CALCIO

INTRODUCCIÓN

El calcio (Ca) es necesario para el funcionamiento correcto- de numerosos procesos

intracelulares y extracelulares, como la contracción muscular, la. conducción
nerviosa, la liberación de hormonas y la coagulación sanguínea. Además, el ion Ca
representa un papel singular en la señalización intracelular y está implicado en la
regulación de muchas enzimas. Por consiguiente, es esencial mantener la
homeostasis del Ca. Las concentraciones de Ca, tanto extracelulares como
intracelulares, están estrechamente reguladas por el transporte bidireccional de Ca
a través de la membrana plasmática de las células y por las membranas de
orgánulos intracelulares como las del retículo endoplásmico, las del retículo
sarcoplásmico de las células musculares y las de las mitocondrias. El transporte de
Ca fuera del citoplasma de las células hacia esos diversos compartimientos y el alto
grado de unión del Ca a las proteínas mantiene la concentración de Ca ionizado en
el citoplasma en el intervalo micromolar (es decir, menor que 1/1.000 de la
concentración de Ca plasmático). Dado que el Ca existe en el citosol en
concentraciones tan bajas, es singularmente apropiado para actuar como un
segundo mensajero intracelular. En el músculo esquelético, los aumentos
transitorios en la concentración citosólica de Ca originan la interacción entre el Ca
y las proteínas fijadoras de Ca, troponina C y calmodulina, e inician la contracción
muscular. El acoplamiento excitación - contracción en el músculo cardíaco y en el
músculo liso también es Ca - dependiente. La concentración intracelular de Ca
regula otros procesos celulares diferentes mediante la acción de proteincinasas y la
fosforilación de enzimas. El Ca está también involucrado en la acción de otros
mensajeros intracelulares, como la adenosina monofosfato cíclico (AMPc) y el
inositol 1,4,5 - trifosfato, y de esta forma es mediador de la respuesta celular a
numerosas hormonas, como adrenalina, glucagón, vasopresina, secretina y
colecistocinina.

HISTORIA

El calcio (del latín calx, caléis, cal) fue descubierto en ISOS por Humphry Da\7
mediante electrólisis de una amalgama de mercurio y cal. Davy mezcló cal
humedecida con óxido de mercurio que colocó sobre una lámina de platino, el
ánodo, y sumergió una parte de mercurio en el interior de la pasta que hiciera de
cátodo; por electrólisis obtuvo una amalgama que destilada dejó un residuo sólido
muy oxidable, aunque ni siquiera el mismo Davy estaba muy seguro de haber
obtenido calcio puro; con posterioridad Bunsen en 1S54 y Matthiessen en 1856
obtuvieron el metal por electrólisis del cloruro de calcio, y Henri Moissan obtuvo
calcio con una pureza del 99% por electrólisis del yoduro. No obstante, hasta
principios del siglo XX el calcio sólo se obtenía en laboratorio.
METABOLISMO DE CALCIO.
Ingesta:

El ingreso recomendado de calcio en la dieta para un adulto-oscila entre 800 y 1.200

Mg día. Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche, carne, pescado, ostras y
muchos Vegetales de hoja. (Repollo, brécol y las espinacas). También contienen
calcio la col, la Coliflor, las habichuelas, las lentejas y las nueces. Aunque los niveles
de calcio sérico pueden ser mantenidos en el rango normal por la reabsorción ósea,
el ingreso con la dicta es la única fuente por la cual se pueden recuperar los
depósitos de calcio en el hueso. El calcio trabaja conjuntamente con el magnesio
para formar nueva masa ósea. Si se han de ingerir suplementos de calcio estos
deben combinarse con magnesio en proporción de 2 a 1, es decir, si se ingieren
1.000 mg de calcio se deberán ingerir 500 mg de magnesio. Algunas buenas fuentes
de magnesio en la dieta son los guineos o bananos, los mariscos, los granos
integrales, las nueces, las habichuelas, el salvado de trigo, las semillas y los
vegetales de color verde. La cantidad diaria de calcio que necesita depende de su
edad. A continuación, se indican las cantidades promedio de calcio recomendadas
por día en miligramos (mg): Absorción: El calcio es absorbido casi exclusivamente
en el duodeno, yeyuno e íleon (la misma, es más Eficaz en el duodeno, pero dada
la mayor longitud, es absorbido en mayor cantidad en el Ileón 65% y el (yeyuno 17°)
Cada uno de estos segmentos intestinales tiene una alta capacidad absortiva para
el calcio. La capacidad de absorción viene condicionada por la j biodisponibilidad
del calcio dietético (reducida en presencia de fosfatos, filatos y oxalatos) y por la
propia cantidad de calcio ingerido y también pueden ser aumentada por la (lactosa,
ácidos grasos, etc.). Un escaso porcentaje se absorbe por difusión simple, facilitada
paracelular y no saturable. y la mayor parte mediante un proceso de absorción
transcelular transporten activo Fisiológicamente regulado por la vitamina D, que
estimula su paso tanto mediante acciones genómicas (síntesis de proteínas
transportadoras) como no genómicas. Este mecanismo tiene capacidad adaptativa,
ya que aumenta en el crecimiento, embarazo, lactancia y baja dieta en calcio. Sin
embargo, la habilidad de responder a las bajas ingestas de calcio es limitada, y el
transporte activo no compensa la baja ingesta. Del calcio ingerido se absorben
aproximadamente 400 mg por el intestino la. Perdida calcio por las secreciones
intestinales alcanza a 200 mg/día. Por lo tanto, la absorción neta de calcio alcanza
a 200 mg/día. Cuando la dieta es escasa en calcio se produce una mayor absorción.
En condiciones normales, la absorción neta es equivalente a la excreción urinaria
de calcio,
Factores que limitan la absorción de calcio:

 Deficiencia de vitamina D
 Formación de sales insolubles en la luz intestinal (ante exceso de fosfatos,
grasas no absorbidas o presencia de ácido fitico).
 Los oxalatos presentes por ejemplo en la espinaca
 Una inadecuada relación Ca/fósforo (la correcta es 2/1)
 El exceso de sodio
 El consumo de café mayor a 90 mg/día (adolescentes) produce hipercalciuria
y aumento de la eliminación fecal de calcio.
Distribución:

El organismo de un adulto contiene aproximadamente 25 mg de calcio por kilo de

peso seco. Encontrándose sobre todo en el hueso y en los dientes, en un. 99.1%.
unido al fósforo formando cristales de hidroxiapatita, el restante 0,9% se encuentra
disuelto en el líquido extracelular (0,4%) Y en los tejidos blandos del organismo
(0,5%), donde regula y participa en multitud de reacciones metabólicas.

El calcio plasmatico representa el 0,03% del calcio total del organismo, y puede ser
dividido en tres fracciones:

a) Unida a las proteínas y no filtrable por el riñón (40%)

b) Difusible pero no ionizada, formando quelatos con los aniones séricos:
bicarbonato, fosfato, lactato, sulfato y citrato (13%)
c) Ionizada (47%). La fracción ionizada es la única fisiológicamente activa y
regulada homcostálicamente.
O también el calcio plasmático se encuentra fraccionado de la siguiente manera;

 Calcio plasmático no difusible: Es el 46%, del calcio plasmático y se

encuentra unido a proteínas. AI no difundir fuera de la membrana capilar es
considerado una reserva plasmática de calcio. Un 4/5 está unido a albúmina
y el resto a globulinas.
 Calcio plasmático difusible: Está constituido por fracciones ionizada y no
ionizada. El calcio iónico representa el 47,5% del calcio plasmático y es de
particular importancia ya que es la porción biológicamente activa y regulada
directamente por hormonas, que participa en los intercambios con hueso,
riñón y tubo digestivo. El calcio difusible no ionizado es el 6,5% del calcio
plasmático y se encuentra formando complejos con bicarbonatos, fosfatos,
citratos y sulfatos.
Determinación del calcio sérico

El nivel de calcio extracelular total se mantiene en valores de 8,7 - 10,4 mg/dl. El

nivel de calcio plasmático ionizado varía dentro de un rango muy limitado, entre 4/1
y 5,3 mg/dl. El factor de corrección para expresar los mg/dl en mmoL/1 es 0,5, lo
que hace que los valores séricos correspondan a 2,2 a 2,7 mmol/1.

Existen dos niveles de regulación del calcio extracelular: fisicoquímico y hormonal.

Dentro de la circulación, la regulación fisicoquímica desempeña el rol más
importante, a través de la interacción del calcio con el pH y con los niveles de
albúmina.

Múltiples estudios han demostrado una escasa correlación entre los niveles de
calcio sérico total, y de calcio ionizado. Aun cuando se corrija para los niveles de pH
y proteínas circulantes, esta correlación continúa siendo escasa. En definitiva,
aunque se utilice la corrección, el nivel de calcio iónico en los pacientes críticos sólo
se puede conocer correctamente a través de la determinación directa con un
electrodo específico.

La causa más común de disminución del calcio total es la hipoalbuminemia. En este

caso, sin embargo, el calcio iónico permanece normal. El valor de calcio corregido
en función del valor de albúmina se puede estimar con la fórmula:
Calcio total corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + O,S [4 - albúmina sérica
(g/dl)]

La concentración de calcio iónico se modifica con el pH, el cual altera la unión del
calcio a los grupos carboxilo de las proteínas. La acidosis aguda disminuye la unión
a proteínas y aumenta el nivel de calcio ionizado, mientras que la alcalosis aguda
aumenta la unión del calcio a las proteínas, con lo cual disminuye el calcio ionizado.
Por cada 0,1 de disminución en el pH, se produce un aumento de alrededor de 0,05
mmol/1 en el calcio ionizado. Por otra parte, una hiperventílación suficiente como
para aumentar el pH de la sangre en 0,1- 0,2 unidades, produce una reducción del
10- 15% en la concentración de calcio iónico.
Excreción:

