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Manual de Proveedor de SVCA 2006 PDF
Manual de Proveedor de SVCA 2006 PDF
Cardiovascular
Av a n z a d o
LIBRO PARA EL PROVEEDOR
Editor Subcomité de SVCA 2005-2006
John M. Field, MD Terry L. Vanden Hoek, MD, Presidente
Editor científico principal Robert O’Connor, MD, Presidente anterior
inmediato, 2004-2005
Editores asociados John E. Billi, MD
Louis Gonzales, NREMT-P Henry R. Halperin, MD
Supervisor principal de edición Todd J. Crocco, MD
Mary Fran Hazinski, RN, MSN Steven Kronick, MD, MS
Editora científica principal Mark S. Link, MD
Laurie Morrison, MD
Colaboradores especiales Robert Neumar, MD
Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P Mary Ann Peberdy, MD
Richard Talley, MD Roger D. White, MD
Bob Elling, MPA, NREMT-P Charles Otto, MD, PhD
Brenda Drummonds, Escritor de SVCA
Anthony Busti, PharmD
Michael Shuster, MD
Frank Doto, MS
Edición original en inglés: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) © 2006.
ISBN: 0-87493-496-6
Subcomité de SVCA 2004-2005
Robert O’Connor, MD, MPH, Presidente
Max Harry Weil, MD, PhD, Presidente anterior inmediato
2003-2004
Todd J.Crocco, MD
Terry L. Vanden Hoek, MD
John E. Billi, MD
Henry R. Halperin, MD
Edward C. Jauch, MD
Steven Kronick, MD, MS
Mary Ann Peberdy, MD
Charles Otto, MD, PhD
Dolores Kappel, RN
Rashmi Kothari, MD
Norman A. Paradis, MD
Edward M. Racht, MD
Agradecimientos
Peter Oluf Anderson, MD
Ulrik Christensen, MD
ii
S o p o r t e V i t al
Cardiovascular
Av a n z a d o
LIBRO PARA EL PROVEEDOR
© 2007 Edición en español: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor
Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Depósito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6 iii
Agradecimientos
Los editores y voluntarios científicos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han partici-
pado en la producción de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo
de consenso lingüístico hispano y a los revisores de la edición en español.
iv
Índice
Parte 1
Perspectiva general del curso 1
Parte 2
El enfoque sistemático:
La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA 7
La evaluación primaria de SVB 7
La evaluación secundaria de SVCA 8
Parte 3
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz 11
Funciones del coordinador y los miembros del equipo 12
Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz 13
Parte 4
Casos fundamentales de SVCA 19
Caso de paro respiratorio 20
Caso de FV tratada con RCP y DEA 33
Caso de FV/TV sin pulso 40
Caso de actividad eléctrica sin pulso (AESP) 51
Caso de asistolia 59
Caso de síndromes coronarios agudos 65
Caso de bradicardia 78
Caso de taquicardia inestable 87
Caso de taquicardia estable 96
Caso de ataque cerebral agudo 103
Apéndice A 119
Listas de comprobación de módulo de habilidades 119
Listas de comprobación para el examen de RCP/DEA 120
Listas de comprobación de módulo de aprendizaje 121
Listas de comprobación para el examen de Código Mega 125
Í n d i c e
Apéndice B 129
Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA 129
Perspectiva general del curso de SVCA 131
Índice 133
vi
Nota sobre las dosis La atención cardiovascular de emergencia es un campo científico dinámico, en el que los
de los fármacos avances en los tratamientos y los fármacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los
lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas,
las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, dispo-
nible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Guía de atención cardiovascular de
emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los fármacos y dis-
positivos médicos.
Consideraciones La siguiente tabla está destinada a los participantes del curso que vivan fuera de
para lectores fuera Estados Unidos (EE.UU.). El propósito es ayudar a explicar el material del curso que solo
de Estados Unidos es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir información más específica sobre
las prácticas y organizaciones de su país, hable con su instructor.
vii
Parte 1
Perspectiva general del curso
Introducción El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) está dise
ñado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación
de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorará sus habilidades para
el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y después del paro mediante la
participación activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmo
nares. Estas simulaciones están diseñadas para reforzar los conceptos importantes, entre
ellos:
• Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro
cardiaco
• La evaluación primaria de Soporte Vital Básico (SVB)
• La evaluación secundaria de SVCA
• Los algoritmos de SVCA
• La dinámica de un equipo de resucitación eficaz
El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atención que
reciben las víctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.
Objetivos del curso Cuando haya aprobado este curso, usted debería ser capaz de:
• Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores
al paro cardiaco que podrían derivar en un paro cardiaco o complicar la evolución de
la resucitación
• Demostrar competencia en la administración de atención de SVB, incluyendo priorizar
las compresiones torácicas e integrar la utilización del DEA
• Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulación espontánea, el final de la
resucitación o el traslado del paciente
• Identificar y tratar el dolor isquémico en el pecho y acelerar la atención de los
pacientes con síndromes coronarios agudos
• Reconocer otras situaciones clínicas potencialmente mortales, como el ataque
cerebral, y proporcionar una atención y traslado eficaces para reducir las tasas de
discapacidad y mortalidad
• Demostrar una comunicación eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo
de resucitación, y reconocer el impacto de la dinámica del equipo en el actuación
general del mismo
P a r t e 1
Descripción del curso Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye módu
los de aprendizaje práctico y un módulo de examen de Código Mega.
Al final del curso, participará en un módulo de examen de Código Mega para confirmar
que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situación de paro cardiaco
se evaluará lo siguiente:
Materiales del curso Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www.
espanol.americanheart.org/rcp.
Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene
información adicional
El SVCA Libro para el proveedor contiene la información básica necesaria para partici
par eficazmente en el curso. Este importante material incluye el enfoque sistemático de
las emergencias cardiopulmonares, la comunicación para que el equipo de resucitación
sea eficaz, y los casos fundamentales y algoritmos del SVCA. Por favor, repase este libro
antes de asistir al curso. Tráigalo a clase para poder usarlo y consultarlo.
Perspectiva general del curso
P a r t e 1
Preste mucha atención a los recuadros de Conceptos críticos que aparecen en el SVCA
Conceptos críticos: Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son información
importante que necesita saber. También verá recuadros de Datos fundamentales. Estos
Información importante recuadros contienen información fundamental para comprender los temas que se tratan
para repasar y estudiar en el curso. Los recuadros de Para su información contienen material adicional “para su
información”.
Requisitos y La participación en el curso para Proveedores de SVCA está restringida a los miembros
preparación para de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de pacientes, dentro o
el curso fuera del ámbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso deberán tener
conocimientos y habilidades básicos como para participar activamente en las actividades
del curso junto al instructor y sus compañeros.
Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los módulos
(exámenes) de autoevaluación del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifi-
que qué conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos
conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios.
Para completar con éxito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades:
• Habilidades de SVB
• Interpretación del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA
• Conocimiento básico de los fármacos y la farmacología de SVCA
• Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA
• Conceptos sobre los equipos de resucitación eficaces
Habilidades El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para comple
de SVB tar con éxito el curso de SVCA, deberá aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por
un reanimador único. Antes de asistir al curso, asegúrese de tener un buen dominio de las
habilidades de SVB.
Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el
sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobación para el
examen de RCP y DEA incluida en el Apéndice A.
Interpretación Deberá conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos
del ritmo ECG básicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son:
de los ritmos • Ritmo sinusal
fundamentales • Fibrilación y flutter (aleteo) auricular
de SVCA • Bradicardia
• Taquicardia
• Bloqueo auriculoventricular
• Asistolia
• Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
• Taquicardia ventricular (TV)
• Fibrilación ventricular (FV)
Realice el examen de autoevaluación de identificación de ritmos ECG del sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final del examen
recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y
débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante
el curso, deberá poder identificar e interpretar ritmos durante las prácticas, y también
durante el módulo final de examen de Código Mega.
Perspectiva general del curso
Conocimiento básico Deberá conocer la farmacología utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se
de fármacos y farma- esperará que usted conozca los fármacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA.
cología de SVCA Además, deberá saber cuándo usar qué fármaco en función de la situación clínica.
Aplicación práctica Realice el examen de autoevaluación de aplicaciones prácticas que está en el sitio
de los ritmos web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la
y fármacos de SVCA interpretación de ritmos y el uso de agentes farmacológicos. En este examen se le
presentará una situación clínica hipotética y un ritmo ECG. Usted deberá realizar alguna
acción, administrar un fármaco específico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice
esta autoevaluación para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar
activamente en el curso y aprobar el examen final de Código Mega.
Conceptos acerca Durante todo el curso, se evaluará su eficacia como coordinador y como miembro del
de los equipos de equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuación correcta
resucitación eficaces en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para
el proveedor. En el Código Mega, se evaluarán sus habilidades como coordinador del
equipo de resucitación. Uno de los aspectos principales de la evaluación será la capaci
dad de dirigir la integración del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo.
Requisitos para dar Para completar con éxito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina
por completado el lización, deberá:
curso • Aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único
• Participar en todos los módulos de aprendizaje, realizar las prácticas y completarlas
• Aprobar el módulo de examen de Código Mega
• Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima del 84%
Parte 2
El enfoque sistemático: La evaluación primaria
de SVB y la evaluación secundaria de SVCA
Introducción El objetivo de las intervenciones de resucitación en un paciente con paro respiratorio o
cardiaco es proporcionar soporte y devolverle una oxigenación, ventilación y circulación
eficaces, sin que queden secuelas en la función neurológica. Un objetivo intermedio de
la resucitación es el retorno a la circulación espontánea. Las acciones a realizar siguen
los siguientes enfoques sistemáticos ABCD (vía Aérea, Buena respiración, Circulación y
Desfibrilación):
• La evaluación primaria de SVB
• La evaluación secundaria de SVCA
Perspectiva general La evaluación primaria de SVB es un enfoque sistemático del soporte vital básico que
de la evaluación puede realizar cualquier miembro de un equipo de salud entrenado. Este enfoque hace
primaria de SVB hincapié en la RCP precoz y la desfibrilación precoz. No incluye intervenciones avanza
das, tales como técnicas de dispositivos avanzados para la vía aérea o la administración
de fármacos. El objetivo del SVB es proporcionar soporte o lograr una oxigenación, ven
tilación y circulación eficaces hasta el retorno a la circulación espontánea o hasta que se
puedan iniciar las intervenciones del SVCA. Realizar las acciones de la evaluación prima
ria de SVB mejora sustancialmente la probabilidad de supervivencia de los pacientes y de
una buena (o mejor) evolución neurológica. Antes de realizar la evaluación primaria de
SVB, debe verificar si el paciente responde, activar el SEM y conseguir un DEA.
La evaluación primaria de SVB es un enfoque ABCD basado en una serie de evaluaciones
consecutivas. Cada evaluación va seguida por la(s) acción(es) adecuada(s), si es necesa
rio. Al evaluar cada paso (vía aérea del paciente, respiración, circulación, y determinar si
necesita desfibrilación), deberá detenerse y realizar una acción, si es necesario, antes de
pasar al siguiente paso de la evaluación. La evaluación es un componente clave de este
enfoque. Por ejemplo:
P a r t e 2
Evaluación Acción
Vía Aérea Abra la vía aérea con una técnica no invasiva (inclinación
– ¿La vía aérea está de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la man
abierta? díbula sin inclinación de la cabeza si sospecha un trauma
tismo).
Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar
Conceptos críticos: cualquier interrupción en las compresiones torácicas. Intente limitar estas interrup
ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones específicas
Minimizar las (por ejemplo, desfibrilación, colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea
interrupciones o alejar a la víctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones
torácicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazón disminuye rápidamente hasta que se
detiene.
Evite:
• Análisis prolongados del ritmo cardiaco
• Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas
• Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente
• Mover al paciente innecesariamente
El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB
y la evaluación secundaria de SVCA
(continúa)
P a r t e 2
–¿
Se necesita
volumen (líquido)
para la resucitación
del paciente?
–¿
Se necesitan
fármacos para
controlar el ritmo o
la tensión arterial?
–¿
Por qué este
paciente desarrolló
un paro cardiaco?
–¿
Por qué este
paciente todavía
tiene un paro
cardiaco?
–¿
Se puede identificar
una causa reversible
del paro cardiaco?
10
Parte 3
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
Introducción Durante una resucitación, las tareas a realizar son muchas. Un paciente que no puede ser
resucitado mediante una RCP realizada por un único testigo circunstancial entrenado en
los primeros minutos posteriores al colapso rara vez podrá ser tratado adecuadamente si
al primero se le une un único proveedor de SVCA. Por eso se necesita un trabajo de equi
po. El trabajo de equipo implica dividir las tareas, multiplicando así las posibilidades de
que la resucitación sea exitosa.
Los equipos exitosos no solamente tienen conocimientos médicos y dominio de las habi
lidades de resucitación, también muestran una comunicación y una dinámica de equipo
eficaces. La Parte 3 de este libro trata la importancia de las funciones dentro del equipo,
las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de
la dinámica de los equipos de resucitación eficaces.
Datos Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci
fundamentales: tación debe comprender no sólo sus funciones, sino también las de los otros miem-
bros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudará a prever:
Comprender las • Qué acciones se realizarán a continuación
funciones del equipo • Cómo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
11
P a r t e 3
Función del El coordinador de un equipo tiene múltiples funciones. El coordinador del equipo:
coordinador • Organiza al grupo
del equipo • Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo
• Respalda a los miembros del equipo
• Es un modelo de trabajo en equipo
• Entrena y prepara
• Facilita la comprensión
• Se concentra en la atención integral del paciente
Todo equipo de resucitación necesita un coordinador que organice las acciones del grupo.
El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se
realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las
acciones de cada uno de los miembros del equipo. La función del coordinador de un
equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a músicos individuales. Como
un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que
sabe cómo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical.
Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades
específicas que se necesita realizar durante la resucitación. Este nivel de pericia es nece
sario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un
miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada.
La función del coordinador del equipo incluye también ser un modelo de trabajo en equi
po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estén
interesadas en la resucitación. El coordinador del equipo debe ser un maestro o guía que
ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo.
Después de la resucitación, el coordinador del equipo puede preparar un análisis, una crí
tica y prácticas como preparación para el siguiente intento de resucitación.
El coordinador del equipo ayuda, además, a que los miembros del equipo comprendan
por qué ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo
debe poder explicar al equipo por qué es fundamental que “minimicen las interrupcio
nes de las compresiones torácicas,” “compriman fuerte y rápido,” “se aseguren de que
el pecho regrese a su posición original,” y “¡ventilen lo necesario, no en exceso!” Para
prepararse mejor para esta función, repase el vídeo de Perspectiva general científica del
SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador
está atento a la atención integral del paciente.
Función de Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron
los miembros entrenamiento y están autorizados para realizar dentro del alcance de su práctica. Para el
del equipo éxito del equipo de resucitación, es fundamental que los miembros del equipo:
• Comprendan claramente las funciones asignadas
• Estén preparados para cumplir con las responsabilidades de su función
• Tengan práctica en las habilidades de la resucitación
• Tengan buen conocimiento de los algoritmos
• Estén dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitación sea exitosa
12
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
1
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitación, el coordinador del
equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicación mediante estos pasos:
1. El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo.
Circuito cerrado
de comunicación 2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuchó y entendió el
mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual
con el miembro del equipo.
3. El coordinador del equipo escucha la confirmación del miembro del equipo de que la
tarea ya se realizó antes de asignarle otra tarea.
2
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar
característica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y órdenes
se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicación no es clara
Mensajes claros puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administración de
fármacos. Por ejemplo: “¿El paciente recibió propofol intravenoso?, ¿Puedo realizar la car
dioversión?” “No, entendí que había que administrarle propranolol”.
Los gritos pueden impedir la interacción eficaz de los miembros del equipo. En todo
momento solamente debe hablar una persona a la vez.
13
P a r t e 3
3
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. Así
como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es
único y fundamental para que la actuación del equipo sea eficaz. Cuando no están claras
Funciones y las funciones, la actuación del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones
responsabilidades no están claras son:
claras
• Que una misma tarea se realice más de una vez
• Que se olvide realizar tareas esenciales
• Que cada miembro del equipo actúe por su cuenta
Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las
tareas. Los miembros del equipo deben avisar cuándo pueden realizar una tarea adicional,
si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a
participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
14
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
4
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones,
pero además, el coordinador del equipo debe conocerlas también. Este conocimiento per
mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda
Conocer las propias para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo
limitaciones deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina
dor del equipo.
15
P a r t e 3
5
Compartir la información es un componente esencial para la actuación eficaz del equipo.
Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un único tratamiento o enfoque
de diagnóstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitación del enfoque
Compartir (llamados también errores de fijación) son:
el conocimiento
• “Todo está bien”
• “Ésta es la única manera correcta”
• “Cualquier cosa menos eso”
6
Durante un intento de resucitación, quizás el coordinador del equipo o uno de los miem
bros deba intervenir si se va a realizar una acción que podría ser inadecuada en ese
momento. La intervención constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los
Intervención coordinadores deben evitar la confrontación con los miembros del equipo. En cambio,
constructiva deben llevar a cabo una sesión de análisis crítico si se requiere una crítica constructiva.
16
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
7
Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar:
Una buena práctica es que el coordinador del equipo resuma esa información en voz alta
para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucita
ción y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente
puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar
el diagnóstico diferencial. Pida también información y resúmenes del registrador de código.
8
Los mejores equipos están formados por miembros que se respetan mutuamente, tra
bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitación de alto
rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de
Respeto mutuo resucitación, independientemente de la posible formación adicional o experiencia que el
coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
17
P a r t e 3
Datos fundamentales: En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atención de
emergencias médicas o los equipos de respuesta rápida. El propósito de estos equi
Equipos de atención de pos es mejorar la evolución del paciente identificando y tratando el deterioro clínico
emergencias médicas temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente está precedido por cambios
fisiológicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro
Equipos de respuesta cardiorrespiratorio se documentó la presencia de signos vitales anormales durante casi
rápida 8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden recono
cer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervención antes
de que se produzca un deterioro clínico o un paro cardiaco.
Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores expe
rimentados: “¿Habría hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido
que...?”
18
Parte 4
Casos fundamentales de SVCA
• Introducción
• Objetivos de aprendizaje
• Ritmos y fármacos
• Descripciones de definiciones o conceptos clave
• Perspectiva general del algoritmo
• Figura del algoritmo
• Aplicación del algoritmo al caso
• Otros temas relacionados
19
P a r t e 4
• Cánula orofaríngea
• Cánula nasofaríngea
• Ventilación con bolsa-mascarilla
• Dispositivo avanzado para la vía aérea
Fármacos del caso Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos:
• Oxígeno
Primeros pasos Los primeros pasos para tratar cualquier emergencia antes de evaluar la ABCD son:
Pasos Acción
Seguridad del sitio Corrobore que el sitio sea seguro para
usted y la víctima. La idea es que usted
no se convierta en una víctima también.
Verificación de la respuesta Estimule el hombro de la víctima y pre-
gunte en voz alta: “¿Está bien?”
Activación del sistema de emergencias • Si está solo, grite para pedir ayuda.
médicas • Si nadie responde, active el sistema de
emergencias médicas, llame al número
local de emergencias médicas (..........) y
• Consiga un DEA, si es posible.
• Luego, regrese junto a la víctima e inicie
la RCP.
20
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Datos
fundamentales:
Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia
de pasos a la causa más probable del paro. En el caso de pacientes con un probable
El miembro del equi-
paro por asfixia, el reanimador único debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes
po de salud que se
de dejar al paciente para activar el sistema de emergencias médicas y conseguir un DEA.
encuentre solo Luego debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si está indicado.
puede adaptar su
respuesta
Evaluación ABCD Después proceda con la evaluación ABCD de la evaluación primaria de SVB como se
describe a continuación.
Evalúe Acción
21
P a r t e 4
En este caso, usted hace la evaluación y ve que el paciente tiene pulso, así que no utiliza
el DEA ni empieza las compresiones torácicas. Durante el curso, el instructor enfatizará la
necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y apli-
car una descarga, si está indicada.
Ventilación y Si un paciente está en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiración cada 5 a 6
segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a verificar el pulso aproximadamen-
verificación del pulso
te cada 2 minutos. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no más de 10
segundos.
Tratamiento de la En el módulo de habilidades para el tratamiento del paro respiratorio, tendrá la oportuni-
vía aérea en el paro dad de practicar habilidades importantes para evaluar y tratar la vía aérea. Usted deberá:
respiratorio • Demostrar la correcta colocación de una cánula orofaríngea y una cánula nasofaríngea
• Realizar la ventilación con bolsa–mascarilla
• Conocer los dispositivos avanzados para la vía aérea
• Aprender cómo ventilar cuando hay un dispositivo avanzado colocado
Para su información El curso para Proveedores de SVCA le permitirá familiarizarse con los dispositivos avan-
zados para la vía aérea pero usted no aprenderá a colocarlos ni practicará esa técnica.
Sin embargo, sí practicará y llevará a cabo la integración de la ventilación y las compre-
siones torácicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la
vía aérea incluyen el Combitube esofagotraqueal, la mascarilla laríngea y el tubo endo-
traqueal.
La decisión de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea se toma durante la eva-
luación secundaria de SVCA. Si un paciente está en paro cardiaco, la colocación de un
dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torácicas durante varios segun-
dos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo
avanzado. Si la ventilación con bolsa–mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden
postergar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente
no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o hasta
que se observe el retorno a la circulación espontánea.
22
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Ventilaciones En este caso, el paciente está en paro respiratorio, así que debe ventilarlo una vez cada
5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiración debe durar 1 segundo y
hacer que el pecho se eleve de forma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasia-
das respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiración).
Perspectiva general El tratamiento del paro respiratorio incluye intervenciones tanto de SVB como de SVCA.
Estas intervenciones incluyen:
• Administrar oxígeno suplementario
• Abrir la vía aérea
• Proporcionar ventilación básica
• Utilizar accesorios básicos para la vía aérea (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas)
• Aspiración
• Administrar ventilaciones con dispositivos avanzados para la vía aérea
23
P a r t e 4
Según las guías 2005, en pacientes con ritmo de perfusión se administra 1 respiración
cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto).
Sea cual sea la forma de ventilación asistida que use, debe tener cuidado de no adminis-
Conceptos críticos: trar una ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado grande).
La hiperventilación (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire
por respiración) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presión intratorácica, disminuye
Evitar la el retorno venoso al corazón y reduce el gasto cardiaco. También puede provocar disten-
ventilación excesiva sión gástrica y predisponer al paciente a sufrir vómitos y aspiración del contenido gástrico.
Mantener Administre oxígeno a pacientes con síntomas cardiacos agudos o dificultad respiratoria.
la saturación Controle la saturación de oxígeno y regule la administración de oxígeno suplementario
de oxígeno para mantener una saturación de al menos el 90%. Administre oxígeno de forma continua
si la saturación es inferior al 90%.
Uso del oxígeno y Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para más información sobre la
monitorización de los utilización de oxígeno en pacientes que están en paro respiratorio o cardiaco.
equipos y el flujo de
oxígeno
Causas frecuentes La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en víctimas que no responden es
de obstrucción de la pérdida de la tonicidad de los músculos de la garganta. En este caso, la lengua cae
la vía aérea hacia atrás y obstruye la vía aérea a la altura de la faringe (Figura 1A).
Técnicas básicas Las técnicas básicas de apertura de la vía aérea serán eficaces si la obstrucción de la
para abrir vía aérea fue provocada por la lengua o por la relajación de los músculos de la vía aérea
la vía aérea superior. La técnica básica de apertura de la vía aérea es la inclinación de la cabeza con
desplazamiento en dirección anterior de la mandíbula, es decir, inclinación de la cabeza–
elevación del mentón (Figura 1B).
