TCC PARA TRASTORNOS PSICÓTICOS (CABALLO)

TCC PARA LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia aparece normalmente al final de la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta y suele
tener un curso episódico, interrumpido por exacerbaciones de los síntomas que requieren hospitalizaciones
breves, que dura toda la vida. Aunque la prevalencia de la esquizofrenia es similar en hombres y mujeres, estas
experimentan un curso más leve del trastorno, incluyendo una aparición más tardía de los síntomas, un menor
tiempo pasado en el hospital y un mejor funcionamiento social. A pesar de la naturaleza grave y duradera de la
esquizofrenia, muchos pacientes mejoran progresivamente con el transcurso del tiempo y en algunos se da una
remisión total de los síntomas en sus últimos años. Los síntomas positivos se refieren a cogniciones,
experiencias sensoriales y conductas que están presentes en los pacientes, pero que normalmente están ausentes
en las personas sin el trastorno. Ejemplos comunes de síntomas positivos incluyen las alucinaciones (p. ej., oír
voces), las ideas delirantes (p. ej., creer que la gente le persigue) y la conducta extraña (p. ej., mantener una
postura rara sin razón aparente). Por otra parte, los síntomas negativos se refieren a la ausencia o disminución
de las cogniciones, emociones o conductas que normalmente están presentes en las personas sin el trastorno.
Síntomas negativos comunes incluyen una expresividad afectiva embotada o plana (p. ej., disminución de la
expresividad facial), pobreza del habla (p. ej., disminución de la comunicación verbal), anhedonia (p. ej.,
incapacidad para experimentar placer), apatía, retardo psicomotor (p. ej., lentitud al hablar) e inercia física.

TRATAMIENTO CABALLO PROPONE: EL MODELO DE VULNERABILIDAD - ESTRÉS -HAB1LIDADES DE

AFRONTAMIENTO.

El modelo de vulnerabilidad-estrés-habilidades de afrontamiento de la esquizofrenia proporciona a los clínicos

un valor heurístico a la hora de guiar sus esfuerzos de tratamiento. Este modelo plantea que la gravedad, el curso
y los resultados de la esquizofrenia están determinados por tres factores interactivos: vulnerabilidad, estrés y
habilidades de afrontamiento. Se piensa que la vulnerabilidad biológica está causada por una combinación de
influencias genéticas y ambientales tempranas (p. ej., complicaciones obstétricas que producen daños cerebrales
sutiles en el recién nacido). Sin la vulnerabilidad biológica necesaria, los síntomas de la esquizofrenia nunca se
desarrollarían.

El segundo factor, que impacta sobre la vulnerabilidad biológica, es el estrés socioambiental. El estrés puede
definirse como contingencias o acontecimientos que requieren una adaptación del individuo con el fin de reducir
al mínimo los efectos negativos. Fuentes comunes de estrés incluyen determinados acontecimientos de la vida
(p. ej., la muerte de un ser querido) y la exposición a elevados niveles de críticas y conductas invasivas por parte
de los familiares. Cuanto mayor es la cantidad de estrés a la que está expuesto el paciente, más vulnerable será a
las recaídas y a las rehospitalizaciones.

El tercer factor que puede influir en el curso y en las consecuencias de la esquizofrenia se refiere a las habilidades
de afrontamiento. Estas habilidades se definen como la capacidad para reducir al mínimo los efectos negativos
del estrés sobre la vulnerabilidad biológica o, en otras palabras, la capacidad para eliminar o escapar de los
estímulos estresantes que impactan sobre el paciente. Por ejemplo, un sujeto que experimenta la muerte de un
ser querido podría utilizar unas buenas habilidades de afrontamiento para hablar sobre la perdida con otras per-
sonas cercanas de su entorno, consiguiendo aceptación y apoyo y disminuyendo los efectos negativos de este
acontecimiento de la vida. Igualmente, un paciente que se enfrenta a la crítica de un familiar por haberse olvidado
de comprar lo que le pidió, podría expresar sus habilidades sociales reconociendo el malestar del familiar y
solucionando, por consiguiente, el conflicto y el estrés que lo acompaña. De este modo, unas buenas habilidades
de afrontamiento median los efectos negativos del estrés sobre la vulnerabilidad biológica.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

El entrenamiento en habilidades sociales (ehs) es un conjunto de técnicas, basadas en la teoría del aprendizaje
social, que constituye un paquete de intervención para enseñar de forma sistemática nuevas habilidades
interpersonales a los individuos. Se ha encontrado continuamente que los pacientes con esquizofrenia tienen una
escasa competencia interpersonal. El ehs es una estrategia eficaz para rectificar esos problemas.

La evaluación de las habilidades sociales: Las habilidades sociales se definen como el comportamiento
componente específico que, en conjunto, es necesario para las interacciones sociales eficaces. Las habilidades
sociales pueden dividirse en cuatro categorías amplias: habilidades no verbales, características paralingüísticas,
equilibrio interactivo y contenido verbal.
  Áreas objetivo del entrenamiento en habilidades sociales
- Asertividad.
- Habilidades de conversación.
- Control de la medicación.
- Búsqueda de trabajo.
- Habilidades recreativas y de ocio.
- Habilidades para hacer amigos/as y quedar con alguien.
- Comunicación con la familia.
- Solución de conflictos.
 Pasos de la solución de problemas
1. Definir el problema a la satisfacción de todos.
2. Generar una lista de posibles soluciones al problema.
3. Evaluar las ventajas y desventajas de cada solución.
4. Escoger una “mejor” solución o una combinación de
soluciones.
5. Formular un plan para llevar a cabo la solución seleccionada.
6. Repasar en un momento posterior los progresos realizados
para solucionar el problema y llevar a cabo más solución de
problemas si es necesario.

Psicoeducación para personas vulnerables a la esquizofrenia

Actualmente la investigación nos está ofreciendo nuevas herramientas cognitivo conductuales para ayudar a las
personas afectadas de esquizofrenia a afrontar sus síntomas. En este contexto, afrontamiento se entiende como
el empleo de recursos cognitivos y conductuales para controlar o dominar los síntomas o para reducir al mínimo
la ansiedad causada por ellos (Birchwood y Tarrier, 1995). Estos autores proponen cuatro estrategias
susceptibles de enseñarse a personas afectadas:
1. Estrategias cognitivas
a. Desviación de la atención
b. Restricción de la atención
c. Asertividad
2. Estrategias conductuales
a. Aumentar los niveles de actividad
b. Aumentar la actividad social
c. Reducir la actividad social
d. Comprobar la realidad
3. Estrategias sensoriales
4. Estrategias fisiológicas
 TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUALDE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD

1.- FOBIA ESPECÍFICA

CIE 10: Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados,
las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios
públicos, a ingerir ciertos alimentos, etc. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su
presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias específicas suelen
presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir
durante décadas.

Pautas para el diagnóstico

a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a

otros síntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos.
c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.

Incluye: Zoofobias, claustrofobia, acrofobia, fobia a los exámenes, fobia simple.