El calcio es filtrado en el glomérulo. Sólo es filtrado el calcio ionizado y el complejado

con fosfatos y citratos. En el túbulo contorneado pro.Kimal y en la zona proximal del
asa de Henie se produce una reabsorción isoosmótica de calcio, de modo que al
final de este sector el 60 al 70% del calcio filtrado ha sido reabsorbido. La
reabsorción pasiva paracelular es responsable de alrededor del 80% de la
reabsorción en este segmento del nefrón, con el resto dependiente de un
movimiento transcelular activo. No se produce reabsorción de calcio en el segmento
fino del asa de Henle. El calcio es reabsorbido en pequeña cantidad dentro del
segmento medular del asa ascendente de Píenle; la calcitonina estimula la
reabsorción en este lugar. El segmento cortical reabsorbe alrededor del 20% de la
cantidad filtrada inicial. En condiciones normales, la mayor parte del calcio
reabsorbido en los segmentos corticales es pasiva y paracelular, a través de un
gradiente electroquímico favorable. El trasporte transcelular activo puede ser
estimulado tanto por la hormona paratiroidea (PTH) como por la vitamina D. En la
parte inicial del túbulo contorneado distal, se produce un trasporte activado por
tiacidas. El túbulo contorneado distal (TCD) es el sitio primario del nefrón en el cual
la reabsorción de calcio es regulada por la PTH y la l,25(OH)2D3. Alrededor del 10%
del calcio filtrado es reabsorbido en el TCD, con otro 3 a 10% en él túbulo colector
final, por un mecanismo similar al del TCD.

La eliminación diaria de calcio por la orina representa un 10 a un 40 % del total

excretado por el organismo. Se encuentran cantidades considerables en las heces
y se pierden pequeñas cantidades por sudor.

El calcio es excretado por riñón e intestino. La cantidad de calcio excretada en la

orina refleja la absorción intestinal, la resorción esquelética y la reabsorción y
filtración renal.
FUNCIONES DE CALCIO
El calcio tiene diversas funciones en nuestro organismo:
Extracelular:

 Forma parte de los dientes y hueso contribuye a mantenerlos sanos

 Cofactor de factores de coagulación
Celular:

 Tiene un papel importante en la contracción muscular

 Liberación de hormonas y neurotransmisores
 Procesos secretorios
 Excitabilidad neuromuscular
 Contribuye a la activación de enzimas que sirven como mediadores en
diferentes reacciones químicas
 Acción intracelular de un cierto número de hormonas (segundo
mensajero mensajero)
 Colabora en la integridad y permeabilidad de las membranas celulares para
que estas puedan efectuar el intercambio de sustancias con el medio
(oxígeno y nutrientes).
 Crecimiento división celular
La regulación del calcio es crítica para el normal funcionamiento celular, la
transmisión neural, la estabilidad de la membrana celular, la estructura del hueso,
la coagulación de la sangre y el procesamiento de señales intracelulares. Las
múltiples funciones esenciales de este catión bivalente se continúan estudiando,
particularmente en cuanto a sus efectos cardiopulmonares, procesos de muerte
celular y apoptosis y en el fenómeno patológico de isquemia - reperfusión.

Se requiere calcio en la trasmisión nerviosa y en la regulación de los latidos

cardiacos. El equilibrio adecuado de los iones de calcio, sodio, potasio y magnesio
mantiene el tono muscular y controla la irritabilidad nerviosa.

La falta de calcio es una de las causas principales de la osteoporosis. La

osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una fragilidad de los huesos
producida por una menor cantidad de sus componentes minerales, lo que disminuye
su densidad. Al contrario de lo que mucha gente piensa, dentro de nuestros huesos
se desarrolla una gran actividad biológica. Continuamente los huesos se están
renovando y el tejido óseo viejo se está continuamente reemplazando por tejido
nuevo. Durante la niñez y la adolescencia se crea más tejido óseo que el que se
destruye. Sin embargo, en algún momento, posiblemente cercano a los 30 o 35 años
de edad el proceso se invierte y comenzamos a perder más tejido óseo del que
podemos reemplazar. En las mujeres al llegar la menopausia (cesación natural de
la menstruación) se acelera el proceso ya que los ovarios dejan de producir la
hormona femenina conocida como estrógeno, una de cuyas funciones es preservar
la masa ósea.
REGULACION DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Las concentraciones de calcio circulante son mantenidas dentro de límites normales

a través de los efectos combinados del calcio por sí mismo, a través de un receptor
propio descripto en 1993, y de la hormona paratiroidea (PTH) y de la vitamina D.
Otras hormonas: calcitonina, hormona tiroidea, catecolaminas, corticoides, afectan
las concentraciones de calcio, aunque no son reguladoras mayores del homeostasis
del catión. Hormonas encargadas de la regulación

a) Parathormona (PTH)
 Origen y estructura:

La PTH es una hormona polipeptidica secretada por las células principales de las
glándulas, paratiroides El gen que la codifica se encuentra en el brazo corto del
cromosoma 11. El producto original del gen es una preprohormona de 115 a
sintetizada en los ribosomas. Esta es escindida en el RE y se convierte en una
prohormona de 90 aa. La prohormona pasa al aparato de Golgi donde tiene lugar
una nueva ljidrójisis generándose la hormona activa de S-4 aa.
  Estímulo y liberación:

Las células de las glándulas paratiroides poseen receptores que censan el calcio
plasmático y, por medio de segundos mensajeros (AMPc), generan un efecto reflejo
dentro de las células. Cuando los niveles plasmáticos descienden se frena la vía de
transducción y por lo tanto el Ca citoplasmático disminuye provocando la liberación
de la hormona almacenada. Esto es más rápido cuanto más brusco sea el
descenso. Si esta situación se prolonga se genera un aumento en la síntesis de la
hormona y posteriormente una hipertrofia de las glándulas paratiroides.