En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la tracción de la mandíbula sin
inclinación de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la vía aérea y administrar
ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación
del mentón si no logra abrir la vía aérea con la tracción de la mandíbula. Los proveedores
de SVCA deben tener en cuenta que a los reanimadores legos ya no se les enseña la téc-
nica de tracción de la mandíbula.
Tratamiento Los pacientes que respiran espontáneamente probablemente sólo necesiten un posicio-
de la vía aérea namiento adecuado de la vía aérea. En pacientes que están inconscientes y no tosen ni
presentan reflejo nauseoso, inserte una cánula orofaríngea o nasofaríngea para mantener
la permeabilidad de la vía aérea.
24
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Figura 1. Obstrucción de la vía aérea causada por la lengua y la epiglotis. Cuando un paciente no res
ponde, la lengua puede obstruir la vía aérea. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del men-
tón alivia la obstrucción de la vía aérea en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la vía
aérea. B. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón eleva la lengua, aliviando así la
obstrucción de la vía aérea. C. Si se sospecha una lesión de la columna cervical, se utiliza la tracción de la
mandíbula sin inclinación de la cabeza.
25
P a r t e 4
Habilidades básicas Las habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea usadas para ventilar a un
para el tratamiento paciente son:
de la vía aérea • Inclinación de la cabeza–elevación de mentón
• Tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (si se sospecha una lesión de la
columna cervical)
• Ventilación boca-boca
• Ventilación boca-nariz
• Ventilación boca-dispositivo de barrera (se utiliza una mascarilla de bolsillo)
• Ventilación con bolsa-mascarilla
Para más información sobre estas habilidades de SVB, consulte el Libro para el estudiante
de SVB para personal del equipo de salud.
Ventilación con El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilación conectada a una
bolsa-mascarilla mascarilla facial. Desde hace décadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la
ventilación de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el método más habitual
para proporcionar ventilación con presión positiva.
Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la vía aérea que se
pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilación a varios acceso-
rios. Estas válvulas y puertos incluyen:
• Válvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado
• Puertos de oxígeno para administrar oxígeno suplementario
• Puertos de fármacos para administrar fármacos en aerosol u otros
• Puertos de aspiración para mantener la vía aérea libre de obstrucciones
• Puertos para el muestreo cuantitativo del CO2 al final de la espiración.
Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la válvula que está dirigi-
do al paciente, entre ellos la mascarilla facial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascari-
lla laríngea y el Combitube.
Para más información sobre la ventilación con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp.
Introducción Las cánulas orofaríngeas se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una
obstrucción de la vía aérea causada por la lengua o la relajación de los músculos de la vía
aérea superior. Este dispositivo en forma de letra “J“ (Figura 2A) se calza sobre la lengua,
y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipofaríngeas blandas lejos de la pared
posterior de la faringe.
26
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Se puede utilizar una cánula orofaríngea para mantener abierta la vía aérea durante la
ventilación con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores,
sin saberlo, presionen la mandíbula hacia abajo, lo que obstruye la vía aérea. Las cánulas
orofaríngeas se utilizan también mientras se aspiran las secreciones de la boca y la gar-
ganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.
A B
27
P a r t e 4
28
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
A B
Figura 3. Cánulas nasofaríngeas. A. Tres cánulas nasofaríngeas. B. Cánula nasofaríngea insertada.
Datos Cuando utilice una cánula orofaríngea o nasofaríngea, tome las siguientes precauciones:
fundamentales: • Verifique siempre la respiración espontánea inmediatamente después de colocar una
cánula orofaríngea o nasofaríngea.
Precauciones con las • En caso de que la respiración sea nula o inadecuada, comience con la ventilación
cánulas nasofaríngeas con presión positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado.
y orofaríngeas • Si no dispone de ningún accesorio, recurra a la ventilación boca-dispositivo de barrera.
Aspiración
Introducción La aspiración es una parte fundamental para mantener en condiciones la vía aérea de un
paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la vía
aérea queda obstruida por secreciones, sangre o vómitos.
Comparación entre Los catéteres de aspiración disponibles pueden ser blandos y flexibles o rígidos.
catéteres blandos Los catéteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan
y rígidos en envases estériles y se pueden utilizar también para realizar aspiraciones profundas a
través del tubo endotraqueal.
Los catéteres rígidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la orofaringe. Son
mejores para aspirar secreciones espesas y partículas.
29
P a r t e 4
Procedimiento de En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso
aspiración a través después de la intubación endotraqueal. Para realizar una aspiración a través del tubo
del tubo endotraqueal, siga estos pasos:
endotraqueal
Paso Acción
1 Utilice la técnica estéril para reducir la probabilidad de contaminación de la
vía aérea
2 Introduzca el catéter en el tubo endotraqueal con delicadeza. Asegúrese de
que la abertura lateral no esté obstruida durante la inserción.
No se recomienda introducir el catéter más allá del extremo del tubo endo-
traqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o
broncoespasmo.
3 Aspire tapando la abertura lateral sólo mientras retira el catéter con un movi-
miento de rotación o giro.
Los intentos de aspiración no deben durar más de 10 segundos. Para
evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración adminis-
tre oxígeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.
Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la vía
aérea, infunda 1 o 2 ml de solución salina fisiológica estéril en la vía aérea
antes de la aspiración. Administre ventilación con presión positiva para dise-
minar la solución salina fisiológica por toda la vía aérea y así lograr el mayor
efecto posible.
30
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
Introducción La elección de un dispositivo avanzado para la vía aérea depende del entrenamiento, el
marco legal y el equipamiento de los proveedores que forman el equipo de resucitación.
Algunos dispositivos avanzados para la vía aérea son:
• Combitube
• Mascarilla laríngea
• Tubo endotraqueal
Dado que una pequeña proporción de pacientes no puede recibir ventilación mediante
una mascarilla laríngea, los proveedores que utilicen este dispositivo deben tener una
estrategia alternativa para el tratamiento de la vía aérea. Un ejemplo de estrategia alterna-
tiva es un sistema de bolsa–mascarilla.
En este curso, se familiarizará con los dispositivos avanzados para la vía aérea. Enseñar a
utilizar estos dispositivos especializados para la vía aérea excede el alcance del curso para
Proveedores de SVCA. Para ser competente en el uso de los dispositivos avanzados para
la vía aérea, debe tener el entrenamiento inicial y la experiencia continua adecuados. Los
proveedores que colocan dispositivos avanzados para la vía aérea deben participar en un
proceso de mejora continua de la calidad, para documentar y minimizar las complicaciones.
En este curso, practicará la ventilación con un dispositivo avanzado para la vía aérea ya
colocado e integrará la ventilación con las compresiones torácicas.
Mascarilla laríngea La mascarilla laríngea es otro dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intu-
bación endotraqueal, que logra una ventilación comparable a la de esta última. Como en
el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para
el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Sólo los proveedores experimentados
deben insertar la mascarilla laríngea.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información.
Intubación Sólo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales.
endotraqueal Consulte la sección sobre intubación endotraqueal en el sitio web www.espanol.american-
heart.org/rcp para obtener más información sobre este procedimiento.
A continuación se incluye un breve resumen de los pasos básicos para realizar una intu-
bación endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedi-
miento se familiaricen con ellos.
• Prepararse para la intubación reuniendo el material necesario.
• Solicitar a otro miembro del equipo que haga presión sobre el cricoides si el paciente
está inconsciente y no tose ni tiene reflejo nauseoso.
• Realizar la intubación endotraqueal (ver el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp).
• Inflar el o los manguitos del tubo.
• Conectar la bolsa de ventilación.
• Confirmar la colocación correcta del dispositivo mediante el examen físico y un dis-
positivo de confirmación (por ejemplo, un detector de CO2 espirado o un detector
esofágico).
• Asegurar el tubo en la posición correcta.
• Controlar que no se desplace.
31
P a r t e 4
Presión sobre Se debe realizar presión sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endo-
el cricoides traqueal, y sólo si el paciente está completamente inconsciente (no tose ni tiene reflejo
nauseoso).
Durante la colocación del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar pre-
sión sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presión puede contribuir
a minimizar la regurgitación del contenido gástrico y facilitar el paso del tubo por el orificio
de la tráquea. La presión sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inflado
el manguito del dispositivo avanzado para la vía aérea y se haya confirmado que el tubo
está en la posición correcta. Para realizar presión sobre el cricoides durante un paro car-
diaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de
las compresiones ni de la ventilación.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para información sobre técnicas
específicas de presión sobre el cricoides.
Datos Durante la RCP, la relación de compresión-ventilación es de 30:2. Pero una vez colocado
fundamentales: un dispositivo avanzado para la vía aérea (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube
o una mascarilla laríngea), ya no se interrumpen las compresiones torácicas para admi-
nistrar ventilaciones.
Respiraciones de resca-
te en la RCP con un dis- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, administre 1 respiración
positivo avanzado para cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar
intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar
la vía aérea colocado
las respiraciones mientras el pecho regresa a su posición original entre las compresiones
torácicas. Revalúe continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de
Respiraciones de res- ellas no es eficaz, quizá sea necesaria alguna modificación.
cate sin un dispositivo
En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas.
avanzado para la vía
Administre una respiración cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiracio-
aérea colocado y sin nes por minuto.
compresiones torácicas
Resumen Cuando administre ventilación asistida a pacientes con traumatismo de la columna cervi-
cal sospechado o confirmado, evite mover innecesariamente la columna vertebral. Mover
excesivamente la cabeza y el cuello de pacientes con la columna cervical inestable puede
provocar lesiones irreversibles en la médula espinal o empeorar una lesión menor de la
médula espinal. Aproximadamente el 2% de las víctimas con traumatismo contuso lo sufi-
cientemente graves como para requerir estudios con imágenes de la columna en la sala
de emergencias presentan una lesión medular. Este riesgo se triplica si el paciente tiene
un traumatismo craneoencefálico o facial. Actúe como si todos los pacientes con trauma-
tismos múltiples, traumatismos craneoencefálicos o traumatismos faciales tuvieran lesio-
nes medulares. Sea especialmente cuidadoso con los pacientes en los que se sospecha
una lesión de la columna cervical. Algunos ejemplos son pacientes que experimentaron
una colisión en un automóvil a gran velocidad, que han caído desde lugares elevados o se
han lesionado mientras buceaban.
Si sospecha que hay un traumatismo de la columna cervical, siga estas precauciones:
• Abra la vía aérea con la maniobra de tracción de la mandíbula, sin inclinación de la
cabeza. Dado que las prioridades son mantener la permeabilidad de la vía aérea y
administrar una ventilación adecuada, si no logra abrir la vía aérea mediante la trac-
ción de la mandíbula recurra a la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del
mentón.
32
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
• Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posi-
ción neutra durante las maniobras de tratamiento de la vía aérea. Inmovilice la
columna vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovili-
zación. Inmovilizar la columna vertebral de forma manual es más seguro. Los colla-
rines cervicales pueden complicar el tratamiento de la vía aérea. Los dispositivos de
inmovilización pueden afectar la permeabilidad de la vía aérea. Los collarines cervica-
les pueden aumentar la presión intracraneal en pacientes con traumatismos craneo-
encefálicos.
• Sin embargo, sí debe utilizar los dispositivos de inmovilización durante el traslado de
los pacientes.
Tenga en cuenta que durante el curso se le pedirá que demuestre tanto su conocimiento
de este caso como su competencia para realizar las habilidades básicas.
Ritmos de la FV Si tiene un DEA, no debe aprender ningún ritmo. El DEA responderá la pregunta:
tratada con RCP • ¿El ritmo es desfibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?
y un DEA
Fármacos para la En este caso, no hay ningún fármaco nuevo que aprender. Utilizará solamente sus habili-
FV tratada con RCP dades de RCP y un DEA.
y un DEA
Introducción La evaluación primaria de SVB se utiliza en todos los casos de paro cardiaco. Los prime-
ros pasos para el tratamiento de cualquier emergencia son verificar si el paciente respon-
de, activar el SEM, y conseguir el DEA. Luego, se realizan las maniobras ABCD.
33
P a r t e 4
Datos Si no está seguro de que la víctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compre-
fundamentales: siones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no
realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso
Iniciar la RCP cuando no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso
no está seguro de reduce las probabilidades de que la resucitación sea exitosa.
sentir el pulso
Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desfibrilación exitosa, el ritmo espon-
táneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusión. Es necesario realizar la
RCP durante varios minutos hasta que se recupere la función cardiaca adecuada. Esta es
la explicación de por qué después de una descarga se deben reanudar las compresiones
torácicas inmediatamente.
34
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
Principio de la El intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación es uno de los factores más
desfibrilación importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilación precoz es
precoz fundamental para las víctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos:
• Los ritmos iniciales más comúnmente observados en los casos de paro cardiaco pre
senciado son la fibrilación ventricular (FV) o la TV rápida sin pulso. La TV sin pulso
se deteriora rápidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazón “tiembla” y no
bombea sangre.
• El único tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilación con dispositivos eléctricos
(la administración de una descarga para detener la FV).
• La probabilidad de que la desfibrilación sea exitosa disminuye rápidamente con el
tiempo.
• Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia.
Cuanto antes se realice la desfibrilación, más alta será la tasa de supervivencia. Cuando
se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequeña cantidad de flujo de sangre
hacia el corazón y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de
forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusión se debe realizar la RCP inmediatamen-
te y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial.
Con los programas de utilización del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la
probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud)
que puedan realizar una RCP e intentar la desfibrilación. Esto ayuda a reducir el tiempo
entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación para una mayor cantidad de víctimas
de paro cardiaco.
Pérdida de conocimiento
Aviso al SEM
35
P a r t e 4
Figura 5. Efecto del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la pérdida
de conocimiento y la desfibrilación en términos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El gráfico mues-
tra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la pérdida de
conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la pérdida de conocimiento y la desfibrila-
ción (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particu-
lar, identifique la curva que señala el intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto
de la curva que corresponde al intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación (en el eje hori-
zontal). La probabilidad de supervivencia está indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de
King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona
(N=205 paros por FV/TV presenciados).
Funcionamiento Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres
del DEA hallazgos clínicos:
• No responde
• No respira
• No tiene pulso
Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiración agónica. El
boqueo o respiración agónica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro
cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiración efectiva. Un paciente que
presenta boqueo agónico, no responde y no tiene pulso, está en paro cardiaco.
Conozca su DEA Usted debe conocer el DEA que usa en su práctica clínica y estar preparado para uti-
lizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobación para la resolución de
problemas provista por el fabricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de
mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eficaz de
los pasos de utilización del DEA, sino que son una forma de verificar que el DEA está listo
para ser utilizado.
36
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
El DEA universal: Una vez que llegue el DEA, colóquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya
Pasos comunes para a utilizar. Esto permite un acceso rápido a los controles del DEA y facilita la colocación de
el funcionamiento los parches (electrodos adhesivos). También permite que un segundo reanimador se colo-
que al otro lado del paciente y realice la RCP sin interferir con el funcionamiento del DEA.
de todos los DEA
Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas diferencias mínimas entre los
modelos, todos los DEA funcionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla
se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:
Paso Acción
1 ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarán todos
los pasos siguientes).
• Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo.
• Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automáticamente al
levantar la tapa o abrir el dispositivo).
2 CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del
paciente.
• Seleccione los parches adecuados (para adultos o para niños) a la edad
o el tamaño del paciente. Si están disponibles, utilice parches o sistema
pediátrico en niños menores de 8 años de edad. No utilice parches
pediátricos ni sistema pediátrico en pacientes de 8 años de edad o
mayores.
• Retire la protección posterior de los parches.
• Seque rápido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor.
• Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente.
— Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho des
nudo, a la derecha del esternón y directamente debajo de la clavícula.
— Coloque el otro parche a la izquierda del pezón, con el margen supe-
rior unos pocos centímetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6).
• Conecte los cables de conexión del DEA a la caja del DEA (algunos ya
vienen conectados).
3 ANALICE EL RITMO.
• Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el análisis. Ase
gúrese de que ninguna persona esté tocando a la víctima, ni siquiera la
persona encargada de administrar las respiraciones.
• Algunos DEA le indicarán que presione un botón para autorizar al DEA a
iniciar al análisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarán automáticamente.
El análisis puede durar entre 5 y 15 segundos.
• El DEA le indicará si es necesario administrar una descarga.
4 Si el DEA recomienda una descarga, le avisará de que DEBE ASEGURARSE
DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE.
• Antes de administrar la descarga, aléjese del paciente: asegúrese de
que nadie esté tocando al paciente.
• Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como “Me alejé,
aléjense, todos lejos” o simplemente “¡Todos fuera!”.
• Compruebe visualmente que nadie está en contacto con el paciente.
• Presione el botón SHOCK/DESCARGA.
• La descarga provocará una contracción súbita de los músculos del
paciente.
En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresio-
nes torácicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relación 30:2. No verifi-
que el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisará que repita los pasos 3 y 4.
37
P a r t e 4
Resolución Algunos estudios sobre “fallos” del DEA han mostrado que la causa de la mayoría de los
de problemas problemas son errores de las personas que los utilizan más que defectos del DEA. Es
del DEA menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA,
si ha tenido entrenamiento frecuente o ha practicado con el DEA, y si está usando un DEA
que ha tenido un mantenimiento apropiado.
Descarga primero Cuando esté atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene
frente a pulso, ¿debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los
RCP primero siguientes puntos tratan este tema:
38
Casos fundamentales de SVCA:
FV tratada con RCP y DEA
Introducción Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que quien utilice el DEA tome pre-
cauciones adicionales al conectar los parches (electrodos adhesivos):
Vello en el pecho En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del
DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no logrará analizar
el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitirá entonces un mensaje: “check electrodes/
verificar electrodos” o “check electrode pads / verificar parches”. Si eso sucede, siga
estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torácicas (o minimizándolas).
Paso Acción
1 Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presiónelos con fuerza.
2 Si el DEA continúa avisándole de que “verifique los parches” o “verifique los
electrodos”, retire los parches con rapidez. Así eliminará una cantidad impor-
tante de vello.
3 Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los
parches, afeite la zona con la maquinilla de afeitar que viene incluida en la
caja del DEA, si hay una disponible.
4 Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.
Agua El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del pacien
te está mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a través de la piel
del pecho. Esto impide la administración de una dosis de descarga adecuada al corazón.
Si... Entonces...
El paciente está en el agua Sáquelo del agua
Si el pecho del paciente está cubierto de Seque el pecho rápidamente antes de
agua conectar los parches
Si el paciente está en la nieve o un Utilice el DEA
pequeño charco
Marcapaso Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desfibriladores o marcapa
implantado sos implantados que administran descargas directamente al músculo cardiaco. Puede iden
tificar inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia dura bajo
la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un tamaño
de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequeña cicatriz. La presencia
de un desfibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicación para aplicar y usar
un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo.
El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo
implantado es que este último puede bloquear la administración de la descarga al corazón.
39
P a r t e 4
Fármacos en parches No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicación (por
transdérmicos ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgésico, terapia de reemplazo hormonal
o fármaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transferencia de energía desde
el parche al corazón y la administración de una descarga a través del parche de medica-
ción puede causar pequeñas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de fármaco
bloquee la administración de la descarga, retírelo y limpie la zona antes de conectar los
parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.
Introducción Este caso se centra en la evaluación y las acciones a seguir en un paro cardiaco con tes-
tigos debido a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso resistente
(que no responde) a la primera descarga. En este caso deberá utilizar un desfibrilador
manual.
40
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Ritmos de la FV/ En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG:
TV sin pulso • FV
• TV
• Artefactos del ECG que se asemejan a una FV
Perspectiva general El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7) es el algoritmo más impor-
tante que se debe conocer para la resucitación de adultos. Este algoritmo resume todos
los pasos para la evaluación y el tratamiento de los pacientes sin pulso que no responden
inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga del DEA. En
ediciones anteriores de las guías de ACE, se usaron varios algoritmos para el paciente sin
pulso (FV/TV, asistolia, AESP). Ahora todos los pasos para la evaluación y el tratamiento
del paciente sin pulso aparecen en un solo algoritmo, el Algoritmo para paro cardiorrespi-
ratorio de SVCA, que es más fácil de utilizar y recordar. El algoritmo consta de 2 vías para
el paro cardiorrespiratorio:
FV/TV Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algún momento del paro,
se prevé que los proveedores de SVCA con frecuencia deban seguir el lado izquierdo del
(lado izquierdo)
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rápido de la FV
siguiendo esta secuencia es el mejor enfoque científico para lograr el retorno a la circula-
ción espontánea.
Asistolia/AESP El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es
desfibrilable. Tendrá la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia
(lado derecho)
y AESP.
Resumen El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cómo se realiza un tratamien-
to rápido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro car-
diorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).
41
P a r t e 4
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO
• Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
• Administre oxígeno cuando esté disponible
• Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Desfibrilable Verifique el ritmo No desfibrilable
3 ¿El ritmo es desfibrilable? 9
FV/TV Asistolia/AESP
4
Administre 1 descarga 10
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J) Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor
• DEA: específica para cada dispositivo • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
• Monofásico: 360 J Repita cada 3 a 5 minutos
Reanude la RCP inmediatamente o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Administre 5 ciclos de RCP*
5 Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la
asistolia o AESP lenta
Verifique el ritmo No
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
¿El ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
6
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 5 ciclos
Administre 1 descarga de RCP*
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J 11
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J Verifique el ritmo
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga ¿El ritmo es desfibrilable?
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vaso-
presor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o 12
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina • Si hay asistolia vaya al
13
Recuadro 10 No
• Si hay actividad eléctrica desfibrilable Desfibrilable
Administre 5 ciclos de RCP* Vaya al
7 verifique el pulso. Si no hay
Recuadro 4
pulso vaya al Recuadro 10
Verifique el ritmo No • Si hay pulso inicie la atención
¿El ritmo es desfibrilable? posresucitación
42
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Interrupción Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad
mínima de las hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equi-
compresiones po asigna funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que
torácicas se minimicen las interrupciones en las compresiones torácicas. Con esto se logran las
intervenciones más importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con inte-
rrupciones mínimas de las compresiones torácicas y desfibrilación durante los primeros
minutos tras el paro cardiaco.
Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilacio
nes (a menos que haya un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado), veri
ficar el ritmo y administrar las descargas.
Datos Si la carga del desfibrilador manual tarda más de 10 segundos, se debe reanudar la RCP
fundamentales: mientras el desfibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compre-
siones torácicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso
Reanudar la RCP de los DEA, siga las instrucciones del fabricante.
mientras se carga Los nuevos modelos de desfibriladores manuales se cargan rápidamente (<10 segun-
el desfibrilador manual dos), así que no es necesario continuar con las compresiones durante la carga. Es
posible que los desfibriladores manuales más antiguos tarden más en cargarse, por ello
se recomienda continuar con las compresiones mientras se carga el desfibrilador para
minimizar el tiempo entre la última compresión y la administración de la descarga. Debe
saber cuánto tarda en cargarse su desfibrilador manual y si es necesario realizar com-
presiones mientras se carga.
43
P a r t e 4
Los desfibriladores bifásicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas
es eficaz para eliminar la FV dentro de un rango específico de dosis. Es razonable utilizar
los niveles de energía seleccionados de 150 J a 200 J con dispositivos de onda bifásica
exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda bifásica rectilínea para la des-
carga inicial.
Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero ésta recurre en una etapa posterior de las
maniobras de resucitación, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel
de energía que eliminó la FV anteriormente.
Datos Para asegurarse de que durante la desfibrilación todos los miembros del equipo estén
fundamentales: a salvo, siempre se debe anunciar cuándo se va a administrar una descarga. Antes de
administrar cada descarga se debe “avisar” en voz alta y firme (esta secuencia completa
Alejarse para la debe durar menos de 5 segundos):
desfibrilación
• “Voy a administrar una descarga cuando cuente tres. Uno, me alejé.” Asegúrese
de no tener ningún punto de contacto con el paciente, la camilla y el equipamiento.