UN PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUALDE LA FOBIA ESPECÍFICA (CABALLO)

 Evaluación inicial y presentación del tratamiento

La primera parte de la sesión inicial se emplea para definir los parámetros de la fobia del sujeto, plantear un
marco que ayude a comprender la naturaleza y las posibles causas de la fobia y discutir cómo ayudará el
tratamiento a superar dicha fobia. Se anima a los pacientes a que piensen en su fobia en términos de sentimientos,
pensamientos y conductas asociados. Sobre los sentimientos experimentados durante la exposición, se les pide
que describan la intensidad y la naturaleza de su reacción emocional (p. ej., llorar, gritar, aterrorizarse, etc.).
Además, se les ayuda a generar una lista de los síntomas físicos (p. ej., tasa cardiaca acelerada, quedarse sin
aliento, piernas temblorosas, sudores, desmayos) experimentados durante las exposiciones típicas. Luego, los
pacientes examinan las predicciones, las expectativas y los pensamientos específicos que ayudan a mantener su
miedo. Más tarde, el terapeuta ayuda al paciente a que identifique las conductas asociadas con el objeto o
situación temidos.

 La preparación de las prácticas de exposición

Para optimizar la eficacia de las prácticas de exposición, es importante determinar los parámetros específicos
que afectan al temor concreto del paciente. Por ejemplo, algunas personas con fobia a las alturas tienen más
miedo cuando se encuentran al borde de un desnivel sin protección, otras informan de un mayor temor cuando
conducen en lugares elevados, algunos sujetos se ponen más ansiosos cuando están solos y otros se sienten peor
cuando se encuentran acompañados. Ya que los pacientes suelen evitar las situaciones que temen, puede ser
difícil identificar todas las variables que influyen sobre el miedo de un individuo, por consiguiente, podría ser útil
un test de aproximación conductual (tac). Durante el tac, se expone al paciente al objeto o situación temidos y se
le pide que relate sus experiencias. Los tac pueden ser una estrategia útil para ayudar a los pacientes a identificar
las sensaciones, los pensamientos y las conductas ansiosas. Si el paciente está demasiado ansioso para pasar por
un tac antes de la intervención, entonces se puede responder a muchas de estas preguntas conforme progresa el
tratamiento. Una vez que estas se identifican, se desarrolla entonces una jerarquía de exposición. La jerarquía
debería incluir de 10 a 15 situaciones temidas colocadas en orden de dificultad. Finalmente, antes de empezar las
prácticas de exposición, se debe tener en cuenta que el paciente no será capaz de proporcionar estímulos para
las prácticas de exposición debido a la ansiedad que sufre cada vez que se encuentra con esos estímulos. Por
consiguiente, a menudo dependerá del terapeuta o de la familia o amigos del paciente localizar los estímulos para
las sesiones de exposición.

 Llevando a cabo las prácticas de exposición

La duración y el número ideales de las sesiones de exposición dependen de las necesidades individuales del
paciente así como del aguante del paciente y del terapeuta. Para algunos tipos de fobias (p. ej., a los animales, a
las inyecciones), una única sesión de tratamiento puede ser suficiente para lograr resultados duraderos. Para
otras clases de fobias (p. ej., a conducir), puede ser más difícil producir los desencadenantes específicos de la
fobia (p. ej., mal tiempo, ser interceptado por otro conductor, etc.) durante las prácticas y ser necesarias más
sesiones de tratamiento. En cualquier caso, las sesiones deberían durar de 1 a 3 horas, hasta que el paciente haya
experimentado una reducción del miedo o sea capaz de realizar tareas más difíciles (p. ej., acercarse más a un
animal temido) que cuando se inició la sesión. La mayoría de las fobias específicas pueden tratarse en un período
que va de 1 a 5 sesiones, especialmente sí el paciente práctica por su cuenta entre sesiones. Posteriormente el
paciente debe logar hacer más de lo que haría una persona que no tiene fobia, además todo lo que el terapeuta
solicite al paciente deberá sr capaz de hacerlo también. Finalmente si el paciente se resiste a realizar alguna
actividad el terapeuta debe ser creativo para ayudar al paciente.

 Las prácticas entre sesiones

Se debería animar a los pacientes para que lleven a cabo prácticas de exposición entre las sesiones. Normalmente,
la exposición a la situación temida es más amenazante cuando no está el terapeuta y puede ser que los sujetos no
estén dispuestos a realizar tareas prácticas que sean tan difíciles como las que se practicaron en la sesión. En la
medida en que las prácticas entre las sesiones puedan ser estructuradas (p. ej., planificar un número concreto de
prácticas y las ocasiones para las mismas), es más probable que los pacientes realicen las tareas para casa. El
terapeuta debería anticipar posibles razones por las que no se pudiesen llevar a cabo las tareas para casa e
intentar generar soluciones para aumentar la probabilidad de que el paciente realice sus prácticas.

Otras estrategias de tratamiento

Estrategias cognitivas
En primer lugar, se debería instruir a los pacientes a que buscasen información sobre dicho objeto o situación.
Por ejemplo, si un individuo tiene miedo a las serpientes, debería aprender tanto como pudiera sobre las serpien-
tes. En segundo lugar, se debería enseñar a los pacientes a identificar pensamientos ansiosos poco realistas y
considerar predicciones alternativas más realistas con respecto a la situación fóbica. El primer tipo de
pensamiento ansioso que está frecuentemente asociado con las fobias específicas es la sobreestimación de la
probabilidad. Esta clase de pensamiento implica una sobreestimación de la probabilidad de que algún
acontecimiento predicho ocurra. Para modificar este patrón de pensamiento, se debería enseñar a los pacientes
a evaluar las evidencias a favor y en contra de sus pensamientos ansiosos. El segundo tipo de pensamiento
ansioso que suele darse en individuos con una fobia específica es el pensamiento catastrófico, que entraña una
sobreestimación del impacto negativo de un acontecimiento si llegase a ocurrir. Se puede poner en tela de juicio
las predicciones catastróficas si cambiamos el centro de atención de los propios pensamientos desde lo terrible
que podría ser un encuentro con el objeto fóbico hasta cómo podría afrontar dicho encuentro. Una forma de
conseguir esto es hacerse a uno mismo preguntas tales como, «Realmente, ¿qué sería lo peor que podría ocurrir?»,
« ¿Por qué sería tan terrible si me encontrara con el objeto o situación?» o «¿Cómo podría afrontar la situación?».