En caso contrario en que los niveles plasmáticos de calcio aumenten por vía del
AMPc se frena la liberación de PTH pero nunca se inhibe totalmente. También
influyen las catecolaminas y sus derivados, el glucagon, la secretina, la calcitonina,
la prostaglandina E, los corticoides y los niveles de Mg, litio y aluminio.
 Acciones

Una vez que llega a sus órganos blancos, el hueso y el riñón, se desencadena,
mediante la unión a sus receptores de membrana, cl mecanismo de transducción
de la señal mediante AMPc.

 A nivel del HUESO: estimula la resorción ósea mediante cl incremento de la

actividad y número de osteoclastos por varios mecanismos. Los
osteoclastos, que median la desintegración del hueso, carecen de receptores
de PTH. La estimulación de los osteoclastos mediada por la PTH es indirecta
y se produce en parte por medio de citocinas secretadas por los osteoblastos
(que cuentan con receptores para PTH) para activar a los osteoclastos.
 A nivel RENAL; aumenta la reabsorción de calcio a nivel del túbulo distal al
mismo tiempo que disminuye la reabsorción proximal de fosfato. Además,
estimula a la enzima al-hidroxilasa favoreciendo la conversión de 25-OH-D.t
en 1,25-(0H)2D3, que es la vitamina D activa. Arias P.'(2003).

b. Vitamina D
 Síntesis y liberación:

La vitamina D y sus metabolitos son hormonas y precursores hormonales más que

vitaminas, ya que en las condiciones biológicas apropiadas pueden sintetizarse de
manera endógena. En el cual, por reacción a la radiación ultravioleta sobre la piel,
se produce un desdoblamiento fotoquímico formándose la de vitamina D a partir de
7- deshidrocolesterol. También se puede obtener vitamina D a través de los
alimentos, es decir de fuentes exógena. Estas son en gran medida los cereales
fortificados y los productos lácteos, además de los aceites de pescado y las yemas
de huevo. La vitamina D de origen vegetal se encuentra en forma de vitamina D2,
mientras que la procedente de animales está en forma de vitamina D3. Estas dos
formas tienen una actividad biológica equivalente y se activan con la misma eficacia
por medio de las hidroxilasas de vitamina D en el ser humano. Desde su lugar de
absorción en el intestino o de síntesis en la piel:

 La vitamina D entra en la circulación unida a la proteína transportadora de

vitamina D, una globulina alfa que se sintetiza en el hígado.
 La vitamina D sufre después una 25-hidroxilación en el hígado por
enzimas semejantes a las del citocromo P450 que se encuentran en la
mitocondria y los microsomas. La actividad de esta 25-hidroxilasa no está
muy bien regulada y el metabolito resultante, la 25-hidroxivitamina D
(25[OH]D), es la principal forma circulante y de depósito de la vitamina D.
Alrededor de 88% de la 25(OH)D circula unida a la proteína transportadora
de vitamina D, 0.03% se encuentra en estado libre y el resto circula unido a
la albúmina.
 La hidroxilación final necesaria para la formación de hormona madura ocurre
en el riñón. La enzima 25(OH)D-la- hidroxilasa es una oxidasa de función
mixta semejante a la del citocromo P450 que está estrechamente regulada
en las células del túbulo contorneado proximal.
Factores Reguladores del Calcitriol.

 Estimuladores:
 Upofosfotemia.
 PTH
 Hipocalcemia.
 Inhibidores:
 Calcitriol
Regulación de la 1 alfa-hidroxilasa renal
Acciones:
La 1,25(0H)2D3 ejerce sus efectos biológicos mediante su unión a un miembro de
la superfamilia de los receptores nucleares actuando a nivel óseo, intestinal y de las
glándulas paratiroides.

 A nivel INTESTINAL: favorece la absorción de Ca por difusión facilitada; ésta,

hormona es un inductor importante de la calbindina D, una proteína fijadora
de Ca que absorbe el Ca por difusión facilitada. Liga el Ca en el borde en
cepillo (superficie luminal) que se incorporaron a través de los canales del Ca
o transportadores, posteriormente ocurre el traslado del complejo calbindina
D-Ca a la membrana basal, donde se transfiere el ión Ca a una bomba
 Ca2+AT Pasa que lo lleva a la circulación. También induce la producción de
la fosfatasa; alcalina (FAL), la Ca2+-AT Pasa de baja afinidad, la actina del
borde en cepillo, la calmodulina y las proteínas del borde en cepillo. Induce
a los dos principales transportadores de Ca expresados en los epitelios
intestinales que son ECaC e IcaC.
 A nivel OSEO; favorece la diferenciación del osteoclasto y aumenta la
actividad osteoclástica; al igual que la hormona paratiroidea. Regula la
expresión de varios genes en los osteoblastos; los genes diana incluyen las
proteínas de la matriz ósea, la osteocalcina y la osteopontina.
 Todas estas acciones se traducen en un aumento de la resorción ósea con
el consiguiente aumento de Ca y P sanguíneos.
Y a nivel de la GLÁNDULA PARATIDOIDES; ejerce efectos antiproliferativos
sobre las células paratiroideas v suprime la trascripción del gen de la PTH
Guyton AC. Hall, JE (2003).

