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Guía INS Diagnostico y Tratamiento de La Depresión
Guía INS Diagnostico y Tratamiento de La Depresión
GUIA TÉCNICA DE
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
Guía Técnica DEPRESIÓN EN
2013 ADULTOS DE 18 A 65
AÑOS PARA
MÉDICOS NO
PSIQUIATRAS
Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias en
Salud Pública (UNAGESP) –
CNSP- INS
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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
Instituciones participantes
Comité Redactor
Financiación
Conflicto de interés
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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
EXPERTOS CLÍNICOS QUE VALORARON LA PRESENTE GUÍA
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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
38 Ramos Tupiña Doris Cira Médico Psiquiatra
39 Ranilla Collado Jose elmer Médico Psiquiatra
40 Reyes Puma De Comesaña Nora Médica Epidemióloga
41 Rueda Meloni Jorge Luis Médico Psiquiatra
42 Salgado Valenzuela Carlos Alexis Médico Psiquiatra
43 Sanchez Quintanilla Esther Luisa Elen Médico Psiquiatra
44 Soledad Surpa R Elisa Soledad Médico Psiquiatra
45 Stapelfed Garcia Christian Médico Psiquiatra
46 Suarez Moreno Victor Javier Médico Infectólogo
47 Tipiani Mostacero Silvana Eugenia Médico Psiquiatra
48 Toledo Castillo Milagritos Pilar Médico Psiquiatra
49 Torres Castro Silvio Médico Psiquiatra
50 Uribe Obando Rita Marion Enfermera
51 Urrutia Landeo Roberto Oswaldo Médico Psiquiatra
52 Valdizan Matos Hugo Guillermo Médico Psiquiatra
53 Vargas Cajahuanca Gisella Esther Médico Psiquiatra
54 Vargas Lopez Marco Médico Psiquiatra
55 Vasquez Vasquez Luz Esther Médica Epidemióloga
56 Vasquez Gomez Freddy Alberto Médico Psiquiatra
57 Vega Adrianzen Paul Enrique Médico Psiquiatra
58 Vega Dienstmaier Johann Martin Médico Psiquiatra
59 Vega Galdos Favio Laureano Médico Psiquiatra
60 Vidal Anzardo Margoth Haydee Médica Epidemióloga
61 Vilchez Salcedo Luis Arturo Médico Psiquiatra
62 Yarleque Dioses Vilma Enfermera
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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
Fecha: 22/04/2013
GUÍA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
EN ADULTOS DE 18 A 65 AÑOS PARA MÉDICOS NO PSIQUIATRAS
I) FINALIDAD
Así, con la finalidad que los médicos no-psiquiatras en el Perú cuenten con
herramientas que le permitan afrontar enfermedades neuropsiquiátricas de
alta frecuencia en la práctica clínica, como la depresión, se ha generado la
presente guía técnica.
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II) OBJETIVO
V) CONSIDERACIONES GENERALES
Definiciones Operativas:
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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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En esta guía existen dos trastornos clave, la depresión y el episodio maniaco. El
CIE-10 define estos trastornos de la siguiente manera:
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”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras”
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Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor según DSM-IV-TR:
A.- Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas
y representan un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días,
indicado por el relato subjetivo o por observación de otros. (2) Marcada
disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades
durante la mayor parte del día, casi todos los días. (3) Pérdida significativa
de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de más de
5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi
todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación
o enlentecimiento psicomotor casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de
energía casi todos los días. (7) Sentimientos de desvalorización o de culpa
excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no
simplemente reproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de
pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato
subjetivo o por observación de otros). (9) Pensamientos recurrentes de
muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan
específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
D.- Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general
(por ejemplo hipotiroidismo).
E.- Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un
ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible
deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida,
síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
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2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., involucrarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con
los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica
(p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica
electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como
trastorno bipolar I.
Pobre Adherencia:
Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor al 80% de las dosis
prescritas (Test de Hyness-Sackett).
