DR.

JUAN FRANCISCO LASSO Clínica I y II: Formulario de

Entrenamiento 01
NOMBRE DEL ALUMNO
Vásquez Pruna Nathalie Geomaira

-HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Apellidos: Flores López Nombres: Franklin Geovanny

Edad :39 años Raza: m/c/n/a Sexo M F Lugar de nacimiento: Quito
Instrucción:/p/s/S/ Estado civil s/c/d/ul/v Religión: Católica Profesión:
Residencia habitual: Quito Residencia ocasional: Quito

Motivo de Consulta: Cefalea

1.Fecha aparente de comienzo: Enfermedad Actual

¿cuándo sintió esto por primera vez?
2.Fecha real de comienzo: Paciente masculino de 39 años, hospitalizado por TCE del 16-
¿Nunca tuvo esta molestia? 08-2019 al 19-08-2019, dado de alta en buenas condiciones,
3.Causa aparente. refiere que el día de ayer presenta cefalea sin causa aparente, de
4.Forma de comienzo (crisis típica): inicio súbito, localización frontal , intensidad intensa en la escala
intensidad, variaciones, topografía, irradiación. visual categórica, de tipo punzante. Como síntomas
5.Síntomas acompañantes acompañantes presenta, pérdida del estado de la conciencia,
6.Evolución: cronológica y cualitativa: Crisis mareo, hemiparesia braquiocrural izquierdo 3/5. Esta
subsecuentes sintomatología se incrementó progresivamente. No refiere
7.Relacióncon: Actividades, factores relación con el tipo actitudes decúbitos y medicamentos. La
ambientales, hábitos y medicamentos evolución ha sido moderada, su estado actual refiere una mejoría
8.Razón que motivó al paciente a consultar considerable.
por esta enfermedad
9. Impacto sobre las actividades del
paciente
10. Estado de salud previa a la enfermedad
actual
11. Estado actual
Enfermedades de la infancia: escarlatina Antecedentes patológicos Antecedentes patológicos
sarampión, paperas, fiebre reumática aguda, Personales familiares
tos ferina, varicela, difteria y poliomielitis.
TCE hace dos meses No interrogado
Enfermedades importantes del adulto: diabetes,
hipertensión arterial, infarto de miocardio,
tuberculosis, hepatitis, enfermedades
tropicales, parasitarias, otras infecciones;
ingresos hospitalarios no quirúrgicos,
inmunitarias • Cirugías: fechas,
complicaciones quirúrgicas y anestésicas,
diagnósticos,
• Lesiones graves: incapacidades
resultantes. Documentar si el problema
actual
Personales: Años de Antecedentes socioeconómicos: Antecedentes personales no
matrimonio, número de patológicos
hijos, relaciones familiares Alimentos: Dieta adecuada en cantidad
y calidad, tres veces al día
Condiciones del hogar: vivienda,
Alcohol: No refiere
condiciones económicas, Tabaco: No refiere
tipo de seguro sanitario (si Drogas: No refiere
es que lo tiene), animales No interrogado Tatuajes: No refiere
domésticos y estado de Sueño:
salud de éstos. Micción:
Deposición:
• Ocupación: Describir
Hábitos: dieta, regularidad y tipos de
su trabajo actual, ocasional y comidas; regularidad y tipo de sueño;
jobies, el número de horas ejercicio (cantidad y tipo); cantidad de
de trabajo; tensión física o café, té, tabaco, alcohol; sexuales
mental, exposición presente (frecuencia, variedad y número de
y pasada a condiciones de compañeros as), consumo de drogas
frío o calor, tóxicos (frecuencia, tipo y cantidad);
autoexploración mamaria
industriales (especialmente
plomo, arsénico, benceno,
cloruro de polivinilo cromo,
amianto, berilio, gases
tóxicos, u otros agentes
carcinógenos o
teratógenos);
Ambiente: viajes, exposición
a enfermedades contagiosas,
residencia en los trópicos,
• Servicio militar: fechas
y áreas geográficas de
destino.
• Preferencias religiosas:
averiguar cualquier tipo de
prescripción religiosa que
pueda incidir en la asistencia
médica.

