PROTOCOLO DE PRUEBAS DE

Código : GPOFO021
NIVELACION E HIDRAULICA DE
REDES PARA ALCANTARILLADO Revisión : 04

Aprobado : JEGP

Fecha : 2015.06.25

Página : 1 de 1

Nro. : ........................

Obra/Habilitación ...........................................................................................................................

Distrito: ..................................................................Contratista: .....................................................

C R O Q U I S (puede completar al reverso de la página)

UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………

PLANO DE REFERENCIA: ……………………………………………………………………………………...

COLECTOR
DN TIPO CLASE LONGITUD PENDIENTE FABRICANTE 1° PRUEBA 2° PRUEBA 3° PRUEBA
Mm TUBERIA ‰ Zanja Abierta Conexiones Zanja Tapada

FECHA FECHA FECHA

CONEX. DOMICILIARIAS
DN TIPO CLASE LONGITUD N°
FABRICANTE CONEXIONES
Mm TUBERIA PROBADA ml IZQ. PERDIDA(mm) ADMISIBLE / REAL
DER. / / /
CUADERNO PÁG.
/ / /

NIVELACION:

OBSERVACIONES: ................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

INSTRUMENTOS UTILIZADOS (Indicar nombre de instrumento de medición y código asignado):

...................................................................................................................................................................
........

....................................................................................................................................................................
.......

NOTA .- En el croquis indicar el nombre y la cuadra de las calles.

Indicar los accesorios instalados (diámetro, material, cantidad, etc.)
 PROTOCOLO DE PRUEBAS DE
Código : GPOFO021
NIVELACION E HIDRAULICA DE
REDES PARA ALCANTARILLADO Revisión : 04

Aprobado : JEGP

Fecha : 2015.06.25

Página : 1 de 1

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Ing°. Residente Nombre y firma del controlador V°B° Ing°. Inspector / Supervisor
Representante del Contratista