N° de Poliza: SFIN-010300-1333

POLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE SERVICIOS FUNERARIO N° Factura 1545779

N° Recibo: 953
CUADRO POLIZA RECIBO
Fecha de Emisión: 01/09/2017 02:56 PM
Tipo de Movimiento: EMISION

DATOS DEL TOMADOR

Tomador: NELSON JAIR CARRERA VILLEGAS Cédula / RIF : V-12245999
Dirección Domicilio : CARRERA 19 ESUINA CALLE 13 EDIFICIO RODUAR
Correo Electrónico :

Estado : LARA Ciudad : BARQUISIMETO Zona Postal : Teléfono : 251-2522088/

Dirección Cobro : CARRERA 19 ESUINA CALLE 13 EDIFICIO RODUAR

Estado : LARA Ciudad : BARQUISIMETO Teléfono : 251-2522088/ Zona Postal :

Sucursal Suscriptora: BARQUISIMETO Sucursal Emisión: BARQUISIMETO

VIGENCIA DE LA PÓLIZA VIGENCIA DEL RECIBO

Desde : 26/10/2017 a las 12:00 M Hasta: 26/10/2018 a las 12:00 M Desde : 26/10/2017 a las 12:00 M Hasta: 26/10/2018 a las 12:00 M

ASEGURADOS
Apellidos y Nombres Cédula Parentesco F. Nacmto. Edad Sexo F.Inclusión F. Exclusión Prima Anual Prima Recibo

Nelson Jair Carrera Villegas V-12245999 Titular Masculino 25/07/1974 43 M 26/10/2017 4,800.00 4,800.00

COBERTURAS
Rm/Coberturas Contratadas Plan Suma Asegurada Prima Anual Prima Recibo
Nelson Jair Carrera Villegas 0001
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA SFI-031 600,000.00 4,800.00 4,800.00

4,800.00
Prima Total:
Recargos y/o Descuentos: .00
Lugar de Pago Caja del
Forma de Pago : ANUAL Asegurador 4,800.00
Prima Neta a Pagar: BOLIVARES

BENEFICIARIOS
Nombre Parentesco Cédula %Participación
HEREDEROS LEGALES INVALIDO

ANEXOS

DATOS DEL INTERMEDIARIO

Intermediario: JUDITH JOSEFINA CASTRO DE LIRA Código 002591

FAVOR EMITIR CHEQUE A NOMBRE DE SEGUROS QUALITAS C.A.

Este Cuadro Póliza- Recibo de Prima

Tendra Validez a partir de la
Celebración del contrato de seguros

Por Seguros Qualitas C.A.

El Tomador

DECLARACIÓN DE FÉ DEL TOMADOR: EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA A SUSCRIBIR, PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO NO TIENE
RELACIÓN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TITULOS, PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY ORGANICA DE DROGAS,
LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y CUALQUIER OTRA DISPOSICION LEGAL O REGLAMENTARIA RELACIONADO CON ESTA MATERIA.

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora segun Oficio No.00019003 de Fecha 04 de Marzo de 2013

PAG 1 1 usuario: APATIARO

TOMADOR

AV. FRANCISCO DE MIRANDA CON 4TA. AVENIDA DE LOS PALOS GRANDES, TORRE SEGUROS QUALITAS., Caracas, Venezuela. Telefono Master: 02122083011 Fax: .www.seguros-qualitas.com.