Revisión de Aparatos y Sistemas

A Síntomas generales: Escalofríos. Síntomas Generales: Refiere astenia,
B Dieta: alimentos que producen sintomatología, gustos, aversiones y disminución en el peso corporal
restricciones (por motivos religiosos, por alergias, por intolerancia, Dieta: Consumo frecuente de agua.
etc.), falta o aumento de apetito vitaminas y suplementos dietéticos, C: Piel normo térmica, mucosas
consumo de bebidas que contienen cafeína (café, té, cola), alcohol normales, líneas de expresión poco
C Piel, pelo y uñas: máculas, pápulas, excoriaciones, salpullidos y marcadas, lunares.
erupciones, cambios de pigmentación, prurito, sudación excesiva, D: Limitación de movimientos
crecimiento o pérdida anómalo de uñas o pelo. extremidades inferiores y superiores
D Aparato musculoesquelético: mialgias, calambres, artralgias, artrosis, 3/5
impotencia funcional, limitación del movimiento, edema, rubor, calor, E:
deformidades óseas. 1. Normo cefálica de acuerdo con su
edad, biotipo y sexo, ausencia de
E Cabeza y cuello:
periodos de perdida de conciencia
1 generalidades: dolores de cabeza frecuentes o inusuales; vértigos o 2. Ojos: Pupilas isocóricas normo
mareos, síncopes, lesiones craneoencefálicas graves; períodos de reactivas
pérdida de conciencia (momentáneos o prolongados). 3. Oídos. Sin alteraciones
2 ojos: agudeza visual, cuerpos extraños, falta o hiperproducción de 4. Nariz: Sin alteraciones
lágrimas, diplopía, fotofobia, infecciones, de patología ocular familiar. 5. Boca y Garganta: Mucosas
Dolor, glaucoma, empleo de colirios u otros medicamentos oftálmicos; húmedas, arcada superior e
antecedentes de traumatismos oculares inferior completa, velo de paladar
3. Oídos: pérdida de audición, salida de líquido por el oído, tinnitus, y úvula normales.
dolor, vértigo, hiperacusia. F: Sistema Endocrino: Sin alteraciones
4. Nariz: olfato, frecuencia de resfriados, obstrucción, hemorragias G. Tórax y pulmones: Sin alteraciones
nasales, descargas posteronasales, dolor de senos. H. Corazón y Vasos Sin alteraciones
5. Boca y garganta: molestias en lengua o mucosa bucal, ulceraciones I. Sangre: Sin tendencia a hemorragias
(fuegos), ronquera o cambios de la voz; odinofagia, disfagia, J. Nódulos y ganglios linfáticos: Sin
hemorragias o inflamaciones de las encías; abscesos dentarios alteraciones
recientes, extracciones dentarias; alteraciones del gusto. K. Tracto gastrointestinal:
F. Sistema endocrino: aumento del tamaño de la tiroides o dolor en L. Aparato Genitourinario:
esta glándula, astenia, dificultad para la concentración, cambios de M. Sistema Nervioso: Pérdida de
carácter, intolerancia al calor o al frío, cambios inesperados del peso conciencia acompañado de cefalea de
corporal, diabetes, polidipsia, poliuria, cambios en la vellosidad facial o inicio súbito de intensidad intensa en la
corporal, aumento de las tallas de guantes o sombreros, estrías escala visual categórica.
cutáneas, galactorreas. N. Estado emocional: Alteraciones del
- 1. Varones: aparición de caracteres sexuales secundarios, erecciones, humor.
poluciones, dolor testicular, libido, infertilidad.
G. Tórax y pulmones: dolores relacionados con la respiración, disnea,
cianosis, tos, sibilancias, esputo (características y cantidad), hemoptisis,
sudoración nocturna, exposición a tuberculosis, fecha y resultados de
la - última exploración radiológica de tórax.
H. Corazón y vasos: dolor o molestias torácicas, causas que lo
desencadenan, tiempo y duraciones, factores que lo alivian,
palpitaciones, disnea, ortopnea (número de almohadas que precisa),
edema, claudicación, hipertensión, infartos miocárdicos previos,
estimación de tolerancia al ejercicio, ECG anteriores u otras - pruebas
cardíacas.
I. Sangre: anemia, tendencia a hemorragias y otros tipos de
extravasación (púrpuras, hematomas), trombosis, tromboflebitis,
anomalías de las células sanguíneas conocidas por el paciente,
transfusiones.
J. Nódulos y ganglios linfáticos: aumento de tamaño, hipersensibilidad,
supuración.
- K. Tracto gastrointestinal: dolor, apetito, digestión, intolerancias a
cualquier tipo de comida, disfagia, náuseas, vómitos, hematemesis,
hábito intestinal, estreñimiento, diarrea, cambios en el color o
contenido de las heces, flatulencia, hemorroides, hepatitis, ictericia,
orinas oscuras; antecedentes de úlcera, de cálculos biliares, de pólipos
o de tumores, estudios radiológicos previos (dónde, cuándo,
hallazgos).
L. Aparato genitourinario: poliuria, nicturia, disuria, dolor de costado o
suprapúbico, urgencia urinaria, frecuencia, nocturna, hematuria,
disuria, pérdida de fuerza en la emisión urinaria, paso de cálculos,
edema facial, incontinencia de esfínteres, hernias, enfermedades de
transmisión sexual
M. Sistema nervioso: paresias, plejías, pérdida de conciencia,
convulsiones, hipotonías, atonías o parálisis, ataxia, disdiadocosinesia,
temblores, pérdida de memoria, frecuencia, localización o gravedad
inusitadas de dolores de cabeza, Lumbalgias, cervicalgias, lesiones
craneoencefálicas graves en el pasado.
 N. Estado emocional: depresión, alteraciones del humor, dificultad
para concentrarse, nerviosismo, tensión, pensamientos de suicidio,
irritabilidad, alteraciones del sueño.

