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TEMA 3 - PERIODONCIA BÁSICA

1. PRONÓSTICO EN PERIODONCIA
La valoración pronóstica del paciente periodontal es compleja y depende de múltiples factores. Factores
determinantes como la habilidad del paciente para controlar la placa o la respuesta tisular al tratamiento
son factores que solo se pueden considerar sobre el tratamiento ya instaurado.

Dentro del FACTOR PRONÓSTICO se pueden atender factores pronósticos generales y factores
pronósticos individuales, y desde ambos apartados se contemplan los determinantes o FACTORES DE
RIESGO.

FACTORES PRONÓSTICO GENERALES

• EDAD → Más EP en grupos de avanzada edad que en grupos de edad joven ya que han estado
expuestos por más tiempo a poder desarrollar destrucción periodontal.

Estudios recientes indican que la EP no es tan prevalente y que la pérdida de inserción y de hueso
alveolar no es una consecuencia obligatoria del envejecimiento, cuando se mantiene una
excelente higiene oral.

Por tanto, los cambios histológicos que se producen a nivel del periodonto en el anciano, no
parecen condicionar cambios en el nivel de inserción en individuos libres de placa.

• RAZA → mayor prevalencia de EP en individuos de raza negra (tres veces más). Sin embargo, un
análisis detallado de la literatura confirma que estas diferencias se podrían achacar a diferencias
socio-económicas y culturales en las poblaciones estudiadas, tal que al igualarse estas variables las
diferencias desaparecen.

Por otro lado, si parece haber mayor prevalencia de periodontitis juvenil en individuos de raza
negra en comparación con los de raza blanca y asiáticos (Saxby, 1984).

• SEXO → Mayor prevalencia de EP en hombres que en mujeres, parece achacarse a diferencias en


los hábitos de higiene oral entre ambos sexos (mejor control de placa por parte de las mujeres).

• NIVEL SOCIOECONÓMICO → Constituyen per se un condicionante de los niveles de higiene oral,


acceso a un cuidado dental profesional, que repercuten directamente sobre el estadio periodontal
de los sujetos.

• VISITAS AL DENTISTA → En función de la calidad asistencial del tratamiento odontológico, la


frecuencia de visitas al dentista puede aumentar o disminuir la mortalidad dentaria (la detección de
problemas incipientes y la información sobre instrucciones de higiene oral, marcan la diferencia).
• DIABETES MELLITUS → No causa ni gingivitis ni periodontitis, sino que altera la respuesta de los
tejidos periodontales a los irritantes locales, aumenta la pérdida ósea por EP y retarda la
cicatrización de heridas. Para saber si un paciente tiene la diabetes controlada, miraremos la
hemoglobina glicosilada (indica los niveles de azúcar en sangre). Sirve durante un mes.

• OSTEOPOROSIS → Existen pocas evidencias de que la osteoporosis constituya un factor de riesgo


de la EP.

• SÍNDROME DE DOWN → tienen disminuida la quimiotaxis de los neutrófilos -respuesta a sujetos


sanos-, lo cual puede influir sobre la susceptibilidad a la placa bacteriana.

• ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS

- Alteraciones de los neutrófilos


o Cuantitativas: neutropenia.
o Cualitativas: síndrome de Down, diabéticos, síndrome de Papillón-Lefévre, colitis
ulcerosa, síndrome de Crohn.
- Pacientes inmunodeprimidos
- SIDA

• FACTORES PSICO-SOCIALES. ESTRÉS → Las consecuencias del estrés son mediadas por el sistema
nervioso autónomo (disminuye la eficacia del sistema inmune) y pueden manifestarse en la encía,
pulpa o cualquier otra localización inervada por este sistema.

Hay evidencias claras de que las células del sistema inmune pueden ser influenciadas por neuronas,
neurotransmisores y neuropéptidos, y también por alteraciones en las funciones cerebrales.

El estrés juega un papel etimológico más evidente en la GUNA.

Un paciente que viene con GUNA, hay que mandarle antibiótico (amoxicilina 500 con metromidazol
500/8h/7días) y tratarlo 3-4 días después por peligro de que se extiendan las bacterias.

• HERENCIA → Tal como ocurre en la periodontitis de comienzo temprano, la susceptibilidad a la


periodontitis del adulto puede ser influenciada por la respuesta inmune a antígenos bacterianos.

