante de las condiciones sociales sobre
impedimentos y mortalidad prevenibles, así como por no estar más atentos a los problemas de salud y longevidad,
puede verse como alguien tirando arena en una máquina altamente sofisticada; impide que continúen las
discusiones filosóficas analíticas, a veces muy abstractas y matizadas, para que el "activista de la salud" bien
intencionado pero ignorante sea impartido en algunos conceptos básicos, como la metodología y el propósito de
la filosofía política, la construcción ideal de la teoría y el nivel de abstracción en la que se discuten ideas sobre
justicia social.

Efectivamente, los ejemplos hipotéticos relacionados con la salud se utilizan con frecuencia para ilustrar el
razonamiento sobre valores y principios éticos, pero examinando directamente qué reclamos basados en la
justicia tienen o pueden hacer los individuos con respecto a su salud y longevidad, o cómo los individuos deben
tratarse entre sí con respecto a La salud y la longevidad son temas que no se consideran inmediatamente
relevantes para las discusiones sobre los principios básicos de la justicia social. Se considera que los problemas de
salud son demasiado profanos, demasiado vinculados a cuestiones científicas y económicas, destinados a ser
discutidos en el dominio más pequeño de la bioética, e integrados en las historias, prácticas y prejuicios peculiares
de las sociedades en el mundo no ideal.

Tales puntos de vista y rechazo de los problemas de salud en las discusiones sobre justicia social han comenzado
a cambiar algo recientemente. Durante la última década, la salud ha recibido más atención de los filósofos
políticos convencionales como resultado de lo que se considera un problema filosófico novedoso, a saber, las
posibles obligaciones para con los extranjeros, especialmente para aquellas personas que viven en economías
subdesarrolladas. Sin embargo, el énfasis de las deliberaciones sobre la "justicia global" no está en lo que exige la
justicia con respecto a la salud, sino en lo que exige la justicia con respecto al bienestar de los extranjeros. Dentro
de esta preocupación más amplia por el bienestar de los extranjeros, especialmente de aquellos que viven en
condiciones de privación, el problema principal son las enfermedades y la mortalidad prevenibles.

Seguir estas discusiones nos llevaría a creer que los filósofos ya conocen la respuesta social correcta y justa a los
problemas de salud a nivel nacional, y la frontera filosófica radica en determinar cuáles son nuestras obligaciones
con respecto a la salud y la longevidad de los extranjeros. Gran parte de la literatura incipiente parece presentar
la justicia sanitaria como sobre los derechos a la atención médica, y en el ámbito de la justicia global, necesitamos
identificar cualquier obligación para brindar atención médica, particularmente productos farmacéuticos para
enfermedades olvidadas o, de hecho, dinero para atención médica e incluso anticonceptivos para los que viven
en países pobres Pero la salud no está determinada solo por la salud o incluso en gran medida por ella. Es de vital
importancia, al igual que la comida para alguien que se está muriendo de hambre, pero la justicia sanitaria dentro
y en todos los países implica muchas más dimensiones que la disponibilidad y distribución de atención médica. A
pesar de la admirable y bienvenida preocupación por el bienestar de las personas que viven en países pobres,
existe un gran peligro de que el pensamiento confuso sobre la salud y la justicia en el país simplemente se exporte
al pensamiento sobre la salud y la justicia global. Sin embargo, este interés en las privaciones de los seres humanos
que viven fuera de las fronteras nacionales ha creado un espacio valioso para discutir la salud dentro de las
discusiones filosóficas sobre justicia social.

6.3. Errores teóricos y morales

10
Teorizar sobre la justicia social y global puede ser un ejercicio esclarecedor que tiene una historia y una
consecuencia social de renombre. Sin embargo, la teoría de la justicia social que se basa en tipos particulares de
estructuras teóricas, que hace suposiciones injustificadas o utiliza premisas objetivas cuestionables sobre la salud
y la longevidad, conduce a una serie de errores morales. Estas estructuras teóricas, abstracciones y suposiciones
cometen errores morales al camuflar y tergiversar muchos casos de injusticia en la salud. Puede ser necesario
abstraer y deshistorizar los problemas para que las teorías filosóficas lleguen más allá de las peculiaridades,
prejuicios y contextos inmediatos. Sin embargo, las abstracciones y suposiciones injustificadas con respecto a la
salud y la longevidad también 'descontextualizan y despolitizan los problemas de salud, así como enmascaran la
agencia de las víctimas de la injusticia en la salud'. (La ausencia de enfermedades transmisibles, el individualismo
de la salud, el individualismo explicativo, las sociedades cerradas, etc., ocultan gran parte de las injusticias en la
causalidad, persistencia, niveles, distribución y experiencias diferenciales de mala salud y mortalidad.)

Es importante destacar que pueden conducir a la tergiversación de las privaciones socialmente determinadas
como resultado de la elección personal, la naturaleza o eventos aleatorios; no solo excluyen el sufrimiento de
muchos del ámbito de la justicia, sino que también permiten que la injusticia pase desapercibida al ocultar y excluir
el análisis ético de las privaciones causadas socialmente dentro y a través de las sociedades, así como de las
situaciones socialmente susceptibles. Como escribe Onora O'Neill, 'Las idealizaciones tienen su lugar en las
investigaciones rigurosas, pero su papel en el razonamiento normativo es delicado: confiar en ellas puede llevar a
conclusiones que son irrelevantes para la carne y la sangre de los seres humanos o cegarnos ante la realidad de lo
vil o lo vil, acciones perjudiciales, incluso cuando las instituciones son justas '.

Unas de las mejores ilustraciones de cómo las estructuras teóricas y las abstracciones ofuscan la injusticia es la
noción generalizada de que la respuesta social lógica y justa a la mala salud es la provisión de atención médica.
Porque en teoría ideal se supone que todos los agentes morales son saludables, El posible escenario de individuos
que se enferman o deterioran, como suele suceder en el mundo real, se aborda en teoría a través de la provisión
social de asistencia sanitaria (Daniels). O, en la teoría de la justicia de Dworkin, las personas con discapacidad
reciben una compensación por una cantidad determinada por un mercado hipotético para el seguro de salud. La
suposición de individuos sanos y la consecuente provisión de atención médica, incluso cuando se entiende
ampliamente que incluye bienes de salud pública e investigación en salud, oculta el reconocimiento de la injusticia
en las causas sociales más amplias de mala salud y mortalidad, en la persistencia de altos niveles de enfermedades
prevenibles y mortalidad en las poblaciones de generación en generación, y en los patrones de distribución o las
desigualdades sociales en la mortalidad y la mala salud dentro y entre los países.

Por ejemplo, en todos los muchos seminarios que discuten si Tiny Tim debería obtener una compensación social
por su discapacidad a la luz de su disposición alegre que tiene como objetivo enfrentar la preocupación por los
recursos contra el bienestar, nunca he escuchado a nadie plantear la cuestión de si debería obtener indemnización
por la posible causa social de su discapacidad. Los supuestos no lo permiten. Los supuestos también pueden
agregar insulto a las lesiones. En las teorías en las que la responsabilidad personal desempeña un papel
importante, un individuo corre el riesgo de ser abandonado en emergencias de salud, o al menos ser castigado
por ser imprudente, a pesar de los arreglos sociales que influyen significativamente en las causas y la experiencia
de sus impedimentos Donde hay poco reconocimiento del papel de los arreglos sociales en la causalidad de los
impedimentos, cualquier mínimo de volición personal en la cadena causal se magnifica como el determinante
dominante, y la persona es vista como algo menos digna de recibir atención médica.

