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CAPÍTULO e35 Cistitis intersticial y síndrome vesical doloroso
CA P Í T U L O
Cistitis intersticial y síndrome
vesical doloroso
John W. Warren
La mayoría de los médicos que atienden pacientes ambulatorios se topa
con algún caso no diagnosticado de cistitis intersticial/síndrome de la
vejiga dolorosa (IC/PBS, intersticial cistitis/painful bladder syndrome).
Esta enfermedad crónica se caracteriza por dolor percibido en la vejiga,
urgencia y frecuencia urinarias y nicturia. Tal y como se diagnostica en
la actualidad, la mayor parte de los casos corresponde a mujeres. Los
síntomas van y vienen durante varios meses o años o quizá incluso
durante toda la vida del paciente. El espectro e intensidad sintomática es
amplio. Algunas veces el dolor es insoportable, la urgencia es angustian-
te, la frecuencia alcanza hasta 60 veces por 24 h y la nicturia le impide
dormir. Estos síntomas son incapacitantes porque interfieren las activi-
dades diarias, el horario de trabajo y las relaciones personales. Los
pacientes con IC/PBS describen una vida menos satisfactoria que aque-
llos con nefropatía terminal. La causa de la IC/PBS se desconoce. No es
una enfermedad nueva, puesto que se describió por primera vez a fines
del siglo xix en un paciente con los síntomas antes descritos y una sola
úlcera visible en la cistoscopia (ahora llamada úlcera de Hunner por el
urólogo que la describió por primera vez). A lo largo de los siguientes
decenios se observó que muchos pacientes con síntomas similares care-
cían de úlceras. Ahora se sabe que menos de 10% de los pacientes con
IC/PBS padece úlcera de Hunner.
La definición de la IC/PBS, sus características diagnósticas, e incluso
su nombre, siguen cambiando. La International Continence Society,
organismo dedicado a estudiar enfermedades de la porción inferior del
aparato urinario y el piso pélvico, define al síndrome de la vejiga doloro-
sa como “el dolor suprapúbico por llenado vesical acompañado de otros
síntomas como mayor frecuencia diurna y nocturna en ausencia de
infección urinaria comprobada u otra patología evidente”. En la prácti-
ca, los médicos interpretan que esta definición abarca a cualquier dolor
pélvico crónico que aumenta con el llenado vesical, disminuye con la
micción, o ambos a la vez, y que no puede ser explicado en relación con
alguna otra enfermedad.
Muchos pacientes con IC/PBS padecen otros síndromes como fibro-
mialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome de intestino irritable, vul-
vodinia y jaqueca. En conjunto, estos síndromes se conocen como
síndromes somáticos funcionales (FSS, functional somatic syndromes):
son enfermedades crónicas donde predomina el dolor y la fatiga pero
con resultados de laboratorio y hallazgos histológicos normales. Al igual
que la IC/PBS, los FSS a menudo se acompañan de depresión y ansie-
dad. La mayor parte de los casos corresponde a mujeres y un solo
paciente puede padecer varios FSS. A causa de sus características y
enfermedades concomitantes similares, la IC/PBS algunas veces se con-
sidera un FSS.
■ EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios de poblaciones contemporáneas de IC/PBS en Estados
Unidos indican que su frecuencia es de 2 a 3% en mujeres y de 1 a 2% en
varones. Durante varios decenios se creyó que 90% de los casos de IC/
PBS tenía lugar en mujeres. Sin embargo, los datos de frecuencia han
generado investigaciones cuya finalidad es establecer la proporción de
varones con síntomas y diagnóstico de prostatitis crónica (ahora cono-
cida como prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico) que en
realidad padecen de IC/PBS. No se han publicado resultados de estudios
bien diseñados sobre la frecuencia de la IC/PBS.
Entre mujeres, la edad promedio en que empiezan los síntomas de IC/
PBS es alrededor de los 40 años, pero varía desde la niñez hasta los 60
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años. Los factores de riesgo (características anteriores que distinguen a
los casos de los testigos) han sido principalmente FSS. De hecho, la pro-
babilidad de padecer IC/PBS aumenta con el número de síndromes pre-
sentes. Antiguamente se pensaba que la cirugía era un factor de riesgo
de IC/PBS, pero los análisis realizando ajustes para FSS contradicen esta
relación. En una minoría de pacientes se observa una infección urinaria
bacteriana al principio de la IC/PBS.