• “Dos, aléjense.” Verifique visualmente que nadie esté en contacto con el paciente
o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones.
Las manos de esta persona no deben estar en contacto con los accesorios de la
ventilación, incluidos los dispositivos avanzados para la vía aérea. Asegúrese de
que no haya flujo de oxígeno cerca del pecho del paciente. Apague el suministro de
oxígeno o dirija el flujo en dirección opuesta al pecho del paciente. Lo ideal es ase-
gurarse de alejar la fuente de oxígeno del paciente cuando el personal se aleje para
administrar la descarga.
• “Tres, todos fuera.” Obsérvese una vez más antes de presionar el botón de
SHOCK/DESCARGA.
No es necesario que use exactamente estas palabras, pero debe avisar a los demás de
que está a punto de administrar una descarga y todos deben alejarse.
Verificar el ritmo El recuadro 5 contiene la instrucción de verificar el ritmo después de administrar 2 minu-
(Recuadro 5) tos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupcio-
nes entre las compresiones torácicas.
44
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Datos Para reducir la impedancia transtorácica (resistencia a la corriente eléctrica) a las des-
fundamentales: cargas, se utilizan materiales conductores. Los materiales conductores incluyen paletas
con pasta, parches con gel, o electrodos autoadhesivos. No existen datos que sugieran
Comparación entre que uno de éstos es mejor que los otros. Sin embargo, el uso de electrodos autoadhesi-
paletas y parches vos reducirá el riesgo de formación de un arco. Los electrodos autoadhesivos se pueden
(electrodos utilizar también con fines de monitorización, y permiten administrar rápidamente la des-
adhesivos) carga, si es necesario. Por estos motivos se recomienda su uso en lugar de las paletas.
Descarga Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un fármaco vasopresor durante la RCP (antes
y vasopresores o después de la descarga) de la siguiente manera:
(Recuadro 6)
Inmediatamente después de la descarga, reanude la RCP comenzando con com
presiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP.
Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en un paciente
que no tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un fármaco vasopresor durante la RCP (antes
o desués de la descarga) de la siguiente manera:
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 min
O
• Vasopresina 40 U por vía i.v./i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de
adrenalina (epinefrina).
Nota: Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de fárma-
cos y prepararlos con antelación.
El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitación principalmente por sus efec-
tos α-adrenérgicos, es decir, de vasoconstricción. La vasoconstricción aumenta el flujo de
sangre cerebral y coronario durante la RCP, al mismo tiempo que aumenta la tensión arte-
rial media y la presión diastólica aórtica. En estudios previos, la administración de adrena-
lina en dosis escalonadas o elevadas no mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria
ni la evolución neurológica tras la resucitación del paro cardiaco.
La vasopresina es un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. En general, no se ha
demostrado que haya diferencia entre los efectos de la vasopresina y la adrenalina. Un
metaanálisis de 5 estudios con diseño aleatorio no mostró diferencias entre la vasopresina
y la adrenalina en términos de retorno a la circulación espontánea, supervivencia a las 24
horas o supervivencia hasta el alta hospitalaria.
45
P a r t e 4
Verificar el ritmo El recuadro 7 contiene la instrucción de verificar el ritmo después de administrar 2 minu-
(Recuadro 7) tos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupcio-
nes entre las compresiones torácicas.
Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo no
superen los 10 segundos.
Secuencias de Las secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio (Figura 8) resumen la secuencia
tratamiento del paro recomendada de RCP, verificaciones del ritmo, descargas y administración de fármacos
cardiorrespiratorio basada en el consenso de expertos. No se ha determinado el número óptimo de ciclos de
RCP y descargas que se debe administrar antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
Observe que las verificaciones del ritmo y las descargas están organizadas para interca-
larse con aproximadamente 5 ciclos de compresiones y respiraciones, o 2 minutos si uno
de los proveedores está cronometrando el paro.
46
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Tratamiento de la En los pacientes con paro cardiaco en FV/TV que tienen hipotermia y una temperatura
FV/TV en casos de corporal <30°C (<86°F), lo apropiado es realizar un único intento de desfibrilación. Si el
hipotermia paciente no responde al intento inicial de desfibrilación, aguarde a que la temperatura
central suba por encima de 30°C (86°F) antes de volver a intentar la desfibrilación o recu-
rrir al tratamiento farmacológico. En condiciones de hipotermia, es posible que el corazón
no responda al tratamiento farmacológico, la desfibrilación, ni el tratamiento con marca-
paso. Además, el metabolismo de los fármacos disminuye. Con regímenes de dosifica-
ción estándar, existe la posibilidad de que las concentraciones de los fármacos alcancen
niveles tóxicos.
En los pacientes con hipotermia moderada (30°C a 34°C [86°F a 93.2°F]) deje transcurrir
intervalos más prolongados entre los intentos de desfibrilación y la administración de fár-
macos.
El tratamiento de SVCA de un paciente con hipotermia grave, es decir, con temperatura
central inferior a 30°C (86°F), que tiene un paro cardiaco en el hospital debe tener como
objetivo un recalentamiento central rápido. Para más información, consulte el Algoritmo
para tratamiento de la hipotermia en la Guía de ACE.
Prioridades Durante un paro cardiaco, las prioridades son la RCP bien realizada y la desfibrilación
precoz. La colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea y la administración
de fármacos son secundarios. Recuerde que no se ha demostrado que ningún fármaco
administrado durante el paro cardiaco mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni
la función neurológica tras el paro cardiaco.
Históricamente, en el SVCA los fármacos se han administrado por vía i.v. o por vía endo-
traqueal. En función de nuevos hallazgos científicos y opiniones de consenso, se ha revi-
sado la prioridad de las vías de acceso. La absorción de los fármacos administrados por
vía endotraqueal no es buena, y se desconoce cuál es la dosis de fármacos óptima. Por
este motivo, cuando no se dispone de un acceso i.v. se prefiere el acceso i.o. Las priori-
dades de acceso vascular son:
• Vía i.v.
• Vía i.o.
• Vía endotraqueal
Vía intravenosa Para la administración de líquidos y fármacos se prefiere un acceso periférico por vía i.v.
El acceso vascular central no es necesario durante la mayoría de los intentos de resuci-
tación. El acceso vascular central puede provocar interrupciones en la RCP. Además, la
RCP puede provocar complicaciones durante la introducción de la vía, entre ellas lacera-
ción vascular, hematomas y sangrado. Introducir una vía central no comprimible es una
contraindicación relativa del tratamiento fibrinolítico.
Para establecer una vía periférica no es necesario interrumpir la RCP. Sin embargo, los
fármacos administrados por vía i.v., en general tardan de 1 a 2 minutos en alcanzar la
circulación central. Tenga esto en cuenta durante la secuencia de RCP. El fármaco que
administró de acuerdo con una verificación del ritmo no hará efecto hasta terminado el
siguiente ciclo de RCP.
47
P a r t e 4
Si un fármaco se administra por una vía venosa periférica, hágalo de la siguiente manera:
• Administre el fármaco mediante inyección de un bolo a menos que se especifique lo
contrario
• A continuación administre un bolo de 20 ml de líquido por vía i.v.
• Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a
la circulación central.
Vía intraósea Durante la resucitación, una forma segura de administrar líquidos y fármacos en caso de
no disponer de una vía i.v. es una vía i.o. Los aspectos importantes sobre las vías i.o. son:
• Se puede establecer una vía i.o. en todos los grupos de edad.
• A menudo se puede establecer una vía i.o. en 30 a 60 segundos.
• La vía de administración i.o. se prefiere a la vía endotraqueal
• Cualquier fármaco o líquido que se administra por vía i.v. se puede administrar por vía i.o.
La canulación i.o. da acceso a un plexo venoso óseo no colapsable, que sirve como una
vía rápida, segura y fiable para la administración de fármacos, cristaloides, coloides y san
gre durante la resucitación. Para esta técnica se utiliza una aguja rígida, preferiblemente
una aguja i.o. especialmente diseñada para tal fin o una aguja para médula ósea de un kit
para el acceso i.o.
Para más información sobre el acceso i.o., consulte la sección Vías para la administración
de medicamentos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Vía endotraqueal Las vías de administración i.v. e i.o. se prefieren a la vía de administración endotraqueal.
Cuando considere administrar fármacos por vía endotraqueal durante la RCP, tenga en
cuenta los siguientes aspectos:
• Se desconoce cuál es la dosis óptima de la mayoría de los fármacos administrados
por vía endotraqueal.
• Por lo general, la dosis endotraqueal de los fármacos es 2 a 2½ veces la dosis i.v.
recomendada.
Los fármacos de SVCA en caso de paro cardiaco que se pueden administrar por vía
endotraqueal son la adrenalina (epinefrina), la vasopresina, la atropina y la lidocaína.
También se puede administrar naloxona. Cuando administre fármacos por vía endotra-
queal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua o solución salina fisiológica. Inyecte el fármaco
directamente en la tráquea.
Vasopresores
Introducción Hasta la fecha no existe evidencia de que la administración de ningún agente vasopresor
en ningún momento durante el tratamiento de la TV sin pulso, la FV, la AESP o la asistolia
aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Sin embargo, existe evidencia
de que la utilización de agentes vasopresores favorece la resucitación inicial con retorno a
la circulación espontánea.
Utilización de Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la presión arterial. Los vasopresores utili-
vasopresores zados durante el paro cardiaco son:
durante un paro • Adrenalina (epinefrina): 1 mg/kg i.v./i.o. (repetir cada 3 a 5 minutos)
cardiaco • Vasopresina: 1 dosis de 40 U por vía i.v./i.o. puede reemplazar la primera o la segun-
da dosis de adrenalina.
Si no se puede establecer un acceso i.v./i.o., o esto se retrasa, administre adrenalina
1:1000, de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 ml de agua o solución salina fisiológica normal
e inyectados directamente en el tubo endotraqueal. Recuerde, la administración de fár-
macos por vía endotraqueal deriva en una absorción y concentración sanguínea de los
fármacos variable e impredecible.
48
Casos fundamentales de SVCA:
FV/TV sin pulso
Para su En estudios recientes realizados en animales se demostró que las bajas concentraciones
información: de adrenalina (epinefrina) alcanzadas cuando el fármaco se administra por vía endotra-
queal podrían producir efectos β-adrenérgicos transitorios (efecto vasodilatador). Estos
efectos β-adrenérgicos podrían ser perjudiciales, ya que pueden causar hipotensión en
pacientes con ritmo de perfusión y disminución de las presiones de perfusión coronaria
durante el paro cardiaco. Las recomendaciones de SVCA acerca de las dosis de fárma-
cos administrados por vía endotraqueal no han cambiado. Pero se destaca que se pre-
fieren las vías i.v. e i.o. a la administración endotraqueal.
Adrenalina Si bien hace años que se utiliza la adrenalina en la resucitación, hay pocos datos que
(epinefrina) demuestren que mejora la supervivencia en los seres humanos. Ningún estudio ha
demostrado mejoría de las tasas de supervivencia al alta hospitalaria o de la evolución
neurológica cuando se utilizaron dosis escalonadas o elevadas de adrenalina en compara-
ción con las dosis estándar. Por lo tanto, no se recomienda la administración sistemática
de dosis escalonadas o elevadas de adrenalina.
Se considera que la adrenalina estimula los receptores adrenérgicos y por eso produce
vasoconstricción, aumenta la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, y mejora la presión
de perfusión al cerebro y al corazón.
Durante el paro cardiaco, repita la administración de 1mg de adrenalina i.v./i.o. cada 3 a 5
minutos.
Agentes antiarrítmicos
Introducción Cuando la FV o la TV sin pulso persisten después de 2 o 3 descargas separadas por
ciclos de RCP y administración de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar
uno de los siguientes antiarrítmicos:
• Amiodarona
• Lidocaína
• Sulfato de magnesio
Estos fármacos se pueden utilizar también como tratamiento de mantenimiento en el
periodo posterior a la resucitación.
Amiodarona Considere el uso de amiodarona para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no res-
ponden a la administración de una descarga, RCP y un vasopresor. Aunque no existe
evidencia de que administrar sistemáticamente cualquier antiarrítmico durante el paro
cardiaco aumente las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, se ha demostrado
que la amiodarona aumenta las tasas de supervivencia hasta la hospitalización (es decir,
la supervivencia a corto plazo) en comparación con el placebo o la lidocaína.
La amiodarona es un fármaco complejo que afecta los canales de sodio, potasio y calcio.
También presenta propiedades bloqueantes α-adrenérgicas y β-adrenérgicas. La amioda-
rona se comercializa en frascos o viales y jeringas prellenadas. Durante el paro cardiaco,
considere administrar una primera dosis de amiodarona en bolo de 300 mg por vía i.v./i.o.
Si la FV/TV sin pulso persiste, considere administrar una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o.
de 3 a 5 minutos después.
49
P a r t e 4
Administre una dosis de 1 a 1,5 mg/kg de lidocaína por vía i.v./i.o. Si está indicado, repi-
ta la administración de dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o. a intervalos de 5 a 10 minutos
hasta administrar un máximo de 3 dosis o de 3 mg/kg. Si no dispone de una vía i.v./i.o., la
dosis para la administración por vía endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.
Sulfato de magnesio El magnesio por vía i.v. puede eliminar o prevenir las torsades de pointes recurrentes
en pacientes que presentan un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal normal.
Cuando un paro cardiaco por FV/TV sin pulso está asociado a torsades de pointes, admi-
nistre sulfato de magnesio a una dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de
dextrosa al 5% en agua durante 5 a 20 minutos. Si se dispone de un ECG de 12 deriva-
ciones previo al paro, verifique el intervalo QT para ver si es prolongado. Recuerde que
la TV sin pulso se trata inmediatamente con una descarga de dosis elevada de energía,
mientras que el magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recu-
rrente asociada a torsades de pointes o tratarla en caso de que sea persistente.
El sulfato de magnesio está indicado también para pacientes en los que se sabe o sospe-
cha que tienen una baja concentración de magnesio sérico, como los pacientes alcohóli-
cos u otros con afecciones relacionadas con la desnutrición o estados de hipomagnese-
mia. En caso de pacientes con FV resistente/TV sin pulso, verifique los antecedentes del
paciente, si están disponibles, para detectar alguna de estas afecciones que sugieren la
presencia de una alteración electrolítica reversible.
Tratamiento de Después de convertir una FV/TV sin pulso en un ritmo de perfusión, considere infundir
mantenimiento un antiarrítmico por vía i.v. de la forma en que se detalla en la siguiente tabla como trata-
posterior a la miento de mantenimiento. En general se administra el fármaco utilizado durante la resuci-
resucitación tación o aquel que dio un buen resultado (es decir, amiodarona o lidocaína). Si el paciente
tiene una FV recurrente o una TV sintomática, en general se indica la administración de un
bolo complementario del fármaco, si es que no se ha administrado la dosis máxima, o un
aumento de la infusión de mantenimiento.
Agente Dosificación
Amiodarona • Dosis máxima acumulada: 2,2 g durante 24 horas (basa-
(para la FV/TV da en la toxicidad acumulada)
recurrente) • Comenzar con un bolo de 150 mg por vía i.v. durante 10
minutos
• A continuación, una infusión lenta de 360 mg por vía i.v.
durante las siguientes 6 horas (1 mg/min)
• Luego una infusión de mantenimiento de 540 mg por vía
i.v. durante las siguientes 18 horas (0,5 mg/min)
Nota: La dosis en caso de paro cardiaco es de 300 mg i.v./
i.o., y se puede repetir una vez, si es necesario, una dosis
de 150 mg i.v./i.o. Si el fármaco fue administrado durante
un paro cardiaco, inicie la infusión según se indica. Puede
administrar un bolo de 150 mg por vía i.v. en caso de FV/TV
recurrente; luego consulte a un especialista.
50
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Agente Dosificación
Lidocaína Si el paciente no ha recibido lidocaína durante el paro:
• Comience con una dosis de carga de 1 a 1,5 mg/kg,
luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, si es nece-
sario, hasta alcanzar un total de 3 mg/kg
• Continúe con una infusión continua de 1 a 4 mg/min
(es posible que en pacientes ancianos o con enfermedad
renal subyacente sea necesario reducir la dosis)
En caso de administración del fármaco durante un paro car-
diaco, inicie la infusión según se indica. Puede administrar
un bolo adicional de hasta 3 mg/kg en caso de FV/TV recu-
rrente; luego consulte a un especialista.
51
P a r t e 4
Descripción de la AESP
Perspectiva general Como se describió anteriormente, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9). La vía de la izquierda del
algoritmo corresponde a un ritmo desfibrilable (FV/TV). La vía de la derecha del algoritmo
corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP).
Dadas las similitudes en cuanto a las causas y el tratamiento, en el Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio de SVCA se combinan las vías de asistolia y AESP. Sin embargo, repa-
saremos estos ritmos en casos diferentes. En ambas vías, los tratamientos se organizan
alrededor de periodos (2 minutos o 5 ciclos) ininterrumpidos de RCP de buena calidad.
La capacidad de lograr un buen resultado en la resucitación, con retorno del ritmo de per-
fusión y respiración espontánea, depende de la habilidad del equipo de resucitación para
proporcionar una RCP eficaz e identificar y corregir la causa de la AESP, si está presente.
Cada uno de los miembros del equipo de resucitación debe realizar los pasos señalados
en el algoritmo y, al mismo tiempo, concentrarse en la búsqueda y el tratamiento de las
causas reversibles del paro cardiaco.
La vía de AESP del En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan rea-
Algoritmo para paro lizando la RCP mientras se realiza la evaluación primaria de SVB y la evaluación secun-
cardiorrespiratorio daria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para verificar el ritmo y el
pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es AESP (Recuadro
9). Se reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador dirige al equi-
po en la realización de los pasos señalados en la vía de la AESP del Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio (Figura 9), a partir del Recuadro 10. El acceso i.v./i.o. tiene prioridad
sobre el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los miembros del equipo de resuci-
tación deben realizar simultáneamente una búsqueda de las causas subyacentes tratables
de la AESP, además de cumplir con las funciones que tienen asignadas.
52
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Administre Continúe con la RCP de buena calidad. En cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o., admi-
vasopresores nistre un vasopresor:
(Recuadro 10) • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repetir cada 3 a 5 min
O
• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina
Administre los fármacos mientras realiza la RCP. No interrumpa la RCP para admi
nistrar fármacos.
Considere Si la frecuencia de la AESP es lenta, considere administrar atropina de acuerdo con las
administrar siguientes instrucciones:
atropina • Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
(Recuadro 10)
Posiblemente, en caso de paro cardiaco puede ser útil recurrir a un intervalo más corto de
dosificación (cada 3 minutos).
Decisión: Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, reanude la RCP con compresio-
Desfibrilable nes torácicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible. Pase al margen izquierdo
(Recuadro 13) del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
53
P a r t e 4
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO
• Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
• Administre oxígeno cuando esté disponible
• Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Desfibrilable Verifique el ritmo No desfibrilable
3 ¿El ritmo es desfibrilable? 9
FV/TV Asistolia/AESP
4
Administre 1 descarga 10
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J) Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor
• DEA: específica para cada dispositivo • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
• Monofásico: 360 J Repita cada 3 a 5 minutos
Reanude la RCP inmediatamente o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Administre 5 ciclos de RCP*
5 Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la
asistolia o AESP lenta
Verifique el ritmo No
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
¿El ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable
6
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 5 ciclos
Administre 1 descarga de RCP*
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J 11
• DEA: específica para cada dispositivo
• Monofásico: 360 J Verifique el ritmo
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga ¿El ritmo es desfibrilable?
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vaso-
presor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o 12
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina • Si hay asistolia vaya al
13
Recuadro 10 No
• Si hay actividad eléctrica desfibrilable Desfibrilable
Administre 5 ciclos de RCP* Vaya al
7 verifique el pulso. Si no hay
Recuadro 4
pulso vaya al Recuadro 10
Verifique el ritmo No • Si hay pulso inicie la atención
¿El ritmo es desfibrilable? posresucitación
54
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Ir a
RCP RCP RCP A
A
Verifique el ritmo Verifique el ritmo Verifique el ritmo
Figura 10. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP. Prepare el
siguiente fármaco antes de verificar el ritmo. Administre el fármaco durante la RCP, lo más pronto posible una
vez que la verificación del ritmo confirma que no se trata de FV/TV sin pulso. Continúe con la RCP mientras se
preparan y administran los fármacos. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las
ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea) y verificar el ritmo. Compruebe
y trate los posibles factores contribuyentes.
La regla La AESP se asocia con muchas afecciones. Si no piensa en una de las causas posibles, qui
mnemotécnica zá no la reconozca. Memorice la siguiente lista de causas frecuentes para evitar que se le
de las H y las T pase por alto una causa obvia de AESP que se podría revertir con el tratamiento apropiado.
Las causas más frecuentes de AESP se presentan como las H y las T en la tabla siguiente:
H T
Hipovolemia Toxinas
Hipoxia Taponamiento (cardiaco)
Hidrogeniones (acidosis) Neumotórax a tensión
Hipercaliemia/hipocaliemia Trombosis (coronaria y pulmonar)
Hipoglucemia Traumatismo
Hipotermia
55
P a r t e 4
Afecciones y Los factores presentes en los antecedentes y el examen físico del paciente que podrían
tratamiento contribuir a la identificación de causas reversibles de la AESP se han combinado con
recomendaciones para su tratamiento en la Tabla 3.
Tabla 3. Causas frecuentes de AESP (las H y las T)
56
Casos fundamentales de SVCA:
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Analizar el ECG El ECG puede proporcionar indicios valiosos de las posibles causas de la AESP. Muchos
para hallar indicios proveedores piensan que el término AESP se refiere a la actividad eléctrica amplia,
de causas borrosa, lenta y desorganizada que no se parece en nada a un complejo onda P-QRS-T
subyacentes normal. Sin embargo, es posible que el ECG muestre intervalos o complejos normales o
las dos cosas. Por ejemplo, el ritmo sinusal causado por hipovolemia o sepsis puede pre-
sentarse como AESP. Otros hallazgos del ECG en la AESP pueden incluir complejos QRS
anchos.
57
P a r t e 4
Tabla 4. C
lasificación de los ritmos de la AESP según la frecuencia
y la anchura del complejo QRS
Hipovolemia La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la clásica respuesta
fisiológica de una taquicardia de complejo estrecho rápido (taquicardia sinusal) y normal-
mente produce un aumento de la presión diastólica y una disminución de la sistólica. Al
mismo tiempo que sigue la pérdida de volumen sanguíneo, la presión arterial baja, de
modo que finalmente es indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia
rápida continúan (es decir, AESP).
Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensión, que puede empeorar y
convertirse en AESP. Suministrar un tratamiento rápido puede revertir la falta de pulso con
una corrección rápida de la hipovolemia. Entre las causas no traumáticas de hipovolemia
se incluyen la hemorragia interna oculta y la deshidratación grave. Considere una infusión
de volumen en caso de AESP asociada con taquicardia de complejo estrecho.
Afecciones La isquemia coronaria aguda que compromete una gran cantidad del músculo cardiaco
cardiacas puede aparecer como AESP. Es decir, la oclusión del tronco de la coronaria izquierda o la
y pulmonares descendente anterior proximal izquierda puede aparecer con “shock” cardiogénico que
progresa rápidamente a paro cardiaco y AESP. La embolia pulmonar de gran extensión o
“en silla de montar” obstruye el flujo hacia la vasculatura pulmonar y provoca insuficiencia
cardiaca aguda del lado derecho. Aunque se han notificado casos en los que la resucitación
tuvo éxito tras la administración de tratamiento fibrinolítico, en un estudio clínico a gran
escala sobre paro cardiaco dentro y fuera del hospital no fue posible demostrar beneficios.
