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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 329
 Directorio CURSOS AVANZADOS
ASOCIACIÓN MEXICANA DE ALIMENTACIÓN COORDINACIÓN DEL CURSO DE LA EUROPEAN SOCIETY FOR
ENTERAL Y ENDOVENOSA, A.C. PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION (ESPEN) EN MÉXICO

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330 Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
volumen 6, número 4, octubre-diciembre, 2003
ÍNDICE
EDITORIAL
333 Soporte nutricio especializado. Perspectiva
pediátrica
Martha Patricia Márquez Aguirre
ARTÍCULOS ORIGINALES
336 Las fórmulas infantiles en el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) entre 1991 y 1995
Pilar Torre, Monserrat Salas
345 Ablactación: criterios que usan el personal de
salud y las pacientes para su inicio
Irma J Muñiz Viveros, Elia Martínez Martínez, Ana
Lilia Ramírez Arellano, Ma. Carmen Díaz Mejía,
Norma Bazavilvazo Rodríguez,Roberto
Hernández Ortiz
354 Nutrición parenteral temprana en el neonato
grave
Alina González Mustelier, Virginia Días Argüelles
Ramírez, Silvia Porto Rodríguez
358 Evaluación del impacto nutricional del
Programa de Alimentación Complementaria del
Ministerio de Salud de Panamá
Eduardo Atalah S, Eira de Caballero, Odalis
Sinisterra, Francisco Lagrutta
366 Nutrición parenteral en el recién nacido.
Experiencia de la Unidad de Terapia Intensiva del
Instituto Nacional de Pediatría de México.
Reporte preliminar
MP Márquez Aguirre, SL Lizárraga, VM Muñoz
Ramírez, V Pérez Hernández, VS Martínez
Vázquez, L Soto Flores, CP Zárate Castañón
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
374 Evaluación nutricional del recién nacido
Mario Cícero Falcão, Rubens Feferbaum
381 Importancia de los aminoácidos
condicionalmente esenciales en el recién
nacido con nutrición parenteral
JV Aguilar Zínser, C Sánchez Vásquez
387 Composición corporal en el primer año de vida:
enfoque clínico
María del Consuelo Velázquez Alva, Angelo
Pietrobelli
396 Nutrición en el neonato prematuro ¿estrategias
para alimentar a un feto?
Victoria Lima Rigel
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
INDEX
EDITORIAL
333 Specialized nutritional support. A pediatric
perspective
Martha Patricia Márquez Aguirre
ORIGINAL ARTICLES
336 Infantile formulas at the Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) from 1991 to 1995
Pilar Torre, Monserrat Salas
345 Ablactation: criteria for its beginning among
health personnel and patients
Irma J Muñiz Viveros, Elia Martínez Martínez, Ana
Lilia Ramírez Arellano, Ma. Carmen Díaz Mejía,
Norma Bazavilvazo Rodríguez,Roberto
Hernández Ortiz
354 Early parenteral nutrition in severely
ill newborns
Alina González Mustelier, Virginia Díaz Argüelles
Ramírez, Silvia Porto Rodríguez
358 Assessment of the nutritional impact of the
Complementary Food Program of the Health
Department of the Republic of Panama
Eduardo Atalah S, Eira de Caballero, Odalis
Sinisterra, Francisco Lagrutta
366 Parenteral nutrition in the newborn. Experience
at the Intensive Therapy Unit of the Instituto
Nacional de Pediatría, Mexico. A preliminary
report
MP Márquez Aguirre, SL Lizárraga, VM Muñoz
Ramírez, V Pérez Hernández, VS Martínez
Vázquez, L Soto Flores, CP Zárate Castañón
REVIEW ARTICLES
374 Nutritional assessment of the newborns
Mario Cícero Falcão, Rubens Feferbaum
381 Importance of the amino acids in the newborns
JV Aguilar Zínser, C Sánchez Vásquez
387 Body composition during the first year of life: a
clinical approach
María del Consuelo Velázquez Alva, Angelo
Pietrobelli
396 Nutrition in the premature newborn: strategies
for feed a fetus?
Victoria Lima Rigel
331
ÍNDICE

402 Nutrición parenteral en el recién nacido 402 Parenteral nutrition in the premature
prematuro newborn
Gabriel Lara Flores Gabriel Lara Flores
412 Lactancia. Guía para evaluar la técnica y 412 Breastfeeding. A guide to assess the technique
proporcionar consejería and to give counselling
María Eugenia Flores Quijano, Esther Casanueva María Eugenia Flores Quijano, Esther Casanueva
419 Probióticos y recién nacido: una fórmula para el 419 Probiotics and newborn: a formula for
futuro the future
María Guadalupe Macedo María Guadalupe Macedo

ENSAYO TRIAL
434 Soporte nutricio especializado. ¿Dónde estamos 434 Specialized nutritional support. Where are we
y a dónde vamos? and where do we go?
Alicia Elizabeth Robledo Galván Alicia Elizabeth Robledo Galván

PRÁCTICA DIARIA DAILY PRACTICE

444 Aspectos a considerar para preparar la 444 Aspects to consider for the preparation of
nutrición parenteral parenteral nutrition
Elia Vázquez Elia Vázquez

NUTRIMENTOS NOURISHMENTS
447 Importancia de los ácidos grasos 447 Importance of the polyunsaturated fat acids in
poliinsaturados en niños children
José Luis Silencio Barrita José Luis Silencio Barrita

NOTICIAS DE LA NUTRICIÓN NUTRITION NEWS

461 Crónicas de un viajero. Primer Curso Avanzado
Evaluación de la Composición Corporal en la
Obesidad: Aspectos Teórico-Prácticos. Ciudad
de México, 17 y 18 de noviembre, 2003
Sergio Santana Porbén
461 Chronicles of a traveller. First Advanced Course
Assessment of the Body Composition in Obesity.
Theoretical-Practical Aspects. Mexico City,
November 17 and 18, 2003
Sergio Santana Porbén

466 ÍNDICE ACUMULATIVO DE MATERIAS 466 ACCUMULATIVE SUBJECT INDEX OF

DEL VOLUMEN 6, 2003 VOLUME 6, 2003

468 ÍNDICE ONOMÁSTICO DEL VOLUMEN 468 AUTHOR INDEX OF VOLUME 6, 2003
6, 2003

332 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003

nutrición clínica
2003;6(4):333-5
Soporte nutricio especializado. Perspectiva pediátrica
En los últimos años la perspectiva de la nutrición clínica ha
dado un giro. En su inicio, el enfoque del estudio de la
nutrición se dirigía a grupos etáreos específicos vistos de
manera independiente, como fases aisladas dentro de la
evolución del humano. Hoy en día, los aspectos relaciona-
dos con la nutrición se han integrado como parte del ciclo
vital del hombre, con la conciencia de que los nutrientes
que se administren en la etapa pediátrica y los hábitos ali-
menticios aprendidos durante la misma serán el sustento,
en gran medida, del estado de salud del adulto. Es por ello
que a siete años de haber participado como editora de un
volumen pediátrico en la Revista Nutrición Clínica, pensé
en el interés que podría tener hablar de temas actuales, en
especial, los relacionados con la nutrición del recién naci-
do.
Como consecuencia del crecimiento que ha tenido la
Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y
Endovenosa, AC este volumen tiene como sello particular
la participación de un grupo multidisciplinario de expertos
en nutrición neonatal, que laboran en instituciones latinoa-
mericanas, europeas y norteamericanas.
Este número tiene tres objetivos básicos: mencionar te-
mas relacionados con la lactancia materna y ablactación, el
soporte nutricio especializado y las perspectivas terapéuti-
cas de los nutrimentos en la etapa neonatal.
La correlación entre la nutrición materna del recién naci-
do ya se ha establecido.1 Una adecuada nutrición antes y
durante el embarazo es necesaria para lograr una salud óp-
tima para la madre y el hijo. La desnutrición materna puede
afectar el crecimiento y desarrollo del feto y favorecer una
mala evolución del embarazo, teniendo como consecuencia
niños con bajo peso al nacer o retardo en el crecimiento
intrauterino, circunstancias que elevan la morbilidad y mor-
talidad prenatal. Ante este panorama, Eduardo Atalah
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
EDITORIAL
estudió, en Panamá, el impacto que tuvo en un grupo de
embarazadas la aplicación de un programa de alimentación
complementaria y analiza, entre otras variables, el peso del
niño al nacer.
Pilar Torre, en su artículo original, informa sobre un es-
tudio relacionado con el uso de fórmulas infantiles dentro
de una institución gubernamental de salud y muestra el im-
pacto que ha tenido la aplicación de programas de lactancia
materna, ya que al educar a las madres sobre la importancia
de alimentar a sus hijos con leche humana se produjo, como
consecuencia lógica, la disminución del insumo de fórmu-
las industrializadas en hospitales de primer nivel de atención.
En contraparte, se incrementó su uso en sistemas de aten-
ción médica de segundo y tercer nivel de fórmulas especiales
para niños con enfermedad digestiva, como en el caso de
los hidrolizados de proteínas, con un nuevo concepto de
estos productos, basado también en su beneficio terapéuti-
co y no sólo como fuente de nutrimentos.
Los hallazgos de Muñiz y sus colaboradores resulta-
ron interesantes con respecto al concepto de ablactación,
una etapa importante del crecimiento y evolución
neurológica del niño. Señalan como foco de alerta la dis-
paridad de criterios que existen no sólo entre las madres,
sino también entre los integrantes del equipo de salud, en
relación con el momento de inicio y las técnicas para el
proceso de introducción de alimentos sólidos. Conscien-
tes del problema de falta de orientación acerca de la
lactancia materna, Flores-Quijano y Casanueva publican
una guía práctica y accesible, sustentada en principios
fisiológicos y conocimientos sobre el neurodesarrollo pro-
pios del recién nacido y lactante.
Entre los aspectos de relevancia clínica, la evaluación
nutricional del recién nacido es un ejemplo de las caracterís-
ticas particulares que tiene el neonato en relación con otras
edades pediátricas. Estas técnicas de evaluación y el análi-
sis de diversas mediciones antropométricas las describen,
de modo didáctico y sistematizado, los doctores Cícero y
333
MÁRQUEZ AGUIRRE MP
Feferbaum, también refieren los procedimientos específi-
cos que han aplicado en unidades neonatales de Brasil.
Para complementar esta importante herramienta de uso
clínico, y tomando en consideración las modificaciones físi-
cas que experimenta el ser humano durante las diversas
etapas de la vida, Pietrobelli y Velázquez nos introducen en
el estudio de la composición corporal en la edad pediátrica
y su utilidad para el diagnóstico de trastornos nutricionales,
esta información se derivó inicialmente de estudios realiza-
dos en fetos y recién nacidos.
El reto actual en las unidades de cuidados intensivos
neonatales lo representa el recién nacido pretérmino y, en
especial, el niño con prematurez extrema. Los cambios
adaptativos complejos que implica el periodo posnatal, prin-
cipalmente en el intestino y el metabolismo intermedio, los
deben enfrentar estos niños que se encuentran en desven-
taja debido a su inmadurez. Los principios que se aplican en
la nutrición enteral de los niños pretérmino difieren de los
criterios para cubrir las necesidades del recién nacido a tér-
mino; en este punto la doctora Lima expone con métodos
sencillos las técnicas de nutrición que deben utilizarse en
neonatos de bajo y muy bajo peso, según su experiencia
clínica y sustentando estos criterios en el conocimiento fi-
siológico del aparato digestivo en las distintas edades
gestacionales.
Dentro de la evolución de los alimentos funcionales
como herramienta para mejorar la salud y reducir riesgos
para el desarrollo de ciertas enfermedades, surgen los
probióticos. La doctora Macedo, en una extensa revisión
del tema, analiza la aplicación clínica potencial de estos pro-
ductos lácteos fermentados en la protección contra ciertas
enfermedades, como la enterocolitis necrosante, padecimien-
to que con frecuencia complica la evolución de los recién
nacidos en las salas de cuidados neonatales.
En el extenso campo del conocimiento de la nutrición
del recién nacido no podía faltar el tema de nutrición
parenteral, técnica que marcó el parteaguas en la evolu-
ción clínica de los recién nacidos incapacitados para
alimentarse por vía enteral. Sobre esta área se ponen a
consideración del lector dos artículos originales, uno de
ellos, el de las doctoras González-Mustelier, Días-Argüelles
y Porto-Rodríguez, que evalúan la recuperación nutricional
de un grupo de recién nacidos del Hospital Ramón González
Coro, en Cuba, y el otro, del grupo de intensivistas del
Instituto Nacional de Pediatría en la Ciudad de México,
que exponen su experiencia con la administración de nu-
334 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
trición parenteral en recién nacidos críticamente enfermos,
la mayoría de ellos sufrían malformaciones congénitas del
tubo digestivo. Ambos trabajos encuentran fundamento
teórico en la extensa revisión que sobre el tema desarrolla
Gabriel Lara, quien destaca la importancia del recurso, a la
vez que precisa las indicaciones, los requerimientos de
nutrimentos específicos para el neonato y el seguimiento
estrecho al que deben someterse estos pacientes para evi-
tar complicaciones.
Este volumen tan ambicioso en objetivos no podía ol-
vidar un tema de vital importancia en la práctica diaria, en
lo que respecta a la administración de la alimentación
parenteral en el recién nacido y que son los aspectos a
considerar desde el punto de vista físico-químico en la
preparación de las mezclas, tema que expone de forma ac-
cesible y práctica la química Elia Vázquez, menciona los
puntos más importantes para lograr la óptima estabilidad
de las formulaciones y la compatibilidad de los nutrimentos,
para evitar los efectos indeseables que puedan ser res-
ponsables de la morbilidad y mortalidad en este grupo
etáreo, per se, tan susceptible.
En la última década se han producido cambios como
resultado de los avances en el conocimiento del comporta-
miento bioquímico y fisiológico del recién nacido de acuerdo
con su edad gestacional. Recientemente se ha dado espe-
cial atención al papel que tienen los nutrientes, y en particular
los aminoácidos, en el desarrollo neurológico y cognoscitivo
del niño en la etapa neonatal, y se han emitido recomenda-
ciones al respecto. Aguilar-Zínser hace una revisión de los
aminoácidos que se consideran condicionalmente esencia-
les y menciona sus indicaciones en la práctica clínica. En el
mismo contexto de la importancia de los nutrimentos espe-
cíficos, Silencio-Barrita nos introduce en el terreno de los
ácidos grasos poliinsaturados, plasmando aspectos
bioquímicos de los mismos y el papel que juegan como
nutrientes en el metabolismo cerebral y el desarrollo del
sistema nervioso tanto en la etapa fetal como en los prime-
ros meses de vida.
Y para cerrar con broche de oro, la doctora Alicia Roble-
do, en un magnífico ensayo titulado: Soporte nutricio
especializado. ¿Dónde estamos y a dónde vamos?, expone
sus puntos de vista en función de cuáles técnicas de nutri-
ción son aceptadas en la actualidad, mismas que se
encuentran establecidas en normas y procedimientos, refi-
riendo también las probables aplicaciones de algunos
nutrimentos en fase de investigación clínica.
 EDITORIAL

A pesar de que la historia del soporte nutricio especia-
lizado en pediatría inició hace 25 años, aún estamos en los
albores del conocimiento teórico, que será finalmente el que
justifique el uso de algunos nutrimentos como recurso tera-
péutico. Aludo al doctor Schwenk en su discurso como
presidente de ASPEN:2 “existen aún muchas preguntas que
contestar en relación con lo que a soporte nutricio especia-
lizado para pacientes pediátricos se refiere”.
Termino agradeciendo al grupo de colaboradores que
con interés exclusivamente académico aceptaron compartir
sus experiencias en la edición de este volumen. También
hago extensivo mi reconocimiento a la industria farmacéuti-
ca por el apoyo proporcionado, mismo que hizo posible la
publicación de esta revista.
REFERENCIAS
1. Institute of Medicine. Subcommittee on nutricional status and
weight gain during pregnancy. Nutrition during pregnancy.
Washington, DC: National Academy Press, 1990.
2. Schwenk WF. Specialized nutrition support: the pediatric
perspective. JPEN 2003;27(3):160-7.
Martha Patricia Márquez Aguirre
Editora huésped

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 335

Artículo original
Las fórmulas infantiles en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) entre 1991 y 1995
Pilar Torre,* Monserrat Salas**
Resumen
Antecedentes: con base en las extensas pruebas clínicas y
epidemiológicas sobre las ventajas de la leche materna para la
salud de las madres y sus bebés, los organismos internacionales
de salud y las agrupaciones gremiales, civiles y académicas han
propuesto la lactancia materna como modelo de alimentación in-
fantil adecuado para los primeros meses de vida.
Objetivo: comparar los cambios en las adquisiciones de fórmu-
las infantiles en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
entre 1991 y 1995, y su relación con un programa de fomento a la
lactancia materna.
Material y métodos: se comprueban los cambios en las adqui-
siciones de fórmulas infantiles en el IMSS entre 1991 y 1995,
después de que se estableció la Iniciativa Hospital Amigo del Niño,
con la que las autoridades se comprometieron a fomentar la lac-
tancia materna en los servicios públicos de salud.
Resultados: los principales hallazgos indican que los mecanis-
mos de adquisición pasaron de compras consolidadas a nivel
central hasta 1994, a licitaciones públicas semestrales a partir de
1995. Se aprecia una tendencia descendente en la cantidad de
latas adquiridas, que se inicia en 1993; además se observa una
disminución de la disponibilidad per capita que pasa de 558 mililitros
por nacido vivo por día en 1992, a 217 en 1995. En 1992, año de
la mayor compra institucional de fórmulas, se gastaron más de 35
millones de dólares; después el gasto se redujo, y en 1995 sólo
fue de 9.7 millones de dólares.
Conclusiones: la tendencia descendente en la cantidad de fór-
mulas adquiridas coincide con el avance de la Iniciativa, como
resultado de la instrumentación de una política institucional de
restricción en la prescripción de fórmulas en los servicios públi-
cos de salud.
Palabras clave: lactancia materna, fórmulas infantiles, IMSS, Ini-
ciativa Hospital Amigo del Niño.
Modelos de alimentación infantil
Con fundamento en las extensas pruebas clínicas y
epidemiológicas sobre las ventajas de la leche materna para
la salud de las madres y sus bebés, los organismos interna-
cionales de salud, agrupaciones gremiales, civiles y
académicas han propuesto la lactancia materna como el
336 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):336-44
Abstract
Background: Based on the clinical and epidemiological evidence
about the advantages of breast-feeding for mothers’ and their
babies’ health, international organisms of health, and civil and
academic groups have proposed breast-feeding as the proper
infant feeding model for the first months of life.
Objective: To compare the changes in acquisitions of infant formu-
las at the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) from 1991 to
1995 and its relation with a program of breast-feeding promotion.
Material and methods: Changes in the acquisition of infant
formulas at the IMSS from 1991 to 1995 and after the establish-
ment of the Baby Friendly Hospital Initiative are documented in this
essay. Through this initiative the authorities committed themselves
to support breastfeeding in public health services.
Results: Main findings indicate that acquisition mechanisms
changed in 1994 from consolidated centralized purchases to public
bidding every semester since 1995. A decreasing tendency in the
quantity of cans purchased may be appreciated from 1993, together
with a reduction in the availability per capita that dropped from 558
mL per child born alive, per day in 1992, to 217 mL in 1995. Year
1992 is the time when the largest amount of formulas was
purchased by the institution; more than 35 million dollars were spent.
Later the expenses dropped to 9.7 million dollars in 1995.
Conclusions: The descending tendency in relation with
purchased formulas coincides with the advance of the Baby
Friendly Hospital Initiative, as a result of the implementation of an
institutional policy that restricted the prescription of formulas in
public health services.
Key words: breastfeeding, infant formulas, IMSS, Baby Friendly
Hospital Initiative.
modelo de alimentación infantil adecuado para los primeros
meses de vida.1-5
Este modelo se sustenta en que durante las primeras 26
semanas de vida (seis meses), la lactancia materna exclusi-
va cubre los requerimientos nutricionales del bebé, ya que
su composición es específica para la especie, le confiere
 LAS FÓRMULAS INFANTILES EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS) ENTRE 1991 Y 1995
inmunidad y factores para su desarrollo (fisiológicos, bioló-
gicos, hormonales, químicos, entre otros). De los 6 a los 12
meses de edad, la leche materna aporta hasta 50% de los
requerimientos energéticos diarios del bebé, por lo que es
necesario incorporar en forma progresiva alimentos de la
dieta familiar en cantidad, variedad, densidad y texturas
adecuadas a su edad y desarrollo. Este proceso en nutri-
ción se denomina ablactación.
Cuando la lactancia continúa durante el segundo año
de vida, la leche materna constituye 30% de los requeri-
mientos energéticos diarios, por lo que la ablactación puede
continuar hasta el destete.6,7 Es decir, durante los primeros
dos años de vida la alimentación transita por un proceso
dinámico, temporal e inverso, desde el momento en que la
leche materna aporta el 100% de la ingestión energética dia-
ria del bebé, hasta el momento en que los alimentos
constituyen el 100%. Este modelo de alimentación repre-
senta la base que sustenta la propuesta de la Iniciativa
Hospital Amigo del Niño (IHAN)a para fomentar la lactan-
cia materna en los servicios de salud.
Este modelo de alimentación infantil coexiste en la ac-
tualidad con otro esquema que se basa en la administración
de fórmulas lácteas (sucedáneos de la leche materna) y el
uso de biberones, que realiza la ablactación con productos
industriales diseñados para ofrecerse por etapas. Para los
bebés menores de seis meses (primera etapa) se prescriben
fórmulas de inicio y la introducción de alimentos comercia-
les alrededor de la semana 14 o al duplicar el peso al nacer.
De los 6 a los 12 meses (segunda etapa) se utilizan fórmulas
de continuación y cambian las características (textura, mez-
cla, sabor, variedad) de los alimentos comerciales.8,9 A partir
del primer año de edad se promueve el uso de leche entera,
ahora multivitaminada y rediseñada para los preescolares, y
una alimentación variada. El diseño, impulso y aplicación
* Licenciada en nutrición. Maestra en ciencias, Área de Con-
centración en Salud Reproductiva, Departamento de Atención
a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.
** Licenciada en antropología. Maestra en antropología social,
Área de Concentración en Antropología Médica. Departamen-
to de Estudios Experimentales y Rurales, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Correspondencia: Lic. Pilar Torre. Departamento de Atención a la
Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco. Calzada
del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, CP 04960, México, DF. E-mail:
ptorre@cueyatl.uam.mx
Recibido: septiembre, 2003. Aceptado: noviembre, 2003.
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Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
de este modelo se respaldan en una compleja vinculación
entre las empresas globalizadas, en sus vertientes
transnacionales, multinacionales y supranacionales, como
Nestlé, Gerber, Mead-Johnson y sectores del gremio
pediátrico-nutricional, las que junto con estudios clínicos
rigurosos desarrollan una eficaz mercadotecnia10 que facili-
ta la disponibilidad comercial de los sucedáneos y el
convencimiento a amplios sectores de la población de las
ventajas de su propuesta.
La alimentación infantil puede adoptar modalidades di-
versas y cambiantes, y con frecuencia, ambos modelos
pueden sobreponerse en casos concretos, variando en el
tiempo y en los diversos sectores sociales.11 Sin embargo,
con propósitos analíticos y considerando como fijos los
requerimientos lácteos de los menores de un año, es posi-
ble suponer que las fórmulas infantiles desplazan una
cantidad equivalente de leche materna, por lo tanto, la rela-
ción fórmula/leche materna es inversamente proporcional
en las historias nutricionales de los bebés cuyas familias
combinan ambos modelos de alimentación.
La situación en México
Desde la década de 1980 los organismos internacionales de
salud, las asociaciones gremiales y los grupos académicos
estudiosos del tema advirtieron que la prevalencia y la cali-
dad de la lactancia materna en México eran muy bajas y que
resultaba oportuno realizar programas y políticas para fo-
mentar este modelo de alimentación infantil.12-15 A lo largo
de más de cinco décadas las instituciones públicas de salud
hicieron recomendaciones y realizaron procedimientos que
tuvieron efectos negativos en la práctica de la lactancia
materna, sobre todo en los sectores urbanos.16-18 En espe-
cial, la atención “medicalizada” del parto con intervenciones
clínicas que afectaban el proceso de producción de leche
por la madre, así como la habilidad del bebé para establecer
la demanda, lo que alteraba la retroalimentación
neurohormonal y fisiológica que se requiere para que el
proceso de demanda-producción de leche materna se efec-
túe de manera satisfactoria (por ejemplo: la administración
a
La Iniciativa Hospital Amigo del Niño (Baby Friendly Hospital
Initiative) describe 10 pasos para modificar los servicios hos-
pitalarios de la atención del parto a favor de la lactancia
materna. En México, en 1992, se propuso el programa Hospi-
tal Amigo del Niño y de la Madre, que contempla 25 acciones
que incluyen otros aspectos relacionados con la salud mater-
na e infantil, como inmunizaciones y anticoncepción, entre
otros.
337
TORRE P Y SALAS M
indiscriminada de soluciones glucosadas y fórmulas infan-
tiles, el uso rutinario de biberones, la elevada medicación
materna, alojamiento de los bebés en cuneros, entre otras
prácticas).19-25
La práctica institucional de suministrar fórmulas infanti-
les para los bebés derechohabientes26-28 también se identificó
como un factor de desaliento de la lactancia materna. El
sistema mexicano de seguridad social (IMSS e ISSSTE, bá-
sicamente) provee la prestación laboral denominada ayuda
en especie para la lactancia,b conocida popularmente como
“la dotación”, que se instauró en 1943 en la primera Ley del
IMSS y que permanece vigente.29,30 En el año 1993, por ejem-
plo, la recomendación institucional establecía con claridad
una dotación total de 36 latas por bebé, seis por mes; desde
el nacimiento hasta los tres meses de edad se prescribía
fórmula modificada, de los tres a los seis meses, fórmula
entera, mientras que las fórmulas especiales requerían la
indicación médica. En la actualidad, el uso de las fórmulas
se determina a criterio del médico familiar.
En 1992 se constituyó en México el Comité Nacional de
Lactancia Materna, con el objetivo de revisar el quehacer
de las instituciones para fomentar la lactancia materna y
poner en operación la Iniciativa Hospital Amigo del Niño y
de la Madre en los servicios estatales de salud. La estrate-
gia de los “diez pasos para la lactancia materna exitosa”
propuesta por el sistema de la Organización de las Naciones
Unidas, en particular por la Organización Mundial de la Sa-
lud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, en la
reunión de Innocenti, Italia, en 1990 se convirtió en progra-
ma operativo en la Iniciativa del Hospital Amigo del Niño en
1991. Esta Iniciativa consiste en convertir el entorno hospi-
talario de la atención del parto en un espacio favorable para
la lactancia, mediante el contacto temprano y el alojamiento
conjunto de la madre y su bebé, la alimentación a libre de-
manda y la eliminación de la administración rutinaria de
líquidos y fórmulas con biberón.31-34
En la década de 1990 se registraron en México, en pro-
medio, 2.4 millones de nacimientos anuales; de los que cerca
b
La Ley del Seguro Social del 21 de diciembre de 1995, refor-
mada por decreto publicado en el Diario Oficial de la Federa-
ción el 21 de noviembre de 1996 y vigente a la fecha de
publicación de este trabajo, señala en el Cap. III, del Seguro de
Riesgos de Trabajo, sección segunda: De las prestaciones
en especie, Art. 94: En caso de maternidad, el Instituto otorga-
rá a la asegurada durante el embarazo, el alumbramiento y el
puerperio las prestaciones siguientes: Ayuda en especie por
seis meses para lactancia, sin especificar que deba ser para
el recién nacido.
338 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
de un tercio fueron atendidos en el IMSS, con cifras de casi
700 mil partos anuales; por ello, los efectos de las políticas
y prácticas institucionales relacionadas con la alimentación
infantil tuvieron gran trascendencia en un número conside-
rable de bebés y sus familias.35-37 En 1995, el IMSS logró
certificar la operación de la Iniciativa Hospital Amigo del
Niño en el 100% de sus hospitales en los que se atienden
partos (30% se recertificó en 1999). Puede suponerse que la
implantación de la IHAN redujo la adquisición de fórmulas,
tanto las que se destinaban a la dotación como las de con-
sumo intrahospitalario.
Las acciones institucionales encaminadas a poner en
marcha la Iniciativa Hospital Amigo del Niño requirieron un
extenso programa de capacitación y lograron orientar tem-
poralmente la práctica médica hacia la lactancia materna. Sin
embargo, el alcance de la IHAN se limita a un momento
determinado, que consiste en el establecimiento de la lac-
tancia, pero la calidad y capacidad de la misma se relacionan
con las modalidades que se adopten y su duración,38 mo-
mentos que escapan de la posibilidad de la intervención
hospitalaria y que se refieren más bien a ámbitos singulares
de la vida de la mujer, y que necesitan ser considerados al
proponer la lactancia materna como modelo de alimentación
infantil.
Adquisición de fórmulas en el IMSS
Comprobar la adquisición institucional de fórmulas infanti-
les resulta de gran interés, porque ilustra la puesta en
práctica de una política alimentaria definida centralmente,
perfila parte del desempeño de la mercadotecnia de las com-
pañías productoras y su relación con los servicios
gubernamentales de salud; también, porque muestra cier-
tos aspectos de la práctica médica y las prescripciones en la
atención del parto y el puerperio, y en la salud infantil. Ade-
más, permite una aproximación metodológica para el estudio
del consumo y gasto de éste y otros insumos del cuadro
básico institucional de medicamentos.
Las fórmulas infantiles han formado parte del Cuadro
Básico de Medicamentos del IMSS desde su creación (la
leche entera en polvo tuvo la clave 0001 hasta 1997). Sin
embargo, desde principios de la década de 1990, se modifi-
caron las compras institucionales de fórmulas infantiles en
las formas de adquisición, los tipos, la disponibilidad, los
costos y las marcas de las fórmulas infantiles.
De acuerdo con la información de las compras realiza-
das desde los sistemas administrativos centrales del IMSS,
 LAS FÓRMULAS INFANTILES EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS) ENTRE 1991 Y 1995

Cuadro 1. Fórmulas descritas en el Cuadro Básico de Medicamentos del IMSS, años seleccionados

1991 Hasta 1997 A partir de 1998

Clave Tipo Clave Tipo Clave Tipo

0001 Leche entera en polvo 0001 Leche entera en polvo - -
0011 Fórmula láctea modificada 0011 Fórmula láctea modificada 0011 Sucedáneo de leche humana de
en proteínas en proteínas término
0021 Formula con proteína 0021 Formula con proteína 0021 Formula con proteína aislada de
aislada de soya, no láctea aislada de soya, no láctea soya, no láctea
- - 5001 Fórmula con proteínas 0013 Fórmula con proteínas
hidrolizadas, sin lactosa hidrolizadas, sin lactosa
- - 5003 Fórmula láctea especial para 0003 Sucedáneo de leche humana de
recién nacidos de bajo peso pretérmino
- - - - 0012 Sucedáneo de leche humana de
término, sin lactosa
0014 Fórmula de seguimiento o
continuación

que corresponde exclusivamente a lo que se denomina Ré-
gimen Obligatorio, c se analizaron las tendencias en la
adquisición anual de fórmulas infantiles. El tipo de fórmula
corresponde a la descripción del Cuadro Básico de Medica-
mentos (CBM) para las fórmulas infantiles que se adquirieron
en el periodo 1991-1995; se hace referencia a cada tipo de
fórmula por medio de una palabra distintiva utilizada en el
CBM que operó hasta 1997. La variable fundamental es el
número de latas adquiridas anualmente por la dirección ad-
ministrativa del IMSS, por tipo de fórmula. El número de
nacidos vivos anuales es el denominador para obtener los
índices de la disponibilidad per capita, que se expresan en
latas por nacido vivo (la/nv) y mililitros por nacido vivo por
día (mL/nv/d).d Los costos unitarios y globales se presen-
tan en dólares americanos, para hacer comparaciones con
precios constantes, y por marca, que es el nombre comercial
que identifica a la compañía productora.
Datos
En 1991 el CBM del IMSS describía tres tipos de fórmulas:
leche entera en polvo (entera) con la clave 0001; fórmula lác-
tea modificada en proteínas (modificada), 0011; y fórmula
con proteína aislada de soya, no láctea (soya), 0021. En 1992
c
La información que se refiere a las adquisiciones fue propor-
cionada por la Jefatura de Adquisición de Bienes de Consumo
de la Dirección Administrativa del IMSS; las cifras referentes
a los nacidos vivos y a la certificación hospitalaria las facilitó
la División de Salud Infantil de la Coordinación de Salud
Reproductiva y Materno Infantil de la Dirección de Prestacio-
nes Médicas del IMSS.
d
Se consideran 450 g de fórmula en polvo, una dilución normal
(13%) y que la dotación es por 180 días.
se incluyó la fórmula con proteínas hidrolizadas, sin lactosa
(hidrolizada), clave 5001 y, en 1993, la fórmula láctea especial
para recién nacidos de bajo peso (bajo peso), 5003. Este es-
quema con cinco tipos de fórmulas operó hasta diciembre de
1997, cuando se modificó, en forma radical, el CBM.
La denominación y la clave con que aparecen descritos
los diversos tipos de fórmulas en los Cuadros Básicos de
Medicamentos del IMSS en tres momentos del periodo es-
tudiado aparecen en el cuadro 1.39
En la última versión de 1998 destaca la adición de nue-
vos productos, la descripción genérica más compleja,
nuevas claves y el uso del concepto sucedáneo en tres
denominaciones. La fórmula de soya es la única que con-
serva el nombre y la clave; se describe por primera vez el
sucedáneo de leche humana de término sin lactosa y la fór-
mula de seguimiento; la fórmula con proteínas hidrolizadas,
sin lactosa, mantiene el nombre pero no la clave; y desapa-
rece la leche entera en polvo con clave 0001 que se utilizó
durante casi 50 años.
En el cuadro 2 se observa que entre 1991 y 1992, se
incrementó, en más del 60%, la cantidad total de latas adqui-
ridas. En ese año, 1992, se alcanzó la cifra más alta del periodo,
21.7 millones de latas. Este año se tomó como base para
establecer las tendencias, pues en un estudio de 199040 se
registró una cantidad similar a la observada para 1992. En
1993 se inició una marcada tendencia descendente en las
adquisiciones globales anuales. En términos de disponibili-
dad a nivel nacional, esta tendencia descendente es
significativa hasta 1995, ya que fue el último año en que se
realizaron compras a nivel central para abastecer a todo el
sistema nacional del IMSS.

