DEPRESIÓN

Etiopatogenia, Clínica y Manejo

María Teresa Vianey Dávila Mendoza

Jhenifer Quin-zu Gay Hernández
 Depresión
Síndrome generado por una disfunción cerebral
cuyo núcleo es el apagamiento persistente del
ánimo, acompañado de otros síntomas
psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y
somáticos, de curso generalmente recurrente y
de buen pronóstico si existe un diagnóstico y
tratamiento adecuados.
Etiopatogenia
Vulnerabilidad Estrés
 Genética  Acontecimientos vitales
 Neuroanatómicos  Factores estresantes
 Neurofisiológicos crónicos
 Neuroquímicos  Socioculturales
 Neuroendocrinos  Biológicos
 Neuroinmunológicos
 Psicosociales
 Personalidad
 Aspectos
neurobiológicos
Neurotrasmisores
 Alteraciones endocrinas

Eje HHA Eje HHT

 Aumento de la secreción de CRF  Alteración de ritmos circadianos de
 Aumento de la secreción de secreción de hormona tiroidea.
ACTH.
 Concentraciones aumentadas en
 Aumento de niveles basales de líquido cefalorraquídeo de factor
cortisol.
liberador de hormona tiroidea (TRH).
 Alteraciones en receptores de
glucocorticoides.  Alteración del test de TSH al TRH
 Test de dexametasona alterado.
 Hipercortisolemia genera
disfunción de sistemas NE y SE.
 Relacionado con neurotoxicidad.
 Sistema inmune
 Se ha demostrado interacción recíproca entre sistema inmune y
SNC.
 El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta inmune.
 Las alteraciones inducidas por depresión varían de acuerdo con la
severidad y tipo de trastorno.
 Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de depresión.
 Citokinas: síntomas somáticos de la depresión.
 Interleukinas y citokina pueden conllevar a disminución de
serotonina.
 Normal Depresión Antidepresivos
5HT and NE
Glucocorticoides
BDNF
BDNF
Glucocorticoides

Atrofia/Muerte
Crecimiento y supervivencia
Neuronal
normal Incremento de
crecimiento y supervivencia
DEPRESIÓN
Y
Factores Genéticos,
NEURODEGENERACIÓN
Biológicos y Ambientales
Factores psicosociales
Factores psicosociales
Se consideran más como desencadenantes y/o perpetuadores.

• Acontecimientos vitales
• Muerte de los padres
• Factores estresantes crónicos
• Personalidad obsesiva
• Interpretación de los eventos vitales
Interacción ambiente neurobiología
 Modelos animales de estrés
 Estrés agudo vs estrés crónico
 Desesperanza aprendida
 Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad)
 Experiencias traumáticas tempranas
 A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrés ambiental
 Mayor herencia produce cuadros más severos y tempranos.
Epidemiología
 Epidemiología
 Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria
presentan síntomas depresivos.1
 La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en
hombres.2
 El costo económico en E.E.U.U. se estima cercano a 44 billones por
año.3,4
 La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de
por vida.5
 Costos de la enfermedad
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares

$23.8 $12.4 Billones

Billones en tratamiento
reducción en directo
productividad (28%)
(55%)

$7.5 Billones en
Conducta suicida
(17%)
Días laborables perdidos por año
45
40
40 37 37
35 32
30 26 27
25
20
15
10
5
0
Diabetes H.T.A. Otros Dolor bajo de T. cardiovasc. T. Depresivo
trastornos espalda
mentales
Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988
Enfermedades crónicas y depresión

• Principalmente en enfermedades neurológicas,endocrinas y

HIV.
• Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia,
esquizofrenia se complican con depresión.
• No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.
Prevalencia de Depresión en enfermedades
crónicas
Población general 5.8%

Enfermos crónicos 9.4%

Hospitalizados 33.0%

Ancianos hosp. 36.0%

Cancer externos 33.0%

Cancer Hosp. 42.0%

Enf. Cerebro V. 47.0%

Infarto Miocardio 45.0%

Enf. Parkinson 39.0%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Aspectos clínicos De la
Depresión
Tristeza

• Es el descenso del estado del ánimo

• Respuesta a sucesos negativos

• Desaparece con el suceso

• Tiene una función adaptativa

 Síntomas y Signos
Pensamientos
Suicidas Cambios
Falta de energía
en el
Sueño

Dificultad
Culpa y para
Minusvalía
Depresión Concentrarse

Ánimo Cambios en el
Deprimido Peso

Falta de interés Fatiga

Criterios temporales Depresión mayor
• Duración mínima de síntomas:
2 semanas.