Remisión:
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Recaída:
Recurrencia:
1.3.1 Para los casos de Depresión Leve, si los síntomas persisten por
más de 3-6 meses, entonces considerar iniciar el mismo manejo que para
depresión moderada/severa, especialmente si causan deterioro funcional.
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- Descartar Riesgo de Conductas Suicidas y/o Homicidas (Ver GUIA
TECNICA DE PACIENTES EN RIESGO SUICIDA)
- Descartar posibles comorbilidades físicas que puedan influir en el
manejo, según criterio clínico del médico tratante (Ver Anexo 6)
- Descartar posibles comorbilidades psiquiátricas, especialmente,
historia de manía, psicosis, problemas de uso de sustancia, entre otros.
(Ver Anexo 7)
- Indagar sobre cualquier experiencia con tratamientos previos por
episodios depresivos, y la respuesta a los mismos.
- Establecer la calidad de las relaciones interpersonales
- Indagar sobre las condiciones en que vive el paciente y sus conexiones
sociales.
- Indagar sobre eventos traumáticos con relevancia del episodio actual,
que pueda influir en su manejo.
- Procurar establecer clínicamente una línea basal de lafunción sexual
del paciente y monitorearla, por ser ésta un factor importante de pobre
adherencia al tratamiento.
- Hemoglobina
- Pruebas de función tiroidea
- Pruebas de función hepática
- Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y ácido fólico
- Electrocardiograma (EKG), Reagina plasmática rápida
(RPR) para diagnóstico de Sífilis y perfil lipídico.
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1.10 El médico va evaluando conforme va surgiendo información como resultado
de su evaluación clínica y exámenes de laboratorio. Si en algún momento su
criterio clínico le hace ver que la condición del paciente va más allá de sus
competencias o capacidades técnicas, debe consultar con un médico psiquiatra
(radio, teléfono u otro medio tecnológico si no hay especialista en la
institución) y discutir posibilidad de referencia.
2.1 Tener claro el objetivo del tratamiento: Remisión completa del cuadro
depresivo, retorno a funcionalidad completa y niveles de calidad de vida.
2.3 Todos los pacientes deben recibir consejería acerca de cómo manejar factores
psicosociales generadores de estrés. Recomendaciones Psicosociales (Ver
Anexo 4)
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2.9 Consulta 1: Iniciar con Sertralina25mg vía oral diario dado por la mañana, por
una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresión severa se puede
iniciar el tratamiento con 50mg del fármaco.
2.12 En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluación de efectos adversos
y otras posibles amenazas a la adherencia.
2.14.2 Si ha habido una mejoría poco satisfactoria (por ejemplo, una variación en
el PHQ-9 de menos del 25% respecto a la Consulta 1), sospechar de pobre
adherencia.
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2.14.6 Se puede aumentar la dosis más rápido si la severidad de la depresión así
lo amerita y los efectos adversos son tolerables. Considere además
incrementar la frecuencia de consultas, o hacer seguimiento al paciente
realizando llamadas telefónicas, mensajes de texto u otro medio
tecnológico disponible en esos casos en los que hay demora en la respuesta
al tratamiento.
2.15.3 Si la adherencia ha sido más del 80% de las dosis (buena adherencia),
entonces considere incrementar la dosis a 150mg de sertralina si los
efectos adversos son tolerables. Considere también, si estuviera disponible
en el establecimiento de salud, aplicar terapia cognitivo-conductual,
terapia interpersonal o de activación conductual, así como también aplicar
terapia de pareja si fuera pertinente. Cite para la Consulta 5, en 2 semanas.
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2.18 Consulta 6, ocurre luego de 4 a 8 semanas de la Consulta 5 (i.e., de 14 a 18
semanas de la primera consulta) para aquellos pacientes con evolución
satisfactoria hasta este punto de su tratamiento. Si la evolución se mantiene
satisfactoriamente y se ha alcanzado la remisión, entonces programar
subsiguientes consultas cada 8 semanas, manteniendo la misma dosis, hasta
descontinuación (ver más adelante).