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 339
TORRE P Y SALAS M

Cuadro 2. Cantidad anual de latas adquiridas por tipo. IMSS, 1991-1995 (miles de piezas)

Tipo 1991 1992 1993 1994 1995

Entera 6,170 11,445 8,283 5,472 4,248

Modificada 7,306 9,573 7,139 5,947 3,587
Subtotal 13,476 21,018 15,422 11,429 7,835
Soya 0 671 447 0 0
Hidrolizada 0 38 68 246 101
Bajo peso 0 0 30 47 0
Subtotal 0 709 545 293 101
Total 13,476 21,727 15,967 11,722 7,936

Fuente: Elaborado por las autoras con base en la información proporcionada por la Jefatura de Adquisición de Bienes de Consumo, IMSS.

Cuadro 3. Disponibilidad1 anual en la/nv2 y mL/nv/d3 por tipo. IMSS, 1991-1995

Tipo 1991 1992 1993 1994 1995

la/nv mL/nv/d la/nv mL/nv/d la/nv mL/nv/d la/nv mL/nv/d la/nv mL/nv/d

Entera 8.49 163.4 15.27 293.6 11.17 214.8 7.34 141.1 6.06 116.5
Modificada 10.05 193.3 12.79 246.0 9.65 185.6 7.99 153.6 5.09 97.9
Subtotal 18.54 356.7 28.06 539.6 20.82 400.4 15.33 294.7 11.15 214.4
Soya 0 0 0.90 17.3 0.60 11.5 0 0 0 0
Hidrolizada 0 0 0.05 1 0.09 1.7 0.33 6.3 0.14 2.7
Bajo peso 0 0 0 0 0.04 0.8 0.06 1.2 0 0
Subtotal 0 0 0.95 18.3 0.73 14.0 0.39 7.5 0.14 2.7
Total 18.54 356.7 29.01 557.9 21.55 414.4 15.72 302.2 11.29 217.1

Fuente: Elaborado por las autoras con base en la información de la Jefatura de Adquisición de Bienes de Consumo y de la División de
Salud Infantil, IMSS.
1
El denominador de la disponibilidad es nacidos vivos por año. 1991:727,302; 1992: 748,843; 1993: 740,708; 1994: 745,436; 1995:
702,908.
2
Latas por nacido vivo.
3
Mililitros por nacido vivo por día. Se consideran 450 g por lata, una dilución al 13% y la dotación por 180 días.

Al observar las tendencias en las adquisiciones institu-
cionales por tipo de fórmula se distinguen dos vertientes.
La primera la componen las fórmulas entera y modificada
que representaron alrededor del 97% de las compras globales
anuales y mantuvieron una relación de 1:1.2 hasta 1995. La
otra vertiente es la de las fórmulas que se denominan espe-
ciales e incluyen la de soya, la hidrolizada y la de bajo peso.
La fórmula de soya sólo se compró en 1992 y 1993, en can-
tidad considerable para una fórmula especial, después dejó
de adquirirse. En cambio, la fórmula hidrolizada se compró
por primera vez en 1992 en pequeñas cantidades y en ade-
lante siguió una tendencia ascendente. La fórmula de bajo
peso apareció en 1993 y al año siguiente aumentó en 50%;
en 1995 no se compró. En 1991 se adquirieron sólo dos tipos
de fórmulas y en 1993, de los cinco tipos.
El análisis de la disponibilidad de fórmulas se muestra
en el cuadro 3 mediante los índices la/nv y mL/nv/d. En la
primera parte se menciona la información sobre las fórmu-
las entera y modificada; la segunda se refiere a las fórmulas
especiales. La disponibilidad de fórmulas entera y modifi-
cada presenta la misma tendencia que las cantidades
totales. Lo que sucede en 1992 ilustra la mayor disponibi-
lidad alcanzada en el periodo: 28 latas por nacido vivo,
que a dilución normal significan 540 mL diarios de prepara-
ción para lactantes. Éstos equivalen a casi 75% de los
requerimientos diarios de un lactante. La disponibilidad
global alcanzó la cifra de 75 millones de litros de prepara-
ción en 1992. Para 1995 la disponibilidad per capita de
ambas fórmulas llegó a 11 latas, que equivalen a 214 mL
diarios; cantidad 60% inferior a la de 1992.

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 LAS FÓRMULAS INFANTILES EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS) ENTRE 1991 Y 1995

Cuadro 4. Gasto anual por marca (miles de dólares). IMSS, 1991-1995

Marca 1991 1992 1993 1994 1995

Liconsa 19,098 0 0 0 0
Mead Johnson 566 6,213 2,488 1,203 1,108
Nestlé 1,091 1,111 66 1,327 1,470
Evamex, S.A. 0 27,743 3,841 6,406 5,252
La Llanura, S.A. 0 0 15,950 6,675 1,413
Wyeth 0 0 0 0 478
Total 20,755 35,067 22,345 15,611 9,721

Fuente: Elaborado por las autoras con base en la información proporcionada por la Jefatura de Adquisición de Bienes de Consumo, IMSS.

Cuadro 5. Costos unitarios1 anuales, por tipo de fórmula. IMSS, 1991-1995 (dólares americanos)

Tipo 1991 1992 1993 1994 1995

Entera (mínimo) 1.67 1.64 1.36 1.29 1.11

(máximo) 1.71 1.47 1.34 1.75
Modificada (mínimo) 1.40 1.49 1.26 1.19 0.68
(máximo) 1.68 1.55 1.36 1.23 0.99
Soya - 2.30 2.16 - -
Hidrolizada (mínimo) - 4.52 4.39 4.79 3.33
(máximo) 4.93
Bajo peso - - 2.20 2.10 -

Fuente: Elaborado por las autoras con base en la información proporcionada por la Jefatura de Adquisición de Bienes de Consumo. IMSS.
1
Latas con fórmula en polvo con 450 g.

La disponibilidad de fórmulas especiales se comportó
de manera irregular según el tipo, aunque de manera global
muestra una tendencia descendente de 1992 a 1995. En 1991
no se adquirieron fórmulas especiales y en 1992 la disponi-
bilidad de la fórmula de soya llegó casi a una lata por nacido
vivo, equivalente a 17 mL diarios de preparación; al año
siguiente se redujo un tercio y de ahí en adelante no se
volvió a comprar. Las fórmulas hidrolizadas aparecen en
1992 con una disponibilidad de 1 mL por día y mantienen
una tendencia creciente, en 1994 se observó la máxima dis-
ponibilidad de 6.3 mL/nv/d. Las fórmulas de bajo peso se
adquirieron por primera vez en 1993, generando una dispo-
nibilidad de 0.8 mL/nv/d, y se incrementó en 50% al año
siguiente para alcanzar la mayor cifra; en 1995 no se com-
praron fórmulas de este tipo.
En términos de costos y marcas (cuadro 4), en 1991 se
compraron a Liconsa poco más de 19 millones de dólares
de fórmulas entera y modificada; y a Nestlé y Mead
Johnson casi 1.7 millones de dólares. Al desincorporase
aquella empresa estatal en 1992, se cedió la comercialización
de sus productos a dos nuevas compañías: Evaporadora
Mexicana, S.A., que facturó casi 28 millones de dólares en
ese año y que con la Llanura, S.A. mantuvieron las ventas
más altas hasta 1995. En 1992, Mead Johnson llegó a más
de 6 millones de dólares surtiendo fórmulas de soya, mo-
dificada e hidrolizada y mantuvo la exclusividad de la última.
Nestlé es la compañía que surtió la fórmula de bajo peso y,
en ocasiones, entera o modificada. A Wyeth sólo se le
compró, en 1995, una fracción reducida de fórmula modifi-
cada. En 1992, año de la mayor compra institucional de
fórmulas, se gastaron poco más de 35 millones de dólares;
después el gasto se redujo de manera paralela a la canti-
dad de latas totales hasta 1995, cuando el gasto
institucional, a nivel central, llegó a 9.7 millones de dólares
por concepto de fórmulas infantiles.
Las variaciones y tendencias en el costo unitario de las
fórmulas muestran aspectos interesantes, como se observa
en el cuadro 5.

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 341
TORRE P Y SALAS M
Si se observa lo que sucede con la fórmula entera, resul-
ta paradójico (pero explicable por el “error de diciembre” de
1994) que en 1995 alcanzó el precio unitario inferior (1.11
USD) y superior (1.75 USD) de todo el periodo, con un in-
cremento del 58% en ese año; de 1991 a 1995 la diferencia es
de sólo 10 centavos de dólar, por lo que el precio es similar
al inicio y al final del periodo. En cambio, la fórmula modifi-
cada mantiene una tendencia descendente en su costo
unitario: en 1991 se observa el precio superior (1.68 USD) y
en 1995, el inferior (0.68 USD), con una diferencia del orden
del 60%. La fórmula hidrolizada alcanza su precio máximo en
1994 (4.93 USD). La fórmula de bajo peso se compró en dos
ocasiones, en 1993 con el precio máximo de 2.20 dólares por
lata.
Los mecanismos de adquisición de fórmulas por parte del
IMSS pasaron de compras consolidadas por contrato a nivel
central hasta 1994, a licitaciones públicas semestrales en 1995.
A partir de 1996 las adquisiciones comenzaron a transferirse a
cada una de las siete regiones resultantes de la descentraliza-
ción administrativa del IMSS; durante ese año, las
adquisiciones no fueron totalmente locales ni totalmente cen-
trales y a partir de 1997 se transfirieron completamente las
adquisiciones a las regiones. Con la modificación en la forma
de adquisición, es sumamente difícil realizar en la actualidad
los cálculos totales de la compra de fórmulas, como se pudo
realizar en los cinco años a los que se refiere este artículo.
Dado que cada región está facultada para hacer sus propias
compras, existe gran variabilidad, lo que hace necesario estu-
diar regionalmente la disponibilidad, las políticas de compra
y el posible impacto que pueda tener esta modificación en las
prácticas de lactancia materna.
Reflexiones
Entre 1991 y 1995 ocurrieron cambios considerables en la
adquisición de fórmulas infantiles en el IMSS. El de más
importancia fue en la disminución en la cantidad total de
latas, constituido por las fórmulas entera y modificada, que
pasaron de 21.7 millones en 1992 a 7.9 millones en 1995;
como resultado, la disponibilidad per cápita pasó de 558 a
217 mL/nv/d. El gasto destinado a su compra pasó de 35
millones de dólares en 1992 a 9.7 en 1995, a razón de 50 y 13
dólares por nacido vivo, respectivamente.
En cuanto a los tipos de fórmulas adquiridas, los cam-
bios más notables se dieron en las fórmulas especiales, cuya
prescripción corresponde al segundo y tercer nivel de aten-
ción, es decir, se les receta sólo a bebés que acuden a los
342 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
hospitales. Destaca que en 1991 no se compró fórmula de
soya, aunque aparecía descrita desde antes en el Cuadro
Básico de Medicamentos y que después de 1993 no se com-
pró más, pero permanece en la versión de 1997. El aumento
notorio en la adquisición de las fórmulas hidrolizada y de
bajo peso indica su aceptación para diversos usos terapéu-
ticos intrahospitalarios; en muchos casos estas fórmulas
constituyen una mejor opción que la fórmula de soya y que
las preparaciones singulares que se elaboraban en los ban-
cos de leche de los hospitales hasta antes de su aparición.
La diversificación de las fórmulas especiales coincide con
la oferta comercial de estos productos de mayor tecnología
y está en íntima relación con la práctica médica que favore-
ce su uso.
Si bien este trabajo no exploró las causas de los cambios
observados, ciertamente pueden aludirse diversos sucesos
para interpretarlos. Resultaría muy somero explicar la dismi-
nución en la adquisición institucional de fórmulas infantiles
sólo por el avance en la instrumentación de la IHAN, que
coincide en el tiempo con la tendencia descendente en la
cantidad de fórmulas adquiridas.41-44
Intentando otras vías de análisis, resulta interesante
señalar que, dado que se mantiene vigente el derecho a
recibir la dotación de fórmulas durante los primeros seis
meses posparto, y que las normas y reglamentos internos
para la ejecución de esta prestación no cambiaron durante
el periodo estudiado; se concluye que la tendencia descen-
dente en la adquisición de fórmulas no es el resultado de
modificaciones legales o normativas, sino de la instrumen-
tación interna de una política institucional central que dictó
la restricción en la prescripción de fórmulas en los servicios
de atención primaria y pediatría.
Las mujeres han identificado la dotación como un apo-
yo a la economía familiar y como un complemento nutricio
para sus hijos o hijas.45 Ante la reducción en la disponibili-
dad de fórmulas (a fin de fomentar la lactancia) las madres
se enfrentan a dos alternativas: amamantar o comprar las
fórmulas en el mercado. Con la implantación de la Iniciativa
Hospital Amigo del Niño es posible esperar un incremento
en la prevalencia y en la calidad de la lactancia materna,
pero es difícil pensar que sea equivalente a la magnitud de
la disminución de fórmulas en un lapso como el estudiado,
además de que hay otras condiciones que no favorecen la
práctica de la lactancia. No existe en el IMSS (ni en ninguna
institución pública de salud) un sistema de vigilancia epi-
demiológica que pudiera mostrar el impacto de la
 LAS FÓRMULAS INFANTILES EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS) ENTRE 1991 Y 1995
disminución en la disponibilidad de fórmulas sobre las ca-
racterísticas de la alimentación y la condición nutricia de los
menores derechohabientes.
No hay que perder de vista que las mujeres sólo tienen
la opción real de decidir entre amamantar o comprar fórmu-
las cuando cuentan con recursos suficientes para ello. En
condiciones de vida limitadas, y de manera particular entre
las mujeres con trabajo asalariado, la disminución en la dis-
ponibilidad institucional de fórmulas impone situaciones
complejas que se conjugan con el deterioro de la capacidad
adquisitiva de los salarios. Se perfila la posibilidad de que
se pudieran estar lesionando las condiciones de salud de
muchos menores derechohabientes. La modificación del
entorno para la atención del parto en un espacio favorable a
la lactancia materna, derivado de la IHAN, sólo puede con-
tribuir inicialmente a la instalación de la lactancia materna,
pero su modalidad y duración están relacionadas con otros
ámbitos de la vida de las mujeres. Escenarios como éste
sugieren situaciones que vale la pena investigar más a fon-
do, como el hecho de que las prescripciones institucionales
que acompañan la reducción drástica en las compras hace
hincapié en el fomento discursivo de la lactancia materna,
pero sin un sistema integrado de servicios de apoyo especí-
fico a las mujeres que intentan continuar con esta práctica,
ya que en las clínicas de primer nivel se carece de un servi-
cio de resolución inmediata de problemas, pues los asuntos
de la lactancia materna se incorporan (cuando se incorpo-
ran) a la consulta médica familiar, en tiempos y momentos
institucionales que inevitablemente no corresponden a las
necesidades y ritmos del proceso de lactancia materna.
El ahorro de recursos financieros, resultado de la dismi-
nución en la adquisición de fórmulas, se relaciona con la
política económica federal de contracción del gasto social y
representa la transferencia invisible del gasto desde el Esta-
do hacia la población, en este caso concreto, a las madres y
familias derechohabientes. Esta notable reducción plantea
preguntas que atañen a diversos campos disciplinarios y a
diferentes actores sociales. Es obvio que si se puede de-
mostrar que se redujeron las compras institucionales de
fórmulas infantiles es que se está haciendo algo a favor de
la lactancia, pero también se está haciendo algo por lograr
un significativo ahorro presupuestal.
Si lo que se logró fue un ahorro económico que no trajo
aparejado un aumento en las cifras de lactancia materna, la
pregunta es: ¿cómo se están alimentando los bebés? Por
ello se necesita tratar el tema en los sindicatos, las agrupa-
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
ciones académicas y civiles y en el ámbito de la elaboración
de las políticas públicas, al incorporar ciertas reflexiones
sobre el papel social de las mujeres y las responsabilidades
de la crianza, los modelos de atención médica, los derechos
laborales, el marco legal y la defensa de la seguridad social.
Se puede argumentar que estos datos describen un fe-
nómeno que ya terminó, ya que las compras institucionales
en la actualidad son delegacionales. Sin embargo, su utili-
dad y relevancia son históricas, ya que dan cuenta del fin
de una política centralizada y el inicio de una política de
administración regional en el IMSS, que coincide con el
periodo en que el gobierno mexicano se comprometió, na-
cional e internacionalmente, a hacer algo a favor de la
lactancia materna. El fin de la modalidad de adquisiciones
centrales y la transferencia a adquisiciones regionales pue-
de tener la ventaja de que cada zona establezca sus juicios
de compra, de acuerdo con criterios más flexibles basados
en las condiciones locales.
El papel de la seguridad social es hacer efectivo el dere-
cho constitucional al cuidado de la salud; para esto se
requiere proporcionar a las mujeres la oportunidad de deci-
dir y ejercer, informadamente, la modalidad de alimentación
que proporcionarán a sus hijos. La búsqueda de alternati-
vas que apoyen la nutrición infantil contempla más que la
reducción en la disponibilidad de fórmulas.
REFERENCIAS
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Artículo original
Ablactación: criterios que usan el personal de salud y
las pacientes para su inicio
Irma J Muñiz Viveros,* Elia Martínez Martínez,** Ana Lilia Ramírez Arellano,*** Ma. Carmen Díaz Mejía,**** Norma
Bazavilvazo Rodríguez,1 Roberto Hernández Ortiz2
Resumen
Antecedentes: la alimentación adecuada del lactante abarca no
sólo el amamantamiento, sino también las prácticas saludables de
alimentación complementaria que garanticen los requerimientos
nutrimentales. La duración y prevalencia de la lactancia, el deste-
te y el inicio de la ablactación influyen en el estado de nutrición, en
las enfermedades infecciosas y en la mortalidad infantil. La infor-
mación que el personal de salud, los familiares y amigos propor-
cionan a las madres está influida culturalmente.
Objetivos: identificar la edad y el tipo de alimento con el que la
madre inicia la ablactación, así como conocer cuál fue la reco-
mendación del equipo de salud para comparar ambos criterios y
determinar quién influyó en la decisión de la madre.
Material y métodos: estudio transversal, retrospectivo, des-
criptivo y comparativo. Se aplicaron dos cuestionarios diferentes:
uno a 95 profesionales de la salud y otro a 140 madres.
Resultados: hubo una gran diferencia en los criterios del perso-
nal de salud sobre el alimento inicial para la ablactación. La mayo-
ría de los médicos la recomendaron al tercer mes con jugos de
frutas no cítricas por su digestibilidad. Se identificó al doctor como
una influencia determinante sobre la madre, pero el lugar prepon-
derante lo ocuparon la abuela y los medios.
Conclusión: es necesario fortalecer las políticas institucionales
sobre la ablactación a través de la actualización del equipo de
salud, revalorizar a todos los integrantes, principalmente al
nutriólogo, ya que está implícito su papel de educador. Esto reper-
cutirá en el estado de salud y en la calidad de vida de los niños.
Palabras clave: ablactación, edad de inicio, personal de salud,
madre, abuela.
Introducción
"La buena nutrición puede cambiar profundamente
la vida de los niños, mejorar su desarrollo físico
y mental, proteger su salud y sentar las
bases de su futura capacidad productiva."
UNICEF1
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):345-53
Abstract
Background: The adequate feeding for the nursing embrace
breastfeeding and healthy practices of complementary feeding
that guarantee the covering of nutrimental requirements. The lasting
and prevalence of breastfeeding, weaning and the beginning of
ablactation influence on nutrition status, infectious diseases and
children mortality. These patterns are culturally influenced by the
information the mother receives from the health personnel, family
members and friends.
Objectives: To identify age and food mothers use to begin
ablactation and the health team recommendation; to compare both
discernments and to identify who influenced on the mothers
decisions.
Material and methods: It was a transversal, retrospective,
descriptive and comparative study. Two different questionnaires
were applied, one to 95 health professionals and the second one
to 140 mothers.
Results: It was a big difference between the health personnel
discernment about the beginning food for ablactation. Most doctors
recommend ablactation since the 3rd month with non-citric fruit
juices, based on their easy digestibility. The doctor was clearly
identified as a determining influence on the mother, occupying a
prevailing place the grandmother and other means.
Conclusion: It is necessary to strength institutional politics about
ablactation, impelling the upgrade of health team, ratifying all the
integrants, mainly the dietitians whose profession has implicit the
role of educator. The preceding will rebound on health and life
quality of children.
Key words: ablactation, beginning age, health personnel, mother,
grandmother.
A pesar de los esfuerzos realizados en México en materia
de nutrición y salud, no se ha logrado mejorar todas las
condiciones socioeconómicas que hagan posible el ac-
ceso de los niños y las niñas a los mínimos satisfactores
que les permitan tener niveles aceptables de salud y nu-
trición.
345
MUÑIZ VIVEROS IJ Y COL.
Organismos internacionales, como la UNICEF, FAO,
ONU y el Banco Mundial han realizado esfuerzos importan-
tes en los últimos años dentro de la Cumbre Mundial para
los Niños, con programas y políticas que buscan mejorar la
salud integral de los menores, en los que la nutrición y los
alimentos seguros ocupan un lugar preponderante al pro-
curar disminuir las enfermedades infecciosas y la
desnutrición. La promoción de la lactancia materna exclusi-
va durante los primeros seis meses de vida ocupa un lugar
especial, para complementarla después con alimentos sa-
nos y de alta calidad hasta el segundo año de vida, que
favorezcan una mejor nutrición y protección contra las in-
fecciones. En 1998, la FAO estableció un plan de trabajo
que permitirá reducir a la mitad el número de personas que
están mal nutridas antes del año 2015.1-5
Un aspecto que han descuidado las instituciones es
reconocer que la promoción de una buena alimentación para
el lactante no sólo abarca el amamantamiento, sino también
las prácticas de una alimentación complementaria saludable
y que permitan satisfacer los requerimientos nutrimentales.
Incluir alimentos complementarios es vital, pues si el niño
los recibe antes de cumplir los seis meses o si se preparan o
almacenan en el hogar en condiciones antihigiénicas, corre
mayores riesgos de desnutrición y de sufrir enfermedades.1,2
Por el contrario, el niño debe comenzar a ingerir alimentos
complementarios a los seis meses, pues a esa edad la leche
materna ya no satisface todas sus necesidades nutricionales,
y si ese cambio se produce después, puede afectar el creci-
miento.1,2
* Licenciada en Nutrición. Comisión Institucional de Cuadros
Básicos de Insumos para la Salud, Dirección de Prestacio-
nes Médicas. IMSS.
** Licenciada en Nutrición. Coordinación de Educación Médica.
Cursos Técnicos. IMSS.
*** Licenciada en Nutrición. Servicio de Apoyo Nutricional, Hos-
pital de Especialidades, Centro Médico Nacional, Siglo XXI,
IMSS.
**** Licenciada en Nutrición. Facultad de Nutrición, Universidad
Autónoma de Querétaro.
1 Licenciada en Nutrición, Departamento de Nutrición Clínica,
Instituto de Enfermedades Respiratorias.
2 Médico cirujano. Servicio de Urgencias, Hospital General de
Zona núm. 8. IMSS.
Correspondencia: LN Irma J. Muñiz Viveros. Dirección de Presta-
ciones Médicas, Comisión Institucional de Cuadros Básicos de
Insumos para la Salud, IMSS. Durango 289, Piso 12, col. Roma,
México, DF, CP 06700. Tel.: 5726-1700 ext. 14158. Fax: 5553-
8523. E-mail: irmamunizviveros@yahoo.com.mx
Recibido: octubre, 2003. Aceptado: noviembre, 2003.
346 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
El abandono temprano del amamantamiento y la
suplementación de alimentos innecesaria e inadecuada en
tiempo (antes o después) ocurren con frecuencia. La ali-
mentación artificial incrementa la morbilidad en los niños y
en las madres, así como una inadecuada ablactación oca-
siona problemas en el crecimiento y deficiencia de los
micronutrimentos.1
Desde el primer contacto de la madre con su hija o hijo,
surge la búsqueda de respuestas en relación con la alimen-
tación del recién nacido. ¿Cómo se debe alimentar? ¿Por
cuánto tiempo? ¿Cuáles son los mejores alimentos para ini-
ciar?
La mayoría de las madres, además de recibir información
del personal de salud, son aconsejadas por algunos miem-
bros de la familia, como las abuelas o los vecinos y amigos,
quienes consideran la ablactación temprana un motivo de
orgullo por tomarla como signo de madurez del bebé. Por lo
tanto, los integrantes del equipo para la salud (médicos,
profesionales de la nutrición, enfermeras y trabajadoras
sociales) deben tener conocimientos sólidos y actualizados
acerca de la alimentación del lactante para ofrecer a sus
pacientes una adecuada orientación.
La alimentación de las hijas o hijos, la lactancia materna,
el destete y la ablactación están influidos por las costum-
bres. Decidir la mejor edad del lactante para incluir en su
dieta alimentos diferentes a la leche, ha creado controver-
sias importantes a través del tiempo y la cultura, por la
influencia de factores antropológicos y socioeconómicos,
además de los fisiológicos.
A mediados del siglo XX se redujo la edad de inicio de la
ablactación. Entre 1910 y 1935 la edad recomendable para
incluir otros alimentos era a partir del sexto mes, mientras
que en 1940 hubo una disminución importante por la suge-
rencia de Holt y sus colaboradores, de iniciar la ablactación
con jugos entre la primera y tercera semana de vida. Esta
situación se agravó en 1953 cuando Sackett propuso iniciar
con el consumo de cereal a los dos días del nacimiento,
además de otros alimentos colados a los 17 días para sus-
pender el biberón de la noche.6
En 1954 diversos países recomendaron retrasar la
ablactación. El Comité de Nutrición de la Academia Ameri-
cana de Pediatría dictó las recomendaciones para iniciar la
ablactación a partir de los cuatro meses de edad, y en 1993
este plazo se amplió a los seis meses de edad, dependien-
do del desarrollo del niño.7 En la década de 1970 los criterios
de ablactación en México indicaban su inicio temprano de

la siguiente manera: al mes de edad y, en ocasiones, desde
los 15 días con jugo de naranja, al segundo mes, cereales;
durante el tercer mes, frutas; cuarto, vegetales y yema de
huevo; en el quinto y sexto, carnes; el séptimo mes legu-
minosas y al octavo otros cereales y alimentos como:
tortilla o galletas, huevo entero, esto con el objeto de inte-
grar al niño a la dieta familiar.7 En el decenio de 1980,
Luengas y Valenzuela recomendaron la ablactación al ter-
cer mes con purés de frutas, al cuarto mes con cereales y al
quinto con verduras y purés de carnes de pollo, jamón o
res.
En la actualidad, la OMS y el UNICEF, en el programa
Hospital Amigo del Niño, recomiendan el inicio de la
ablactación al sexto mes de vida,1 ya que se considera, entre
otras cosas, que la leche materna cubre satisfactoriamente
los requerimientos del lactante7 sólo hasta el cuarto mes
(95%) y disminuyen al 80% durante el sexto, al 60% durante
el noveno y al 32.5% a los doce meses.
En nuestro país, la Norma Oficial Mexicana NOM-031-
SSA2-1999 para la atención a la salud del niño contempla,
como estrategia para la reducción de la incidencia de dia-
rrea, la lactancia materna exclusiva durante los primeros
cuatro a seis meses de vida y el mejoramiento de las prácti-
cas de ablactación a partir de esos meses, sintetizando los
riesgos de una ablactación inoportuna en:8 desnutrición por
ablactación insuficiente o inadecuada y disminución del
periodo de lactancia materna, mayor incidencia de infeccio-
nes por contaminación de alimentos, alergia alimentaria por
la relativa permeabilidad de la mucosa intestinal, problemas
de deglución de los alimentos semisólidos antes del tercer
mes, obesidad, riesgo de deshidratación hipertónica por in-
madurez renal en caso de diarrea y deficiente absorción, en
especial, de los almidones.8
A pesar de que la lactancia materna exclusiva es una
recomendación a nivel mundial en la actualidad, sigue sin
instaurarse como una práctica común.1 Cambiar los criterios
establecidos sobre ablactación implica un proceso gradual
por la diversidad de criterios del personal de salud y de la
madre y sus familiares. La educación nutriológica puede ser
una estrategia que en el corto, mediano y largo plazo ayude
a mejorar la situación alimentaria y el estado de nutrición de
la población.
En México la orientación alimentaria es proporcionada
no sólo por el profesional de la nutrición, sino también por
otros miembros del equipo de salud, como el médico, la
enfermera y la trabajadora social; entonces hay que pre-
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
ABLACTACIÓN
guntar: ¿existen diferencias en los criterios de ablactación
entre los integrantes del equipo de salud y la madre en
cuanto al inicio y el primer alimento no lácteo que se ofre-
ce al niño? ¿Los criterios nutriológicos de cada uno de
ellos son semejantes entre sí y acordes a los criterios ac-
tuales sobre ablactación? ¿Quién informa a la madre e
influye sobre su decisión?
El regreso alarmante a nuestro país de la desnutrición, los
antecedentes sobre alimentación al seno y la ablactación tem-
prana, los esfuerzos que se realizan en los Hospitales Amigos
del Niño y de la Madre, provocaron la necesidad de identifi-
car y describir las diferencias de criterios de la ablactación,
tanto de los integrantes del equipo de salud como de las
madres, en cuanto al momento de inicio y el primer alimento
que se debe ofrece al niño, mediante el establecimiento de la
posible relación entre las decisiones de la madre y la informa-
ción recibida de los profesionales de la salud y otras personas
cercanas.
Para obtener estos datos se realizó un estudio en el que
se identificaron los siguientes parámetros: con qué alimen-
tos y en qué mes iniciaron la ablactación las mujeres
entrevistadas, con qué alimentos y en qué mes recomenda-
ron el inicio de la ablactación integrantes del equipo de
salud. También se compararon los criterios de la madre y de
los integrantes del equipo de salud y se definió si el equipo
de salud u otras personas influyeron en las decisiones de la
madre.
Material y métodos
El diseño del estudio fue transversal, tuvo un carácter
observacional, retrospectivo, descriptivo y comparativo.
Para este protocolo se definieron los siguientes términos:
Ablactación: proceso de introducción al niño de ali-
mentos diferentes a la leche.8
Criterios de ablactación: conocimiento o creencias
acerca del inicio y el primer alimento ofrecido al lactante.
Momento de inicio de la ablactación: edad del niño en
la que se adicionan alimentos no lácteos, con excepción de
té, azúcar o miel.
Primer alimento ofrecido: cualquier alimento líquido o
sólido diferente a la leche que se da al niño, con excepción
de té, azúcar o miel.
Para responder estas interrogantes se diseñaron dos
cuestionarios con preguntas abiertas, cerradas y
estandarizadas. El instrumento A (anexo 1) se dirigió al per-
sonal de salud, en el que además de responder a las variables,
347
MUÑIZ VIVEROS IJ Y COL.

Anexo 1. Instrumento A. Personal de salud

Médico ( ) Enfermera ( ) Profesional de nutrición ( ) Trabajadora social ( )

1. ¿Qué entiende por ablactación?

a. Disminución progresiva de la leche materna ( )

b. Introducción de alimentos líquidos o sólidos diferentes de la leche ( )
c. Disminución progresiva de las fórmulas lácteas ( )
d. Introducción de fórmulas lácteas como apoyo a la lactancia materna ( )
e. Introducción de fórmulas lácteas u otros líquidos en biberón ( )

2. ¿En qué mes recomienda usted el inicio de la ablactación?

3. ¿Con qué alimentos, ya sea líquidos o sólidos, debe iniciarse?

4. ¿Por qué?

Anexo 2. Instrumento B. Madre de familia

Edad: _______ años.

Número de hijos: ________.

Último año de estudios: ________.

1. ¿A qué edad le dio de comer algo diferente de la leche a su hijo anterior?

2. ¿Sabe cómo se le llama a este proceso?

Sí ( ) ¿Cómo? . No ( )

3. ¿Qué alimentos le dio?

4. ¿Quién se lo recomendó?