Este enfoque principal en la atención médica, que se deriva directamente de las estructuras teóricas, tergiversa
la ética de la justicia sanitaria como una cuestión totalmente de distribución de la atención médica; centra su
atención en una pregunta importante, pero sin embargo estrecha, sobre cómo distribuir recursos sanitarios finitos
dada la demanda excesiva.

11
Un enfoque tan estrecho se vuelve muy preocupante cuando el valor supuestamente implícito dado a la salud y
la longevidad, y los derechos prepolíticos implícitos dentro de la arquitectura teórica de las teorías simplemente
desaparecen. Tomemos, por ejemplo, el influyente Informe sobre la salud mundial de 2000 de la Organización
Mundial de la Salud, donde los autores escriben: 'La persona que busca atención médica es, por supuesto, un
consumidor, como con todos los demás productos y servicios, y también puede ser un coproductor de su salud,
siguiendo buenos hábitos de dieta, higiene y ejercicio, y cumpliendo con medicamentos u otras recomendaciones
de proveedores…"

Desde ese punto de vista, la salud es en gran medida un bien privado afectado por el comportamiento individual
y por el consumo de atención médica. La justicia, si se aplica, o tal vez, el principio de "equidad" se centraría en
regular el comportamiento personal y en la distribución de la atención médica. Si las teorías de la justicia hicieran
explícito lo que supuestamente hacen implícito sobre el valor de la salud o los diversos derechos prepolíticos,
entonces sería difícil que florecieran puntos de vista como estos. Especialmente porque los individuos que dan
forma a las políticas de salud nacionales y mundiales generalmente se han criado en estas teorías de la justicia y
las estructuras teóricas. La tergiversación y la ocultación de las injusticias de salud en la teoría de la justicia social
no solo es inútil, sino que en realidad obstaculiza el reconocimiento y la resolución de la injusticia de salud en el
mundo real.

El error moral más preocupante, por supuesto, es que el oscurecimiento y la tergiversación de las injusticias al
teorizar realmente ayuda a propagar las injusticias en el mundo real. Hacer que la preocupación por la salud y la
longevidad esté implícita en las estructuras teóricas de la teorización de la justicia social, si de hecho se hizo a
propósito, claramente les da una especie de prioridad por un lado al convertirlas en un requisito inicial. Pero, por
otro lado, quita prioridad al no examinar cómo se ven afectados por lo que se debate y decide como principios
básicos de la organización social. El propósito de los supuestos es expresarlos expresamente para que la atención
se dirija a otra parte; y eso es lo que ha pasado durante tanto tiempo con la salud y la longevidad. La falta de
consideración explícita de la salud y la longevidad ha oscurecido el reconocimiento de las injusticias e impide estar
abierto a nuevos conocimientos sobre cómo los arreglos sociales, ya sea local o globalmente, dañan la salud y la
longevidad, así como las posibilidades de respuestas sociales. ¿Por qué los filósofos buscarían información sobre
la salud cuando los supuestos centran su atención en otra parte?

Hacer de la salud una preocupación implícita de las teorías de la justicia tampoco produce requisitos explícitos de
la justicia para mantenerse constantemente vigilante de nuevos conocimientos sobre los límites cambiantes entre
la naturaleza, la sociedad y el individuo en la causalidad, persistencia, distribuciones, niveles y experiencia
diferencial de salud y longevidad.

6.4. La capacidad de estar sano.

En contraste con la teoría que hace que la salud y la longevidad estén implícitas o no las reconoce como
preocupaciones morales en absoluto, una teoría o concepción de la justicia social que reconoce explícitamente el
derecho moral a la capacidad de ser saludable como un valor fundamental afirma inequívocamente la importancia
central de salud y longevidad para los seres humanos, y requiere acción social, así como vigilancia social contra la
mortalidad prematura injusta y las deficiencias prevenibles. De hecho, dado el aspecto profundamente
preocupante de los arreglos sociales que causan mortalidad prematura y discapacidades prevenibles, tal derecho
podría ser ante todo un derecho "negativo" que protege la salud y la longevidad de las personas de los daños
causados socialmente. Pero tal derecho también puede ser un derecho "positivo" a ciertos arreglos sociales, o
bases sociales, recursos, condiciones, apoyo, asistencia, llámelo como desee, que produciría, promovería,
sostendría o restablecería una capacidad para estar sano. Además, como argumenta Thomas Pogge, entre las

12
afirmaciones negativas y positivas, las personas también tienen reclamaciones "intermedias" de remedios por
daños pasados. Todos estos tipos de afirmaciones pueden seguir cuando lo que supuestamente es una
circunstancia prerrequisito de justicia o lo que reside implícitamente en las teorías sobre la salud y la longevidad
se transforma en una afirmación moral explícita desde el principio.

Entonces, el objetivo central de este libro es presentar un argumento que Todo ser humano tiene derecho moral
a una capacidad de ser saludable (CS) y a un nivel acorde con la misma dignidad humana en el mundo
contemporáneo. El reclamo moral es la capacidad y no directamente a ciertos "resultados de salud" o funciones
biológicas y mentales particulares. Y, más específicamente, el derecho es a las bases sociales de la CS. Esto significa
que, dados los cuatro factores determinantes de la salud, incluidas las dotaciones y necesidades biológicas, los
comportamientos individuales, el entorno físico y las condiciones sociales, los individuos tienen un reclamo moral
de las intervenciones sociales prácticamente posibles y permisibles en esos cuatro determinantes para producir
un CS que sea acorde con la misma dignidad humana en el mundo moderno. También hay un reclamo adicional
de que cuando algo no es inmediatamente socialmente factible, ya sea local o globalmente, el CS da lugar a un
reclamo de políticas sociales que toman medidas para hacer factible el reclamo. Entonces, como el de Rawls, este
argumento también limita el alcance de la justicia social a lo que se puede hacer por o a través de los actores
sociales; La diferencia importante es la comprensión de que los arreglos sociales tienen una influencia significativa
en la salud y la longevidad. Y que, durante la mayor parte de la historia humana moderna, el control que las
instituciones sociales tienen sobre las condiciones ambientales, el comportamiento humano y la biología humana
aumenta constantemente.

El argumento a favor de un derecho es ético, pero los conceptos de una capacidad de ser saludable, las bases
sociales de la capacidad y los niveles de umbral de las capacidades no son ideas completamente éticas; También
se basan empíricamente en las ciencias naturales y sociales como la biología, la epidemiología, la sociología y la
economía. El argumento moral está alineado con hechos y teorías empíricas relevantes que lo hacen coherente
entre las ciencias de la salud, las ciencias sociales y la filosofía. El argumento central es que la salud de una persona
se conceptualiza de manera más coherente como sus habilidades para ser y hacer cosas que conforman una vida
mínimamente buena, floreciente y no humillante para un ser humano en el mundo contemporáneo.9 Tal
argumento promueve expresamente una definición de salud que sea ética y rechace otras que se centren en la
enfermedad, y pretendan ser científicas o estadísticas. Además, debido a que la salud de una persona es una
evaluación de sus habilidades para ser y hacer algunas cosas básicas, la capacidad de una persona para estar
saludable puede entenderse como una meta capacidad; una capacidad global para lograr un conjunto de
capacidades básicas para ser y hacer cosas que conforman una vida humana mínimamente buena en el mundo
contemporáneo. Esta meta capacidad se basa en el concepto de un "derecho de clúster" tal como lo expresa
Judith Jarvis Thomson; Es un derecho que incluye múltiples y diversos derechos a bienes, libertades, poderes,
privilegios e inmunidades. Al igual que con los derechos a la vida, la libertad o la propiedad, cada uno de los cuales
reconocemos actualmente como un derecho de grupo con diversos reclamos y titulares de deberes correlativos,
también debemos tratar el derecho a la capacidad de ser saludables. Además, el concepto de una meta capacidad
también se basa en el argumento de Sen a favor de un "meta derecho", que es un derecho de fondo para las
políticas sociales que apuntan a realizar un derecho particular.

