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28 - Fármacos Anestésicos Generales PDF
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478 Farmacología humana
En el EEG aparecían desincronización y ondas de alta Parece que la perturbación de la transmisión sináptica
frecuencia. En la etapa III había depresión generalizada es un elemento esencial en la acción del anestésico. Con
y creciente de la formación reticular activadora y de la frecuencia, la primera manifestación es un aumento en la
corteza; el ritmo del EEG era progresivamente más lento polarización de la membrana neuronal o proceso de hi-
hasta alternar con fases de silencio isoeléctrico. En la perpolarización, que hace reducir la capacidad de res-
etapa IV se llegaba a deprimir todo el SNC, incluido el puesta de la neurona y alterar la transmisión.
bulbo raquídeo; el EEG se hacía plano. Dada la multiplicidad de moléculas con poder anes-
El resto de los anestésicos generales, tanto inhalato- tésico y la variedad de sus características fisicoquímicas,
rios como intravenosos, no sigue este patrón, ya que al- resulta difícil encontrar aquella propiedad que sea común
gunos omiten las fases de inducción para iniciar la anes- a todos y explique en términos unitarios la acción anes-
tesia quirúrgica, otros tienen muy poco poder analgésico tésica.
o actividad miorrelajante, otros generan modificaciones Tradicionalmente, los anestésicos generales se han
del EEG con una secuencia y morfología diferentes. Pero considerado agentes inespecíficos que alteran la función
todos, a dosis suficientemente elevadas, llegan a produ- de la membrana neuronal disolviéndose en el compo-
cir una depresión generalizada, con parálisis bulbar, coma nente lipídico y modificando sus propiedades físicas (flui-
y muerte. dez, volumen, tensión, permeabilidad, etc.). Las al-
Los signos descritos en la secuencia de fases anestési- teraciones originadas en la bicapa lipídica se traducirían
cas tenían para el anestesista el enorme valor de indicarle en disfunción de proteínas cruciales para la transmisión
el grado de depresión del sistema nervioso. La utilización sináptica (p. ej., canales iónicos). Esta teoría lipídica se
actual de fármacos complementarios (relajantes muscu- basa en la observación de Meyer y Oberton de que la po-
lares, anticolinérgicos, etc.) resta toda utilidad a los sig- tencia anestésica se correlaciona estrechamente con la so-
nos clásicos. En la actualidad, los siguientes pueden ser- lubilidad de los agentes anestésicos en lípidos (fig. 28-1).
vir como indicativos de una anestesia superficial que, por Sin embargo, las modificaciones en la bicapa lipídica ori-
lo tanto, requerirá mayor profundidad con más dosis: re- ginadas por dosis anestésicas de los distintos agentes son
flejo palpebral positivo y lagrimeo, aumento de resisten- mínimas (similares a las causadas por un incremento de
cia a la inflación pulmonar, apnea o movimientos después temperatura de 1 °C) y no justifican los cambios funcio-
de estímulos quirúrgicos. nales necesarios para originar un estado de anestesia ge-
neral.
Asimismo, recientemente se ha demostrado que la po-
3. Mecanismos generales de la acción anestésica
tencia anestésica se correlaciona igualmente bien con la
La pérdida de conciencia y la falta de reactividad a es- capacidad para fijarse e inhibir la función de diversas pro-
tímulos intensos, que caracterizan a la anestesia, suponen teínas enzimáticas purificadas y, por lo tanto, carentes de
la modificación profunda del conjunto de procesos neu- ambiente lipídico circundante (p. ej., la enzima luciferasa
rales que mantienen el estado de vigilia, es decir, la com- de la luciérnaga). Además, se ha podido demostrar que
pleja interacción entre las aferencias sensoriales, los sis- el efecto de los anestésicos generales es estereoselectivo,
temas internos de procesamiento y de integración y los incluso en el caso de moléculas relativamente simples,
sistemas de elaboración de respuestas coordinadas en su como el isoflurano. Por todo ello, hoy en día se supone
múltiple expresión: motora, intelectual y afectiva. Fun- que los agentes anestésicos interactúan directamente con
ciones tan complejas requieren, lógicamente, la acción de proteínas de membrana.