• Deben ser persistentes.

• La mayor parte del tiempo.

• La mayor parte de los días.

Síntomas emocionales
• Tristeza patológica.

• Anhedonia.

• Irritabilidad.

• Ansiedad (no es criterio diagnóstico).

• Aplanamiento afectivo
Alteraciones somáticas
 Alteraciones del sueño.
 Alteraciones del apetito.
 Alteraciones de la energía física y la motilidad.
 Otros: dolores inespecíficos, alteraciones
gastrointestinales, menstruales.
 Disminución del deseo sexual.
 Depresión enmascarada.
Alteraciones cognitivas
• De las funciones cognitivas:
• Fallas en atención y memoria.
• Dificultad para planear y tomar decisiones.

• Del contenido:
• Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de muerte y de
suicidio.
• Pueden llegar a ser delirantes.
Criterio de interferencia con el
funcionamiento
 La sintomatología debe causar interferencia con la
vida normal.
 Interferencia con relaciones interpersonales/sociales.
 Interferencia con funcionamiento laboral/académico.
 Interferencia con salud general.
Diagnóstico diferencial
 Criterios de exclusión
La sintomatología no debe ser mejor explicada por:
a) Duelo
b) Trastorno de adaptación
c) Enfermedad de otros sistemas
d) Otra enfermedad psiquiátrica
e) Consumo de drogas/medicamentos
Duelo Vs Depresión
• Reacción natural y universal provocada por la muerte de un ser
querido.
• Duelo patológico
• Más de dos meses con síntomas depresivos
• Culpa exagerada e inapropiada
• Ideas de muerte
• Ideas de inutilidad mórbida
• Enlentecimiento motor
• Alucinaciones frecuentes
• Deterioro marcado
Duelo Patológico
Factores De Riesgo

• Forma de la muerte del ser querido

• Edad
• Cuidadores y relaciones de dependencia
• Desapariciones
• Mecanismos de defensa inadecuados
• Vulnerabilidad genética
Trastornos Adaptativos
 Conjunto de síntomas que se presentan en un
sujeto normal, frente a una circunstancia
estresante y que conduce a disfunción o malestar.

 Los síntomas no se explican por otra condición mental

 Relación temporal entre la causa y los síntomas
 Reacciones de adapatción depresivas, ansiosas, mixtas
y con trastorno de la conducta.
Clasificación de la
depresión
Tipos De Depresión
 Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas

 Menor: No cumple criterios temporales ó de número de síntomas

 Unipolar: Solo episodios depresivos

 Bipolar: Presencia de manías e hipomanías

 Primaria: No explicada por otra enfermedad médica o por fármacos

 Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por fármacos

Curso Y Evolución De
La Depresión
Curso y desenlace depresión mayor
• Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.
• Tiende a ser un trastorno recurrente.
• Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo episodio.
• Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden persistir disfunciones o
complicaciones.
• Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen curso recurrente o
crónico:
• Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades crónicas, abuso drogas, etc.
Respuesta
• Cualquier grado de mejoría de la sintomatología.
• Puede ser espontánea o resultado del tratamiento.
• La respuesta puede ser total o parcial.
• No toda respuesta implica retorno al estado previo.
Remisión
• Desaparición total de la sintomatología y retorno a
funcionalidad previa.
• 6 a 12 semanas.
• Pacientes con episodios severos, bipolares,
psicóticos o con comorbilidad pueden tardar más
en alcanzar este estado.
• No significa curación.
Recaída
• Retorno de la sintomatología luego de un período de remisión.

• Usualmente entre el 1 y 4 mes.

• Principal causa: abandono precoz del tratamiento.

Recurrencia
• Nuevo episodio.

• Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.

• Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.

• Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.

Residualidad
 Persistencia de uno o varios síntomas, pero sin
criterios para depresión.
 Equivalente al término respuesta parcial.
 Puede ser un síntoma con severidad moderada a
severa o varios de manera atenuada.
 Es uno de los principales predictores de
recurrencia/recaída.
Resistencia
• Falta de respuesta a 2 o más tratamientos
antidepresivos adecuados.
• Usualmente es pseudoresistencia: Paciente no
responde por falta de dosis adecuada o por tiempo
de espera inadecuado.
• Aproximadamente 15% de los pacientes.
Tratamiento
Tratamiento Integral
• Psicoeducación

• Farmacológico

• Psicoterapéutico
 Metas del Tratamiento

Tratamiento

Restaurar
Reducir/eliminar Papel/
Signos y Síntomas Reducir las recaidas/ Funciones
riesgo de recurrencias

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Dificultades
• Subestimada y no diagnosticada
Menos de la mitad de los pacientes son explícitamente
reconocidos como enfermos depresivos

• Tratada inadecuadamente
Solamente cerca de la mitad de los enfermos depresivos
recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad
Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis
adecuada de antidepresivo
Manejo farmacológico
Principales tipos de antidepresivos

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

(ISRS).
• Tricíclicos (ADT).
• Inhibidores selectivos de recaptación de
norepinefrina (ISRNA).
• Acción dual.
• Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO).
• Otros.
ISRS
 Considerados de primera elección para el médico no
psiquiatra.
 Fácil dosificación.
 Bien tolerados.
 Seguros.
 Sin mayores contraindicaciones.
ISRS
Dosis terapéutica:
• Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d.
• Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d.
• Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d.
• Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d.
• Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.
ISRS
Efectos adversos más frecuentes:
• Gastrointentinales: náusea, vómito, diarrea, disminución
del apetito.
• Cefalea.
• Insomnio.
• Ansiedad/agitación.
• Disfunción sexual.
ISRS
Contraindicaciones:
• Utilización conjunta con IMAO.
• Tener cuidado con interacciones medicamentosas de
algunos ISRS (i.e fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).
ADT
• Amitriptilina.

• Imipramina.

• Butriptilina.

• Clomipramina.

• Trimipramina.
ADT
• Dosis: entre 75 a 250mg/d.
• Efectos adversos: cardiovasculares, anticolinérgicos, aumento de
peso, somnolencia.
• Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular, prostatismo,
glaucoma.
• Tienden a ser muy letales en sobredosis.
Otros
• Trazodone: dosis antidepresiva 200mg. Como hipnótico 50-100mg.

• Reboxetina: dosis 4mg cada 12/h.

• Venlafaxina: 75mg a 225mg/d

• Bupropion: 150 mg a 300 mg/d

Fases del Tratamiento
• Aguda: Lograr la remisión (4-12 sem)
• Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses)
• Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 años)
Intervenciones
Psicosociales
Intervenciones psicosociales
• Psicoeducación

• Psicoterapia

• Terapias de grupo

• Terapias de pareja

• Terapia de familia
Psicoeducación
 Explicar el diagnóstico de manera
clara.
 Desculpabilizar.
 Educación al paciente y familiares.
 Advertir sobre latencia de comienzo
de acción de medicamentos.
 Advertir sobre tiempo mínimo de
duración de tratamiento.
 Advertir sobre posibles efectos
adversos.
Cuándo remitir?
• Dudas sobre diagnóstico.
• Falta de respuesta.
• Riesgo suicida.
• Antecedentes de episodios severos previos.
• Psicosis.
• Compromiso del estado general por la depresión.
Bibliografía
• National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: The treatment and management of depression in adults (updated edition).
National Clinical Practice Guideline Number 90. London: British Psychological Society and Royal College of Psychiatrists; 2009.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV-TR. Washington, DC: Author, 2000 (Trad.
Castellano, Barcelona: Masson, 2002).
• Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Las Enfermedades. Trastornos Mentales y del
Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992
• De Maat S, Dekker J, Schoevers R, de Jonghe F. Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: A
meta-analysis. European Psychiatry 2007; 22:1-8