El derecho moral de un individuo a una capacidad suficiente y equitativa para estar saludable produce obligaciones
sociales tales como proteger, promover, sostener y restaurar su CS siempre que sea posible. Si no es posible de
inmediato, ya sea por la falta de recursos o conocimiento, existen obligaciones para implementar políticas sociales
que den pasos para cumplir con esas obligaciones. Estas obligaciones se asignan a una amplia gama de actores
sociales, dependiendo de cómo se ubique cada uno en relación con las causas, la persistencia, las consecuencias,
los patrones de distribución y la experiencia diferencial de los impedimentos y la mortalidad, así como las propias
habilidades o poderes del actor. Es decir, diferentes agentes tienen diferentes deberes morales que pueden ir

13
desde el deber principal de no restringir el CS ("daño") y aliviar las consecuencias del daño pasado hasta proteger,
mantener, promover o restaurar la capacidad de salud. Además, cualquier agente en el mundo que tenga la
capacidad o 'poder' para mejorar las capacidades de salud limitadas de individuos y grupos sociales, dentro y fuera
de las fronteras nacionales, también puede tener algunas obligaciones mínimas por el simple hecho de poseer
'poder efectivo'.

6.5. Desigualdades en salud

A pesar de lo que pueda parecer de la larga discusión anterior, no son solo las bases sociales de las enfermedades
prevenibles y la mortalidad prematura o la falta de atención teórica lo que es moralmente preocupante. También
podemos preocuparnos por los reclamos de las personas que están enfermas y con discapacidad principalmente
debido al valor intrínseco e instrumental de la salud para las personas. También podemos preocuparnos de poder
actuar para mejorar el sufrimiento y la discapacidad, pero actualmente no lo hacemos, posiblemente porque el
interés propio nos hace reacios o incapaces de reconocer los puntos de intervención. De hecho, podemos estar
preocupados por las diferencias o desigualdades en la salud entre individuos y grupos sociales, dentro y entre
países, por una amplia gama de preocupaciones morales con respecto a la desigualdad entre los seres humanos
(Temkin; Tilly). La desigualdad en el dominio de la salud puede ser mala porque pone a las personas en un estado
desigual; porque la desigualdad en salud conduce a efectos socialmente corrosivos en otros dominios; porque los
determinantes de las desigualdades en salud entre los grupos como un fenómeno distinto de los determinantes
de la mala salud en los individuos también son injustamente independientes, etc. Nuestra preocupación moral
por la salud y la longevidad de los individuos es multidimensional y evidente a través de las causas, la persistencia,
los niveles, los patrones de distribución, la experiencia diferencial y las posibilidades de acción social.
Desafortunadamente, los filósofos que buscan transponer las discusiones sobre igualdad o prioridad de los bienes
en el dominio de la salud no aprecian adecuadamente las múltiples dimensiones involucradas en la preocupación
moral por la salud. La idea de capacidades suficientes y equitativas proporcionadas con igual dignidad humana en
el mundo moderno apunta a capturar tal preocupación multidimensional (Sen).

6.6. Responsabilidad personal

La responsabilidad personal por la propia salud y longevidad debe tener algún lugar en la concepción de la justicia
sanitaria. La pregunta no es si tiene un lugar, sino qué tan prominente debería ser. En la política del mundo real,
el fomento de la responsabilidad personal en diferentes ámbitos de la vida, así como la celebración de las personas
responsables de los resultados ha llegado a ser considerada como una de fi nir diferencia entre liberales y
conservadores en las democracias occidentales. Es un tema claramente reconocible en los debates públicos sobre
la asistencia sanitaria y las desigualdades sanitarias. La retórica de la responsabilidad personal de salud fue llevado
a la fama a menos de cien días del nuevo gobierno de coalición conservadora-liberal demócrata en el Reino Unido
(Campbell, 2010; Field, 2010). Y también fue un tema central subyacente en los debates sobre la reforma de salud
de Obama en los Estados Unidos. Muchos estadounidenses simplemente no quieren pagar la atención médica de
"esas personas" que no actúan de manera responsable con respecto a su salud. Desde la perspectiva del enfoque
de capacidades, los individuos se vuelven moralmente responsables de sus elecciones a la luz de sus capacidades,
no independientemente de sus capacidades. ¿Qué elecciones que uno hace lo que depende de las opciones que
uno tiene? Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados podría establecerse solo después de
tener en cuenta el papel causal de las dotaciones y necesidades biológicas, y las condiciones físicas y sociales
externas. Sin eso, estaríamos responsabilizando totalmente a las personas por los resultados en los que están
involucrados solo parcialmente, si es que lo están, en producir (Cohen; Wikler; Barry; Fleurbaey) . Pero, si podemos
establecer que las personas tienen la capacidad, la posibilidad práctica de lograr resultados de salud particulares,
entonces estaríamos en una buena posición para hablar sobre las elecciones y responsabilidades de ese individuo.
E incluso entonces, cuando está claro que una persona tiene una capacidad, deberíamos prestar mucha atención

14
a los problemas del proceso. Hacer responsable a las personas por los resultados sin ninguna evaluación del
proceso de tomar medidas también sé injusto.

6.7. Pluralismo

El argumento a favor del CS no aspira a la simplicidad ni a ningún tipo de monismo. De hecho, el argumento milita
contra la simplicidad de otros enfoques éticos y técnicos que abordan problemas de salud, como utilizando un
único número de índice para la salud, haciendo uso de una concepción estándar de un ser humano o sus
necesidades, comparando la racionalidad con un análisis rentable, centrándose solo en proporcionar atención
médica o siendo indiferente a la distribución y las desigualdades sociales en salud. Las cosas deberían hacerse lo
más simple posible pero no más simple, supuestamente dijo Einstein. Y en el dominio de la salud humana y la
longevidad, hacer las cosas demasiado simples corre un gran peligro. Es decir, abstraerse demasiado de la realidad
de la vida cotidiana y las preocupaciones de los seres humanos y de la comunidad humana global hasta el punto
de ser irrelevante, o borrar demasiado la complejidad de las causas, limitaciones, persistencia, patrones de
distribución, consecuencias. y los posibles remedios para la mala salud y la mortalidad prevenibles corren el riesgo
de ofuscar la injusticia y, por lo tanto, tolerarla o exacerbarla.

Lo que estoy presentando es una explicación plural de la justicia sanitaria bajo la apariencia de un derecho moral
único a la capacidad de ser saludable. El derecho a la CS es un derecho a un grupo de derechos diversos. Este no
es el lugar para explicar o defender el pluralismo de valores, y tendrá que bastarme para decir que el pluralismo
de valores es una parte intrínseca del enfoque de capacidades (Qizilbash; Alkire; Wolff y DeShalit). El argumento
que estoy haciendo tampoco es algo fundamentalmente original, demasiado complejo e inviable, ni abarcativo.
El argumento se apoya en los hombros de los gigantes; se basa descaradamente en el trabajo de otros. Quedará
claro que ha habido un movimiento internacional de larga data para reconocer la salud como una evaluación de
las capacidades para funcionar en el mundo. También reconocemos los derechos de clúster complejos que
presento aquí como una meta capacidad. Ya reconocemos que múltiples actores pueden tener obligaciones
correlativas a un derecho moral o derecho legal dado; que estas obligaciones pueden ser de diferentes tipos; y
que cada actor puede estar obligado en diferentes momentos con menos o más rigurosidad. Lo que puede verse
como original, refiriéndose a la proposición inicial sobre la centralidad de la salud para la justicia social, es que
fundamento el derecho a una capacidad de salud en nuestros valores compartidos de libertad humana y en
mostrar respeto por la igualdad de dignidad de cada ser humano. siendo; Ambos valores son componentes
centrales o valores "de fondo" de la justicia social liberal. La capacidad de estar sano es un tipo de libertad, que
es intrínseca e instrumentalmente valiosa, y que es probable que casi todos los seres humanos y la sociedad
valoren, aunque por una amplia variedad de razones. Al mismo tiempo, mostrar respeto por la igualdad de
dignidad de los seres humanos significa garantizar que cada individuo tenga la oportunidad real de estar sano, de
vivir una vida de actividad y oportunidad digna de la dignidad de un ser humano.