estructuras múltiples, desde el tronco cerebral hasta la La hipótesis más aceptada en la actualidad es que los
corteza. Desde el punto de vista neuroquímico intervie- elementos diana fundamentales en la acción de los anes-
nen también numerosos sistemas de carácter excitador. tésicos sobre la transmisión sináptica son los canales
Destaca entre ellos el sistema colinérgico de proyección iónicos. Sin embargo, no está claro cuáles son los impor-
cortical, cuyos núcleos se encuentran en la región telen- tantes. En general, los canales dependientes del voltaje
cefálica basal (núcleo tegmental ventral, núcleo medial no suelen verse afectados por concentraciones quirúrgi-
del septo, núcleo basal y núcleo de la banda diagonal) cas de los anestésicos, con la excepción de los canales de
y proyectan abundantemente a la corteza cerebral (v. calcio presinápticos relacionados con la liberación de
cap. 24). Pero otros muchos sistemas, tanto de proyección neurotransmisores, los cuales pueden ser diana de algu-
local como general, participan en estos procesos. Ele- nos agentes. La mayoría de los datos experimentales su-
mento esencial de todo este mecanismo es el asegura- gieren un papel fundamental de los canales receptor-de-
miento de una fluida transmisión sináptica a lo largo pendientes: el canal de calcio ligado al receptor NMDA
de circuitos múltiples polisinápticos que, con frecuencia, del glutamato, el canal de cloro ligado al receptor
funciona en forma de descargas repetitivas. Ello exige la GABAA y el canal de sodio vinculado al receptor coli-
permanente disponibilidad de los canales iónicos que ase- nérgico nicotínico. Algunos agentes, como la ketamina,
guren la correcta conductancia de iones y el engranaje en- actúan preferentemente sobre receptores excitadores
tre las señales que modifican esos canales y los procesos (NMDA). En cambio, benzodiazepinas, barbitúricos,
metabólicos intracelulares resultantes. propofol, anestésicos esteroideos (alfaxalona), alcoholes
28. Fármacos anestésicos generales 479
Óxido nitroso
Etileno dosis de los anestésicos inhalatorios con las de los intra-
1 Xenón
venosos. Convencionalmente se introdujo para los anes-
Ciclopropano tésicos inhalatorios el término MAC (minimal alveolar
0,1 Fluroxeno
concentration), como la concentración alveolar mínima
Éter etílico de un anestésico capaz de inhibir la respuesta motora a
Enflurano
un estímulo doloroso estándar en el 50 % de los casos; ló-
0,01 Cloroformo
Halotano
gicamente, la concentración alveolar debe reflejar la pre-
Metoxiflurano sión parcial del anestésico en el cerebro, ya que la acción
anestésica es función de esta propiedad. En la práctica
clínica, la MAC se relaciona bien con la concentración
1.000 100 10 1 0,1
Coeficiente de distribución aceite/gas del anestésico en el aire inspirado, una vez alcanzado el
equilibrio entre la presión en el aire alveolar y la presión
Fig. 28-1. Correlación entre potencia anestésica medida en
en la sangre del paciente. En general, la anestesia se man-
MAC y coeficiente de distribución aceite/aire.
tiene entre 0,5 y 2 MAC según las características del en-
fermo y la presencia de otros fármacos.
Tiopental, Morfina,
propanidido fentanilo y Diazepam y Ketamina y
y alfadiona alfentanilo midazolam etomidato
N
CH3
C
N CI
S
N CI N
MeO O HN
I O F
CH3
CH3 CH N
I F F F F H F F H F
CH–N I I I I I I I I I
CH CH HC –C–C–O–CH F–C–C–O–CH F–C–C–O–CH
I I I I I I I I I I
COOC2H5 CI F F F CI F F F F
dad circulatoria, no producen liberación de histamina y 3 horas y cuya duración de acción es de 6-12 horas. Atra-
proporcionan una mejor amnesia. En cambio, pueden viesa bien la barrera hematoencefálica y se mantiene en
producir con más facilidad que la morfina un estado de el cerebro a concentraciones suficientemente elevadas,
rigidez de la musculatura respiratoria que dificulta la fun- de ahí que no es aconsejable repetir su administración a
ción del respirador, pero se resuelve fácilmente con los lo largo de la intervención quirúrgica. Cuando se emplea
paralizantes musculares. asociado al fentanilo en un mismo preparado comercial
(0,5 mg de fentanilo + 2,5 mg de droperidol por 1 ml),
sólo se debe utilizar para la inducción; posteriormente se
1.2. Características farmacocinéticas
ha de usar el fentanilo solo.
