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DATOS CLÍNICOS
¿PRESENTA ALGÚN PROBLEMA DE SALUD, DEL CORAZÓN, DIABETES?: __________________________________________________________________
¿ESTA SIENDO MEDICADO?:___________________________ ¿CON QUE MEDICAMENTO Y CUAL ES LA DOSIS?:_________________________________
¿SUFRE ALGUNA ALERGIA?_____________ ¿COMO LA CONTROLA?: ____________________________________________________________________
¿HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE?:___________________________________ ¿SERVICIO MEDICO CON EL QUE CUENTA?_________________________
ANTECEDENTES
¿FUE UN EMBARAZO PLANEADO?: ____________________ TIEMPO DE EMBARAZO: _____________________ PARTO: _____________________
¿PRESENTO ALGUNA DIFICULTAD DURANTE EL PERIODO DE EMBARAZO?: __________________________________________________________
EDAD EN LA QUE COMENZÓ A CAMINAR: _____________________ HABLO: _____________ CONTROL DE ESFÍNTERES: _____________________
¿SU HIJO NECESITA ALGUNA ATENCIÓN ESPECIAL?: ____________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
¿QUIÉNES VIVEN CON EL NIÑO (A)?: _____________________________________________________________________________________________
¿TIENE HERMANOS?:___________________ ¿CUÁNTOS Y DE QUE EDAD?: _____________________________________________________________
¿COMO SE LLEVAN?:_________________________________________________________________________________________________________
¿QUÉ ACTIVIDADES REALIZAN JUNTOS?: _________________________________________________________________________________________
¿TIENEN ACCESO A INTERNET?: _______________________ ¿QUE CLASE DE PAGINAS VEN?: ______________________________________________
¿QUIEN SUPERVISA SU USO?: ___________________ ¿QUE CLASE DE APARATOS TIENEN EN CASA (XBOX, NINTENDO, PSP)?_____________________
ASPECTO SOCIAL
¿QUE ES LO QUE MÁS LE GUSTA HACER?: ________________________________________________________________________________________
¿QUE ES LO QUE MÁS SE LE DIFICULTA HACER?: ___________________________________________________________________________________
¿SE VISTE SOLO?: ____________ ¿SE ATA LOS ZAPATOS SOLO?: __________________________
¿QUE HÁBITOS DE HIGIENE PRACTICA EN CASA?: ___________________________________________________________________________________
DESCRIBA BREVEMENTE SU RUTINA, DESPUÉS DE LA ESCUELA: ________________________________________________________________________
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¿A QUE HORA SE DUERME REGULARMENTE?: __________________________ ¿A QUE HORA SE DESPIERTA?: _________________________________
¿ACOSTUBRA A SALIR LOS FINES DE SEMANA?: _____________ ¿A DÓNDE?: _____________________________________
¿HACE AMIGOS CON FACILIDAD?: ___________________________ ¿TIENE MASCOTAS?: __________________________________________________
¿AYUDA CON LOS QUEHACERES DE LA CASA?:______________________________________________________________________________________
CUANDO SE PORTA MAL, ¿COMO ACTÚA USTED USTED?, ¿HAY CASTIGOS?, ¿CUALES?:_____________________________________________________
CUANDO SE PORTA BIEN, ¿COMO ACTÚA USTED USTED?, ¿HAY PREMIOS?, ¿CUALES?:_____________________________________________________
¿EN CASA DICEN GROSERÍAS?: ______________________ ¿QUIEN LAS DICE?: ___________________________________________________________
¿PERMITE QUE SU HIJO/HIJA VEN TELENOVELAS Y PELÍCULAS VIOLENTAS?:______________________________________________________________
¿QUE CLASE DE JUGUETES USA CON MAYOR FRECUENCIA SU HIJO/HIJA?________________________________________________________________
DESCRIBA EL CARÁCTER DE SU HIJO: _____________________________________________________________________________________________
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¿QUE LO ALTERA (ENOJADO/TRISTE)?: ___________________________________________________________________________________________
¿COMO ACTÚA CUANDO ESTA ASÍ?: _____________________________________________________________________________________________
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