• MOTIVACIÓN DEL PACIENTE. RECALL

- Loe y cols. demostraron la influencia del acúmulo de placa en un modelo experimental de


acúmulo intencionado de ésta.
- Axelsson y Lindhe (1981) demostraron la influencia del control de placa por parte del
paciente y de la asistencia a las citas de mantenimiento en el pronóstico a largo plazo (14
años) de pacientes con enfermedad periodontal avanzada tratada.
- Asociación clara entre el acúmulo de placa y el grado de afectación de los tejidos
periodontales.
• TABAQUISMO → El tabaco reduce el índice gingival y el sangrado al sondaje (Preber, 1986). La
influencia del tabaco sobre la EP es dosis-dependiente- en fumadores menos de 10 cigarrillos/día
no se observan diferencias.

El tabaco repercute negativamente en la respuesta al tratamiento periodontal (quirúrgico o no


quirúrgico) y sobre tratamientos de regeneración periodontal.

FACTORES PRONÓSTICO LOCALES


• CARÁCTER CUALITATIVO DE LA PLACA BACTERIANA → Bacterias:

- Fuertemente asociadas a EP (A.Actinomycetemcomitans, B.forsythus y P.gingivalis).


- Asociadas de forma más discreta (P.intermedia, E.Corrodens, F. Nucelatum, Campilobacter
rectus, Treponema denticola, Peptostreptococcus micros, Wolinella recta).
• PROFUNDIDAD Y LOCALIZACIÓN DE LA BOLSA** → La bolsa periodontal es un FR ya que
promueve un entorno ecológico idóneo para las bacterias periodontopatógenas.

• FURCAS**

- Los dientes multirradiculares responden peor al tratamiento periodontal básico que los
monorradiculares.
- En los dientes multirradiculares con afectaciones de furca el tratamiento básico
suele ser insuficiente.

- Los dientes multirradiculares con afectaciones de furca suelen requerir tratamientos


periodontales quirúrgicos (regenerativos o resectivos) para mejorar su pronóstico.

• ACTIVIDAD DE LA BOLSA → hallazgos clínicos (sangrado y superación al sondaje, presencia de


lámina dura) y bioquímicos (colagenasa, fosfatasa alcaina, elastasa, floroinadas, ailsufatasa,
asparato) son marcadores de actividad.

• GRADO DE PÉRDIDA DE INSERCIÓN → Las formas avanzadas de EP conllevan peor pronóstico


debido a que en ellas se entremezclan múltiples factores que complican al mantenimiento de los
dientes (inestabilidad dentaria, contactos dentados abiertos, complicaciones en el control
mecánico de placa, presencia de nichos ecológicos como las furcaciones…).

• ANATOMÍA DENTARIA → Se han asociado, con el acúmulo de placa directamente y con el riesgo
de pérdida de inserción indirectamente, factores como: protecciones o perlas de esmalte,
depresiones radiculares, furcaciones, contactos dentados abiertos…

• TIPO DE PÉRDIDA ÓSEA. Vertical y horizontal → Los defectos óseos verticales a veces permiten
llevar a cabo un tratamiento periodontal regenerativo que cambie su pronóstico, mientras que
los defectos horizontales suelen estar destinados a tratamientos periodontales resectivos.
• MORFOLOGÍA DENTARIA Y ANOMALÍAS DE POSICIÓN → Malposiciones dentarias actúan como
factores que promueven la pérdida de inserción por la vía de la complicidad que añaden al control
de la placa, mientras que trauma oclusal se le considera un descriptor secundario de la EP (factor
agravante).

2. PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO


1. FASE SISTÉMICA → se abordará el control de las enfermedades sistémicas del paciente para
objetivar las posibilidades de tratamiento.
Es de referencia la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) → riesgo médico
de los pacientes que precisan tratamiento quirúrgico en cinco estadios (I,II,III,IV y V).

2. FASE BÁSICA/HIGIÉNICA

- Motivación e instrucciones de higiene oral.


- Tartrectomía y pulido con pasta de profilaxis.
- Raspado y alisado radicular por cuadrantes.
- Eliminación de irritantes yatrogénicos (superficies rugosas de obturaciones, sobreobturaciones
marginales, coronas/prótesis fijas mal adaptadas, pórticos mal adaptados y PPR mal diseñadas).

- Control de caries y de afectaciones pulpares.


- Exodoncia de dientes con pronóstico imposible.

Un paciente con cualquier tipo de prótesis, tenemos que darle antibiótico 1h antes de las
exodoncias (2g de amoxicilina o 600mg de clindamicina si es alérgico).

3. REEVALUACIÓN → Tras un RAR, hay que esperar 6 semanas para reevaluar. En los dientes donde la
bolsa no se ha reducido o no se ha reducido lo suficiente (bolsas > 5mm), pasaremos a la fase
quirúrgica.
4. FASE QUIRÚRGICA. Dependerá del defecto.
5. REEVALUACIÓN POST CIRUGÍA
6. FASE DE MANTENIMIENTO → Es primordial. Si no se lleva a cabo, nunca conseguiremos estabilizar
a un paciente.

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