La evolución natural de la IC/PBS se desconoce. Los estudios prove-
nientes de consultorios de urología y uroginecología demuestran que la
IC/PBS persiste por el resto de la vida del paciente, pero los estudios de
población sugieren que algunas personas con IC/PBS no consultan al
especialista ni buscan atención médica y en la mayor parte de los estu-
dios sobre frecuencia no se ha observado que aumente con la edad (pau-
ta que se esperaría encontrar con los casos nuevos durante la madurez,
seguidos de persistencia durante el resto de la vida de una enfermedad
no mortal). Sería razonable concluir que los pacientes del consultorio de
urología representan los que padecen los casos más graves y rebeldes al
tratamiento de IC/PBS.
■ PATOLOGÍA
Para 10% o menos de los pacientes con IC/PBS y úlcera de Hunner, el
término cistitis intersticial de hecho describe el cuadro histopatológico.
La mayoría de estos pacientes padece inflamación considerable, exhibe
células cebadas y tejido de granulación. Sin embargo, en el 90% de los
pacientes sin dichas úlceras, la mucosa vesical es prácticamente normal,
con inflamación escasa.
■ ETIOLOGÍA
Se han propuesto teorías numerosas para explicar la patogenia de la IC/
PBS. No resulta sorprendente observar que la mayor parte de las teorías
iniciales se enfocaba en la vejiga. Por ejemplo, la IC/PBS se ha investiga-
do como infección vesical crónica. Las tecnologías sofisticadas no han
permitido identificar un microorganismo causal en la orina o el tejido
vesical; no obstante, los pacientes estudiados con estos métodos pade-
cían IC/PBS crónica y los resultados no excluyen la posibilidad de que la
infección desencadene el síndrome o constituyan una característica de
la IC/PBS incipiente. También se han postulado otros factores inflama-
torios, como la participación de las células cebadas, pero como ya se
describió, el 90% de los pacientes sin úlcera de Hunner exhibe inflama-
ción vesical mínima sin evidencia de células cebadas. También se ha
considerado la posibilidad de autoinmunidad, pero la concentración de
autoanticuerpos es reducida, éstos son inespecíficos y se cree que son el
resultado en lugar de la causa de la IC/PBS. Con frecuencia se ha estu-
diado la mayor permeabilidad de la mucosa vesical por un epitelio
defectuoso o por glucosaminoglucano (que es el revestimiento mucoso
de la vejiga), pero los resultados no han sido concluyentes.
También se han investigado causas fuera de la vejiga por la presencia
de FSS concomitantes. Muchos pacientes con algún FSS padecen sensi-
bilidad dolorosa anormal que se manifiesta por 1) un umbral bajo al
dolor en las zonas del cuerpo independientes al síndrome diagnostica-
do, 2) regulación neurológica descendente disfuncional de la sensibili-
dad del tacto y 3) aumento de las respuestas cerebrales al tacto en los
estudios neuroimagenológicos funcionales. Además, en los pacientes
con IC/PBS las superficies del cuerpo lejanas a la vejiga son más sensi-
bles al dolor que en los individuos sin esta enfermedad. Todos estos
hallazgos concuerdan con un reforzamiento de la transformación sen-
sorial en el cerebro. De hecho, la teoría que prevalece es que estos sín-
dromes simultáneos comparten una anomalía en la transformación
cerebral de los impulsos sensitivos. Sin embargo, el antecedente consti-
tuye un criterio fundamental de la relación causal y en ningún estudio se
ha demostrado que la sensibilidad anormal al dolor preceda a la IC/PBS
o a los FSS.