Exposición interoceptiva
Hay que recordar que algunos pacientes indican ansiedad con respecto a las sensaciones físicas asociadas con el
miedo, además de la ansiedad ante el objeto o la situación fóbicos. Por ejemplo, aunque los individuos que tienen
miedo a las alturas pueden sufrir de ansiedad ante la posibilidad de caer accidentalmente, o que les empujen,
desde un lugar elevado, a menudo comunican la existencia de ansiedad ante la eventualidad de perder el control
debido a los intensos síntomas físicos que también sienten. Además de la exposición a la situación fóbica, la
exposición a las sensaciones temidas puede ser útil para algunos individuos. Esto es especialmente cierto para
las fobias que están asociadas a una elevada ansiedad interoceptiva (p. ej., claustrofobia). Para estos pacientes,
se pueden añadir, de forma sistemática, ejercicios de exposición interoceptiva a las prácticas de exposición
situacional.
1. Mover la cabeza de un lado a otro durante 30 segundos
2. Mantener la respiración tanto tiempo como pueda
3. Respirar a través de una paja durante dos minutos
4. Respirar rápidamente durante 60 segundos
5. Dar vueltas en una silla giratoria durante 90 segundos
6. Tensar todos los músculos del cuerpo durante 1 minuto

Tensión muscular aplicada. La tensión muscular aplicada se ha empleado con gran eficacia en el tratamiento
de la fobia a la sangre. La tensión aplicada entraña el enseñar a los pacientes a tensar los musculos de su cuerpo
con el fin de elevar la presión sanguínea y, por consiguiente, evitar que se desmayen durante la exposición a las
situaciones que incluyen sangre. Esta técnica fue desarrollada originalmente por Kozak y Montgomery (1981) y
ampliada por Öst y Sterner (1987).

Mantenimiento de los beneficios del tratamiento. El éxito de los tratamientos para la fobia específica basados
en la exposición suele ser duradero (Öst, 1989). Sin embargo, se debería preparar a los pacientes para que
afrontasen posibles recaídas. En nuestro programa, se advierte a los pacientes sobre varios factores que podrían
llevar a un aumento del miedo en el futuro. El primero de estos factores es el estrés elevado. En segundo lugar,
una experiencia traumática en la situación temida (p. ej., un accidente de coche sufrido por un individuo que ha
superado una fobia a conducir) podría hacer más difícil las próximas exposiciones. Finalmente, largos períodos
sin exposición a la situación temida puede conducir a un regreso del temor en un pequeño porcentaje de pa-
cientes. Si un individuo se da cuenta de que le vuelve el miedo, recomendamos que empiece otra vez con la
exposición sistemática. Además, para evitar un regreso del miedo, se debería animar a los pacientes a que
realizasen prácticas adicionales de exposición cuando surja la oportunidad. Por ejemplo, los individuos que
tienen miedo a las serpientes deberían pasar algún tiempo mirando, y quizás cogiendo, las culebras que
encuentren en su casa antes de soltarlas al exterior. La exposición ocasional a la situación temida hará menos
probables las recaídas.
 F52 DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORGÁNICO

Según los casos, se trata de una falta de interés, una imposibilidad de sentir placer, un fracaso en la respuesta
fisiológica necesaria para una interacción sexual efectiva (por ejemplo, erección) o una incapacidad para
controlar o sentir un orgasmo. Excluye: Síndrome de Dhat (F48.8), Síndrome de Koro (F48.8).

F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual: Pérdida del deseo sexual sea el problema principal y no sea
secundario a otras dificultades sexuales como el fracaso en la erección o la dispareunia. La ausencia de deseo
sexual no excluye el placer o la excitación, pero hace menos probable que el individuo emprenda alguna actividad
sexual en este sentido. Incluye: Frigidez, Trastorno hipoactivo del deseo sexual.

F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual

F52.10 Rechazo sexual: La perspectiva de interacción sexual con una pareja se acompaña de intensos
sentimientos negativos y produce la suficiente ansiedad y miedo como para evitar la actividad sexual.

F52.11 Ausencia de placer sexual: Se presentan respuestas sexuales normales y tiene lugar el orgasmo, pero
existe una ausencia del placer correspondiente. Esta queja es mucho más frecuente entre las mujeres que entre
los varones. Incluye: Anhedonia (sexual).

F52.2 Fracaso de la respuesta genital: En los varones, el problema fundamental es disfunción para la erección,
por ejemplo, una dificultad en alcanzar o mantener una erección adecuada para una penetración satisfactoria. En
las mujeres, el problema fundamental es la sequedad vaginal o fracaso en la lubricación, que pueden ser de origen
psicógeno, patológico (por ejemplo, infeccioso) o por una deficiencia de estrógenos (por ejemplo, tras la
menopausia). Incluye: Impotencia psicógena, Trastornos de la erección, Trastorno del estímulo sexual en la
mujer.

F52.3 Disfunción orgásmica: Cuando se presenta este trastorno, el orgasmo no se produce o se retrasa
excesivamente. La disfunción orgásmica es más frecuente en mujeres que en varones. Incluye: Anorgasmia
psicógena, Inhibición orgásmica.

F52.4 Eyaculación precoz: Este trastorno consiste en la incapacidad de controlar la aparición de la eyaculación
durante el tiempo necesario para que ambos participantes disfruten de la relación sexual.

F52.5 Vaginismo no orgánico: Se trata de un espasmo muscular de la pared pelviana que rodea la vagina, lo que
causa una oclusión de la abertura vaginal. En tal caso la entrada del pene es imposible o muy dolorosa. Incluye:
Vaginismo psicógeno.

F52.6 Dispareunia no orgánica: La dispareunia (dolor durante la penetración) se presenta tanto en mujeres
como en varones. Incluye: Dispareunia psicógena.

F52.7 Impulso sexual excesivo: Tanto los varones como las mujeres pueden quejarse ocasionalmente de un
impulso sexual excesivo como un problema en sí mismo, generalmente durante el final de la adolescencia o en el
comienzo de la edad adulta, cuando el impulso sexual excesivo es secundario a un trastorno del humor (afectivo)
(F30-F39) o cuando aparece en los estadios iniciales de la demencia (F00-F03) debe codificarse aquí.
Incluye: Ninfomanía, Satiriasis.