La CS es una cuenta mínima de bienestar que es proporcional a la igual dignidad humana en el mundo moderno.
Por lo tanto, al vincular la CS de una persona con su libertad e igual dignidad humana, la salud se basa en los
valores fundamentales de libertad e igualdad, y se convierte en una preocupación central de la justicia social. La
importancia de un argumento sobre las declaraciones de propiedades saludables, como este atractivo para la
justicia, en oposición al beneficio, el crecimiento económico o el interés y la seguridad nacional, es reclamar
prioridad sobre todos los demás valores y objetivos sociales (Nagel). La injusticia de salud como un tipo particular
de injusticia social no es solo una situación mala, triste o trágica; no debe tolerarse y debe evitarse en la mayor
medida posible. No hay mayor deber para la acción social. Entonces, de hecho, hay mucho en juego en el siguiente
argumento que reúne la salud humana y la longevidad, el concepto de una capacidad de ser saludable y un
enfoque de justicia social que garantice las bases sociales de las capacidades.

15
6.8. El enfoque de capacidades

Este argumento a favor del derecho moral a las bases sociales de una CS extiende el enfoque de capacidades (CA)
concebido y defendido por Amartya Sen, y desarrollado de manera diferente por Martha Nussbaum, en el dominio
de la salud humana. Digo el dominio de la salud porque no es solo una extensión a la política de salud o la política
del sector de la salud, sino a todas las deliberaciones sociales y políticas que afectan la salud. Asegurar que las
personas tengan la capacidad de estar saludables requiere no solo acertar con las instituciones de salud, sino
también lograr los acuerdos sociales mucho más amplios que influyen en la causalidad, persistencia, distribución,
niveles y experiencia de salud y longevidad. El presente argumento reúne los conceptos y debates más inmediatos
sobre filosofía de la medicina y la salud, epidemiología, sociología, salud pública y filosofía política para presentar
un argumento interdisciplinario. Este es un ejercicio de filosofía aplicada y práctica. Y está destinado a ser un
argumento que interesaría a las personas más allá de los filósofos académicos. Al igual que el CA en general, el
argumento CS está destinado a guiar prácticamente las políticas públicas y la acción social del mundo real.

Sin embargo, parece que el CA es muchas cosas para muchas personas y continúa evolucionando rápidamente.
Hasta hace unos diez años, la CA era lo que Amartya Sen o Martha Nussbaum dijeron que era en su última
publicación. Ahora, hay numerosos defensores de la CA en todo el mundo, y algunos desarrollan sus propias
variaciones particulares. Tampoco hay un texto establecido para la CA (hasta ahora), y desafortunadamente,
algunas variaciones e interpretaciones son erróneas.12 Para no contribuir aún más a una posible confusión, en
este libro se reconoce a las CA como (1) una evaluación analítica y evaluativa. marco para hacer comparaciones
interpersonales de bienestar o ventaja para propósitos de políticas públicas; (2) un método para medir y evaluar
el estado de una nación o poblaciones; (3) una crítica de las concepciones dominantes de la justicia social en la
filosofía angloamericana del siglo XX; y (4) un enfoque o teoría parcial de la justicia social y el desarrollo social.

Dados todos estos diferentes usos de las CA, su aplicación diversa en muchas disciplinas y para unir la teoría y la
práctica o la moral y la política, la CA ha sido descrita como un "movimiento intelectual". También sirve como una
"contra-teoría" de las teorías dominantes en diferentes campos de investigación y práctica. Sin embargo, sea cual
sea su entorno o propósito, los defensores de CA defienden la idea central de que el bienestar de las personas se
refleja mejor y se promueve a través de sus capacidades para ser y hacer ciertas cosas en la consecución de sus
planes de vida. Esto contrasta con enfoques alternativos como los recursos de una persona (ingresos y riqueza,
bienes primarios) y bienestar mental (utilidad, preferencias, felicidad), los indicadores económicos agregados de
un país, el Producto Interno Bruto (PIB) y el Producto Nacional Bruto (PNB), o incluso promedios de población
como el PIB o el PNB per cápita. Y, vale la pena mencionar debido a su particular relevancia para el argumento de
este libro, la línea inicial de razonamiento de la CA en el dominio de la salud es que deberíamos evaluar las
capacidades de salud de las personas y no principalmente el tamaño de las inversiones o gastos financieros. en el
sector de la salud, el gasto total o promedio de los hogares en atención médica, los indicadores promedio de salud
de la población o cómo se sienten las personas acerca de su propia salud. Probablemente la mejor evidencia de
cuán mal dirigido es evaluar la salud de las personas y de una población nacional por el monto de su gasto en
atención médica es observar el tamaño del gasto en atención médica en los Estados Unidos, la salud de su
población y luego comparar con otros países (Farley; Lobb). Estados Unidos también ofrece una muy buena
ilustración de cómo los promedios nacionales de las medidas de salud pueden ocultar desigualdades sustanciales
en la salud entre los grupos sociales (Rogot; Sorlie; Murray; Lin; Asada; Kawachi).

En filosofía académica, las CA son vista como una entre una gama de escuelas éticas que compiten por establecer
la comprensión correcta de Justicia social liberal e igualitaria. Las diferentes teorías tienen como objetivo
garantizar socialmente o "distribuir" varias cosas, como las libertades individuales, recursos como ingresos,
bienestar, oportunidades de ventaja, capacidades, etc. Y actualmente, la CA se considera ascendente contra las
teorías que se centran en la distribución de recursos o en algún aspecto de los estados mentales, como la

16
satisfacción o la felicidad. Sin embargo, como dice el dicho, cada nueva fe pronto se convierte en la vieja ortodoxia.
Por ahora, la CA es la nueva fe y, hasta hace poco, era la teoría de la justicia como equidad de Rawls. Y la ortodoxia
que Rawls quería derrocar fue el utilitarismo. Las teorías welfaristas son diversas permutaciones del utilitarismo
que se centran en cosas como la utilidad, las preferencias o la felicidad, pero también pueden centrarse en
medidas objetivas, como la duración de la vida. La idea central, sin embargo, es que lo correcto será lo que
maximice el bienestar. A pesar de su influencia dominante en las políticas públicas, particularmente a través de
su influencia en la economía, el utilitarismo ha sido visto desde hace mucho tiempo como moralmente deficiente
en la filosofía política académica. Parte de la importancia del logro de Rawls fue ofrecer una alternativa plausible.
En cualquier caso, el utilitarismo está muy vivo en el mundo real, y en ninguna parte es más pateador que en la
salud pública y las políticas de salud, particularmente en los países en desarrollo. Se da por sentado en gran
medida que una política de salud tiene como objetivo maximizar si se trata de la cantidad de vacunas,
esterilizaciones, casos de enfermedad evitados, años de vida ajustados por calidad (AVCA), años de vida ajustados
por discapacidad (AVAD), o algo más. La extensión de las CA al dominio de la salud en los debates filosóficos
académicos puede centrarse correctamente en las sutiles diferencias entre los bienes primarios y las capacidades
de Rawls, pero en el mundo real, la ortodoxia que requiere confrontación es maximizar la salud o mejorar la salud.