■ PRESENTACIÓN CLÍNICA
En algunos pacientes, la IC/PBS empieza de manera gradual y los sínto-
mas esenciales de dolor, urgencia y frecuencia urinaria y nicturia apare-
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 cen de manera secuencial y sin un orden constante. Otros pacientes
identifican la fecha exacta en que empezaron los síntomas. Más de 50%
PARTE 13
de estos últimos pacientes describen sensación urente o dolor durante la
micción desde esa fecha. Este síntoma, denominado disuria, es caracte-
rístico de una infección urinaria. Como ya se mencionó, muy pocos
pacientes con IC/PBS que buscan atención poco después de iniciado el
síntoma, exhiben bacterias uropatógenas o leucocitos en la orina. Estos
pacientes y muchos otros con IC/PBS de nueva aparición reciben anti-
bióticos por una supuesta infección urinaria. Los varones con estos sín-
tomas por lo general reciben el tratamiento por prostatitis bacteriana
Trastornos renales y de vías urinarias
crónica. Los síntomas persistentes o recurrentes sin bacteriuria, final-
mente obligan a realizar un diagnóstico diferencial y entonces se con-
templa la posibilidad de IC/PBS. Por lo general el diagnóstico de IC/PBS
se retrasa (en ocasiones por años) pero el interés reciente en esta enfer-
medad ha acortado el intervalo.
El dolor de la IC/PBS predomina en la región suprapúbica y cambia
durante el ciclo de la micción. Sesenta y seis por ciento de las mujeres
con IC/PBS manifiesta dos o más sitios dolorosos. La ubicación más
frecuente (en 80% de las mujeres), y por lo general uno de los puntos
donde el dolor es más intenso, es la región suprapúbica. Cerca de 35% de
los pacientes de sexo femenino padece dolor en la uretra, 25% en otras
zonas de la vulva y 30% en regiones no urogenitales, principalmente en
la región lumbar, las caras anterior o posterior de los muslos o los
glúteos. El dolor de la IC/PBS casi siempre se describe como constante,
opresivo, palpitante, hipersensible, y lancinante. Una característica que
distingue al dolor de la IC/PBS de otros dolores pélvicos es que en 95%
de los pacientes el llenado vesical lo exacerba y el vaciamiento lo alivia.
Casi el mismo número de pacientes manifiesta una pauta rara en que
ciertas sustancias alimenticias aumentan el dolor de la IC/PBS. Una
menor proporción de pacientes –pero aún la mayoría– informa que el
dolor aumenta con la menstruación, el estrés, la ropa apretada, el ejerci-
cio y los viajes en auto, así como después del coito vaginal.
El dolor uretral y vulvar de la IC/PBS merece mención especial. Ade-
más de los adjetivos antes mencionados, a menudo se le describe como
urente, punzante y agudo y empeora con el tacto, los tapones vaginales
y el coito vaginal. Asimismo, manifiestan que el dolor uretral aumenta
durante la menstruación y por lo general disminuye después. Estas
características muchas veces provocan que el dolor uretral de la IC/PBS
se confunda con el síndrome uretral crónico y al dolor vulvar con la
vulvodinia.
En muchos pacientes con IC/PBS, existe relación entre el dolor y la
urgencia urinaria; esto es, 66% de los pacientes describe urgencia para
orinar y deseo de aliviar el dolor. Sólo 20% describe que la urgencia
proviene del deseo de prevenir la incontinencia; de hecho, muy pocos
pacientes con IC/PBS padece incontinencia. La urgencia urinaria en
ocasiones es pronunciada y ~85% de los pacientes orina más de 10 veces
al día (algunos hasta 60 veces). La micción persiste durante la noche
provocando nicturia, que a menudo provoca síntomas de falta de sueño.
Además de estos síntomas frecuentes de IC/PBS, muchas veces se
acompaña de otros síntomas. Algunos de los síntomas urinarios adicio-
nales son dificultad para iniciar la micción, percepción de dificultad
para vaciar la vejiga y espasmos vesicales. Otros síntomas son las mani-
festaciones de los FSS concomitantes, síntomas que no forman parte de
otros síndromes reconocidos como parestesias, espasmos musculares,
mareo, acúfenos y visión borrosa.
Algunas veces el dolor, urgencia y frecuencia de la IC/PBS son debili-
tantes. Al paciente le preocupa constantemente la cercanía de un baño y
muchos tienen dificultades en el trabajo, sus actividades recreativas, los
viajes o simplemente al abandonar su hogar. Sus relaciones familiares y
sexuales se tornan tirantes.