de los opioides
El neuroléptico proporciona: a) estabilidad psico-
Las principales características farmacocinéticas se re- afectiva en forma de calma, indiferencia, reducción del
sumen en la tabla 28-2. tono psíquico, tendencia al adormecimiento; b) poten-
La elevada liposolubilidad del fentanilo es responsable ciación de la analgesia opioide; c) acción antiemética; d)
de la gran rapidez con que se inicia la acción y de la breve- facilitación del flujo sanguíneo periférico, por dilatación
dad del efecto; una dosis IV de fentanilo produce analge- arteriocapilar; e) amortiguación de reacciones a-adre-
sia que se inicia en 1 min y dura unos 30 min. Esto se debe nérgicas (vasoconstricción), y f) bloqueo de acciones his-
a la rápida redistribución desde el cerebro hacia el tejido tamínicas y colinérgicas.
muscular y el depósito graso, donde se acumulan; por esta Como posibles complicaciones puede prolongarse ex-
razón, cuando se administran varias dosis seguidas, el efecto cesivamente la depresión respiratoria, provocar hipo-
se puede prolongar varias horas. La semivida de elimina- tensión postural (cuidado con los movimientos del en-
ción del fentanilo es de 3,5 horas, la del sufentanilo de unas fermo) y producir reacciones extrapiramidales visibles
3 horas y la del alfentanilo de 1,5-2 horas. La semivida au- 12-24 horas después, en forma de temblor, desasosiego y
menta con la edad y en caso de insuficiencia hepática, ya rigidez muscular.
que la eliminación se debe casi exclusivamente al metabo-
lismo. Si la dosis total administrada es alta, la duración de 2. Tiopental
sus efectos postoperatorios se prolonga, sobre todo, en la
depresión respiratoria; será preciso recurrir a dosis pe- 2.1. Acciones farmacológicas
queñas de naloxona, administradas con cuidado para evi-
Pertenece al grupo de barbitúricos de acción rápida y
tar una reactivación excesiva con fenómenos de rebote.
ultracorta.
El remifentanilo es metabolizado rápidamente por es-
Debido a la elevada liposolubilidad y su rápido paso
terasas no específicas sanguíneas y tisulares, lo que evita
de la barrera hematoencefálica, alcanza concentraciones
su acumulación durante la infusión y permite una rápida
en el cerebro que producen una intensa acción depresora
recuperación de la anestesia, incluso tras la administra-
y anestesia; ésta aparece a los 10-20 seg de la inyección
ción prolongada.
de una dosis anestésica y dura unos 20-30 min porque el
tiopental se redistribuye, vuelve a la sangre y pasa a los
1.3. Acciones del neuroléptico tejidos muscular y adiposo, donde se acumula.
El que se usa habitualmente es el droperidol, una bu- A nivel sináptico realiza una profunda acción, tanto
tirofenona (v. cap. 31) cuya semivida plasmática es de 2- sobre mecanismos presinápticos como postsinápticos: hi-
482 Farmacología humana
perpolarización, inhibición de los fenómenos de des- niveles plasmáticos de 2,5-5 mg/100 ml. La duración del
polarización e inhibición de liberación de neurotransmi- efecto, en este caso, depende de los procesos de eli-
sores. minación (no de redistribución, como en el caso de la
La profundidad de la anestesia y la depresión de las di- anestesia); estos procesos pueden estar condicionados
versas funciones es proporcional a la dosis; se acompaña por la capacidad metabólica del individuo, la fijación a
de depresión respiratoria que inicialmente puede alcan- tejidos, factores hemodinámicos, etc. En ausencia de
zar la forma de apnea para mantenerse después en cierto otros fármacos potencialmente depresores, puede con-
grado de hipoventilación. Si la depresión no es profunda, siderarse que el estado neurológico del paciente es in-
pueden aparecer salivación, broncospasmo y laringos- dependiente del tiopental cuando se hayan alcanzado
pasmo, en especial en respuesta a estímulos químicos o niveles por debajo de 0,5 mg/100 ml sin que se haya ob-
mecánicos. servado ninguna mejoría en la escala de coma.
