UNIDAD 2

Ficha de identificación, antecedentes y

padecimiento actual

Ficha de identificación
A) Nombre completo G) Estado civil

B) Edad, lugar y fecha de nacimiento H) Nacionalidad

C) Género (Masculino o femenino) I) Grado de instrucción (escolaridad)

D) Profesión u ocupación (actual y previa) I) Religión y/ o creencias

E) Domicilio actual K) Fecha y hora de la realización de la

Historia Clínica
F) Procedencia y radicación anterior ^

Fuente de la historia:

Puede ser el mismo paciente, familiares u otra persona y además exponer el grado de
confiabilidad (regular o buena) que merece la fuente de información. I Otras posibles fuentes
incluyen registros médicos o una nota de referencia.

Antecedentes:
Antecedentes personales patológicos

Redactar por orden cronológico todas las patologías que el Px haya padecido:

- Enf. Congénitas. Malformaciones, labio leporino, criptorquidia, etc.

- Enf. propias de la infancia. Paperas, rubéola, difteria, tos ferina, varicela.

- Quirúrgicos. Apéndice/colecistectomias, cirugías de V, trasplantes, etc.

- Traumáticos. Fracturas, luxaciones, TEC, etc.

- Alérgicos. Medicamentos, alérgenos ambientales y alimentos.

- Intoxicaciones. Fármacos, envenenamientos corrosivos y no corrosivos.

- Hospitalizaciones. (Previas) razones por las que haya sido internado.

- Enfermedades. (Citadas en Antecedentes Heredo-Familiares).

- Transfusiones. Grupo sanguíneo, reacción post-transfusional

- Estudios de laboratorio y gabinete. En relación a la enfermedad.

- Terapéutica empleada. Dosis/día, vía de administración (EV, IM), dieta.

Antecedentes personales no patológicos

Redactar antecedentes vinculados con medio ambiente, familiar, laboral, social y

cultural que puedan orientar hacia la presencia de patologías en torno al Px.

ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD

- Nacimiento ¿A término, prematuro, alguna complicación?

- Parto ¿Fue normal, cesárea? Alimentación ¿materna o artificial?

- Desarrollo infantil. Dentición, desarrollo psicomotriz y escolaridad

HABITOS Y CONSTUMBRES

- Vivienda: # de miembros en la casa, servicios básicos (agua, electricidad, desagüe),

condición económica, hacinamiento, higiene, animales, etc.

- Ocupación, Condiciones y horario de trabajo, tensión física y mental, etc.

- Descanso o sueño. ¿Cuantas horas? ¿toma siestas?

- Hábitos o factores de riesgo: consumo de sal, exposición a químicos, etc.

- Tabaquismo. ¿Cantidad de cigarrillos al día, cuantos años, a qué edad empezó?; >10
cigarros día por 10 años= Ca pulmonar.

- Alcoholismo. Tipo de bebida/frecuencia/cantidad aproximada/bebe hasta quedar

totalmente mareado?, ¿asiste a grupos de apoyo?, etc.

- Drogas-toxicomanías. (Marihuana, cocaína, LSD, opiáceo, analgésicos, crack, hipnóticos,

automedicación) y métodos (inhala, jeringas, etc).

- Nutrición-dieta, liábitos de alimentación (carencial, monótona y /o abundante, excesiva)

preferencias, intolerancia específica (lactosa).

- Inmunizaciones. Completa? BCG, pentavalente, DPT, rubéola, etc.

- Servicio militar. Fechas y áreas geográficas de destino.

- Otros. ¿Ambiente, viajes, exposición a enfermedades infectocontagiosas, residencia en
trópico? Lugar donde paso la infancia y juventud.

- Prótesis, lentes, dentaduras, prótesis auditiva, etc.

-Pasatiempos, deportes, ejercicios. ¿Frecuencia y tiempo, sedentarismo?

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Se consignarán los miembros que componen la familia inmediata, anotando el sexo,

edad y estado de salud, si hay miembros fallecidos, deben establecerse la edad y la
causa de muerte de padres y hermanos.

Preguntar si alguno de los miembros de la familia padece alguna enfermedad de

características similares a Ls del Px. precisarse el antecedente de enfermedades
malignas, Ca, diabetes, obesidad, artritis, Enf pulmonares, cardíacas, HTA, hemofilia
y afecciones del SNC, etc., todas estas enfermedades tienen carácter familiar o
genéticas,

Investigar etiología y estados de morbi-mortalidad en abuelos, padres, tíos,

hermanos, hijos, conyugues y convivientes. Investigar alergias, consanguinidad,
malformaciones, abortos, neoplasias, obesidad, desnutrición, hospitalizaciones, I
¡rugías, alcoholismo y toxicomanías dentro la familia. Si fuera necesario incluya un
árbol genealógico (con al menos las últimas 3 generaciones), puchos de los procesos
médicos de los últimos años tienen relación con la genética. De ahí que la historia
familiar pueda ser reveladora al demostrar que hay ciertas enfermedades que se
repiten en la familia.