F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos

F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

1. El papel de la evaluación.- La evaluación tiene varios objetivos: el diagnóstico, la formulación del caso y
planificación del tratamiento, y el seguimiento del curso de la intervención. En el contexto de las disfunciones
sexuales, el objetivo inicial de la evaluación es el diagnóstico, es decir, determinar si hay factores de riesgo
psicosociales o del estilo de vida que jueguen un papel significativo en el mantenimiento del trastorno. Un
objetivo continuo de la evaluación será medir la eficacia de la terapia.
2. Consideraciones preliminares:
- Cuando trato a individuos que están implicados actualmente en una relación íntima
- Trabajar con las parejas, en vez de hacerlo sólo con el individuo.
- Se aplican tanto a hombres como a mujeres y a parejas hetero- y homosexuales.
- Raramente es eficaz trabajar con dificultades sexuales cuando existe un problema de ingesta de alcohol
o drogas.
- Reevaluar regularmente la distancia entre sesiones, con el fin de determinar si una programación
diferente sería más útil.
- En quinto lugar, para la mayoría de las parejas se podría esperar un progreso importante en 8 a 16
sesiones.
3. Componentes de la terapia sexual cognitivo-conductual:
3.1. Educación: disminuir la ignorancia y mejorar el conocimiento.- Se ofrece información básica sobre las
características sexuales primarias y secundarias, la anatomía y la fisiología sexual, el ciclo de la respuesta
sexual y diferencias de género en las experiencias y preferencias sexuales.
3.2. Reestructuración cognitiva I: el planteamiento de objetivos realistas para la terapia.- Los sujetos que
acuden a terapia sexual se han visto influidos por relatos engañosos de los medios de comunicación de
masas sobre proezas sexuales y experiencias eróticas nuevas; muchos buscan remedios rápidos a
problemas que existen desde hace mucho tiempo.
3.3. La reestructuración cognitiva II: la disminución de las creencias desadaptativas.- El terapeuta debe
abordar los pensamientos interfirientes cuando ocurran, ayudando al paciente a “reestructurar” los
mismos; es decir, a centrarse en pensamientos que faciliten la sexualidad en vez de en pensamientos que
la inhiban.
3.4. El entrenamiento en habilidades conductuales I: la mejora del repertorio sexual del paciente:
- El empleo de materiales audiovisuales eróticos.
- El entrenamiento en masturbación (Instrucciones específicas junto con ilustraciones ayudaron a este
paciente a aprender cómo masturbarse satisfactoriamente).
3.5. El entrenamiento en habilidades conductuales II: la superación de experiencias desadaptativas.
- La dilatación progresiva para el vaginismo y la dispareunia: Algunos clínicos aconsejan el empleo de
un conjunto graduado de dilatadores para desensibilizar a una mujer ante la inserción vaginal.
- La técnica del apretón para la eyaculación prematura: En este momento, debería hacer una pausa en
la masturbación y presionar sobre la base del glande con los dedos, situando para ello el pulgar a la
altura del frenillo del pene y los dedos índice y corazón en la cara opuesta del pene a ambos lados de
la corona del glande.
3.6. Focalización sensorial: la disminución de la ansiedad ante la actuación.- un conjunto de
procedimientos diseñados para ayudar a la pareja a desarrollar un mayor darse cuenta de, y focalizarse en,
las sensaciones en vez hacerlo sobre la actuación.
- Tacto no genital
- Placer genital.
- Movimientos impulsivos y el coito.
3.7. El entrenamiento en comunicación: hablar de los problemas comunes.- Esto se consigue por medio
de la escucha activa, de la manifestación de empatía, de pedir a los pacientes que se expresen claramente,
y de otras habilidades sociales.
3.8. Guiones sexuales: reconocer y negociar las preferencias sexuales.- Se refiere al conjunto organizado
de preferencias relativas a distintas circunstancias (cuándo, dónde, por qué, con quién) que rodean a la
actividad sexual.
3.9. Prevención de las recaídas: preparando el futuro.
- Animar a los pacientes a que se replanteen el tiempo que habían reservado a la sesión de terapia como
tiempo para disfrutar como pareja después de la terminación de la intervención.
- Establecer sesiones de seguimiento a los seis meses durante al menos un año y preferiblemente dos
años después de la terminación.
- Programar la sesión de focalización sensorial al menos una vez al mes.
- Enseñar a los pacientes que, cuando ocurre un problema, tiene lugar una pausa en el aprendizaje, no
un declive inevitable hacia la recaída.
- Se da consejos a los cónyuges sobre cómo establecer formas íntimas y eróticas para conectar y
reconectar.
 TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Criterios CIE-10

- La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está
limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una
"angustia libre flotante").
- Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo
más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración,
mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas.
- A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener
un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos.
- Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico.
- Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.

 Pautas para el diagnóstico:

El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas
seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:

a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse al “límite”, dificultades de

concentración, etc.).

b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de

relajarse).

c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo,

sequedad de boca, etc.).

Tipos de preocupaciones

- Nuestros pacientes con tag han descrito preocupaciones que se refieren a: 1) problemas inmediatos que
están anclados en la realidad y son modificables, 2) problemas inmediatos que están anclados en la realidad
pero que no son modificables, y 3) acontecimientos muy improbables que no se basan en la realidad y que, por
consiguiente, no son modificables.

ESQUEMA DEL TRATAMIENTO

 Los principales objetivos del tratamiento consisten en ayudar al paciente a reconocer sus preocupaciones
como una conducta de aproximación-evitación, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y
a aplicar la estrategia correcta a cada tipo.

 Nuestra intervención se desarrolla a lo largo de aproximadamente 18 sesiones de una hora e implica

cuatro componentes: 1) presentación del tratamiento, 2) análisis conductual y entrenamiento en darse
cuenta, 3) intervenciones específicas sobre la preocupación, y 4) reevaluación de la valoración de la
preocupación.

 Por ejemplo, para los pacientes que informan preocuparse principalmente sobre problemas anclados en
la realidad, la principal intervención específica sobre el preocuparse sería el entrenamiento en solución
de problemas (esp) adaptado, con énfasis en la orientación hacia el problema.

 Para pacientes que se preocupan principalmente sobre acontecimientos muy improbables, la exposición
funcional cognitiva sería la principal intervención específica sobre las preocupaciones.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA LA PREOCUPACIÓN

 El entrenamiento en solución de problemas adaptado:

El entrenamiento en solución de problemas (esp) adaptado se aplica a preocupaciones sobre problemas que se
basan en la realidad.

La estrategia de tratamiento implica dos componentes fundamentales:

 - Orientación hacia el problema

- Habilidades de solución de problemas (1 definir el problema, 2 generar soluciones alternativas, 3 tomar

una decisión y 4 llevarla a la práctica y evaluar la solución).

 La exposición funcional cognitiva:

La exposición funcional cognitiva se emplea para preocupaciones que se refieren a acontecimientos altamente
improbables que no se apoyan en la realidad y que, por consiguiente, no son modificables.

LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

 Los paquetes de tratamiento para el tag han producido generalmente beneficios variables y limitados
(Dugas et al., en prensa). Los pacientes mejoran, pero el preocuparse sigue siendo excesivo, a menudo, y
los síntomas somáticos no se eliminan totalmente.

 Creemos que los paquetes de tratamiento que tienen como objetivo directo la preocupación en el tag
pueden ofrecer ventajas importantes.

 En primer lugar, el entrenamiento en solución de problemas adaptado parece ser básico para abordar el
componente de la preocupación, que proviene de la intolerancia ante la incertidumbre.

 En segundo lugar, la exposición funcional cognitiva permitirá a los clínicos reducir la intolerancia de la
activación emocional al plantear como objetivo el componente evitador del preocuparse.
 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos

recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez
en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su
contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los
padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como pensamientos
propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de
conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a
actividades útiles por sí mismas. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien
o se lo pueda producir a otros. El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y
la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la
infancia o al principio de la vida adulta.

F42 Pautas para el diagnóstico: Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente
importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas,
síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características
siguientes:

a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes
otros a los que el enfermo ya no se resista.
c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o
ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

Incluye: Neurosis obsesivo-compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancástica.

F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos: Pueden tomar la forma de ideas,
imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de
malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algún
momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una
imagen mental recurrente. La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se
elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en
ausencia de un trastorno depresivo.