Inicialmente se produce una brusca caída de presión
arterial que se recupera pronto y que, en general, no
afecta la función cardiovascular, pero en situaciones de 3. Benzodiazepinas
hipovolemia, toxemia, sepsis y shock, la dosis normal de
Sus acciones y propiedades farmacológicas se estudian
tiopental puede ocasionar colapso circulatorio. El flujo y
en los capítulos 26 y 27. Como agentes anestésicos intra-
el metabolismo cerebrales están disminuidos, lo que re-
venosos se emplean el lorazepam, el diazepam y el mi-
duce también la presión intracerebral; estos hechos pue-
dazolam.
den ayudar en situaciones de hipertensión intracraneal,
Sirven para tranquilizar al enfermo como preanesté-
traumatismos craneales, etc.
sicos, así como para generar, mantener o completar la
No produce analgesia salvo en situaciones de profunda
anestesia. Por sí mismos ejercen buena acción hipnótica,
anestesia; si ésta es superficial, se aprecian respuestas ve-
amnesia anterógrada y cierto grado de relajación mus-
getativas y motoras a los estímulos nociceptivos. Tam-
cular que no alcanza la parálisis; carecen, en cambio, de
poco es buen relajante muscular.
actividad analgésica y antiemética. Administrados solos
no afectan en grado apreciable las funciones respiratoria
2.2. Características farmacocinéticas y circulatoria, aunque en administración rápida pueden
deprimir el volumen corriente respiratorio y la respuesta
La redistribución desde el cerebro y otros tejidos al-
al CO2, y se han descrito casos de apnea. Potencian las
tamente vascularizados a otros menos vascularizados de-
acciones depresoras de los opioides sobre la respiración
sempeña el principal papel en la acción aguda producida
y la circulación, pero no suprimen la respuesta hiperten-
por una dosis de tiopental administrada en forma de bolo.
sora provocada, por ejemplo, por la maniobra laringos-
A medida que se repiten las dosis, se va acumulando en
cópica y la intubación.
los tejidos muscular y graso. Pero cuando se administra
La acción anestésica depende de la alta concentración
en forma de infusión (p. ej., para mantener un coma bar-
que alcanzan en el cerebro, con independencia de su se-
bitúrico), se llega a alcanzar un equilibrio entre los di-
mivida de eliminación, como se ha explicado en el ca-
versos compartimientos.
pítulo 26. Sin embargo, esta semivida prolonga la per-
A dosis anestésicas, el tiopental sigue una cinética de
manencia de los productos en el organismo y facilita la
eliminación lineal que se debe a la metabolización hepá-
acumulación. En este sentido puede tener ventaja el mi-
tica; la semivida es de 6-8 horas. Sin embargo, a las con-
dazolam, ya que su t1/2b es corta: 2-4 horas.
centraciones plasmáticas obtenidas durante el coma bar-
El midazolam es hidrosoluble, por lo que no requiere
bitúrico, su semivida se prolonga notablemente y de
solventes especiales, como es el caso de los otros pro-
forma muy variable, entre 6 y 60 horas, apareciendo en
ductos, capaces de producir irritación local y trombosis.
ocasiones una cinética de tipo no lineal. La edad, las al-
teraciones hemodinámicas y la lesión hepática prolongan
esta semivida. 4. Ketamina
Es un derivado del psicomimético fenciclidina (v.