ENFERMEDADES

Cardiovasculares: Cardiopatía (congénita, reumática, isquémicas), Insuficiencia

cardiaca, arritmias, endocarditis infecciosa, HTA, ateroesclerosis, aneurismas,
insuficiencia arterial/venosa (shunt), cardiopatía chagásica, lAM, etc.

Pulmonares: Insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía,

tromboembolia, alergias, tuberculosis, silicosis, Ca pulmonar, etc.

Renales: Insuficiencia renal, glomerulonefritis, litiasis, pielonefritis, nefropatías

vascular, tubular y obstructiva), TBC, riñón poliquístico, Ca renal, etc -
Gastrointestinales: úlcera gastroduodenal, gastritis, malabsorción,
Enfermedad intestinal: hepatitis (viral, bacteriana, farmacológica) obstrucción,
pendicitis, diverticulos, hernias, peritonitis, hemorroides, colecistitis, cirrosis, litiasis
biliar, pancreatitis e insuficiencia pancreática, poliposis colónica, Ca, etc.

Hematológicos: anemia, púrpura, diátesis hemorrágica, leucemia y linfoma.

Endocrinos: diabetes mellitus tipo I o II, patología tiroidea, adrenalopatiás,
transtornos del crecimiento y desarrollo sexuales, tumores endocrinos, etc.

Oteo articulares; Enfermedad degenerativa ósea y paratiroidea, artritis

reumatoidea, espondilitis alquilosante, gota, LES, esclerodermia y Sjógren.

Neurológicos: Accidente Cerebro Vascular, epilepsia, convulsiones, parkinson,

alzheimer, autismo, miasténia, parálisis y distrofias musculares.

Mentales: psicosis, neurosis, esquizofrenia, alzheimer, anorexia nerviosa. -

Infecciones: TBC, tifoidea, brucelosis, venéreas (gonorrea, herpes, sífilis), VIH, micosis,
virales, infestaciones (amebiasis, pediculosis, escabiosis, oxiuriasis, etc). '-
Metabólicas: glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisacáridos, etc.

De los sentidos: catarata, ceguera, sordera, Enf. de Meniere, retinoblastoma,

[estrabismo, miopía, daltonismo, etc.

-Genéticos: Down (trisomía 21), Klinefelter (S ginecomastia y atrofia testicular), Cri-

du-chat (niños con llanto de maullido gatuno), microdeleción del cr.15 herencia
materna (Sind de Angelman) o paterna (Sind de Prader-Willi), etc

Antecedentes gibecoobstetricos

a) Menarca (Ira menstruación), ¿a los cuantos años? telarca?, pubarca?

b) Menstruación:

-Ritmo: N® de días del ciclo, regularidad de los mismos [normal 25-32

poli menorrea= menstruación antes de los 20-25 días

Oligomenorrea= menstruación después de los 35 días.

-Cantidad: ¿Cuántos tampones utilizados día? El flujo menstrual alcanza \i máxima

intensidad al 2” día y la cantidad de sangre emitida junto I con el endometrio
desprendido y necrótico varía entre 20-70 cc.

Hipermenorrea= menstruación abundante (mioma uterino, Adenomiosis).

 Hipomenorrea= flujo escaso en chicas desnutridas (anorexia). Menorragia=
aumento en la cantidad de sangrado con expulsiórf de coágulos y
prolongación del sangrado por 8 a 10 días.

Metrorragia= sangrado genital anterior Independientemente de los flujos

menstruales; proveniente del útero (aborto, Ca, etc),

Sinusorragia= emisión vaginal de sangre post coito o esfuerzos, (Ca cérvico-

uterino, lesiones inflamatorias, pólipos). Dismenorrea= menstruación
dolorosa, fisiológica en algunas' mujeres, estenosis cervical.

c) Vida sexual activa. ¿Inicio, frecuencia, libido, orgasmo, parejas sexuales?

d) Métodos anticonceptivos. Tipo y tiempo de uso

e) Fecha de última menstruación (FUM)

f) Fórmula obstétrica. Gravidez (No. de gestaciones). Partos (a término prematuros).