Si bien inicialmente puede parecer una herejía, parte del objetivo de este libro es mostrar por qué la maximización
de los resultados de salud no siempre es lo que requiere la justicia. La igual preocupación y respeto por los
individuos requiere que evaluemos y respondamos de acuerdo con las múltiples dimensiones de la capacidad de
ser saludable: las causas, la persistencia, la distribución social, los niveles y la experiencia diferencial de las
discapacidades y la mortalidad. Aliviar la injusticia puede requerir algo diferente a la eficiencia (es decir, maximizar
los niveles de resultados de salud). A pesar de la plena participación de la CA con sus rivales teóricos con respecto
a la concepción correcta de la justicia social en las discusiones académicas, la CA también es un campo de praxis
y una agenda para el cambio social práctico. Hay un enfoque en las capacidades porque se consideran los bienes
éticos correctos de la justicia social y porque son los medios para el desarrollo social; Las capacidades humanas
son tanto los medios como los objetivos normativos. La afirmación empírica es que proteger, nutrir y restaurar las
capacidades de las personas causará causalmente más bienestar individual y social (Sen). Debido a sus
afirmaciones éticas y empíricas, en los últimos treinta años desde su articulación inicial, la CA ha tenido una
influencia significativa en numerosos campos, incluida la economía del bienestar, la filosofía política y la
planificación y política de desarrollo social. Inicialmente, las CA influyeron en las comunidades internacionales de
desarrollo, incluidas las instituciones como el Banco Mundial y las agencias de las Naciones Unidas, como el
Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas. Cada vez más, la influencia de las CA también se está haciendo
visible en las deliberaciones y políticas públicas de los países de altos ingresos. Por ejemplo, en los países
europeos, las CA se está aplicando en una variedad de dominios que incluyen políticas económicas, políticas de
igualdad social, revisiones de salud e incluso manifiestos de partidos políticos.

6.9. Salud y enfoque de capacidades

En las discusiones de Sen sobre las capacidades básicas que él cree que la mayoría de las sociedades encontrarán
valiosas o en las diez capacidades humanas centrales (CSC) de Nussbaum, la capacidad o capacidades de salud
están presentes y son prominentes. Pero ambos individuos los describen muy poco. De hecho, las capacidades de
salud son probablemente menos ambiguas y menos descuidadas en la literatura de CA que otras capacidades que
también podrían considerarse básicas, como las capacidades relacionadas con la educación o la participación
política. La naturaleza esquemática general de las capacidades en la literatura, incluso los diez CSC de Nussbaum,
puede ser comprensible dado que Sen y Nussbaum están avanzando un enfoque o teoría general de la justicia
social en lugar de una capacidad particular. Al mismo tiempo, Nussbaum reconoce con razón que las instituciones
de salud están equipadas con los poderes necesarios, pero a menudo abusados de coerción y paternalismo. E
incluso el derecho internacional de los derechos humanos permite a los estados limitar la libertad y derogar el

17
derecho de los derechos humanos en nombre de la salud pública. Por muchas razones: el abuso de los poderes
coercitivos en nombre de la política de salud y la salud pública, la gravedad de las situaciones en las que los
arreglos sociales están causando mortalidad prematura y mala salud, la centralidad de la salud en la vida cotidiana
y los planes futuros de las personas, y la sorprendente investigación epidemiológica sobre los determinantes
psicosociales de la mala salud y el gradiente social en salud: las CA no pueden seguir siendo esquemáticas con
respecto a la capacidad de salud; proporcionar solo una descripción general de una capacidad de salud es
insatisfactorio y necesita urgentemente eliminarlo. Esto se vuelve aún más obvio cuando descubrimos cómo los
enfoques competitivos de la justicia social han prestado mucha más atención a la salud (Broome; Daniels; Segall).
¿O es que los otros enfoques pueden hacerlo porque tienen una visión más simple de la salud y la justicia sanitaria?
Los defensores de CA pueden creer que las teorías del bienestar o de los recursos están completamente
equivocadas con respecto a la salud, pero todavía tenemos que proporcionar un argumento claro sobre cómo la
CA aborda los problemas de salud y lo hace mejor que las alternativas.

De hecho, ha habido algunos intentos incipientes a lo largo de los años, y recientemente Jennifer Ruger presentó
un caso contundente para aplicar un paradigma de capacidad de salud a las políticas de salud. Ella ha puesto un
marcador importante en los debates en nombre de la CA. Sin embargo, el alcance de su argumento está limitado
a la política de salud y no a los acuerdos sociales más amplios que afectan la salud o los aspectos
multidimensionales de la salud humana y la longevidad. La justicia en salud requiere que obtengamos más que
una política de salud correcta. Debemos obtener los arreglos sociales, la política social, para el derecho a la salud.
Todavía hay mucho por hacer en California con respecto a teorizar la justicia sanitaria. Una "teoría general" de la
salud y la justicia social necesita describir qué es la salud, cómo se crea y distribuye, y por qué es valiosa para los
seres humanos. También debería ser capaz de identificar qué reclamos y obligaciones tienen los individuos con
respecto a su salud y las implicaciones para los derechos y deberes de otros agentes. Y, con suerte, debería ayudar
a guiar la acción a nivel de políticas y ante circunstancias difíciles. En aras de la simplicidad, la capacidad de
describir qué es la salud y cómo se crea y distribuye puede considerarse como la capacidad descriptiva de dicha
teoría. Su capacidad para guiar una respuesta social ética a la mala salud y las desigualdades en salud entre
individuos y grupos puede considerarse como sus capacidades normativas. El argumento para un derecho a un CS
presentado en este libro tiene muchas de estas capacidades, y mucho más. Pero el argumento no se presenta
como una teoría general porque es insuficiente para ser una teoría en sí misma. Y es poco probable que pueda
ser una teoría completa, incluso si dependiera aún más de las CA de lo que ya lo hace. Es decir, desarrollar una
capacidad de salud dentro de una teoría general de capacidades sería una forma de producir una teoría de salud
y justicia social. Existe una tradición bastante respetable de extender o enmendar las teorías de la justicia en
respuesta a preocupaciones específicas (Beitz; Daniels; Pogge; Daniels). Pero esa opción no está disponible, al
menos por ahora. Por un lado, Sen rechaza la necesidad de hacer "teorías trascendentales" justicia, lo que implica
que la CA no pretende ser una de esas teorías integrales.

Además, Sen también tiene muy claro que las capacidades, aunque son una parte importante de la justicia, no
constituyen la totalidad de la justicia. Las capacidades se consideran la base de una medida de las ventajas
individuales generales y para hacer comparaciones interpersonales de las ventajas generales, no medir la justicia.
Sen también ha identificado recientemente varios principios de textura abierta, como la prioridad de la libertad,
la equidad, el proceso, la objetividad y la imparcialidad como elementos centrales para la realización de la justicia.
No proporciona ninguna teoría formal y definida, y en su lugar aboga por un enfoque más contextual y
"comparativo". Por otro lado, Nussbaum afirma que su versión de la CA es solo una teoría de la justicia "parcial"
o incompleta. Su argumento para asegurar diez CSC no dice nada acerca de las desigualdades en estas capacidades
por encima de ciertos umbrales de suficiencia o sobre la búsqueda de otros objetivos sociales, además de asegurar
las diez capacidades humanas centrales; está destinado a ser una concepción mínimamente suficiente de la
justicia social. Entonces, en cualquier caso, extender la CA en su forma actual a los problemas de salud no ofrecerá
una teoría completa de la salud y la justicia social. Queda mucho por hacer incluso después de lo que se presenta

18
en este libro. Por lo tanto, lo que se presenta aquí puede entenderse como (i) articular un argumento desde el
enfoque de capacidades para la capacidad de ser saludable; (ii) un marco y una justificación ética para un derecho
humano a la capacidad de ser saludable ("el derecho humano a la salud"); y (iii) un derecho que se encuentra en
el centro de una teoría de la justicia sanitaria con una teoría más completa en el proceso de desarrollo. Debo decir,
desde el principio, que sería erróneo interpretar el argumento actual de CS como si propugnara la obligatoriedad
de la salud de las personas o como argumentos científicamente mal informados para tener derecho a logros de
salud fantásticos, imposibles o ideales. El espectro del perfeccionismo o la crítica de la inviabilidad dirigida contra
las CA también se puede arrojar tan fácil y erróneamente contra el argumento a favor de la CS. Para reiterar, el
argumento actual es el derecho a las bases sociales de la CS, lo que es posible a través de la política pública y la
elección social. También refleja una conciencia continua de dos dimensiones.