EXAMEN FÍSICO TOPOGRÁFICO POSICIONAL

Características y lesiones de la piel. Piel normo térmica, mucosas normales, líneas de expresión poco
marcadas, lunares.

Simetría y características externas de cráneo, ojos y oídos. Normo cefálico de acuerdo con su edad,
biotipo y sexo. Cara simétrica, pestañas de implantación normal en el borde de los párpados.
Orejas de implantación normal, pabellones auriculares sin alteraciones.
Implantación y deformidades nasales: Sin desviación de tabique nasal, simétrica, sin presencia de
anormalidades.
Implantación, cantidad y lesiones del cuero cabelludo y pelo: Cabello de implantación normal,
alopecia, presencia de canas.
Huesos de la cara y senos paranasales no dolorosos a palpación
Reflejo mentoniano: No valorado
Frunza la frente 5/5 Sensibilidad en la mejilla 10/10
Cierre con fuerza los ojos 5/5 Sensibilidad en la frente 10/10
Sonría o sople 5/5 Sensibilidad en el mentón 10/10
Baje el mentón 5/5
Sexo: Raza: Mestiza
Masculino
Higiene y cuidado personal descuidado adecuado X
Facies: Febril Lenguaje: Comprensible Idioma: Español
Actitud y postura: De pie tipo (A)
Dificultad para movimientos: Dificultad para deambular
Biotipo: Displásico Estado de nutrición: IMC: 65kg/(160)=20.31 kg/m2
Dificultades de audición: Escucha bien Audífono si no
Deformidades musculoesqueléticas: No presenta
Altura 1.60 m Peso 65 Kg T°: 36.4 °C P: 62 x´ FR: 19 x´ TA 110/70
Piel: Humedad y elasticidad conservadas. Sin presencia de lesiones cutáneas.
Paciente sentado sobre la mesa de exploración y el examinador al frente
Cabeza y Cuello

