Original Copia Del Empleador

CAJA NACIONAL DE SALUD

Form. AVC - 01
DEPARTAMENTO DE AFILIACION
AVISO DE AFILIACION DEL EMPLEADOR 0002319
(1) Nombre o Razón Social del Empleador
(2) Número del Empleador
MANA S.R.L. 01-201-0015

(3) Ubicación del Centro de trabajo (4) Domicilio Legal

Departamento Localidad Zona Avenida
N° Teléfono
LA PAZ EL ALTO SAN SEBASTIAN 6 DE MARZO
Nº 100 2450011
(5) Nombre del Propietario o Representante Legal (6) Fecha
Iniciación de Actividades
RAQUEL MAMANI PAUCARA 1 DE OCTUBRE DEL 2015

(7) Actividad Económica (8) Número Trabajadores

(9) N° Padrón Renta
EMPRESA COMERCIAL 3 1

EL ALTO 01 DE OCTUBRE DEL 2015 (12 SELLO

(10)………………………………………………………………………………………………………..
) FECHA DE
Lugar y fecha de Presentación RECEPCIÓN
EN LA C.N.S.
(11)……………………………………………………………………………………………………….
Sello y Firma del Propietario o
Representante Legal
Edit. Offset C.N.S. Ingavi 1066 – 200
Bls. – 50 x 3 – del 0001 al 10.000 – 9 /
2010