N° REGISTRO

Revisado: Versión:
CSIG 01
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
Aprobado: Fecha:
GG 03.11.2015
1. RAZON SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD ECONOMICA N° DE TRABAJADORES 6. RESPONSABLE DEL REGISTRO

CALLE LOS ARCES 202 - CAYMA-

Corporacion Prisma 20486792001 Construccion
AREQUIPA

NOMBRE Y APELLIDOS DNI

CARGO AREA DE TRABAJO

TALLA CAMISA: TALLA CALZADO: TALLA DE PANTALÓN: RESPONSABLE DE ENTREGA:

EPP ESPECIFICO
EPP BASICO EPP
MECANIZADO
PERSONAL DE LIMPIEZA CHOFER OTROS CONTROL
POLO ALGODON MANGA

ZAPATO DE SEGURIDAD CON

CASCO DE SEGURIDAD
CANTIDAD (C)

CHALECO CON CINTAS

MASCARILLA BLANCA
LENTES LUNA CLARA

TAPONES AUDITIVOS

GUANTES DE LATEX
PANTALÓN DE TELA

ANTIDESLIZANTE Y DE
(CUERO CARNAZA)

ANTIEMPAÑANTE)
MOTIVO FECHA
PUNTA DE ACERO,

(CAÑA LARGA)
(ANTIMPACTO,

REFLECTIVAS
DE DE

(SILICONA)
CHALECO

N°
GUANTES

FIRMA FIRMA
CAMISA
LARGA

CUERO

DE QUIEN DE QUIEN ENTREGA ENTREGA

ENTREGA RECIBE
1: ORDINARIO
2: DESGASTE
3: DAÑO D M A
4: PERDIDA

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DETALLE DE OTROS:

DEFINICIONES SOBRE MOTIVO DE ENTREGA:

1- ORDINARIO: Entrega inicial o periodicidad establecida El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre los riesgos para los cuales debe ser usado el elemento de protección personal
suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata cualquier daño, pérdida o desgaste para proceder a su respectiva reposición,
2- DESGASTE: Reposición por desgaste del elemento además se compromete a darle el uso adecuado y en caso de pérdida intencional o la no devolución, el trabajador autoriza a la empresa
3- DAÑO: Reposición por daño del elemento para que descuente el valor correspondiente de los salarios y/o prestaciones sociales.
4- PÉRDIDA: Nueva entrega por pérdida del elemento