Ojos Cejas y pestañas de implantación

Inspección de cejas, pestañas párpados y pliegues palpebrales. normal. Párpados: movimiento
rítmico bilateral, sincrónico

Córnea lisa y transparente, esclerótica, conjuntiva, color y lisura conservada, poca presencia de
humedad.
Movimientos oculares: Movimientos simétricos, continuos y completos hacia cada extremo.

Agudeza visual OD OI Fondo de ojo:

No valorada No valorada No valorada No valorada
 Oídos
Implantación. Normal
Lesiones dérmicas No presenta
Palpación de pabellones auriculares. Sin alteraciones
Audición: Normal
Otoscopía. No valorado
Realización de las pruebas de Rinne y Weber: No valorado por falta de diapasón

Nariz
Tabique. No valorado por falta de Permeabilidad de los orificios nasales:
rinoscopio Conservada
Mucosa, tabique y cornetes con el espéculo Olfacción (I Nervio). Sin alteraciones no hay
nasal presencia de hiperosmia, hiposmia y parosmia.
No valorado por falta de rinoscopio

BOCA Y FARINGE
Labios sin lesiones aparentes, mucosas húmedas, Paladar blando y duro sin presencia de
sin halitosis, arcada superior e inferior completa, alteraciones
velo de paladar y úvula normales.

Lengua aspecto: Saburral

Refl. Arcada (IX, X) Conservado Lengua movimientos (XII) Conservado
Gusto (VII) Conservado

Cuello
Flexible acorde a su biotipo, no doloroso a movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e
izquierda, no presenta tumoraciones.

Encoja los hombros (IX). Conservado

 Miembros Superiores
Extremidades Superiores: inspección sin Masa muscular. Normal de
alteraciones, movimientos conservados, acuerdo a su biotipo.
-Derecha: Inspección, ejes y movilidad Deformidades: No presenta
conservados.
- Izquierda: Hemiparesia

Gama de movimientos articulares y fuerza muscular de dedos, muñecas, codos, hombros 5/5

PACIENTE SENTADO EXPUESTO TODO EL TÓRAX Y LA ESPALDA

Simétrico en forma de cilindro oval, relación torácica ¾.

Sin presencia de lesiones cutáneas
Palpación y percusión del ángulo costovertebral normal.
Respiraciones regulares, rítmicas.

Palpación de nódulos escapulares y subescapulares. No presenta nódulos

Percusión de tórax posterior y lateral: Sin alteraciones
TORAX ANTERIOR, PULMONES Y CORAZÓN

Simetría conservada Lesiones cutáneas: No presenta

Respiración tipo torácica

No se evidencia presencia de fracturas claviculares

Impulso carotideo sincrónico con movimientos
sonidos cardiacos. S1 audible en toda la región
precordial, sonido más intenso cerca de la zona
del ápex cardiaco, intensidad de sonido sin
alteración aparente, sin presencia de
desdoblamiento, S2 audible en toda la región
precordial, presenta leve desdoblamiento al
momento de inspiración, intensidad del sonido
sin alteración aparente, S3 y S4 no audible.
Sin presencia de retracciones, frémito táctil
simétrico, movimientos respiratorios rítmicos,
murmullo vesicular presente, no presenta puntos
dolorosos, Sonoridad pulmonar conservada sin
presencia de alteraciones. No se evidencia
presencia de fracturas costales o claviculares.