2.3. Aplicaciones terapéuticas
cap. 33), que se comporta como anestésico de acción
Para inducción y mantenimiento de anestesia se ad- corta. La acción anestésica se caracteriza por un estado
ministra un bolo IV inicial de 50 mg, seguido de 100 a similar al cataléptico, con pérdida de la conciencia, in-
200 mg, pero pueden necesitarse hasta 500 mg en indi- movilidad, amnesia y analgesia, que se ha denominado
viduos obesos o con gran masa muscular. Posteriormente anestesia disociativa. Durante la anestesia, pero sobre
y según el tipo de intervención quirúrgica, se puede se- todo al despertar, suelen aparecer sensaciones psíquicas
guir con opioides o con agentes inhalatorios o con dosis muy vivas, modificaciones del humor, experiencias di-
intermitentes del propio tiopental. sociativas de la propia imagen, sueños y estados ilusorios.
En el coma barbitúrico, el tiopental se administra en Puede prevenirse su aparición con benzodiazepinas (lo-
infusión IV, a la dosis de 100 mg/kg/día, para conseguir razepam y midazolam).
28. Fármacos anestésicos generales 483
100
7. Propanidido
Óxido nitroso
Es también de acción muy corta debido a su rápida hidrolización por
colinesterasas. Provoca inicialmente estimulación respiratoria inme-
80
diata por excitación de quimiorreceptores arteriales, seguida de depre-
sión respiratoria que puede llegar a la apnea, a veces prolongada. Pro-
Isoflurano
duce hipotensión arterial moderada, de menor intensidad que la provo-
cada por tiopental. Enflurano
60
Entre sus efectos secundarios destaca la inducción de temblor, fas-
TA/ TI (%)
ciculaciones y movimientos involuntarios. Halotano
40
20 Metoxiflurano
1. Características generales
Son sustancias que, introducidas por inhalación a tra-
vés de las vías respiratorias, producen anestesia general. 0
Las que se utilizan actualmente son (fig. 28-2): 0 10 20 30 40 50
Tiempo (min)
a) Gases: protóxido de nitrógeno. Fig. 28-3. Curso temporal de la tensión alcanzada (TA) por
b) Líquidos volátiles: los derivados halogenados ha- anestésicos inhalatorios en sangre arterial, en comparación con
lotano, enflurano (etrano) y su isómero isoflurano (fo- la tensión en el aire inspirado (TI).
rano), desflurano, sevoflurano y, ya en desuso, el meto-
xiflurano.
fundirá a la sangre arterial, y antes alcanzará en el cerebro la tensión
Los compuestos actualmente en uso carecen de pro- necesaria para producir la anestesia. La tensión del gas en los alvéolos
piedades irritativas y poseen características que facilitan aumenta también de manera proporcional a la ventilación pulmonar,
el proceso de inducción. Sin embargo, en la práctica clí- pero toda modificación en la relación ventilación/perfusión pulmonar
nica se prefiere provocar la anestesia con compuestos in- redunda negativamente en el paso de anestésico a la sangre.
Este paso se realiza por difusión y es proporcional a la diferencia de
travenosos y reservar los inhalatorios para el mante- presión entre alvéolo y sangre, pero se halla condicionado por tres fac-
nimiento de la anestesia. Puesto que, además, se emplean tores: a) la solubilidad del gas en sangre arterial, b) el flujo sanguíneo
otros fármacos con propiedades analgésicas y relajantes pulmonar y c) las presiones parciales en sangre arterial y venosa. El más
musculares, la concentración de anestésico inhalatorio se importante es el primero: cuanto más soluble es un anestésico en san-
gre, mayor es la cantidad que admite para alcanzar una presión deter-
mueve en intervalos que ofrecen mucha seguridad. No minada; por consiguiente, mayor será el tiempo que se tarda en aumen-
obstante, y con excepción del protóxido de nitrógeno, su tar la presión parcial y equilibrarla con la del aire alveolar o la del aire
potencia es grande y pueden llegar a producir depresión inspirado. Esto significa que la inducción es más lenta con los anestési-
generalizada y máxima del SNC. cos más solubles en sangre, lo que se representa por el índice coeficiente
de distribución sangre/aire (fig. 28-3 y tabla 28-3). En cuanto al flujo san-
guíneo pulmonar, cuanto mayor sea el flujo, menor será la saturación
2. Factores físicos que determinan la tensión del anestésico en sangre y menor la presión alcanzada. Finalmente, a
medida que se prolonga la anestesia, mayor es su concentración en san-
del gas en sangre arterial y en cerebro gre venosa y menor el gradiente aire-sangre; por eso, con el tiempo dis-
minuye la velocidad de difusión.