Médico ( ) Abuela ( ) Enfermera ( ) Trabajadora social ( ) Profesional de nutrición ( ) Otros ( )

se incluyó la investigación del concepto que cada área tie-
ne sobre la ablactación (médicos, enfermeras, trabajadoras
sociales y profesionales de la nutrición). El instrumento B
(anexo 2) se dirigió a la madre, lo que permitió identificar la
influencia de los profesionales de la salud y de los familia-
res, así como los antecedentes demográficos de las
entrevistadas (edad, escolaridad en términos de años de
estudio y número de hijos).
El estudio se realizó en un hospital de ginecoobstetricia
del IMSS de tercer nivel de atención en el Distrito Federal,
con autorización de los directivos de la unidad. Se aplicó
durante el turno matutino y vespertino en un solo día. Las
investigadoras, previa capacitación, aplicaron directamen-
te las encuestas al personal de salud que aceptó participar
dentro de su área y horario de trabajo. Antes de la aplica-
ción se les explicó el motivo de la entrevista. Para seleccio-
nar a las pacientes hospitalizadas a entrevistar, las
investigadoras corroboraron que ya hubieran sido madres
y les informaron sobre la intención del estudio y la necesi-
dad de su consentimiento.
Resultados
Se encuestó a 95 profesionales de la salud: 54 enfermeras,
18 médicos, 14 nutriólogos (dietistas o licenciados en nu-
trición) y 9 trabajadoras sociales. De los entrevistados 56%
fue personal de enfermería.
Se obtuvieron 140 entrevistas de las madres (51% de las
pacientes hospitalizadas). Los instrumentos aplicados te-
nían diferencias y similitudes en algunos puntos para que
permitieran comparar el conocimiento del concepto de

348 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 ABLACTACIÓN

Cuadro 2. Edad de inicio de ablactación y alimento seleccionado por las madres

Meses Fruta Cereal Jugo Verdura Hígado Pollo Frijol Atole Huevo Total
Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

<1 1 5 1
1 6 8 1 25 3 17 1 3 11
2 10 13 3 17 4 14 1 33.3 18
3 26 33 2 50 6 33 16 55 1 50 1 33.3 52
4 19 24 1 25 3 17 4 14 1 50 1 50 1 100 30
5 2 3 2 11 1 3 1 33.3 6
6 13 16 3 11 2 100 18
8 1 1 1
12 1 50 1
14 1 1 1
28 1 1 1
79 100 4 100 18 100 29 100 2 100 3 100 2 100 1 100 2 100 140

Cuadro 3. Conocimiento del concepto de ablactación

Concepto Médico Enfermera Trabajadora Profesional Madre

social de la nutrición

Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

Disminución de la leche materna 2 11 4 7 1 11 - - - -
Introducción de alimentos sólidos 16 89 49 91 8 89 14 100 11 8
diferentes a la leche
Introducción de fórmulas lácteas - - - - 1 2 - - - -
como apoyo a la lactancia materna
Total 18 100 54 100 9 100 14 100 140 100

ablactación, la edad de inicio y los alimentos con los que se Cuadro 1. Consejero de las madres
sugiere o se inicia la ablactación.
Casos %
La edad de las madres entrevistadas varió de 16 a 51
años. La mayoría se encontraron entre 26 y 30 años (38%), Médico 79 57
siguieron las mujeres entre 21 y 25 años (33%), con un valor Abuela 38 27
Otros* 16 11
promedio de 27± 10, sólo hubo una mayor de 51 años.
Profesional de nutrición 4 3
El número de hijos de cada una de ellas fue entre uno y Enfermera 3 2
cinco, aunque 80% de las entrevistadas tuvieron entre uno Total 140 100
y dos.
* Cuñadas, tías, vecinos, libros, revistas.
En cuanto al grado de escolaridad, 74% tenían estudios
de secundaria, carrera comercial y/o preparatoria y sólo 5% No hubo relación directa entre la edad de inicio de la
cursaron tres años de primaria. ablactación y el alimento seleccionado por la madre. Casi
Se identificó claramente al médico como la persona que todos los alimentos se introdujeron antes de los tres meses,
influye en forma determinante sobre la madre, la información sobre todo los jugos, incluyendo cítricos, los que no se
que proporciona la abuela y otras personas o medios ocupa un recomiendan en la actualidad (72%); vegetales (72%) y fru-
lugar preponderante. En contraste, la influencia de los demás tas (54%), y entre los dos y seis meses de edad se
profesionales de la salud fue mínima; no se detectó la participa- proporcionaron alimentos no recomendados, como hígado,
ción de la trabajadora social en este punto (cuadro 1). pollo, leguminosas y huevo (cuadro 2).

Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx

Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 349
MUÑIZ VIVEROS IJ Y COL.
El 92% del personal de salud identificó el concepto de
ablactación y sólo los profesionales de la nutrición alcanza-
ron el 100%. En contraste, la mayoría de las madres (92%)
no identificaron el término de ablactación (cuadro 3). Un
alto porcentaje del personal para la salud, en especial los
médicos (39%) y enfermeras (25%), recomendaron el inicio
de la ablactación antes del cuarto mes de vida, lo que es
congruente con el resultado de las encuestas a las madres,
en las que 58% inició la ablactación antes de ese tiempo;
38% refiere la edad de inicio entre el cuarto y el sexto mes y
sólo 4% ablactó después del sexto mes. Esta información
coincide con los estudios en los que se refiere que en zonas
urbanas no se practica la ablactación tardía.
Se encontró una marcada diferencia entre el personal de
salud sobre los criterios de los alimentos seleccionados para
iniciar la ablactación. El 58% de los médicos recomendó
jugos y, en segundo lugar, puré de frutas no cítricas; resaltó
el hecho de que dos médicos (11%) confundieron la
ablactación con el inicio de la lactancia artificial a través de
sucedáneos de la leche materna; el resto del personal sugi-
rió el inicio de la ablactación con jugo de frutas no cítricas y
frutas en general. Las madres se inclinaron en orden decre-
ciente por jugos no cítricos y cítricos y vegetales (calabaza,
zanahoria, chayote); 6% inició la ablactación con caldo de
frijol, huevo e hígado de pollo. Más del 50% del personal
refirió como motivo de selección del alimento para iniciar la
ablactación su fácil digestibilidad, dejando en segundo tér-
mino la necesidad de complementar la dieta del lactante y
evitar la desnutrición. Los médicos expresaron razones como
la falta de dientes o manifestaron su desconocimiento. Un
profesional de la nutrición argumentó la experiencia.
Discusión
Los patrones de la alimentación infantil son factores deter-
minantes para la salud y supervivencia de los niños. La
prevalencia y duración de la lactancia, así como el momento
de inicio de la ablactación, influyen en el estado de nutri-
ción de los niños, en los patrones de enfermedades
infecciosas y sobre la mortalidad infantil. Existen pruebas
de que la leche materna protege contra el rotavirus,9 dismi-
nuye la incidencia y duración de las enfermedades
respiratorias y la gastroenteritis10,11 en niños alimentados al
seno materno. Long y sus colaboradores12 determinaron el
impacto de los factores de riesgo dietético en los patrones
de infección por Escherichia coli en niños mexicanos, y
concluyeron que la ablactación y el destete incrementan el
350 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
riesgo de infección, mientras que los anticuerpos que pro-
porciona la lactancia materna redujeron las enfermedades
diarreicas y la duración de las infecciones.
Villalpando y López-Alarcón13 encontraron que el incre-
mento de peso en niños mexicanos se relacionó en forma
positiva con la lactancia materna, y negativa con la introduc-
ción de alimentos sólidos, además de detectar que en algunos
casos la ablactación fue desde los dos meses de edad, alcan-
zando en el cuarto mes 86% de los pequeños, quienes habían
consumido diversos alimentos sólidos. En este grupo de es-
tudio, los criterios de ablactación de las madres con sus hijos
anteriores mostraron la misma tendencia hacia una ablactación
temprana durante el tercer mes de vida e incluso antes, usan-
do principalmente frutas y verduras.
La Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud (ENFES
1987)12 mostró una relación entre el nivel socioeconómico,
la utilización de los servicios y las prácticas de alimenta-
ción, en la que el contacto con los servicios de salud tiene
un efecto negativo con respecto a los patrones de lactancia
y uno positivo en cuanto a los de ablactación. El 61.4% de
los niños recibió alimento sólido al cuarto mes de edad, 20%
a los seis y el 18.6% restante lo recibió entre el séptimo y
doceavo mes de edad (ablactación tardía).
En 1954 Butter comprobó que aunque los textos de pe-
diatría aconsejaban el inicio de alimentos sólidos entre los
cuatro y seis meses de edad, tal sugerencia no correspon-
día a la realidad y una encuesta hecha con 2,000 pediatras
estadounidenses mostró que 66% de los niños recibían ali-
mentos sólidos a los dos meses y prácticamente todos los
bebés (99%) los consumían al cumplir los tres meses de
edad.
Otra encuesta realizada en 1984 sobre la opinión del per-
sonal de salud acerca del patrón de lactancia en el área rural
de México, detectó que introducir alimentos complementa-
rios fue un factor importante para desalentar la lactancia
materna y su tiempo de duración. Se encuestó a 94 médicos,
51 enfermeras y 35 parteras de los que 84, 82 y 51.4%, res-
pectivamente, se inclinaron por una suplementación
temprana (uno a tres meses) como una forma de combatir la
desnutrición. La mayor parte de este personal relacionó la
introducción de otros alimentos con una afectación en la
duración de la amenorrea. Otro aspecto relevante fue que
en opinión de los médicos, los parientes, como la suegra,
madre y otros familiares, eran los que más influían sobre el
patrón de alimentación, en tanto que las enfermeras consi-
deraban que era el médico quien tenía mayor influencia.14

En el grupo encuestado en este estudio se repitió el
patrón expuesto, a pesar de las características sociocultu-
rales de las madres estudiadas, pues se trató de un grupo
que cuenta con beneficios como el acceso a la seguridad
social, lo que indica que ellas o algún familiar en línea direc-
ta tiene un empleo fijo y, por lo mismo, un ingreso económico
estable, percibiendo por lo menos el salario mínimo; la ma-
yoría de ellas cuenta con una escolaridad de entre 7 y 12
años, que es mayor al promedio nacional, casi todas son
jóvenes entre 20 y 30 años de edad, con un número reduci-
do de hijos; características que, aunque escapan a los
objetivos y alcances de este trabajo, pudieran influir de ma-
nera importante en la crianza de sus hijos.
Del personal de salud estudiado, por estar adscrito a un
hospital de alta especialidad (tercer nivel de atención), de
concentración y certificado como “Amigo del Niño y la
Madre”, cabría esperar como resultado de la capacitación
que se tuvieran criterios uniformes y actuales sobre la ali-
mentación del primer año de vida; sin embargo, se observó
que la información teórica no se aplica en el diario quehacer,
lo que provoca la reflexión sobre el impacto real que tienen
las técnicas educativas utilizadas en la actualidad, puesto
que no se han consolidado los cambios en la conducta.
Para este grupo de estudio, el médico resultó ser la per-
sona que ejerce mayor influencia en la toma de decisiones
de las madres sobre el momento y tipo de alimento que
ofrecen a sus hijos, aun cuando no siempre maneje el crite-
rio más actualizado. ¿Querrá decir este hallazgo que aún
existe una fuerte tendencia de este profesional hacia la
ablactación temprana?
Los criterios del personal médico se orientaron hacia la
introducción de frutas no cítricas entre el tercer y cuarto
mes de vida del lactante, semejantes a los de las madres, lo
que permite sugerir que, en efecto, existe influencia de los
médicos en las decisiones de las madres. Aun cuando la
información que proporciona la abuela ocupó el segundo
lugar, su influencia fue menor a lo encontrado en otros estu-
dios. Esto puede deberse a que en otros tiempos, la familia
(padres, abuelos e hijos) vivía bajo el mismo techo, lo que
hacía que existiera un ambiente de crianza durante toda la
vida, que generaba sentimientos de cohesión y solidaridad
entre sus miembros, además del respeto y la defensa de los
abuelos.
Una buena relación familiar generaba acciones recípro-
cas: la familia ayudaba al anciano y el anciano ayudaba a la
familia, realizaba pequeñas tareas domésticas y colaboraba
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
ABLACTACIÓN
con el cuidado de los nietos, por lo que su influencia era
determinante. En la actualidad esto ha cambiado y los abue-
los no siempre viven con sus hijos y nietos, lo que con
seguridad modifica el valor de su opinión sobre las madres.
Al analizar los criterios del personal de salud se encon-
tró en las enfermeras, profesionales de la nutrición y
trabajadoras sociales una orientación más acorde con las
recomendaciones de organismos nacionales e internacio-
nales con respecto al inicio de la ablactación, que entre los
médicos. Este dato plantea dos aspectos: primero, la nece-
sidad de capacitación de los médicos sobre las tendencias
actuales de ablactación, por ser quienes tienen mayor in-
fluencia en las madres de familia, y segundo, revalorizar al
resto del equipo de salud, incluyendo al nutriólogo, en cuya
profesión está implícito su papel de educador, mejorando
su posición ante las mujeres derechohabientes para que a
mediano y largo plazo ejerzan una influencia positiva sobre
la alimentación durante el primer año de vida, al formalizar a
nivel de unidad médica la capacitación grupal para optimizar
el recurso existente del profesional de la nutrición.
Además, se hizo una investigación entre el equipo de
salud para conocer el fundamento para sus criterios de
ablactación mediante la pregunta: ¿por qué? Al considerar
que la introducción oportuna y correcta de alimentos a la
dieta del niño tiene la finalidad de aportar nutrimentos que
no son satisfechos a través de la lactancia exclusiva, resulta
sorprendente encontrar como primer fundamento entre el
personal médico y no médico (34% de los entrevistados) la
facilidad de digestión del alimento indicado, y como segun-
da respuesta, la necesidad de complementar la dieta del
lactante para evitar la desnutrición.
En la Encuesta Nacional de Salud de 198615 se indicó la
importancia de la ablactación como complemento del aporte
nutricio al niño, subrayando la necesidad de identificar el
riesgo de desnutrición y de enfermedades infectoconta-
giosas. Los resultados reflejaron que en los estados de Baja
California Norte y Sur, 34% de los niños menores de un año
no recibieron leche materna, lo que contrasta con Oaxaca y
Guerrero, donde las cifras fueron de 5.1 y 8.5%, respectiva-
mente. El porcentaje nacional de niños no alimentados al
seno fue de 19.9%, con un tiempo promedio de lactancia de
1.10 meses.
Sobre la ablactación en niños menores de un año, el
análisis indicó que 33.9% a nivel nacional no habían sido
ablactados, sobre todo en los estados de Oaxaca, Aguasca-
lientes, Guanajuato, Hidalgo, Tabasco, Guerrero y Chiapas.
351
MUÑIZ VIVEROS IJ Y COL.
En contraste, en el Estado de México se encontró que 83.3%
de los niños fueron ablactados antes del tercer mes, compa-
rado con 38.6% de Chiapas.
La modificación en los patrones de lactancia implica ries-
gos diferentes de acuerdo con los sectores de la población.
En los grupos sociales elevados, el abandono de la lactan-
cia materna no condiciona mayor incidencia de
enfermedades diarreicas debido a su mejor condición socio-
económica, mayor acceso a los servicios médicos
especializados, así como a mejor dieta y alimentación para el
niño; mientras que en los grupos marginados y pobres re-
presenta un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad con
serias repercusiones en el crecimiento y desarrollo de los
niños.16
En 1995 Long-Dunlap y sus colaboradores17 analizaron
los patrones de alimentación de niños mexicanos en la En-
cuesta Nacional de Nutrición 1988, en la que la introducción
de alimentos sólidos aumentó entre 8 y 15%, dependiendo
de las condiciones de vida, y se hizo referencia a los estu-
dios realizados en México que repetidamente muestran que
entre 15 y 23% de los niños nunca se amamantaron, que la
mitad de los que sí lo fueron, no mantuvieron la lactancia
durante más de seis meses y que la mayoría de los niños
recibieron alimentación complementaria y líquidos dentro
de los dos o tres meses después de nacidos. El 60% de los
niños que tomaron leche materna durante cuatro meses tam-
bién consumieron otros alimentos durante este periodo,
mientras que sólo 11.5% tenían lactancia materna exclusiva.
A medida que aumentaba el nivel de la familia y la residencia
en la zona metropolitana, la introducción de alimentos sóli-
dos se incrementó del 7 al 15%. Con un nivel de educación
cada vez más elevado, la proporción en que se introdujeron
alimentos sólidos aumentó entre 3.5 y 6%. En este estudio,
la ablactación no pareció tener gran influencia en la suspen-
sión de la lactancia.
En 1997 Vandale y su equipo de colaboradores18 estu-
diaron en 222 localidades rurales 5,409 familias con niños
menores de un año, y detectaron que en el norte del país se
ablactó antes de los seis meses al 67.2% de los niños, en el
sur al 51.6% y en la zona centro al 40.9% y que la ablactación
tardía fue cuatro veces mayor en comunidades rurales dis-
persas que en áreas metropolitanas (52.2 vs 7.4%) y casi tres
veces mayor en sectores agrícolas en comparación con los
que no lo son (56.4 vs 21.1%). Se encontró una relación
directa entre pobreza y ablactación posterior al cuarto mes.
Además, las madres “tradicionales” lactaron con más fre-
352 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
cuencia, por más tiempo y proporcionaron alimentos sóli-
dos a edades más avanzadas, en comparación con las madres
de la ciudad que tenían mayor accesibilidad a los servicios.
A mayor escolaridad la frecuencia de amamantamiento fue
menor.18
Morrow y sus colaboradores19 detectaron que la ade-
cuada promoción de la lactancia impactó en mayor duración
de la misma y en menor aparición de diarrea en niños mexi-
canos alimentados exclusivamente al seno materno.
Aun cuando se sabe que los estudios transversales sólo
permiten una primera aproximación al problema que se de-
sea analizar, se considera cumplido el objetivo de observar
las divergencias y semejanzas entre los criterios de
ablactación de los grupos estudiados, sobre todo cuando
se pudo comparar con otros estudios. A pesar de que se
conoce la importancia de una ablactación oportuna y de
mantener la lactancia materna por un mayor tiempo, en es-
pecial en nuestro país, donde la situación económica deja
mucho que desear, no ha habido cambios importantes en
cuanto a la conducta alimentaria y a la actualización de cri-
terios nutriológicos entre el personal de salud ni entre las
madres.
Sería arriesgado tratar de generalizar los resultados, pues
este estudio describe sólo los hallazgos de una unidad hos-
pitalaria con características particulares, por lo que se
considera conveniente continuar con las investigaciones
dirigidas específicamente a este tema en otras unidades del
Instituto Mexicano del Seguro Social y del Sector Salud, en
general. La realización del marco teórico no fue fácil, ya que
en la bibliografía revisada sobre alimentación durante el pri-
mer año de vida, siempre se encontró una inclinación hacia
la lactancia materna sobre la lactancia artificial, y en segun-
do plano la ablactación, además de detectar diferencias en
la conceptuación del término ablactación entre los artículos
revisados en dos sentidos: para unos se entiende como la
introducción de alimentos sólidos, para otros como la intro-
ducción de cualquier alimento diferente de la leche,
existiendo otra clasificación adicional en la que se excluye o
incluye el té con azúcar.
Durante las entrevistas, se detectó en forma subjetiva
que el personal tenía un conocimiento teórico por la capaci-
tación recibida para certificarse como “Hospital Amigo del
Niño y de la Madre”, diferente a su convicción y práctica
real, tanto para la fecha de inicio como en el tipo de alimento
y que no tenían clara la razón para elegir entre un alimento u
otro.

Conclusión
Se considera que así como se han dictado políticas para
fomentar la lactancia materna, con base en el trabajo en
equipo para el logro de los objetivos, de igual forma se
deben fortalecer, por quienes tienen el poder de decidir so-
bre las líneas de trabajo, para tener iguales resultados para
la ablactación.
Es necesario impulsar cursos de actualización para todo
el equipo de salud, incluyendo al nutriólogo en su calidad
de transmisor del conocimiento a la población, sobre la im-
portancia de la ablactación correcta y oportuna, con
fundamentos desde la perspectiva de ser un complemento
nutrimental a la lactancia humana, mixta o artificial que per-
mita satisfacer los elevados requerimientos nutricios del ser
humano durante su primer año de vida, lo que repercutirá en
su estado de salud y, por ende, en su calidad de vida.
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353

Artículo original
Nutrición parenteral temprana en el neonato grave
Alina González Mustelier,* Virginia Días Argüelles Ramírez Corría,** Silvia Porto Rodríguez***
Resumen
Antecedentes: el desarrollo alcanzado en el ámbito del soporte
nutricional en neonatos gravemente enfermos ha influido en los
resultados favorables en cuanto a la morbilidad y mortalidad in-
fantil a esa edad.
Objetivo: comparar el desarrollo nutricional de un grupo de re-
cién nacidos gravemente enfermos, en los cuales se utilizó nutri-
ción parenteral total temprana, con un grupo control en el que por
determinadas causas asistenciales y administrativas no se utilizó
esta modalidad nutricional.
Material y métodos: se realizó un estudio descriptivo en el
servicio de terapia intensiva neonatal del Hospital Ramón González
Coro en La Habana, Cuba, desde enero del 2000 hasta enero del
2002 con el objetivo de valorar las ventajas del uso de la nutrición
parenteral temprana en neonatos gravemente enfermos, durante
la primera semana de vida. Se compararon dos grupos de 23
recién nacidos graves, uno de ellos recibió nutrición parenteral
(grupo I) y el otro no (grupo II). Se encontró homogeneidad en
ambos grupos en cuanto a las variables: peso corporal, edad
gestacional, valoración nutricional al nacer, sexo y morbilidad ini-
cial. La nutrición parenteral se distinguió por su uso temprano
(menos de 72 horas), junto con alimentación enteral mínima. La
media del aporte máximo de macronutrientes fue de 16 g/kg/d de
dextrosa, 1.2 g/kg/d de lípidos y 2 g/kg/d de proteínas.
Resultados: el desarrollo nutricional fue más favorable en el
grupo con nutrición parenteral porque disminuyó a la mitad el
porcentaje de peso perdido en la primera semana de vida, sostu-
vieron mayor aporte energético durante ese periodo y se recupe-
raron en siete días ante su peso al nacer en relación con el grupo
II. Las complicaciones fueron similares en ambos grupos.
Conclusiones: las complicaciones no se relacionaron con el
uso de nutrición parenteral.
Palabras clave: nutrición parenteral temprana, neonato grave.
Introducción
El desarrollo alcanzado en el ámbito del soporte nutricional
en neonatos gravemente enfermos ha influido en los resul-
tados favorables con respecto a la morbilidad y mortalidad
infantil a esa edad. Sin embargo, aún quedan muchas pre-
guntas por responder en cuanto al tiempo de utilización de
la nutrición parenteral total, vías de acceso menos agresi-
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):354-7
Abstract
Background: The development reached about nutritional support
of severely ill newborns has influenced the favorable results
related to morbidity and mortality in infants.
Objective: To compare the nutritional development of a group of
severely ill newborns, who were submitted to early total parenteral
nutrition with a control group, which was not given this nutritional
modality.
Material and methods: In order to assess the advantages of
early parenteral nutrition in seriously ill neonates during the first
week of life, a descriptive study was made from January 2000 to
January 2002 at the neonatal intense care service of the Ramón
González Coro Hospital in La Havana, Cuba. Two groups of 23
severely ill new born babies were compared; one of them got
parenteral nutrition (Group I) but not the other one (Group II).
Homogeneity was found in both groups as for the following varia-
bles: corporal weight, gestation age, nutritional assessment at
birth, sex and initial morbidity. Parenteral nutrition was characterized
for its early use (less than 72 hours) together with minimal enteral
feeding. Micronutrients maximum allowance average was of 16
g/kg/day of dextrose, 1.2 g/kg/day of lipids and 2 g/kg/day of
proteins.
Results: Nutritional development was more favorable in the
parenteral nutrition group because in the first week of life the lost
weight percentage decreased at a half, in that period they got a
bigger energetic allowance and a recuperation in 7 days of their
weight at birth in relation with group II. Complications were similar
in both groups.
Conclusions: Complications were not related with the use of
parenteral nutrition.
Key words: early parenteral nutrition, severely ill newborns.
vas, nutrientes específicos que deben utilizarse y, más aún,
preguntas relacionadas con las complicaciones que pue-
den surgir, a largo plazo, con un soporte inadecuado para
apoyar a un ser en plena diferenciación tisular.1,10 Con el fin
de lograr un soporte nutricional adecuado en el recién naci-
do grave, primero hay que dar el soporte a tiempo; después,
tener la idea de dar un soporte metabólico que frene el
 NUTRICIÓN PARENTERAL TEMPRANA EN EL NEONATO GRAVE
catabolismo endógeno secundario al estrés y al ayuno y no
provocar sobrecarga sobre las funciones ya alteradas del
paciente, y por último, el apoyo nutricional deberá enfrentar
las disminuidas reservas energéticas con las altas deman-
das metabólicas del niño prematuro.3,4,7
En algunos servicios de neonatología aún existen du-
das para utilizar la nutrición parenteral total por las
complicaciones que se pueden presentar.
El desarrollo nutricional de los neonatos depende de la
enfermedad de base que tengan y de su estabilidad
hemodinámica y metabólica.5,6 El ayuno en el neonato sólo
se justifica si se encuentra ante un cuadro de insuficiencia
orgánica múltiple o, bien, en inestabilidad metabólica im-
portante. Nunca debe alargarse más de 48 horas.
El objetivo de este trabajo fue comparar el desarrollo
nutricional de un grupo de recién nacidos gravemente en-
fermos, en los cuales se utilizó nutrición parenteral total
temprana, con un grupo control en el que por determinadas
causas asistenciales y administrativas no se utilizó esta
modalidad nutricional.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo en un grupo de recién naci-
dos graves ingresados al servicio de terapia intensiva neonatal
del Hospital Ginecoobstétrico Ramón González Coro en La
Habana durante el periodo de enero del 2000 a enero del 2001.
A pesar de que el uso de la nutrición parenteral total
quedó protocolizado en el servicio de neonatología desde
finales de 1999, por tratarse de una modalidad poco usada
con componentes no adecuados para recién nacidos, como
uso de aminoácidos de adultos, de deficiencias de tipo ma-
terial y de reactivos para el monitoreo adecuado de la
nutrición parenteral total, ésta no se utilizó en todos los
pacientes que lo requirieron durante el primer año.
* Especialista de primer grado en neonatología, Hospital Ramón
González Coro, La Habana, Cuba.
** Especialista de segundo grado en neonatología. Master en
Nutrición en Salud Pública. Profesora auxiliar, Escuela Nacio-
nal de Salud Pública.
*** Especialista de segundo grado en neonatología, Hospital Ra-
món González Coro. Profesora asistente, cátedra de pedia-
tría.
Correspondencia: Dra. Virginia Días A. Calle 98 núm. 523 entre
5Ta B y 5Ta F Playa Ciudad de La Habana, tel.: 209-4677, fax: 209-
4677. E-mail: virginia@infomed.snd.cu
Recibido: julio, 2003. Aceptado: septiembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Aun así, de un total de 151 pacientes que ingresaron a la
unidad de cuidados intensivos neonatales durante el perio-
do estudiado, 89 requirieron nutrición parenteral total y sólo
23 recibieron este soporte nutricional durante la primera
semana de vida, constituyendo el grupo estudio de la mues-
tra (grupo I).
El grupo control (grupo II) se escogió, al azar, entre los
66 pacientes que requirieron nutrición parenteral total, pero
no la recibieron. No hubo criterios excluyentes.
Se utilizaron variables para conocer las características
de la muestra (peso al nacer, edad gestacional, valoración
nutricional, sexo y morbilidad al nacer); para evaluar el de-
sarrollo nutricional de los pacientes durante la primera
semana de vida (% de pérdida de peso y aporte energético
al tercer, quinto y séptimo día), y para identificar las compli-
caciones de la nutrición parenteral total en ambos grupos
(metabólicas, infecciosas y mecánicas).
En el procesamiento de los datos se utilizó el programa
estadístico SSPS agrupando las variables cuantitativas se-
gún su media y desviación estándar y las cualitativas según
su distribución de frecuencias. Para el análisis de los datos
se utilizaron la t de Student, la chi cuadrada y la prueba de
Mc Nemar. En todas las pruebas estadísticas se aceptó la
significación si el valor de p era menor de 0.05.
Resultados
No se encontraron diferencias estadísticamente significati-
vas entre ambos grupos en relación con el peso al nacer
(1,726 vs 1,671 g), edad gestacional (33.36 vs 32.63 semanas),
sexo (grupo I: femenino 9, masculino 14 y grupo II: femenino
11 y masculino 12) y morbilidad. Las infecciones tempranas y
tardías fueron las causas más frecuentes de enfermedad en la
primera semana de vida, seguidas de trastornos respirato-
rios, por lo que los grupos se consideraron homogéneos.
El inicio de la nutrición parenteral total fue temprana
(media de 72 horas) en los pacientes en que se utilizó, con
un tiempo total de administración entre 7 y 10 días, alcan-
zando un aporte máximo de macronutrientes de 16 g de
glucosa, 1.2 g de lípidos (Lipofundin al 10 ó 20%), y 2.0 g de
proteínas (Aminoplasmol al 10%).
La nutrición parenteral total se asoció con alimentación
enteral mínima con leche materna a las 72 horas de edad en
46% de los casos.
El grupo control recibió aporte exclusivo de dextrosa
endovenosa y alimentación enteral mínima a partir de las 72
horas de vida.
355
GONZÁLEZ MUSTELIER A Y COL.

Los pacientes del grupo I tuvieron menor porcentaje de Las complicaciones metabólicas, mecánicas e infeccio-
pérdida de peso durante la primera semana de vida. Al cum- sas tuvieron una frecuencia similar independientemente del
plir los siete días, este indicador se reducía casi a la mitad en uso o no de la nutrición parenteral total.
relación con el grupo II (cuadro 1).
El aporte energético promedio expresado en kcal/kg/día Discusión
al tercero, quinto y séptimo días fue superior en el grupo I En el neonato críticamente enfermo la deprivación de
con significado estadístico al tercer día (cuadro 2). sustratos, la demanda acelerada por el daño orgánico y las
necesidades metabólicas incrementadas, asociadas con el
Cuadro 1. Porcentaje de pérdida de peso en el grupo de neonatos crecimiento, contribuyen al rápido desarrollo de una desnu-
con y sin apoyo de nutrición parenteral total
trición energético proteica con disminución de la resistencia
Días Grupo I Grupo II Diferencia de medias orgánica, incremento del riesgo de infecciones, pobre ci-
con NPT sin NPT catrización y notable aumento de la morbilidad y
% % mortalidad.3,8,10
3° -2.33 -4.26 1.934 En el tiempo estudiado, sólo 26% de los pacientes se
5° -2.56 -4.49 1.926 benefició con la nutrición parenteral total, lo cual implicó
7° -3.08 -5.44 2.354 mantener a los pacientes graves en ayuno durante la prime-
Fuente: historias clínicas. ra semana de vida o, por el contrario, acelerar la alimentación
por vía oral en pacientes con daño orgánico.
Cuadro 2. Aporte energético promedio alcanzado al tercero, quinto En general, existen dos tendencias para iniciar el sopor-
y séptimo días en el grupo de neonatos estudiados
te nutricional y dependen de la experiencia de cada servicio.
Días Grupo I Grupo II Diferencias de media Por un lado, está la que promueve la utilización de la vía
enteral lo más temprano posible con el riesgo de padecer
3° 55.07 38.67 16.4 enterocolitis necrosante en el recién nacido mal nutrido y
5° 67.75 59.21 8.5
7° 77.79 73.21 4.6 en el de muy bajo peso al nacer y, por otro lado, está la que
considera mantener la nutrición parenteral total de forma
Fuente: historias clínicas. prolongada sin utilizar alimentación enteral. Lo más correc-
to resulta de sumar el aporte enteral mínimo con la nutrición
La recuperación del peso al nacer tuvo una diferencia de
parenteral, balanceando uno y otro con el fin de lograr el
7.04 días menos a favor de los pacientes en que se indicó la
aporte adecuado para cada paciente.4,8,10
nutrición parenteral total (p = 0.0000) (cuadro 3).
A pesar de no proporcionar una nutrición parenteral to-
Cuadro 3. Tiempo de recuperación del peso al nacer en los tal con la calidad adecuada para un recién nacido en relación
neonatos con y sin apoyo de nutrición parenteral total con las características de los macronutrientes, en este estu-
dio se logró que el estado metabólico y nutricional del
Grupo I Grupo II Diferencia de p
con NPT sin NPT medias
paciente, durante su fase crítica, fuera mejor y, por lo tanto,
estuviera mejor preparado para enfrentar los trastornos oca-
Promedio 10.19 17.23 -7.04 0.001 sionados por el daño hipóxico o por la sepsis.
de días
Las complicaciones no fueron más allá que las propias
Fuente: historias clínicas. derivadas de la enfermedad de base o el manejo de catéteres
por su gravedad.
Al comparar la evaluación nutricional peso/edad
gestacional al nacer y a los siete días, se observó sólo un Conclusión
incremento de tres pacientes por debajo del percentil 10 en La nutrición parenteral total no constituye una alimenta-
los neonatos con nutrición parenteral total. Sin embargo, en ción fisiológica para el recién nacido y por ello, en la medida
el grupo control donde había menos malnutridos al naci- que el aporte de macronutrientes no exceda, las recomenda-
miento, hubo un incremento de seis pacientes por debajo ciones serán menores. Cuando esta modalidad se puede
del percentil 10. combinar con alimentación enteral mínima, la evolución

356 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 NUTRICIÓN PARENTERAL TEMPRANA EN EL NEONATO GRAVE

nutricional del paciente es mejor tanto en la terapia intensi-
va como en su proceso de recuperación.
REFERENCIAS
1. Althabe M, Selandari J, Saporiti A, Carmuega ES. ¿Es posible
satisfacer las necesidades nutricionales de los niños
críticamente enfermos? Archivos Argentinos de Pediatría
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vista de Pediatría. Brasil, 1995;5(71):255-66.
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and critically ill neonates. Neonatal Netw. University of Colo-
rado. Health Science Center Denver, 2001;20(7):7-18.
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care of infants with intestinal failure lifelong total parenteral
nutrition. Children Hospital Virginia. Semin Pediatr Surg
2001;10(4):230-6.
5. Guzman Rubin E. Utilización de la alimentación parenteral en
pacientes ingresados en la terapia intensiva pediátrica del
Hospital William Soler. Frecuencia y resultados durante el
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6. Padrón Giner C, Martínez Costa C. Indicaciones y técnicas
de soporte nutricional. Ann Esp Pediatr 2001;55(3):260-6.
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New York. Am J Perinatol 2001;18(2):59-72.
8. Serrano MG. Alimentación parenteral en el neonato. En: Gómez
GM, editor. Temas selectos sobre el recién nacido prematu-
ro. México: Mexicana, 1990;pp:344-53.
9. Tapia-Rombo CA, Rodríguez-Mendez J, Alvarez-Vázquez E,
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en el recién nacido. Bol Med Hosp Infant Mex 1997;54(7):323-
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10. Vecchiareli C. Adelantos en nutrición enteral y parenteral en
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NH. Nutrición enteral y parenteral. Buenos Aires: Abbot La-
boratorios, 1999;pp:211-9.