2.18.1 Para aquellos con evolución poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2
semanas de la quinta consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la
primera). Si hay mejoría satisfactoria respecto a la Consulta 5 (p.ej., una
variación del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la
Consulta 7. Si por el contrario, la evolución en esta sexta consulta ha sido
menor a 25% respecto a la Consulta 5, evalúe adherencia y considere
aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar
dosis máximas de sertralina, 200 mg/día), consulte con médico psiquiatra
(por radio, teléfono u otro medio tecnológico si no hay disponible en su
institución) y discuta con él/ella la conducta a seguir.
2.20 Durante las consultas con el médico psiquiatra por pobre respuesta al régimen
de tratamiento, discuta la posibilidad de cambiar de fármaco tomando en
cuenta si se necesita un tiempo de “eliminación del fármaco” (“wash-out”)
entre que se descontinúa uno y se empieza el siguiente fármaco para evitar el
síndrome serotoninérgico (Anexo 12).
2.21 Tener en cuenta que algunos fármacos pueden intercambiarse sin necesidad de
un periodo de “eliminación” (“wash-out”). El intercambio puede ser entre
fármacos de la misma familia. Quizá el intercambio más sencillo por efectos
adversos o pobre respuesta sea cambiar de Sertralina a Fluoxetina, lo cual
puede implementarse a partir de la Consulta 7 en coordinación con el médico
psiquiatra.
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aumentando la dosis de 20 en 20mg. Si luego de llegar a las dosis máximas de
fluoxetina (80mg/día), o máximas tolerables, y la mejoría continúa siendo
pobre, consultar con médico psiquiatra.
3.1 Objetivo: Evitar la recaída luego de la remisión, dado que es el periodo más
vulnerable del tratamiento.
3.3 El fármaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisión completa a
la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recaída. No se
debe reducir la dosis a menos que algún efecto adverso clínicamente
significativo aparezca o alguno se intensifique.
3.5 Tener en cuenta que el riesgo de recaída es de 20% a 85% en los siguientes 6
meses a la remisión.
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4.2.1 Pacientes que presentan dos o más episodios de depresión en el pasado con
significativo deterioro funcional.
4.2.3 Pacientes con recaídas severas (p.e., aquellas con intento suicida, pérdida
funcional, disrupción severa en su vida, o incapacidad para trabajar).
4.5 Para decidir si se necesita terapia de mantenimiento por más de dos añospuede
consultar con médico psiquiatra (radio, teléfono u otro medio tecnológico).
5.4 Informar a los pacientes sobre el riesgo de recaída y hacer un plan para buscar
ayuda si sucede.
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VII) ANEXOS
Durante las últimas 2 semanas ¿con qué Para Varios Más de Casi
frecuencia ha sentido molestia debido a nada días la mitad todos los
cualquiera de las siguientes condiciones? (por de los días
ejemplo, días (por
entre 1 (por ejemplo,
y 6 ejemplo, 12 días o
días) entre 7 y más)
11 días)
1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste 0 1 2 3
o sin esperanza
Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =
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ANEXO 2: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-9 (PHQ-9)(14, 16)
Durante las últimas 2 semanas ¿con qué frecuencia ha Para nada Varios días Lamitad de Casi todos
sentido molestia debido a cualquiera de las siguientes (por los días o los días
condiciones? ejemplo, más (por
entre 1 y 6 (por ejemplo,
días) ejemplo, 12 días o
entre 7 y más)
11 días)
1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste o sin 0 1 2 3
esperanza
3. Problemas para dormir o mantenerse dormido/a, o en 0 1 2 3
dormir demasiado
4. Sentirse cansado/a o tener poca energía 0 1 2 3
5. Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3
6. Sentirse mal acerca de sí mismo/a – o sentir que es 0 1 2 3
un/una fracasado/a o que se ha fallado a sí mismo/a o a
su familia
7. Dificultad para poner atención, concentrarse en 0 1 2 3
cosas tales como leer el periódico o ver televisión
8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas lo 0 1 2 3
pueden haber notado—o lo contrario: estar tan
inquieto/a o intranquilo/a que se ha estado moviendo
mucho más de lo normal
9. Pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o 0 1 2 3
que quisiera hacerse daño de alguna forma
Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =
FUNCIONALIDAD
Si marcó algún problema, ¿Cuánto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de
las cosas en la casa, o llevarse bien con otras personas?