La profundidad de la anestesia conseguida con un
El paso de los anestésicos desde la sangre hacia los tejidos está con-
agente inhalatorio es función de la presión parcial o ten- dicionado, a su vez, por: a) la solubilidad del gas en los tejidos o coefi-
sión que alcanza el anestésico en el cerebro; ésta se apro- ciente de distribución tejido/sangre, que suele ser próximo a la unidad;
xima siempre a la presión parcial en sangre arterial, la b) el flujo de sangre tisular, de forma que cuanto mayor sea el flujo en
cual, a su vez, depende de la presión parcial en el aire al- un tejido, más rápidamente aumentará la tensión en él, y c) el gradiente
de presión entre la sangre y el tejido, que será alta al principio y baja
veolar. Lógicamente, los factores que determinan la ten- después.
sión del gas anestésico en la sangre arterial y en el cere- Al cesar la inhalación de anestésico, desciende primero la tensión
bro son: a) la concentración del anestésico en el aire en sangre arterial y consecutivamente en los tejidos, con mayor rapidez
inspirado, b) la ventilación pulmonar que hace llegar y cuanto mayor sea su flujo sanguíneo y menor la solubilidad del gas en
sangre.
mantiene el anestésico en los alvéolos, c) la circulación
pulmonar que regula el trasvase del anestésico desde el
alvéolo hacia la sangre arterial y d) el paso del anestésico 3. Principales propiedades farmacológicas
desde la sangre hacia los tejidos, incluido el sistema ner-
vioso. Como se aprecia en la tabla 28-3, la potencia anesté-
sica valorada en MAC es paralela al coeficiente de dis-
Cuanto mayor sea la tensión del gas anestésico en el aire inspirado, tribución lípido/aire de cada anestésico, y la velocidad de
más rápidamente aumentará la concentración en el aire alveolar y di- inducción es inversamente proporcional al coeficiente
Tabla 28-3. Propiedades farmacológicas de los principales anestésicos inhalatorios, de interés en anestesia
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486 Farmacología humana
de distribución sangre/aire. El óxido nitroso es un gas halotano adquiere cierta importancia porque se ha invo-
cuya potencia anestésica es muy pequeña; de hecho, exi- cado algún metabolito producido en situaciones de rela-
giría condiciones hiperbáricas para alcanzar 1 MAC, lo tiva hipoxia como posible responsable de la toxicidad
que significa que requiere concentraciones muy altas de hepática. El enflurano se metaboliza en el 2-5 %, for-
gas inspirado a costa de reducir peligrosamente las con- mándose ácido difluorometoxidifluoroacético e iones
centraciones de O2; la mayoría de los pacientes necesitan fluoruro, y el isoflurano en sólo el 0,2 %, por lo que su
respirar el 80 % de óxido nitroso para perder la concien- posible toxicidad tisular es mínima.
cia. Tiene, en cambio, la ventaja de producir una induc- El desflurano es una molécula aún más estable y sólo
ción y una recuperación rápida, ya que su solubilidad en el 0,02 % sufre metabolización. Por el contrario, el 3 %
sangre es muy pequeña, y su capacidad analgésica es del sevoflurano se transforma en hexofluoroisopropanol.
buena. En la práctica, el óxido nitroso se reserva como Esta inestabilidad es el principal inconveniente del sevo-
agente coadyuvante, no superando su concentración el 70 flurano que, por lo demás, se aproxima bastante al anes-
% para evitar la hipoxia. tésico ideal.