Abortos (espontáneos o provocados), Cesáreas.

g) Complicaciones. Hipertensión producida por el embarazo, eclampsia, colestasis,

anemia, hipotiroidismo, diabetes gravídico, mortinatos

h) Lactancias. ¿Calostro, mastitis?

i) Embarazo actual:

Fecha probable de parto. Regla de Wahl= se suma 10 días a la FUM y s resta 3 meses.
Regla de Naegele= el 1er día de la FUM se le agregan 7 días y se restan 3 meses.

Antecedentes del 1 trimestre

-Alteración en órganos de ios sentidos -Nauseas y vómitos

(intolerancia a ciertos olores)
-Genicorragias con o sin dolor
-Modificaciones del carácter
-Astenia y mareos
-Alteraciones del sueño
-Medicamentos

Antecedentes del 2 trimestre

-Percibe movimientos. fetales primigestas (>l8-20sem) multíparas(>14-16sem)

-Crecimiento del útero -Convulsiones (eclampsia)

-HTA (preeclampsia) -Genicorragias o traumatismos

-Antojos o compulsiones -DM gravídico, edemas, etc.

I) Menopausia? ¿A qué edad?, ¿hizo algún Tx?

k) Citología vaginal

-Papanicolaou/mamografía. ¿Fecha realizada?

Padecimiento Actual o Enfermedad Actual (EA)

Se comienza a estructurar el problema que se presenta, dotándolo de un marco
cronológico y secuencial, desde el momento que empezó la molestia principal hasta
el momento de su consulta, sondeando en busca de preocupaciones subyacentes.
Para llegar a comprender el problema actual es preciso evaluar paso a paso las
circunstancias que rodean la razón primaria de la visita del Px. Aquí en la redacción
de la enfermedad actual, debe procurar utilizar el lenguaje médico y no las propias
palabras que el Px usa al relatar su enfermedad.

Se recomienda evitar preguntas que puedan incitar una respuesta que el Px podría
pensar que es lo que usted desea oír; cuando formule preguntas directas, procure
sean abiertas y no dar a entender respuestas del tipo "si" o "no". Tomar apuntes
rápidos, anote las palabras clave que le puedan servir para reconstruir y documentar
la historia más adelante, no permita que la obsesión por intentar escribirlo todo le
impida escuchar y observar al Px o haga que éste se distraiga.

Datos importantes que no deben faltar en la descripción de la EA son:

a) Sintomatología. Síntoma principal (dolor, alzas térmicas, tumoración, etc)

Para incitar el relato espontáneo del enfermo es necesario casi siempre comenzar
con una alguna pregunta que lo estimule: ¿Por qué vino a consultar?

¿Qué le ha pasado?; generalmente el Px contesta refiriéndose a su molestia principal.

Pero puede preguntársela en forma directa; ¿qué es lo que más le molesta? Y cuando
el Px la precisa, se le pide a continuación que exponga libremente, sin interrupciones,
los acontecimientos tal cual los ha vivido sobre todo lo que con la molestia principal
se relacione. Luego se realiza un^tf* interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y
completar la exposición.

b) Tiempo/Horario. ¿Cuándo empezó? Fecha aprox. (horas, días, semanas).

d) Carácter, localización, inicio. ¿Cómo? (insidiosa/brusca) Donde? ¿Con qué Sx?

e) Evolución. ¿Se intensificó? apareció síntomas nuevos? hacer cronología.

f) Circunstancias en la que ocurre, precipitantes y/o causales. ¿Dónde se _ encontraba

el Px cuando se presentó la sintomatología?; trabajando, jugando, realizando alguna
actividad, descansando, en la ciudad, el campo u otras situaciones que pudieran
contribuir a la Enfermedad. ¿A qué atribuye su enfermedad?

g) Factores que alivian o agravan el padecimiento. Actividades, posturas, dietas,

medicamentos, horario (¿cuánto dura?, con qué frecuencia se presenta?).

h) Antecedentes. ¿Es la 1ra vez? Tuvo algo semejante; ¿cuándo?

c) Manifestaciones asociadas. ¿Qué otro síntoma tiene?

i) Medicaciones actuales que recibe? ¿Auto-medicación? ¿Remedios caseros?

Relacionados a la molestia principal: dosis diarias, duración y efectos obtenidos i)
Estado actual. ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

► Mnemotécnico para interrogatorio del dolor ALICIA: Antigüedad (hrs, días);

Localización; Irradiación; Carácter; Intensidad; Atenúa o agrava.

Al término del interrogatorio acerca del problema actual, revisar el orden

cronológico de los diferentes acontecimientos y solicitar al Px la confirmación o
corrección de la información obtenida.