MAMAS: Simétricas, no presenta exudados ni

nodulaciones

Paciente en 45°
Onda de ascenso rápido, una cúspide redondeada relativamente mantenida.
Normal de acuerdo con su edad, ombligo umbilicado, depresible e indoloro, hígado bajo el reborde
costal, bazo no palpable.
Reflejos abdominales. conservados
Zona inguinal: Pulsos femorales normales, sin presencia de nódulos.
Paciente de Pie
Columna
A la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni tumefacción. Rotación de la parte
superior del tronco sin presencia de alteraciones.
Neurológico.
No valorado. Paciente en UCI

Romberg. Negativo Prueba talón rodilla: Negativo

Baraní Negativo Neri Negativo
 HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA
Apellidos: Flores López Nombres: Franklin Geovanny

HCL 6397 Edad: Sexo M F Residencia: Quito

39años
Ingreso: 28/ Octubre/2019 Egreso:/mes /día /año Teléfono
Referido: si /no Médico espec Médc. no esp No médico Quien
Otros datos de filiación
Nacionalidad ecuatoriana, mestizo, casado, heterosexual, religión católica, grupo sanguíneo Rh O+, diestro, de
instrucción superior.

Motivo de Consulta: Dolor de cabeza

Anamnesis (relatar los síntomas con las palabras del paciente, no incluir interpretaciones o diagnósticos en
esta sección) (en cada síntoma debe ser descrito: forma y fecha de inicio, evolución y estado actual)
Paciente masculino de 39 años, hospitalizado por TCE del 16-08-2019 al 19-08-2019, dado de alta en buenas
condiciones, refiere que el día de ayer (28-10-2019) presenta cefalea sin causa aparente, de inicio súbito,
localización frontal, intensidad intensa en la escala visual categórica, de tipo punzante. Como síntomas
acompañantes presenta, al momento de vestirse sensación de caerse para un lado, tropiezo constante con el pie
izquierdo; al momento de su ingreso se observa pérdida del estado de la conciencia, hemiparesia Facio
braquiocrural izquierdo 3/5. Esta sintomatología se incrementó progresivamente. No refiere relación con el tipo
actitudes decúbitos y medicamentos. La evolución ha sido moderada, su estado actual refiere una mejoría
considerable.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES FAMILIARES
TCE hace 2 meses No interrogado
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
No interrogado
OTROS Diag. Sindromático: Síndrome piramidal
Alimentos: Dieta adecuada en cantidad y calidad, (Hematoma subdural subagudo atípico fronto parietal
tres veces al día derecho)
Alcohol: No refiere Diag. Topográfico: Fronto Parietal Derecho
Tabaco: No refiere Diag. Etiológico: Trauma Cráneo Encefálico
Drogas: No refiere
Tatuajes: No refiere
Sueño:
Micción:
Deposición:
 Escala de Hunt y Hess
Escala de coma Descripción Grado
Glasgow Asintomático 0
Lenguaje Cefalea moderada y rigidez de 1 Escala de Karnofski
Orientado 5 nuca punt Descripción
Confuso, desorientado 4 Cefalea moderada o grave y II 100 Normal, sin evidencia
Incoherente 3 rigidez de nuca, sin déficit de enfermedad
Sonidos guturales 2 neurológico excepto un par 90 Vida normal, pero con
Ausente 1 craneal síntomas menores
Motor Confuso, somnoliento III 80 Actividad normal con
Obedece órdenes 6 (Glasgow 13 -14) y déficit esfuerzo. Síntomas
Localiza el 5 neurológico focal moderado importantes
dolor Retira al 4 Estupor (Glasgow 10 – 12), IV 70 Cuida de sí mismo,
dolor flexión 3 hemiparesia moderada o incapaz de vida normal
anormal 2 grave, posible rigidez de 60 Cuida de la mayoría de
Extensión sus necesidades.
anormal 1 descerebración y alteraciones
vegetativas Requiere asistencia
Sin respuesta
Coma Profundo (Glasgow V 50 Requiere considerable
Ocular asistencia y cuidados
<9), rigidez de
Abre espontáneamente 4 médicos
descerebración, moribundo
los ojos 3 40 Inhabilitado. Requiere
Abre los ojos a la orden 2 asistencia y cuidados
Abre los ojos al 1 especiales
dolor No abre los
30 Severamente