F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos): La mayoría de los actos compulsivos se
relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse
de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta
manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o
simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen
acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan
frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el
enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones.

F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos: La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-
compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada
cuando ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca
con claridad ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.

F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos

F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación

Las principales áreas a evaluar en un problema psicológico obsesivo-compulsivo son las siguientes:

1. Manifestaciones principales del trastorno: obsesiones, compulsiones, conductas de evitación

(frecuencia, duración, topografía).
 2. Variables funcionalmente relacionadas con el problema: antecedentes (estímulos evocadores,
condicionados o discriminativos) y consecuentes (con función de refuerzo, castigo o extinción)
implicados en las principales secuencias funcionales que explican el mantenimiento del problema.
3. Variables disposicionales: predisponentes o factores de vulnerabilidad biológica y psicológica -
historia de aprendizaje- de la persona que faciliten la aparición y/o contribuyan al mantenimiento
del problema.
4. Facilitadores ambientales: estresores y otros elementos del contexto actual o pasado que han
facilitado/facilitan el desarrollo y mantenimiento del problema.

La evaluación de estas áreas con objetivos de intervención ha de realizarse a través de las siguientes
técnicas:
a) Una entrevista conductual orientada al análisis funcional
b) Observación o auto-observación (auto-registros)
c) Autoinformes sobre variables relevantes

Instrumentos habitualmente empleados para evaluar la sintomatología del TOC

- Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) (Brown, DiNardo y Barlow,
1994).
- Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS;
Goodman y otros., 1989)
- Inventario Obsesivo-Compulsivo Revisado (OCI-R; The Obsessive-Compulsive Inventory-Revised,
OCI-R; Foa y otros, 2002; Fullana y otros, 2005).
- Inventario Obsesivo-Compulsivo de Clark-Beck (Clark y Beck, 2002; Clark, Antony, Beck, Swinson
y Steer, 2005).
- INVENTARIO DE CREENCIAS OBSESIVAS (ICO; Belloch, Cabedo, Morillo, Lucero, Carrió, 2003).
- CUESTIONARIO DE CONTROL DEL PENSAMIENTO-VERSIÓN REDUCIDA (TCQ-R) (Thought
Control Questionnaire, TCQ; Wells y Davies, 1994).

Sesiones de evaluación
Una vez que se ha establecido el diagnóstico, la evaluación normalmente se realiza durante tres sesiones
por lo menos. La primera aborda generalmente los principales síntomas que caracterizan a los
pensamientos obsesivos, las respuestas de neutralización, las situaciones que se evitan, etc. Puede ser útil
aquí la «Escala para las obsesiones y compulsiones de Yale-Brown» y el bdi y el bai y el «Inventario de
Padua» pueden entregarse como tareas para casa con el fin de completar un visión global de los síntomas
principales y asociados. La segunda sesión puede emplearse para recoger la historia general, como la
aparición y el curso del trastorno, el tratamiento anterior (psicológico o farmacológico), las
exacerbaciones debidas al estrés, el funcionamiento social y el conocimiento sobre el toc. Los
cuestionarios cognitivos (ciq, ibro) pueden entregarse como tareas para casa. La tercera sesión puede
centrarse en las estrategias utilizadas y en algunos aspectos de la valoración.

TRATAMIENTO

Características del tratamiento

El objetivo del tratamiento consiste en cambiar el conocimiento del paciente sobre las obsesiones, evitar
la neutralización y permitir, así, que los pacientes se habitúen con los pensamientos obsesivos. La
frecuencia y la duración de los pensamientos y el malestar causado por ellos disminuirá
consecuentemente. Los objetivos específicos son:
1. Proporcionar una explicación adecuada de las obsesiones
2. Hacer que el paciente entienda el papel de la neutralización en el mantenimiento de los pensamientos
obsesivos.
3. Preparar al paciente para la exposición a los pensamientos y a las situaciones que desencadenan las
obsesiones.
4. Corregir cuando sea necesario la sobreestimación del poder y de la importancia de los pensamientos.
5. Exponer al paciente a los pensamientos y poner en práctica la prevención de la respuesta (es decir,
neutralizar la actividad neutralizadora).
6. Corregir, cuando esté presente, la exageración de las consecuencias de temor específicas asociadas al
pensamiento.
7. Corregir, cuando esté presente, el perfeccionismo y la responsabilidad excesiva.
8. Hacer que el paciente se dé cuenta de las situaciones en las que es más vulnerable a la recaída.
9. Preparar las estrategias a utilizar cuando ocurra otra recaída.

Las técnicas cognitivas

Las técnicas cognitivas pueden tener como objetivo toda una serie de diferentes temas que se observan
habitualmente en los pacientes con pensamientos obsesivos. Estos son:
1. Sobreestimar la importancia de los pensamientos y de sus derivaciones, como la fusión del pensamiento
y la acción, y el pensamiento mágico.
2. Exageración de la responsabilidad.
3. Control perfeccionista sobre los pensamientos y las acciones y la necesidad asociada de la certeza.
4. Las consecuencias relacionadas con el contenido de los pensamientos, que implican estimaciones
exageradas sobre la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de sucesos negativos.

El autorregistro
Permite que el paciente y el terapeuta descubran elementos que pueden estar modulando la variabilidad
y la gravedad de los síntomas (p. ej., fluctuaciones asociadas al ciclo menstrual en las mujeres) y, en último
término, ayudar en la prevención de las recaídas. Además, permite que el paciente y el terapeuta sepan
cuándo está funcionando la terapia y por qué, y cuándo no lo está haciendo y por qué no.

La primera sesión de intervención

En todas las sesiones, lo que el terapeuta hace en primer lugar es plantear el programa de la sesión,
verificar el autorregistro y cualquier otra tarea que se le haya asignado al paciente. El repasar los informes
de las tareas para casa aumenta la información disponible para el terapeuta y muestra también la
importancia de las tareas asignadas. La primera sesión tiene dos objetivos principales:
1) establecer el contrato terapéutico
2) proporcionar el modelo de los pensamientos obsesivos que se empleará a lo largo del tratamiento.

Establecimiento del contrato terapéutico

El terapeuta expresa que está listo para explicar totalmente cada paso del tratamiento y para contestar
todas las preguntas pertinentes. Se anima a los pacientes a que hagan preguntas, de modo que cada tarea
pueda realizarse con éxito. El terapeuta explica que el objetivo de cada ejercicio será identificado por el
terapeuta y por el paciente conjuntamente.

La exposición
Ahora que se ha establecido completamente el modelo y se ha ilustrado con ejemplos del propio
repertorio de pensamientos, interpretaciones y estrategias del paciente, se plantea que para romper el
círculo vicioso es necesario aprender a tolerar los pensamientos. Esto implica pensar de forma deliberada
en el pensamiento (exposición) sin emplear la neutralización (prevención de la respuesta). Cuando se
logre esto, la ansiedad disminuirá, la importancia dada al pensamiento se reducirá, cualquier
consecuencia temida sucederá o no con, exactamente, la misma probabilidad que antes, y los
pensamientos disminuirán gradualmente en intensidad, duración y frecuencia.