Calcitonina
 Origen y estructura:
La calcitonina o Tirocalcitonina es un Polipeptido compuesto por 32
Aminoácidos codificado en el cromosoma 11. Se produce en las células
parafoliculares del tiroides, en las cuales se sintetiza la Pre-Pro-CalciTonina
un polipéptido de 141 aa, que da lugar a la Pro-Calcitonina (Pro-CT) de 53
aa. Finalmente la Pro-CT es procesada a Calcitonina de 32 aa y Catacalcina
de 21 aa. La secreción de esta depende de la calcemia, es estimulada por la
hipercalcemia e inhibida por la hipocalcemia. La estimulación pasaría por
intermedio de la gastrina.
 Acciones

Es una hormona hipocalcemica que actúa en diversas especies de mamíferos como

antagonista de la PTH. Parece tener poca importancia fisiológica en el ser humano,
y tan es así, que su ausencia o su exceso no modifican mayormente el metabolismo
del calcio y del fosfato. Se la considera una hormona vestigial y su importancia di
nica se centra en el uso como marcador de cáncer medular de tiroides o en el
tratamiento de la enfermedad de Pager, la osteoporosis o la hipercalcemia.

 A nivel OSEO; La CT inhibe la resorción, acción que lleva a cabo reduciendo

el número de osteoclastos. Ellos se retraen y se separan de la superficie
ósea, disminuyendo el número de sus núcleos. La CT provoca una
disminución en el tamaño de los Osteoclastos de profundidad, los núcleos se
hacen picnóticos, de esta manera disminuye la actividad Osteocitica
Periostiocilaria. Además, la CT estimula el desarrollo del cartílago de
crecimiento, aumenta la producción de glucoproteina y de Colágeno óseo en
los Osteoblastos.
  A nivel RENAL; La hormona aumenta la eliminación de calcio y Fósforo
contribuyendo a la hipocalcemia e hipofosfatemia. Por lo tanto su acción es
semejante a la PHT con respecto al Fósforo y antagónica con el Calcio.
También aumenta la excreción renal de Na+, K+ y Mg++, y la captación de
fosfatos por los tejidos blandos, especialmente hígado.
 Otros efectos: la CT ejerce otros efectos mediante receptores presentes en
el cerebro, tubo digestivo y sistema inmunitario.

 Esta hormona posee efectos analgésicos directos sobre el hipotálamo y

estructuras afines, posiblemente al actuar sobre los receptores de las
hormonas peptídicas relacionadas, como el péptido relacionado con el gen
de la calcitonina (calcitonin genc-related peptide, CGRP) o amilina. Estos
últimos ligandos tienen receptores
específicos de gran afinidad y también pueden unirse a los receptores de la
CT activarla. Los receptores de CT tienen una estructura homóloga con
respecto al PTHIR. Guyton AC, Hall, JE. (2003).

Control de la concentración iónica de Calcio y fosforo Ante una disminución del

aporte de calcio y la consiguiente hipocalcemia, ésta se convierte en la señal
captada por el receptor de calcio que a su vez estimula la secreción de PTH, la cual
aumente la resorción ósea y la reabsorción renal de calcio, con el consiguiente
aumento de la concentración de calcio plasmático. La PTH aumenta también la
excreción urinaria de fosfato, lo que conlleva la disminución de la concentración de
fosfato plasmática y en la corteza renal.

A su vez, el exceso de PTH, la hipocalcemia y la hipofosfatemia, estimulan la

producción de l,25(OH)2-D. Esta última aumenta la concentración plasmática de
calcio aumentando la absorción intestinal del mismo y conjuntamente con la PTH,
aumentando la osteólisis y la resorción ósea.
Esta respuesta integrada ante la falta de calcio, aumenta el flujo de calcio hacia el
espacio
extracelular. En forma simultánea el fosfato extra que entró con el calcio desde el
intestino y desde el hueso es eliminado por excreción urinaria. Al regresar a la
normalidad la concentración de calcio, esta ejerce su retroalimentación negativa
sobre PTH lo cual se ve incrementado por el efecto supresor del calcitriol sobre la
PTH. Conjuntamente disminuye la síntesis de l,25-(OH)2-D y se incrementa la
24,24- (0H)2-D de escasa o nula actividad biológica.

En el caso de falta de fosfato que nos condicione una hipofosfatemia, está

directamente estimula la producción de l,25-(OH)2-D. No ha sido probado si bien se
sospecha la participación de un receptor de fosfato. El calcitriol aumente el flujo de
fosfato hacia el liquido extracelular gracias a la estimulación de la absorción
intestinal y a la resorción ósea.

El calcio extra que simultáneamente entra con el fosfato incrementa la

concentración plasmática de calcio, y este aumento de la calcemia conjuntamente
con la hipofosfatemia disminuyen francamente la secreción de PTH. Esta falla de
PTH aumente la reabsorción de fosfato en los túbulos renales. Se elimina poco
fosfato por orina lo cual colabora en restaurar la concentración normal de fosfato
plasmático. A su vez la escasez de PTH permite disponer fácilmente del calcio extra
movilizado, dado que disminuye su reabsorción renal y se excreta dicho calcio
por orina. Cuando la concentración de fosfato plasmático regresa a la normalidad,
se favorece la producción de 24,25-(OH)2-D y disminuye la de l,25-(OH)2-D.