En el sitio de Inter net del

Internet
Fondo Nestlé par a la Nutrición (FNN)
para
www
www.f.f ondonestlen
.fondonestlen utricion.or
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 357

Artículo original
Evaluación del impacto nutricional del Programa de
Alimentación Complementaria del Ministerio de Salud
de Panamá
Eduardo Atalah S,* Eira de Caballero,** Odalis Sinisterra,** Francisco Lagrutta***
Resumen
Antecedentes: desde hace años, el Ministerio de Salud de Pa-
namá desarrolla una intervención nutricional con el fin de reducir
la prevalencia de desnutrición en la población materno-infantil. El
complemento (Nutricrema) tiene buena aceptabilidad en la pobla-
ción beneficiaria, pero no existe información sobre el impacto de
esta intervención.
Objetivo: evaluar el impacto de demanda por atención médica,
del incremento de peso de la madre y del recién nacido con el
Programa de Alimentación Complementaria del Ministerio de Salud
de Panamá.
Material y métodos: se estudió una cohorte retrospectiva de
401 embarazadas intervenidas por el programa y 395 controles
no intervenidas. La muestra fue al azar, trietápica, proporcional y
representativa de todo el país. De los expedientes clínicos se
obtuvieron datos sociodemográficos de la madre, evolución del
peso, morbilidad durante el embarazo y características del recién
nacido. Mediante modelos multivariados de regresión logística se
analizaron las variables relacionadas con peso al nacer menor de
3,000 gramos.
Resultados: el grupo intervenido tuvo menor peso inicial (49.8 ±
6.2 vs 59.9 ± 9.1 kg) e índice de masa corporal respecto al control
(p< 0.001). No se observaron diferencias en la ganancia de peso
durante el embarazo entre ambos grupos (8.9 ± 4.6 vs 8.8 ± 5.1
kg, ns). El peso promedio de nacimiento fue significativamente
mayor en el grupo no intervenido (3,199 ± 480 vs 3,329 ± 437
gramos). No se observaron diferencias entre los grupos respec-
to a la precocidad o número de controles prenatales. El riesgo de
peso al nacer < 3,000 gramos se relacionó con la talla materna,
parto prematuro, nivel de pobreza del distrito e incremento de
peso durante el embarazo. La participación en el programa no
demostró ser un factor protector respecto a esta variable.
Conclusiones: desde el punto de vista nutricional, el programa
no demostró un impacto en la demanda por atención médica aun-
que sí representó una estrategia de transferencia de ingresos en
familias de alta vulnerabilidad social. Deben explorarse otras al-
ternativas de alimentación complementaria que resulten más cos-
to efectivas.
Palabras clave: embarazo, alimentación complementaria, peso
de nacimiento, nutrición, evaluación, Panamá.
358 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):358-65
Abstract
Background: For a long time, the Health Department of the
Republic of Panama develops a nutritional intervention directed to
reduce malnutrition prevalence in pregnant and lacting women.
The food supplement (Nutricrema) has good acceptability in the
beneficiary population, but there is no evidence of the intervention’s
impact.
Objective: To evaluate the impact of the demand for health care
services, the increased maternal and children weight with the
Complementary Food Program of the Health Department of the
Republic of Panama.
Material and methods: A retrospective cohort study of 401
pregnant women intervened by the food supplement and 395
controls, who were not intervened was made. The sample was
randomized, proportional, of three phases and representative of
the whole country. The mother’s sociodemographic data, weight
evolution, morbidity during pregnancy and newborn characteristics
were obtained from the clinical files.
Results: The intervened group showed less inicial weight (49.8
± 6.2 vs 59.9 ± 9.1 kg) and body mass index than the control one
(p < 0.001). In both groups, during pregnancy, there were no
differences in the weight increase (8.9 ± 4.6 vs 8.8 ± 5.1 kg, NS).
The birth average weight was considerably higher in the non
intervened group (3,199 ± 480 vs 3,329 ± 437 grams). No
differences were shown regarding precocity or number of pre-
natal controls. The low-birth weight risk < 3,000 grams was related
to mother’s height, premature delivery, district poverty level and
weight increase during pregnancy. Participation in the program
did not proved to be a protective factor regarding this variable.
Conclusion: From the nutritional point of view, the program did
not show an impact on the demand for health care services but it
does show a strategy of income transference in families with a
high social vulnerability. Other cost-effective food alternatives
must be investigated.
Key words: pregnancy, supplementary food, birth weight, nutrition,
evaluation, Panama.
 IMPACTO NUTRICIONAL DEL PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Introducción
En varios estudios se ha demostrado que la desnutrición
materna, ya sea antes de la concepción o durante el embara-
zo, aumenta el riesgo de retardo del crecimiento intrauterino,
bajo peso al nacer y mortalidad perinatal.1-7 No sólo el peso
materno es importante ya que la mayor parte de los
micronutrientes (calcio, ácidos grasos omega-3, hierro, zinc,
ácido fólico, vitamina A) influyen considerablemente en la
evolución del embarazo, parto y recién nacido.8-11 De acuer-
do con la teoría de la programación de Barker, apoyada por
otros autores,12-17 en la última década se demostró que el
retardo del crecimiento intrauterino condiciona, en parte, el
riesgo de padecer enfermedades crónicas en etapas poste-
riores de la vida. La obesidad también constituye un factor
de riesgo en relación con la hipertensión arterial, diabetes
gestacional, macrosomía fetal y partos asistidos, preocupa-
ción que ha aumentado, en muchos países, con el cambio
del perfil epidemiológico de la población.18-20
Se han propuesto varias estrategias para mejorar la evo-
lución del embarazo en mujeres con bajo peso. Entre éstas
se podrían mencionar: mayor preocupación por la nutrición
antes de la concepción, controles de salud prenatales,
consejo nutricional y programas de alimentación comple-
mentaria. Los resultados de estas intervenciones han sido
variables y fluctúan desde un impacto positivo en relación
con el peso al nacer hasta resultados modestos o no
demostrables.21-27
Desde hace varios años, el Ministerio de Salud de Pana-
má desarrolla una intervención con el fin de reducir la
prevalencia de desnutrición materno-infantil de los grupos
más vulnerables.28 Según Rosso-Mardones,29 beneficia a
mujeres embarazadas con bajo peso o que no lo incrementan
en dos controles sucesivos. Cada beneficiaria recibe, aproxi-
madamente, tres kilogramos mensuales de alimentación
complementaria elaborada con cereales, leguminosas, vita-
minas y minerales (Nutricrema), lo que permite la preparación
* Médico, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Uni-
versidad de Chile.
** Licenciada en Nutrición, Departamento de Nutrición, Ministe-
rio de Salud, Panamá.
*** Médico, Departamento de Nutrición, Ministerio de Salud, Pana-
má. Facultad de Medicina, Universidad de Panamá.
Correspondencia: Eduardo Atalah S. Independencia 1027, Santia-
go, Chile. E-mail: eatalah@med.uchile.cl
Recibido: noviembre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
de dos raciones diarias de 45 gramos cada una. El producto
es instantáneo y aporta 350 kcal, 12 gramos de proteínas,
220 µg de vitamina A, 5.7 mg de hierro y 250 mg de calcio por
cada 100 gramos.28
En los últimos años la entrega de alimentos del progra-
ma ha sido relativamente regular y el Ministerio de Salud se
ha esforzado por supervisar, capacitar y mejorar la calidad
de los registros. También se ha demostrado buena
aceptabilidad del producto tanto en niños como en embara-
zadas.30 El propósito de este estudio es evaluar el impacto
del Programa de Alimentación Complementaria en la evolu-
ción del embarazo, recién nacido y en la demanda por
controles de salud, así como la información fundamental
para introducir los cambios necesarios para mejorar la efica-
cia del programa.
Material y métodos
Diseño
Se analizó una cohorte retrospectiva de embarazadas inter-
venidas por el Programa de Alimentación Complementaria
(grupo PAC) respecto a un grupo control que no recibió
alimentos del programa, ingresadas a control prenatal 9 a 12
meses antes de reunir la información.
Tamaño de muestra
Se calculó para tener información representativa tanto de
los distritos prioritarios (28 distritos más pobres del país)
como no prioritarios (n = 39). Se estimó 40% de recién naci-
dos con peso al nacer menor de 3,000 g, 95% de nivel de
confianza, poder de la prueba 80 (1-b), relación interveni-
dos: no intervenidos 1:1, razón de disparidad en los
intervenidos con bajo peso al nacer y 0.66 y 10% de correc-
ción por registros incompletos. Lo anterior determinó la
necesidad de estudiar 412 embarazadas intervenidas e igual
número de controles (221 en los distritos prioritarios y 191
en los no prioritarios).
La selección de la muestra fue al azar, trietápica y pro-
porcional al tamaño de la población atendida en el Programa
de Alimentación Complementaria. Se excluyeron los distri-
tos que, el año anterior, habían atendido menos de 300
beneficiarios. En la primera etapa se seleccionaron distritos
(8 prioritarios y 7 no prioritarios) y, posteriormente, centros
de salud donde existía más de uno. Al final se seleccionaron
los beneficiarios y se dio la misma posibilidad de participar
a todas las mujeres que habían ingresado a control prenatal
9 a 12 meses antes de obtener la información, aunque no
359
ATALAH SE Y COL.

estuvieran recibiendo alimentos o que hubieran participado
sólo algunos meses en el programa.
Variables estudiadas
El personal de enfermería, previamente capacitado, obtuvo
la información a partir de los expedientes de los centros de
salud. Se obtuvieron datos del peso materno antes de la
concepción, en el primer control prenatal, en el segundo
trimestre y en el último control. Se calculó el índice de masa
corporal (peso/talla2) y se clasificó el estado nutricional
antes de concebir en las siguientes categorías: bajo peso (<
20.0), normal (20.0-24.9) o sobrepeso (≥ 25.0). El incremento
total de peso durante el embarazo se calculó considerando
el peso del último control y el peso antes de la concepción.
El incremento de peso promedio semanal se analizó consi-
derando el número de semanas transcurridas entre el primer
y último control prenatal.
Además, se obtuvieron antecedentes sobre número de
controles prenatales, morbilidad materna (hipertensión, ane-
mia), características del parto, peso y talla del recién nacido
y frecuencia de retiro de alimentos.
Procesamiento y análisis de los datos
Las encuestas, una vez completadas, se enviaron al Depar-
tamento de Nutrición del Ministerio de Salud para su
procesamiento y análisis. Se creó una base de datos elec-
trónica validada antes de su procesamiento. Se verificaron
y corrigieron los valores fuera de rango, según la encuesta,
o se eliminaron cuando existían dudas sobre su validez.
Los datos se procesaron con el programa STATA ver-
sión 6.31 Se utilizaron distribuciones de frecuencia para las
variables categóricas y promedio, y pruebas de desviación
estándar para las variables continuas. La comparación en-
tre grupos se realizó mediante prueba de chi cuadrada o
análisis de variancia según correspondiera. Por medio de
regresiones logísticas se analizó el riesgo de peso al nacer
menor de 3,000 gramos tomando como variables de exposi-
ción: edad, paridad, escolaridad, talla y estado nutricional
materno, semanas de gestación al primer control, frecuencia
de controles prenatales, enfermedades en el embarazo, edad
de gestación del recién nacido, participación en el Programa
de Alimentación Complementaria y tipo de distrito. Las va-
riables continuas se ingresaron, categóricamente, en el
modelo considerando como factor de riesgo: primiparidad,
edad menor a 18 años, madre soltera, escolaridad básica
incompleta, índice de masa corporal antes de concebir me-
nor a 20, incremento de peso menor de 6 kg, incremento de
peso promedio semanal menor de 250 gramos y anemia, en-
tre otras. En todos los casos se consideraron diferencias
significativas con un valor de p < 0.05.
Resultados
Se estudiaron 401 embarazadas intervenidas (229 en distri-
tos prioritarios y 172 en no prioritarios) y 395 controles (221
y 174, respectivamente), cifra que representa 97% de la mues-
tra propuesta. El grupo correspondía a madres jóvenes (24.7
± 6.6 años) de baja estatura (152.6 ± 6.6 cm) con 2.2 ± 2.2
partos previos, excluyendo el embarazo actual (cuadro 1).
La escolaridad y estado civil de las madres fue similar a lo
observado en poblaciones de bajos recursos de Panamá. El
tabaquismo fue poco frecuente y una proporción relativa-
mente baja de mujeres tenía antecedentes registrados de
recién nacidos previos con bajo peso al nacer. Ambos gru-
pos fueron comparables en todas estas variables, excepto
en la proporción de madres solteras o separadas que fue
mayor en el grupo intervenido.
El ingreso a control y la evolución del peso e índice de
masa corporal en los diferentes periodos del embarazo se

Cuadro 1. Características generales de las madres beneficiarias del Programa de Alimentación Complementaria y del grupo control

Variable PAC Control p

n X ± DE n X ± DE
Edad de la madre (años) 401 24.3 ± 6.7 392 25.1 ± 6.5 NS
Número de partos previos 397 2.1 ± 2.2 390 2.3 ± 2.2 NS
Talla materna (cm) 394 152.2 ± 6.8 386 153.0 ± 6.4 NS
n % n %
Soltera o separada (%) 385 20.8 377 14.6 < 0.02
Instrucción primaria o menos (%) 387 63.5 373 66.2 NS
Fumadora (%) 345 1.2 342 1.5 NS
Antecedente recién nacido < 2,500 g (%) 182 7.2 183 3.8 NS

360 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 IMPACTO NUTRICIONAL DEL PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Cuadro 2. Evolución del peso e índice de masa corporal durante el control prenatal en ambos grupos

Variable PAC Control p

n X ± DE n X ± DE

Primer control (semanas de gestación) 396 16.4 ± 6.9 394 16.5 ± 7.2 NS
Control intermedio (semanas) 387 27.4 ± 3.2 259 27.7 ± 3.4 NS
Último control (semanas de gestación) 398 36.1 ± 4.5 281 36.3 ± 4.5 NS
Peso al primer control (kg) 286 49.8 ± 6.2 282 59.9 ± 9.1 < 0.001
Peso al control intermedio (kg) 278 53.5 ± 6.8 259 63.6 ± 9.2 < 0.001
Peso al último control (kg) 288 57.3 ± 7.3 281 66.9 ± 9.6 < 0.001
IMC al primer control 281 21.4 ± 2.4 275 25.5 ± 3.5 < 0.001
IMC intermedio 273 23.0 ± 2.4 256 27.0 ± 3.5 < 0.001
IMC al último control 283 24.5 ± 2.5 274 28.5 ± 3.7 < 0.001

Cuadro 3. Distribución del índice de masa corporal antes de concebir en el grupo intervenido y control

IMC antes de concebir PAC Control

n % n %

Bajo peso: < 20.0 84 27.9 7 2.4

Normal: 20.0-24.9 175 58.1 153 52.4
Sobrepeso: 25.0 y más 42 14.0 132 45.2
Total 301 100.0 292 100.0

Chi cuadrada 113.1, p < 0.001.

Cuadro 4. Frecuencia de variables relacionadas con control prenatal, embarazo, parto y recién nacido en ambos grupos

Variable PAC Control p

n % n %

Primer control ≥ 20 semanas 396 31.6 394 32.7 NS

Menos de 3 controles prenatales 401 14.0 395 16.5 NS
Anemia 333 32.4 350 26.8 NS
Hipertensión 381 1.8 378 2.1 NS
Parto por cesárea 401 36.4 395 33.2 NS
Recién nacido pretérmino 224 7.2 246 5.3 NS
RNPEG 215 3.7 236 1.7 NS
Recién nacido con peso < 3,000 gramos 225 34.7 250 20.4 < 0.001

RNPEG: recién nacidos pequeños para la edad gestacional.

muestran en el cuadro 2. En promedio el primer control pre-
natal se realizó a las 16.4 ± 7.0 semanas, lo cual refleja que
una proporción importante de madres asiste tardíamente al
centro de salud. La mayor parte de las mujeres tuvieron
controles en los periodos analizados, aunque la proporción
de mujeres con peso registrado en cada uno de los contro-
les fue menor del 70%. Al ingresar a control el peso fue 10.1
kg menor en el grupo intervenido (p < 0.001), diferencia que
disminuyó un poco al final del embarazo.
De acuerdo con el índice de masa corporal antes de con-
cebir también existían importantes diferencias entre los
grupos (cuadro 3). La proporción con bajo peso fue 11 ve-
ces mayor en el grupo intervenido y la proporción de
sobrepeso y obesidad fue 3.2 veces mayor en el grupo con-
trol. Sin embargo, llama la atención una alta proporción de
mujeres con peso normal o sobrepeso en el grupo interveni-
do.
El comportamiento de algunas variables relacionadas
con el embarazo, parto y recién nacido se muestra en el
cuadro 4. Una de cada tres mujeres ingresó a control en la
segunda mitad del embarazo y, aproximadamente, 15% tuvo
tres controles prenatales o menos, situación que se asemeja

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 361
ATALAH SE Y COL.

en ambos grupos. De acuerdo con lo observado en otros
estudios nacionales, la anemia representa una importante
causa de morbilidad. Destaca la alta frecuencia de partos
por cesárea y la baja prevalencia de recién nacidos peque-
ños para la edad gestacional aunque, probablemente, pueda
existir un subregistro en esta variable. Ninguna de estas
variables mostró diferencias entre los grupos, a excepción
de la prevalencia de recién nacidos con peso menor de 3,000
gramos que fue 70% superior en el grupo adscrito al Progra-
ma de Alimentación Complementaria (p < 0.001).
Un análisis similar para variables continuas se presenta
en el cuadro 5. Ambos grupos tuvieron un comportamiento
parecido en relación con el tiempo bajo control, frecuencia
de controles y ganancia promedio de peso. Sin embargo, el
peso del recién nacido fue significativamente menor en el
grupo intervenido (p < 0.02).
El incremento del peso promedio semanal, según el es-
tado nutricional y el tipo de intervención, se muestra en el
cuadro 6. En ambos grupos el incremento fue mayor en
mujeres con bajo peso respecto a las normales o con
sobrepeso (p < 0.001). Al comparar a las mujeres interveni-
das con el grupo control destaca un comportamiento más
favorable en los controles tanto en las mujeres con peso
normal como con bajo peso, aunque en este último grupo el
tamaño de la muestra es muy reducido.
Por medio de modelos de regresiones logísticas se de-
terminó un riesgo significativamente mayor de peso al nacer
menor de 3,000 gramos en mujeres de talla baja (< 150 cm),

Cuadro 5. Evolución del peso, número de controles, retiro de la crema y características del recién nacido en ambos grupos

Variable PAC Control p

n X ± DE n X ± DE

Semanas en control 281 20.2 ± 6.9 267 20.7 ± 7.2 NS

Controles (n) 401 5.9 ± 2.1 395 5.8 ± 2.2 NS
Retiro de la Crema (veces) 386 3.9 ± 1.9 NA NA NA
Retiro de crema (cantidad total en libras) 386 24.1 ± 12.8 NA NA NA
Incremento de peso total (kg) 286 8.9 ± 4.6 280 8.8 ± 5.1 NS
Incremento de peso (g/semanales) 281 383 ± 216 267 369 ± 258 NS
Peso del recién nacido (g) 225 3,199 ± 480 250 3,329 ± 437 < 0.002
Talla del recién nacido (cm) 120 48.8 ± 3.2 147 49.5 ± 2.9 NS

NA = no aplicable

Cuadro 6. Incremento promedio del peso materno según el estado nutricional inicial en beneficiarias del Programa de Alimentación
Complementaria y grupo control

Incremento de peso PAC Control p

(kg totales) n X ± DE n X ± DE

Bajo peso 80 10.7 ± 4.7 6 13.1 ± 3.8 NS

Normal 129 8.0 ± 4.3 118 9.7 ± 5.1 < 0.005
Sobrepeso/obesa 12 7.5 ± 3.9 77 7.3 ± 4.8 NS
Total 221 8.9 ± 4.6 201 8.8 ± 5.1 NS

Cuadro 7. Razón de disparidades del riesgo de peso al nacer < 3000 gramos según modelos multivariados de regresión logística

Variable OR 95% IC p

Talla materna < 150 cm 2.8 1.5-5.3 < 0.001

RN < 37 semanas gestación 2.8 1.1-7.1 < 0.05
Beneficiaria del PAC 2.0 1.2-3.5 < 0.02
Incremento peso < 250 g semanales 1.8 1.0-3.4 0.05
Distrito prioritario 1.8 1.0-3.4 0.05

p < 0.001 Pseudo R2 7.5%

362 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 IMPACTO NUTRICIONAL DEL PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
con parto pretérmino (≤ 37 semanas de gestación), en las
beneficiarias del programa de alimentación, en los distritos
prioritarios y en mujeres con bajo aumento de peso durante
el embarazo (< 250 gramos semanales) (cuadro 7). Otras va-
riables analizadas (paridad, escolaridad y edad materna,
precocidad y frecuencia de controles, enfermedades duran-
te el embarazo, índice de masa corporal antes de concebir)
no contribuyeron a explicar en forma significativa el riesgo
de bajo peso al nacer.
Discusión
Un problema común en la evaluación del impacto de las
intervenciones alimentarias es definir un grupo control ade-
cuado. Si el programa está bien focalizado, por definición,
beneficia a los más pobres o con mayor grado de desnutri-
ción y no existe, por lo tanto, un grupo que sea realmente
comparable. Eso es lo que ocurre en la muestra estudiada
donde el grupo intervenido tiene diferencias muy importan-
tes en el peso inicial, índice de masa corporal y prevalencia
de bajo peso respecto al grupo control. Aun cuando no hay
información suficiente para catalogar a las familias desde
un punto de vista socioeconómico, es probable que existan
diferencias entre los grupos que podrían influir en los resul-
tados representando, así, una variable de confusión.
Este mismo hecho se demostró en la población infantil
que atiende el Programa de Alimentación Complementaria,
ya que el grupo intervenido mostraba importantes diferen-
cias respecto al grupo control en relación con las
características de la vivienda, el abastecimiento de agua y el
punto de vista nutricional, por lo que no podía considerase
propiamente como control.32
Otra debilidad del estudio deriva de trabajar, retrospec-
tivamente, con los datos registrados en los expedientes
clínicos. Aunque el Ministerio de Salud ha intentado mejo-
rar la calidad e integridad de los registros, no existe seguridad
sobre el grado de cumplimiento de las técnicas de medición
ni sobre la rigurosidad con que se calibraron los instrumen-
tos. Aun cuando los datos muestran una mejoría en la
frecuencia de controles y en la información registrada, res-
pecto a estudios previos, todavía se observa falta de
información en una proporción significativa de casos, lo
cual también limita las conclusiones del estudio.
De acuerdo con el índice de masa corporal, cerca del
30% de la población intervenida mostraba bajo peso inicial,
proporción muy superior al grupo control. Sin embargo, lla-
ma la atención que el 70% restante tenía un valor normal o
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
alto que sugiere una alta frecuencia de errores de inclusión
en la selección de los beneficiarios. No obstante, la norma
ministerial también considera criterio de ingreso al progra-
ma la falta de aumento de peso entre dos controles, lo que
podría explicar parte de esos casos. Por lo regular, el impac-
to nutricional de una intervención es proporcional a la
magnitud,21,22,24 por lo que una mejor focalización podría
mejorar los resultados.
Los resultados no demostraron impacto en relación con
la asistencia más temprana a control prenatal o con el au-
mento del número de controles, uno de los objetivos de los
programas alimentarios al incentivar una demanda por ac-
ciones preventivas de salud. Tampoco demostraron efecto
respecto a una mayor ganancia de peso durante el embara-
zo o al peso al nacer, objetivos principales de la intervención.
Por el contrario, el grupo intervenido tuvo menor peso pro-
medio al nacer (- 130 gramos) y mayor prevalencia de recién
nacidos con peso menor de 3,000 gramos, lo que podría
explicarse por los mayores niveles de desnutrición inicial y
por diferentes condiciones sociales de ambos grupos.
El pobre impacto nutricional también podría explicarse
por bajo consumo del complemento, aunque en un estudio
previo se demostró buena aceptabilidad y alto consumo del
producto.31 Sin embargo, aun cuando no se analizó el con-
sumo global de nutrientes de la embarazada, está demostrado
que el complemento puede reemplazar la comida habitual
sin que se produzca un aumento real del consumo. También
es importante la dilución intrafamiliar que, generalmente, se
produce con los complementos alimentarios, de modo que
el consumo real del beneficiario es bastante menor que el
programado. La Nutricrema tiene un aporte importante de
vitamina A, hierro y calcio, pero para demostrar impacto en
este sentido habría que utilizar indicadores más específi-
cos.
A pesar de que no se logró demostrar un efecto positivo
con la intervención, es probable que reduzca, en parte, el
impacto de la desnutrición materna en un grupo de gran
vulnerabilidad social, lo cual no se puede demostrar con el
diseño utilizado. Para ello habría que realizar un ensayo
clínico controlado en mujeres con bajo índice de masa cor-
poral que resulta inaceptable desde el punto de vista ético.
De acuerdo con las recomendaciones internacionales,33
el aumento de peso durante el embarazo, aunque fue mayor
en las mujeres con bajo peso, fue claramente insuficiente en
más del 60% de las madres enflaquecidas. Una proporción
similar de mujeres con estado nutricional normal también
363
ATALAH SE Y COL.
subió de peso en forma insuficiente, lo que refleja la necesi-
dad de reforzar la educación nutricional durante el control
prenatal.
Una vez más, los resultados demuestran la importancia
del estado nutricional materno como condicionante del cre-
cimiento intrauterino con una diferencia de casi 400 gramos
en el peso al nacer entre mujeres con distinto estado
nutricional antes de la concepción. Sin embargo, los análi-
sis multivariados muestran la importancia de diversas
variables en el peso al nacer, incluyendo la talla materna que
muchas veces es secuela de la desnutrición en las primeras
etapas de la vida.
Aun cuando es necesario buscar formas más costo-efec-
tivas de intervención, incluyendo mejor focalización del
programa en mujeres con bajo peso, es importante conside-
rar que la distribución de alimentos representa una forma de
redistribución del ingreso en familias de extrema pobreza
que es altamente valorada por la comunidad.
Agradecimientos
Se agradece la colaboración de diversas personas y orga-
nismos, puesto que sin su apoyo la recolección de
información y el desarrollo de este estudio hubieran sido
imposibles. En especial se agradece a:
• Madres y niños beneficiarios del Programa de Alimen-
tación Complementaria del Ministerio de Salud que
aceptaron ser entrevistados.
•UNICEF, Panamá: Lic. Miguel Cuellar. Oficial de Pro-
yectos.
•Fundación Pro Niños del Darién, Lic. Rosario Aguilar,
Lic. Aura Vázquez.
•Personal de las diversas regiones del Ministerio de Salud
que realizaron las encuestas:
Auxiliares de Nutrición: Josefina Vargas, Guadalupe
Muñoz, Mariela Portillo, Melissa Batista, Nadia Orribarra,
Bautista Arcia, Melva Jované, Maribel Serrano, Zuleika
Alvarado, Sophia de Kennedy, Agustina Lasso, Mayra
Domínguez, Marianela Villarreal, Aymara Rodríguez, Isis
Barrios, Mayra Arango, Deyanira Piñero, Maritza Tamayo,
Maira Catillo, Vilma Castillo, Doris Díaz, Rosaura González,
Clara Palacio, Adela Fernández.
Enfermeras: Josefina Vargas, Sabi Chiari.
Nutricionistas: Dolca Pittí, Gigi Santamaría.
•Personal del Departamento de Nutrición, Ministerio de
Salud Lic. Yeny Carrasco, Sra. Ileana Flores: limpieza y co-
dificación de datos.
364 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
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33. Institute of Medicine. Sub Committee on Nutritional Status and
Weight Gain during Pregnancy. Nutrition During Pregnancy.
Washington DC USA IOM/NAS 1990.

La Asociación Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica, A.C.

invita al

VI Congreso Nacional de TTerapia

erapia Intensiva PPediátrica
ediátrica
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Del 29 de abril al 1 de mayo del 2004

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 365

Artículo original
Nutrición parenteral en el recién nacido. Experiencia de
la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de
Pediatría de México. Reporte preliminar
MP Márquez Aguirre,* SL Lizárraga,** VM Muñoz Ramírez,** V Pérez Hernández,** VS Martínez Vázquez,** L Soto
Flores,** CP Zárate Castañón**
Resumen
Antecedentes: el apoyo nutricional al recién nacido con alimenta-
ción intravenosa ha representado uno de los avances más signifi-
cativos dentro del tratamiento de niños incapaces de alimentarse
por vía enteral. A pesar de que no se ha demostrado qué tanto ha
participado como terapéutica única la nutrición parenteral total en
la mejoría de la supervivencia, hoy en día este apoyo forma parte
de la atención integral del neonato críticamente enfermo. El presen-
te reporte describe la experiencia que se obtuvo al tratar recién
nacidos con nutrición parenteral.
Objetivo: dar a conocer la experiencia del Departamento de Te-
rapia Intensiva con el uso de nutrición parenteral en el periodo
neonatal mediante el análisis de las indicaciones, la técnica de
nutrición utilizada, las vías de acceso y las complicaciones más
frecuentes que se presentaron.
Material y método: estudio observacional, retrospectivo y des-
criptivo en recién nacidos que recibieron nutrición parenteral total
entre marzo del 2000 y agosto del 2003. Las variables considera-
das fueron: género, edad gestacional, peso para la edad, indica-
ciones de nutrición parenteral total, técnica de nutrición empleada
y complicaciones.
Resultados: se estudiaron 284 pacientes, 169 correspondieron al
género masculino y 115 al femenino. La edad gestacional fue de
58.5% recién nacidos a término y 40.8% de pretérmino. De acuerdo
con el peso y la edad gestacional: 78.16% tenían peso adecuado,
17.25% bajo peso y 4.6% sobrepeso. Se consideraron recién na-
cidos de bajo peso 14.4%, de muy bajo peso 1.8% y de peso
extremadamente bajo 3.2%. Las indicaciones para la nutrición
parenteral total en recién nacidos pretérmino fueron: malformacio-
nes congénitas del tubo digestivo 39.65%, asfixia perinatal 24.13%,
premadurez 21.54% y enterocolitis necrotizante 12.9%. Para los
recién nacidos a término: malformaciones congénitas del tubo di-
gestivo 68%, enterocolitis necrotizante 10.24% y asfixia perinatal
9%. En 56.3% de los neonatos el inicio de la nutrición parenteral
total fue en las primeras 72 horas de vida. Recibieron nutrición
parenteral periférica 81.7% de los pacientes y nutrición parenteral
central 18.4%. Las complicaciones más frecuentes fueron las
metabólicas: hipocaliemia en 68.9% de los recién nacidos pretérmino
y 43% en los recién nacidos a término, hiperglucemia en 61 y 38%,
respectivamente y colestasis en 19% de los pacientes.
 
366 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):366-73
Abstract
Background: Intravenous nutrition support administered to
newborns unable to feed naturally represents a major advance in
the survival of this population. Despite that it has not been possible
to establish a clear-cut relationship between nutrition support by
intravenous route and rate of survival, up to day, it has become a
part of the protocols for the treatment of critically ill newborns.
Objective: To present the experience of the Instituto Nacional de
Pediatría in the treatment of newborns with parenteral nutrition
through indications, clinical procedures, route of administration,
and complications.
Material and methods: An observational, retrospective and
descriptive study in newborns receiving parenteral nutrition was
made from March 2000 to August 2003. The data considered
were: sex, gestational age, weight for age, parenteral nutrition
indications, nutritional procedure techniques and complications.
Results: The study included 284 patients, 169 males and 115
females. The gestational age was of 58.5% mature newborn and
48.8% premature. According to weight for gestational age: 78.18%
were adequate for gestational age, 17.25% were low and 4.6%
were overweight. The 14.4% was classified as low birth weight,
1.8% as very low birth weight and 3.2% extremely low birth
weight. Indications in preterm babies were: congenital
malformations of digestive tract 39.65%, perinatal asphyxia
24.13%, prematurity 21.54% and necrotizing enterocolitis 12.9%.
In term newborns: congenital malformations of digestive tract 68%,
necrotizing enterocolitis 10.24% and perinatal asphyxia 9%.
Parenteral nutritional support was initiated in 56.3% of the
newborns during the first 72 h. It was employed peripherical
parenteral nutrition in 81.7% of the patients and central parenteral
nutrition in 18.4%. The most common complications were:
hipokalemia in 68.9% of the preterm babies and 43% in term
newborns, hyperglucemia in 61% and 38%, respectively and
cholestasis in 19%.