Sobreestimación de la importancia de los pensamientos

La suposición básica aquí es que los pensamientos pueden causar acciones, aunque también está presente
la responsabilidad. Una forma en la que hemos cuestionado satisfactoriamente este tipo de pensamiento
es por medio de experimentos conductuales.
Una forma más de cuestionar este tipo de valoración es que el paciente actúe como fiscal y/o abogado
defensor en el caso. A menudo es más difícil para el paciente ser fiscal, ya que la única evidencia de
culpabilidad (es decir, la responsabilidad) es, por medio del racionamiento emocional, su experiencia
subjetiva de culpa. El paciente tiene que probar su “culpabilidad” encontrando argumentos sólidos con
pruebas empíricas reales («¿Cuáles son los hechos?»). Cuando el paciente representa ambos papeles,
puede considerar y comparar dos puntos de vista opuestos, resaltando así la naturaleza modificable de la
valoración. El papel del terapeuta es representar al juez y “hacer que no consten” las pruebas inad-
misibles, como los rumores («una vez oí que...») o los argumentos irracionales.

Reestructuración cognitiva
El objetivo fundamental de la técnica es identificar los pensamientos distorsionados y modificarlos por
otros más adaptativos y realistas.

Defusión cognitiva
La defusión cognitiva es un componente de la Terapia de Aceptación y Compromiso orientada a reducir
la fusión pensamiento-acción. No elimina o sustituye los pensamientos intrusivos si no que disminuye su
influencia. Algunas personas con obsesiones dudan de si lo que han pensado ha sido un pensamiento o lo
han hecho realmente. En estos casos, el objetivo será que aprendan a diferenciar entre pensamientos y
acciones (Gavino, 2008).

Atención Plena (Mindfulness)

El mindfulness puede ser beneficioso para el manejo de los pensamientos intrusivos no deseados que se
experimentan en el TOC, el mindfulness podría beneficiar a los que experimentan pensamientos
obsesivos compulsivos incidiendo en aspectos como la supresión del pensamiento y la fusión
pensamiento-acción.

Parada de pensamiento.
La técnica de parada de pensamiento fue descrita originalmente por Bain en 1928 (Lozano, Rubio y Pérez,
1999) y adaptada por Wolpe (1978) para el manejo de los pensamientos fóbicos y obsesivos. La técnica
consiste en entrenar a las personas para cortar los pensamientos intrusivos cuando éstos aparecen, a
continuación darse una autoinstrucción y finalmente introducir una imagen o escena agradable que sirva
de distracción (Davis, McKay y Eshelman, 1985).

La prevención de las recaídas:

_ Una comprensión clara del modelo y de cómo el estado de ánimo y los acontecimientos de la vida
pueden modular el modelo, ayudando al paciente a comprender los cambios a niveles de los síntomas
residuales y a identificar los primeros signos de la recaída.
_ Expectativas claras sobre los síntomas residuales.
_ Instrucciones escritas sobre lo que hay que hacer en caso de recaída.
 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Una característica básica de la anorexia y la bulimia nerviosas es el exceso de preocupación por el tamaño y la
forma del cuerpo.

ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa tiene las características básicas de:

A. Rechazo a mantener un peso corporal normal mínimo.

B. Un temor intenso a ganar peso o volverse obesa/o.

C. Distorsión de la imagen corporal o de la percepción del peso.

D. Amenorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no realiza habitualmente la conducta de
atracarse o purgarse.
Tipo atracarse/purgarse: Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona realiza habitualmente la
conducta de atracarse o purgarse.

BULIMIA NERVIOSA
La bulimia nerviosa se caracteriza por:

A. Atracones recurrentes, caracterizados por los dos síntomas siguientes:

1. Ingesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que comería la mayoría de la
gente.
2. Sensación de pérdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de ingesta voraz.

B. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como es la provocación del vómito, el
uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos: ayuno o ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren, como promedio, al menos dos veces a la
semana durante tres meses.

D. Distorsión de la imagen corporal.

E. La perturbación no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Tipo purgante: Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona se provoca el vómito o utiliza en exceso los
laxantes, los diuréticos o los enemas.

Tipo no purgante: Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona utiliza otras conductas compensatorias
inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio excesivo peso a menudo toman la forma de vómitos provocados,
ejercicio excesivo, restricciones en la comida y la utilización de laxantes y diuréticos.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS TRASTORNOS DE LA

ALIMENTACIÓN

Las técnicas conductuales:

La planificación de las comidas

El enseñar al paciente a planificar comidas equilibradas es esencial para fomentar hábitos alimenticios sanos
(Wilson y Fairburn, 1993). Inicialmente, se recomienda que un dietista prepare el plan de comidas para
asegurarse que la ingesta de calorías es suficiente para ganar peso (en pacientes con anorexia nerviosa) y para
resaltar la importancia de hacer tres comidas nutritivas (Beumont, O'Connor, Touyz y Williams, 1987; Schlundt
y Johnson, 1990). El educar al paciente sobre el equilibrio energético y la planificación de las comidas puede
modificar sus suposiciones erróneas sobre la comida y la ganancia de peso. El paciente asume gradualmente su
responsabilidad para planificar las comidas después de aprender a incorporar una amplia variedad de alimentos
a la dieta.

Empleando la fórmula derivada de Harris y Benedict (1919) se pueden determinar las necesidades de calorías de
un individuo para mantener el peso corporal actual. Para conseguir ganar medio kilo por semana, se pueden
añadir 500 kcal/día a la dieta de la persona. Hemos encontrado que los objetivos de las calorías pueden aumentar
gradualmente desde unas 200 a 500 kcal/día hasta un máximo de 3 500 a 4 000 kcal/día. En estos niveles de
calorías, la mayoría de los pacientes con anorexia ganarán alrededor de 1 􀀀 semana. Aquí se muestra el formato
de planificación de las comidas que utilizamos en los programas de hospitalización total y parcial.
Durante la terapia de grupo para la planificación de las comidas, el dietista bien prescribe los alimentos que se
han de ingerir (en las etapas iniciales del tratamiento) o bien ayuda al paciente (más tarde durante el tratamiento)
para seleccionar las comidas con base en un programa de cambio dietético. En las comidas o en los tentempiés,
un miembro del equipo registra los alimentos que se han de elegir o servir. En su forma ideal, estos alimentos
deberían coincidir con los que se han planificado.
Después de que el paciente ha terminado de comer, este mismo miembro del equipo registra el porcentaje de
cada alimento que se ha consumido, anota observaciones y firma sus registros. En el período de 24 horas que le
sigue, el dietista calcula la ingesta total de calorías. Estos datos se comparan con los cambios en el peso, con el fin
de seguir el progreso hacia la restitución del peso original.