La combinación de dos hormonas con acción dual permite mantener la homeostasis

del calcio y del fosfato sin que se produzca un exceso de uno sobre el otro. Los
mismos principios, pero de manera inversa se aplican si uno quiere analizar el
aumento de la concentración plasmática de calcio o de fosfato. Otro aspecto
importante, es que la respuesta renal a la PTH es la más rápida respuesta defensiva
ante variaciones de las reservas de calcio o de fosfato, en cambio la respuesta
gastrointestinal dentro de este sistema homeostático es de menor magnitud y mas
lenta. Por otro lado, la respuesta ósea ante las fluctuaciones de PTH y 1.25-(OH)2-
D son rápidas cuando son producidas por osteólisis osteocítica y más lentas cuando
son determinadas por resorción osteoclástica.

Finalmente, es importante establecer la diferencia, por un lado, entre el mecanismo

renal e intestinal, y por otro lado el mecanismo óseo. Por un lado, la respuesta
compensatoria del riñón y del intestino son capaces de defender las reservas de
calcio y fosfato de todo el organismo y del hueso ante excesos o faltantes de calcio
y fosfato. En cambio, si es utilizado durante mucho tiempo, el mecanismo de
defensa esquelético contra las alteraciones de la concentración de calcio y
fosfato plasmáticos, eventualmente sacrifica la integridad química y estructural de
la masa ósea. Bcme R, et al.''(2004).
TRASTORNO DE CALCIO
HIPERCALCEMIA

Es el aumento del calcio sérico por encima de 10,5 mg/dl. Cerca de la mitad de las
hipercalcemias son "falsas hipcrcalccmias", por extracción sanguínea en
condiciones no ideales (postpandriales, torniquetes prolongados...) o por
hiperalbuminemia que condiciona "pseudohipercalcemia", por lo que ante todo
paciente con hipercalcemia debemos en primer lugar calcular la calcemia según las
proteínas totales (calcio corregido Ca2+) en base a la siguiente fórmula:
Etiología

Los procesos que ocasionan hipercalcemia difieren en su patogenia y tratamiento.

Una vez

Descartadas las "falsas hipercalcemias" y la "pseudohipercalcemia", las

causas de hipercalcemia verdadera son las siguientes;

 TUMORALES (55%)
 Metástasis
 Producción de sustancias PTH-like y/o producción ectópica de vit. D
 HORMONALES
 Hiperparatiroidismo (35%)
 Síndromes N-ÍEN
 Hiper/hipotiroidismo :
 Hipocorticismo
 Feocromocitoma
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
 FARMACOLÓGICA
 Intoxicación por vitamina D
 Intoxicación por vitamina A
 Intoxicación por teofilinas
 Intoxicación por AAS
 Tratamiento con tiacidas
 Tratamiento con litio
 Síndrome leche-alcalinos
 INMOVILIZACIÓN PROLONGADA
 ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
 TBC
 Sarcoidosis
 Hongos
 Otras

Como podemos ver, el 90% de las hipercalcemias verdaderas son debidas a

tumores e hiperparatiroidismo por lo que debemos siempre sospechar
primeramente estas dos entidades en el diagnóstico de estos pacientes.
Clínica

Lo más frecuente es que sea asintomática, detectándose casualmente en una

analítica de rutina.
Si da síntomas clínicos, dependerán del nivel de calcio y de la velocidad de
instauración. A partir de 12 mg/dl los síntomas son confusión, astenia,
estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos asociados a poliuria y polidipsia. Si las
cifras llegan a 14 mg/dl, aparece letargia, debilidad muscular, hiporreflexia y
deshidratación por poliuria intensa que puede desencadenar una crisis
hipercalcémica, con shock, insuficiencia renal y coma, encontrándose
a partir de estas cifras alteraciones ECG (ensanchamiento T, acortamiento QT,
bradicardia, BAV y arritmias malignas) que desembocan en la muerte del paciente
por parada cardiaca.

Otros síntomas que pueden aparecer son pancreatitis aguda, nefrolitiasis,

tubulopatia, miopatía, calcificación distrófica, HTA, ulcus péptico, depresión,
psicosis, etc.
Diagnóstico:

Hay que determinar niveles de Calcio total, iónico, albúmina, pH, Sodio, Potasio,
Magnesio y Fósforo. Determinar paratohormona y pruebas específicas para
descartar existencia de tumor, litiasis y fracaso renal.
Actuación en urgencias

a) Ante la sospecha diagnóstica, y una vez descartadas falsas hipercalcemias,

debemos realizar una historia clínica con una anamnesis dirigida a buscar la
causa probable de esa hipercalcemia; efectuaremos una exploración física
general, donde no faltarán la toma de TA y FC, valoración del nivel de
conciencia y estado muscular.
b) Solicitaremos de modo urgente un estudio de bioquímica sérica con sodio,
potasio, cloro, urea, creatinina y proteínas totales, así como gasometría,
hemograma con recuento y fórmula.
 También solicitaremos radiografía de tórax y abdomen y un ECG.
 Si está disponible en nuestro laboratorio, es deseable determinar magnesio.
 Lógicamente, dependiendo de los síntomas del paciente, solicitaremos otras
pruebas complementarias. Tal es el caso de una ecografía y/o TAC
abdominal si se trata de una pancreatitis o una TAC de cráneo si el paciente
se encuentra en coma.
Tratamiento

