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27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro PDF
27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro PDF
Diagnóstico y manejo
Bilbao 2014
U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno-Fetal
Arrixaca
Parto pretérmino U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno
Arrixaca
Unidad
de
Medicina
Materno-Fe
PP espontáneo patológico
PP espontáneo fisiológico
PP electivo ≈ 40%
20 30 34 37 40
Edad gestacional (sem)
Problemática U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno
Arrixaca
Unidad
de
Medicina
Materno-Fe
GESTACIÓN
TEMPRANA
PROFILACTICA
20
PRETÉRMINO
(VIABLE) 30
TOCOLISIS PARTO
PREMATURO 34
AGUDA
PRONÓSTICO
BUEN
37
TERM
Complicaciones
(Morbilidad - Mortalidad)
40
¿Cómo ha evolucionado U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno
Arrixaca
la prematuridad?
Unidad
de
Medicina
Materno-Fe
7
< 2500 gr
6
% de RN vivos
3
< 2000 gr
2
1
< 1500 gr
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Año
U
M
M
F
Caso clínico Unidad
de
Medicina
Materno
Arrixaca
Unidad
de
Medicina
Materno-Fe
PROM-test / AMNI-Sure
Negativo
Toma de cultivo rectal y vaginal
Exploración vaginal estéril
No modificaciones cervicales
No pérdidas de LA
Tono uterino
Aumentado (útero parece < amenorrea)
Constantes maternas
Normales
Segundo paso: U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno-F
Undelivered 100
Patients (%)
LC ≥ 15 mm / fFN (-)
80 LC ≥ 15 mm / fFN (+)
LC < 15 mm / fFN (-)
LC < 15 mm / fFN (+)
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100 120
Admission to Delivery Interval (days)
GOMEZ, R. AJOG 2005
Sonographic measurement of cervical
length and fetal fibronectin testing in U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno-F
100 Fibronectin
positivity (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
≤5
6-10 0
11-15
16-20
21-25
26-30
> 30
TSOI, E; NICOLAIDES, KH UOG 2006 Cervical length (mm)
vs
Sospecha de APP
Tocolisis Tocolisis
TTO Control TTO Control Control
Corticoides Corticoides
Evolución
TABLE 1
Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests
Sensitivity Specificity
Variable (95% CI) (95% CI) LRD (95% CI) LRL (95% CI) DOR (95% CI) AUC (95% CI)
Delivery within 48 hours
fFN 0.62 (0.43e0.78) 0.81 (0.74e0.86) 3.3 (2.1e5.0) 0.47 (0.29e0.76) 7 (3e17) 0.74 (0.63e0.83)
FBM 0.75 (0.57e0.87) 0.93 (0.75e0.98) 10.4 (2.8e38.4) 0.27 (0.15e0.49) 37.8 (9e164) 0.83 (0.72e0.90)
TVS CLa 0.77 (0.54e0.90) 0.88 (0.84e0.91) 6.4 (4.7e8.7) 0.26 (0.12e0.58) 24 (9e65) 0.90 (0.88e0.93)
Delivery within 7 days
fFN 0.75 (0.69e0.80) 0.79 (0.76e0.83) 3.6 (3.1e4.3) 0.31 (0.25e0.39) 11.5 (8e16) 0.84 (0.80e0.87)
FBM 0.67 (0.43e0.84) 0.98 (0.83e1.00) 31.6 (4.1e244) 0.34 (0.18e0.64) 93 (15e592) 0.91 (0.88e0.93)
TVS CLa 0.74 (0.58e0.85) 0.89 (0.85e0.92) 6.8 (5.1e9.2) 0.29 (0.17e0.49) 23 (12e46) 0.91 (0.67e0.98)
CI, confidence interval; CL, cervical length; DOR, diagnostic odds ratio; FBM, fetal breathing movements; fFN, fetal fibronectin; LR, likelihood ratio; TVS, transvaginal sonographic.
a
15 mm cutoff.
Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014.
and normal CL are associated with testing, score, year of publication, and by plots for the three testing modalities
substantial decreases in posttest proba- blinding, with blinded studies observing suggested evidence of small study effects
Tercer paso: U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno-F
21 ECAs ; n>4200
Infección : Infección sistémica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38– 0,85)
Corticoides: ¿cuál?
