HISTORIA CLINICA

I.ECTOSCOPIA:
1. ESTADO DE GRAVERDAD APARENTE: estable
2. EDAD APARENTE: 42 años
3. INICIO DE LA ENFERMEDAD: en octubre de 2017 ingreso con un cuadro
de dolor abdominal, tipo cólico asociado a bajo de peso .
II. ANAMNESIS:
FECHA DE INGRESO DE HOSPITALIZACION: 10 de marzo del 2019
FECHA DE ENTREVISTA: 11 de septiembre del 2019
ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 11 de septiembre del 2019
1. DATOS DE FILACION

a. Nombre: Llauce Murga, Silvia

b. Edad:42 años
c. DNI :17639429
d. Lugar de Nacimiento: Ferreñafe
e. Fecha de Nacimiento: 4 /09 / 1977
f. Procedencia: Distrito de Chiclayo
g. Ocupación: ama de casa
h. Estado civil: soltera
i. Raza: Mestiza
j. Religión: católica
k. Tipo de seguro: SIS
l. Grado de instrucción: primaria y secundaria completa

SÍNTOMAS PRINCIPALES:
 náuseas, vómitos ,dolor lumbar ,estreñimiento ,diarrea y
molestias para orinar .

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

a) Tiempo de la enfermedad: 1 año.
b) Forma de inicio: insidioso
c) Curso de la enfermedad: progresivo
d) Descripción cronológica y evolución

Paciente mujer de 42 años, natural de Ferreñafe y procedente de Chiclayo

, de ocupación ama de casa , niega antecedentes patológico personales
, antecedentes familiares oncológicos y niega alergias ,con tiempo de
evolución de la enfermedad de 1 año .

Paciente refiere que en el mes de octubre de 2017 empezó a sentir dolor

abdominal tipo cólico asociado a baja de peso ella no le tomaba tanta
importancia a estos síntomas porque pensaba que era por quistes
ováricos y seguía trabajando con normalidad , en el 2018 seguía con los
mismos síntomas ,por el cual el 05 enero acude a su posta y le
prescriben medicamentos para el dolor y le recomienda para que se
realice una tomografía computarizada a la cual le diagnosticaron cáncer
de colon EC . IV: Compromiso de ovario.

El 12/03/2018, le trasladaron al hospital regional de Lambayeque para

que pueda ser operada la operación fue por resección anterior de recto
+colon recto anastomosis y más anexectomía derecha .

En 18 /03/2018, recibe su primer tratamiento de quimioterapia de CAPOX

x 8 ciclos a la cual recibe quincenalmente , el 17 de diciembre la paciente
inicia la segunda línea de FOLFIRI por 1 ciclo con intercurrencia de
neutropenia , a la cual ella está recibiendo medicamentos citostáticos de
quimioterapia: irinotecan , leucovorina,5-FU a la recibe con una buena
tolerancia .

En el año 2019 , en el mes de febrero la paciente presenta caída de

cabello y en el mes julio ella regresa a consulta por estreñimiento que
sede por uso de laxantes , distención abdominal y flatulencias , a la cual
ella toma lactulosa para el hinchazón de abdomen y para que pueda
hacer bien sus deposiciones adecuadas, cuando ella recibe la
quimioterapia solo tiene los síntomas de nausea , vómitos , diarrea y
molestias para orinar , por ahora ella toma medicamentos como:
ondansetron , dexametasona , clorfeniramida, ranitidina y por lo cual esta
recibiendo una dieta blanda en comida , tratamiento paliativo y aun
sigue recibiendo su quimioterapia .
3.Funciones biológicas:
 Apetito: disminuido
 Orina: Normal
 Sueño: conservado
 Sed: normal
 Deposiciones: Dificultuosa
 Peso: normal

4,.ANTECEDENTES PERSONALES
1.PERSONALES
Paciente niega antecedentes personales .
1.2 PATOLÓGICOS:
 INMUNIZACIONES: el paciente niega inmunizaciones recientes.
 FACTOR DE RIESGO: Niega
 TRANSFUSIONES SANGUINEAS: SI
 TRAUMATISMO: Niega
 Enfermedades: Niega
 INTERVICIONES QUIRURGICAS: SI
 ALERGIA Y REACCIONES A FARMACOS: NIEGA
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NIEGA
2.FAMILIARES
Paciente niega con antecedentes familiares oncológicos.
III.- EXAMEN FISICO
A.- EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES
P.A: 120 /60 F.C: 80 Latido x minuto F.R: 20 Resp x minuto
T: 36 C SO2 :98 %
APRECIACION GENERAL
E. GENERAL: Regular estado general
E. MENTAL: Despierto, responde al llamado, orientado en espacio y persona.
E. HIDRATACION: Regular estado de nutrición.
PIEL: Normotérmico, mucosas orales húmedas, no edemas, no adenopatías,
llenado capilar en 2 segundos y no palidez .
TCSC: mucosas orales humedad y no edemas.
SISTEMA LINFATICO: no se palpa adenopatías, ni linfangitis.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CUELLO
CRANEO: normocefalica, fascia simétrica
OJOS: simétricos, pupilas isocóricas y movimiento ocular conservado
NARIZ: Simétrica y fosas nasales permeables.
OIDOS: Normal
BOCA: pabellón auricular normal tamaño, simétrica, piel normotermica.
FARINGE Y LARINGE: No congestivas
CUELLO : Tráquea central y simétrica . No se palpa tiroides. No tumoraciones.

TORAX:
 Simétrico , amplexación conservada
RESPIRATORIO :
 No pudo ser evaluado
APARATO CARDIOVASCULAR:
 RCR, no soplos , pulsos periféricos presentes

ABDOMEN:
 Globuloso, RHA presentes , hepatomegalia.
SNC:
 Despierto, colaborador.
GENITO -URINARIO :
 No se palpa masas .
LOCOMOTOR:
 Fuerza muscular conservada , sensibilidad conservada .

DIAGNOSTICO :
 CANCER DE COLON EN ESTADIO IV RECURRENTE
 CONSTIPACION