ojos inhabilitado,
Hospitalizado
20 Muy enfermo. Necesita
soporte vital
10 Moribundo. Eventos
Nombre y firma de quien la elaboró: Fecha: Octubre/28/2019 finales
Vásquez Pruna Nathalie Geomaira Hora: 12h00
Examen General EXAMEN DE FUNCIONES MENTALES
TA: 110/ 70 mmHg Frec. Resp: 21x’ Pulso62x’ T° 36.4 Puntaje actual ideal
Biotipo: Displásico Orientación en el tiempo
Estado nutricional: No interrogado ¿Qué fecha es hoy? 1 1
Piel: Piel normo térmica, mucosas normales, líneas de expresión poco Que día de la semana es hoy 1 1
marcadas, lunares. En qué mes estamos 1 1
Cabeza y cuello: Normo cefálico de acuerdo con su edad, biotipo y sexo. CaraEs de día o de Noche 1 1
simétrica, pestañas de implantación normal en el borde de los párpados. En qué año estamos 1 1
Orejas de implantación normal, pabellones auriculares sin alteraciones. Orientación en el espacio
Cuello: Flexible acorde a su biotipo, no presenta tumoraciones. ¿Dónde estamos? 1 1
Tórax: Simétrico en forma de cilindro oval, relación torácica ¾. ¿En qué piso estamos? 1 1
Corazón: Pulso carotideo presente y sincrónico, ápex muestra submatidez ¿En qué ciudad estamos? 1 1
cardiaca palpable en quinto espacio intercostal izquierdo. Impulso carotideo En qué provincia estamos 1 1
sincrónico con movimientos sonidos cardiacos. S1 audible en toda la región
¿En qué país estamos? 1 1
precordial, sonido más intenso cerca de la zona del ápex cardiaco, intensidad
Memoria Repita las siguientes palabras
de sonido sin alteración aparente, sin presencia de desdoblamiento, S2 audible
en toda la región precordial, presenta leve desdoblamiento al momento de Pelota 1 1
inspiración, intensidad del sonido sin alteración aparente, S3 y S4 no audible. Bandera 1 1
Pulmones: Sin presencia de retracciones, frémito táctil simétrico, Árbol 1 1
movimientos respiratorios rítmicos, murmullo vesicular presente, no presenta Atención y Calculo Deletrear 5 5
puntos dolorosos, Sonoridad pulmonar conservada sin presencia de mundo al revés: 1 punto. por cada
alteraciones letra correcta: ODNUM o bien
Abdomen: Normal de acuerdo con su edad, ombligo umbilicado, depresible ¿Cuánto es 100-7? Hacer
e indoloro, hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable. restas (93,
(86), (79), (72), (65) l punto por cada
resta correcta
Evocación Nombre las tres 3 3
Extremidades Superiores: Derecha inspección sin alteraciones, movimientos palabras que antes repitió
conservados; Izquierda: Hemiparesia Lenguaje
- Rodillas y pierna derecha: Aspecto normal. Izquierda: Hemiparesia
- Pie derecho: Inspección, ejes y movilidad conservados. Izquierda Que es esto (mostrarle un lápiz) 1 1
Hemiparesia. ¿Qué es esto? mostrarle un reloj 1 1
EXAMEN NEUROLÓGICO Glasgow: M:5 O:5 V:4 = 14 /15 Repetición Dígale a su paciente la 1 1
Otras escalas Karnofski:50/100 Hunt y Hess: 3/5 siguiente frase: “afuera hace mucho
Examen de funciones mentales superiores: No valorado frío y pídale que le repita
Examen de cerebelo: No valorado Fondo de ojo: No valorado Orden de tres Comandos 3 3
Entréguele un papel y dígale: Tome
Reflejos anormales este papel con la mano izquierda.
Dóblelo en la mitad y colóquelo en
el piso
Marcha Dificultades para deambular
Lectura Muéstrele la hoja que dice: 1 1
Déficit Nerv. Craneales: Reflejos miotáticos:
"Cierre los ojos" y dígale Haga lo que
No presenta No valorado aquí se indica, sin leerlo en voz alta".
Escritura De a su paciente una hoja 1 1
en blanco y pídale que escriba una
frase
Copia Dibuje la figura adjunta a su 1 1
izquierda en una hoja aparte y pídale
a su paciente que la copie
Total 30 30
Examen motor y Sensitivo (Utilizar escalas de ASIA) La evaluación motora será 5=normal, 4 vence
gravedad y resistencia menor, 3 solo vence la gravedad, 2 no vence la gravedad, 1 solo puede palmarse
contracción leve
ORACIÓN MOTORA EN EXTREMIDADES REGIÓN AXIAL