Conclusiones: la nutrición parenteral total es un recurso que
forma parte integral del tratamiento del recién nacido incapacitado
para alimentarse por vía enteral. Las indicaciones para su admi-
nistración deben seguir los lineamientos reportados en la biblio-
grafía. Las complicaciones metabólicas son frecuentes, en espe-
cial, en los prematuros y en los neonatos de bajo peso.
Palabras clave: nutrición parenteral total, recién nacido a térmi-
no, recién nacido pretérmino.
Introducción
En 1944 apareció el primer reporte del uso exitoso de la nu-
trición parenteral en el tratamiento de un paciente pediátrico.1
Se administró a un niño de cinco meses de edad con maras-
mo severo quien recibió infusión intravenosa periférica de
una mezcla de solución glucosada al 50%, hidrolizado de
caseína al 10% y aceite de oliva con lecitina. Veinte años
después, Dudrick analizó el crecimiento y desarrollo normal
de un niño sin remanente de intestino al que le infundió
nutrición intravenosa.2 A partir de entonces, esta técnica se
ha utilizado en niños con lesiones congénitas o adquiridas
del tracto gastrointestinal susceptibles de corrección qui-
rúrgica3,4 y, más tarde, en recién nacidos de bajo peso al
nacer.5,6,7
A pesar de los años de experiencia, no es claro que el
uso de la nutrición parenteral total en niños haya sido un
recurso que, de manera exclusiva, haya determinado la me-
joría en la supervivencia de los recién nacidos en relación
con lo que sucedía hace 20 años. Incluso, la indicación y el
beneficio para el empleo de este tratamiento está bien sus-
tentado y forma parte de los pilares terapéuticos de cualquier
paciente críticamente enfermo y de los incapacitados para
recibir el total de sus nutrimentos por la vía enteral. Alcan-
zar las demandas metabólicas que implican los periodos de
* Médica pediatra con especialidad de Terapia Intensiva
Pediátrica. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría.
Miembro de la Academia Mexicana de Bioética. Profesora titu-
lar del Curso de Medicina Crítica, UNAM. Asesora técnica. Lic.
Nutrición Clínica. Universidad Autónoma Metropolitana. Médi-
ca adscrita al Departamento de Terapia Intensiva, Instituto
Nacional de Pediatría, México, DF.
** Departamento de Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Pe-
diatría, México, DF.
Correspondencia: Dra. Martha P. Márquez A. Departamento de
Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur
3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco, México, DF, CP 04530. Tel.
1084-0900 ext 1273. Fax: 5652-8997.
E-mail: marquezmp2901@hotmail.com
Recibido: noviembre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO
Conclusions: The treatment of newborns without enteral route
for feeding includes total parenteral nutrition. Indications for its
use must follow the recommendations of the bibliography. Metabolic
complications are frequently found in prematures and in the very
low birth weight newborns.
Key words: total parenteral nutrition, newborns, premature
children.
crecimiento rápido y las bajas reservas energéticas que ca-
racterizan al grupo pediátrico, hace que el beneficio potencial
de una buena nutrición sea mayor para el recién nacido.
Las indicaciones para el uso de la nutrición parenteral
son: recién nacidos con malformaciones congénitas del tubo
digestivo, defectos de la pared abdominal, defectos del
diafragma, inmadurez funcional por premadurez, insuficien-
cia respiratoria severa, enterocolitis necrosante y síndrome
del intestino corto.8,9
La nutrición parenteral total puede infundirse por vía
periférica o central. La infusión por vía periférica es la que
más se usa y en ella la concentración de glucosa administra-
da no debe exceder el 10 ó 12.5% (osmolaridad entre 300-900
mOsm). Proporciona al recién nacido un aporte de 60-80
kcal/kg/d cuando se administra con aminoácidos a 2 g/kg/
d y, con ello, se obtiene un balance nitrogenado positivo.
Se indica como periodo de transición, con duración de me-
nos de dos semanas, mientras el paciente se encuentra en
condiciones de recibir, por lo menos, dos terceras partes de
sus requerimientos energéticos por vía enteral.10
La nutrición parenteral de tipo central es el procedimien-
to de elección para recién nacidos que tendrán ayuno por
más de dos semanas, que tengan requerimientos mayores,
como en el caso de los estados hipermetabólicos, o que
estén con restricción hídrica. Implica la infusión de una so-
lución hipertónica con concentración de glucosa entre 12.5
y 25% (1300 mOsm) y se infunde a una vena de gran calibre
a través de un catéter que se coloca en la vena cava supe-
rior.10 La nutrición parenteral central ofrece nutrición
equilibrada en mayor volumen. Sin embargo, a pesar de sus
ventajas, este acceso implica mayor riesgo de complicacio-
nes.11
El concepto de que la vía periférica tiene un uso más
sencillo y que requiere menos tiempo para su vigilancia no
es del todo válido. En ambas técnicas se necesita supervi-
sión continua de personal capacitado.
La frecuencia de complicaciones que se tiene en ambas
vías por día es similar, aunque éstas difieren en origen y
gravedad.
367
MÁRQUEZ AGUIRRE MP Y COL.
La detección temprana de problemas relacionados con
la nutrición intravenosa y su corrección oportuna son
esenciales para evitar complicaciones severas. Las compli-
caciones asociadas con nutrición parenteral total se han
clasificado como: mecánicas (relacionadas con el catéter),
infecciosas, metabólicas, del tracto gastrointestinal y por
disfunción hepática.12-14
Entre las complicaciones mecánicas se encuentran la
flebitis (por elevada osmolaridad de la fórmula), sepsis (por
asepsia inadecuada, infección en el sitio de inserción del
catéter o contaminación de la mezcla) e infección local. La
obstrucción del catéter es uno de los problemas mecánicos
más frecuentes y obedece a baja velocidad de infusión y
precipitación de calcio, entre otras causas.15
Entre los desequilibrios metabólicos se han reportado
anormalidades en la glucosa sérica y desequilibrios
hidroelectrolíticos.
La disfunción hepática asociada con la nutrición
parenteral total fue descrita por Peden16 cuatro años des-
pués de que se aplicara por vez primera, con éxito, la nutrición
intravenosa total en un neonato. Se manifiesta con ictericia
y concentraciones séricas de bilirrubina directa mayores a 2
mg/dL. Son factores de riesgo para el desarrollo de la
disfunción hepática: peso menor a 1,000 g, con incidencia
mayor al 50% y menor al 10% en bebés con más de 1,500 g,17
y uso de nutrición parenteral total durante más de tres se-
manas.18 La asociación de colestasis con sepsis o con
síndrome del intestino corto, por lo general, agrava el daño.19
La causa es multifactorial y los posibles agentes en la géne-
sis de esta enfermedad son: traslocación bacteriana/sepsis,
excesos o deficiencias enzimáticas (taurina-metionina), fal-
ta de estimulación enteral, alteración en el transporte de
proteínas a nivel de la membrana canalicular, fotooxidación
y acción de emulsiones lipídicas.20
El propósito del presente trabajo fue analizar aspectos
prácticos del uso de la nutrición parenteral mediante la ex-
periencia adquirida por el Departamento de Terapia Intensiva
del Instituto Nacional de Pediatría.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, transversal, retrospec-
tivo y descriptivo en un grupo de pacientes recién nacidos
que requirieron soporte nutricional especializado con nutri-
ción parenteral total, y que estuvieron internados en el
Instituto Nacional de Pediatría entre el 1 de marzo del 2000 y
el 31 de agosto del 2003.
368 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Criterios de inclusión: pacientes de ambos géneros con
edades entre 0 y 28 días que tenían limitación para ser ali-
mentados por vía enteral, situación por la cual se les indicó
nutrición parenteral.
Criterios de exclusión: pacientes con nutrición parenteral
indicada y formulada en otra institución hospitalaria de la
cual hubieran sido trasladados.
Se revisaron las hojas de control y seguimiento corres-
pondientes al protocolo que se aplica en el Departamento
de Terapia Intensiva a los niños que reciben nutrición
parenteral, así como los expedientes de cada paciente. De
estos documentos se obtuvo la información para analizar
las variables contenidas en la hoja de recolección de da-
tos.
Resultados
Se incluyeron un total de 284 recién nacidos donde la distri-
bución por géneros fue: 169 (59.5%) pacientes del sexo
masculino y 115 (40.5%) del femenino.
Respecto a la edad gestacional, 58.5% (166 pacientes)
fueron recién nacidos a término, 40.8% (116) neonatos
pretérmino y dos niños postérmino. En relación con el peso
al nacer se catalogaron a 222 pacientes (77.8%) con peso
adecuado para su edad gestacional, 49 (17.2%) de bajo peso
y 13 (4.6%) con peso mayor para su edad gestacional. La
clasificación por peso al nacer se distribuyó de la siguiente
manera: 41 (41.4%) recién nacidos de bajo peso, 5 (1.8%)
recién nacidos de muy bajo peso, y 3 (1.1%) pacientes con
peso extremadamente bajo.
Las cinco indicaciones más frecuentes para el uso de la
nutrición parenteral total en el grupo estudiado fueron las
siguientes: tracto gastrointestinal no funcional en pacien-
tes con operación del tubo digestivo en 115 pacientes
(39.9%), niños con malformaciones congénitas del tubo di-
gestivo aún sin corrección quirúrgica en 44 (15.5%), asfixia
perinatal en 43 (15.1%), enterocolitis necrosante en 32
(11.2%) y prematurez en 25 (8.8%). En los cuadros 1 y 2 se
desglosan las indicaciones de la nutrición parenteral total
para recién nacidos a término y pretérmino.
Una de las preguntas más frecuentes en relación con el
uso de la nutrición parenteral total en recién nacidos es
cuándo iniciar el soporte nutricional intravenoso. En este
estudio, 33.8% de los pacientes lo inició en las primeras 48
horas de vida (96 pacientes), 22.5% a las 72 horas y 34.5%
entre el cuarto y séptimo día de vida extrauterina. El resto de
los pacientes (8.8%) empezó entre los 8 y 21 días.
 NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO

Cuadro 1. Indicaciones de nutrición parenteral en recién nacidos pretérmino

Indicación Núm. (%)

Trastorno funcional del tubo digestivo secundario a 35 (30.17)

corrección quirúrgica de malformación congénita
Asfixia perinatal 28 (24.13)
Enterocolitis necrotizante 15 (12.93)
Premadurez:
a) NPT 14 (12.06)
b) NP + EET 11 (9.48)
Malformaciones congénitas del tubo digestivo antes de la corrección quirúrgica 11 (9.48)
Choque 2 (1.72)

NPT: nutrición parenteral total; EET: estimulación enteral temprana. n = 116

Cuadro 2. Indicaciones de nutrición parenteral en recién nacidos a término

Indicación Núm. (%)

Trastorno funcional del tubo digestivo secundario a 80 (48.19)

corrección quirúrgica de malformación congénita
Malformaciones congénitas del tubo digestivo antes de la corrección quirúrgica 33 (19.87)
Enterocolitis necrotizante 17 (10.2)
Asfixia perinatal 15 (9)
Estado de choque 11 (6.6)
Nutrición mixta 6 (3.6)
Causas varias 4 (2.4)

n = 166

De acuerdo con la concentración de glucosa infundida De los 284 pacientes, 111 (39%) tuvieron hiperglucemia
al inicio de la alimentación endovenosa se administraron y se les distribuyó por grupo de edad gestacional como se
232 nutriciones parenterales periféricas (81.7%) y 52 por vía describe en el cuadro 4.
central (18.4%).
Cuadro 4. Complicaciones metabólicas a nivel de la glucosa sérica
Se detectaron complicaciones metabólicas en 88% de
los niños que recibieron alimentación parenteral, valores RNP (%) RNT (%) Total
anormales de potasio en 83% de los pacientes, de glucosa
sérica en 71.5% y de sodio en 44.8% de los niños (cuadro Hiperglucemia 68 (61.26) 43 (38.74) 111
Hipoglucemia 42 (45.65) 50 (54.35) 92
3).
RNP: recién nacido prematuro; RNT: recién nacido a término.
Cuadro 3. Alteraciones metabólicas por frecuencia
La disfunción hepática se manifestó como colestasis
Complicación Núm. (%)
(BD >2 mg/dL) en 19.7% de los casos. En los recién nacidos
Potasio 236 (83) pretérmino fueron 23 casos (41.1%) y en los recién nacidos
Glucosa 203 (71.5) a término, 33 (58.9%).
Sodio 127 (44.8)
Fosfato 93 (32.7) En el cuadro 5 se muestran las alteraciones de los
Magnesio 90 (31.6) electrólitos, la más frecuente fue la hipocaliemia, indepen-
Colestasis 56 (19.7) diente de la edad gestacional.
Hipertrigliceridemia 46 (16.1)
Las complicaciones de tipo infeccioso con origen en
n = 250. Las complicaciones metabólicas podían afectar de mane- el catéter se manifestaron en 16.6% de los pacientes (cua-
ra combinada a un mismo paciente. dro 6).

Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx

Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 369
MÁRQUEZ AGUIRRE MP Y COL.

Cuadro 5. Complicaciones metabólicas de electrólitos*

Electrolitos RNT % RNP % Total (n = 284) RNPost

(n = 166) (n = 116) (n = 2)

Hipocaliemia 72 43.3 80 68.9 154 (54.22%) 2, 1.29%

Hipercaliemia 58 34.9 24 20.6 82 (28.87%) -
Hiponatremia 42 42.43 57 57.57 99 (34.85%) -
Hipernatremia 18 64.3 10 35.71 28 (9.85%) -
Hipofosfatemia 51 55.44 41 44.56 92 (32.39%)
Hiperfosfatemia - - 1 100 1 (0.35%)
Hipomagnesemia 14 66.64 7 33.33 21 (7.39%)
Hipermagnesemia 32 46.37 36 52.17 68 (23.94%) 1, 1.46%
Hipocalcemia 21 70 9 30 30 (10.56%)
Hipercalcemia 3 42.86 4 57.14 7 (2.46%)

* Las complicaciones metabólicas podían afectar, de manera combinada, a un mismo paciente.

Por último, de las complicaciones mecánicas relaciona- Cuadro 7. Complicaciones mecánicas

das con el catéter la más frecuente fue el retiro accidental
Tipo de complicación Núm. de casos
del mismo en 11 casos (cuadro 7).
Perforación vascular al momento de la 1
Discusión inserción del catéter
Obstrucción del catéter 4
La nutrición parenteral como procedimiento clínico, Arritmias al momento de la colocación 4
implementado a principios de la década de 1960, ha repre- del catéter
sentado un pilar fundamental en el soporte nutricional Quilotórax 3
Rotura del catéter 6
metabólico de los pacientes pediátricos y, en especial, de
Retiro accidental del catéter 11
los recién nacidos, ya que es un recurso útil y seguro que Lesión nervio frénico 2
permite restaurar y mantener el estado nutricional de los Total 31
neonatos que no pueden recibir nutrimentos por vía enteral.
Puede mantener la vida y promover el crecimiento por perio-
dos prolongados. otra de las situaciones médicas que justifican el empleo de
la nutrición parenteral total.21 El uso de esta técnica se ha
Cuadro 6. Complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter extendido para el tratamiento de recién nacidos de bajo
peso.22 La mayoría de los niños que pesan menos de 1,500 g
Tipo de complicación Núm. de casos
al nacer (más del 1% de recién nacidos en Estados Unidos)
Hiperemia en el sitio de inserción 1 reciben nutrición parenteral. En el estudio del Instituto Na-
Trombos en la punta del catéter 5 cional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD, por
Sepsis asociada con el catéter 41
Total de complicaciones 47 sus siglas en inglés) 81% de los neonatos con peso entre
500 y 1,500 g recibieron nutrición parenteral durante 19
días, aproximadamente.23
Entre las indicaciones más comunes para administrar En este reporte preliminar se encontró que 58% de los
nutrición parenteral total en el periodo neonatal se encuen- recién nacidos eran a término y 40.8% pretérmino. El 70.8%
tran: enfermedades agudas con alto riesgo de padecer de los neonatos tuvieron peso adecuado para la edad
desnutrición, ayuno prolongado, como parte de la recupe- gestacional.24,25
ración de un procedimiento quirúrgico, como consecuencia Las indicaciones que se encontraron para la nutrición
de enterocolitis necrosante o mala absorción intestinal, parenteral fueron: problemas quirúrgicos del tracto
como en el caso del síndrome de intestino corto. La inmadu- gastrointestinal en pacientes con operación del tubo diges-
rez del tubo digestivo, que acompaña a la prematurez, es tivo (39.5%); niños con malformaciones congénitas del tubo

370 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003

digestivo aún sin corrección quirúrgica (15.5%), que hacen
un total de niños con procedimientos quirúrgicos del 55% y
que correspondieron a defectos de la pared abdominal
(onfalocele y gastrosquisis); atresia de esófago; atresia de
intestino y hernias diafragmáticas, entre otras. Lo anterior
difiere de los resultados de otras series reportadas en la
bibliografía en las que la indicación más frecuente para el
uso de soporte nutricional intravenoso en la etapa neonatal
es la prematurez, el bajo peso y la enterocolitis necrosante.26,27
Esta situación se debe a que la institución donde se realizó
el estudio es un hospital pediátrico de tercer nivel que reci-
be pacientes referidos de otras instituciones hospitalarias
para intervenirlos quirúrgicamente por malformaciones con-
génitas, donde la mayor parte son del tubo digestivo y por
síndrome de intestino corto.
El momento óptimo para iniciar la nutrición parenteral
total depende del estado de nutrición basal, de lo agudo de
la enfermedad y de la edad del paciente.28 En la bibliografía
existen reportes que evidencian que un elevado porcentaje
de los pacientes hospitalizados tienen algún grado de défi-
cit nutricional que oscila entre 18 y 40% los pacientes con
procedimientos quirúrgicos.29 Debido a que el almacén de
nutrientes endógenos en los recién nacidos de bajo peso es
limitado y a que el gasto energético es relativamente eleva-
do, estos infantes corren gran riesgo de padecer desnutrición
en los primeros días de vida. Con base en lo anterior, en un
neonato la nutrición parenteral total debe administrarse en
las primeras 48 horas después de una operación mayor, prin-
cipalmente si es prematuro.30 En los casos reportados para
este trabajo la nutrición parenteral total se inició en las pri-
meras 72 horas, en 56.3% de los pacientes. En los niños
restantes no se pudo iniciar el procedimiento debido a que
tenían descompensación hemodinámica, respiratoria o
metabólica. Varias revisiones han insistido en mejoría en la
evolución de los pacientes graves en comparación con los
que se ha iniciado el soporte nutricional a tiempo.
Los neonatos y en particular los recién nacidos
pretérmino corren alto riesgo de manifestar hiperglucemia
como complicación por el uso de la nutrición parenteral to-
tal debido, quizá, a la saturación de receptores para insulina
o a la inmadurez en la respuesta hepática o pancreática.31,32
También puede deberse a una sepsis, operación o insufi-
ciencia respiratoria y puede causar alteraciones
hidroelectrolíticas. En el neonato la hiperglucemia se define
como glucosa plasmática > 150 mg/dL o concentración total
de glucosa en sangre > 125 mg/dL, mientras que la
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO
hipoglucemia es la glucosa < 40 mg/dL.31 La incidencia de
hiperglucemia se ha reportado en 43 y 86% de los recién
nacidos con infusiones de glucosa entre 3 y 7 mg/kg/min y
es más frecuente en pacientes que requieren ventilación
mecánica.33,34 El aporte de glucosa intravenosa se inició en
50-60% del total de la energía no proteica, en promedio 3 a 5
mg/kg/min de acuerdo con la tolerancia previa a infusiones
de la misma, a la situación de estrés o gravedad de los pa-
cientes, que impedían un aporte mayor de glucosa al inicio
de la nutrición parenteral. Según los casos de este estudio y
lo descrito en la bibliografía la hiperglucemia se manifestó
en 61.2% de los recién nacidos pretérmino. En los casos
analizados la mayoría de los niños recibieron concentracio-
nes de glucosa <12.5% (81.7%), lo cual se vio condicionado
por la situación de estrés metabólico secundario a sepsis o
al estado de gravedad de los pacientes, que les impedía
tolerar un aporte mayor de glucosa al inicio de la nutrición
parenteral, y en otros casos porque los niños ya estaban
recibiendo nutrición enteral.
La nutrición parenteral total o por vía central sólo se
utilizó en 18.4% de los pacientes. Dio una nutrición más
equilibrada, con un volumen de líquido apropiado de acuer-
do con los requerimientos del niño, y por un periodo mayor
a dos semanas.
El uso de la nutrición intravenosa se ha asociado con
complicaciones mecánicas, infecciosas y metabólicas. To-
das las técnicas de nutrición que no sean administradas por
la vía fisiológica tienen, de manera inherente, el riesgo de
complicaciones, en especial en lo referente a la nutrición
parenteral, ya que en ella todos los nutrientes son compues-
tos químicos que al evitar la absorción intestinal pierden los
mecanismos de control de sobrecarga de nutrientes.35
Las alteraciones electrolíticas en niños con nutrición
parenteral total se relacionan con el estado clínico y con los
fármacos administrados; así como con los cambios en la
ingestión, las pérdidas, la redistribución de volumen y las
alteraciones de los mecanismos reguladores de la
homeostasia. En la bibliografía se reporta que la hipocaliemia
es más frecuente que la hipercaliemia en pacientes hospita-
lizados36 y, en este estudio, la complicación más frecuente
también fue la hipocaliemia. En el recién nacido a término se
manifestó en 43.3% y en el recién nacido pretérmino en 68.9%
en comparación con la hipercaliemia en 34.9 y 20.6%, res-
pectivamente. La hipercaliemia en el recién nacido de bajo
peso se debe a la disminución en la función renal, por
fármacos ahorradores de potasio, alteración en la excreción
371
MÁRQUEZ AGUIRRE MP Y COL.
de drogas, carga excesiva de potasio (hemólisis o transfu-
siones) o al catabolismo proteico.37
La colestasis asociada con el uso de nutrición parenteral
total se manifiesta como complicación en 30-60% de los
niños. Se desconoce el mecanismo de la colestasis
intrahepática, aunque parece correlacionarse con un des-
equilibrio entre las proteínas y la energía proporcionada en
la fórmula. Mejora con la disminución del aporte proteínico
y con el incremento de calorías a expensas de lípidos.38,39 De
los neonatos de esta revisión 19% resultaron con colestasis
neonatal asociada con complicaciones infecciosas, lo cual
coincide con los reportes de la bibliografía donde la sepsis
se relaciona con un incremento en la bilirrubina directa has-
ta en 30% de los casos.40 Se ha sugerido que para disminuir
el riesgo de padecer colestasis deben evitarse infecciones
agregadas o, en su defecto, tratar, de manera agresiva, los
procesos sépticos, la sobrealimentación del paciente, ini-
ciar la nutrición enteral de manera temprana, así como utilizar
fórmulas de aminoácidos para uso parenteral con elevada
concentración de aminoácidos esenciales que incluyan:
histidina y tirosina, bajas concentraciones de fenilalanina,
metionina y glicina, y que estén enriquecidas con taurina.41
La mayor parte de las complicaciones del soporte
nutricional pueden prevenirse y el éxito de su prevención
dependerá de la integración de un equipo de apoyo
nutricional multidisciplinario.42
Conclusiones
Los beneficios de la alimentación parenteral se han basado
más en testimonios que en hechos comprobados. No obs-
tante, la recomendación de la Academia Americana de
Pediatría es adecuada cuando plantea que “el objetivo de
los esquemas alimenticios para recién nacidos pretérmino,
es establecer lo antes posible la velocidad de crecimiento
normal”, y acepta que el equilibrio nitrogenado positivo, la
ganancia de peso y la incorporación de grasa, así como el
crecimiento cerebral y musculoesquelético sólo pueden
obtenerse (cuando no es posible usar la vía enteral) me-
diante la administración de nutrientes intravenosos.
El uso más frecuente de la nutrición parenteral total, en
las unidades de cuidado intensivo, obedece a los resulta-
dos positivos que se obtienen de pacientes con
imposibilidad para recibir nutrición enteral, así como a la
mejor calidad de nutrimentos utilizados, con lo que se ha
disminuido la incidencia de complicaciones. Su uso no debe
ser indiscriminado y las indicaciones deben obedecer a una
372 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
norma. La nutrición parenteral total en el neonato tiene como
objetivo contrarrestar el catabolismo, al promover una com-
posición corporal de acuerdo con la edad gestacional, y
recuperar el crecimiento.
La tendencia actual es que se inicie en las primeras 48
horas de vida si la estabilidad del paciente lo permite y si no
hay evidencia de contraindicaciones. La velocidad de infu-
sión de glucosa no debe exceder 10-14 mg/kg/min.
El soporte nutricional con alimentación parenteral re-
presenta un procedimiento complejo por lo que debe aplicarlo
personal con experiencia y, mejor aún, equipo de apoyo
nutricional integrado por médicos, enfermeras, licenciadas
en nutrición y farmaceutas con el fin de ofrecer atención
integral y disminuir el riesgo de complicaciones en los pa-
cientes. La nutrición parenteral total deberá utilizarse el
menor tiempo posible para iniciar de manera temprana la
estimulación enteral. Las complicaciones metabólicas son
frecuentes, en particular, en los pacientes prematuros y en
los neonatos de bajo peso. Las condiciones de atención
perinatal y de traslado de pacientes que ingresan al Institu-
to Nacional de Pediatría conllevan a diversos estadíos de
gravedad, que hacen a estos niños más susceptibles de
cursar con respuesta metabólica al estrés y desequilibrios
hemodinámicos y respiratorios, lo que a su vez impide ini-
ciar de manera temprana el soporte nutricional especializado.
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El contenido de Nutrición Clínica también
está disponible en la página electrónica del Fondo Nestlé de Nutrición:
www.fondonestlenutricion.org.mx/nutricionclinica/principal.html
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373
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Artículo de revisión

Evaluación nutricional del recién nacido

Mario Cícero Falcão,* Rubens Feferbaum**

Resumen Abstract

La evaluación nutricional del neonato tiene características parti-
culares en relación con otras edades pediátricas, por lo que es de
gran importancia práctica definir el riesgo nutricional en estos
pacientes, quienes además, por lo general, cursan con enferme-
dades concomitantes que tienen que ver con el peso corporal y la
edad gestacional. En esta revisión se analizan los diferentes
parámetros clínicos y de laboratorio que forman parte de la eva-
luación nutricional del recién nacido y se proponen algunas reco-
mendaciones prácticas.
Palabras clave: recién nacido, evaluación nutricional,
antropometría.
Nutritional assessment of newborns has particular characteristics
compared to other pediatric ages, thus, defining the nutritional risk
of these patients has a great practical importance. Also, these
patients generally have concomitant diseases related to their body
weight and gestational age. This paper analyzes the different
clinical and laboratory parameters forming part of the nutritional
assessment of newborns and some practical recommendations
are made.
Key words: newborn, nutritional assessment, anthropometry.

Introducción deben identificarse in utero, para anticiparse a las compli-

El recién nacido prematuro de bajo peso debe recibir apoyo caciones inherentes y prevenir o limitar las secuelas.
nutricional adecuado a su edad gestacional y a su condi- El recién nacido prematuro y el críticamente enfermo
ción fisiológica que aún se considera fetal. están en riesgo de padecer deficiencias nutricionales con-
La nutrición del feto depende de una función placentaria dicionadas por la mayor velocidad de crecimiento que les
adecuada que le permita un aporte óptimo de nutrientes. caracteriza y la inmadurez de los órganos y sistemas, aspec-
Durante el desarrollo posnatal es importante considerar tos que dificultan la nutrición adecuada.
los factores que retrasan el crecimiento, los que idealmente En la velocidad del crecimiento fetal intervienen varios
factores (figura 1), los que, en conjunto, promueven la sa-
* Doctor en pediatría por la Facultad de Medicina de la Universi- lud y el bienestar fetal.1-2
dad de São Paulo. Profesor colaborador del Departamento de
Pediatría por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Entre las semanas 22 y 40, la velocidad de crecimiento in
Paulo. Secretario General de la Sociedad Brasileña de Nutri- utero es rápida, por lo que el peso basal aumenta incluso
ción Parenteral y Enteral. Secretario General de la Sociedad
de Pediatría de São Paulo. Tesorero de la FELANPE. Miembro siete veces (figura 2).3
del Departamento de Soporte Nutricional de la Sociedad Bra-
sileña de Pediatría. Miembro del Departamento de Soporte
Nutricional de la Sociedad de Pediatría de São Paulo. 4000
** Profesor de Libre-Docencia y Doctor en pediatría por la Facul-
3500
tad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Profesor
Colaborador del Departamento de Pediatría por la Facultad de 3000
Medicina de la Universidad de São Paulo. Director de Cursos 2500
y Normas de la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y
Enteral. Director de Cursos de la Sociedad de Pediatría de São 2000
Paulo. Vicepresidente del Departamento de Soporte Nutricional 1500
de la Sociedad Brasileña de Pediatría. Presidente del Departa-
1000
mento de Soporte Nutricional de la Sociedad de Pediatría de
São Paulo. 500
0
Correspondencia: Dr. Rubens Feferbaum. Facultad de Medicina, 22 27 33 40
Universidad de São Paulo. Rua Heitor Penteado 502 CEP 05438-
000-São Paulo-SP-Brasil. E-mail: rfeferbaum@uol.com.br Edad gestacional en
Recibido: septiembre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003. semanas

La versión completa de este artículo también está disponible en Figura 1. Factores que influyen en el crecimiento fetal. Battaglia,
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx Lubchenko, 1967, modificado.3

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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO

Figura 2. Crecimiento fetal. Gluckman, 1997, modificado.24

El retardo y la aceleración del crecimiento intrauterino La composición corporal fetal sufre modificaciones de
pueden aumentar la morbilidad y mortalidad fetal; los facto- acuerdo con la edad gestacional, y se distingue por: dismi-
res que inciden en este punto son varios (cuadro 1). nución del agua corporal extracelular, sodio y cloro, aumento
del agua intravascular, calcio, fósforo, magnesio, mayor
Cuadro 1. Factores que alteran el crecimiento fetal depósito de proteínas, grasa, glucógeno y mineralización
Incremento
ósea.4
Causas maternas
• Diabetes (tipos 1 y 2 ) Evaluación nutricional
• Obesidad
Para evaluar el estado nutricional del recién nacido se to-
• Paridad
• Ganancia de peso durante el embarazo man como referencia las curvas de crecimiento intrauterino.
• Uso de medicamentos (esteroides) Estas curvas se diseñaron con los datos obtenidos de re-
cién nacidos de distintas edades de gestación; sin embargo,
Causas fetales
• Transposición de aorta la premadurez por sí misma no es un estado saludable y los
• Síndrome de Beckwit-Wideman datos antropométricos pueden no corresponder al patrón
de crecimiento del feto in utero y, por lo tanto, interferir en
Retardo
Causas maternas
la interpretación correcta de los datos de la evaluación
• Desnutrición proteínico-calórica nutricional.
• Edad La tasa de crecimiento se modifica por las adaptaciones
• Hipertensión durante el embarazo
a la vida extrauterina, la pérdida de peso (que generalmente
• Hipertensión arterial crónica
• Abuso de drogas, tabaquismo, alcoholismo se da en los primeros días de vida) y por las enfermedades
• Cardiopatía concomitantes.
• Colagenopatías Existen curvas de crecimiento posnatal que toman en
• Insuficiencia placentaria
• Diabetes (clases C, D e E) cuenta la pérdida de peso de la primera semana de vida y la
demora que hay en la ganancia de peso al iniciar la vida
Causas fetales extrauterina.
• Gemelos
• Anomalías congénitas
Con base en esto, es evidente la importancia de contar
• Infecciones congénitas con un sistema que permita la evaluación nutricional
• Radiación sistematizada del recién nacido, y que se integre en la histo-
• Contaminación
ria clínica con los siguientes elementos:
• Altitud elevada

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 375
CÍCERO FALCÃO M Y FEFERBAUM R.
1. Anamnesis: destacar los antecedentes maternos.
2. Examen físico: buscar los datos específicos que re-
flejen la nutrición in utero, como el volumen de la masa
muscular y la reserva de grasa, valorada, por ejemplo, en los
pliegues cutáneos.
3. Clasificación de la edad gestacional y peso corres-
pondiente.
4. Datos antropométricos.
5. Ingestión (evaluada a través de balances).5
6. Medición de la composición corporal a través de:
métodos biofísicos (impedancia bioeléctrica)6 o con técni-
cas de imagen (ultrasonido y tomografía axial computada),7
aunque todavía no se cuente con datos de referencia, ya
que no se han establecido específicamente para los recién
nacidos pretérmino.
7. Exámenes de laboratorio.
La clasificación nutricional del recién nacido puede va-
riar de acuerdo con los siguientes criterios:
a) peso al nacer (PN):8
< 2,500 g: recién nacido de bajo peso (RNBP)
<1,500 g: recién nacido de muy bajo peso (RNMBP)
<1,000 g: recién nacido con peso extremadamente bajo
(RNMMBO)
b) edad gestacional (EG):9
•Edad gestacional materna (regla de Naegele); determi-
na la gestación normal en 280 días de acuerdo con la fecha
de la última menstruación.
•Edad gestacional evaluada por ultrasonografía (hasta
la semana 12 de gestación).
•Cálculo posnatal de la edad gestacional: evaluación
clínica, antropometría, exploración física, evaluación
neurológica con los métodos de Capurro,10 Dubowitz,11 New
Ballard.12
Al utilizar los criterios citados debe seguirse un orden
establecido, de tal manera que si la fecha de la última mens-
truación es confiable, no es necesario aplicar los criterios
posteriores.
•<37 semanas: recién nacido pretérmino (RNPT)
•37-42 semanas: recién nacido a término (RNT)
•42 semanas: recién nacido postérmino
c) Clasificación del recién nacido con base en el peso al
nacer y la edad gestacional. Se establece a través de las cur-
vas de crecimiento fetal de acuerdo con las diferentes edades
gestacionales, utilizando los criterios de percentilas:13
•peso adecuado a la edad gestacional (AEG), percentilas
10-90
376 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
•peso pequeño para la edad gestacional (PEG), < 10
percentilas
•peso grande para la edad gestacional (GEG), > 90
percentilas
d) Clasificación del recién nacido con base en la rela-
ción del peso al nacer y el peso correspondiente a la percentila
50 de la curva de crecimiento fetal para la misma edad
gestacional.14 Esta relación también se llama Criterio de
Kramer y se usó para diagnosticar retraso en el crecimiento
intrauterino; las relaciones por debajo de 0.7 revelan una
alteración del estado nutricio. En la actualidad se utiliza esta
clasificación para la adecuación nutricional del recién naci-
do, la que se aplica de la siguiente manera:
•< 0.85: pequeño para la edad gestacional
•0.9-1.10: adecuado a su edad gestacional
•> 1.10: grande para su edad gestacional.
Antropometría
Las mediciones antropométricas permiten evaluar las relacio-
nes entre el crecimiento fetal intrauterino, el estado nutricio y
la morbilidad y mortalidad perinatal. Estos criterios son útiles
para determinar el pronóstico de la evolución posnatal.15-16
La antropometría tiene una relación directa con la cali-
dad del crecimiento fetal al nacimiento. Las evaluaciones
seriadas posteriores evalúan el crecimiento posnatal y la
terapia nutricional.17
Peso
El peso al nacimiento varía con la edad gestacional, el esta-
do nutricio materno y del producto.
Se considera el estándar de oro para la evaluación del
crecimiento perinatal; permite diagnosticar alguna afección
perinatal aguda o crónica. El peso debe determinarse de una
a dos veces cada 24 horas. El incremento de peso esperado
en un recién nacido bien nutrido oscila entre 20 y 40 g al día
(figura 3).13 El recién nacido sufre una pérdida de peso
fisiológica que varía entre 10 y 20% del peso al nacer, y es
inversamente proporcional a la edad gestacional.
Talla
Esta medida refleja el potencial genético del crecimiento y la
desnutrición in utero la influye en menor medida; además,
no se altera por el estado de hidratación. Debe realizarse al
nacer y después una vez por semana, ya que se espera un
crecimiento de 1 cm por semana, según las curvas de creci-
miento intrauterino (figura 4).13
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO

Figura 3. Gráfico de crecimiento intrauterino (peso x edad gestacional). Ramos, 1983, modificado.13

Figura 4. Gráfico de crecimiento intrauterino (comprimento x edad gestacional). Ramos, 1983, modificado.13