■ DIAGNÓSTICO
La IC/PBS se ha considerado una enfermedad rara diagnosticada por
los urólogos durante la cistoscopia. Sin embargo, este trastorno es
mucho más frecuente de lo que se pensaba; actualmente su evolución
clínica se considera de comienzo más temprano, por lo que el médico de
cabecera la diagnostica y trata cada vez con más frecuencia. Los resulta-
dos de la exploración física, el examen general de orina y los procedi-
mientos urológicos son insensibles, inespecíficos o ambos. Por lo tanto,
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el diagnóstico se basa en la presencia de los síntomas correspondientes
y la exclusión de otras enfermedades con un cuadro similar.
En el diagnóstico diferencial de la IC/PBS se deben descartar tres
categorías de enfermedades. La primera comprende otras enfermedades
identificables que se manifiestan por dolor pélvico, síntomas urinarios o
ambos, incluidas infecciones comunes (infecciones urinarias frecuentes,
vaginitis, herpes genital); cistitis por radioterapia, tratamiento con ciclo-
fosfamida o tuberculosis; vejiga neurógena, cálculos vesicales o diver-
tículos uretrales; cáncer vesical, uterino, cervical, vaginal o uretral; y, en
varones, cáncer prostático. La vejiga hiperactiva es una enfermedad cró-
nica de mujeres y varones que se manifiesta como urgencia y frecuencia
y se distingue de la IC/PBS por los antecedentes del paciente; no se
acompaña de dolor y su urgencia proviene de la necesidad de evitar la
incontinencia. La endometriosis constituye un caso especial; algunas
veces es asintomática, pero otras genera dolor pélvico, dismenorrea y
dispareunia (es decir, el tipo de dolor que simula la IC/PBS). Los implan-
tes de endometrio en la vejiga (aunque raros) provocan síntomas urina-
rios y el síndrome resultante simula una IC/PBS. Incluso identificando
endometriosis, en ausencia de implantes vesicales es difícil establecer si
es la causa o el resultado de los síntomas de IC/PBS.
La segunda categoría de enfermedades comprende a las FSS que
acompañan a la IC/PBS. Algunas veces la IC/PBS se confunde con dolor
pélvico crónico, síndrome de intestino irritable o fibromialgia. El diag-
nóstico correcto se sospecha cuando el dolor cambia al modificarse el
volumen urinario o cuando aparecen síntomas urinarios.
La tercera categoría comprende a los síndromes que simulan la IC/
PBS por su dolor referido. Estos síndromes incluyen vulvodinia y sín-
drome uretral crónico. En los estudios de adultos con síntomas urina-
rios crónicos, la distribución sintomática es similar en varones y
mujeres, lo que cuestiona la distinción entre IC/PBS, vejiga hiperactiva,
hiperplasia prostática benigna y prostatitis crónica/síndrome de dolor
pélvico crónico.
Por consiguiente, la IC/PBS debe formar parte del diagnóstico dife-
rencial de la “infección de vías urinarias” persistente o recurrente con
urocultivos negativos; “vejiga hiperactiva” con dolor; dolor pélvico cró-
nico, endometriosis, vulvodinia o FSS con síntomas urinarios y “prosta-
titis crónica”. Como ya se mencionó, las claves para el diagnóstico de IC/
PBS son exacerbación del dolor con el llenado vesical o el consumo de
ciertos alimentos o bebidas y su alivio después de orinar.
Antiguamente se creía que para diagnosticar IC/PBS era necesario
realizar una cistoscopia bajo anestesia por la facilidad para detectar
úlceras de Hunner o (en 90% de los pacientes sin una úlcera) petequias
después de la distensión vesical. Sin embargo, puesto que la referida
información es inespecífica, muchos expertos consideran a este procedi-
miento innecesario. Las demás técnicas urológicas tampoco son de uti-
lidad, de manera que las indicaciones para canalizar al paciente con el
urólogo han cambiado hasta que sea necesario descartar otras enferme-
dades o administrar un tratamiento más avanzado.