Otro objetivo relacionado con la planificación de las comidas es la ayuda en variar los alimentos consumidos por
pacientes con anorexia y con bulimia. Las personas con un trastorno de la alimentación a menudo comen con un
estilo rígido, casi ritual. Frecuentemente ingieren casi los mismos alimentos en cada comida y evitan ciertos
“alimentos prohibidos” a menos que intenten purgarse después de comer (Williamson, 1990). Cuando se
planifican las comidas, intentamos introducir sistemáticamente en la dieta del paciente los alimentos prohibidos,
empezando con los alimentos menos temidos y progresando a lo largo de la terapia hasta los alimentos más
temidos. Se puede desarrollar una jerarquía de alimentos prohibidos utilizando el formato mostrado. Esta
jerarquía se prepara consultando con el paciente. Las comidas que producen sólo pequeñas cantidades de
ansiedad y temor de ganar peso se deben consumir durante las primeras fases del tratamiento. Los alimentos
más temidos se introducen gradualmente en las fases posteriores de la intervención.

Hoja de planificación de las comidas

Comida Cambios % Comido Calorías Comentarios Iniciales

planificada
Desayuno:

Tentempié:

Comida:

Tentempié:

Cena:

Tentempié:

Comentarios: Total:
 Firma del dietista

Modificación de la conducta de comer

Se utilizan distintas técnicas y estrategias para modificar las conductas de comer desadaptativas. Los métodos de
control del estímulo se emplean normalmente para controlar los atracones y las conductas purgantes en la
bulimia nerviosa. El insistir en la importancia de hacer tres comidas al día, a la misma hora y en el mismo lugar,
sirve para reducir los atracones, ya que disminuye el que se dé un agotamiento de la energía y hambre, estos
últimos producidos por hacer dieta y por saltarse las comidas.

Además, los estímulos ambientales que provocan los atracones pueden ser extinguidos
gradualmente por medio de este método.

Jerarquía de alimentos prohibidos

Nombre: __________________________________________________
Fecha de iniciación del programa: ______________________________
Fecha de terminación: ______________________________________

Alimentos Semana del programa en que se ha de comer Realizado

Los menos
Prohibidos:
1.
2.
3.
4.
5.

Poco prohibidos
6.
7.
8.
9.
10.

Moderadamente prohibidos
11.
12.
13.
14.
15.

Muy prohibidos
16.
17.
18.
19.
20.

Firma de la persona que rellena la hoja Fecha

Otros procedimientos que fomentan el control sobre los atracones incluyen enseñar al paciente a: comer más
lentamente, echarse porciones más pequeñas, dejar comida en el plato y tirar lo que sobra. Puede ser útil también
modificar la elección de alimentos y las prácticas de compra, tal como adquirir comida cuando se tiene hambre.
Los contratos conductuales entre el terapeuta y el paciente pueden fomentar la adherencia a los planes de comida
y especificar, objetivos conductuales sobre el comportamiento de comer (p. ej., cenar en una mesa al menos cinco
veces a la semana o comprar sólo un helado en vez de toda una barra de helado). El empleo del refuerzo para
aumentar la frecuencia de conductas alimenticias deseables puede aumentar la adherencia al programa de
tratamiento.

Estos y otros principios de la conducta dé comer sana se resumen de la siguiente manera:

Principios básicos del comportamiento alimenticio saludable

1. Hacer tres comidas al día
2. No sallarse comidas
3. Comer con base en un horario coherente
4. Nunca comer “a la carrera”
5. Comer siempre sentado/a
6. Comer lentamente
7. Servirse porciones que vayan de moderadas a pequeñas
8. No comprar comida cuando se tiene hambre
9. No utilizar los cambios en el peso para evaluar la imagen corporal
10. Establecer objetivos conductuales y adherirse a ellos

En la modificación de los hábitos alimenticios de los anoréxicos se requiere una retroalimentación inmediata
sobre la conducta de comer, acompañada por el refuerzo positivo y negativo consecuente al cambio de conducta.

Se pueden desarrollar contratos conductuales para facilitar un aumento gradual en la frecuencia de

comportamientos alimenticios sanos, mientras se fomenta una disminución de las conductas de comer dañinas.

La exposición con prevención de la respuesta

Este procedimiento empieza con el establecimiento por parte del terapeuta de una alianza con el paciente y la
explicación de las razones y del formato del tratamiento.

Luego, utilizando el formato que contiene los alimentos prohibidos, se construye una jerarquía de alimentos que
provocan temor y ansiedad. Estos alimentos temidos son normalmente altos en carbohidratos y/o grasas,
constituyen los alimentos ingeridos durante los atracones y luego, generalmente, se purgan. Se expone al paciente
a los alimentos de una forma jerárquica, empezando con los alimentos que provocan menos ansiedad. En
presencia de un terapeuta, se evita que el paciente se purgue y se la anima a que se relaje y que verbalice
pensamientos y sentimientos asociados con comer alimentos que teme. Por medio de esta técnica, se modifican
los métodos inapropiados para afrontar la distorsión de la imagen corporal y las sensaciones fisiológicas de
llenura. Los pacientes aprenden también a atribuir la ansiedad a cogniciones erróneas en vez de a la comida. La
exposición a comer dura normalmente de 30 a 60 minutos. El deseo de purgarse generalmente desaparecerá a lo
largo de un período de dos horas. Este formato continúa durante varias sesiones y se anima gradualmente al
paciente para que continúe con la exposición a los alimentos que teme, sin la presencia del terapeuta, como tarea
para casa.

Exposición a la tentación con prevención de la respuesta

La exposición con prevención de la respuesta trata de eliminar comportamientos purgantes y no siempre es eficaz
para modificar los atracones (Schlundt y Johnson, 1990), puede emplearse para modificar directamente la
conducta de los atracones (Johnson, Corrigan y Mayo, 1987). Inicialmente se debería desarrollar una jerarquía
de estímulos que provoquen los atracones (desde una baja probabilidad de atracones hasta una alta). Los
estímulos provocadores pueden incluir señales afectivas, cognitivas, ambientales y emocionales. Estos estímulos
antecedentes de los atracones los presenta el terapeuta utilizando la exposición en vivo.

Se evita el atracón y se le pide al paciente que hable de los pensamientos y los sentimientos relativos al deseo
voraz hacia la comida y se le instruye para que evalúe la fuerza de los impulsos a atracarse. Más tarde, durante el
tratamiento, se enseña al paciente a que lleve a cabo el procedimiento sin la ayuda del terapeuta. Además, se
mejora la resistencia a la tentación enseñando a los pacientes a que realicen conductas incompatibles en
presencia de estímulos ambientales inevitables. Por ejemplo, si el paciente normalmente se da un atracón
mientras ve la televisión, el terapeuta puede recomendar que llame a un/a amigo/a, que tome una ducha o que
dé un paseo, en vez de ver la televisión, cuando se produce un impulso de deseo voraz de comida. La exposición
a la tentación con prevención de la respuesta es un procedimiento intensivo, que lleva bastante tiempo, y que
normalmente requiere varias sesiones a la semana (Johnson et al., 1987).