El taponamiento cardiaco puede ser una situación reversible. En este caso, la infusión de
volumen puede ayudar hasta que se inicie el tratamiento definitivo. El neumotórax a ten-
sión se puede tratar eficazmente una vez ha sido identificado.
Observe que el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión y la embolia pulmonar de
gran extensión no se pueden tratar a menos que sean identificados. Si está realizada por
un profesional entrenado, la ecografía al pie de la cama puede contribuir a una identifica-
ción rápida del taponamiento y la embolia pulmonar. Cada vez hay más evidencia de que
el neumotórax también se puede identificar por medio de una ecografía al pie de la cama.
Es posible que el tratamiento para el taponamiento cardiaco requiera pericardiocentesis.
El neumotórax a tensión requiere la aspiración por aguja y la intubación del pecho. Estos
procedimientos exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
58
Casos fundamentales de SVCA:
Asistolia
Los tratamientos están pensados para dar soporte a un nivel viable de flujo de sangre
hacia el cerebro, el corazón y otros órganos vitales mientras se espera la corrección de
las alteraciones electrolíticas específicas o los concentraciones tóxicas en sangre de dro-
gas/fármacos y otras sustancias tóxicas. Los tratamientos que pueden proporcionar este
nivel de soporte incluyen:
La hipovolemia y la hipoxia son las dos causas de AESP más comunes y más fáciles
Conceptos críticos: de revertir. Asegúrese de buscar evidencias de estos problemas mientras evalúa al
paciente.
Causas comunes
reversibles de AESP
Caso de Asistolia
Introducción En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo inician la reali-
zación de RCP de alta calidad durante toda la evaluación primaria de SVB y la evaluación
secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para verificar el ritmo
y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es asistolia. Se
reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador del equipo guía a
los miembros para seguir los pasos resumidos en la vía de asistolia del Algoritmo para
paro cardiorrespiratorio (Figura 9 de la página 54), comenzando por el Recuadro 10. El
acceso i.v./i.o es más prioritario que el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los
miembros del equipo de resucitación deben realizar simultáneamente una búsqueda de
las causas subyacentes tratables de la AESP, además de cumplir con sus funciones asig-
nadas. Al final de este caso, el equipo analizará los criterios para poner fin a las manio-
bras de resucitación; en algunos casos, debemos aceptar que el paciente está muerto y
que sería más apropiado dirigir nuestros esfuerzos a consolar a la familia.
59
P a r t e 4
Enfoque de la asistolia
Introducción La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad eléctrica no discernible en
el ECG (conocida también como línea isoeléctrica). Debe confirmar que la línea isoeléctrica
del monitor efectivamente sea “verdadera asistolia” comprobando que la línea isoeléctrica:
• No es otro ritmo (como FV sutil) similar a una línea isoeléctrica
• No es el resultado de un error del operador el que está produciendo la línea isoeléc-
trica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente
60
Casos fundamentales de SVCA:
Asistolia
Pacientes con Durante la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, usted debe
órdenes de no estar al tanto de posibles motivos para finalizar o interrumpir las maniobras de resucita-
intentar ción. Algunos de ellos son:
resucitación • Rígor mortis
• Indicios de orden de no intentar resucitación (como brazalete, pulsera para tobillo,
documentación escrita)
• Información familiar o personal (voluntad en vida)
• Amenaza para la seguridad de los reanimadores
Los proveedores que se encuentren fuera del hospital deben estar al tanto de políticas
y protocolos específicos del SEM que sean aplicables en estas situaciones. Los provee-
dores y equipos de resucitación que trabajen en el hospital deben estar al tanto de la
existencia de directivas avanzadas o límites específicos a los intentos de resucitación. Es
decir, puede que algunos pacientes acepten recibir RCP y desfibrilación pero no intuba-
ción o procedimientos invasivos. En muchos hospitales esto se anota en la historia clínica.
Asistolia como El pronóstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de
punto final pacientes asistólicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en
pacientes graves y a menudo es el punto final de una enfermedad prolongada o de un
paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo final de un paciente cuyos órga-
nos han fallado y cuyo estado ha empeorado. La función cardiaca disminuye hasta que la
actividad cardiaca eléctrica y funcional finalmente se detiene y el paciente muere. La asis-
tolia también es el ritmo final de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV.
En casos así, es posible que los intentos de resucitación no sean apropiados. Las manio-
bras prolongadas son innecesarias e inútiles a menos que exista una situación especial de
resucitación, como la hipotermia o la sobredosis de drogas/fármacos.
Tratamiento de la asistolia
Algoritmo para paro Como se describe en los casos de FV/TV sin pulso y AESP, el Algoritmo para paro cardio-
cardiorrespiratorio rrespiratorio de SVCA consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9 del caso
anterior). La vía del lado izquierdo del algoritmo resume los pasos a seguir para un ritmo
desfibrilable (FV/TV sin pulso). La vía del lado derecho del algoritmo corresponde a los
pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). En las dos vías, los
tratamientos están diseñados alrededor de periodos (5 ciclos o 2 minutos) de RCP ininte-
rrumpida de buena calidad. En este caso, nos centraremos en el componente de la vía de
asistolia/AESP.
61
P a r t e 4
H T
Hipovolemia Tóxicos
Hipoglucemia Traumatismo
Hipotermia
Consulte el caso de AESP para ver más información sobre las H y las T, incluyendo los
indicios clínicos y los tratamientos sugeridos.
Administrar Continúe con la RCP de buena calidad y en cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o.,
vasopresores administre un vasopresor de la siguiente forma:
(Recuadro 10) • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 min
O
• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina
Considere El sulfato de atropina revierte la disminución de la frecuencia cardiaca mediada por facto-
administrar res colinérgicos, la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. No existen estudios
atropina prospectivos controlados que avalen su uso en la asistolia. Una reseña retrospectiva de
pacientes intubados con asistolia resistente mostró mejoras en las tasas de supervivencia
(Recuadro 10)
hasta la hospitalización con el uso de atropina.
La asistolia puede aparecer más rápido o exacerbarse en caso de tono vagal excesivo,
por lo que es razonable la administración de un agente vagolítico. En caso de asistolia,
considere la administración de:
• Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
62
Casos fundamentales de SVCA:
Asistolia
Desfibrilable Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, usted se preparará para admi-
(Recuadro 13) nistrar una descarga (y reanudar las compresiones torácicas mientras se carga el desfibri-
lador, si es posible). Pase al lado izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuen-
cia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
Secuencias de El diagrama de la Figura 10 (en el caso anterior, AESP) resume la secuencia recomendada
tratamiento de la de RCP, verificaciones del ritmo y administración de fármacos para los casos de AESP y
asistolia y la AESP asistolia, basada en el consenso de los expertos.
No se recomienda Varios estudios con diseño aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con
la estimulación con los intentos de estimulación con marcapaso transcutáneo en la asistolia. En este momen-
marcapaso to, no se recomienda la estimulación con marcapaso en los pacientes con paro cardiaco
transcutáneo por asistolia.
No se recomienda No existen evidencias de que el intento de “desfibrilar” una asistolia sea beneficioso. En
la administración un estudio, el grupo que recibió descargas mostró una tendencia a una peor evolución.
sistemática de una Dada la importancia de minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas, no
descarga está justificada su interrupción para administrar una descarga en pacientes con asistolia.
En caso de duda Si no está claro si un ritmo se trata de FV fina o asistolia, es posible que esté justificado
un intento inicial de desfibrilación. La FV fina puede ser el resultado de un paro prolonga-
do. Antes de la desfibrilación, los reanimadores deben considerar un periodo (2 minutos o
aproximadamente 5 ciclos) de RCP de alta calidad.
63
P a r t e 4
Ninguno de estos factores es, solo o en combinación con otro, un factor de pronóstico
claro. La duración de las maniobras de resucitación, no obstante, es un factor importante
asociado con un resultado negativo. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del
hospital y no tenga secuelas neurológicas disminuye a medida que aumenta el tiempo de
resucitación. Finalice las maniobras de resucitación cuando determine con un alto grado
de certeza que el paciente no responderá a más SVCA.
Finalización de Continúe con las maniobras de resucitación fuera del hospital hasta que ocurra una de las
las maniobras de siguientes opciones:
resucitación fuera • Se recupera la ventilación y circulación espontánea efectivas
del hospital • Se transfiere la atención a un profesional médico de emergencias de mayor categoría,
que puede determinar si el paciente no responde a los intentos de resucitación
• Existen criterios fiables que indican muerte irreversible
• El reanimador no puede continuar porque está exhausto o debido a la presencia de
peligros en el entorno, o porque continuar los esfuerzos de resucitación pondría otras
vidas en peligro
• Se presenta una orden de no intentar resucitación válida
• Se recibe autorización por Internet del profesional encargado del control médico o de
un protocolo médico previo para la finalización de las maniobras
Duración de las Estudios científicos disponibles han demostrado que, en ausencia de factores de mitiga-
maniobras de ción, es poco probable que las maniobras de resucitación prolongadas sean exitosas y
resucitación que se pueden interrumpir si no hay retorno a la circulación espontánea durante 20 minu-
tos de SVB y SVCA, o transcurrido ese periodo. Si se produce un retorno a la circulación
espontánea, independientemente de su duración, quizá sea adecuado extender la dura-
ción de las maniobras. Se han elaborado normas clínicas para asistir en la decisión de
finalizar las maniobras de resucitación en caso de paro dentro o fuera del hospital. Usted
debe familiarizarse con la política o protocolos establecidos para su hospital o sistema de
emergencias médicas.
En el momento de determinar si se prolongan las maniobras de resucitación, quizá tam-
bién sea apropiado considerar otros aspectos, como sobredosis de drogas/fármacos o
hipotermia grave anterior al paro (por ejemplo, inmersión en agua helada). Las intervencio-
nes en situaciones especiales de resucitación y las maniobras de resucitación prolonga-
das pueden estar indicadas en pacientes con hipotermia, sobredosis de drogas/fármacos
u otras causas de paro potencialmente reversibles.
Asistolia: Un ritmo Las dos situaciones más frecuentes en las que verá asistolia son:
agónico que confirma • Como ritmo terminal durante un intento de resucitación que se inició con otro ritmo
la muerte
• Como el primer ritmo identificado en un paciente con paro sin testigos o prolongado
En cualquiera de estas dos situaciones, la asistolia casi siempre representa un ritmo agó-
nico que confirma la muerte más que un “ritmo” que se debe tratar o un paciente que se
puede resucitar si se prolonga lo suficiente la duración de las maniobras. La asistolia per-
sistente representa una isquemia miocárdica y daños extendidos debido a periodos pro-
longados de perfusión coronaria inadecuada. El pronóstico es muy desfavorable a menos
que se trate de una situación especial de resucitación o de que haya una causa inmedia-
tamente reversible. La supervivencia a la asistolia es mejor en caso de paro en el hospital
que fuera del hospital según datos del National Registry of CPR (www.nrcpr.org).
Consideraciones El equipo de resucitación debe hacer un esfuerzo consciente y competente por dar a los
éticas pacientes “un intento de RCP y SVCA” siempre y cuando el paciente no haya expresado
la decisión de renunciar a las maniobras de resucitación (ver el comentario sobre órdenes
de no intentar resucitación en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). La deci-
sión final de detener la resucitación no se puede regir por algo tan simple como un inter-
valo de tiempo aislado.
64
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Traslado de pacientes Los sistemas de emergencias médicas no deben exigir al personal sobre el terreno que
en paro cardiaco traslade a todas las víctimas de paro cardiaco a un hospital o sala de emergencias. El
traslado con RCP continua está justificado si en la sala de emergencias se cuenta con
intervenciones que no se pueden realizar fuera del hospital y están indicadas en circuns-
tancias especiales (como bypass cardiopulmonar o circulación extracorpórea para pacien-
tes con hipotermia grave).
65
P a r t e 4
Ritmos de los SCA La muerte súbita por causas cardiacas por FV y ritmos de bradicardia con hipotensión
ocurre en caso de isquemia aguda. Los proveedores deben saber cómo prever la presen-
cia de estos ritmos y estar preparados para intentar inmediatamente la desfibrilación y la
administración de fármacos o tratamiento con dispositivos eléctricos en caso de bradia-
rritmias sintomáticas.
Aunque la interpretación de los ECG de 12 derivaciones excede el alcance de los conteni-
dos del curso para Proveedores de SVCA básico, es posible que algunos proveedores de
SVCA tengan la capacidad de interpretar los ECG de 12 derivaciones. Para ellos, en este
caso se resumen la identificación y el tratamiento de los pacientes con IMCEST.
Fármacos para Los tratamientos farmacológicos y las estrategias terapéuticas evolucionan constante-
los SCA mente y con gran rapidez en lo que se refiere a los SCA. Los proveedores e instructores
de SVCA deben estar al tanto de los cambios importantes. En el curso para Proveedores
de SVCA se incluyen solamente conocimientos básicos, con la intención de concentrar el
tratamiento temprano en la prioridad de reperfusión rápida, el alivio del dolor isquémico y
el manejo de complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperfu-
sión quizá haya que recurrir al tratamiento fibrinolítico o a una intervención coronaria per-
cutánea (es decir, angioplastia con balón o colocación de un stent).
El tratamiento del SCA implica la utilización inicial de fármacos para aliviar las molestias
isquémicas, disolver coágulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos fármacos son:
• Oxígeno
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Morfina
• Tratamiento fibrinolítico (perspectiva general)
• Heparina (no fraccionada [HNF], de bajo peso molecular [HBPM])
Otros fármacos que son adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizarán en el
curso para Proveedores de SVCA son:
• Betabloqueantes
• Clopidogrel
• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
• Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
Datos El 50% de los pacientes que mueren por causa de SCA fallece antes de llegar al hospi-
fundamentales: tal. En la mayoría de estas muertes, el ritmo que precipita los acontecimientos es la FV
o la TV sin pulso. La mayoría de las veces, la FV se desarrolla durante las primeras 4
horas posteriores a la aparición de los síntomas.
Respuesta al paro
cardiaco en el ámbito Las comunidades deben desarrollar programas para responder al paro cardiaco en el
extrahospitalario ámbito extrahospitalario. Estos programas se deben centrar en:
• Reconocer los síntomas de los SCA
• Activar el sistema de emergencias médicas (SEM), que debe avisar con antelación
al hospital que recibirá al paciente
• Realizar una RCP precoz
• Realizar una desfibrilación temprana utilizando los DEA disponibles a través de los
programas de acceso público a los desfibriladores y de primeros respondedores
• Proporcionar un sistema coordinado en el que participen el SEM y las salas de
emergencias y de cardiología
66
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Objetivos El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificación
del tratamiento de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST
(IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reper
fusión de forma precoz
Fisiopatología Síndromes coronarios agudos (Figura 11). Los pacientes con aterosclerosis coronaria
del SCA pueden sufrir diversos síndromes clínicos con grados variables de oclusión de las arterias
coronarias. Entre éstos están la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del
segmento ST (IMSEST) y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST).
Cada uno de ellos puede producir muerte súbita por causas cardiacas.
A Placa inestable. La causa habitual del SCA es la ruptura de una placa cargada de lípi-
dos con un casquete delgado. La mayoría de estas placas no son hemodinámicamente
significativas antes de la ruptura. Existe un componente inflamatorio en la zona subendo-
telial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del flujo de sangre y
la anatomía de los vasos también pueden ser factores contribuyentes importantes. Una
minoría de pacientes tiene una erosión superficial en la placa.
B Ruptura de la placa. Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la superficie
de la placa rota (adhesión plaquetaria). Se reclutan plaquetas adicionales (agregación pla-
quetaria) y estas plaquetas se activan. El fibrinógeno se entrecruza con las plaquetas y se
activa el sistema de coagulación con producción de trombina.
C Angina inestable. La oclusión parcial causada por un trombo produce síntomas de
isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta fase, el trombo
contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con fármacos antiplaquetarios, como
la aspirina, el clopidogrel y los inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, es
el más eficaz en esta etapa. El tratamiento fibrinolítico no es efectivo y, paradójicamente,
puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo, que fomenta la activación
de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente puede causar necrosis mio-
cárdica y un IMSEST.
D Microembolia. A medida que aumenta el tamaño del coágulo se pueden generar micro
embolias en el segmento distal del trombo que se alojan en los microvasos coronarios, y
así aumentan levemente las troponinas cardiacas, que son marcadores cardiacos sensi-
bles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen de un IMCEST.
E Trombo oclusivo. Si el trombo ocluye completamente el vaso coronario durante un
periodo prolongado, en general se produce un IMCEST. Este coágulo es rico en trombina;
es posible limitar el tamaño del infarto mediante la fibrinólisis precoz/inmediata o la inter-
vención coronaria percutánea, si se practica lo antes posible.
67
P a r t e 4
Perspectiva general En el Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) se resumen los pasos para
del algoritmo la evaluación y el tratamiento de un paciente que presenta SCA. La aplicación de este
algoritmo comienza con la identificación de una molestia en el pecho que sugiere isque-
mia (Recuadro 1). Los respondedores extahospitalarios del SEM pueden iniciar las evalua-
ciones y acciones inmediatamente. Entre ellas se incluyen administrar oxígeno, aspirina,
nitroglicerina y posiblemente morfina, y obtener un ECG de 12 derivaciones inicial. En
función de los hallazgos que muestre el ECG, el proveedor del SEM puede completar la
lista de comprobación de tratamiento fibrinolítico y notificar a la sala de emergencias que
recibirá al paciente que posiblemente se trate de un IAM o IMCEST, si corresponde. Si
antes de la llegada del paciente al hospital no se comenzaron o completaron estos pasos
iniciales, el personal de la sala de emergencias lleva a cabo estas medidas de atención.
68
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Consideraciones El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) contiene recomendaciones
importantes generales que se aplican a la clasificación inicial de los pacientes en función de sus sín-
tomas y del ECG de 12 derivaciones. En la mayoría de los pacientes se obtienen los mar-
cadores cardiacos seriados (CK-MB, troponinas cardiacas), lo que permite estratificar aún
más el riesgo y las recomendaciones de tratamiento. Es necesario destacar dos aspectos
importantes relacionados con el IMCEST:
• El ECG es fundamental para la estratificación inicial del riesgo y el tratamiento.
• No es necesario disponer de un informe donde conste la elevación de los marcadores
cardiacos para tomar la decisión de administrar un tratamiento fibrinolítico o realizar
una intervención coronaria (angioplastia/stent).
Aplicación del Los recuadros del algoritmo guían la evaluación y el tratamiento de la siguiente forma:
Algoritmo para • Identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1)
SCA • Evaluación, atención, traslado y notificación previa a la llegada al hospital por parte
del personal del SEM (Recuadro 2)
• Evaluación y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3)
• Clasificación de los pacientes en función del análisis del segmento ST (Recuadros 5,
9, 13)
• IMCEST (Recuadros 5 a 8)
Signos y Debe saber cómo identificar las molestias en el pecho que sugieren isquemia. Realice una
condiciones evaluación rápida y focalizada de todos los pacientes cuyas quejas iniciales puedan suge-
rir un posible SCA.
El síntoma más frecuente de isquemia miocárdica e infarto es una molestia retroesternal
en el pecho. El paciente puede percibir esta molestia como una sensación de presión u
opresión, más que como dolor.
Los síntomas que sugieren que se trata de un SCA también pueden incluir:
• Presión molesta, pesadez, opresión o dolor en el centro del pecho que dura varios
minutos (normalmente más de unos pocos minutos)
• Molestia en el pecho que se extiende a los hombros, el cuello, un brazo o ambos, o
la mandíbula.
• Molestia en el pecho que se extiende hacia la espalda o la zona entre los omóplatos
• Molestia en el pecho y mareo, desmayo, sudor o náuseas
• Falta de aire súbita, con o sin molestias en el pecho, sin causa aparente
Considere la posibilidad de que la afección que presenta el paciente sea un SCA o alguna
de las afecciones similares, que son potencialmente mortales. Otras afecciones potencial-
mente mortales que pueden causar dolor agudo o molestia en el pecho sin ser un SCA
son disección aórtica, embolia pulmonar aguda, efusión pericárdica aguda con tapona-
miento y neumotórax a tensión.
69
P a r t e 4
1
Molestia en el pecho que sugiere isquemia
2
Evaluación y del
atención
SEM y preparación
por parte delde SEM
la atención
y preparativos
y el hospital:
hospitalarios:
•• Monitorice,
Monitorización,
aplique
apoyo
las ABC.
maniobras
Estar ABC.
preparado
Esté preparado
para practicar
paraRCPpracticar
y desfibrilación
RCP y desfibrilación
Suministraroxígeno,
•• Suministre oxígeno,aspirina,
aspirina,nitroglicerina
nitroglicerinayyymorfina,
morfina,
morfina,sisi
sies
es
esnecesario
necesario
necesario
• Si está disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevación del segmento ST:
– Notifique al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisión o comunicación de la interpretación del ECG.
ECG
– Comience con la lista de comprobación de fibrinolíticos
• El hospital notificado debe movilizar los recursos para responder a un IMCESTinfarto de miocardio con elevación de segmento ST
3
Evaluación inmediata en la sala de emergen- Tratamiento general inmediato en la sala
cias (<10 min) de emergencias
• Verifique los signos vitales; mida la saturación • Comience con oxígeno a 4 l/min; mantenga
de oxígeno saturación 02 >90%
• Establezca una vía i.v. • Aspirina 160 a 325 mg (si no la administró
• Obtenga/revise un ECG de 12 derivaciones el SEM)
• Realice una anamnesis y un examen físico • Nitroglicerina sublingual,
- spray o i.v.
breves focalizados • Morfina i.v. si el dolor no cede con nitroglicerina
• Revise/complete la lista de comprobación de
fibrinolíticos; verifique las contraindicaciones
• Obtenga los niveles iniciales de marcadores
cardiacos, los primeros estudios de electrólitos
y coagulación
• Solicite una radiografía de tórax efectuada con
equipo portátil (<30 min)
4
Revisar
Evalúe el
el ECG
ECG de
de 12
12 derivaciones
derivaciones inicial
inicial
5 9 13
Elevación del ST o BRI nuevo Cambios
Cambiosnormales
Cambios normalesooono
normales no
no
Depresión del ST o inversión dinámica
o presumiblemente nuevo;
nuevo: diagnósticos en ST u onda T
de onda T; elevada sospecha de isquemia
elevada sospecha de lesión Angina inestable de riesgo
IM con elevación
IMCEST del ST Angina inestable de alto riesgo/IMSEST intermedio/bajo
6 10 14
Comience tratamiento adyuvante Comience tratamiento adyuvante según esté ¿Cumple
Sí ¿Cumplelosloscriterios
criteriosde
de
según esté indicado (véase texto para indicado (véase texto para contraindicaciones) riesgo intermedio o elevado?
contraindicaciones) • Nitroglicerina oo
No retrase la reperfusión • Bloqueantes ß-adrenérgicos ¿Troponina positiva?