Por un lado, el argumento reconoce la importancia normativa de la elección individual y la responsabilidad en la

teoría liberal. Pero el respeto por la agencia individual se establece en el contexto de nuestra comprensión
sociológica más actual de los vínculos entre la agencia y las estructuras sociales (globales). También lo informan
los debates de la estructura de la agencia en relación específica con los problemas de salud (Turner). Por otro
lado, el argumento también refleja una conciencia de los desarrollos científicos más actuales en las ciencias de la
salud, como la epidemiología, al tiempo que toma una visión crítica de los parámetros, metodologías y prácticas
sociales de la investigación científica (Weed; Trostle; Cribb; Venkatapuram; Rothman).

6.10. Esquema del argumento y libro.

El libro está organizado en tres partes:

 Parte I avanza una concepción de la salud como capacidad, y presenta una teoría de la causalidad y
distribución de las capacidades de salud.
 Parte II revisa la teoría de capacidades y presenta el argumento para el CS.
 La Parte III revisa cinco enfoques éticos alternativos a las declaraciones de propiedades saludables y
considera las implicaciones del argumento CS para tratar con los grupos y la justicia global.

Las tres partes del argumento se refuerzan mutuamente, y todo el argumento es interdisciplinario. La filosofía
aplicada necesariamente tiene que ser interdisciplinaria, ya que aplica el escrutinio filosófico a un tema en
particular que puede tener sus propios supuestos, objetivos y metodología. Tal esfuerzo es particularmente
complicado cuando el escrutinio filosófico apunta a las ciencias naturales o biológicas, ya que a menudo se
perciben y se presentan fuera del dominio de los valores.

Con suerte, los argumentos presentados aquí ayudarán a crear un entendimiento común en las ciencias naturales
y sociales, así como la ética en algunos temas, incluido el concepto de salud humana, cómo se causa y distribuye,
y cuál debería ser la respuesta social ética a las causas, persistencia, niveles absolutos, patrones de distribución,
experiencia diferencial y diferencias relativas en la capacidad de salud entre individuos, grupos y poblaciones
nacionales. Si es útil, la Parte I puede clasificarse como argumentos dentro de las sub-disciplinas de la filosofía de
la salud, la medicina y la epidemiología. Las partes II y III son argumentos en filosofía política que se sitúan en el
contexto de los debates sobre si el punto focal de la justicia distributiva debería ser el bienestar individual, los
recursos o las capacidades. Los argumentos en gran parte descriptivos o empíricos de la Parte I se presentan junto
con el argumento normativo para un derecho moral a un CS en las Partes II y III porque brindan apoyo
independiente para el CS; Proporcionan validación externa de la estabilidad del argumento. La Parte I establece
independientemente, fuera de la teoría de capacidades, la coherencia de entender la salud como una capacidad
y de la ciencia detrás de las bases sociales de una capacidad de salud. Esto es importante porque hay una cuestión
fundamental en cuanto a cómo uno prueba o justifica que una teoría de la justicia es mejor que otra si el núcleo

19
de cada una se basa en un valor inconmensurable con otra. Al proporcionar un apoyo independiente de la filosofía
de la salud y la ciencia de la epidemiología, estoy mostrando cómo las capacidades de acercamiento a la salud, y
el argumento para el CS más específicamente, son plausibles y tienen estabilidad, ya que existe coherencia
interteórica entre las disciplinas relevantes y el estado. Conocimientos de vanguardia sobre salud y longevidad.

6.11. Parte 1

En el Capítulo 1, presento una teoría de la salud humana como un CS, o más específicamente, una
"metacapacidad" general. Propongo una concepción de la salud como una evaluación de la capacidad de una
persona para lograr, hacer ejercicio o expresar ("lograr") un conjunto de capacidades y funciones básicas e
interrelacionadas; una metacapacidad Llego a la noción de salud como una capacidad para lograr un conjunto de
capacidades básicas mediante el primer rechazo de la visión incoherente aunque dominante de la salud como la
ausencia del funcionamiento típico de la enfermedad o la especie. Esta cuenta clásica y supuestamente científica
inicialmente defendida por Christopher Boorse en la década de 1970 tiene numerosos defectos que se revisan.
Evitando el camino "naturalista", científico u objetivo hacia una definición de la salud humana, en su lugar planteé
una concepción de la salud como la evaluación de un conjunto de capacidades básicas. Esta concepción está en
deuda con la teoría de la salud de Lennart Nordenfelt, que plantea la salud como la capacidad de lograr un
conjunto de "objetivos vitales". Pero debido a que la teoría de Nordenfelt se basa demasiado en las preferencias
subjetivas y permite el relativismo cultural, transformo la concepción de Nordenfelt de la salud en una concepción
mínima de objetivos vitales que es aplicable en toda la especie humana. Esto se hace reemplazando el conjunto
vacío de objetivos vitales en la concepción de Nordenfelt con la descripción de Nussbaum de las capacidades
humanas centrales (CSC), o actividades y oportunidades que constituyen una vida con una dignidad humana
mínima. Nussbaum también ofrece razonamiento para entender estas capacidades básicas como derechos
morales prepolíticos; Los reclamos de apoyo social para ejercer estas capacidades básicas son una fuente de
principios políticos básicos que guían la organización social. Entonces, en lugar de que la cultura local o el entorno
social definan objetivos vitales, como en la teoría original de Nordenfelt, las afirmaciones de que las capacidades
humanas centrales dan forma al entorno social.

En el Capítulo 2, reviso el estado de la investigación en epidemiología sobre la causalidad social y la distribución

de la enfermedad, y avanzo una teoría "unificada" de la causalidad y la distribución de la capacidad de salud. La
teoría que defiendo está informada por la "teoría de los derechos" de las hambrunas. Esta es la misma teoría a la
que se refiere Rawls, que se desarrolló en el campo de la economía del desarrollo, y que dio origen al concepto
de capacidades. La aplicación de la teoría del derecho a la epidemiología integra conceptualmente las cuatro
categorías causales de factores que incluyen la biología individual, la exposición física, las condiciones sociales y
la agencia individual (habilidades y opciones). Aunque, en el Capítulo 1, defiendo una concepción de la salud como
capacidad que es mucho más expansiva que simplemente la ausencia de enfermedad, defiendo en el Capítulo 2
un modelo analítico de causalidad y distribución que sea aplicable tanto a un enfoque limitado en la enfermedad
como a al enfoque más amplio en la salud como un conjunto de capacidades y funciones básicas. Es decir, incluso
para aquellos que eligen mantener el enfoque en la enfermedad, aún se pueden obtener ventajas del marco
explicativo más amplio basado en los derechos.