Mortalidad perinatal
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
Hemorragia cerebro-ventricular
EDAD GESTACIONAL
24 26 28 30 32 34 36*
BETAMETASONA 12 mg im x 2 dosis
Tercer paso: U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno-F
Discapacidad severa
600 Muerte
c/1000 partos
2%
49%
400
24%
MAGOWAN 1998
200
0 EPICURE
24 26 28 30 32 34 36 1%
Semanas 24%
Tercer paso: U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno-F
NO
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTIC
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS -
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS -
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS -
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTIC
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS -
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
DESECHADOS
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS -
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
Sulfato de Magnesio
Muy buenos estudios
Liberadores de ON Bien diseñados
Randomizados correctamente
Inhibidores COX Controlados con placebo
β-miméticos Resultados
↓ parto prematuro
Atosiban No ↓ mortalidad perinatal
Nifedipino ↑ riesgo materno
¡ Mucho cuidado
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos) Tocolítico nº EA %
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos) Severo 0.9 %
NIFEDIPINO 543
Arrixaca
Te juro que lo intentamos
primero con Pre-Par !!!
Farmacia
SEGO
Evolución 3 día
er 31+6 sem Arrixaca
Unidad
de
Medicina
Materno-Fetal
Cultivo vaginal
Positivo para C. trachomatis.
Clínica
Episodio de pequeño sangrado sin dolor, autolimitado.
Evolución 5 día
º 32+1 sem Arrixaca
Unidad
de
Medicina
Materno-Fetal
Clínica
La paciente vuelve a referir contracciones
Exploración
No cambios respecto al ingreso
TNS
Reactivo
Contracciones c / 3-4 minutos
Eco TV
Longitud cervical 8 mm
No funneling
No dilatación
Cuarto paso: U
M
M
F
Unidad
de
Medicina
Materno-F
Evolución 5 día
º 32+1 sem Arrixaca
Unidad
de
Medicina
Materno-Fetal
Final 5 día
º 32+1 sem Arrixaca
Unidad
de
Medicina
Materno-Fetal
Clínica
Al atardecer, se incrementó aun más la dinámica e inició período
activo de parto.
TNS
Deceleraciones variables esporádicas.
Exploración
Progreso rápido a dilatación completa.
Resultado
Parto vaginal espontáneo
Mujer 1450 gr. Apgar 8/10
pH cordón normal
Evolución normal en Neonatos
Amenaza parto pretérmino 70-80% parto a término
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
NO existe
el tratamiento
ÚNICO e IDEAL
SENTIDO COMÚN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
EVIDENCIAS MATIZADAS CON JUICIO CLÍNICO
Pretérmino sin evidencia clara de otras razones para el parto
inmediato (distress fetal, coriamnionitis, abruptio ...)
Parece claro que hay que realizar tocolisis para permitir a los
corticoides ejercer su acción o trasladar a la paciente.
Pretérmino cerca de las 34 semanas
Hay dudas, pero una opción sería no realizar tocolisis
Gran pretérmino (24-30 sem) con APP y sin evidencia de distress fetal
Sin evidencia absoluta, es de sentido común realizar una tocolisis
de mantenimiento para prolongar gestación
¿MAS DUDAS?
¿Gemelos?
Corticoides
No se encuentran diferencias para:
!Muerte : fetal y neonatal
!Síndrome de distress respiratorio
!Hemorragia cerebro-ventricular
!Corioamniotinis
!Peso al nacer
Tocolisis
Gestaciones !No existe evidencia que justifique los
múltiples beneficios de la tocolisis en gemelos
!Asociación entre el uso de Nifedipino y
edema agudo de pulmón
!Atosiban es la primera opción
CORTICOIDE PARTO
0 24H 48H 7D 14D
CORTICOIDE PARTO
Hemorragia cerebro-ventricular
CORTICOIDE PARTO
¿Tocolisis de mantenimiento?
¿Tocolisis de mantenimiento?
¿Cuánto?
¿Tocolisis de mantenimiento?
Arikan. Ginecol Obstet Invest 2011; Sanchez-Ramos L, Am J Obstet Gynecol. 1999; Dodd JMm Cochrane Database Syst Rev. 2006;
Gaunekar . Cochrane Database Syst Rev. 2004; Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2009 ;Protocolo Amenaza de parto
pretérmino. SEGO 2012