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 377
CÍCERO FALCÃO M Y FEFERBAUM R.
Figura 5. Gráfico de crecimiento intrauterino (perímetro cefálico x edad gestacional). Ramos, 1983, modificado.13
Perímetro cefálico
La medición del perímetro cefálico hasta los seis meses de
edad tiene relación directa con el tamaño del encéfalo y su
aumento proporcional indica crecimiento adecuado y se
correlaciona con el pronóstico neurológico.
Es la medida antropométrica que menos se afecta por
una nutrición inadecuada y es la primera que crece ante la
oferta proteínico-energética adecuada. Se espera que el cre-
cimiento sea de 1 cm por semana, conforme las curvas de
crecimiento intrauterino (figura 5).13 La primera medición
debe realizarse entre las primeras 6 y 12 horas de vida y
confirmarse entre las 48 y 72 horas debido a la ubicación de
los huesos del cráneo.
Pliegues cutáneos
La evaluación seriada de esta medida antropométrica refleja
la incorporación de tejido graso. En el periodo posnatal se
utilizan para la medición los siguientes pliegues cutáneos:
bicipital, tricipital y escapular. Dado que el edema puede
378 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
alterar la medición, existen técnicas que disminuyen estos
errores.18 En la actualidad existen patrones de comparación
de pliegues cutáneos acordes con la edad gestacional.
Se aconseja tomar tres mediciones seriadas, dependien-
do del adiestramiento del observador.
Perímetro braquial
Evalúa la masa muscular y el grosor del brazo. Es una técni-
ca fácil de realizar y tiene relación directa y lineal con el
estado nutricional del recién nacido. Existen curvas que re-
lacionan el perímetro braquial con el peso y la edad
gestacional, que confirman la relación proporcionalmente
directa a la edad gestacional (figura 6). En el recién nacido
pretérmino es una medida más fidedigna que el peso y la
talla, sobre todo cuando las evaluaciones son seriadas.
Relación perímetro braquial y cefálico
Esta relación ofrece la información necesaria sobre las pro-
porciones del crecimiento y su relación es lineal y directa
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO

con la edad gestacional (figura 7). 19 Aplicada al nacer refleja Este cálculo es más fidedigno para demostrar desnutri-
el estado de nutrición fetal, por lo que se correlaciona con la ción intrauterina.
morbilidad perinatal, principalmente con respecto al retardo El índice ponderal entre los percentiles 10 y 90 indica
del crecimiento intrauterino. Su evaluación seriada refleja el RNPEG simétrico y proporcionado y ocurre en la desnutri-
aporte calórico-proteínico neonatal. ción materna crónica.
El índice ponderal menor al percentil 10 revela recién
14
nacido pequeño para la edad gestacional asimétrico y des-
12 proporcionado, y habitualmente se encuentra en la
10
desnutrición intrauterina aguda.
Esta clasificación es importante, ya que refleja la evolu-
8 ción de los recién nacidos pequeños para su edad
6 gestacional, pero proporcionados y que pueden cursar con
déficit pondo-estatural y desarrollo neuropsicomotor.21
4

2 Evaluación bioquímica
Además de los parámetros antropométricos, la evaluación del
0
estado nutricional puede realizarse a través de los parámetros
27 33 40
Edad gestacional en
bioquímicos. Esta evaluación incluye la medición de
semanas macronutrientes (adecuación de la oferta proteínico-energéti-
ca) y de micronutrientes (vitaminas y minerales). Entre las
Figura 6. Correlación de perímetro braquial (cm) y edad gestacional
(semanas). Sasanow, 1986, modificado.19 pruebas que evalúan la reserva proteínica se encuentra la me-
dición de proteínas séricas de vida media corta como la
prealbúmina, la proteína ligada al retinol y la transferrina, que
reflejan el estado proteínico reciente y el equilibrio entre sínte-
sis y degradación. Varias de esas proteínas las produce el
hígado y pueden modificarlas factores fisiológicos y patológi-
cos independientes de las variables nutricionales. La
concentración sérica de prealbúmina fluctúa más rápido en
respuesta a una alteración en la tasa de síntesis cuando se
compara con la albúmina. Por esa razón, la cuantificación de la
prealbúmina sérica tiene gran utilidad clínica como marcador
del estado nutricional. Debido a la dinámica de su síntesis y
depuración (vida media corta) se considera el mejor indicador
de la alteración temprana del estado nutricio. La albúmina y
Figura 7. Correlación entre perímetro braquial (PB)/perímetro transferrina responden de forma más lenta a las variaciones de
cefálico (PC) y edad gestacional (semanas). Sasanow, 1986, oferta y frente a alteraciones nutricionales.
modificado.19
La proteína ligada al retinol (RBP) es el transportador
Índice ponderal específico de la vitamina A y circula en el plasma ligada a la
La mejor manera para evaluar la relación entre peso y talla es prealbúmina. La interacción entre prealbúmina y proteína
con el índice ponderal (IP): 21 ligada al retinol estabiliza el complejo (RBP-retinol), prote-
PN (g) × 100 giendo de una eventual pérdida renal a través de la filtración
IP = glomerular. Las concentraciones séricas de RBP (retinol li-
CN³ (cm) gada a proteína) dependen de reservas de zinc y vitamina A
adecuadas. Las concentraciones de RBP en los recién naci-
PN: peso al nacer dos son más bajas que en niños y adultos. De la misma
CN: altura al nacer forma, las concentraciones plasmáticas de RBP de los re-

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 379
CÍCERO FALCÃO M Y FEFERBAUM R.
cién nacidos prematuros son menores que las de los recién
nacidos a término. Además, las concentraciones séricas de
prealbúmina y RBP tienen relación directa con la edad
gestacional. Las enfermedades, fármacos y condiciones
ambientales no vinculadas con la nutrición pueden interfe-
rir con las concentraciones séricas de estas proteínas.22
Recomendaciones
1. En la práctica diaria de la atención al recién nacido, las
principales medidas antropométricas utilizadas son el peso,
la talla y el perímetro cefálico. Otras medidas, como el plie-
gue cutáneo tricipital, la circunferencia braquial y el cálculo
de masa muscular del brazo deben realizarse con fines espe-
cíficos.23
2. Toda medida antropométrica sólo tendrá valor diag-
nóstico y pronóstico cuando se realiza correctamente y en
repetidas ocasiones a intervalos predeterminados, de pre-
ferencia por el mismo observador.23
3. Se recomienda la medida de peso una a dos veces por
día; la talla y el perímetro cefálico una vez por semana. Estos
datos deben registrarse en gráficas antropométricas de edad
gestacional, en las que se hará notorio el estado normal,
para lo que es necesario el uso de la edad gestacional corre-
gida (edad gestacional sumada de la edad cronológica).
4. Las pruebas de laboratorio mencionadas, además de
no poder aplicarse en todas las situaciones, muestran una
evaluación estática y sólo son útiles cuando son usan junto
con la antropometría y la evaluación dinámica, o sea la vigi-
lancia de la velocidad de crecimiento en el periodo neonatal.
5. Debido a la importancia de la función del pediatra y el
neonatólogo para detectar de manera temprana las desvia-
ciones del crecimiento normal y evitar posibles secuelas, es
necesario disponer de métodos de evaluación nutricia rápi-
dos, simples y de bajo costo que permitan la valoración
seriada del estado nutricional del recién nacido pretérmino.
Es necesaria la sistematización y estandarización de los
parámetros antropométricos y las relaciones antropométricas
para unificar criterios, así como para buscar una correlación
directa, principalmente, con las proteínas séricas de corta
duración.
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Artículo de revisión
Importancia de los aminoácidos condicionalmente
esenciales en el recién nacido con nutrición parenteral
JV Aguilar Zínser,* C Sánchez Vásquez**
Resumen
En los últimos años se ha puesto especial atención al papel que
tienen los nutrientes, entre ellos las proteínas, y en particular los
aminoácidos, en el desarrollo neurológico y cognoscitivo del niño.
La composición de los aminoácidos ha adquirido importancia
dentro del aporte de proteínas. A pesar de que son 10 los
aminoácidos que se han considerado como esenciales, esta
clasificación se ha estado modificando con base en las diver-
sas funciones y composición bioquímica de los aminoácidos.
Esta nueva óptica en relación con los requerimientos de
aminoácidos de recién nacidos conlleva la posibilidad de propor-
cionar aminoácidos "específicos" para apoyar el crecimiento y
desarrollo de los niños en circunstancias especiales, como po-
drían ser aquellos con premadurez, estrés metabólico, sepsis y
disfunción hepática. El presente artículo de revisión tiene como
objetivo analizar la información que corresponde a los
aminoácidos "condicionalmente esenciales" durante la etapa
neonatal en relación con su uso en las formulaciones de nutri-
ción parenteral.
Palabras clave: aminoácidos condicionalmente esenciales, re-
cién nacido.
Introducción
En los últimos 30 años como resultado de los avances en
bioquímica y fisiología, el concepto de requerimientos de
aminoácidos se ha modificado. En años recientes se ha pues-
to mayor atención a la función de los nutrientes, entre ellos
las proteínas y en particular los aminoácidos, en el desarro-
* Profesor adjunto del curso de especialidad en medicina del
enfermo pediátrico en estado crítico.
** Residente de quinto año. Curso de especialidad en medicina
del enfermo pediátrico en estado crítico.
Universidad Nacional Autónoma de México-Instituto Nacional
de Pediatría.
Correspondencia: Dr. Valente Aguilar Zínser. Hospital Ángeles del
Pedregal. Camino a Sta. Teresa 1055-945-11, Col. Héroes de
Padierna, CP 14200, México, DF.
E-mail: jaguilaz@prodigy.net.mx
Recibido: octubre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):381-6
Abstract
Recently, close attention has been paid to the role of protein and
amino acids in the neurological and cognitive development of
children. The amino acid composition of protein has been subject
to research by many investigators. It is universally accepted that
there are, for newborns, 10 essential amino acids. It has become
of special interest the specific functions and the biochemical
characteristics of each amino acid. This new perspective is applied
to the concepts of dietary allowances and normal needs during
the neonatal period, with special considerations in disease state,
such as acute metabolic stress and catabolism, sepsis or hepatic
failure; aimed to the design of specific formulation recommendations
for children in special circumstances and thus, provide effective
support growth and development of special children during special
periods. This article provides a review of the "state of the art" in
regard to those topics related to "physiologic transitory or
conditional, essential amino acids", during the neonatal period with
special attention to their use and recommended formulations and
allowances when administered by the parenteral route.
Key words: essential amino acids, newborn.
llo neurológico y cognoscitivo del niño.1 Se deben hacer
dos consideraciones importantes en el aporte de proteínas:
el aporte de nitrógeno y la composición de aminoácidos.
En modelos animales se ha visto que el crecimiento
ponderal depende no sólo de la proteína administrada, sino
también de la fuente de la misma. Se ha establecido que la
proteína en el tejido humano está integrada por 20
aminoácidos clasificados como esenciales y no esenciales.
Los primeros son los que no puede sintetizar el organismo y
cuyos requerimientos mantienen el crecimiento y equilibrio
nitrogenado positivo. Son ocho los aminoácidos esencia-
les; 2-3 sin embargo, esta clasificación se ha venido
modificando con base en las diversas funciones y composi-
ción bioquímica de los aminoácidos (cuadro 1).4
Esta nueva perspectiva acerca de los requerimientos de
aminoácidos en niños recién nacidos conlleva la posibili-
dad de proporcionar aminoácidos “específicos” para apoyar
el crecimiento y el desarrollo de los niños en circunstancias
381
AGUILAR ZÍNSER JV Y SÁNCHEZ VÁSQUEZ C

especiales, como podrían ser: premadurez, estrés metabólico, La solución ideal de aminoácidos cristalinos para infu-
sepsis, disfunción hepática. Estas enfermedades condicio- sión intravenosa en recién nacidos debe ser eficiente en su
nan estados en los que la capacidad de síntesis se ve objetivo y segura en su administración. Se consideran como
disminuida por debajo de las demandas metabólicas funcio- aminoácidos importantes en las formulaciones para nutri-
nales; en tal caso, algunos nutrientes pueden requerirse, ción parenteral los siguientes: cisteína, taurina, tirosina,
pero sólo de manera transitoria, por lo que se denominan arginina y glicina (cuadro 2).
“condicionalmente esenciales”.
Este artículo de revisión pretende analizar la informa- Cuadro 2. Concentración de aminoácidos en fórmulas de nutri-
ción parenteral
ción que corresponde a los aminoácidos “condicionalmente
esenciales” durante la etapa neonatal en relación con su Aminoácido Concentración Efecto
uso en las formulaciones para nutrición parenteral.
Cisteína Baja o ausente Condicionalmente
esencial
Cuadro 1. Aminoácidos: su nueva clasificación
Aspartato Baja Neurotóxico
Glutamato Baja Neurotóxico
• No esenciales:
Tirosina Baja o ausente
glutamato
Metionina Exceso Compensar
aspartato
cisteína
• Esenciales:
Glicina Exceso Incrementar N2
valina
Alanina Exceso Incrementar N2
leucina
Arginina Exceso Evitar
isoleucina
hiperamoniemia
• Semiesenciales:
glicina
serina Cisteína
• Condicionalmente esenciales: Aminoácido sulfurado que además de ser un componente
cisteína de proteínas importante es precursor de la taurina y uno de
taurina
tirosina los componentes del glutatión. Se forma a través de la vía
arginina de la transulfuración a partir de metionina con la participa-
aminoácidos de cadena ramificada ción de la enzima cistationasa (figura 1). La actividad de la
cistationasa hepática está ausente o disminuida en el feto y
en el recién nacido.6 La cistationasa puede identificarse en
Aminoácidos condicionalmente esenciales
otros tejidos extrahepáticos fetales, pero es inadecuada para
durante la etapa neonatal
cubrir las necesidades de cisteína. El hígado es el sitio prin-
En el estudio de los requerimientos de aminoácidos en pa-
cipal de síntesis. De esta manera, el prematuro puede requerir
cientes pediátricos se observó que las vías metabólicas de
cisteína para la síntesis de proteínas.
aminoácidos aromáticos, sulfurados y los del ciclo de la
urea parecían sufrir cambios que se reflejaban en las necesi-
Complementación con cisteína
dades especiales de estos aminoácidos en el recién nacido.
La cantidad de cisteína necesaria por vía oral para restaurar
Snyderman5 fue de los primeros investigadores en ha-
la ganancia de peso y producir retención de nitrógeno, así
cer evidente la existencia de aminoácidos condicionalmente
como para elevar su concentración plasmática, es de 85 mg/
esenciales para el recién nacido; con base en observacio-
kg/d en niños alimentados con fórmula, según los reportes
nes realizadas sobre el crecimiento, la retención de nitrógeno
de Snyderman. Sin embargo, los niños alimentados con le-
y las concentraciones séricas de proteínas plasmáticas en
che materna reciben aproximadamente 2.5 g/kg/d de
niños que recibían fórmulas a las que se suprimían
proteínas y de 42 a 43 mg/kg/d de cisteína, la mitad de lo que
aminoácidos individuales, como: cisteína e histidina. El au-
sugiere Snyderman (cuadro 3).
tor de este artículo observó que la falta de ingestión de
A pesar de las diferentes concentraciones de cisteína en
estos aminoácidos producía detención del crecimiento, me-
las fórmulas lácteas para uso oral, el crecimiento de los ni-
nor retención de nitrógeno y bajas concentraciones séricas
ños ha sido similar. Debido a que la cisteína es inestable y la
de estos compuestos de proteínas.
cistina es parcialmente soluble en solución acuosa, ningu-

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 AMINOÁCIDOS CONDICIONALMENTE ESENCIALES EN EL RECIÉN NACIDO CON NUTRICIÓN PARENTERAL

Figura 1. Vía de la transulfuración En nutrición parenteral la dosis que se recomienda es

Metionina de 121 mg (1 mmol/kg/d o de 0.4 a 0.8 mmol/dL asumiendo
que se proporcionan 125 mL/kg/d).11 A pesar de las diferen-
tes concentraciones, el crecimiento de los niños fue similar.
Homocisteína Toxicidad: no se han definido alteraciones clínicas en el
recién nacido de término por la administración de cisteína.
El riesgo en el neonato prematuro es que puede evolucionar
Cistationina
a acidosis metabólica, situación que debe vigilarse de ma-
nera estrecha.
Cistationasa

Taurina
Cisteína Ácido cisteín sulfínico
Es el ácido B amino sulfónico que se produce de forma
endógena a partir de la cisteína. Se encuentra en comparti-
mentos intra y extracelulares. El hombre no la sintetiza bien
Hipotaurina
durante el periodo neonatal. Aunque la enzima cisteína
sulfínico decarboxilasa tiene una adecuada concentración
en el hígado fetal, la actividad es baja.
Taurina
El contenido de taurina en el cerebro y la retina es alto
Cuadro 3. Contenido de cisteína en diversas formulaciones durante el desarrollo, pero disminuye después del nacimien-
to.12 En los niños que recibían nutrición parenteral sin taurina
Proteína de Fórmula láctea Fórmula láctea Fórmula a se observaron alteraciones en los potenciales evocados y
leche a base de a base base de
humana proteína bovina de caseína proteína de
electrorretinogramas.13 La complementación con taurina mos-
suero tró restaurar estas alteraciones.
bovino Antes de la década de 1980, las fórmulas lácteas infanti-
les no contenían taurina, por lo que los niños sufrían
17 mg/g 8 mg/g 3 mg/g 22 mg/g
deficiencias. La taurina cumple funciones importantes en el
recién nacido, por lo que debe agregarse en su alimenta-
na mezcla de aminoácidos para vía parenteral contiene can- ción.14 Entre esas funciones están: conjugación de ácidos
tidades suficientes de cisteína. La complementación con biliares, osmo regulación, neurotransmisor o modulador de
cisteína agregada a la mezcla de nutrición parenteral puede neurotransmisores. In vitro funciona como antioxidante y
mejorar las concentraciones plasmáticas de cisteína libre; es un aparente factor de crecimiento.15
sin embargo, por sí sola parece no mejorar la retención de Los lactantes alimentados con leche humana que con-
nitrógeno ni la ganancia de peso, como se esperaría si este tiene taurina tienen mayor velocidad de síntesis de sales
nutriente fuera el requerido en forma exclusiva.7 biliares, y se cree que ésta sea la causa de la absorción más
Se ha postulado que esta situación quizá se deba a que eficiente de las grasas que tienen estos niños en compara-
las concentraciones séricas de tirosina sean bajas, de tal ción con los que reciben fórmulas lácteas.
modo que una deficiencia de tirosina pudiera enmascarar el Hoy en día, la mayor parte de las soluciones de nutri-
efecto positivo sobre el crecimiento y la retención de nitró- ción parenteral pediátrica contienen taurina. Existen datos
geno de la cisteína complementada.8 de que la complementación de taurina en la mezcla de nutri-
Existen otras pruebas en la literatura científica en las ción parenteral puede disminuir la prevalencia de colestasis
que la complementación con cisteína y el aporte adecuado en pacientes con alimentación parenteral prolongada.16
de otros aminoácidos favorecen la retención de nitrógeno.9 Toxicidad: no se ha reportado.
En general, es aconsejable añadir cisteína a la mezcla de Dosis sugerida: la concentración en la leche humana es
nutrición parenteral, principalmente para los recién nacidos de 40 a 50 micromolas/kg/d. Algunas formulaciones de
de pretérmino, ya que en ellos la cisteína se considera un aminoácidos para uso intravenoso tienen 50 mmol/2.5 g de
aminoácido condicionalmente esencial.10 aminoácidos.17 Se debe administrar taurina a todo paciente

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AGUILAR ZÍNSER JV Y SÁNCHEZ VÁSQUEZ C
con nutrición parenteral a dosis que varían de 40 a 120
micromolas/dL.
Tirosina
Es producto de la hidroxilación de fenilalanina, la enzima
reguladora es la fenilalanina hidroxilasa. La tirosina es uno
de los aminoácidos considerados por Snyderman como tran-
sitoriamente esenciales en la etapa neonatal.
Al estudiar la capacidad funcional de su vía metabólica
se encontró que en el feto la acción de la fenilalanina
hidroxilasa hepática está disminuida en 59% en relación con
las concentraciones del adulto. Por lo tanto, el recién naci-
do tiene menos capacidad para sintetizar tirosina, así como
función limitada para su metabolismo y ésta pudiera ser la
causa de la tirosinemia transitoria que se ha comprobado en
neonatos.18
La concentración de este aminoácido es baja en las
formulaciones de nutrición parenteral de uso pediátrico
porque es insoluble en la mezcla de aminoácidos. La única
sal soluble de tirosina que se puede agregar a la nutrición
parenteral es la N-acetyl tirosina, pero no es una fuente
óptima del aminoácido, por lo que la concentración
plasmática de tirosina en estos niños es baja.19
Hay algunas alteraciones del metabolismo transitorias
que pueden volverse problemas serios en un neonato y
evolucionar hasta la muerte, pero si se diagnostican y tra-
tan de manera adecuada puede lograrse la recuperación,
incluso, sin secuelas. Entre estas alteraciones está la
tirosinemia transitoria del recién nacido, en especial, en pre-
maturos (cuadro 4).
Cuadro 4. Errores transitorios del metabolismo
• Diabetes transitoria del recién nacido
• Hiperamoniemia transitoria del recién nacido
• Tirosinemia transitoria del recién nacido (en especial, del re-
cién nacido prematuro)
• Algunas variedades del ciclo de la urea
• Hiperglucinemia no cetósica transitoria del recién nacido
La hipertirosinemia neonatal es un reflejo directo del
tipo de proteína que ingiere el neonato, por lo general con
alto contenido de aminoácidos aromáticos. La tirosinemia
es más frecuente que la hiperfenilalaninemia, quizá porque
la síntesis pudiera mantenerse, mas no así la capacidad de
degradación. Existen datos suficientes para sugerir que la
fenilalanina y la metionina se metabolizan de manera dife-
rente cuando se administran por vía parenteral en
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
comparación con la vía enteral, por lo que la tirosina es un
aminoácido esencial en los niños con nutrición parenteral.20
Toxicidad: se desconocen los efectos de concentracio-
nes plasmáticas elevadas de tirosina, pero en recién nacidos
de bajo peso es concomitante con secuelas neurológicas.21
Dosis recomendada: la concentración de tirosina en la
leche humana es de 47 mg/g, la cantidad requerida para
restaurar la ganancia de peso y retención de nitrógeno, así
como para aumentar las concentraciones plasmáticas es de
50 mg/kg/d.
Aún no se ha determinado la cantidad segura para infu-
sión intravenosa. Parece razonable recomendar tirosina
parenteral a razón de 45 mg/kg/d; sin embargo, no hay prue-
bas de que esta dosis por sí sola contribuya a la aparente
ganancia de peso y retención de nitrógeno en niños con
nutrición parenteral.
Arginina
Es un ácido básico que se considera aminoácido condicio-
nalmente esencial durante los periodos de recuperación de
una enfermedad debilitante. Su complementación parece
mejorar la retención de N2, cicatrización y respuesta
inmunológica de pacientes quirúrgicos.22 Las siguientes se
le atribuyen como acciones específicas: ser precursor de la
síntesis de creatinina, en dosis farmacológicas estimula la
secreción de insulina y hormona del crecimiento (acción
por la que se considera un aminoácido con efecto anabólico).
También es precursora de guanidino-N2 en la producción
de óxido nítrico, es potente vasodilatador endotelial con
efecto relajante en el músculo liso, incrementa la respuesta
inmunológica celular a través de las células T (efecto
inmunoprotector). En pacientes sometidos a intervención
quirúrgica incrementa la respuesta de linfocitos T y aumen-
ta el número de células T helper recuperando la función de
la célula T. Quizá participe mejorando la respuesta a la infec-
ción.23
Toxicidad: aparece con dosis 20 a 30 veces mayores a la
ingestión diaria recomendada. Puede ser tóxica si hay defi-
ciencia de arginasa o insuficiencia hepática. Es importante
conocer su potente efecto estimulador de insulina, ya que
puede producir hipoglucemia. El exceso de arginina se vin-
cula con la toxicidad pancreática.23
El ciclo de la urea representa un proceso metabólico
decisivo para la remoción de productos de desecho del ni-
trógeno. Todas las enzimas necesarias se encuentran en el
hígado fetal. Los prematuros con nutrición parenteral sin
 AMINOÁCIDOS CONDICIONALMENTE ESENCIALES EN EL RECIÉN NACIDO CON NUTRICIÓN PARENTERAL
arginina evolucionan a hiperamoniemia, y muestran que el
ciclo no está completamente activo. La argininosuccinato
liasa sólo tiene 2% de la actividad del adulto. Los comple-
mentos con arginina compensan los efectos de este bloqueo
metabólico. El beneficio de la arginina es más hacia la pro-
tección contra el exceso de amonio, que por el efecto sobre
el crecimiento y el equilibrio nitrogenado.24
Dosis recomendada: la leche humana proporciona casi
0.3 mmol/kg/d y las fórmulas lácteas, alrededor de cinco
veces más del aporte en la leche materna. En nutrición
parenteral se recomienda un aporte de 1-2 mmol/kg/d.
Glicina
Es un aminoácido no esencial usado con frecuencia para lo-
grar el equilibrio de aminoácidos esenciales en las mezclas de
nutrición parenteral. Las soluciones con excesiva cantidad
de glicina pueden causar hiperglucemia e hiperamoniemia en
el grupo de recién nacidos.25 Es necesario contar con una
mezcla más variable de aminoácidos no esenciales y no exclu-
sivamente a expensas de la glicina para proporcionar
estabilidad a las preparaciones de nutrición parenteral.
Consideraciones importantes
a) El crecimiento rápido es una situación en la que la
interrelación proteína-energía tiene especial relevancia. La
ganancia de proteínas no sólo se relaciona con la ingestión
proteínica, sino también con el aporte energético,26 por lo
que ninguno pueden considerarse de manera independien-
te. Se presume que hay un rango óptimo de ingestión
energético-proteínica para cada recién nacido.
b) Si la ingestión de energía es deficiente, la proteína
endógena se utilizará como fuente energética y el equilibrio
nitrogenado será negativo.
c) Con ingestión proteínica alrededor de 50-90 kcal/kg/d
el niño estará en un rango muy lábil de interacción proteínico-
energética. Un aumento en la ingestión energética o proteínica
puede producir incremento en la retención de nitrógeno.
d) Si la ingestión proteínica es subóptima el aumento en
la ingestión energética ahorra proteína para ganancia tisular.
e) En la unidad de cuidados intensivos neonatal de
diversas instituciones hospitalarias son comunes las situa-
ciones de aporte energético-proteínico subóptimo.
Futuro
•Conocer el metabolismo proteínico in vivo en niños
prematuros muy inmaduros de menos de 1,000 g.
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•Establecer pruebas en relación con la nutrición posnatal
temprana, el metabolismo proteínico y el desarrollo
neurológico posterior.
•Investigar los factores que limitan la ganancia de pro-
teínas y el crecimiento en el niño prematuro enfermo.
•Determinar cuál es la relación energético-proteínica ideal
de los aminoácidos a diferentes edades.
Conclusiones
Es necesario evaluar las implicaciones clínicas del metabo-
lismo de los aminoácidos infundidos por vía intravenosa en
recién nacidos, ya que pueden influir en el desarrollo
neurológico, así como considerar las limitantes en el meta-
bolismo de los aminoácidos del recién nacido prematuro.
Las mezclas de nutrición parenteral pueden producir de-
ficiencia de cisteína e incremento de tirosina. Las
concentraciones plasmáticas se consideran elevadas para
metionina, serina, arginina, glicina y bajas para cisteína.
Debe tenerse precaución con la administración de
arginina, ya que es precursor del óxido nítrico que es un
potente vasodilatador. Asimismo, el glutamato y aspartato
son neurotóxicos.
Además de las alteraciones del patrón de aminoácidos
en plasma puede haber también cambios a nivel tisular. Exis-
te la hipótesis de que la disminución de glutatión secundaria
a la concentración plasmática baja de cisteína puede au-
mentar el daño oxidativo en el neonato enfermo. En cambio,
si el glutatión es bajo y el aporte de oxígeno es elevado
puede aumentar la apoptosis en las células del sistema ner-
vioso.
La leche humana es el estándar de oro para determinar la
ingestión de aminoácidos en el recién nacido sano.
Por último, las evaluaciones a largo plazo de los requeri-
mientos de aminoácidos deben considerar: ganancia de peso,
equilibrio nitrogenado, respuesta bioquímica y desarrollo
cognoscitivo.
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Artículo de revisión
Composición corporal en el primer año de vida:
enfoque clínico
María del Consuelo Velázquez Alva,* Angelo Pietrobelli**
Resumen
El crecimiento lineal durante el desarrollo fetal y la vida neonatal
se acompaña de cambios en la composición relativa del cuerpo
humano. Cuantificar los principales componentes corporales es
fundamental para estudiar el crecimiento y la evaluación de las
características físicas humanas, y es importante tanto para el
campo antropológico, como para el médico. La composición cor-
poral está influida por factores endógenos y ambientales y su
estudio es un indicador válido de los cambios patológicos produ-
cidos, en particular, para el diagnóstico de la obesidad y otros
trastornos nutricionales. En un inicio, la información sobre la com-
posición corporal de los niños surgió de estudios realizados en
fetos y neonatos en quienes se utilizaron análisis químicos del
cuerpo entero. La medición de la masa corporal es desafiante
debido a que no se tienen mediciones directas, excepto el análisis
de activación de neutrones y el análisis químico de cadáveres.
Con lo que sí se cuenta es con varios métodos indirectos que
miden la masa grasa y la masa libre de grasa, de acuerdo con el
modelo clásico de los dos compartimentos corporales. La edad y
el crecimiento influyen sobre la hidratación y densidad de la masa
libre de grasa. El objetivo de este documento es describir diferen-
tes técnicas utilizadas para medir la composición corporal en la
etapa temprana de la vida y mencionar algunos ejemplos de su
utilidad en el campo clínico.
Palabras clave: composición corporal, masa grasa, masa libre
de grasa, agua corporal total, análisis de impedancia bioeléctrica,
absorciometría de energía dual de rayos X, neonatos.
* Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma
Metropolitana Unidad Xochimilco, Ciudad de México.
** Pediatric Unit, Verona University Medical School, Policlinic GB
Rossi, Verona, Italia.
Correspondencia: Prof. María del Consuelo Velázquez Alva. De-
partamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metro-
politana Unidad Xochimilco. Calzada del Hueso 1100, Col. Villa
Quietud, México, DF, CP 04960. Tel. 5483-7513, fax: 5483-7218.
E-mail: mcvelaz@cueyatl.uam.mx. Angelo Pietrobelli: Via delle
Menegone, 10. 37134, Verona, Italia. Tel.: 39-045-807-4390, fax:
39-045-807-4746. E-mail: angpie@tin.it
Recibido: agosto, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):387-95
Abstract
Lineal growth during fetal development and neonatal life is
accompanied by changes in the relative composition of the human
body. Quantifying the main body components is fundamental to
the study of growth, and the assessment of human physical
characteristics is important both in the anthropological and medical
fields. Body composition is influenced by endogenous and
environmental factors, and it is a valid indicator of pathological
changes especially to the diagnosis of human obesity and other
nutritional disorders. Body composition data in infants were initially
derived from studies that used whole-body chemical analysis of
the fetus and the neonates. Measurements of the body mass are
extremely challenging because we do not have direct
measurements except in vivo neutron activation analysis and
chemical analysis of cadaver. We have various indirect methods
for measuring fat and fat free mass according to the two
component model. All of them need assumptions and age-specific
considerations. It should be considered that age and growth have
an influence on hydration and density of fat-free mass. The aim of
this paper is to describe different techniques used to measure
body composition early in life and to mention some examples about
its usefulness in the clinical field.
Key words: body composition, fat mass, fat free mass, total
body water, bioelectric impedance analysis, dual energy X-ray
absorptiometry, neonates.
Introducción
En 1953, Keys y Brozek1 señalaron que el cuerpo humano se
puede analizar de diferentes formas y la mejor manera de-
penderá de lo que al final se pretenda evaluar, así como de
las posibilidades prácticas de la medición. En un inicio, la
información sobre la composición corporal se basó en aná-
lisis químicos de órganos específicos y, en ocasiones, del
cuerpo entero, sobre todo, mediante estudios realizados en
cadáveres.2 En 1995, Wang, Heymsfield y su grupo3 descri-
ben cómo la composición del cuerpo humano puede
dividirse en términos de los siguientes modelos:
1. Atómico. Este nivel utiliza átomos como elementos
constitutivos, por ejemplo: oxígeno, carbono, hidrógeno,
nitrógeno, calcio, etc.
387
VELÁZQUEZ ALVA MC Y PIETROBELLI A
2. Molecular. Los modelos que se basan en este nivel
consideran que el cuerpo humano está constituido por agua,
lípidos, proteínas, minerales y glucógeno.
3. Celular. Este modelo se encuentra formado por dos
niveles fundamentales:
a) nivel celular: constituido por células, líquidos y sóli-
dos extracelulares.
b) nivel tisular: formado por músculo esquelético, tejido
adiposo, tejido visceral, órganos y residuos (figura 1).
Para el estudio de la composición corporal se considera
el punto de vista de los compartimentos y así en el modelo
clásico de los dos componentes, el cuerpo se divide en dos
partes:
I. Masa grasa: formada por tejido homogéneo consti-
tuido, sobre todo, por ácidos grasos, fosfolípidos y
triglicéridos.
II. Masa libre de grasa: formada por tejido heterogéneo
metabólicamente activo y constituido fundamentalmente por
los siguientes elementos:
•agua corporal total
•tejido mineral óseo
•músculo esquelético
Las mediciones directas de la masa grasa corporal nun-
ca han sido fáciles de realizar y aún representan un desafío
para muchas de las técnicas actuales de medición de la com-
posición corporal. Sin embargo, si se puede determinar la
masa libre de grasa, entonces la masa grasa se puede definir
Figura 1. Modelos de composición corporal. Fuente: Wang, et al. Am J Clin Nutr 1992.
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
como la diferencia entre el peso corporal y la masa libre de
grasa. Durante más de 50 años el modelo de los dos
compartimentos se ha usado en la investigación de la com-
posición corporal y continúa teniendo un papel fundamental
en la evaluación de tecnologías novedosas enfocadas a la
evaluación de la grasa corporal.4 Si se asume que el organis-
mo está compuesto por el modelo de los dos compartimentos
es importante considerar que cada uno tiene una densidad
conocida y constante, y por ello se han desarrollado dife-
rentes técnicas de medición de la composición corporal.5 Si
se utiliza el método de medición, que cuantifica o estima los
componentes corporales, las técnicas de medición pueden
clasificarse en tres grupos (cuadro 1):6
1. Técnicas que utilizan métodos directos (in vitro e in
vivo).
2. Técnicas que utilizan métodos indirectos.
3. Técnicas que utilizan métodos doblemente indirec-
tos.
Las investigaciones epidemiológicas han sugerido que el
crecimiento intrauterino inadecuado puede ser el hallazgo
inicial para el padecimiento posterior de varias enfermedades
en la vida adulta,7 de tal forma que, en la actualidad, existe
gran interés por estudiar la composición corporal desde las
etapas tempranas de la vida. En el caso de la infancia es
necesario recordar que los niños crecen de forma diferencial
y que es fundamental considerar este aspecto cuando se van
a medir y evaluar mediante diversas técnicas de composición
 COMPOSICIÓN CORPORAL EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