Reorientar nuestra noción de salud lejos de la enfermedad o el funcionamiento estadísticamente normal de las
partes y procesos biológicos al marco de las capacidades básicas tiene el potencial de superar las limitaciones del
modelo explicativo dominante en epidemiología. La combinación de nuestra preocupación general por la salud
con el concepto de enfermedad ha creado mucha confusión en nuestra comprensión de la variedad de
preocupaciones que agrupamos bajo el título de salud, así como de cómo y qué identificamos como las causas,
consecuencias y patrones de distribución de la salud. El campo de la epidemiología, que es el motor informativo
de los programas de salud pública y la medicina clínica, identifica las causas, la distribución y los tratamientos

20
efectivos de enfermedades o impedimentos en los individuos. Sin embargo, contrariamente a la impresión dada
por la prodigiosa cantidad de investigación en salud que se publica en la prensa académica y popular, se está
produciendo un debate divisivo entre los epidemiólogos. Se trata de si los determinantes de la enfermedad solo
pueden incluir factores 'biomédicos' a nivel individual, como la dotación genética, la exposición a sustancias físicas
y comportamientos individuales o si los factores supraindividuales, como los procesos sociales que tienen
influencia a través de las vías psicobiológicas y las condiciones que establecen Hasta los factores próximos también
pueden ser determinantes legítimos. Parte del tumulto se describe como desacuerdos sobre la jerarquía de la
evidencia (Kelly). Como señala Mike Kelly, hay dos niveles de sistemas explicativos que son importantes cuando
se observa la salud de las poblaciones, una a nivel individual y otra a nivel de población (Kelly). La evidencia a nivel
de la población parece ser menos "dura" que a nivel individual. Yo diría que en el centro del debate está el conflicto
sobre si la epidemiología debería avanzar como ciencia natural que busca explicar objetivamente los fenómenos
naturales o si es una ciencia instrumental y social con una misión social (Krieger; Susser y Susser; Rothman;
Marmot; Venkatapuram and Marmot).

La epidemiología social, o los determinantes sociales de la investigación en salud, cuestiona directamente la

integridad del modelo dominante que examina solo exposiciones discretas, próximas y cadenas causales cortas.
Los epidemiólogos sociales destacan los procesos interactivos e iterativos más amplios entre el individuo y el
entorno a lo largo de la vida. Y la cantidad sustancial de hallazgos perspicaces significa que se necesita un nuevo
modelo epidemiológico de causalidad y distribución que pueda capturar tanto los factores causales biomédicos
como las causas sociales, de lo local a lo global, a lo largo de toda la vida (Susser; Susser y Susser; Marmot). Los
epidemiólogos y otros pueden aprender lecciones valiosas al comparar lo que produciría un análisis biomédico
tradicional de la causalidad y la distribución de la inanición en comparación con el análisis de derechos de Drèze
y Sen. Geoffrey Rose señaló que deberíamos reconocer la diferencia entre los determinantes de la enfermedad
en los individuos y las tasas de incidencia en diferentes poblaciones. Las explicaciones del fenómeno a nivel
individual, como el hambre debido a la falta de alimentos, son diferentes de las explicaciones del hambre a nivel
de la población y su distribución social. Es decir, las personas que mueren de hambre por la falta de alimentos
agregados juntos no proporcionan una explicación suficiente para la ocurrencia de hambre en una población, la
persistencia de la hambruna durante generaciones, la evitación de hambrunas en otras poblaciones, o permiten
el reconocimiento de la distribución asimétrica de desnutrición en una población. Drèze y Sen vieron esta brecha
entre el análisis a nivel individual y grupal en el hecho de que la mortalidad por inanición se evitó incluso donde
no había alimentos disponibles localmente, y la mortalidad por inanición se produjo incluso donde los alimentos
estaban disponibles localmente.

El análisis de nivel de población debe ser informado por el análisis de nivel individual, y puede subsumir el análisis
de nivel individual. Pero el análisis de nivel individual no puede proporcionar información más allá del nivel
individual. Por esta razón, un marco analítico a nivel de población puede servir mejor como una teoría general de
la epidemiología. El desafío que enfrenta la epidemiología moderna es comprender el fenómeno a nivel individual
y de la población, y explicar las vías causales entre la población y los niveles individuales. El análisis de derechos
muestra con éxito cómo hacer esto con respecto a las deficiencias y la mortalidad relacionadas con la desnutrición
aguda y endémica. Estoy argumentando que puede hacer aún más, ya que puede ayudar a analizar todas las
causas de discapacidad y mortalidad y su distribución social; El análisis de derechos es esencialmente el análisis
de la capacidad de ser alimentado adecuadamente, y puede generalizarse para evaluar la capacidad de ser
saludable de manera más amplia.

6.12. Parte II

En la Parte II hay un cambio para desarrollar un argumento a favor de un derecho moral a un CS en línea con el
CA desarrollado por Sen y Nussbaum. En el Capítulo 3, reviso los conceptos básicos en la CA, analizo algunas de

21
las principales diferencias entre Sen y Nussbaum, y señalo algunos problemas en la frontera de la teoría. En el
Capítulo 4, se presenta el argumento ético para el CS. A riesgo de repetir gran parte de lo que presenté
anteriormente, se argumenta que todo ser humano tiene derecho moral a las bases sociales de un CS suficiente y
equitativo debido a su valor intrínseco para constituir la dignidad humana, así como su valor instrumental para
concebir, persiguiendo y revisando ('persiguiendo') los propios planes de vida dentro de la sociedad global
contemporánea. El CS se basa en los valores fundamentales de libertad e igualdad. El argumento hace uso tanto
de la capacidad de Sen "dispositivo analítico" como del argumento normativo de Nussbaum para los derechos
prepolíticos a las capacidades básicas. Como tal, el argumento CS presentado aquí es un argumento "híbrido" de
Sen-Nussbaum.

El argumento CS está, como dije antes, también en deuda con el trabajo de Lennart Nordenfelt. Su crítica mordaz
de la teoría bioestadística y otras teorías de la salud, así como su argumento a favor de la salud como una
capacidad para alcanzar objetivos vitales, hace posible y plausible ver la salud como una capacidad en particular,
un conjunto de capacidades. Como tal, el trabajo de Nordenfelt ayuda a unir la teoría de la capacidad y las
discusiones de larga data sobre la filosofía de la salud, la biología y la medicina. Al final de la sección, también
considero brevemente cómo es posible llegar a la idea de un derecho a CS a través de los argumentos de Francis
Kamm sobre los "bienes de la vida".

6.13. Parte III

Como parte del razonamiento dialéctico sobre el derecho al CS, la discusión en la Parte III confronta el argumento
con la forma en que otros enfoques éticos abordan las declaraciones de propiedades saludables. La discusión en
el Capítulo 5 se centra en particular en los criterios de equidad en salud presentados por Margaret Whitehead, el
paradigma de salud y derechos humanos, así como las teorías de bienestar y recursos de la justicia distributiva,
incluido un reciente argumento igualitario de suerte. De hecho, uno puede enumerar una gran cantidad de otros
enfoques de la justicia social, como el libertarismo, el feminismo, el comunitarismo, el republicanismo, el
multiculturalismo, etc. Mi razón para centrarme en la CA y estas cinco alternativas es que son los enfoques
dominantes en la política de salud del mundo real o en las deliberaciones académicas sobre la justicia distributiva.
El Capítulo 6 se enfoca en cómo la CA enfrenta el desafío del estado de los grupos en la teoría. La noción de salud
de la población, o la comprensión implícita en la epidemiología social y en la sociología de la salud de que las
poblaciones tienen propiedades emergentes, y que no son solo la agregación de individuos, presenta un desafío
a la CA que defiende el individualismo ético.