El paciente típico acude con el médico general después de varios días,
semanas o meses de dolor, urgencia, frecuencia y a veces nicturia. La
presencia de nitritos, leucocitos o bacterias uropatógenas en la orina
alienta a recetar tratamiento contra una infección urinaria o prostatitis
bacteriana en mujeres y varones, respectivamente. La persistencia o
recurrencia de los síntomas en ausencia de bacteriuria obliga a realizar
una exploración pélvica en la mujer, solicitar un antígeno prostático en
el varón, realizar una citología urinaria y descartar la posibilidad de IC/
PBS en ambos sexos.
En el diagnóstico de IC/PBS interrogue sobre el dolor, presión e inco-
modidad; considere la posibilidad de IC/PBS cuando el paciente advier-
te alguna de estas molestias en la cara anterior o posterior de cualquier
punto entre el ombligo y el tercio superior de los muslos. Algunas pre-
guntas neutrales sobre el efecto que tienen los cambios en el volumen
vesical son: “conforme se acerca su siguiente micción, ¿el dolor mejora,
empeora o permanece igual?”, y “¿después de orinar mejora el dolor,
empeora o permanece igual?” Si se comprueba que el dolor se exacerba
al consumir determinados alimentos o bebidas, se corrobora la posibili-
dad de IC/PBS y además sirve como base para seguir los primeros pasos
en el tratamiento de este síndrome. Una manera neutra para interrogar
sobre la urgencia es describirla al paciente como la necesidad inminente
de orinar que es difícil de posponer; el interrogatorio ulterior permite
establecer si la finalidad de la urgencia es aliviar el dolor o prevenir la
incontinencia. Para valorar la gravedad y obtener medidas basales, el
paciente califica el dolor y la urgencia en una escala de 0 a 10, donde 0 es
ausencia de molestia y 10 la peor imaginable. Se establece la frecuencia
en 24 h y la nicturia se evalúa según el número de veces que el paciente
despierta por la necesidad de orinar.
Cerca de 50% de los pacientes con IC/PBS padece hematuria micros-
cópica intermitente o persistente; esta manifestación y la necesidad de
excluir cálculos o cáncer biliar obliga a canalizar al paciente con el uró-
logo o uroginecólogo. El hecho de instituir tratamiento por IC/PBS no
impide una evaluación urológica ulterior.
TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento es aliviar los síntomas de IC/PBS; el
desafío estriba en que ningún tratamiento es invariablemente satis-
factorio. No obstante, la mayoría de los pacientes al final obtiene
alivio, casi siempre con una estrategia multifacética. La terapéutica
correcta consiste en empezar con las medidas menos cruentas para
cambiar de manera gradual por las más cruentas sólo cuando es
necesario y bajo la supervisión de un urólogo o uroginecólogo. Las
tácticas comprenden educación, cambios en la alimentación, medi-
camentos, terapia física del piso pélvico y tratamiento de los FSS
concomitantes.
Algunas veces ya han transcurrido varios meses o incluso años
desde que empezaron los síntomas, lo que altera continuamente la
vida del paciente con numerosas consultas médicas que provocan
frustración y desesperanza, tanto en el enfermo como en el médico.
En esta circunstancia, el simple hecho de conferir un nombre al
síndrome es favorecedor. Es importante que el médico converse con
el paciente y su cónyuge u otros familiares sobre la enfermedad, las
estrategias de diagnóstico y tratamiento, así como el pronóstico para
informarles que, aunque la IC/PBS carece de manifestaciones visi-
bles, el paciente padece dolor y sufrimiento considerables. Esta
información es especialmente importante para las parejas sexuales,
puesto que el dolor a menudo se exacerba durante el coito y después.
Para este proceso educativo convendría informarse en la Interstitial
Cystitis Association (http://www.ichelp.com) y en la Interstitial Cystitis
Network (http://www.ic-network.com).
Con el tiempo, muchos pacientes identifican ciertos alimentos y
bebidas que exacerban sus síntomas. Los más frecuentes son chile,
chocolate, cítricos, jitomate, alcohol, bebidas cafeinadas y carbona-
tadas; en las páginas de la Internet antes citadas aparecen listas
completas de los principales alimentos desencadenantes. Para dise-
ñar una alimentación saludable, algunos pacientes ven útil excluir
los inductores posibles y restablecer su consumo uno por uno mien-
tras observan y logran identificar los que intensifican más los sínto-
mas de la IC/PBS. También es importante que experimenten con
distintos volúmenes de líquido; algunos sienten alivio con menos
líquido y otros con más.