Sólo trataremos una hipercalcemia cuando esta sea sintomática o esté por encima
de 14 mg/dl, aún asintomática. El resto deberán enviarse para estudio en Medicina
Interna, ya sea ambulatoria u hospitalariamente.
El tratamiento urgente de la hipercalcemia tiene 4 objetivos básicos:
  Corregir la deshidratación y aumentar la excreción renal de calcio
 Inhibir la reabsorción ósea
 Tratar la enfermedad subyacente
 Evitar la inmovilidad
El tratamiento siguiente muestra las medidas a adoptar para cumplir estos objetivos,
de manera ordenada, no debiendo pasar a la siguiente sin haber adoptado la
anterior.

a) Reposición de volumen, administrando de 3 a 4 litros de suero fisiológico I.V.

en 24 horas. Si hay deshidratación previa, esta medida disminuirá la calcemia
alrededor de 2 mg/dl. Evidentemente, en pacientes cardiópatas o con riesgo
de hiperhidratación deberemos canalizar una vía venosa central para medir
PVC y control de diuresis. A veces, es necesario añadir Mg y K.
b) Administración de diuréticos de asa (furosemida), siempre tras haber
rehidratado al paciente. Son suficientes dosis de 10 - 20 mg IV cada 6 horas
para aumentar la calciuria y evitar la sobrecarga hidrica. Se deben controlar
periódicamente iones en plasma (K, Na, y si es posible Mg).
Evidentemente, las tiazidas están contraindicadas.
c) Fármacos anti vitamina D. Su uso está indicado en pacientes con intoxicación
por vitamina D, enfermedades granulomatosas y en tumores. Se administra
hidrocortisona 100 mg IV cada S o 12 horas o bien metilprednisolona a dosis
de 40- 80 mg IV cada 12 horas, pasando posteriormente a pauta oral. El
efecto máximo de los corticoides tarda varios dias en aparecer, por lo que
iniciamos su administración desde el momento en que decidamos tratar una
hipercalcemia debida a las causas anteriormente reseñadas.
d) Calcitonina, a dosis de 4 - S U/kg/12 h via subcutánea o bien 0,5 a 1,5 U/kg/h
en infusión IV continua. Tiene un inicio de acción en horas y máximo a las 24
horas. Es una medida poco potente y de corta duración. Se utiliza como inicio
de tratamiento en casos de hipercalcemia severa en espera del efecto de los
bifosfonatos o de la plicamicina. Su baja toxicidad es una indicación más para
su uso, sobre todo en hipercalcemias por inmovilización, intoxicación por
vitamina D o hipertiroidismos.
e) Plicamicina (Mitramicina). Su uso está indicado en hipercalcemias
refractarias severas o en las asociadas a tumores. Muy tóxica, a nivel renal,
hepático y hematológico (trombopenia). Se comercializa en ampollas de 2,5
mg y se administra a dosis de 15 - 25 mcg/kg/dia en 500 ml de suero salino
a pasar en 4 - 6 horas. Su acción comienza a las 24 horas y su administración
se repetirá cada 48 horas.
f) Bifosfonatos. Se utiliza el clodronato (ampollas 300 mg) a dosis de 5
mg/lcg/dia en 500 cc de suero salino a pasar en cuatro horas. Es muy eficaz,
pero su acción comienza a las 8 horas. Su nefrotoxicidad limita su uso.
 g) Hemodiálisis, si fallan todos los tratamientos anteriores o se produce
insuficiencia renal grave.
h) En pacientes con hipercalcemia crónica se tratará el proceso de base,
asegurando una hidratación oral suficiente y furosemida + suplementos de
ClNa y de fósforo si se precisan (P < 3 mg/dl). Además, se asegurará
una movilización adecuada y restricción de ingesta de calcio y
quelantes intestinales del calcio si hay hiperabsorción intestinal. En
hipercalcemias tumorales dejaremos tratamiento oral con corticoides y/o
bifosfonatos.
HIPOCALCEMIA

Denominamos hipocalcemia a la disminución del nivel sérico de calcio total por

debajo de 8,5 mg/dl o bien la disminución de la fracción de Ca iónico por debajo de
4,75 mg/dl.

Los niveles bajos de calcio impiden que la troponina inhiba la interacción

actinamiosina, por lo que cl resultado será un aumento de la excitabilidad muscular
c incluso tetania.

También deberemos hallar el calcio corregido, aunque el número de

deermianciones con falso positivo es menor que en el caso de las hipercalcemias.
HIPOALBUMINEMIA

Es la causa más frecuente, y es asintomática, ya que no hay disminución del calcio

iónico.

 PATOLOGIA PARATIROIDEA
a) Hipoparatiroidismo:
 Primario: herencia autosómica dominante, asociado a otras
malformaciones (hipogonadismo, insuficiencia suprarrenal y anemia
perniciosa)
 Adquirido: tras paratiroidectomia o tiroidectomia.
b) Pseudohipoparatiroidismo: falta de respuesta de los órganos diana a la PTH.
Se asocia a un fenotipo especial (osteodistrofia de Albright)
 HIPOVITAMINOSIS D. puede ser debida a:
 Déficit de aporte (malnutrición)
 Malabsorción
 Aumento del metabolismo
 ELIMINACIÓN AUMENTADA DE CALCIO
 Precipitación/ quelacion aumentada, por hiperfosfattemia
(rabdomilisis, grandes quemados,…) o por transfusiones masivas
(sobrecarga de citrato)
  Aumento de la fracción unida a proteínas, como en las sepsis y
pancreatitis y en la alcalosis tanto respiratoria metabolica pudiendo
encontrarse Ca sérico normal pero disminución de 𝐶𝑎2 iónico y
síntomas de hipocalcemia.
 HIPOMAGNESEMIA
Diagnostico

El diagnostico de hipocalcemia se basa en las manifestaciones clínicas, los

hallazgos ECG y la determinación de la calcemia.