¿Deberían los grupos recibir un estatus ético? ¿O es el análisis a nivel de grupo principalmente para proporcionar
información sobre los miembros individuales dentro de los grupos? El Capítulo 7 discute las implicaciones de una
concepción de la salud en toda la especie y los reclamos morales relacionados para las discusiones sobre el
cosmopolitismo y la justicia global. Sostengo que cualquier teoría de la justicia social que preste atención a la
salud, como debe hacer toda teoría de la justicia, tendrá que basarse en una concepción de la salud como
capacidad, que es una idea ética de toda la especie y fuente de reclamos morales. Como resultado, el uso de tal
concepción de la salud explota cualquier teoría de la justicia social en una que sea al menos mínimamente
cosmopolita. Cualquier teoría de la justicia tendrá que reconocer los reclamos morales de cada ser humano para
su CS donde sea que los encontremos. Finalmente, aunque la motivación principal para formular el argumento a
favor de un derecho moral al CS ha sido que la CA tiene algo significativo para contribuir a nuestro razonamiento
ético sobre salud y justicia, el argumento a su vez produce algunas sugerencias para los defensores de las muchas
versiones de la CA a tener en cuenta. Como dije antes, centrarnos en la capacidad de ser saludable para las
personas puede contarnos mucho sobre nuestras teorías y principios de justicia social. Por lo tanto, el capítulo
final del libro presenta algunos de esos puntos que los defensores de la CA podrían considerar a medida que

22
continúan desarrollando la CA. Revisa las que se consideran las principales contribuciones de este libro y también
espera algunas de las siguientes preguntas.

6.14. El alcance y las limitaciones de este argumento

Cada libro y cada argumento tiene sus limitaciones. Cada uno de los siete capítulos podría ampliarse fácilmente
en un libro, pero el objetivo rector del presente proyecto es para ilustrar cómo la idea de un derecho humano o
un derecho moral a la salud puede hacerse coherente y justificable. Casi de inmediato, ya que se articuló en el
derecho internacional de los derechos humanos, e incluso después de una enorme beca reciente, el derecho a la
salud es desestimado por incoherente; El movimiento más frecuente es interpretarlo como un derecho a la
atención médica.

El objetivo de este libro es mostrar cómo el derecho a la salud puede ser un concepto coherente basado en los
valores fundamentales de la justicia. El argumento también tiene como objetivo mostrar cómo una capacidad de
ser saludable puede articularse significativamente dentro de la CA y ser respaldada por las ciencias. También tiene
como objetivo mostrar cómo la CA maneja los problemas de salud mejor que los enfoques éticos y técnicos
alternativos. Esforzarse por alcanzar estos objetivos requirió profundizar en algunos conceptos fundamentales
tanto en las ciencias de la salud, las ciencias sociales y la ética. Esto también ha significado estar menos atento a
una serie de disciplinas relevantes, hacer preguntas ambiciosas y expansivas, y exponerse a los beneficios y
dificultades de la investigación interdisciplinaria. De hecho, la CA es responsable y promueve tal esfuerzo. Se ha
descrito como "pos disciplinar", ya que potencialmente puede reunir una variedad de disciplinas que atraviesan
el análisis empírico y normativo (Robeyns). Y eso se demuestra que es cierto aquí.

Otros también reconocen que el razonamiento sobre la salud y la moralidad a nivel de sociedades o poblaciones
requiere un pensamiento multidisciplinario; que las ciencias biológicas y médicas deben combinarse con las
ciencias sociales y la ética (Anand; Asada). En cualquier caso, se considera que el valor de presentar la arquitectura
básica de una capacidad para estar sano dentro de un límite de palabras prescrito vale la pena pagar el precio de
dar menos consideración a una gama de otros temas. Las limitaciones se identifican a lo largo de la discusión.
Hacer que la capacidad de ser saludable sea central para la teoría y la realización de la justicia social es un proyecto
a largo plazo, y este libro sirve como la primera entrega.

6.15. Dos pensamientos finales

Termino esta introducción ya larga con dos pensamientos. El atractivo intuitivo para mí personalmente de la CA
radica en su fundamento en la vida de los seres humanos en cualquier parte del mundo, particularmente aquellos
individuos que sufren la mayor parte de las privaciones. Tiene relevancia inmediata para realizar justicia en el
mundo. Hace más de quince años, también tenía un atractivo intuitivo a la luz de la experiencia de primera mano
que abordaba propagación del VIH / SIDA, que demostró que no es la asistencia sanitaria o la tecnología lo más
importante al salvar vidas. Por el contrario, las estrategias de prevención y atención exitosas requerían generar el
control de las personas sobre su propio cuerpo y comportamiento a lo largo de la vida, así como cambiar las
condiciones sociales circundantes. El concepto de capacidades capturó muy bien los factores internos y externos
que deben abordarse para que las personas eviten infecciones fatales a lo largo de la vida.

Sin embargo, hubo una notable desconexión entre la CA y las discusiones académicas dominantes en filosofía
política sobre justicia social. Sen, Nussbaum y sus argumentos se consideraron periféricos a los debates más
interesantes y centrales de la filosofía de la justicia social. El mencionar la propagación del VIH / SIDA o la salud
de las mujeres pobres en los países pobres en los seminarios de filosofía política usualmente resultó en risas o
despidos condescendientes. Las cosas han cambiado dramáticamente. Abordar la desigualdad global y la

23
persistencia de la mala salud de los más desfavorecidos del mundo ahora se consideran problemas filosóficos muy
interesantes y novedosos. Y es el enfoque de capacidades el más arraigado en esas preocupaciones. Además, en
sus escritos finales, John Rawls hace un gran esfuerzo para explicar cómo se reflejan las capacidades de Sen en su
teoría.

De hecho, Rawls escribe: "Su idea [de Sen] es esencial porque es necesaria para explicar la propiedad del uso de
bienes primarios" (Rawls). Si mi afinidad personal por la CA ni el hecho de que está más cerca de los problemas
de las privaciones humanas no convencen, quizás de que el filósofo moderno más famoso de la justicia social hace
tal un esfuerzo por resaltar la importancia de la idea de las capacidades obligará a los filósofos académicos a
prestar a la CA un poco más de atención concertada.

Por último, un pasaje escrito por Thomas Pogge que leí hace diez años se ha quedado conmigo. Escribe que los
filósofos académicos encuentran que decir la verdad al poder no es intelectualmente emocionante, por lo que
tienden a hablar entre ellos y a enfocarse en las brechas intra-académicas. Recordar este pasaje me ayuda a
mantener la perspectiva mientras me siento en seminarios onerosos, recorro cientos de páginas de estudios a
veces densos y esotéricos, o conozco filósofos que parecen interesados principalmente en los posibles aspectos
novedosos de las privaciones humanas. Las palabras de Pogge me ayudan a recordar que el hecho de que los
filósofos no encuentren algunas ideas o cuestiones filosóficamente interesantes no significa que no sean una parte
obvia e importante de la justicia social.

Este libro está destinado a forjar un camino entre la polémica y la novedad intelectual. Busca ayudar a las personas
preocupadas a hablar la verdad al poder sobre la injusticia en la causalidad, persistencia, distribución, niveles y
experiencia diferencial de los impedimentos y la mortalidad de los seres humanos dentro y a través de las
sociedades modernas. El libro también tiene como objetivo hacer algunas contribuciones a los debates
académicos sobre salud y justicia social presentando un argumento a favor del derecho a la capacidad de ser
saludable. Si incluso es modestamente exitoso en el logro de estos dos objetivos, estaré inmensamente satisfecho.

24