derecho nivel Acción para evaluar izquierdo Nivel Acción para evaluar
5 C5 Abducción del hombro o 0 C4 Espirometría: No valorado
flexión del codo
5 C6 Torcer la muñeca hacia arriba 0 T2 - T9 Nivel sensitivo y Reflejos
(extender la muñeca) abdominales conservados
5 C7 Extender el codo 0 T9 - Ombligo se desplaza hacia arriba
5 C8 Hacer puño (cerrar y apretar 0 T10
los dedos de la mano) T11- Ombligo se desplaza hacia abajo
5 T1 Abducir el quinto dedo de la 0 T12
mano (meñique) VALORACIÓN SENSITIVA:D DOLOR Y
0 L2 Flexionar la cadera 0 TEMPERATUR, T TACTO, PPOSICIÓN
5 L3 Extender la rodilla 0 Segmento Dermatoma
5 L4 Dorsiflexiones (extender) el pie 0 D I Evaluar sobre 10 puntos
5 L5 Dorsiflexiones (mover hacia 0 Nivel 10 0 C4 Hombros
arriba) el dedo gordo del pie Nivel 10 0 C6 Pulgar (primer dedo)
5 S1 Flexión plantar (bajar) el pie 0 Nivel 10 0 C7 tercer dedo de la mano
45 TOTAL 0 Nivel 10 0 C8 Meñique (quinto dedo)
Los valores en el lado derecho e izq. se evalúan de 0 a 5 Nivel 10 0 T4 Pezones
Nivel 10 0 T6 Apéndice xifoides
Nivel 10 0 T10 Ombligo
Nivel 10 10 L3 Justo sobre la rodilla
Nivel 10 0 L4 Maléolo medial
Nivel 10 0 L5 dedo gordo (primer
dedo) del pie
Nivel 10 10 S1 Maléolo externo
Nivel 10 0 S4 Región Perianal
S5
Radiculopatías Otros
Signo D I
Brigard Negativo Negativo
Lasegue Negativo Negativo
 DOCENTE: CÁTEDRA DE CLÍNICA I Y II
DR. JUAN FRANCISCO LASSO
Vásquez Pruna Nathalie Geomaira
HOJA DE ANÁLISIS DE
HISTORIAS CLÍNICAS

NOMBRE DEL PACIENTE: Parra Escorza Tania Vanesa HCL : 83983

(1) SIGNOS (2) SÍNTOMAS (3) SÍNDROMES
Cefalea localización frontal Síndrome posconmoción
Edad: 39 años Pérdida del estado de la conciencia Síndrome piramidal (Hematoma
Antecedente de TCE Mareo subdural subagudo atípico fronto
Hemiparesia braquiocrural izquierdo 3/5 parietal derecho)

(4) PROBLEMAS
Hemiparesia braquiocrural izquierdo 3/5
Pérdida del estado de la conciencia
Cefalea localización frontal

(5) DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO (8) CURVA DE EVOLUCIÓN

Fronto Parietal Derecho

(6)DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Trauma Cráneo Encefálico

(7)DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS

(9) ESQUEMA