Cuadro 1. Técnicas y métodos para estimar la composición corporal

Directos Indirectos Doblemente Indirectos

I. Análisis de carcasa (cadáveres) (in vitro) I. Técnicas densitométricas: I. Antropometría

peso bajo el agua (hidrodensitometría) II. Análisis de impedancia
bioeléctrica (BIA)
II. Análisis de activación de neutrones (in vivo) II. Técnicas de dilución isotópica
a) deuterio
b) tritio

III. Conteo de potasio corporal total (K40)

IV. Técnicas de imagen:

a) absorciometría dual de energía de rayos X
b) imagen de resonancia magnética nuclear

Figura 2. Cambios en la composición corporal durante el crecimiento. Cambios de la masa grasa (%): niños recién nacidos a 10 años de
edad. Fuente: Fomon, et al. Am J Clin Nutr 1982.

corporal8 (figura 2). En relación con la estimación del valor de
la masa libre de grasa se debe considerar el estado de
hidratación de este componente corporal, que generalmente
es mayor a 0.73. La hidratación de la masa libre de grasa al
nacer alcanza un valor, aproximado, de 0.8 y disminuye rápido
durante los primeros días de vida hasta alcanzar un valor de
alrededor 0.60 durante la adolescencia.8
Técnicas directas
Técnicas de análisis de carcasa y de activa-
ción de neutrones
Entre las técnicas directas in vitro se encuentra el análisis
químico de componentes corporales de cadáveres. La ma-
yor parte de las investigaciones se llevaron a cabo durante
las décadas de 1940 y 1950, y hoy en día están en desuso.9
Sin embargo, el estado nutricional de los neonatos puede
evaluarse al monitorear cambios en su composición corpo-
ral, los cuales pueden incluir: depleción de la proteína y del
músculo, distribución del tejido adiposo, cambios en el es-
tado de hidratación, en la densidad mineral ósea o en la
masa celular. La técnica de activación de neutrones, pese a
ser una tecnología difícil de llevar a cabo y costosa, es una
herramienta de referencia única para las determinaciones in
vivo de la composición corporal.10 Desde el punto de vista
clínico, Ellis11 y su grupo evaluaron la composición corpo-
ral con esta técnica en 23 niños examinados post mortem,
los pequeños nacieron vivos y vivieron de 1 a 192 días. El
rango de peso al nacer fue de 480 a 3,280 g y el de la edad
gestacional de 24 a 42 semanas. Se midieron las cantidades
totales de potasio, calcio, fósforo, sodio y cloro. Se obser-

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 389
VELÁZQUEZ ALVA MC Y PIETROBELLI A
vó que todos los elementos, excepto el cloro, se relaciona-
ron linealmente con la masa libre de grasa y no se encontró
correlación con la edad gestacional cuando la variación en
el contenido de los elementos se cuantificó por masa libre
de grasa o peso corporal. También se observó que dos ni-
ños pretérmino, quienes vivieron durante más de diez días,
tuvieron reducción en el crecimiento óseo, que se demostró
por deficiencia de calcio y fósforo. Prelack y colaborado-
res12 determinaron el agua extracelular, con análisis de
activación de neutrones, en un grupo de 15 niños con que-
maduras en 30% de su superficie corporal y a los que se les
estabilizó hemodinámicamente. Observaron disminución
significativa en el agua extracelular, acompañada de pérdida
de peso, y concluyeron que la técnica de activación de
neutrones mediante la modalidad de medición del espacio
de dilución de bromo es un método conveniente para
monitorear el agua extracelular en este tipo de pacientes, ya
que además permite hacerlo en la cama del enfermo. En los
adultos el análisis de activación de neutrones se ha usado
para evaluar la composición corporal, por ejemplo, en pa-
cientes con insuficiencia renal crónica en fase terminal,
tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal, ya que esta
técnica provee datos del tejido metabólicamente activo al
cuantificar el potasio corporal total para la masa celular cor-
poral y al evaluar la cantidad de proteínas mediante la
determinación del nitrógeno corporal total.13 La técnica de
análisis de activación de neutrones es bastante precisa; sin
embargo, es demasiado compleja y costosa puesto que se
requiere una fuente propia de activación de neutrones, así
como de personal altamente capacitado. Además, el orga-
nismo debe radiarse y el nivel de radiación depende del
elemento que se intente determinar. Todo lo anterior la hace
ser, en países como el nuestro, una técnica de difícil elec-
ción tanto para estudios clínicos como epidemiológicos.
Técnicas indirectas
Estas técnicas se basan en una serie de suposiciones, ya
sea sobre la densidad de algunos de los componentes cor-
Cuadro 2. Análisis de composición corporal en un grupo de bebés con diferente edad gestacional
ACT
Edad gestacional pequeña 906 (833-954)
Edad gestacional adecuada 844 (637-958)
Valor de p 0.019
ACT: agua corporal total (mL/kg); VLEC: volumen de líquido extracelular (mL/kg); VLIC: volumen de líquido intracelular (mL/kg).
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porales o sobre la cantidad relativa de agua que se encuen-
tra presente en estos componentes. Existen varias y a
continuación se mencionan algunas:
1. Hidrodensitometría o peso bajo el agua
2. Técnicas de dilución isotópica
3. Absorciometría de energía dual de rayos X
4. Imagen de resonancia magnética nuclear
5. Scanner del isótopo K40
La hidrodensitometría no puede usarse en el periodo
neonatal, ya que sería complicado llevarla a cabo en esta
etapa de la vida. Sin embargo, las demás técnicas han de-
mostrado ser seguras para utilizarse, incluso en bebés recién
nacidos.
Técnicas de dilución isotópica
La medición del compartimento del agua corporal al nacer
es fundamental en niños pretérmino, quienes a menudo tie-
nen alteraciones en el crecimiento y algún tipo de trastorno
nutricional. Hartnoll y sus colaboradores14 midieron el agua
corporal al nacer para investigar el equilibrio de líquidos en
un grupo de infantes pretérmino, entre 25 y 30 semanas de
edad gestacional. El agua corporal total y el volumen de
líquido extracelular se determinaron después del nacimien-
to. La medición se realizó con la técnica de dilución con H2 O18,
que se administró a través de sonda nasogástrica. Se estu-
diaron siete bebés con edad gestacional pequeña y con
peso al nacer de 420-1,020 g; así como 35 bebés con edad
gestacional adecuada y con peso al nacer de 710-1,570 g. La
composición corporal a nivel del agua corporal total fue
diferente en los grupos (cuadro 2). Los resultados mostra-
ron que los bebés con edad gestacional pequeña no se
encontraban deshidratados, como algunos autores habían
sugerido décadas atrás.15,16
Como el agua corporal total tiene importantes implica-
ciones en la práctica clínica, sobre todo en pacientes con
insuficiencia renal tratados con diálisis peritoneal, en el pa-
sado se crearon las fórmulas de Mellits y Cheek para estimarla
a partir de datos que se obtuvieron de niños sanos. Más
VLEC VLIC
511 (461-581) 386 (314-463)
505 (311-569) 355 (241-524)
0.52 0.33

tarde, dichas fórmulas se reevaluaron y de la obtención de
datos adicionales, como: edad, género, peso y talla se desa-
rrollaron nuevas fórmulas para conocer el agua corporal
total en niños de diferentes edades (cuadro 3).17,18
Cuadro 3. Fórmulas para predecir agua corporal total
Edad Agua corporal total (ACT)
0-3 meses ACT = 0.887 × (peso) (0.83)
3 meses a 13 años ACT = 0.0846 × 0.95 ([si es mujer]) × (talla ×
peso) (0.65)
Niños > 13 años ACT = 0.0758 × 0.84 ([si es mujer]) × (talla ×
peso) (0.69)
Absorciometría de energía dual de rayos X
Esta técnica consiste en pasar por el cuerpo humano radia-
ción de rayos X, la cual se ha ubicado en dos niveles de
energía conocidos; una vez que estos rayos pasan por el
cuerpo se detectan y registran para determinar el grado de
atenuación que han experimentado. El grado de atenuación
que experimentan, durante su curso, depende del tipo de
material que atraviesan; en el caso del cuerpo humano el
grado de atenuación depende de si los rayos, en su trayec-
toria, se topan con hueso, tejido magro, masa grasa, etc. Si
se usan factores de atenuación de los rayos X al atravesar
diferentes tipos de materiales, y se conoce la atenuación
que han experimentado al pasar por el cuerpo humano, es
posible hacer una reconstrucción del tipo de tejido que atra-
vesaron. Con la absorciometría de energía dual de rayos X
(DXA, por sus siglas en inglés) puede determinarse la can-
tidad de material mineral que hay en el cuerpo, la de masa
libre de grasa y la de masa grasa. Sin embargo, es necesario
tomar en cuenta el efecto que tiene el grado de hidratación
del sujeto en las mediciones obtenidas por esta técnica,19 y
debe considerarse la hidratación de los tejidos suaves, en
situaciones donde existe un cambio en el equilibrio de líqui-
dos, ya que hay determinantes independientes que pueden
generar un pequeño, pero a la vez consistente, error.20 La
absorciometría de energía dual de rayos X tiene la particula-
ridad de que a pesar de que el equipo es caro, el costo de la
medición de los individuos no lo es tanto; además, es un
método que permite evaluar de forma rápida, segura y
confiable las determinantes de la composición corporal en
neonatos, lo cual permite adecuar su tratamiento
nutricional.21
Con esta técnica se ha investigado la composición cor-
poral en bebés saludables pretérmino (< 1,750 g) alimentados
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
COMPOSICIÓN CORPORAL EN EL PRIMER AÑO DE VIDA
con leche humana fortificada y con fórmula, y se ha obser-
vado que también permite evaluar el efecto de la intervención
dietética sobre la composición corporal y sobre la ganancia
de peso en estos bebés durante las primeras semanas de
vida.22 Se ha reportado que la absorciometría de energía
dual de rayos X mide, con precisión, la masa corporal en
niños pretérmino y que los valores de su composición cor-
poral dependen de su edad y su peso corporal.23
Uno de los avances más significativos de esta tecnolo-
gía ha sido el desarrollo de un escáner de alta velocidad que
dirige la radiación en abanico (Fan Beam DXA), el cual tiene
precisión in vivo de 0.009 g/cm2 para la densidad mineral
ósea y de 425 g para la masa grasa y la masa libre de grasa.24
Con este equipo, Hammami y su equipo25 evaluaron la com-
posición corporal (contenido mineral óseo, masa grasa y
masa magra) en un grupo de 73 neonatos saludables, con
peso promedio al nacer de 3,354 ± 316 g y edad gestacional
promedio de 39.5 ± 1.2 semanas; 26 de raza blanca (11 niños
y 15 niñas), 42 afroamericanos (17 niños y 25 niñas) y 5
hispanos (4 niños y 1 niña). Se observó que en todo el
grupo de estudio el valor del contenido mineral óseo fue de
89.3 ± 14.1 g, el de la masa grasa de 485 ± 14.1 g y el de la
masa libre de grasa de 2,898 ± 281.5 g. Así mismo, encontra-
ron que el peso corporal fue similar a las mediciones que se
obtuvieron con la absorciometría de energía dual de rayos
X. En relación con el contenido mineral óseo (89.3 g), los
autores encontraron que este valor fue más alto que el que
se obtuvo con un equipo de absorciometría de energía dual
de rayos X convencional (Pencil Beam DXA), que fue de 70
g para neonatos con peso corporal similar,26,27 mientras que
el promedio de la masa grasa fue menor (485 g) que el valor
que se obtuvo con el equipo Pencil Beam DXA (600 g).28 La
variable raza fue un indicador inconsistente de composi-
ción corporal en el grupo, a diferencia de la variable género,
que tuvo un efecto sobre la composición corporal de los
tejidos suaves, sobre la grasa y sobre el tejido magro, lo
cual coincide con reportes realizados por Rigo y colabora-
dores27 y por Butte y su eqipo29 en niños con mayor edad.
Por último, los autores subrayan la importancia de este nue-
vo equipo, Fam Beam DXA, por su rapidez, mejor resolución
y utilidad que tiene en estudios de validación.30
Imagen de resonancia magnética nuclear
Con esta tecnología se ha evaluado la distribución del teji-
do adiposo (total y regional) en un grupo de recién nacidos,
de acuerdo con su edad gestacional y en aquellos que han
391
VELÁZQUEZ ALVA MC Y PIETROBELLI A
tenido crecimiento restringido al nacer o se encuentran casi
a término. Se estudiaron 35 bebés (10 con crecimiento res-
tringido y 25 con edad gestacional apropiada). El porcentaje
total de tejido adiposo fue menor en los pequeños con cre-
cimiento restringido que en los de edad gestacional
apropiada: 17.70% ± 2.17 vs 23.40% ± 3.85; (p = 0.003). Esta
diferencia aumentó desde el valor del porcentaje de la masa
del tejido adiposo subcutáneo que fue del 16.33% ± 2.20 en
los bebés con crecimiento restringido y del 21.44% ± 3.81 en
los de edad gestacional apropiada (p = 004). En los peque-
ños con restricción del crecimiento intrauterino, no se
encontró reducción del tejido adiposo intraabdominal. Es
posible que los compartimentos del tejido adiposo subcu-
táneo e intraabdominal estén bajo un control de regulación
diferente durante la vida intrauterina.31 Adams y sus cola-
boradores 32 también usaron la imagen de resonancia
magnética nuclear e investigaron el contenido de agua
pulmonar y su distribución en 16 niños pretérmino (24 a 31
semanas) y 9 niños a término, durante la primera semana de
vida. Se examinó la imagen del parénquima pulmonar y se
cuantificó su densidad para obtener el índice de agua
pulmonar. La densidad relativa fue más alta en los bebés
pretérmino que en los de término (p < 0.008). En pequeñas
regiones se observó que en el parénquima pulmonar de los
niños pretérmino había líquido peribronquial, así que los
autores observaron que el contenido de agua pulmonar fue
mayor en niños pretérmino y que esta cantidad tiene que
ver con la gravedad que se relaciona con cambios consis-
tentes en la presencia de atelectasia.
Técnicas doblemente indirectas
Análisis de impedancia bioeléctrica
Ésta es una técnica que se ha venido usando para evaluar la
composición corporal en la práctica clínica, en los estudios
epidemiológicos y en el campo de la investigación científi-
ca.33 Es un método no invasivo, simple, económico, fácil de
realizar y rápido. Utiliza equipos portátiles y usa el valor de
la medición de la impedancia de los tejidos corporales, la
cual es directamente proporcional a la cantidad de electrólitos
que hay en los líquidos, lo que provee una estimación del
agua corporal total.34 Los principios biofísicos de la impe-
dancia, la resistencia y la reactancia,35 se utilizan para calcular
la masa libre de grasa y la grasa corporal mediante diversas
ecuaciones que consideran: peso, talla, sexo y edad de los
sujetos. La impedancia bioeléctrica consiste en hacer pasar
una pequeña corriente eléctrica alterna a través del cuerpo
392 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
y medir la resistencia o impedancia que tiene el tejido corpo-
ral al paso de la corriente entre dos puntos del cuerpo,
definidos con anterioridad. Se colocan electrodos de co-
rriente y electrodos sensores en los puntos indicados, por
le general, en el dorso del pie y de la mano.36,37 Esta técnica
considera que la conductividad de los componentes corpo-
rales es diferente y que es mayor en fluidos como sangre y
orina, intermedia en tejido muscular y baja en tejido óseo y
masa grasa.38,39
En el cuidado intensivo neonatal, la evaluación del equi-
librio de líquidos y la composición corporal son deseables,
por ello la impedancia bioeléctrica puede ser una técnica de
utilidad en este servicio médico, ya que evalúa la cantidad
de agua corporal total. Tangu y colaboradores40 determina-
ron las mediciones y la frecuencia de la corriente eléctrica
más conveniente para aplicar la impedancia bioeléctrica en
neonatos bajo cuidado intensivo. De igual forma, crearon
modelos predecibles para estimar el agua corporal total al
estudiar 28 bebés (15 niños y 13 niñas) clínicamente esta-
bles, con edad gestacional promedio de 30 semanas (rango:
24 a 38) y con peso promedio al nacer de 1,388 g (rango:
0.690 a 3,510 g), los cuales se evaluaron una vez durante la
primera semana después de nacer. El agua corporal total se
midió con el método de dilución isotópica (H2 O18). Las me-
diciones con la impedancia bioeléctrica se realizaron con el
método tetrapolar de cuatro electrodos de superficie, con
frecuencias de 500, 100, 50, 10 y 5 kHz. Se usaron modelos
de regresión para predecir el agua corporal total. Las lectu-
ras de la resistencia, a 50 kHz, que se obtuvieron de las
posiciones de los electrodos en el miembro distal fueron las
mejores y los autores mencionan que la impedancia
bioeléctrica puede aplicarse para evaluar cambios en el agua
corporal total y en la composición corporal de neonatos
que reciben cuidado intensivo. La utilidad de esta técnica
para medir el agua corporal total también se ha evaluado en
bebés de muy bajo peso al nacer, en quienes se ha observa-
do que el peso corporal presenta alta correlación con el
agua corporal total (r = 0.989), y que en otros estudios re-
presenta del 84 al 95% del peso corporal.41
Mediciones antropométricas
El índice de masa corporal, que se calcula al dividir el peso
(kg) por la estatura (cm2), se ha utilizado mucho en grupos
pediátricos. Sin embargo, si se le considera como indicador
de la composición corporal, es limitado. Debe considerarse
que el rango de normalidad del índice tiene un valor que va

de 13.0 kg/cm2, al nacer, hasta cerca de 18 kg/cm2, al año de
edad.29 Para otros grupos de población (niños y adolescen-
tes) algunos autores han reportado que tiene precisión
pobre42 aunque otros argumentan lo contrario;43 sin embar-
go, es importante recordar que este índice es poco preciso
para evaluar el estado nutricional, y que no se diseñó para
determinar la composición corporal del individuo.44
En los niños la medición de los pliegues cutáneos se ha
usado de manera fácil y económica. Por desgracia, la utili-
dad clínica para el estudio de la composición corporal en
neonatos no es confiable, ya que, por lo regular, los
plicómetros que se utilizan son inapropiados. Como están
diseñados para adultos puede dificultarse su uso en los
bebes, así, el error, en exactitud y precisión, varía
inversamente de acuerdo con la cantidad de grasa subcutá-
nea que tienen los pequeños. 45 Por lo general, no se
considera la importancia que tiene la duración de la aplica-
ción del plicómetro sobre el pliegue cutáneo para compensar
los cambios dinámicos que pueden alterar los resultados de
tales mediciones.46 Las fórmulas utilizadas para derivar la
cantidad de masa grasa y la masa libre de grasa, mediante
mediciones antropométricas, no se han probado en los be-
bés, por lo que suelen ser imprecisas al compararlas con
alguna otra técnica de evaluación de la composición corpo-
ral.47-49
Nuevas tecnologías
Para evaluar la composición corporal de los bebés, a partir
de su nacimiento hasta los seis meses de edad, se ha desa-
rrollado un nuevo sistema que se basa en la técnica de
pletismografía de desplazamiento de aire, conocida como
PEA POD.50,51 Con este equipo se mide la masa y el volumen
corporal y al considerar el modelo de dos compartimentos
se puede obtener el valor de la masa grasa y de la masa libre
de grasa. De acuerdo con las características operacionales
de este sistema, todo indica que el PEA POD (pletismografía
de desplazamiento de aire) tiene buen potencial para pro-
veer a clínicos e investigadores de un sistema preciso y
fácil de usar para obtener la composición corporal durante
el periodo neonatal.
Composición corporal durante el
crecimiento neonatal
El crecimiento humano, durante los dos primeros años de
vida, incluye cambios cuantitativos en el tamaño corporal y
cambios cualitativos en su composición. La evaluación clí-
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
COMPOSICIÓN CORPORAL EN EL PRIMER AÑO DE VIDA
nica y nutricional del crecimiento depende de la evaluación
precisa de la composición corporal si se pretende conocer
la presencia de alteraciones en el estado de nutrición, llevar
a cabo un monitoreo del curso natural de enfermedades, de
evaluar la respuesta a cierto tipo de alimentación o de algu-
na intervención fármaco-terapéutica. El modelo de dos
compartimentos (masa grasa y masa libre de grasa) se en-
cuentra influido por la edad y la maduración. Por lo tanto, el
uso de constantes específicas, como edad y género, para
evaluar los componentes corporales puede eliminar errores
sistémicos en los métodos de composición corporal. Para
conocer mejor todos estos aspectos Butte y colaborado-
res29 realizaron un estudio prospectivo de composición
corporal, durante los primeros dos años de vida, de un gru-
po de 76 bebés saludables con crecimiento normal. El
promedio de peso al nacer y la longitud fue de 3,420 ± 0.44 g
y 50.56 ± 2.24 cm, respectivamente y la edad gestacional
promedio fue de 39.1 ± 1.3 semanas. En el estudio se inclu-
yeron dos grupos; uno con alimentación sólo al seno
materno (n = 40) y otro con alimentación de fórmula (n = 36);
desde el nacimiento hasta los cuatro meses de edad. Eran
niños de diferentes grupos étnicos: 55 caucásicos, 7
afroamericanos, 11 hispanos y 3 asiáticos. A todos se les
registraron las mediciones antropométricas y la composi-
ción corporal se determinó con el diseño de un modelo de
múltiples componentes mediante un contador de potasio
corporal total y las técnicas de dilución isotópica, con óxido
de deuterio, y de absorciometría de energía dual de rayos X.
Los autores obtuvieron datos sobre la masa libre de grasa,
y sus componentes, y la masa grasa, así como su incremen-
to en la tasa de crecimiento y constantes específicas, de
acuerdo con la edad y el sexo. Así mismo, compararon sus
datos con los del modelo publicado por Fomon y su equi-
po.8 Detectaron cantidades menores de masa libre de grasa
y mayores de masa grasa entre el grupo de bebés alimenta-
dos con fórmula. Además, encontraron que el contenido de
potasio, la hidratación y la densidad de la masa libre de
grasa no fueron diferentes entre los grupos de acuerdo con
su tipo de alimentación.
Durante el crecimiento neonatal hay que considerar di-
versos factores que pueden generar variaciones dentro de
las propiedades de la masa libre de grasa. Estas propieda-
des no son constantes entre bebés sanos, ya que la edad y
el sexo pueden mostrar variabilidad que, aunque pequeña,
debe tomarse en cuenta. Desde el nacimiento hasta la edad
adulta dichas propiedades cambian, incluso dentro del pro-
393
VELÁZQUEZ ALVA MC Y PIETROBELLI A
ceso normal de maduración química. Las diversas enferme-
dades que se manifiestan durante el periodo neonatal
pueden incluir una variedad de afecciones, como:
sobrehidratación o deshidratación, desgaste muscular por
catabolismo, crecimiento tumoral, pérdida mineral ósea o
edema, que pueden ejercer diversos efectos sobre la masa
libre de grasa. Es posible que estas fuentes de variación
reduzcan la validez de algunas de las técnicas que permiten
evaluar la composición corporal. No obstante, el impacto en
la variabilidad de la composición de la masa libre de grasa,
sobre la precisión de las mediciones, puede minimizarse con
el uso de técnicas que estén menos propensas a dichas
variaciones.
Conclusión
Los estudios de composición corporal, que se basan en el
modelo de dos compartimentos que dividen al cuerpo hu-
mano en grasa y masa libre de grasa durante el periodo
neonatal, han demostrado su utilidad en el área clínica, so-
bre todo cuando se aplican tecnologías específicas, como
el análisis de activación de neutrones, los métodos de dilu-
ción isotópica, la absorciometría dual de energía de rayos X
y la imagen de resonancia magnética nuclear. Otras técni-
cas, como el análisis de impedancia bioeléctrica, permiten
evaluar el agua corporal total, y las técnicas que se basan
en mediciones antropométricas aún requieren más estudios
para demostrar su exactitud, precisión y confiabilidad. Las
técnicas desarrolladas, como la pletismografía de desplaza-
miento de aire (PEA POD) han demostrado tener gran
potencial para evaluar, de forma confiable, la composición
corporal desde el nacimiento de los niños.
Por último, en el periodo neonatal deben considerarse
variables como edad gestacional, peso y tamaño al nacer,
sexo y tipo de alimentación (al seno materno o con fórmula),
ya que pueden influir en la composición corporal durante el
periodo neonatal de la vida.
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395

Artículo de revisión
Nutrición en el neonato prematuro: ¿estrategias para
alimentar a un feto?
Victoria Lima Rigel*
Resumen
El enfoque primordial en los neonatos prematuros es el manejo
preventivo, oportuno y adecuado de la desnutrición posnatal, las
infecciones y la resolución de los problemas ventilatorios. Este
artículo revisa los aspectos relacionados con los requerimientos
calóricos, de aminoácidos, carbohidratos, lípidos y líquidos de los
neonatos prematuros de acuerdo con su peso.
Palabras clave: neonato prematuro, alimentación enteral.
Introducción
Cada año, de los 12,775,000 neonatos que nacen en el mun-
do, 10% son prematuros, es decir, 1,277,500, y si se toma en
cuenta que de esta población, en los países en desarrollo,
20% sufren desnutrición al nacimiento, entonces, el enfo-
que primordial en estos neonatos es el manejo preventivo,
oportuno y adecuado de la desnutrición posnatal, de las
infecciones y la resolución de los problemas ventilatorios y
asfícticos. Esto los sitúa entre las cinco principales causas
de ingreso y mortalidad en las unidades de cuidados inten-
sivos neonatales.1-2
El tratamiento que se sugiere en este artículo es producto
de la experiencia de neonatólogos clínicos e investigado-
res, quienes se enfrentan día con día a los problemas de
estos recién nacidos, cuya expectativa de vida es cada vez
* Pediatra neonatóloga, Academia Mexicana de Pediatría. Jefa
de Neonatología, Miembro del Comité de Mortalidad Materna y
Perinatal. Jefa de Investigación. Hospital Central Dr. Ignacio
Morones Prieto. Miembro del Comité de Ética, Profesora de
pregrado y posgrado de la especialidad de pediatría. Facultad
de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí y
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto.
Correspondencia: Dra. Victoria Lima Rigel. Hospital Central Dr.
Ignacio Morones Prieto. Av. Venustiano Carranza núm. 2395, col.
Universitaria, CP 78290, San Luis Potosí, SLP.
E-mail: limamv@hotmail.com
Recibido: noviembre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):396-401
Abstract
The main approach in premature newborns is the preventive,
timely and proper management of postnatal malnutrition and
infections, and the resolution of ventilatory problems. This article
reviews the aspects related to calories, amino acids,
carbohydrates, lipids and liquids requirements of premature
newborns according to their weight.
Key words: premature newborns, enteral feeding.
mayor y necesitan que los médicos traten de establecer un
ambiente semejante al materno.3
Las gráficas prenatales de crecimiento que estableció
Alexander sirven de guía para valorar el crecimiento de es-
tos niños pretérmino, una vez que han nacido (figura 1).
Objetivos
1. Mantener la velocidad de crecimiento y desarrollo fisioló-
gico acorde a la edad fetal en la que se obtuvo el neonato.
2. Mantener el equilibrio de los nutrimentos que propor-
cionen la energía necesaria para evitar desnutrición.
3. Iniciar con un soporte nutricional especializado óptimo:
a) nutrición parenteral al momento del ingreso del pa-
ciente administrando el aporte calórico mínimo necesario
que evitará el catabolismo y las secuelas cognoscitivo-mo-
toras secundarias a esta causa.
b) estimulación enteral durante las primeras 24 a 48 ho-
ras posteriores al nacimiento.
Cuándo iniciar la nutrición parenteral
Los neonatos pretérmino menores de 32 semanas de gesta-
ción tienen un catabolismo acelerado, con pérdidas del 1%
de las proteínas almacenadas o 1.2 g/k/d,4 lo que obliga de
inmediato a iniciar la administración de aminoácidos en la
nutrición parenteral, además de carbohidratos para asegu-
rarles un aporte calórico inicial de 40 a 50 kcal/k/d; según el
esquema recomendado por Thureen y el grupo de investi-
gadores de la Universidad de Colorado.6
 NUTRICIÓN EN EL NEONATO PREMATURO

Cuadro 1. Requerimientos calóricos

Peso <750 g 750-1,250 g 1,250-1,500 g > 1,500 g

Inicio (kcal/kg/d) > 40-50 > 40-50 > 40-50 > 40-50
Meta (kcal/kg/d) 80-100 80-100 80-100 80-100

Cuadro 2. Requerimientos de aminoácidos

Peso <750 g 750-1,250 g 1,250-1,500 g > 1,500

g/kg/d 2-3 2-3 2-3 2-3

Incremento/kg/d en gramos 0.5 0.5 0.5 0.5
Requerimientos máximos/kg/d en gramos 4 4-3.5 3.5-3.2 3.2-3

Cuadro 3. Requerimientos de carbohidratos y lípidos

Peso < 750 g 750-1,250 g 1,250-1,500 g >1,500 g

Glucosa (mg/kg/min)
Inicio 6-8 6-8 6-8 6-8
Incremento/día 2-3 2-3 2-3 2-3
Meta 10-12 10-12 10-12 12
Lípidos (g/kg/d)
Incio 0.5-1.0 1.0-1.5 1.0-2.0 2.0-3.0
Incremento/d 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0
Máximo 3 3 3 3

Cuadro 4. Requerimientos de líquidos (mL/kg/d)

Peso < 750 g 750-1,250 g 1,250-1,500 g > 1,500 g

Día 0 80-150 80-130 80-100 80-90

Día 1 120-150 110-140 100-130 100-120
Día 2 130-150 120-150 120-150 120-140
Día 3 >150 150 150 150

Los requerimientos calóricos, de aminoácidos, dentro de la incubadora de transporte y, si es posible, colo-

carbohidratos, lípidos y líquidos se muestran en los cuadros
1 al 4.
El resultado de una nutrición adecuada se valora en for-
ma inmediata si la pérdida de peso es del 5 al 10% en la
primera semana de vida, esto es aceptable por la adaptación
al medio externo. Pérdidas mayores expresan aporte hídrico-
calórico inadecuado.7
Se deben evitar las pérdidas insensibles, ya que tam-
bién originan pérdida de peso y alteración en la osmolaridad,
por lo que estos neonatos, además de colocarse en una
cuna radiante en la sala de partos, pueden protegerse con
una bolsa de plástico durante su traslado a neonatología
carles un gorro inmediatamente al nacer, con esto se evita la
pérdida de calor y líquidos.8-9
Las estrategias para valorar si un neonato recibe aporte
hídrico adecuado incluyen: vigilancia del peso, de preferen-
cia cada ocho horas; cuantificación de sodio, esto se nota
si el neonato tiene pérdida de peso y el sodio sérico está
elevado, en este caso se necesita aumentar el aporte hídrico;
si por el contrario, el peso se incrementa más de los espera-
do y el laboratorio reporta hiponatremia, entonces los
líquidos deberán disminuirse. Algo similar ocurre con la
densidad urinaria, el aspecto de la piel y de las mucosas, y el
hematócrito. La decisión para incrementar o disminuir la

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 397
LIMA RIGEL V
cantidad de líquidos parenterales siempre incluirá dos o más
parámetros alterados para seguridad de los neonatos, ya que
un aporte elevado innecesario incrementa el riesgo de aper-
tura del conducto arterioso o enfermedad pulmonar crónica.10
En los primeros días de vida, en especial en los prematu-
ros de peso extremadamente bajo, las pérdidas urinarias son
elevadas, por lo que pueden necesitar que se les administren
líquidos adicionales en forma de bolos en el transcurso de
cuatro a seis horas; además de los requerimientos líquidos de
base. La meta será lograr la ganancia de peso entre 15 y 25
gramos diarios,11 lo que depende de los aspectos nutricionales,
de la edad gestacional y de enfermedades concomitantes.
¿Debe disminuirse el aporte de
carbohidratos si el paciente cursa
con hiperglucemia?
La hiperglucemia es una complicación frecuente en los
neonatos pretérmino de muy bajo peso, es más común si
cursa con sepsis. La conducta a seguir en estos casos es
administrar insulina en infusión 0.01-0.1 u/kg/h, no se debe
restringir el aporte de glucosa ya que se disminuiría el apor-
te calórico.12 Si la glucosa es de 100 mg% o menos, se
suspenderá la insulina.
¿Debe suplementarse la nutrición
parenteral con otros nutrientes?
La cisteína es un aminoácido esencial en los neonatos, es el
sustrato para formar taurina.
En los neonatos la enzima glutatión cistationasa está
disminuida o ausente, por lo que no hay conversión de
metionina a cisteína, y por lo tanto de taurina, ya que la
enzima ácido sulfúrico cisteína descarboxilasa convierte la
cisteína a taurina.13
La dosis es de 30 a 40 mg por cada gramo de aminoácidos,
su presentación es como hidrocloruro de cisteína, por lo
que se agrega acetato de sodio a la nutrición parenteral
como alcalinizante cuando se administra cisteína, si el pH es
de 7.28 o menos, no se suplementa la nutrición parenteral
con este aminoácido.
La dosis del acetato de sodio es de 2 Meq/kg/d, para
calcular el sodio se debe recordar que también se está admi-
nistrando como acetato de sodio.14
La glutamina es un aminoácido relacionado con la nutri-
ción de los enterocitos para mantener su integridad, mejora
la tolerancia oral y disminuye las infecciones, tiene un cos-
to elevado y se requieren estudios multicéntricos para validar
398 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
la suplementación diaria de la nutrición parenteral con
glutamina.15
La carnitina es esencial para la oxidación de los ácidos
grasos en la mitocondria. Los ácidos grasos de cadena lar-
ga sólo pueden entrar a la mitocondria en forma de
acil-carnitina. La carnitina se sintetiza en el hígado y el riñón
a partir de lisina y metionina.16
En los neonatos pretérmino menores de 34 semanas en
ayuno durante más de dos semanas, se agrega carnitina a la
nutrición parenteral, ya que pueden sufrir deficiencia de
carnitina que se manifiesta por miocardiopatía, encefalo-
patía, hipoglucemia no cetogénica, hipotonía, disminución
en el crecimiento, infecciones y elevación de los triglicéridos
por alteración en la oxidación de los ácidos grasos. La dosis
de carnitina es de 8 a 10 mg/kg/d (50 a 62.5 mmol/kg/d).17
Consideraciones especiales
Si la función renal disminuye, creatinina mayor a 1.2, se
suspende la administración de cinc, cromo y selenio.
Si la función hepática está alterada, como en la colestasis,
con bilirrubina directa mayor a 2 mg%, se discontinúa la
administración de cobre o puede disminuirse al 50% de su
dosis; el manganeso se suspende de la nutrición parenteral.
Si la nutrición parenteral se prolonga durante más de dos
semanas se debe aumentar la dosis de cinc a 100 mcg/kg.17
¿Cuándo iniciar la nutrición enteral?
La nutrición enteral o estimulación enteral mínima se inicia
en las primeras 24 a 48 horas, sus beneficios se han compro-
bado ampliamente, pues favorece la inducción de hormonas
tróficas, como la gastrina, la colecistocinina, la enteroglu-
cagón, la neurotensina y el péptido gástrico inhibidor.
Los cambios intestinales en peso, ADN, tamaño de las
vellosidades y profundidad de las criptas se logran cuando
se alcanza un aporte, por vía oral, del 40% del total de la
nutrición.18
El tejido gastrointestinal representa 5% del total del peso
corporal, su tasa metabólica es alta, del 15 al 35% del total
del consumo de oxígeno del organismo y del proceso de
generación y utilización de las proteínas en diferentes ci-
clos metabólicos o estructurales (turnover), y la mucosa
intestinal utiliza del 40 al 60% de los aminoácidos de la dieta
y menos del 5% de glucosa.
Para estimular el crecimiento intestinal, el neonato debe
recibir 40% del total de sus requerimientos por vía oral, esto
apoya el inicio temprano de la nutrición enteral.
 NUTRICIÓN EN EL NEONATO PREMATURO

La lactasa aumenta en el yeyuno e íleon proximal cuan- En los niños pretérmino de 1,250 a 1,500 gramos, el cam-
do la ingestión por vía enteral alcanza 80% de los bio de 22 ó 24 calorías por onza se hace cuando recibe 100
requerimientos totales. mL/kg/d (cuadro 5).
Las contraindicaciones para iniciar la vía oral es en
neonatos sin malformaciones graves del tubo digestivo son: Cuadro 5. Esquema para nutrición enteral6
sepsis con hipotensión, hipoxia persistente, aminas en do-
Nutrición < 1,000 1,000-1,500 > 1,500
sis elevadas, si hay asfixia, iniciar por vía oral después de 48
horas de ayuno, conducto arterioso sintomático, Trófica mL/kg/6-12 horas 1-2 1-2 1-2
indometacina en bolos administración rápida. Nutritiva-avance 15 15-20 20-25
Meta mL/kg/d 150 150 150
Cada hospital tiene sus criterios de inicio de nutrición, Falta de crecimiento mL/kg/d 180 180 180
avances y metas.
El esquema que se usa en la Universidad de Colorado
permite, en pocos días, el aporte nutricional completo. La intolerancia a la vía oral se valora con el aspirado
Se inicia con una fórmula de 20 calorías por onza, o gástrico que es significativo si en el residuo se obtiene la
leche humana, el incremento calórico se hace en menos de mitad de lo que se está administrando o con 3 a 5 mL de
1,250 g al alcanzar entre 100 y 120 mL/kg/d a 22 calorías por contenido biliar, vómito, distensión abdominal mayor a 2 cm
onza y por último a 24 calorías por onza. con dibujo de asas.