•• Bloqueantes ß-adrenérgicos • Clopidogrel
• Clopidogrel • Heparina
• Heparina (HNF/HBPM) • Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa No
15
Considere el ingreso en una unidad
de dolor torácico o en una cama
7 11 con monitorización de la sala de
emergencias
¿Tiempo desde el comienzo >12 horas Admita a cama con Prosiga:
de los síntomas ≤12 horas? monitorización • Marcadores cardiacos seriados
Evalúe estado de riesgo
(incluida troponina)
≤12 horas • Repita ECG/monitorización continua
8 12 del ST
• Considere prueba de esfuerzo
Estrategia
Estrategia de de reperfusión:
reperfusión: Paciente de alto riesgo:
Tratamiento
Tratamiento definido
definido por
por criterios
criterios basados
basados • Dolor isquémico recurrente en el pecho
en
en el paciente y el
el paciente y el centro
centro •• Desviación del ST recurrente/persistente
•• Tenga en cuenta las metas
Tenga en cuenta las metas de reper-de reper- • Taquicardia ventricular 16
fusión:
fusión: • Inestabilidad hemodinámica
–– Meta ¿Cumple
¿Cumplelos
loscriterios
criteriosde
de
Meta dede 90
90 min
min para
para intervalo
intervalo dintel • Signos de fallo de bombeo Sí
riesgo
puerta-insuflación de balón
de la puerta-insuflación (interven-
de balón •• Estrategia
Estrategia invasiva
invasiva temprana,
temprana, incluida
incluida la
la riesgointermedio
intermedioooelevado?
elevado?
ción coronaria percutánea) cateterización oo
(intervención coronaria percutánea) cateterización yy revascularización
revascularización por
por “shock”
shock ¿Troponina
–– Meta
Meta dede 30
30 min
min para
para intervalo
intervalo dintel dentro de las 48 horas de un
dentro de las 48 horas de un IAM IAM ¿Troponinapositiva?
positiva?
puerta-aguja (fibrinólisis)
de la puerta-aguja (fibrinólisis) Continúe
Continue concon ASA,
ASA, heparina
heparina yy otros
otros
•• Continúe
Continúe los tratamientos adyuvantes
los tratamientos adyuvantes y: y: tratamientos
tratamientos según
según estén
estén indicados.
indicados No
–– IECA/bloqueante
IECA/bloqueante de de la
la angiotensina
angiotensina aa •• IECA/bloqueante de la angiotensina 17
menos
menos dede 24
24 horas
horas del
del comienzo
comienzo dede los
los •• Inhibidor de la HMG-CoA reductasa
síntomas
síntomas (tratamiento con estatinas) Si
Si no
no existe
existe evidencia
evidencia de
de
–– Inhibidor
Inhibidor de
de la
la HMG-CoA
HMG-CoA reductasa
reductasa Si no tiene riesgo alto: cardiología para isquemia
isquemia oo infarto,
infarto, se
se puede
puede
(tratamiento con estatinas) estratificación de riesgo dar
dar el
el alta
alta con
con seguimiento
seguimiento
70
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Empezar por Todos los operadores telefónicos y el personal del SEM deberán recibir entrenamiento
el auxilio para reconocer los síntomas de SCA y sus complicaciones. Cuando estén autorizados por
el control o protocolo médico, los operadores deben recomendar a los pacientes sin ante-
telefónico
cedentes de alergia a la aspirina ni signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente
que mastiquen una aspirina (entre 160 mg y 325 mg) mientras esperan a que lleguen los
proveedores del sistema de emergencias médicas (SEM).
71
P a r t e 4
Nitroglicerina
Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminístrele hasta un
máximo de tres comprimidos de nitroglicerina (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5
minutos si los síntomas continúan y lo permite el control médico. Administre nitroglicerina
solamente si el paciente permanece estable hemodinámicamente: presión arterial sistólica
(PAS) mayor a 90 mmHg o no inferior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se cono-
ce), y frecuencia cardiaca entre 50 y 100/min.
Morfina
Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la adminis-
tración de nitroglicerina por vía sublingual o en aerosol, si así lo autoriza el protocolo o
control médico.
72
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Obtener un ECG Los proveedores del SEM deben realizar un ECG de 12 derivaciones, si disponen del
de 12 correspondiente dispositivo. Las Guías 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan
derivaciones la aplicación de programas de diagnóstico con ECG de 12 derivaciones en el ámbito
extrahospitalario para los SEM que operan en los ámbitos urbanos y suburbanos.
*Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comproba-
ción de fibrinolíticos.
Proporcionar En los pacientes con IMCEST, el tiempo es crítico en términos de miocardio salvado. Si el
información antes de SEM notifica previamente la llegada del paciente a la sala de emergencias que lo recibirá,
la llegada contribuye a facilitar el tratamiento de reperfusión precoz con fibrinolíticos o una interven-
del paciente ción coronaria percutánea, o ambos, como se describió anteriormente. Se informa previa-
a la institución mente al hospital que recibirá al paciente, se acelera el diagnóstico y se acorta el tiempo
transcurrido hasta el tratamiento de reperfusión; en algunos estudios clínicos se han
logrado reducciones que van de los 10 a los 60 minutos. Informar previamente al hospital
puede reducir la mortalidad y minimizar las lesiones en el miocardio.
Introducción El paciente con posible SCA debe ser evaluado rápidamente al llegar a la sala de emer-
gencias. Dentro de los primeros 10 minutos se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
(si no se realizó antes de la llegada) y se debe evaluar al paciente.
Los pacientes con IMCEST son candidatos para la reperfusión rápida. La Figura 13 mues-
tra cómo se mide la desviación del segmento ST.
73
P a r t e 4
A Punto J más
0,04 segundos
Desviación
del segmento
= 4,5 mm
Segmento TD (valor inicial)
Figura 13. Cómo se determina la desviación del segmento ST. A. Infarto de miocardio inferior. El seg-
mento ST no tiene un punto bajo (tiene forma de “J” o es cóncavo). B. Infarto de miocardio anterior.
Evaluación del La evaluación del paciente que se realiza durante los primeros 10 minutos debe incluir lo
paciente <10 minutos siguiente:
(Recuadro 3a) • Verificar signos vitales y medir la saturación del oxígeno.
• Establecer una vía i.v.
• Obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones.
• Obtener los antecedentes relevantes de forma breve y realizar un examen físico.
• Completar la lista de comprobación de fibrinolíticos y verificar las contraindicaciones.
• Obtener una muestra de sangre para evaluar las concentraciones iniciales de marca-
dores cardiacos, electrólitos y coagulación.
• Obtener y revisar una placa radiográfica de tórax portátil (en menos de 30 minutos a
partir de la llegada del paciente a la sala de emergencias). Esto no debe retrasar el tra
tamiento fibrinolítico en caso de IMCEST.
Nota: Los resultados de los análisis de marcadores cardiacos, la placa radiográfica o los
análisis de laboratorio no deben retrasar el tratamiento de reperfusión, a menos que sea clíni
camente necesario, por ejemplo en casos de sospecha de disección aórtica o coagulopatía.
Tratamiento general A menos que existan alergias o contraindicaciones, para el tratamiento de los pacientes
de los pacientes con dolor en el pecho de tipo isquémico se recomiendan sistemáticamente 4 agentes:
(Recuadro 3b) • Oxígeno
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Morfina
Dado que es posible que estos agentes se hayan administrado fuera del hospital, se
deben administrar dosis iniciales o complementarias según esté indicado. (Para ver un
análisis de estos fármacos, consulte la sección anterior, “Evaluación y atención por parte
del SEM y preparativos hospitalarios”.)
A menos que existan contraindicaciones, el tratamiento inicial con oxígeno, aspirina, nitra-
Conceptos críticos: tos y morfina (esta última, si está indicada) está recomendado para todos los pacientes
con sospecha de molestias en el pecho de naturaleza isquémica.
Oxígeno, aspirina,
La principal contraindicación de la nitroglicerina y la morfina es la hipotensión, que incluye
nitratos, morfina la hipotensión provocada por un infarto del VD. Las principales contraindicaciones de la
aspirina son la alergia real a la misma y el sangrado gastrointestinal activo o reciente.
74
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
El tratamiento de reperfusión del IMCEST es quizá el avance más importante de los últi-
mos años en al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha determinado
que el tratamiento fibrinolítico o la reperfusión directa con catéter precoces son el están-
dar de atención para los pacientes con IMCEST que se presentan dentro de las 12 horas
posteriores a la aparición de los síntomas y no presentan contraindicaciones. El trata-
miento de reperfusión reduce la mortalidad y salva el músculo cardiaco. Cuanto menos
tiempo transcurre hasta la reperfusión, mayor es el beneficio. Se observó una reducción
en la mortalidad del 47% cuando se administró tratamiento fibrinolítico dentro de la pri-
mera hora tras la aparición de los síntomas.
75
P a r t e 4
Tratamiento Identifique a los pacientes con IMCEST y evalúe con rapidez las indicaciones o contrain-
de reperfusión dicaciones para el tratamiento fibrinolítico con la lista de comprobación.
precoz El primer médico cualificado que encuentra a un paciente con IMCEST debe interpretar o
confirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar los riesgos y beneficios del tratamiento
de reperfusión, y dirigir la administración del tratamiento fibrinolítico o la realización de
una intervención coronaria percutánea. Es posible que haya protocolos para la activación
precoz de estas intervenciones. Se recomiendan los siguientes intervalos de tiempo:
• Si el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinolítico, lo deseable
es un intervalo puerta-aguja (el momento de la aguja marca el comienzo de la infusión
de un agente fibrinolítico) de 30 minutos o menos.
• En el caso de la intervención coronaria percutánea, lo deseable es un intervalo puer-
ta- insuflación de balón de 90 minutos o menos.
También pueden estar indicados tratamientos adyuvantes.
Utilización del Los agentes fibrinolíticos “rompen los coágulos” y se administran a pacientes con una ele
tratamiento vación de más de 1 mm del segmento ST en dos derivaciones anatómicamente contiguas
fibrinolítico (por ejemplo, derivaciones 3, aVF; derivaciones V3, V4; derivaciones 1 y aVL) que no pre-
sentan contraindicaciones. Los agentes fibrinolíticos específicos son eficaces para lograr
un flujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes que los reciben. Ejemplos
de fármacos fibrinolíticos específicos son el activador del plasminógeno tisular (tPA), la
reteplasa y la tenecteplasa. La estreptocinasa fue el primer fibrinolítico ampliamente uti-
lizado, pero no se trata de un fibrinolítico específico. Aun así, es el agente utilizado con
más frecuencia en todo el mundo para el tratamiento de reperfusión de los casos de
IMCEST agudo.
Las consideraciones a tener en cuenta cuando se recurre al tratamiento fibrinolítico son:
• Si no hay contraindicaciones y existe una relación favorable entre los riesgos y los
beneficios, el tratamiento fibrinolítico es una opción en pacientes con IMCEST cuyos
síntomas se presentaron dentro de las 12 horas anteriores a la presentación y en los
que los hallazgos del ECG confirman el diagnóstico.
• Si no hay contraindicaciones, también es razonable administrar fibrinolíticos a pacien-
tes cuyos síntomas aparecieron dentro de las 12 horas previas y con hallazgos en
el ECG congruentes con infarto de miocardio posterior verdadero. Los proveedores
experimentados reconocerán que se trata de una afección en la que la depresión del
segmento ST en las primeras derivaciones precordiales equivale a elevación del seg-
mento ST en otras derivaciones. Si estos cambios están asociados a otros hallazgos
en el ECG, sugieren que se trata de un “IMCEST” en la pared posterior del corazón.
• Los fibrinolíticos no están recomendados en pacientes que se presentan más de 12
horas después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, se pueden considerar si
hay un dolor continuo en el pecho con elevación persistente del segmento ST de más
de 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas del pecho o las extremidades.
• No se deben administrar fibrinolíticos a pacientes que se presentan más de 24 horas
después de la aparición de los síntomas o a pacientes que muestran una depresión del
segmento ST, a menos que se sospeche un infarto de miocardio posterior verdadero.
Utilización de La angioplastia coronaria con o sin implantación de stent es la forma más habitual de
la intervención intervención coronaria percutánea. La intervención coronaria percutánea primaria es una
coronaria alternativa a los fibrinolíticos. La intervención coronaria percutánea de rescate se utiliza
transcurrido poco tiempo después del tratamiento con fibrinolíticos en pacientes que
percutánea
pueden tener una obstrucción persistente de la arteria infartada (no se logra la reperfu-
sión con fibrinolíticos). Se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea es
superior a la fibrinólisis en los criterios de valoración combinados de muerte, ataque
cerebral y reinfarto en muchos estudios realizados en pacientes que se presentaron entre
3 y 12 horas después de la aparición de síntomas. Pero estos resultados se lograron con
médicos y proveedores experimentados (realizan más de 75 intervenciones coronarias per
cutáneas al año) en instituciones con experiencia (más de 200 intervenciones en casos de
IMCEST y con la posibilidad de practicar una cirugía cardiaca).
76
Casos fundamentales de SVCA:
Síndromes coronarios agudos
Tratamientos Existen otros fármacos útiles además del oxígeno, la nitroglicerina sublingual o en aero-
adyuvantes sol, la aspirina, la morfina y el tratamiento fibrinolítico. Entre ellos se cuentan:
• Nitroglicerina i.v.
• Heparina
• Clopidogrel
• Betabloqueantes
• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
• Tratamiento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
La nitroglicerina i.v. y la heparina se utilizan frecuentemente durante la fase temprana del
tratamiento de los pacientes con IMCEST. A continuación se presenta un análisis resumi-
do de estos agentes. No analizaremos la utilización de betabloqueantes, inhibidores de la
ECA o tratamiento con estatinas en el IMCEST. Para utilizar estos agentes es necesario
conocer más la estratificación del riesgo, así como los tipos de SCA y, en algunos casos,
estar atento a los ensayos clínicos.
Nitroglicerina intravenosa
La utilización sistemática de la nitroglicerina i.v. no está indicada y no se ha demostrado
que reduzca significativamente la mortalidad en el IMCEST. La nitroglicerina i.v. está indi-
cada y se utiliza con frecuencia en los síndromes isquémicos. Se prefiere a las formulacio-
nes tópicas o de acción prolongada porque es posible regular gradualmente la dosis en
pacientes con posible inestabilidad hemodinámica y de la función ventricular.
Las indicaciones para iniciar el tratamiento con nitroglicerina i.v. en el IMCEST son:
• Molestia recurrente o continua en el pecho que no responde a la nitroglicerina sublin-
gual o en aerosol ni a la morfina
• Edema pulmonar como complicación del IMCEST
• Hipotensión como complicación del IMCEST
Los objetivos del tratamiento con nitroglicerina i.v. son los siguientes:
77
P a r t e 4
Heparina
La administración de heparina se utiliza sistemáticamente como tratamiento adyuvante de
la intervención coronaria percutánea y el tratamiento fibrinolítico con agentes fibrinolíticos
específicos (tPA, reteplasa, tenecteplasa). También está indicada en otras situaciones espe
cíficas de alto riesgo, como el trombo mural del VI, la fibrilación auricular o como profilaxis
en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insu
ficiencia cardiaca como complicación del infarto de miocardio. Si utiliza estos fármacos,
debe estar familiarizado con las pautas de dosificación correspondientes a estrategias
clínicas específicas.
Caso de bradicardia
Introducción En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sin
tomática. Los pilares fundamentales del tratamiento de la bradicardia son:
• Distinguir los signos y síntomas que son consecuencia de la frecuencia lenta de aque
llos que no están relacionados con ésta
• Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV)
• Recurrir a la atropina como intervención farmacológica preferida cuando esto sea lo
adecuado
• Decidir cuándo iniciar la estimulación con marcapaso transcutáneo
• Decidir cuándo iniciar la administración de adrenalina (epinefrina) o dopamina para
mantener la frecuencia cardiaca y la presión arterial
Además, debe conocer las técnicas y precauciones para la utilización de la estimulación
con marcapaso transcutáneo.
78
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
Ritmos para la En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG:
bradicardia • Bradicardia sinusal
• Bloqueo AV de primer grado
• Bloqueo AV de segundo grado
— Tipo I (Wenckebach/Mobitz I)
— Tipo II (Mobitz II)
• Bloqueo AV de tercer grado
Debe conocer los principales bloqueos AV porque las decisiones terapéuticas importan-
tes dependen del tipo de bloqueo que presente el paciente (ver Figura 14). El bloqueo AV
completo corresponde generalmente al grado de bloqueo más importante y clínicamente
significativo. Además, el bloqueo AV completo o de tercer grado corresponde al grado de
bloqueo que con mayor probabilidad provoca un colapso cardiovascular que necesitará
estimulación inmediata con marcapaso. Reconocer la bradicardia sintomática debida a un
bloqueo AV es uno de los objetivos principales. Reconocer el tipo de bloqueo AV es un
objetivo secundario.
Descripción de la bradicardia
Definiciones Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Término Definición
Bradiarritmia o bradicardia* Cualquier alteración del ritmo en el que la frecuen-
cia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto
(l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo AV de tercer grado) o
bradicardia sinusal
Bradiarritmia sintomática Signos y síntomas debidos a una frecuencia cardia-
ca lenta
*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos bradicardia y bradiarritmia son inter-
cambiables a menos que se definan específicamente.
Bradicardia Existen múltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiológicas y no
sintomática requieren ninguna evaluación o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede
tener una frecuencia cardiaca en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o, en ocasiones, más baja.
Por el contrario, algunos pacientes presentan frecuencias cardiacas dentro del rango sinu
sal normal, pero que les resultan inadecuadas o insuficientes. Esto se llama bradicardia
funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta “shock” cardiogénico o
séptico, una frecuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja.
Este caso se centra en un paciente con bradicardia y una frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
La clave para el tratamiento de este caso es determinar qué síntomas o signos son debi-
dos a la disminución de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clínica de
una bradicardia sintomática se deben cumplir tres criterios:
1. La frecuencia cardiaca es lenta.
2. Este paciente tiene síntomas.
3. Los síntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta.
79
P a r t e 4
Figura 14. Ejemplos de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). A. Bradicardia sinusal con bloqueo
AV de primer grado dudoso. B. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. C. Bloqueo AV de segundo grado
de tipo II. D. Bloqueo AV completo con marcapaso de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 seg).
E. Bloqueo AV completo de tercer grado con marcapaso de escape de la unión (QRS estrecho: <0.12).
80
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
Signos y síntomas Usted debe recabar antecedentes focalizados y realizar un examen físico para identificar
la bradicardia sintomática (síntoms y signos).
Los síntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminución del nivel de
conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope.
Los signos incluyen hipotensión; disminución de la presión arterial al ponerse de pie (hipo
tensión ortostática); diaforesis; congestión pulmonar detectada mediante examen físico
o radiografía de tórax; insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y
extrasístoles ventriculares frecuentes relacionadas con la bradicardia (escapes) o TV.
Perspectiva general El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 15) resume los pasos para la
del Algoritmo evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática. La aplicación de
este algoritmo comienza con la identificación de la bradicardia (Recuadro 1). Los primeros
pasos incluyen componentes de la evaluación primaria de SVB y de la evaluación secun-
daria de SVCA, como proporcionar soporte al ABC, suministrar oxígeno, monitorizar el
ritmo y los signos vitales y establecer un acceso i.v. (Recuadro 2). En el diagnóstico dife-
rencial puede determinar si el paciente tiene signos de mala perfusión y si están causados
por la bradicardia (Recuadro 3).
El punto de decisión primario del algoritmo es la determinación de una perfusión adecua-
da. Si el paciente tiene una perfusión adecuada, se observa y controla (Recuadro 4A). Si
el paciente tiene mala perfusión, se prepara para la estimulación con marcapaso trans-
cutáneo y se considera la administración de fármacos (Recuadro 4). Si está indicado, se
prepara una estimulación con marcapaso transvenoso, se buscan y tratan las causas que
estén contribuyendo al cuadro y se solicita la consulta con un experto (Recuadro 5).
La secuencia de tratamiento del algoritmo está determinada por la gravedad del estado del
paciente. Es posible que necesite realizar múltiples intervenciones de manera simultánea. Si
se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, vaya al Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
1
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
e inadecuada para su cuadro clínico
2
4A 4
Perfusión Mala
adecuada perfusión • Prepárese para utilizar un marcapaso transcu-
Observe/vigile táneo: utilice el marcapaso sin demora en caso
de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de
segundo o tercer grado)
• Considere la administración de 0,5 mg de atropi-
Recuerde na i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede re-
• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el petir la atropina hasta alcanzar una dosis total de
algoritmo para paro cardiorrespiratorio 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen • Considere la infusión de adrenalina (epinefrina)
al cuadro: (2 a 10 µg/min) o de dopamina (2 a 10 µg/kg/min)
— Hipovolemia — Tóxicos mientras espera el marcapaso o si la estimulación
— Hipoxia — Taponamiento con éste no es efectiva
— Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión
— Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria 5
— Hipoglucemia o pulmonar) • Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso
— Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia, • Trate las causas que contribuyen al cuadro
incremento de la PIC) • Considere consultar a un experto
81
P a r t e 4
Introducción En este caso tenemos un paciente con síntomas de bradicardia. Usted realiza una eva-
luación e intervenciones apropiadas según se detalla en el Algoritmo para bradicardia. Al
mismo tiempo debe buscar y tratar posibles factores que estén contribuyendo al cuadro.
¿Los signos o En el Recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o síntomas de mala perfu-
síntomas se deben a sión se deben a la bradicardia.
una bradicardia? Las preguntas clínicas clave son:
(Recuadro 3) • ¿Hay signos o síntomas “graves”?
• ¿Los signos y síntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta?
Busque signos y síntomas adversos de bradicardia:
• Síntomas (como dolor en el pecho, falta de aire, disminución del nivel de conciencia,
debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope).
• Signos (como hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares
relacionadas con la bradicardia)
A veces los “síntomas” no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensión asociada
con la bradicardia podría deberse a una disfunción miocárdica más que a la bradicardia.
Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Conceptos críticos: La pregunta clínica clave es si la bradicardia está provocando los síntomas del paciente
Bradicardia o si hay otra enfermedad que está provocando la bradicardia.
82
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
83
P a r t e 4
Secuencia En ausencia de una causa inmediatamente reversible, la atropina continúa siendo la primera
de tratamiento: opción de tratamiento de la bradicardia aguda sintomática. La falta de respuesta a la atro-
Atropina pina es una indicación para la estimulación con marcapaso transcutáneo, aunque el uso de
agentes de segunda línea como la dopamina y la adrenalina (epinefrina) podría ser exitoso.
En caso de bradicardia, administre 0,5 mg de atropina por vía i.v. cada 3 a 5 minutos,
hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg (la dosis máxima total es 3 mg). Las dosis
de atropina de menos de 0,5 mg pueden provocar una disminución paradójica de la fre-
cuencia cardiaca.
En presencia de isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio, utilice la atropina con
precaución. El aumento de la frecuencia cardiaca mediado por la atropina puede empeo-
rar la isquemia o extender el área de infarto.
Evite utilizar atropina en bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueos AV de
tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. Los pacientes que no presentan parámetros
hemodinámicos estables y cuyo estado clínico está empeorando necesitan una estimula-
ción con marcapaso inmediatamente. Cualquier otro paciente que esté consciente debe
recibir sedación antes de aplicar la estimulación.
Datos La mayoría de los pacientes conscientes deben recibir sedación antes de la estimula-
fundamentales: ción. Si el paciente presenta colapso cardiovascular o empeora rápidamente, quizá sea
necesario iniciar la estimulación sin sedación previa, en especial si los sedantes no están
Sedación disponibles de inmediato. El médico debe evaluar la necesidad de sedación según la
y estimulación condición del paciente y la necesidad de aplicar estimulación de inmediato. La revisión
con marcapaso de los fármacos utilizados excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. El
enfoque general podría incluir:
• Administrar benzodiacepinas por vía parenteral para la ansiedad y las contracciones
musculares
• Administrar un narcótico por vía parenteral como analgésico
• Consultar a un especialista para la estimulación con marcapaso transvenoso
Secuencia de En caso de bradicardia que no responde a la atropina, considere una infusión con aumen-
tratamiento: tos graduales de adrenalina o dopamina como medida para ganar tiempo mientras se ini-
Adrenalina, cia la estimulación. Para simplificar el algoritmo, hemos incluido la adrenalina y la dopami-
dopamina na como fármacos alternativos a tener en cuenta porque están ampliamente disponibles.
Se puede recurrir a la infusión de adrenalina en pacientes con bradicardia sintomática o
hipotensión después de administrar atropina, o si fracasa la estimulación con marcapaso
transcutáneo. Comience la infusión con una dosis de 2 a 10 µg/min y auméntela gradual-
mente según la respuesta del paciente.