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ANEXO 3: PSICOEDUCACION (para la persona y su familia, según
corresponda)(7)
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ANEXO 4 RECOMENDACIONES PSICOSOCIALES: Abordaje de los factores
psicosociales estresantes actuales(7)
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ANEXO 5:CAUSAS MEDICAS DE SINTOMAS DEPRESIVOS(11, 19)
Problemas endocrinos
- Insuficiencia Adrenal
- Síndrome de Cushing
- Diabetes
- Hiperparatiroidismo
- Deficiencia de testosterona
- Disfunción de tiroides
Infecciones:
- SIDA/VIH
- Mononucleosis infecciosa
- Influenza
- Sifilis Terciaria
- Tuberculosis
- Hepatitis Viral
Neoplasias:
- Carcinomatosis diseminada
- Cáncer pancreático
Neurológicas:
- Demencia
- Síndrome del Lóbulo Frontal
- Enfermedad de Huntington
- Alteraciones cognitivas leves
- Enfermedad de Parkinson
Toxicidad:
- Donepezil
- Beta bloqueadores, especialmente propanolol
- Corticoesteroides
- Anticonceptivos
- Ciclosporina
Deficiencia de Vitaminas
- B12
- C
- Folato
- Niacina
- Tiamina
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ANEXO 6: COMORBILIDADES MEDICAS(11)
Enfermedades Cardiovasculares:
- Enfermedad Coronaria
- Insuficiencia Cardiaca
- Accidente Cerebro Vascular
- Demencias Vasculares
Enfermedades Degenerativas:
- Problemas auditivos
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Huntington
Desordenes inmunes
- VIH
- Esclerosis múltiple
- Lupus Eritematoso Sistémico
- Sarcoidosis
Neoplasia
- Cualquier tipo especialmente de páncreas y del Sistema Nervioso Central
Trauma
- Traumatismo encéfalo craneal, amputación, quemaduras
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ANEXO 7:COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS
- Desorden bipolar
- Uso de sustancias: alcohol, marihuana, cocaína u otras sustancias
- Tendenciasuicida
- Tendenciahomicida
- Psicosis.
Ánimo:
- Trastorno Bipolar
- Ciclotimia
- Distimia
Ansiedad:
- Agorafobia
- Desorden de Ansiedad Generalizada
- Desorden de Estrés Post traumático
- Fobia social
Somatomorfos:
- Hipocondriasis
- Desorden de Somatización
Personalidad:
- Limítrofe
- Histriónica
- Narcisista
- Evitante
Mental Orgánico:
- Delirio
- Demencia
- Alteraciones cognitivas
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ANEXO 8: PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA REGULADA(7)
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ANEXO 11. ASPECTOS FARMACOLAGICOS DE LA SERTRALINA Y FLUOXETINA (11, 20)
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ANEXO 11. SIGNOS DE ALARMA GENERALES PARA REFERENCIA DE
PACIENTES A CUIDADO ESPECIALIZADO O MANEJO DE
EMERGENCIA (11)
¿Existeabuso/dependencia de algunasustanciaquímica?
Si está presente o se sospecha, considerarreferiraespecialista para realizar manejo de
dependencia.
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El SS se describe frecuentemente como una triada clínica de cambios en el estado
mental, hiperactividad autonómica y anormalidades neuromusculares.
No Si
No
Si
No es Síndrome
Serotoninérgico
Considerar
SindromeSerotonin
érgico
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VIII) BIBLIOGRAFIA
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