En el área de Urgencias determinaremos proteínas totales, analítica básica,

radiografía de tórax y ECG. Si es posible, determinaremos los niveles de fosforo y
magnesio para aclarar la etimología. Una vez ingresado, es fundamental la
determinación de PTH y ocasionalmente titular niveles de vitamina D.
Clínica

Dependiendo de la cifra de calcio de la velocidad de instauración de la misma, las

manifestaciones de la hipocalemia serán agudas o crónicas.

En las formas crónicas predomina la osteomalacia, el raquitismo, la calcificación de

los ganglios basales con extrapiramidalismo, cataratas, calcificación de tejidos
blandos, etc.
En las formas agudas, la mayoría de los síntomas son debidos a la
hiperexcitabilidad muscular. Entre estos síntomas encontraremos:

 Parestesias (dedos y perioral)

 Calambres y espasmos
 Hiperrrflexia
 Tetania latente, demostrable por los signos de Chvostek (espasmo facial al
percutir el nervio facial delante de la oreja) y de Trusseau (espasmo del
campo ras mantener durante 3 minutos inflado un manguito de TA por encima
de la TA sistólica)
 En casos graves, opistótonos, tetania y convulsiones generales o focales
 Laringoespasmo, broncoespasmo y crisis comicial pueden ser la primera y
única manifestación de una hipocalcemia.
 En el ECG encontraremos alargamiento del segmento ST debido a la
prolongación de la fase del potencial de acción. Esta es la única causa
conocida de prolongación del segmento ST. Así mismo, la hipocalcemia
acorta la duración de la sístole ventricular.
 A nivel del SNC podemos encontrar papiledema, estupor, letargia, ansiedad,
irritabilidad, psicosis franca, delirio, además de las crisis convulsivas ya
comentadas.
  A nivel cardiovascular puede existir hipotensión, insuficiencia cardiaca
congestivo retractaría por disminución de la contractilidad, resistencia a
digital, arrítmicas, etc.
III 4. Tratamiento
 HIPOCALCEMIA AGUDA

La tetania, tanto clínica como latente, así como las formas graves (laringoespasmo,
insuficiencia cardiaca retractiva,…) se consideran una emergencia y deben tratarse
de inmediato con calcio de dosis de 200- 300 mg de inicio, administrando:

a) Gloconato cálcico al 10%, 1 ampolla de 5ml tiene 45 mg de 𝐶𝑎2 : administrar

de 4 a 6 ampollar de 10 ml en 100 ml de suero glucosado al 5% en unsos 10-
15 minutos.
b) Cloruro cálcico al 100%, 1 ampolla de 1ml tiene 36 mg de 𝐶𝑎2 : administrar
de 5 a 10 ampollar en 100 ml de suero glucosado al 5% en 15 minutos.
c) Si no hay respuesta a a) o b), pensaremos en hipomagnesemia asociada y
administraremos 1 o 2 gr de sulfato de magnesio IV en 20 minutos, aun sin
determinación previa de Mg.
Si habíamos determinado Mg y existe hipomagnesemia, corregiremos esta
previamente a la administración de 𝐶𝑎2 ya que la hipomagnesemia inhibe la
liberación y la acción de la PTH.

Nunca se administrara 𝐶𝑎2 asociado a otras drogas, especialmente con

bicarbonato por riesgo de precipitación. Debe protegerse así mismo de la luz solar
directa y debe tenerse en cuenta su venotoxicidad y la posibilidad de necrosis de
tejidos blandos si se extravasa.

Durante la administración del 𝐶𝑎2 IV el paciente debe permanecer monitorizado,

especialmente aquellos que reciben digitalicos.

Si hay hipocalcemia asociada a hipopotasemia, tratar primero la hipocalcemia para

no producir tetania.

Una vez administrada esta primera carga, continuaremos con una infusión de
mantenimiento según la siguiente dosis;

a) Gluconato cálcico, 30 - 40 ml (6 - 8 ampollas de 5 m\) en 500 cc de suero

glucosado al 5% a 2 - 4 mg de 𝐶𝑎2 /kg/hora.

b) Cloruro cálcico, 10 ml 10 ampollas de 1 ml) en 500 cc de suero glucosado al 5%

a2-4 mg de 𝐶𝑎2 /kg/hora.
Deberemos determinar la calcemia cada 6 horas, modificando la velocidad de la
dilución en función de aquella, intentando pasar a la vía oral lo más precozmente
posible, una vez alcanzada una calcemia > 8mg/dl. Administraremos calcio oral a
dosis de 200 mg cada dos horas aumentando hasta 500 mg cada 2 horas si se
precisa.
HIPOCALCEMIA CRONICA

Su tratamiento se realiza con preparados de calcio oral (2-4 gr/dia) y de vitamina

D(0.25-2 mcg/dia) individualizando las dosis en cada paciente.