El clorhidrato de dopamina tiene acciones α y β adrenérgicas. Comience la infusión con
2 a 10 µg/kg/min y auméntela gradualmente según la respuesta del paciente. La dopami-
na se puede combinar con la adrenalina o administrar sola. Evalúe el volumen intravas-
cular y administre el soporte necesario. Tenga en cuenta que la dosis para la frecuencia
cardiaca (cronotrópica) de dopamina probablemente sea más baja que el rango de dosis
de los vasoconstrictores (dosis inotrópicas).
84
Casos fundamentales de SVCA:
Bradicardia
Indicaciones Las indicaciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes:
• Bradicardia hemodinámicamente inestable (por ejemplo, alteraciones en la presión
arterial y el estado mental, angina, edema pulmonar)
• Estado clínico inestable probablemente debido a la bradicardia
• Situaciones en las que se debe estar preparado para la estimulación con marcapaso
en un cuadro de IAM:
— Bradicardia sinusal sintomática
— Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.
— Bloqueo AV de tercer grado.
— Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna entre ambas, o bloqueo
bifascicular.
• Bradicardia con ritmo de escape ventricular sintomático
• Sobreestimulación con marcapaso de taquicardias resistentes al tratamiento farmaco-
lógico o a la cardioversión eléctrica
Precauciones Las precauciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes:
• Está contraindicada en casos de hipotermia grave, y no se recomienda en caso de
asistolia.
• Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que el
retraso de la sedación cause o contribuya a un empeoramiento.
• No evalúe el pulso carotídeo para confirmar la captura mecánica; la estimulación
eléctrica provoca contracciones musculares que pueden imitar el pulso carotídeo.
Paso Acción
1 Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho según las instrucciones
del prospecto.
2 Encienda el marcapaso.
3 Configure la frecuencia bajo demanda en alrededor de 60/min. Esta frecuen-
cia se puede ajustar (según la respuesta clínica del paciente) una vez que se
ha establecido la estimulación.
4 Configure la salida en miliamperios (mA) 2 mA por encima de la dosis con la
que se observe una captura constante (margen de seguridad).
85
P a r t e 4
Evaluar la respuesta Más que establecer una frecuencia cardiaca objetivo, el fin del tratamiento es asegurar
al tratamiento la mejora del estado clínico (es decir, signos y síntomas relacionados con la bradicardia).
Los signos de alteración hemodinámica incluyen hipotensión, alteración del estado men-
tal, angina, edema pulmonar, convulsiones, síncope u otros signos de “shock” relaciona-
dos con la bradicardia. Inicie la estimulación con marcapaso a aproximadamente 60/min.
Una vez que la haya iniciado, ajuste la frecuencia según la respuesta clínica del paciente.
La mayoría de los pacientes mejorará con una frecuencia de 60/min a 70/min si los sínto-
mas se deben principalmente a la bradicardia.
Considere la administración de atropina antes de la estimulación con marcapaso en pacien
tes con síntomas leves. Pero no retrase esa medida en pacientes inestables, en especial
aquellos con bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la frecuencia cardia-
ca, mejorar los parámetros hemodinámicos y eliminar la necesidad de estimulación con
marcapaso. Si la atropina no es eficaz o es probable que no lo sea, o bien se retrasa el
establecimiento de un acceso i.v. o la administración de atropina, inicie la estimulación en
cuanto esté disponible.
Los pacientes con isquemia aguda (SCA) deben recibir estimulación a la frecuencia cardia-
ca más baja que permita la estabilidad clínica. Las frecuencias cardiacas más altas pueden
empeorar la isquemia porque la frecuencia cardiaca es el principal factor determinante de la
demanda de oxígeno del miocardio. La isquemia, por su parte, puede precipitar arritmias.
Si no es posible iniciar la estimulación de inmediato y la bradicardia sintomática no res-
ponde a la atropina, considere el uso de catecolaminas en dosis que estimulen la frecuen-
cia cardiaca (dosis cronotrópicas):
• Adrenalina (epinefrina): iniciar con 2 a 10 µg/min y aumentar gradualmente según la
respuesta del paciente.
• Dopamina: iniciar con 2 a 10 µg/kg/min y aumentar gradualmente según la respuesta
del paciente.
Bradicardia con Una bradicardia puede conducir a un ritmo ventricular dependiente de la bradicardia.
ritmos de escape Cuando disminuye la frecuencia cardiaca, un área ventricular eléctricamente inestable
puede “escapar” a la supresión ejercida por los marcapasos con frecuencias más mayo-
res y más rápidas (por ejemplo, nodo sinusal), en especial en caso de isquemia aguda. A
menudo, estos ritmos ventriculares no responden a los fármacos. En caso de bradicardia
grave, algunos pacientes pueden desarrollar latidos ventriculares de complejo ancho que
pueden desencadenar una TV o FV. La estimulación con marcapaso puede aumentar la
frecuencia cardiaca y eliminar los ritmos ventriculares dependientes de la bradicardia. Sin
embargo, puede aparecer un ritmo idioventricular acelerado en casos de infarto de mio-
cardio de la pared inferior. Este ritmo suele ser estable y no requiere estimulación.
Los pacientes con ritmos de escape ventriculares pueden tener un miocardio normal con
alteración de la conducción. Tras la corrección de las alteraciones electrolíticas o la acido-
sis, la estimulación con marcapaso rápida puede estimular la aparición de contracciones
miocárdicas efectivas hasta la recuperación del sistema de conducción.
Marcapaso Varios de los ritmos bradicárdicos presentes en el SCA son consecuencia de la isque-
listo para usar mia aguda del tejido de conducción y los centros que funcionan como marcapasos. Los
pacientes que están clínicamente estables pueden descompensarse repentinamente o
pasar a la inestabilidad clínica en cuestión de minutos u horas debido al empeoramiento
de los trastornos de la conducción. Estas bradicardias pueden empeorar y convertirse en
bloqueo AV completo y colapso cardiovascular.
86
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Coloque los electrodos para estimulación con marcapaso transcutáneo antes de que se
deteriore el estado de los pacientes con isquemia miocárdica aguda o infarto asociados a
los siguientes ritmos:
• Disfunción del nodo sinusal sintomática con bradicardia sinusal grave y sintomática
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomático
• Bloqueo AV de tercer grado asintomático
• Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna ambas, o bloqueo bifasci-
cular en condiciones de IAM
Fármacos para Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningún fárma-
la taquicardia co. Se recomienda la cardioversión inmediata. Si el paciente está despierto, considere la
inestable administración de fármacos sedantes. Pero no retrase la cardioversión inmediata de los
pacientes con taquicardia inestable.
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P a r t e 4
Término Definición
Taquiarritmia, taquicardia* Frecuencia cardiaca >100 l.p.m.
Taquiarritmia sintomática Signos y síntomas debidos a la frecuencia
cardiaca rápida
*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos taquicardia y taquiarritmia son inter-
cambiables. La taquicardia sinusal se identificará de forma específica.
Fisiopatología La taquicardia inestable ocurre cuando la frecuencia cardiaca es demasiado rápida para la
de la taquicardia condición clínica del paciente y esta frecuencia cardiaca excesiva provoca síntomas o una
inestable condición de inestabilidad, porque el corazón:
• Late tan rápido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmo-
nar, isquemia coronaria y disminución del flujo de sangre a los órganos vitales (por
ejemplo, el cerebro o los riñones)
• Late de forma ineficaz de manera que la coordinación entre las aurículas y los ventrí-
culos, o entre los ventrículos, reduce el gasto cardiaco
La detección Las dos claves para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable son:
rápida es la clave 1. Reconocer rápidamente si el paciente presenta síntomas significativos o incluso
del tratamiento inestabilidad
2. Reconocer rápidamente que los signos y síntomas son consecuencia de la taquicardia
Determinar esto puede ser difícil. En general, la frecuencia cardiaca entre 100/min y
aproximadamente 130/min es consecuencia de un proceso subyacente y, a menudo,
representa una taquicardia sinusal. La frecuencia cardiaca >150/min puede ser sinto-
mática; cuanto más rápida es la frecuencia cardiaca, más probable es que los síntomas
sean consecuencia de la taquicardia. Una enfermedad cardiaca subyacente u otras
comorbilidades pueden provocar síntomas cuando la frecuencia cardiaca es más lenta.
88
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Indicaciones para la La identificación rápida de la taquicardia sintomática le ayudará a determinar si debe pre-
cardioversión pararse para una cardioversión inmediata. Por ejemplo:
• La taquicardia sinusal es una respuesta fisiológica a factores extrínsecos que gene-
ran la necesidad de un aumento del gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado
elevado de tono simpático y factores neurohormonales. La taquicardia sinusal no
responderá a la cardioversión. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la
frecuencia cardiaca se acelera.
• El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una frecuencia cardiaca de aproxi-
madamente 150 l.p.m. (es posible que los pacientes tratados con antiarrítmicos pre-
senten frecuencias más lentas). A menudo, el flutter (aleteo) auricular combinado con
esta frecuencia es estable en pacientes que no tienen una enfermedad cardiaca o
sistémica grave.
• Cuando la frecuencia supera los 150 l.p.m., a menudo el paciente presenta síntomas
y, si está inestable, será necesaria la cardioversión.
• Si el paciente está gravemente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular sub-
yacente, es posible que presente síntomas aunque la frecuencia sea más lenta.
Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión, cómo preparar al paciente para
este procedimiento (administración de los medicamentos adecuados inclusive) y cómo
hacer el cambio para que el desfibrilador/monitor funcione como un cardioversor.
Introducción El Algoritmo para taquicardia de SVCA combina varios de los algoritmos de SVCA anterio-
res y simplifica el tratamiento inicial de la taquicardia. La clave para el tratamiento de los
pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presen-
tan, determine si el paciente está estable o inestable y luego realice el tratamiento ade-
cuado a la condición y ritmo del paciente. En caso de que haya una taquicardia sin pulso,
trate al paciente como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
El curso para Proveedores de SVCA se centra en las primeras partes del Algoritmo para
taquicardia de SVCA, aquellos recuadros que no están sombreados (el texto sombreado
tiene un color más claro que el resto). Para pasar a las áreas sombreadas del algoritmo,
el proveedor de SVCA debe ser un experto o poder consultar a un experto. Las acciones
indicadas en los recuadros sombreados exigen un conocimiento avanzado del ECG, la
interpretación del ritmo y tratamientos antiarrítmicos que se deben llevar a cabo en el
ámbito hospitalario donde es posible consultar a expertos.
Perspectiva general En el Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 16) se resumen los pasos para la eva-
luación y el tratamiento de pacientes que presentan taquicardia sintomática con pulso. La
aplicación de este algoritmo comienza con la identificación de la taquicardia con pulso
(Recuadro 1). Si hay taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y trata-
miento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA
(Recuadro 2). La clave en esta evaluación es decidir si la taquicardia es estable o ines-
table (Recuadro 3). Al determinar la presencia de signos y síntomas y que dichos signos
y síntomas son consecuencia de la taquicardia, sabrá si debe llevar a cabo la rama del
algoritmo correspondiente a taquicardia estable o inestable.
89
P a r t e 4
Es posible que en este momento no se pueda realizar un diagnóstico exacto del ritmo
(por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Resumen Para evaluar y tratar a este paciente, se debe guiar por las siguientes preguntas clave
incluidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA:
• ¿Hay síntomas o no?
• ¿El paciente está estable o inestable?
• ¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
• ¿El ritmo es regular o irregular?
Las respuestas a estas preguntas determinarán cuáles son los siguientes pasos
adecuados.
Introducción En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Usted realiza los pasos indica-
dos en el Algoritmo para taquicardia de SVCA a fin de evaluar y tratar al paciente.
Evaluaciones Utilice la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA para guiar su
primaria y secundaria enfoque. Evalúe al paciente y haga lo siguiente:
(Recuadro 2) • Proporcione soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación.
• Suministre oxígeno, controle la saturación de oxígeno.
• Obtenga un ECG para identificar el ritmo; verifique la presión arterial.
• Identifique y trate las causas reversibles.
90
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
1
TAQUICARDIA
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y Con pulso
14, con menor intensidad de
2
color, están diseñados para
uso hospitalario o cuando se • Evalúe y administre ABC según sea necesario
dispone de asistencia por • Suministre oxígeno
parte de expertos. • Vigile el ECG (identifique el ritmo),
la presión arterial, la oximetría
• Identifique y trate las causas reversibles
4
Los síntomas persisten
5 3 Realice inmediatamente
¿El paciente está estable? cardioversión sincronizada
• Establezca una vía i.v. Los signos de inestabilidad incluyen • Establezca una vía i.v. y admi-
• Obtenga un ECG Estable Inestable nistre sedantes si el paciente
alteraciones del estado mental, dolor
de 12 derivaciones continuo en el pecho, hipotensión u está consciente; no retrase la
(cuando esté disponible) otros signos de “shock” cardioversión
o una tira de ritmo Nota: Los síntomas relacionados con la • Considere consultar a un
¿El complejo QRS es estre- frecuencia cardiaca no son comunes si experto
cho (<0,12 s)? FC <150/min • Si se desarrolla un paro cardio-
respiratorio, consulte el Algorit-
mo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s)
6 Estrecho 12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: COMPLEJO QRS ANCHO*:
¿El ritmo es regular? ¿El ritmo es regular?
Es recomendable consultar a un experto
7 11 13 14
• Intente realizar Si hay taquicardia ven-- Si hay fibrilación auricular con
Taquicardia irregular de
maniobras vagales tricular o ritmo incierto aberrancia
complejo estrecho
• Administre 6 mg de •• Amiodarona • Consulte "Taquicardia irre-
adenosina i.v. rápida. Probablemente se trate de
fibrilación auricular o posible 150 mg i.v. en 10 min gular de complejo estrecho"
Si la arritmia no Repita según sea (Recuadro 11)
revierte, administre flutter (aleteo) auricular o
necesario hasta una
12 mg por vía i.v. taquicardia auricular Si hay fibrilación auricular con
dosis máxima de 2,2 g/
rápida; puede repetir multifocal preexcitación (FA + WPW)
24 horas
la dosis de 12 mg una • Considere consultar a un • Se aconseja consultar a un
• Prepárese para cardio--
segunda vez experto experto
versión sincronizada
• Controle la frecuencia • Evite los fármacos que actúan
electiva
cardiaca (por ejemplo en el nodo AV (p. ej. adeno-
8
diltiazem, betabloquean- Si hay TSV con abe- sina, digoxina, diltiazem,
¿El ritmo tes; utilice los betablo- rrancia verapamilo)
se convierte? queantes con precaución en • Administre adenosina • Considere administrar antiarrít-
Nota: Considere caso de enfermedad (vaya al Recuadro 7) micos (p. ej. amiodarona 150
consultar a un experto pulmonar o ICC) mg i.v. en 10 min)
En caso de TV polimórfica
Se convierte No se convierte recurrente pida ayuda a un
9 10 experto
En caso de torsades de poin-
Si el ritmo se convierte, Si el ritmo NO se convierte, posiblemente tes, administre magnesio (carga
probablemente se trate de una se trate de flutter (aleteo) auricular, con 1-2 g durante 5-60 min,
TSV por reentrada (taquicardia taquicardia auricular ectópica, o después infusión)
supraventricular por reentrada): taquicardia de la unión:
• Observe si se produce • Controle la frecuencia cardiaca (por
recurrencia de la arritmia ejemplo diltiazem, betabloqueantes;
• Trate la recurrencia con utilice los betabloqueantes con precaución
adenosina o agentes bloquean- en caso de enfermedad pulmonar o ICC)
tes del nodo AV de acción más • Trate la causa subyacente
prolongada (p. ej. diltiazem, • Considere consultar a un experto
betabloqueantes)
91
P a r t e 4
Datos Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. La
fundamentales: mayoría de las taquicardias de complejo ancho (de complejo amplio) son de origen ven-
tricular (especialmente si el paciente tiene una enfermedad cardiaca subyacente o es de
edad avanzada). Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como si se tratara de FV y
Tratamiento en función
siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
del tipo de taquicardia
Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y está inestable, suponga que se
trata de TV hasta que se compruebe lo contrario. La cantidad de energía necesaria para
la cardioversión de la TV se determina en función de sus características morfológicas.
• La TV regular, uniforme y de complejo ancho se denomina TV monomórfica. Si el
paciente está inestable pero tiene pulso, haga lo siguiente:
— Trate con cardioversión sincronizada y una descarga inicial de 100 J (onda
monofásica)
— Si el paciente no responde a la primera descarga, aumente la dosis de forma
escalonada (200 J, 300 J, 360 J)
• Si el paciente tiene una TV polimórfica y está inestable:
— Se debe tratar como si fuera una FV, con descargas de energía alta sin sincroni-
zar (por ejemplo, dosis de desfibrilación)
Si tiene alguna duda acerca de si la TV de un paciente es monomórfica o polimórfica, no
retrase el tratamiento para seguir analizando el ritmo. Administre descargas de energía
alta sin sincronizar.
92
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Cardioversión
Introducción Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión y qué tipo de descargas debe
administrar. De ser posible, establezca un acceso por vía i.v. antes de la cardioversión y
administre sedantes si el paciente está consciente. Pero si el paciente tiene taquicardia
inestable o su condición empeora, no retrase la cardioversión.
En esta sección se analizan los siguientes aspectos importantes de la cardioversión:
• La diferencia entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas
• Los posibles desafíos que implica la administración de descargas sincronizadas
• Las dosis de energía para ritmos específicos
93
P a r t e 4
Dosis de energía Seleccione la dosis de energía en función del tipo específico de ritmo. La dosis inicial
para la de energía monofásica recomendada para la cardioversión de la fibrilación auricular es
cardioversión de 100 J a 200 J con un dispositivo de onda monofásica. Con los dispositivos de onda
bifásica, una dosis de 100 J a 120 J es razonable. Aumente gradualmente la segunda y
siguientes dosis de descarga según sea necesario.
En general, la cardioversión del flutter (aleteo) auricular y otras TSV requiere menos ener-
gía. A menudo, es suficiente una onda monofásica sinusoidal atenuada con una dosis ini-
cial de energía de 50 J a 100 J. Si no logra resultados con la dosis inicial de 50 J, aumen-
te la dosis de forma escalonada.
94
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia inestable
Técnica Para realizar una cardioversión sincronizada, siga estos pasos. Modifíquelos en función
del dispositivo específico que utilice.
Paso Acción
1 Administre sedantes a todos los pacientes que estén conscientes, a menos
que estén inestables o su estado empeore rápidamente.
2 Encienda el desfibrilador (monofásico o bifásico).
3 Conecte las derivaciones del monitor al paciente (“la blanca a la derecha, la
roja en las costillas, lo que queda en el hombro izquierdo”) y asegúrese de
que el dispositivo muestra adecuadamente el ritmo del paciente. Coloque al
paciente los electrodos adhesivos (conductores).
4 Presione el botón SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincroni
zación.
5 Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el
modo sincronizado (sync) está activo.
6 Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de
sincronización aparezcan con cada onda R.
7 Seleccione el nivel de energía adecuado.
Administre descargas monofásicas sincronizadas con la siguiente secuencia:
Si Secuencia*
Fibrilación auricular 100 a 200 J, 300 J, 360 J
TV monomórfica estable 100 J, 200 J, 300 J, 360 J
Otra TSV 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J
Flutter (aleteo) auricular
TV polimórfica (forma y frecuencia Tratar como FV con descarga de
irregular) e inestable energía alta (dosis de desfibrilación)
*Las configuraciones de onda bifásica que utilizan menos energía son aceptables si está docu-
mentado que son clínicamente equivalentes o superiores a los informes de casos exitosos con
descargas monofásicas. La extrapolación de datos de cardioversión electiva en casos de fibrila-
ción auricular avala la administración de una dosis bifásica inicial de 100 J a 120 J con escalona-
miento de la dosis según sea necesario.
95
P a r t e 4
Usted debe estar en condiciones de clasificar el tipo de taquicardia (de complejo ancho o
estrecho; regular o irregular) y aplicar las intervenciones apropiadas como se resumen en
el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Durante este caso usted:
• Realizará la evaluación y tratamiento iniciales
• Tratará los ritmos regulares de complejo estrecho (excepto para taquicardia sinusal)
con maniobras vagales y adenosina
Si el ritmo no se revierte, deberá monitorizar al paciente y trasladarlo, o consultar a un
especialista. Si el paciente está clínicamente inestable, usted deberá prepararse inmedia-
tamente para aplicar una descarga no sincronizada o cardioversión sincronizada como se
vio en el Caso de taquicardia inestable.
Ritmos de la Existen varias formas de clasificar las taquicardias dependiendo de la apariencia del com-
plejo QRS y de si son regulares o irregulares:
taquicardia estable
• Taquicardias (TSV) de complejo QRS estrecho (QRS <0,12 segundos)
— Taquicardia sinusal
— Fibrilación auricular
— Flutter (aleteo) auricular
— Reentrada en el nodo AV
• Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS ≥0,12 segundos)
— TV monomórfica
— TV polimórfica
• Taquicardias regulares o irregulares
— Las taquicardias irregulares de complejo estrecho probablemente sean fibrilación
auricular
96
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia estable
Introducción En este caso, la taquicardia estable se refiere a un estado en el que el paciente tiene:
• Frecuencia cardiaca >100 l.p.m.
• No hay signos o síntomas significativos causados por el aumento de la frecuencia
• Una alteración eléctrica cardiaca subyacente que genera el ritmo
Preguntas para La clasificación de la taquicardia depende de una evaluación clínica cuidadosa de estas
determinar la preguntas:
clasificación • ¿Hay síntomas o no?
• ¿Los síntomas están causados por la taquicardia?
• ¿El paciente está estable o inestable?
• ¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
• ¿El ritmo es regular o irregular?
• ¿El ritmo es taquicardia sinusal?
Las respuestas guían el diagnóstico y tratamiento posteriores.
Datos La taquicardia sinusal es una frecuencia cardiaca superior a 100 l.p.m. generada por una
fundamentales: descarga del nodo sinusal. La frecuencia cardiaca de la taquicardia sinusal no supera los
180 l.p.m. excepto en personas jóvenes durante el ejercicio físico agotador. En reposo, la
Comprender la taquicardia sinusal generalmente no supera los 120 a 130 l.p.m., y tiene una aparición y
taquicardia sinusal finalización graduales. La TSV por reentrada tiene una aparición y terminación repentinas.
La taquicardia sinusal está causada por influencias externas que afectan al corazón,
como fiebre, pérdida de sangre o ejercicio. Esas son condiciones sistémicas, no cardia-
cas. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque se puede reducir la frecuencia
por medio de maniobras vagales. La cardioversión está contraindicada.
Los betabloqueantes pueden producir deterioro clínico si el gasto cardiaco cae cuando
se bloquea una taquicardia compensatoria. Eso se debe a que el gasto cardiaco está
determinado por el volumen de sangre que expulsan los ventrículos con cada contrac-
ción (volumen sistólico) y la frecuencia cardiaca.
Si una afección como un infarto agudo de miocardio (IAM) limita la función ventricular
(insuficiencia cardiaca grave o “shock” cardiogénico), el corazón lo compensa aumen-
tando la frecuencia cardiaca. Si intenta reducir la frecuencia cardiaca en pacientes
con una taquicardia compensatoria, el gasto cardiaco disminuirá y es probable que el
paciente empeore.
97
P a r t e 4
Introducción Como se señaló en el Caso de taquicardia inestable, la clave del tratamiento de un pacien
te con cualquier tipo de taquicardia es determinar si hay pulso y si lo hay, determinar si el
paciente está estable o inestable y después proporcionar el tratamiento según su estado
y ritmo. Si el paciente no tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para paro cardio-
rrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para
taquicardia de SVCA.