Las propiedades de los demás anestésicos de mayor
importancia para la práctica actual de la anestesia se in-
5. Reacciones adversas
dican en la tabla 28-3. Todos ellos reducen de forma do-
sis-dependiente la presión arterial, siendo este efecto más Aparte las modificaciones provocadas por los fárma-
intenso con halotano y enflurano. Ambos agentes depri- cos en el curso de la anestesia (hipotensión, depresión
men además la contractilidad miocárdica. El halotano respiratoria, etc.), algunos anestésicos presentan ciertos
sensibiliza el miocardio a la acción de las catecolaminas, cuadros tóxicos característicos.
por lo que eleva el riesgo de arritmias. Desde el punto de
vista cardíaco, los más seguros son el isoflurano, el sevo-
5.1. Óxido nitroso
flurano y el desflurano porque no deprimen la contracti-
lidad cardíaca ni producen arritmias; sin embargo, el iso- Oxida de forma irreversible la vitamina B12, inacti-
flurano puede desencadenar isquemia miocárdica en vándola para ciertas reacciones bioquímicas. La vitamina
enfermos coronarios. B12 es cofactor imprescindible de la metionina-sintetasa
Todos los anestésicos inhalatorios deprimen la respi- para la síntesis de metionina, y la inhibición de dicha re-
ración de forma dosis-dependiente hasta la apnea. Tam- acción por el óxido nitroso puede desencadenar anemia
bién deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la megaloblástica y leucopenia (v. cap. 58). La exposición
hipercapnia. De ellos, el más potente depresor respira- crónica a este agente puede producir degeneración sub-
torio es el enflurano y el que menos deprime la respuesta aguda de la médula espinal y neuropatía similares a las
a hipoxia e hipercapnia es el isoflurano. de la anemia perniciosa.
El desflurano es un potente irritante de las vías aéreas:
produce tos, intensas secreciones, laringospasmo y apnea,
5.2. Enflurano, isoflurano y desflurano
problemas que son más frecuentes en niños. Se desacon-
seja su uso como inductor de la anestesia, requiriéndose El enflurano reduce el umbral convulsivante y puede
un agente intravenoso para facilitar el proceso de intu- desencadenar crisis convulsivas durante la inducción y la
bación. recuperación de la anestesia, incluso en pacientes no
Los anestésicos inhalatorios halogenados potencian la predispuestos. Este efecto es controlable con la medica-
acción de los bloqueantes neuromusculares y tienen pro- ción preanestésica y fármacos coadyuvantes.
piedades relajantes musculares por sí mismos. El isoflu- El isoflurano altera los mecanismos reguladores de la
rano y el enflurano potencian el bloqueo neuromuscular infusión miocárdica, pudiendo desencadenar isquemia
con mayor intensidad que el halotano y el sevoflurano. miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria ma-
Los agentes halogenados producen relajación del útero nifiesta o silente. El isoflurano y el desflurano carecen de
grávido, lo que favorece el sangrado después del parto o acción hepatotóxica, nefrotóxica, carcinógena y terató-
en las operaciones de cesárea. El óxido nitroso no pro- gena. Se han descrito algunos casos de hepatitis y de le-
duce relajación miometrial. sión renal con enflurano, aunque el riesgo es muy escaso
(v. 5.3 y 5.4).
4. Características farmacocinéticas
5.3. Halotano
El proceso de inhalación y llegada del anestésico al ce-
rebro está expuesto en III, 2. El 60-80 % del halotano se Puede originar lesión hepática cuya gravedad varía
elimina por pulmón en las primeras 24 horas; el 15 % su- desde un ligero aumento de las enzimas hepáticas en san-
fre metabolización hepática en el retículo endoplásmico, gre hasta una necrosis hepática fulminante. La incidencia
a través del sistema de oxidasas mixtas que utilizan el ci- de necrosis hepática masiva tras la administración de ha-
tocromo P-450, con formación de ácido tricloroacético lotano es de 1: 35.000, aumentando en los pacientes con
y liberación de bromuros y cloruros. El metabolismo del exposición previa a halotano, y más si en tal caso hubo al-
28. Fármacos anestésicos generales 487
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