De los medicamentos orales, casi siempre se recetan primero
antiinflamatorios no esteroideos, pero no suelen tener resultados
satisfactorios. En un estudio clínico pequeño comparativo y con
asignación al azar se observó que la amitriptilina es una opción
razonable a continuación. Este fármaco no se utiliza por su acción
antidepresiva, sino por sus efectos comprobados sobre el dolor neu-
ropático. La dosis inicial es de 25 mg al acostarse y se incrementa a
razón de 25 hasta 100 mg por semana (o menos si los síntomas
ceden con una dosis inferior). Sus efectos secundarios son xerosto-
mía, aumento de peso, sedación y estreñimiento. Cuando los sínto-
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CAPÍTULO e35 Cistitis intersticial y síndrome vesical doloroso
mas no disminuyen con este régimen se agrega polisulfato de
pentosano, un polisacárido semisintético, en dosis de 100 mg c/8 h.
Su efecto teórico es rellenar la capa posiblemente insuficiente de
glucosaminoglucano sobre la mucosa vesical, pero los estudios clí-
nicos con asignación al azar revelan que los beneficios son modera-
dos frente al placebo. Las reacciones secundarias son raras y
comprenden molestias digestivas, cefalea y alopecia. El polisulfato
de pentosano posee efectos anticoagulantes débiles y quizá se debe
evitar en los pacientes con trastornos de la coagulación.
Los pacientes con IC/PBS a menudo manifiestan hipersensibili-
dad del piso pélvico. Un estudio clínico con asignación al azar
pequeño pero muy bien diseñado reveló que la fisioterapia semanal
dirigida hacia los músculos y tejidos blandos de la pelvis ofrece
mucho más alivio que un régimen similar de masajes corporales.
Esta acción se instituye bajo la dirección de un fisioterapeuta expe-
rimentado mientras se realizan los estudios clínicos con medica-
mentos.
Algunas publicaciones anecdóticas sugieren que el tratamiento
satisfactorio de un FSS reduce los síntomas de otros FSS. Como ya
se describió, la IC/PBS a menudo se acompaña de uno o varios FSS.
Por consiguiente, es razonable especular que, en la medida que los
FSS concomitantes se traten satisfactoriamente, también disminui-
rán los síntomas de la IC/PBS.
Cuando el tratamiento combinado durante varios meses no logra
aliviar lo suficiente los síntomas, el paciente se canaliza con el uró-
logo o uroginecólogo, quien tiene acceso a otros métodos. La cistos-
copia bajo anestesia permite distender la vejiga con agua,
procedimiento que ofrece alivio durante varios meses a 40% de los
pacientes y se puede repetir. Para los pocos pacientes con una úlcera
de Hunner, la fulguración ofrece alivio. Asimismo, la instilación
vesical de soluciones con lidocaína se puede repetir. En un pequeño
estudio clínico con asignación al azar se observó que la instilación
vesical de dimetilsulfóxido es efectiva en muchos más pacientes que
el placebo. Los médicos con experiencia en el tratamiento de los
pacientes con IC/PBS han utilizado anticonvulsivos, narcóticos y
ciclosporina. También los algólogos pueden ser de ayuda. Es posible
intentar la neuromodulación sacra con un electrodo percutáneo
temporal y, si es efectivo, se coloca un aparato implantable. En un
número pequeño de pacientes con síntomas resistentes al trata-
miento se intentan diversas cirugías como cistoplastia, cistectomía
parcial o completa y desviación urinaria.
LECTURAS ADICIONALES
FitzGerald MP et al: Randomized multicenter feasibility trial of myo-
fascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic
pain syndromes. J Urol 182:570, 2009
Hanno P et al: Bladder Pain Syndrome Committee of the International
Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn 29:191, 2010
Marinkovic SP et al: The management of interstitial cystitis or painful
bladder syndrome in women. BMJ 339:b2707, 2009
Phatak S, Foster HE Jr: The management of interstitial cystitis: An
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van Ophoven A et al: A prospective, randomized, placebo controlled,
double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial
cystitis. J Urol 172:533, 2004
Warren JW et al: Antecedent nonbladder syndromes in case-control
study of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology
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