El curso para Proveedores de SVCA se centra en las partes iniciales del Algoritmo para
taquicardia de SVCA (los recuadros con un color más claro en las Guías 2005 y en la Guía
de ACE). En esos recuadros de tono menos intenso (es decir que el texto de los recua-
dros tiene un tono más claro que el resto de texto) se incluyen acciones que se deben
llevar a cabo en el ámbito hospitalario o cuando es posible consultar con expertos.
Perspectiva general En caso de que haya una taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y
tratamiento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de
SVCA. Determine si hay síntomas o signos significativos y si se deben a la taquicardia.
Esto le llevará a la rama estable o inestable del algoritmo.
En este caso el paciente está estable, y deberá tratarlo según se indica en el lado estable
(a la izquierda) del Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 17). Es posible que en este
momento no se pueda realizar una identificación precisa del ritmo (por ejemplo, TSV por
reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Introducción En este caso tenemos un paciente estable con taquicardia y pulso. Lleve a cabo los pasos
indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA para evaluar y tratar al paciente.
Evaluaciones Con la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA como guía para
primaria y saber cuál es el mejor enfoque, evalúe al paciente y haga lo siguiente según sea nece
secundaria sario:
(Recuadro 2) • Proporcione soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación.
• Suministre oxígeno, controle la saturación de oxígeno.
• Realice un ECG para identificar el ritmo; verifique la presión arterial.
• Identifique y trate las causas reversibles.
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Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia estable
1
TAQUICARDIA
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y Con pulso
14, con menor intensidad de
2
color, están diseñados para
uso hospitalario o cuando se • Evalúe y administre ABC según sea necesario
dispone de asistencia por • Suministre oxígeno
parte de expertos. • Vigile el ECG (identifique el ritmo),
la presión arterial, la oximetría
• Identifique y trate las causas reversibles
4
Los síntomas persisten
5 3 Realice inmediatamente
¿El paciente está estable? cardioversión sincronizada
• Establezca una vía i.v. Los signos de inestabilidad incluyen • Establezca una vía i.v. y admi-
• Obtenga un ECG Estable Inestable nistre sedantes si el paciente
alteraciones del estado mental, dolor
de 12 derivaciones continuo en el pecho, hipotensión u está consciente; no retrase la
(cuando esté disponible) otros signos de “shock” cardioversión
o una tira de ritmo Nota: Los síntomas relacionados con la • Considere consultar a un
¿El complejo QRS es estre- frecuencia cardiaca no son comunes si experto
cho (<0,12 s)? FC <150/min • Si se desarrolla un paro cardio-
respiratorio, consulte el Algorit-
mo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s)
6 Estrecho 12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: COMPLEJO QRS ANCHO*:
¿El ritmo es regular? ¿El ritmo es regular?
Es recomendable consultar a un experto
7 11 13 14
• Intente realizar Si hay taquicardia ven-- Si hay fibrilación auricular con
Taquicardia irregular de
maniobras vagales tricular o ritmo incierto aberrancia
complejo estrecho
• Administre 6 mg de •• Amiodarona • Consulte "Taquicardia irre-
adenosina i.v. rápida. Probablemente se trate de
fibrilación auricular o posible 150 mg i.v. en 10 min gular de complejo estrecho"
Si la arritmia no Repita según sea (Recuadro 11)
revierte, administre flutter (aleteo) auricular o
necesario hasta una
12 mg por vía i.v. taquicardia auricular Si hay fibrilación auricular con
dosis máxima de 2,2 g/
rápida; puede repetir multifocal preexcitación (FA + WPW)
24 horas
la dosis de 12 mg una • Considere consultar a un • Se aconseja consultar a un
• Prepárese para cardio--
segunda vez experto experto
versión sincronizada
• Controle la frecuencia • Evite los fármacos que actúan
electiva
cardiaca (por ejemplo en el nodo AV (p. ej. adeno-
8
diltiazem, betabloquean- Si hay TSV con abe- sina, digoxina, diltiazem,
¿El ritmo tes; utilice los betablo- rrancia verapamilo)
se convierte? queantes con precaución en • Administre adenosina • Considere administrar antiarrít-
Nota: Considere caso de enfermedad (vaya al Recuadro 7) micos (p. ej. amiodarona 150
consultar a un experto pulmonar o ICC) mg i.v. en 10 min)
En caso de TV polimórfica
Se convierte No se convierte recurrente pida ayuda a un
9 10 experto
En caso de torsades de poin-
Si el ritmo se convierte, Si el ritmo NO se convierte, posiblemente tes, administre magnesio (carga
probablemente se trate de una se trate de flutter (aleteo) auricular, con 1-2 g durante 5-60 min,
TSV por reentrada (taquicardia taquicardia auricular ectópica, o después infusión)
supraventricular por reentrada): taquicardia de la unión:
• Observe si se produce • Controle la frecuencia cardiaca (por
recurrencia de la arritmia ejemplo diltiazem, betabloqueantes;
• Trate la recurrencia con utilice los betabloqueantes con precaución
adenosina o agentes bloquean- en caso de enfermedad pulmonar o ICC)
tes del nodo AV de acción más • Trate la causa subyacente
prolongada (p. ej. diltiazem, • Considere consultar a un experto
betabloqueantes)
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P a r t e 4
Decisión: Inestable
Estable o inestable Si el paciente está inestable y presenta signos o síntomas debidos a la taquicardia (por
(Recuadro 3) ejemplo, alteración del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros sig-
nos de “shock”), vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversión sincronizada inmediata-
mente). Consulte el Caso de taquicardia inestable.
Estable
Si el paciente está estable, vaya al Recuadro 5.
Acceso i.v. ECG Si el paciente con taquicardia está estable (es decir, no presenta signos ni síntomas gra-
de 12 derivaciones ves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y determinar las
(Recuadro 5) opciones terapéuticas. Establezca un acceso i.v., si todavía no lo ha hecho. Obtenga un
ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo para determinar si el
QRS es estrecho o ancho.
Decisión: Ahora, debe determinar la vía de tratamiento dependiendo de si el complejo QRS es estre
Estrecho o ancho cho o ancho, y de si el ritmo es regular o irregular. Si hay un ritmo de complejo ancho y el
(Recuadros 6 y 12) paciente está estable, se recomienda la consulta a un especialista.
Datos Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (aberrantes) y
fundamentales: ventriculares de complejo ancho. Si no está seguro, tenga en cuenta que la mayoría de
las taquicardias de complejo ancho (amplio) son de origen ventricular.
Tratar la taquicardia Si un paciente no tiene pulso, o tiene signos graves de “shock” con descompensación,
siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
100
Casos fundamentales de SVCA:
Taquicardia estable
NO
Si el ritmo no se convierte, posiblemente se trate de flutter (aleteo) auricular, taquicardia
auricular ectópica o taquicardia de la unión. Consulte a un experto sobre el diagnóstico y
el tratamiento.
101
P a r t e 4
Las formas más comunes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales con
probabilidad de empeorar y convertirse en FV son:
• TV monomórfica
• TV polimórfica
Determine si el ritmo es regular o irregular (Recuadro 12). Se supone que una taquicardia
regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario. Una taquicar-
dia irregular de complejo ancho puede ser fibrilación auricular con aberrancia o fibrilación
auricular con preexcitación (por ejemplo, fibrilación auricular con síndrome de Wolff-Par
kinson-White). Estos son ritmos avanzados que requieren pericia adicional o consultar a
un experto.
Algoritmo para Puede que algunos proveedores de SVCA estén familiarizados con el diagnóstico dife-
taquicardia de rencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no responden al tratamiento
SVCA: Pasos inicial. Se espera que el conocimiento básico de un proveedor de SVCA sea reconocer
del tratamiento una taquicardia estable de complejo ancho o estrecho y clasificar el ritmo como regular
avanzado o irregular. Las taquicardias de complejo estrecho normales se pueden tratar inicialmente
con maniobras vagales y adenosina. Si esto no da resultado, el proveedor de SVCA debe
trasladar al paciente o consultar a un experto.
102
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Arritmias El ECG no es más prioritario que una tomografía computarizada. No hay arritmias espe-
potenciales cíficas de ataques cerebrales, pero es posible que el ECG identifique un IAM reciente o
arritmias como fibrilación auricular como causa de un ataque cerebral embólico. Es posi-
en caso de ataque
ble que muchos pacientes con ataque cerebral tengan arritmias. Pero si el paciente está
cerebral hemodinámicamente estable, la mayoría de las arritmias no requerirá tratamiento.
103
P a r t e 4
Datos Ataque cerebral es un término general que se refiere a una alteración neurológica aguda
fundamentales: que sigue a la interrupción del suministro de sangre a una parte específica del cerebro. Aun
que la atención rápida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este
caso se enfatiza el tratamiento de reperfusión para el ataque cerebral isquémico agudo.
Principales tipos
de ataque cerebral Los principales tipos de ataque cerebral son:
• Ataque cerebral isquémico—responsable del 85% de todos los casos de ataque cere
bral y, por lo general, debido a una oclusión de una arteria hacia una región del cerebro.
• Ataque cerebral hemorrágico—responsable del 15% del total de casos; ocurre cuan
do se produce la ruptura súbita de un vaso sanguíneo del cerebro que se expande
al tejido circundante. Los fibrinolíticos están contraindicados en este tipo de ataque
cerebral. Evite los anticoagulantes.
Introducción Cada año en Estados Unidos, alrededor de 700.000 personas repiten un ataque cerebral
o sufren uno nuevo. Alrededor de 1 de cada 15 muertes en Estados Unidos se debe a un
ataque cerebral.
Datos El objetivo de la atención del ataque cerebral es minimizar la lesión cerebral y maximi-
fundamentales: zar la recuperación del paciente. La Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral
(Figura 18) descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la Cadena
de Supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben
Cadena de
seguir los pacientes, los familiares y los miembros de equipos de salud para maximizar
Supervivencia para
la recuperación del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son:
el ataque cerebral
• Rápido reconocimiento y reacción ante los signos de alarma del ataque cerebral
• Rápido envío de auxilio del SEM
• Rápido traslado del SEM y notificación previa al hospital que recibirá al paciente
• Rápido diagnóstico y tratamiento en el hospital
104
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Datos Las 7 D para la atención del ataque cerebral subrayan los pasos principales en su
fundamentales: diagnóstico y tratamiento, y los puntos clave en los que se producen retrasos.
• Detección de la aparición de los signos y síntomas del ataque cerebral
Las 7 D para la • Despacho del SEM (llamando al número local de emergencias médicas [..........])
atención del ataque • Determinación con notificación previa de la llegada a un centro con capacidad
cerebral para tratar los casos de ataque cerebral agudo
• Derivación a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratificación de
prioridades urgente en el lugar
• Datos, que incluyen la tomografía computarizada (TC) y su interpretación
• Decisión sobre el tratamiento, incluidos los fibrinolíticos
• Drogas (fármacos). Administración de fármacos (según corresponda) y control tras
la administración
Para más información sobre estos elementos importantes, consulte el Algoritmo para
presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19).
Objetivos de la El Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19) enfatiza elementos impor-
atención del ataque tantes de la atención extrahospitalaria para pacientes con presunto ataque cerebral. Estas
cerebral acciones incluyen una escala o evaluación del ataque cerebral, y el traslado rápido al
hospital. Al igual que con un SCA, la notificación previa al hospital que recibirá al paciente
acelera la atención en el momento de la llegada.
1. Evaluación general inmediata por parte del equipo de ataque cerebral, médico de
emergencia u otro experto en los primeros 10 minutos después de la llegada; reali-
zación urgente de una TC sin contraste.
2. Evaluación neurológica por parte del equipo de ataque cerebral o del personal
designado y realización de la TC en los primeros 25 minutos después de la llegada
al hospital.
3. Interpretación de la TC en los primeros 45 minutos después de la llegada a la sala
de emergencias.
4. Inicio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes adecuados (los que no presentan
contraindicaciones) en la 1ª hora después de la llegada al hospital y menos de
3 horas después de la aparición de los síntomas.
5. Intervalo puerta-admisión de 3 horas.
Datos El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) es una rama de los
fundamentales: National Institutes of Health (NIH). La misión del NINDS es reducir la carga de enferme-
dades neurológicas apoyando y llevando a cabo investigaciones. Los investigadores
NINDS del NINDS han estudiado el ataque cerebral y revisado datos que llevaron a las reco-
mendaciones para la atención del ataque cerebral agudo. El NINDS ha establecido
objetivos de tiempo críticos para la evaluación y el tratamiento de las víctimas a partir
de la experiencia adquirida en grandes estudios con víctimas de ataque cerebral.
105
P a r t e 4
1
Identifique
Identifique los
los signos
signos de
de posible
posible ataque
ataque cerebral
cerebral
Llegada a la sala
de emergencias 3
Evaluación general y estabilización inmediatas
10 • Evalúe ABC, signos vitales
min
• En caso de hipoxemia, suministre oxígeno
• Obtenga acceso i.v. y muestras de sangre
• Verifique la glucosa; trate si está indicado
• Realice una evaluación neurológica
• Alerte al equipo de ataque cerebral
• Solicite una TC de cerebro de emergencia
• Realice un ECG de 12 derivaciones
Llegada a la sala
de emergencias 4
Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral
o personal designado • Practique un examen neurológico (Escala de
• Repase los antecedentes del paciente ataque cerebral del NIH o Escala neurológica
• Establezca la hora de comienzo de los síntomas canadiense)
25
min
5
Llegada a la sala
de emergencias
¿La
¿La TC
TC muestra
muestra alguna
alguna hemorragia?
hemorragia?
45
min No hemorragia Hemorragia
6 7
Probable ataque cerebral isquémico agudo; Consulte con un neurólogo
considere tratamiento fibrinolítico o neurocirujano; si no están
•• Verifique las contraindicaciones de los fibrinolíticos disponibles, considere
•• Repita el examen neurológico: trasladar a la víctima
¿los déficits se revierten rápidamente a normal?
8 9
¿El paciente sigue siendo candidato No candidato
a tratamiento fibrinolítico? Administre aspirina
Administre aspirina
Llegada a la sala 11
de emergencias Candidato
60 min 10 • Inicie la secuencia de ataque cerebral
• Si está disponible, ingrese a la víctima en -
Repase riesgos/beneficios con el una unidad de atención al ataque cerebral
paciente y la familia: si es aceptable —- • Controle la PA; trate si está indicado
• Administre tPA • Controle el estado neurológico; en caso de
• No administre anticoagulantes ni trata-
• deterioro se debe realizar una TC de emergencia
• miento antiplaquetario durante 24 horas
- • Controle la glucemia; si es necesario administre -
tratamiento
• Inicie tratamiento de soporte; trate las comorbili-
dades
106
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Periodos de tiempo El beneficio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con ataque cerebral isquémico agudo
críticos depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con IM con elevación del
segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho más corto.
El periodo de tiempo crítico hasta la administración del tratamiento fibrinolítico por vía
intravenosa empieza con la aparición de los síntomas. Los periodos de tiempo críticos
desde la llegada al hospital se resumen abajo:
• Evaluación general inmediata 10 minutos
• Evaluación neurológica inmediata 25 minutos
• Realización de una TC de cerebro 25 minutos
• Interpretación de la TC 45 minutos
• Administración de fibrinolíticos; intervalo desde la llegada a la sala de
60 minutos
emergencias
• Administración de fibrinolíticos; intervalos desde la aparición de los síntomas 3 horas
• Admisión a cama con monitorización 3 horas
Aplicación del Ahora explicaremos los pasos del algoritmo, además de otros temas relacionados:
Algoritmo para • Identificación de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1)
presunto ataque • Evaluaciones y acciones críticas del SEM (Recuadro 2)
cerebral • Evaluación general y estabilización inmediatas (Recuadro 3)
• Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal
designado (Recuadro 4).
• TC: ¿Hay hemorragia o no? (Recuadro 5)
• Estratificación del riesgo de tratamiento fibrinolítico si es candidato
• Atención general para el ataque cerebral (Recuadro 11)
Activar el SEM Se debe enseñar a las víctimas de un ataque cerebral y a sus familiares a activar el SEM (por
inmediatamente lo general llamando al número local de emergencias médicas [.........]) en cuanto detecten
posibles signos o síntomas de ataque cerebral. En la actualidad, la mitad de los pacientes
con ataque cerebral son llevados a la sala de emergencias por sus familiares o amigos.
El SEM es el método más seguro y eficiente para el traslado de emergencia al hospital.
Entre las ventajas se cuentan:
• El personal del SEM puede identificar y trasladar a un hospital donde atiendan casos
de ataque cerebral agudo y notificar al hospital la llegada inminente del paciente.
• La notificación previa a la llegada permite que el hospital se prepare para evaluar y
atender al paciente de forma eficiente.
Los operadores telefónicos para emergencias médicas también desempeñan un papel funda-
mental en el tratamiento oportuno de una posible víctima de ataque cerebral. Los operadores:
• Identifican a las posibles víctimas de ataque cerebral
• Envían auxilio de alta prioridad
107
P a r t e 4
• Dan instrucciones a los testigos circunstanciales para realizar maniobras de RCP que
pueden salvar la vida u otro tipo de atención de apoyo, si es necesario, mientras llega
el equipo del SEM.
Herramientas En las Guías 2005 de la AHA sobre RCP y ACE se recomienda que todos los paramédi-
de evaluación cos y técnicos en emergencias médicas básicos reciban entrenamiento para reconocer un
ataque cerebral usando una herramienta de evaluación neurológica validada y abreviada
del ataque cerebral
de uso extrahospitalario, como:
• Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke
Scale) (Tabla 5)
• Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles (Los Angeles
Prehospital Stroke Screen) (Tabla 6).
Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (CPSS)
Esta escala permite identificar un ataque cerebral a partir de 3 hallazgos físicos:
• Asimetría facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonría)
• Debilidad en el brazo (haga que el paciente cierre los ojos y extienda los dos brazos
hacia el frente)
• Habla anormal (haga que el paciente diga “El perro de San Roque no tiene rabo” u
otra frase trabalenguas conocida en su zona)
Usando esta escala, el personal médico puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto.
La presencia de 1 hallazgo en la escala indica una probabilidad del 72% de ataque cere-
bral. La presencia de los 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%.
Examen Hallazgos
Asimetría facial: Haga que el ❑ Normal—ambos lados de la cara se mueven de la
paciente muestre los dientes o misma forma
sonría (Figura 20) ❑ Anormal—un lado de la cara no se mueve tan
bien como el otro
Descenso del brazo: El ❑ Normal—ambos brazos se mueven igual, o no
paciente cierra los ojos y se mueven (otros hallazgos, como prensión de
mantiene ambos brazos exten- manos en pronación, pueden ser útiles)
didos, con las palmas de las ❑ Anormal—un brazo no se mueve o cae respecto
manos hacia arriba, durante 10 al otro
segundos (Figura 21)
Habla anormal: Haga que el ❑ Normal—el paciente utiliza las palabras correctas,
paciente diga “El perro de San sin arrastrarlas
Roque no tiene rabo” u otra ❑ Anormal—el paciente arrastra las palabras, utiliza
frase trabalenguas de su zona palabras equivocadas o no puede hablar
Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH
Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.
108
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of
the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273. Kidwell
CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective valida-
tion of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:71-76.
109
P a r t e 4
Introducción Los proveedores del SEM que atienden a pacientes en el ámbito prehospitalario deben
minimizar el intervalo entre la aparición de los síntomas y la llegada del paciente a la sala
de emergencias. Dado que el tratamiento específico del ataque cerebral sólo se puede
administrar en la sala de emergencias adecuada del hospital que recibe al paciente, el
tiempo transcurrido hasta la llegada solamente retrasa (y puede impedir) el tratamiento
definitivo. Durante el traslado al hospital o a la sala de emergencias se puede continuar
con evaluaciones más exhaustivas y con los tratamientos de soporte.
Evaluación y Para lograr el mejor resultado en pacientes con posible ataque cerebral:
acciones del SEM
(Recuadro 2) Identifique los signos Defina y reconozca los signos del ataque cerebral.
Proporcione soporte al Proporcione soporte al ABC y suministre oxígeno, si es
ABC necesario.
Realice la evaluación del Realice una evaluación extrahospitalaria rápida del ataque
ataque cerebral cerebral (CPSS o LAPSS).
Determine el tiempo Determine la hora en que el paciente estuvo por última
transcurrido vez en condiciones normales o en el estado neuroló-
gico de referencia. Esto representa el minuto cero. Si
el paciente despierta con signos de ataque cerebral, el
minuto cero corresponde a la última vez que estuvo en
condiciones normales.
Traslado Traslade al paciente con rapidez y considere derivarlo a
un centro especializado en ataques cerebrales. Durante
el traslado, proporcione soporte a la función cardiopul-
monar. Si es posible, un testigo, familiar o cuidador debe
acompañar al paciente para confirmar el momento de
aparición de los síntomas del ataque cerebral.
Avise al hospital Notifique previamente al hospital que recibirá al paciente.
Evalúe el estado Identifique cualquier déficit neurológico y controle el esta-
neurológico do neurológico durante el traslado.
Verifique la glucosa Durante el traslado, verifique la glucosa en sangre si así lo
permite el protocolo o el control médico.
Los pacientes con ataque cerebral agudo tienen riesgo de sufrir una insuficiencia respi-
ratoria por aspiración, por una obstrucción en la vía aérea alta y por hipoventilación. El
edema pulmonar neurógeno es una complicación poco frecuente. La hipoxemia puede
exacerbar y extender la lesión isquémica cerebral, y se ha asociado con una peor evolu-
ción del ataque cerebral.
Tanto el personal médico extrahospitalario como el intrahospitalario deben administrar
oxígeno suplementario a los pacientes con ataque cerebral e hipoxemia (es decir, satura-
ción de oxígeno <92%) o a aquellos en los que se desconoce la saturación de oxígeno.
110
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Datos La evidencia inicial indica que la estratificación para enviar a los pacientes con ataque
fundamentales: cerebral directamente a los centros designados para el tratamiento del ataque cerebral
es beneficiosa, pero el concepto de estratificación extrahospitalaria sistemática de los
pacientes con ataque cerebral requiere una evaluación continua.
Centros y unidades
para el tratamiento Cada hospital receptor debe definir su capacidad para tratar pacientes con ataque cerebral
del ataque cerebral agudo y debe comunicar esa información al SEM y a la comunidad. Aunque no todos los
hospitales disponen de los recursos para administrar fibrinolíticos de manera segura, todos
los hospitales con sala de emergencias deben tener un plan escrito que describa cómo se
tratarán los pacientes con ataque cerebral agudo en esa institución. El plan debe:
• Detallar las funciones de los miembros del equipo de salud en la atención de
pacientes con ataque cerebral agudo, lo que incluye identificar fuentes con expe-
riencia en neurología
• Definir qué pacientes serán tratados con fibrinolíticos en esa institución
• Describir en qué casos es apropiado el traslado a otro hospital en el que haya una
unidad específica para el ataque cerebral
Cuando una unidad de tratamiento del ataque cerebral que cuente con un equipo mul-
tidisciplinario experimentado en el tratamiento del ataque cerebral esté disponible en un
intervalo de traslado razonable, los pacientes con ataque cerebral que deban ser hospi-
talizados deben ser ingresados en esa unidad.
Varios estudios han documentado mejorías en la tasa de supervivencia a 1 año, la evolu-
ción funcional y la calidad de vida cuando los pacientes hospitalizados por ataque cere-
bral agudo recibieron atención en una unidad dedicada a esa afección que contaba con
un equipo especializado.
Paso Acciones
Activar el equipo de Activar el equipo de atención del ataque cerebral o pro-
atención del ataque curar consultar a un especialista según los protocolos
cerebral predeterminados.
Establecer cuándo Para establecer en qué momento aparecieron los síntomas, posiblemente sea necesario
aparecieron los que los proveedores extrahospitalarios, testigos o familiares determinen en qué momento
síntomas se consideró por última vez que el paciente estaba normal.