Procedimientos cognitivos
La modificación de las actitudes y las creencias irracionales constituyen un componente crucial para el
tratamiento de los trastornos de la alimentación. Se modifican las cogniciones erróneas relativas al peso e imagen
corporales y a la nutrición por medio de la reestructuración cognitiva.
Las tres etapas de tratamiento son:
1. Introducción y educación,
2. Reestructuración cognitiva, y
3. Prevención de las recaídas.

Grupo de apoyo familiar

Una vez a la semana, se invita a los miembros de la familia para que acompañen al paciente en un grupo de apoyo
familiar. El propósito de este grupo es la educación de los miembros de la familia sobre los problemas asociados
con la anorexia y la bulimia nerviosas.
El líder del grupo presenta una breve lectura didáctica sobre cada tema. Una discusión de grupo y otros ejercicios
siguen a la presentación didáctica. La secuencia de los 12 temas se repite cuatro veces al año.

Terapia individual
Los pacientes de los programas de internamiento y de hospitalización parcial son vistos tres veces a la semana
para sesiones individuales de terapia cognitivoconductual. En estas sesiones, el tratamiento se puede
individualizar aún más. El establecimiento de objetivos, el contrato conductual y los enfoques de terapia cognitiva
se emplean muy frecuentemente en estas sesiones. Muy a menudo, los pacientes con un trastorno de la
alimentación experimentan muchos otros problemas psicológicos y psiquiátricos, como, por ejemplo, depresión,
trastornos de personalidad y traumas sexuales.

Terapia familiar
Los problemas familiares son muy frecuentes en las familias en las que uno o más miembros padecen anorexia o
bulimia (Williamson, 1990). En estos casos, la participación en el grupo de apoyo familiar no es suficiente para
abordar los problemas de comunicación, la ira y el control conductual a través de la manipulación emocional.

El programa de terapia ambulatoria

Se ha observado que es útil integrar los pacientes ambulatorios en algunas sesiones de terapia de grupo asociadas
a los programas de internamiento y de hospitalización parcial. Recomendamos generalmente que los pacientes
ambulatorios asistan cada semana al grupo de apoyo familiar y al grupo de terapia cognitivo-conductual, durante
3 a 6 meses. En el primer mes de tratamiento ambulatorio, normalmente recomendamos que consulten con un
dietista y sigan una terapia individual semanal.

La frecuencia de la terapia individual y de grupo puede adaptarse a la gravedad de los problemas de la

alimentación y de la respuesta al tratamiento.
 TRASTORNO DEPRESIVO

DEFINICIONES

La depresión clínica (en ocasiones denominada también “depresión mayor”) constituye una condición en la cual
se presenta un estado de ánimo depresivo persistente o una pérdida de interés junto con otros signos físicos y
mentales destacados, tales como dificultades del sueño, reducción del apetito, disminución de la concentración,
así como sentimientos de desesperanza y falta de valía.

TRATAMIENTO

Suministrar la medicación durante seis meses, en el período de recuperación posterior al episodio de depresión,
DEPRESIÓN: EL ALCANCE DEL PROBLEMA 37 se denominaba “tratamiento continuado” y cuando el período de
tiempo abarcaba entre 3 y 5 años tras la recuperación, se etiquetaba como “tratamiento de mantenimiento”. La
guía práctica actual de la Asociación Psiquiátrica Americana para el tratamiento de la depresión se basa en este
marco de trabajo.

Beck se percató de que la secuencia causal funcionaría igualmente bien si se invertía el orden. El propio
pensamiento negativo causa la depresión. Animaba a sus pacientes a “atrapar” cualquier pensamiento que pasara
por sus mentes cuando cambiaban de estado de ánimo. Registraban sus pensamientos y los traían a las sesiones
de terapia, donde se evaluaban a la luz de la evidencia favorable y contraria. Se programaban tareas para casa y
con ellas los pacientes podrían recopilar más evidencia y ampliar gradualmente sus actividades hasta restaurar
la sensación de control y placer en sus vidas diarias. Las situaciones difíciles para los pacientes eran repetidas
cognitivamente durante la sesión de terapia y se generaban y discutían opciones alternativas para abordarlas. Se
enseñó a los pacientes a estar atentos a aquellos supuestos, creencias y actitudes de larga duración que pudieran
mantener, así como a considerar aquellas situaciones que pudieran desencadenar un estado de ánimo depresivo.

El pensamiento negativo puede provocar y mantener la depresión. Pero, ¿qué sucede con la vulnerabilidad
latente, con el riesgo de deprimirse nuevamente una vez que la persona se ha recuperado de un episodio
depresivo? Con respecto a tal vulnerabilidad, Beck propuso que, en las etapas iniciales de la vida, los individuos
vulnerables adquieren ciertos supuestos o actitudes que persisten en el período adulto y que se convierten en
rasgos que perduran a lo largo de toda su vida45. Cuando alguien percibe el mundo desde semejante punto de
vista, se incrementa el riesgo de sufrir una depresión porque cuando ocurre un evento negativo, éste es procesado
a través de la óptica de la creencia subyacente, ocasionando sentimientos de tristeza que pueden ser
desproporcionados con respecto al propio evento.

La terapia Cognitiva-Conductual está basada en la interrelación de los pensamientos, las acciones y los
sentimientos. Para trabajar con los sentimientos de la depresión, este modelo plantea la importancia de
identificar cuáles son los pensamientos y acciones que influyen en el estado de ánimo para aprender a tener un
mayor control sobre los sentimientos. La terapia se divide en tres temas, cada uno trabajado en cuatro sesiones.

Módulo I: Pensamientos (sesiones 1-4) (Cómo tus pensamientos afectan tu estado de ánimo)

La primera sesión introduce el tema de la depresión y se fomenta que comparta sus historias sobre cómo ha
experimentado la depresión. Una vez se discute este tema, la terapeuta presenta el propósito del primer módulo:
cómo los pensamientos afectan el estado de ánimo. En las próximas tres sesiones se trabaja con los diferentes
tipos de pensamientos que experimenta una persona que se encuentra deprimida y cómo los mismos pueden
modificarse.

Módulo II: Actividades (sesiones 5-8) (Cómo tus actividades afectan tu estado de ánimo)

En este módulo se trabaja con la relación entre la participación en actividades placenteras y la sintomatología
depresiva experimentada.

Módulo III: Relaciones Interpersonales (sesiones 9-12) (Cómo tus relaciones interpersonales afectan tu
estado de ánimo)

Se trabaja el tema del apoyo social y se aprende a identificar, mantener y fortalecer el mismo. Se realizan
ejercicios que enfatizan la importancia de la comunicación asertiva y el desarrollo de destrezas que permitirán el
establecimiento de relaciones satisfactorias.
Estadísticas

Las estimaciones más recientes sugieren que al menos el 50% de los pacientes que se recuperan de un episodio
inicial de depresión padecerán al menos un episodio depresivo posterior23 y los pacientes con un historial de
dos o más episodios anteriores presentan una probabilidad de recaída situada entre el 70%-80%