Examen neurológico Evalúe el estado neurológico del paciente utilizando una de las siguientes:
• Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health
• Escala neurológica canadiense
Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health (NIHSS)
El NIHSS comprende 15 criterios utilizados para evaluar a los pacientes con ataque cere-
bral que tienen respuesta. Se trata de una medida validada de la gravedad del ataque
cerebral que se fundamenta en un examen neurológico detallado. Analizar detalladamente
esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Escala neurológica canadiense (CNS)
La CNS evalúa la función neurológica de los pacientes con ataque cerebral que tienen
respuesta. Incluye la evaluación del nivel de conciencia, la orientación, la afasia y la fuerza
motriz. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores
de SVCA.
112
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Decisión: ¿Hay La TC o resonancia magnética (RM) de emergencia de los pacientes con presunto ataque
hemorragia o no? cerebral debe ser oportunamente interpretada por un médico con experiencia. La presen-
cia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos del tratamiento.
Sí, hay hemorragia.
Si se detecta una hemorragia en la TC, el paciente no es candidato para los fibrinolíticos.
Consulte a un neurólogo o un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reci-
ba la atención adecuada (Recuadro 7).
No, no hay hemorragia.
Si la TC no muestra evidencias de hemorragia ni signos de ninguna otra alteración (por
ejemplo, tumor o ataque cerebral reciente), el paciente puede ser candidato para recibir
tratamiento fibrinolítico.
Si no se detecta una hemorragia en la TC inicial y el paciente no es candidato para el
tratamiento fibrinolítico debido a otras razones, considere la administración de aspirina
(Recuadro 9) por vía rectal u oral después de que el paciente haya sido evaluado para
detectar la existencia de disfagia (véase abajo). Aunque el tiempo no es importante en
la administración de aspirina, es apropiado administrarla en la sala de emergencias si el
paciente no es candidato para la fibrinólisis. Antes de administrar aspirina por vía oral, el
paciente debe poder tragar sin dificultades. En caso contrario, recurra a los supositorios.
Ingrese al paciente en una unidad especializada en ataques cerebrales (si es posible) para
que tenga un control cuidadoso.
Tratamiento fibrinolítico
Introducción Varios estudios han demostrado una mayor probabilidad de obtener resultados funciona-
les buenos a excelentes cuando se administra tPA a pacientes adultos con ataque cere-
bral isquémico agudo dentro de las primeras 3 horas desde la aparición de los síntomas.
Pero estos resultados se obtienen cuando el tPA es administrado por médicos en hospi-
tales que cuentan con un protocolo para ataques cerebrales que cumple rigurosamente
los criterios de elegibilidad y el régimen terapéutico del protocolo del National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS). En la evidencia de los estudios prospectivos
de diseño aleatorio llevados a cabo en pacientes adultos también se documentó que
cuanto más temprano se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de beneficio.
113
P a r t e 4
Evaluación para Al igual que todos los fármacos, los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos.
el tratamiento Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el pacien-
fibrinolítico te con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares.
• Aunque la TC no muestre la presencia de una hemorragia, persiste la probabilidad de
que se trate de un ataque cerebral isquémico agudo. Revise los criterios de inclusión
y exclusión para el tratamiento fibrinolítico i.v. (Tabla 7) y repita el examen neurológico
(Escala de ataque cerebral de los NIH o Escala neurológica canadiense).
• Si la función neurológica del paciente mejora rápidamente, quizá no sea necesario
que reciba fibrinolíticos.
Posibles efectos Al igual que todos los fármacos, los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos.
adversos Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el pacien-
te con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares.
• Confirme la ausencia de todos los criterios de exclusión.
• Considere los riesgos y los beneficios.
• Esté preparado para controlar y tratar cualquier posible complicación.
La mayor complicación del tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal.
Pueden surgir otras complicaciones debidas a sangrado, que pueden ser leves o graves.
Es posible que se produzca angioedema o hipotensión transitoria.
El paciente es Si el paciente continúa siendo candidato para el tratamiento fibrinolítico (Recuadro 8), dis-
candidato para cuta los riesgos y potenciales beneficios del tratamiento con el paciente o la familia, si es
el tratamiento posible (Recuadro 10). Después de esta discusión, si el paciente o la familia deciden con-
fibrinolítico tinuar con el tratamiento fibrinolítico, se le administra tPA al paciente. Inicie el protocolo
de tPA en el ataque cerebral de su institución, a menudo denominado “vía de atención”.
tPA intraarterial Se han documentado mejorías en los resultados con la administración de tPA cerebral intra
arterial. En pacientes con ataque cerebral isquémico agudo que no son candidatos para la
fibrinólisis i.v. convencional, se puede considerar la administración de fibrinólisis intraarterial
en centros que tienen los recursos y la experiencia para administrarla, dentro de las prime
ras 6 horas después de la aparición de los síntomas. La Food and Drug Administration
(FDA) de EE.UU. aún no ha aprobado la administración intraarterial de tPA.
114
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
Criterios de inclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como “Sí” en esta
sección):
Sí
❑ ¿Edad 18 años o más?
❑ ¿Diagnóstico clínico de ataque cerebral isquémico con déficit neurológico mensurable?
❑ ¿Tiempo de comienzo de los síntomas (cuando se vio por última vez al paciente en
estado normal) bien establecido como <180 minutos (3 horas) antes de que comience
el tratamiento?
Criterios de exclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como “No” en la
sección “Contraindicaciones”):
No
❑ ¿Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cráneo sin contraste realizada
antes del tratamiento?
❑ ¿El cuadro clínico sugiere la presencia de una hemorragia subaracnoidea, aunque la
TC sea normal?
❑ ¿La TC muestra afectación multilobular (áreas de hipodensidad que cubren más de
un tercio del hemisferio cerebral)?
❑ ¿Antecedentes de hemorragia intracraneal?
❑ Hipertensión no controlada: ¿En el momento de iniciar el tratamiento la PAS sigue
siendo >185 mm Hg o la PAD sigue siendo >110 mmHg, pese a realizar mediciones
repetidas?
❑ ¿Malformación, neoplasia o aneurisma arteriovenoso conocido?
❑ ¿Convulsión presenciada al comienzo del ataque cerebral?
❑ ¿Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)?
❑ Diátesis hemorrágica aguda, que incluye pero no se limita a:
— Conteo plaquetario <100.000/mm3?
— ¿Recibió heparina durante las últimas 48 horas, que provocó un tiempo de
tromboplastina parcial activado (aPTT) mayor que el límite superior de lo normal
para el laboratorio?
— Utilización actual de anticoagulantes (por ejemplo, warfarina sódica) que provocan
un aumento de la razón internacional normalizada (RIN) >1,7 o tiempo de
protrombina (TP) >15 segundos?*
❑ ¿Periodo inferior a 3 meses tras una intervención quirúrgica intracraneal o intrame
dular, traumatismo de cráneo grave o ataque cerebral previo?
❑ ¿Punción arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 días previos?
Contraindicaciones relativas/precauciones:
Experiencias recientes sugieren que en algunas circunstancias (tras haber considerado
y sopesado cuidadosamente la proporción entre riesgos y beneficios) los pacientes que
presentan una o más contraindicaciones relativas pueden recibir tratamiento fibrinolítico.
Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas de la administración de tPA en caso
de presentar alguna de las siguientes contraindicaciones relativas:
• Sólo síntomas menores de ataque cerebral o que mejoran rápidamente (que desapare
cen espontáneamente)
• Dentro de los 14 días tras una cirugía mayor o traumatismo grave
• Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 días previos)
• Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los últimos 3 meses)
• Pericarditis posinfarto de miocardio
• Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l])
*En pacientes que no hayan utilizado recientemente anticoagulantes orales o heparina, se puede iniciar el tratamiento
con tPA antes de disponer de los resultados de los estudios de coagulación, pero debe ser suspendido si el RIN es
>1,7 o si el tiempo de tromboplastina parcial es elevado según los niveles convencionales del laboratorio local.
115
P a r t e 4
Iniciar la secuencia Ingrese al paciente en una unidad para el tratamiento de los ataques cerebrales (si es
de ataque cerebral posible) para una cuidadosa observación (Recuadro 11), que incluye el control de la pre-
sión arterial y el estado neurológico. Si el estado neurológico empeora, solicite una TC de
emergencia. Determine si la causa es un edema o una hemorragia cerebral, consulte a un
neurocirujano según corresponda.
La atención adicional para los ataques cerebrales incluye el soporte de la vía aérea, la oxi-
genación, la ventilación y la nutrición. Administre solución salina fisiológica para mantener
el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h), de ser necesario.
Controle para No se recomiendan las medidas profilácticas para evitar las convulsiones. Pero se reco-
detectar complicacio- mienda tratar las convulsiones agudas y a continuación administrar anticonvulsivos para
nes del ataque cere- evitar convulsiones posteriores. Controle que el paciente no presente signos de aumento
bral y el tratamiento de la presión intracraneal. Continúe controlando la presión arterial para reducir el posible
fibrinolítico riesgo de sangrado.
Tratamiento de Aunque el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ataque cerebral sigue sien-
la hipertensión do motivo de controversia, los pacientes que son candidatos al tratamiento fibrinolítico
en candidatos al deben controlar su presión arterial para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral
tras la administración de tPA. En la Tabla 8 se resumen las recomendaciones generales
tratamiento con tPA
para el tratamiento de la hipertensión.
116
Casos fundamentales de SVCA:
Ataque cerebral agudo
117
P a r t e 4
Traslado a la sala Todos los pacientes con ataque cerebral deben ser ingresados en una unidad para el tra-
de cuidados tamiento del ataque cerebral (si es posible) para que se les realice un cuidadoso control
generales o de la presión arterial, el estado neurológico y tratamiento de la hipertensión si estuviera
intensivos indicado (ver más arriba). La atención general de los pacientes con ataque cerebral inclu-
ye lo siguiente:
118
Apéndice A
Listas de comprobación del módulo de habilidades ✓ si se realiza
❑
correctamente
Tratamiento del paro respiratorio
Evaluación primaria e intervenciones de SVB
Determina que el paciente no responde
• Activa el™ SEM y consigue un DEA
o
• Envía al segundo reanimador a activar el sistema de emergencias y con
seguir el DEA
• Abre la vía aérea (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción
de la mandíbula sin extensión de la cabeza si sospecha un traumatismo)
• Verifica si hay respiración (observa, escucha y siente; durante al menos 5
segundos pero no más de 10 segundos)
Si no hay respiración o no es adecuada, administra 2 respiraciones (de 1
segundo cada una) que logran que el pecho se eleve
Verifica el pulso carotídeo Nota que hay pulso. No inicia las compresiones
torácicas ni conecta el DEA.
Administra respiraciones de rescate a la frecuencia correcta de 1 respiración
cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones/minuto)
Coloca una cánula orofaríngea o nasofaríngea para la vía aérea (los estu
diantes deben demostrar las dos habilidades)
Realiza correctamente la ventilación con bolsa-mascarilla
Administra oxígeno
ACCIONES CRÍTICAS
Realiza la evaluación “ABCD” primaria
119
Apéndice A
RESULTADOS
Indique Aprobado o Necesita recuperar: A NR
DEL EXAMEN
La firma del instructor constata que los exámenes Firma del instructor: ____________________________________
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA. Nombre del instructor (en letra de imprenta): _______________
Guarde esta hoja con los documentos del curso. ______________________________ Fecha: _________________
120
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje
1
PARO CARDIORRESPIRATORIO
• Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
• Administre oxígeno cuando esté disponible
• Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Desfibrilable Verifique el ritmo No desfibrilable
3 ¿El ritmo es desfibrilable? 9
FV/TV Asistolia/AESP
Administre 1 descarga 10
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J) Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un
• DEA: específica para cada dispositivo vasopresor
• Monofásico: 360 J • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Reanude la RCP inmediatamente Repita cada 3 a 5 minutos
o
Administre • Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda
5 5 ciclos de RCP*
dosis de adrenalina
Verifique el ritmo No
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o.
¿El ritmo es desfibrilable? para la asistolia o AESP lenta
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Desfibrilable
6
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga Administre 5 ciclos
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo de RCP*
(dosis igual o superior a la de la primera
descarga)Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J 11
• DEA: específica para cada dispositivo
Verifique el ritmo
• Monofásico: 360 J ¿El ritmo es desfibrilable?
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopre- 12
sor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o.
• Si hay asistolia vaya al
Repita cada 3 a 5 minutos
Recuadro 10
o
• Si hay actividad eléctrica No
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina verifique el pulso. Si no hay desfibri- Desfibri- 13
pulso vaya al Recuadro 10 lable lable
Administre • Si hay pulso inicie la atención Vaya al
7 5 ciclos de RCP* posresucitación Recuadro 4
Verifique el ritmo No
¿El ritmo es desfibrilable?
Durante la RCP
Desfibrilable • Comprima fuerte y rápido (100/min)
8 • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición
original
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
• Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min
(dosis igual o superior a la de la primera descarga) • Evite la hiperventilación
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J • Asegure la vía aérea y confirme la colocación del dispositivo
• DEA: específica para cada dispositivo
* Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores
• Monofásico: 360 J ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique
Considere administrar antiarrítmicos; adminístrelos durante el ritmo cada 2 minutos
la RCP (antes o después de la descarga) • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo
150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocaína (primera • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro:
dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o.,
máximo 3 dosis o 3 mg/kg) – Hipovolemia
– Hipoglucemia – Neumotórax a tensión
Considere administrar magnesio, dosis de carga – Hipoxia – Hipotermia – Trombosis (coronaria
1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes – Hidrogeniones (acidosis) – Tóxicos o pulmonar)
Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5 – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
121
Apéndice A
2
Desfibrilable Verifique el ritmo No desfibrilable
3 ¿El ritmo es desfibrilable? 9
FV/TV Asistolia/AESP
Administre 1 descarga 10
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo
(típicamente 120 a 200 J) Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un
• DEA: específica para cada dispositivo vasopresor
• Monofásico: 360 J • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Reanude la RCP inmediatamente Repita cada 3 a 5 minutos
o
Administre • Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda
5 5 ciclos de RCP*
dosis de adrenalina
Verifique el ritmo No
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o.
¿El ritmo es desfibrilable? para la asistolia o AESP lenta
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Desfibrilable
6
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
Administre 1 descarga Administre 5 ciclos
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo de RCP*
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J 11
• DEA: específica para cada dispositivo
Verifique el ritmo
• Monofásico: 360 J ¿El ritmo es desfibrilable?
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vaso- 12
presor durante la RCP (antes o después de la descarga)
• Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o.
• Si hay asistolia vaya al
Repita cada 3 a 5 minutos
Recuadro 10
o
• Si hay actividad eléctrica No
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina verifique el pulso. Si no hay desfibri- Desfibri- 13
pulso vaya al Recuadro 10 lable lable
Administre • Si hay pulso inicie la atención Vaya al
7 5 ciclos de RCP* posresucitación Recuadro 4
Verifique el ritmo No
¿El ritmo es desfibrilable?
Durante la RCP
Desfibrilable • Comprima fuerte y rápido (100/min)
8 • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición
original
Continúe la RCP mientras se carga el desfibrilador
• Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas
Administre 1 descarga
• Manual bifásico: específica para cada dispositivo • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min
(dosis igual o superior a la de la primera descarga) • Evite la hiperventilación
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J • Asegure la vía aérea y confirme la colocación del dispositivo
• DEA: específica para cada dispositivo
* Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores
• Monofásico: 360 J ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique
Considere administrar antiarrítmicos; adminístrelos durante el ritmo cada 2 minutos
la RCP (antes o después de la descarga) • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo
150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocaína (primera • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro:
dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o.,
máximo 3 dosis o 3 mg/kg) – Hipovolemia
– Hipoglucemia – Neumotórax a tensión
Considere administrar magnesio, dosis de carga – Hipoxia – Hipotermia – Trombosis (coronaria
1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes – Hidrogeniones (acidosis) – Tóxicos o pulmonar)
Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5 – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
122
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje
1
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
e inadecuada para su cuadro clínico
2
4A 4
Perfusión Mala
adecuada perfusión • Prepárese para utilizar un marcapaso transcu-
Observe/vigile táneo: utilice el marcapaso sin demora en caso
de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de
segundo o tercer grado)
• Considere la administración de 0,5 mg de atropi-
Recuerde na i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede re-
• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el petir la atropina hasta alcanzar una dosis total de
algoritmo para paro cardiorrespiratorio 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso
• Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen • Considere la infusión de adrenalina (epinefrina)
al cuadro: (2 a 10 µg/min) o de dopamina (2 a 10 µg/kg/min)
— Hipovolemia — Tóxicos mientras espera el marcapaso o si la estimulación
— Hipoxia — Taponamiento con éste no es efectiva
— Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión
— Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria 5
— Hipoglucemia o pulmonar) • Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso
— Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia, • Trate las causas que contribuyen al cuadro
incremento de la PIC) • Considere consultar a un experto
123
Apéndice A
7 11 13 14
• Intente realizar Si hay taquicardia ven-- Si hay fibrilación auricular con
Taquicardia irregular de
maniobras vagales tricular o ritmo incierto aberrancia
complejo estrecho
• Administre 6 mg de •• Amiodarona • Consulte "Taquicardia irre-
adenosina i.v. rápida. Probablemente se trate de
fibrilación auricular o posible 150 mg i.v. en 10 min gular de complejo estrecho"
Si la arritmia no Repita según sea (Recuadro 11)
revierte, administre flutter (aleteo) auricular o
necesario hasta una
12 mg por vía i.v. taquicardia auricular Si hay fibrilación auricular con
dosis máxima de 2,2 g/
rápida; puede repetir multifocal preexcitación (FA + WPW)
24 horas
la dosis de 12 mg una • Considere consultar a un • Se aconseja consultar a un
• Prepárese para cardio--
segunda vez experto experto
versión sincronizada
• Controle la frecuencia • Evite los fármacos que actúan
electiva
cardiaca (por ejemplo en el nodo AV (p. ej. adeno-
8
diltiazem, betabloquean- Si hay TSV con abe- sina, digoxina, diltiazem,
¿El ritmo tes; utilice los betablo- rrancia verapamilo)
se convierte? queantes con precaución en • Administre adenosina • Considere administrar antiarrít-
Nota: Considere caso de enfermedad (vaya al Recuadro 7) micos (p. ej. amiodarona 150
consultar a un experto pulmonar o ICC) mg i.v. en 10 min)
En caso de TV polimórfica
Se convierte No se convierte recurrente pida ayuda a un
9 10 experto
En caso de torsades de poin-
Si el ritmo se convierte, Si el ritmo NO se convierte, posiblemente tes, administre magnesio (carga
probablemente se trate de una se trate de flutter (aleteo) auricular, con 1-2 g durante 5-60 min,
TSV por reentrada (taquicardia taquicardia auricular ectópica, o después infusión)
supraventricular por reentrada): taquicardia de la unión:
• Observe si se produce • Controle la frecuencia cardiaca (por
recurrencia de la arritmia ejemplo diltiazem, betabloqueantes;
• Trate la recurrencia con utilice los betabloqueantes con precaución
adenosina o agentes bloquean- en caso de enfermedad pulmonar o ICC)
tes del nodo AV de acción más • Trate la causa subyacente
prolongada (p. ej. diltiazem, • Considere consultar a un experto
betabloqueantes)
124
Listas de comprobación para el examen de Código Mega 1/2
Bradicardia➔FV/TV sin pulso➔Asistolia
✓ si lo realiza
❑
Pasos críticos de desempeño
correctamente
Tratamiento de la bradicardia
Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v.
Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados
Reconoce si se trata de una bradicardia sintomática
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Expresa verbalmente la necesidad de estimulación con marcapaso transcutáneo
Tratamiento de la asistolia
Reconoce la asistolia
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T)
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo
RESULTADOS
Indique Aprobado o Necesita recuperar: A NR
DEL EXAMEN
La firma del instructor constata que los exámenes Firma del instructor: _______________________________________
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA. Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso. ______________________________ Fecha: ____________________
125
Apéndice A
Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v.
Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados
Reconoce si se trata de una taquicardia inestable
Reconoce los síntomas consecuencia de la taquicardia
Realiza inmediatamente una cardioversión sincronizada
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP
(las H y las T)
Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo y el pulso
RESULTADOS
Indique Aprobado o Necesita recuperar: A NR
DEL EXAMEN
La firma del instructor constata que los exámenes Firma del instructor: ______________________________________
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA. Nombre del instructor (en letra de imprenta): ________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso. ______________________________ Fecha: ____________________
126
Lista de comprobación para el Código Mega 4
Taquicardia➔FV/TV sin pulso➔AESP
✓ si lo realiza
❑
Pasos críticos de desempeño
correctamente
Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v.
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP
RESULTADOS
Indique Aprobado o Necesita recuperar: A NR
DEL EXAMEN
La firma del instructor constata que los exámenes Firma del instructor: ______________________________________
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA. Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso. ______________________________ Fecha: ___________________
127
Apéndice A
Apéndice B
Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA
Utilice esta hoja de trabajo para tomar nota de los cambios científicos que se mencionan
en el vídeo de perspectiva general científica del SVCA.
Tema Notas
Soporte vital básico/RCP 1. Compresiones torácicas eficaces
Frecuencia
Conceptos clave
• Comprimir fuerte y rápido
• Permitir que el pecho regrese completamente a
su posición original
• Minimizar las interrupciones en las compresiones
• Evitar la hiperventilación
2. Relación compresión-ventilación
Relación
Interrupciones
3. Respiraciones de rescate
Administración
Volumen
Peligro de hiperventilación
129
Apéndice B
Tema Notas
SVCA 1. Desfibrilación
El ECG
Dosis de descarga
Cantidad de descargas
130
Perspectiva general del curso de SVCA
Diseño del curso La evidencia científica señala el camino hacia la mejoría de los contenidos del curso de
de SVCA SVCA. La investigación pedagógica indica el camino hacia un mejor diseño del curso de
SVCA. El curso de SVCA de la AHA está basado en la evidencia.
Perspectiva general El curso de SVCA está diseñado para hacer hincapié en tres conceptos importantes:
del curso de SVCA • La importancia de la RCP de soporte vital básico en la supervivencia de los pacientes
• La integración de un SVB eficaz con las intervenciones del SVCA
• La importancia de una interacción y comunicación eficaz entre los miembros del
equipo durante la resucitación
La RCP continua y eficaz es la base del SVCA y su calidad no debe disminuir. Se espera
que todos los estudiantes de SVCA realicen la RCP de manera eficaz y competente
durante todo el curso. El SVCA destaca los principios del SVB:
• Comprimir fuerte y rápido (100 por minuto)
• Minimizar las interrupciones en las compresiones
• Permitir que el pecho regrese completamente a su posición original entre las compre
siones
• Evitar la hiperventilación
Habilidades Para salvar a un paciente que tiene un paro cardiaco se necesitan habilidades cognitivas
del SVCA y psicomotoras.
Cognitivas Psicomotoras
Ritmos Compresiones
Fármacos Ventilaciones
Algoritmos Tratamiento básico y avanzado de la vía aérea
Integración de Las intervenciones de SVCA se suman a las habilidades fundamentales de SVB y deben
las habilidades estar cuidadosamente integradas con la secuencia de acciones de SVB. Si usted no rea
de SVCA y SVB liza bien el SVB, existen muchas probabilidades de que sus acciones de SVCA no tengan
éxito.
131
Apéndice B
Enfoque de la El acercamiento del equipo aumenta la probabilidad de que la resucitación sea exitosa. El
resucitación coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se reali
en equipo cen de manera correcta y en el momento adecuado. Los miembros del equipo son com
petentes en las habilidades (comprendidas en el marco legal correspondiente). El trabajo
en equipo y la comunicación eficaces aumentan la probabilidad de que la resucitación sea
exitosa.
132