Cuadro 6. Esquema de nutrición enteral

Peso ≤ 1,100 g Peso > 1,100 g

Alimentación Día mL/kg/3 h Volumen Alimentación Día mL/kg/3 h Volumen

Leche humana, 1 1 1 1 1 Leche humana, 1 1 1 1 1

fórmula para 2 2 2 2 fórmula para 2 2 2 2
prematuro 2 2 2 2 2 prematuro 2 3 3 3 3
20 kcal/onza 3 3 3 3 20 kcal/onza 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 5 5 5 5
4 4 4 4 6 6 6 6
4 4 4 4 4 4 7 7 7 7
5 5 5 5 8 8 8 8
5 6 6 6 6
7 7 7 7
6 8 8 8 8
9 9 9 9
7 10 10 10 10
Leche humana, 11 11 11 11 Leche humana, 5 9 9 9 9
fórmula para fórmula para
prematuro 8 12 12 12 12 prematuro 10 10 10 10
13 13 13 13 20 kcal/onza 6 11 11 11 11
20 kcal/onza 9 14 14 14 14 12 12 12 12
15 15 15 15 7 13 13 13 13
10 16 16 16 16 14 14 14 14
16 16 16 16 8 15 15 15 15
11 16 16 16 16
16 16 16 16
12 16 16 16 16
Leche humana 16 16 16 16 Leche humana 16 16 16 16
más fortificadores 13 16 16 16 16 más fortificadores y 9 17 17 17 17
y leche para 16 16 16 16 leche para 18 18 18 18
prematuro prematuro 10 19 19 19 19
24 kcal/onza 24 kcal/onza

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 399
LIMA RIGEL V

Es muy importante valorar las condiciones generales
del paciente: si tiene buena apariencia, la coloración es nor-
mal y no hay datos de choque. Si se descartan estos
problemas y el neonato está hemodinámicamente estable,
se puede espaciar la toma cada cuatro a seis horas o valorar
un procinético, si no tolera la vía oral.
No deje a su paciente en ayuno si no se
justifica
El esquema que se utiliza en la Universidad de Arizona es
interesante, porque divide a los neonatos en dos grupos:
menores de 1,100 g y mayores de 1,100 g (cuadro 6).
Los avances son de 12 mL/kg/d de forma estandarizada
y en pocos días se incrementan las calorías a 24 por onza.
Si recibe fórmula, se inicia con 20 calorías por onza o
leche humana sin fortificar.
Según el esquema, se aumenta la fórmula con 24 calorías
por onza o se adiciona la leche humana con fortificadores
para proporcionar estas calorías.
¿Cómo debe administrarse la nutrición
enteral?
Existen diversos estudios que comparan la nutrición enteral
con bolos cada tres horas o en infusión continua.
Lucas y sus colaboradores encontraron una liberación
hormonal más rápida cuando se utilizaron bolos,19 y Berseth
halló que la actividad de la motilidad intestinal estaba dismi-
nuida en relación con la nutrición por infusión.20
En el trabajo de Chessell, de la medicina basada en la evi-
dencia, se revisa una serie de metaanálisis según estos criterios:
el número de días en alcanzar el aporte total fue mayor con
infusión que con la administración en bolos y no hubo diferen-
cias en el peso; enterocolitis necrosante y días de estancia
hospitalaria con la administración de bolos o infusión.21
Valoraciones a largo plazo
Los estudios a largo plazo de Brandt y Lucas apoyan una
ingestión calórica adecuada para la edad gestacional en los
primeros días de vida.

2000
2,000 50th 10th

1500
1,500
(grams)
Peso (gramos)
Weight

1000
1,000
Intrauterine growth
Crecimiento (10th(10
intrauterino and
a
y50th)
50a)
24-25 weeks
24-25 semanas
26-27 weeks
26-27 semanas
28-29 weeks
28-29 semanas

500
500

24
24 28
28 32
32 36
36

Postmenstrual
Edad en semanas (por fecha deAge (Weeks)
la última menstruación)

Figura 1. Peso corporal versus la edad, por fecha de la última menstruación, en las semanas 24-25 (línea punteada), 26-27 (línea con
rayas cortas), 28-29 (línea con rayas largas) después del nacimiento en forma comparativa4 con el crecimiento intrauterino usando las
percentilas 10 y 50 representadas por la línea continua del estudio de Alexander.5

400 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003

El consumo calórico en la primera semana de vida tras-
ciende en el desarrollo cognoscitivo de los neonatos
pretérmino de muy bajo peso.
En el trabajo de Brandt, la diferencia en la administra-
ción calórica en la primera semana de vida fue significativa.
Estudió dos grupos. Al primer grupo le dio un aporte calóri-
co de 25 a 45 kcal/kg/d y 43% de estos neonatos tuvieron
un coeficiente intelectual menor a 90; el segundo grupo
recibió un aporte calórico de 60 kcal/kg/d y su coeficiente
intelectual fue de 95 a109; esto se reflejó también en el perí-
metro cefálico. En los neonatos con aporte calórico bajo, el
perímetro cefálico a los seis años de edad permaneció por
debajo del promedio. En el grupo de aporte calórico adecua-
do el perímetro cefálico fue semejante al de los neonatos
eutróficos y bien nutridos, entre los 6 y 12 meses de edad.22
Lucas demostró mejores coeficientes de inteligencia y
desempeño verbal entre los 7.5 y 8 años de edad, cuando se
administraron fórmulas adaptadas para pretérmino, en com-
paración con neonatos que recibieron fórmulas maternizadas
con menor porcentaje de nutrientes y calorías.23
Conclusión
Lograr incrementos de peso entre 15 y 25 gramos diarios
redundará en el crecimiento y desarrollo integrales (físico,
motor y cognoscitivo). Los conceptos de este artículo su-
frirán cambios en los próximos años, por lo que deben
revisarse en la literatura los estudios aleatorizados en desa-
rrollo.
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401

Artículo de revisión
Nutrición parenteral en el recién nacido prematuro
Gabriel Lara Flores*
Resumen
La nutrición parenteral es uno de los adelantos más importantes
de las últimas décadas. Ésta, junto con los avances tecnológicos,
han permitido que en la actualidad se manejen recién nacidos con
pesos extremadamente bajos. Los infantes pueden cursar con
diversos padecimientos que les exigen mayor consumo energéti-
co y, además, muchos de ellos sufren complicaciones que los
obligan a permanecer en ayuno, como en el caso de bebés con
asfixia al nacer, que aspiran meconio, con cardiopatías comple-
jas, padecimientos gastrointestinales o, bien, postoperados de
este sistema. Por ello hay que analizar conceptos, indicaciones,
criterios, complicaciones y uso razonable de la nutrición parenteral
en el recién nacido prematuro. Si bien la nutrición parenteral
ayuda a lograr la supervivencia del recién nacido prematuro, no
es inocua, así que su indicación se limitará a todo bebé que se le
contraindique la posibilidad de alimentación enteral a corto plazo.
De esta forma, el modelo de nutrición posnatal para el paciente
prematuro es aquel que logre reproducir la velocidad de creci-
miento fetal in utero sin provocar alteraciones de las funciones
metabólicas e inmaduras de este tipo de recién nacidos. Para
calcular el aporte nutricional y evaluar el uso de las diversas
constantes nutricionales, individuales para cada paciente, se debe
considerar peso, enfermedad concomitante y ambiente. En este
trabajo se analizarán, de manera individual, todos los aspectos
que rodean este tema.
Palabras clave: nutrición parenteral, recién nacido prematuro.
Antecedentes históricos
Los primeros reportes de nutrición parenteral exitosa datan
del año 1944 con Helfrick y sus colaboradores. El caso fue
de un lactante que tenía marasmo y que recibió soluciones
alternas, por vena periférica, a base de dextrosa al 50%,
hidrolizados de caseína al 10% y un homogenizado de lecitina
y aceite de oliva. Sin embargo, la era actual comienza en la
* Unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital de
Ginecología y Obstetricia Luis Castelazo Ayala núm. 4, IMSS.
Correspondencia: Dr. Gabriel Lara Flores. Hospital Ángeles del
Pedregal. Camino a Santa Teresa 1055-945, col. Héroes de
Padierna, CP 14200, México, DF. E-mail: drdedebes@hotmail.com
Recibido: octubre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
402 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):402-11
Abstract
In the last decades parenteral nutrition is one of the most important
breakthroughs. This, together with the technological advances
have allowed that nowadays newborn babies with extremely
low weight can be treated. These babies can have several
sufferings that demand a higher energetic intake; besides, many
suffer from complications that force them to remain in fast as in
the case of babies with asphyxia at birth, that breathe in meconium,
with complex heart diseases, gastrointestinal pathologies or with
a postoperation of this system. Thus, the concepts, instructions,
criteria, complications and reasonable use of parenteral nutrition
in premature babies must be analyzed. It is also important to
emphasize that parenteral nutrition helps to the survival of
premature babies but it is not innocuous, so its prescription will be
limited to those that have a contraindication of enteral alimentation
in a short-term. In this way, the postnatal nutrition model for
premature babies is the one that can reproduce fetal growth speed
in utero without causing alterations of the metabolic and immature
functions of these newborn babies. In order to calculate the
nutritional allowance and evaluate the use of the several nutritional
constants that are individual for each patient, weight, related
diseases and environment must be considered. This work will
individually analyze all the aspects that surround this subject.
Key words: parenteral nutrition, preterm newborn.
década de 1960 cuando Dudrick y Wilmore describen la téc-
nica para introducir una mezcla hipertónica de nutrimentos
en la vena cava superior. La base teórica fue que el ritmo
rápido de la corriente sanguínea, en un vaso de gran calibre,
diluiría de inmediato el líquido hipertónico y permitiría admi-
nistrar concentrados de nutrientes sin dañar la íntima de los
vasos de menor calibre. Asimismo, esta técnica evitó el uso
excesivo de líquidos en las concentraciones nutricionales,
lo cual alentó a otros investigadores para utilizar nutrientes
por vía parenteral. En seguida surgieron revisiones, como
las de Driscoll en 1968 y Peden en 1972, del uso de técnicas
de alimentación parenteral en neonatos de bajo peso. En
México, en ese mismo año, la Dra. Cuevas inició investiga-
ciones sobre nutrición endovenosa en el Hospital de
Pediatría. Lo anterior alentó a varios médicos que ya traba-
jaban con recién nacidos prematuros, en los que la
 NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
mortalidad era importante, para mejorar el estado nutricional
que es el sustrato importante en padecimientos cotidianos
de este grupo de pacientes.
Indicaciones
Este tipo de apoyo nutricional se debe indicar a todo recién
nacido que tenga prohibida la nutrición enteral o que pro-
porcione menos del 75% de los requerimientos de energía.
Aunque en los últimos años se ha discutido de forma enér-
gica que la nutrición enteral sigue siendo el método preferido
para alimentar a estos niños, muchos de ellos podrían reci-
bir nutrición parenteral ya que por condiciones diversas no
se logra el objetivo nutricional por la vía enteral; por ejem-
plo, en bebés con problemas respiratorios y que se tratan
inmediatamente después del nacimiento con dextrosa y
electrólitos. Anderson y sus colaboradores discrepan en
ese punto porque demostraron que el agregado de
aminoácidos a las soluciones de dextrosa, poco después
del nacimiento, mejoraba el estado nutricional. Avery, por
su parte, asume que el comienzo más temprano de la nutri-
ción parenteral total es un factor relacionado con mejor
desarrollo a largo plazo, por lo que se concluye que es im-
portante iniciar la nutrición parenteral total a las 24 h. Sin
embargo, en la última década, diversos autores han insisti-
do en iniciar la alimentación por vía enteral con el fin de
mejorar la función del tubo digestivo y evitar la atrofia de
las vellosidades, así como también estimular la actividad
hormonal. De esta forma, los niños que se encuentran con
variables ventilatorias moderadas pueden recibir
estimulación por esta vía. No obstante, ésta no reúne el
apoyo nutricional completo y es cuando se debe considerar
el uso de la nutrición parenteral total. Las indicaciones cla-
ras para el uso de nutrición parenteral total son las que
incluyen enfermedades quirúrgicas del tubo digestivo como:
onfalocele, gastrosquisis, atresia del tracto intestinal, her-
nia diafragmática, síndrome de intestino corto y enfermedad
de Hirschsprung. Entre las indicaciones médicas se encuen-
tran: enterocolitis necrosante, íleo meconial, asfixia al nacer,
recién nacidos con necesidad de oxigenoterapia con mem-
brana extracorpórea, y neonatos con avance lento en la
alimentación.
Vía de administración
Ésta es una decisión en la que se tienen que analizar los
riesgos y beneficios. La nutrición parenteral total que se
aplica por un catéter central permite el manejo de solucio-
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
nes con concentraciones mayores a 12.5%; la dextrosa y
las infusiones de calcio se toleran bien. El manejo de estas
concentraciones por vía periférica conlleva el riesgo de con-
dicionar esclerosis venosa o esfacelos cutáneos.
Los riesgos de la nutrición parenteral total por vía cen-
tral (quirúrgica o percutánea) se relacionan, principalmente,
con la colonización bacteriana, aunque también existen in-
formes que la asocian con trastornos trombóticos. Su
colocación en sitios inadecuados puede condicionar al sín-
drome de vena cava y quilotórax. Por otra parte, existe la
posibilidad de colocar catéteres por vía umbilical, aunque
estas guías deben permanecer sólo hasta estabilizar al pa-
ciente en la fase aguda de la enfermedad. Es importante que
las guías permanezcan permeables y para lograrlo, en este
hospital, a la nutrición parenteral se le agrega heparina con
la finalidad de disminuir el riesgo de la formación de una
vaina de fibrina.
Componentes
Los componentes de una fórmula de nutrición parenteral
total son: líquidos, carbohidratos, proteínas, lípidos,
electrólitos, vitaminas y oligoelementos.
Líquidos
Para calcular los líquidos se deben considerar aspectos como
la edad gestacional del neonato. Se sabe que el agua corpo-
ral total se divide en dos compartimientos principales: agua
intracelular y agua extracelular; a su vez, esta última se divi-
de en líquido intersticial y volumen plasmático. En etapas
tempranas del desarrollo fetal se estima que el agua corpo-
ral total es 95% del peso corporal, 86% hacia la semana 24 y
78% al término.
Después del nacimiento, el agua corporal total continúa
disminuyendo, pero en condiciones de gravedad la influen-
cia física externa puede afectar las necesidades de soporte e
incrementar las pérdidas insensibles. En el cuadro 1 se ex-
plican la distribución de los compartimientos corporales y
los factores que afectan las pérdidas insensibles.
En el bebé pretérmino extremo, enseguida de nacer, cer-
ca del 90% de su peso es agua, el índice de filtración
glomerular y la fracción excretada de sodio se reducen y la
excreción urinaria es mínima. Más tarde sobreviene una fase
poliúrica que disminuye el compartimiento extracelular; ade-
más, dada la inmadurez de la epidermis la pérdida por
evaporación no controlada puede llegar a ser hasta de 5.5
mL/kg/h. Por otra parte, el riñón inmaduro tiene capacidad
403
LARA FLORES G

Cuadro 1A. Cambios en la composición corporal del agua durante la etapa intrauterina

Componente Semanas
24 28 32 36 40

ACT (%) 86 84 82 80 78
AEC 59 56 52 48 44
AIC 27 28 30 32 34

ACT: agua corporal total; AEC: agua extracelular; AIC: agua intracelular.

Cuadro 1B. Factores que afectan la pérdida insensible de agua en recién nacidos

Factor Efecto sobre la pérdida insensible de agua

Nivel de madurez Inversamente proporcional a la etapa gestacional

Hipertermia ambiental En proporción al incremento de la temperatura
Hipertermia corporal Aumenta hasta 300%
Rotura de la piel En función de la magnitud
Gastrosquisis, onfalocele, definición de t. neural Magnitud incierta
Calefactor radiante Aumenta 50% +/-
Fototerapia Igual
Actividad motora y llanto Hasta 70%
Humedad ambiental Disminuye 30% con aumento de v. ambiental aumenta 200%
Escudo térmico Disminuye 30 al 70%
Manta plástica Disminuye 30 al 70%
Membrana semipermeable Disminuye 50%
Agentes tópicos Disminuye 50%

Cuadro 2. Terapia hídrica inicial en el recién nacido prematuro

Peso (g) <24 h (mL/kg/d) 24-48 h (mL/kg/d) >48 h (mL/kg/d)

< 1,000 100-150 120-150 140-190

1,000-1,500 80-100 100-120 120-160
> 1,500 60-80 80-120 120-160

de concentración limitada y produce orina diluida; aunado
a esto, el medio ambiente externo hace que estos bebés
sean muy vulnerables a la deshidratación y a los desequili-
brios electrolíticos, como hiponatremia, hipernatremia e
hipercaliemia. Así mismo, el aporte de líquidos debe mane-
jarse con mucha cautela para evitar una sobrecarga hídrica
que podría intervenir como coadyuvante de la insuficiencia
cardiaca y de complicaciones, como daño en la función
pulmonar y persistencia del conducto arterial.
Respecto a lo anterior, Braumgart y Costarino realiza-
ron, hace poco, una revisión en relación con el metabolismo
del agua y los electrólitos en el bebé prematuro extremo y
consideraron cinco problemas importantes y relativamente
frecuentes: estado de choque y edema, estado hiperosmolar,
síndrome de dificultad respiratoria e insuficiencia respira-
toria. En esta última, la complicación frecuente es la
persistencia del conducto arterial, displasia broncopulmonar,
complicación respiratoria crónica en niños expuestos a
oxigenoterapia prolongada, e hiponatremia de inicio tardío.
En estos cinco problemas el manejo adecuado de líquidos
resulta favorable para este tipo de pacientes.
En el cuadro 2 se propone un esquema promedio para el
uso de líquidos según el peso y la edad posnatal y en el
cuadro 3, en relación con los electrólitos.
Hidratos de carbono
Por lo general, a un recién nacido que no está en condicio-
nes de iniciar la vía oral, de manera temprana, se le da soporte
hídrico y calórico con soluciones de dextrosa al 5 ó 10%.
Como parte del objetivo de este trabajo se analizará el meta-
bolismo de este nutrimento puesto que da condiciones
especiales al recién nacido prematuro. En una proporción

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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
Cuadro 3. Requerimiento de electrólitos y algunas recomendaciones
Magnesio 0.5 meq/kg/d
Sodio 3 a 10 meq/kg/d (vigilar en cardiopatía congestiva e insuficiencia renal)
Potasio 2 a 3 meq/kg/d (vigilar concentraciones séricas por el riesgo de hipercaliemia u oliguria en el pretérmino extremo)
Cloro 2 a 6 meq/kg/d
muy amplia, según la revisión que se analice, los trastornos
metabólicos en relación con esta variable son del rango del
20 al 80%, sobre todo en los recién nacidos prematuros
extremos y de menos de 1,000 g de peso. De manera estricta
puede encontrarse captación de glucosa intestinal desde la
semana 10 de gestación; sin embargo, la lactasa comienza a
aparecer hasta las 24 semanas y su concentración aumenta
con mucha lentitud hasta el término. Por ello, el inicio de la
alimentación por vía enteral será un reto a medida que el
bebé tenga menor edad gestacional. Desde el punto de vis-
ta energético, el recién nacido depende, en gran medida, de
una fuente de glucosa para el metabolismo cerebral. Ade-
más, por la poca capacidad de almacenar glucógeno y realizar
la gluconeogénesis los recién nacidos pretérmino son más
propensos a la hipoglucemia. La fuente de glucosa en un
recién nacido de término es la leche materna, pero en condi-
ciones especiales y, sobre todo, críticas o en bebés
prematuros en los que su estabilidad funcional está en en-
tre dicho, por lo general, esto no es posible, al menos en los
primeros días de vida. Por tal razón es que se decide iniciar
con soluciones que contrarresten este reto. Por lo regular,
se debe iniciar con 4 a 8 mg/kg/min de glucosa e
incrementarse, a medida de lo necesario, hasta 12.5 mg/kg/
min para lograr compensar las necesidades calóricas dia-
rias. Sin embargo, en recién nacidos con retardo en el
crecimiento o en hijos de madres diabéticas el requerimien-
to nutricional puede ser aún mayor.
¿Cómo llega la glucosa a los tejidos?
Los tejidos tienen características metabólicas diferentes y
distintos transportadores de glucosa (GLUT) que son una
familia de proteínas con semejanza estructural, codificada
por una familia de genes que tiene expresión tisular indivi-
dual. La ontogenia de estos transportadores, dentro de un
tejido dado, explica algunas de las diferencias en el desarro-
llo del ser humano en las diferentes etapas de la vida. Por
ejemplo, el GLUT-1 predomina en casi todos los tejidos del
feto humano, tiene más afinidad por la glucosa, la transpor-
ta con mayor eficacia y se le facilita atravesar las barreras
hematohísticas, situación importante para culminar las de-
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
mandas energéticas fetales. Una vez que el bebé nace el
GLUT-1 disminuye e incrementan otras isoformas, como el
GLUT- 2, GLUT-3 y GLUT-4 en el hígado, el encéfalo y el
músculo, respectivamente.
Por otra parte, las dos complicaciones en la homeostasia
de la glucosa son: la hipoglucemia y la hiperglucemia; am-
bas reto en el bebé pretérmino y, más aún, en el pretérmino
extremo. La primera con una definición controvertida, ya
que Koh y colaboradores demostraron, en una investiga-
ción exhaustiva, variantes importantes en torno a su
definición y encontraron cuatro enfoques: estadístico, clí-
nico, neurofisiológico y de neurodesarrollo. En cuanto a la
hiperglucemia es un trastorno homeostático que se define
como concentración de glucosa en sangre mayor a 125 mg/
dL y que es congruente con el umbral renal de glucosa y la
observación de glucosuria, en especial, en el pretérmino
extremo.
Siempre se recomienda revisar la glucosa en sangre ya
que puede tener consecuencias importantes.
Proteínas
Son sustancias formadas por secuencias de aminoácidos
en las que, a su vez, un aminoácido se distingue por una
secuencia de estructura variable que tiene función
carboxílica en el carbono terminal y función amina en el
carbono alfa. Los aminoácidos se unen y forman dipéptidos
o polipéptidos. Existen muchos aminoácidos en la naturale-
za pero sólo 20 forman parte de las proteínas, nueve de los
cuales se consideran indispensables en la dieta por no po-
der metabolizarse en el organismo. El metabolismo de los
aminoácidos se lleva a cabo en el hígado, el cual suministra
el aporte necesario para el organismo, pero el caso es dife-
rente en cuanto a los aminoácidos de cadena ramificada, ya
que se metabolizan en el músculo. Cada célula sintetiza, en
forma particular, sus proteínas, por lo que es un mecanismo
dinámico con continuo anabolismo y catabolismo para el
reemplazo de proteínas corporales. Ahora bien, ya se men-
cionó que es recomendable iniciar su aporte en forma
temprana y, de ser posible, en las primeras 24 h de vida para
evitar un estado catabólico. El recién nacido enfermo está
405
LARA FLORES G
expuesto a muchos factores, como en el caso del pretérmino
extremo que, por diversas circunstancias, tiene que perma-
necer en ayuno por tiempos variables. Aun cuando en las
últimas décadas ha habido evidente mejoría en el manejo
intensivo de estos bebés, son pacientes que tienden a per-
manecer en estado catabólico por tiempos prolongados y
que tienen un requerimiento basal alto con una pérdida dia-
ria de, aproximadamente, 1% de los depósitos de proteína.
Un ingreso adecuado de calorías será importante para la
promoción óptima de proteínas, por lo que se recomienda
una relación de calorías no proteínicas/g de nitrógeno de
200:1. Hay que tener cuidado porque un riñón inmaduro,
sobre todo de pretérmino extremo, es incapaz de excretar ni-
trógeno e iones de amonio. El bebé prematuro, en términos
generales, alcanza un buen crecimiento con aporte de esta
variable nutricional entre 3.5 y 4 g/kg/d con una relación ener-
gética por gramos de proteína de 1:30-40 kcal/kg/d.
Se han utilizado diversos métodos para cuantificar el
metabolismo proteínico. Sin embargo, varias revisiones han
manifestado sus limitaciones, sobre todo en el pretérmino
extremo, puesto que la obtención de muestras u otros mate-
riales biológicos son un verdadero reto y riesgo. Estos
métodos son el balance nitrogenado y la excreción proteínica
miofibrilar, por mencionar algunos.
Asimismo, en el mercado existen diferentes fórmulas con
aminoácidos, pero el inconveniente es que proporcionan
concentraciones plasmáticas bajas de algunos aminoácidos
indispensables, por lo que ya se cuenta con mezclas de
aminoácidos especiales para recién nacidos de término y
recién nacidos prematuros. Es decir, mezclas con
aminoácidos esenciales para prematuros y prematuros ex-
tremos como taurina, cisteína, tirosina, concentraciones altas
de aminoácidos de cadena ramificada y fracciones bajas de
glicina, metionina y fenilalanina. Los problemas para prepa-
rar estas mezclas son, por ejemplo, que la tirosina y cisteína
son insolubles. Esta última es inestable en soluciones acuo-
sas, además, la actividad de la cistationasa es casi nula en la
época gestacional e incluso después del nacimiento a térmi-
no por lo que se debe adicionar. La taurina es un aminoácido
indispensable relacionado con el desarrollo neuromotor, y
de la retina y con mecanismos auxiliares en la conjugación
de sales biliares para disminuir el riesgo de colestasis.
Los aminoácidos de cadena ramificada (lecina, valina e
isoleucina) tienen propiedades metabólicas particulares; su
metabolismo inicial comienza en el músculo más que en el
hígado. Como se comentó, ejercen una acción reguladora
406 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
en la velocidad de degradación y síntesis proteínica en el
mismo músculo, son transportados al cerebro para ingresar
al encéfalo, lo que les da un carácter terapéutico en el caso
de encefalopatía.
Un aminoácido libre es la glutamina, compuesto deriva-
do del metabolismo del ácido glutámico y del amonio en el
hígado, el cerebro y los riñones; tiene una función impor-
tante en la trasaminación y sirve como fuente de amonio
para los riñones a fin de conservar el equilibrio ácido-base.
La glutamina puede cruzar la barrera hematoencefálica y
proveer una fuente de ácido glutámico. La rotura de la
glutamina y su derivación a ácido glutámico y amonio se
canaliza por la glutaminasa. Durante mucho tiempo se le
consideró un aminoácido no indispensable, pero en la ac-
tualidad se reconoce su importancia como la principal fuente
de energía del enterocito, además de ser de gran relevancia
para el metabolismo de éste y del linfocito.
Los estudios realizados, principalmente en animales,
demuestran la importancia de este aminoácido en condicio-
nes de estrés catabólico; es el principal sustrato para el
intestino y para las células del sistema inmunológico. Estu-
dios hechos en animales estresados demostraron que es un
sustrato clave para la producción del antioxidante glutatión
y que mejora la utilización de glucosa por la insulina.
Es el principal transportador de nitrógeno entre los dife-
rentes órganos; también participa en la biosíntesis de
nucleótidos (DNA y RNA); en el hígado favorece a la
gluconeogénesis y aminogénesis, y participa en la replicación
de fibroblastos y células endoteliales. La glutamina y alanina
constituyen más del 50% de los aminoácidos liberados por el
músculo esquelético. El objetivo de esta producción es que
el músculo extraiga nitrógeno desgastado sin producir canti-
dades tóxicas de amonio; en el riñón se toma el grupo amino
del ácido glutámico para mantener el equilibrio ácido-base.
En general, la glutamina sirve para procesos de síntesis
proteínica principalmente en células de recambio acelerado e
inclusive para proteínas cuya formación es rápida, como ocu-
rre en mecanismos de defensa o estado de estrés.
Hace poco, Neu y Lacey demostraron que los prematuros
extremos a los que se les adicionó glutamina en 15 y 25% de
los aminoácidos totales mejoraron su estancia ventilatoria.
La glutamina es inestable en agua, por lo que la presen-
tación comercial para la nutrición endovenosa es como
dipéptido alanil-glutamina.
En el cuadro 4 se muestran algunos ejemplos de mezclas
de aminoácidos.
 NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO

Cuadro 4A. Composición de aminoácidos de mezclas de aminoácidos parenterales

Aminoácidos Aminosyn Aminosyn-PF TravasolB FreAmine TrophAmine

Isoleucina 7.2 7.6 4.8 7.0 8.2

Leucina 9.4 11.9 6.2 9.1 14.0
Lisina 7.2 6.8 5.8 7.3 8.2
Metionina 4.0 1.8 5.8 5.3 3.3
Fenilalanina 4.4 4.3 6.2 5.6 4.8
Treonina 5.2 5.2 4.2 4.0 4.2
Triptófano 1.6 1.8 1.8 1.5 2.0
Valina 8.0 6.4 4.6 6.6 7.8
Histidina 3.0 3.2 4.4 2.8 4.8
Cisteína 0 0 0 <0.3 <0.3ª
Tirosina 0.44 0.6 0.4 0 2.3++
Taurina 0 0.7 0 0 0.2
Alanina 12.8 7.0 20.7 0 5.3
Aspartato 0 5.3 0 0 3.2
Glutamato 0 8.2 0 0 5.0
Glicina 12.8 3.8 20.7 7.1 3.7
Prolina 8.6 8.2 4.2 11.2 6.8
Serina 4.2 5.0 0 5.9 3.8
Arginina 9.8 12.3 10.3 9.5 12.2

ªHCL monohidrato de L-cisteína

++ Mezcla de L-tirosina y N-acetil-L-Tirosina (g/1000 mL)
Cuadro 4B. Cuadro comparativo de aminoácidos pediátricos

Aminoácido TrophAmine Primene Aminosteril

infant

Triptófano 2.0 2.0 2.01

Isoleucina 8.2 6.7 8
Leucina 14.0 10.0 13
Valina 7.8 7.6 9
Lisina 8.2 11.0 8.15
Metionina 3.3 2.4 3.12
Fenilalanina 4.8 4.2 3.75
Treonina 4.2 3.7 4.4
Arginina 12.1 8.4 7.5
Histidina 4.8 3.8 4.76
Glicina 3.7 4.0 4.15
Alanina 5.3 8.0 9.3
Ácido glutámico 5.0 10.0 0
Ácido aspártico 3.2 6.0 0
Prolina 6.8 3.0 9.71
Serina 3.8 4.0 7.67
Tirosina 0.7(2.3) 0.5 4.2
Cisteína 0.2(5.0) 1.7 0.52
Taurina 0.3 0.6 0.4

(g/1000 mL)

Lípidos liposolubles (A, D, E, K) y tienen alto contenido calórico, lo

Son una variable importante para el desarrollo del sistema cual permite incrementar el suministro de calorías sin incre-
nervioso y componentes esenciales de la membrana celular. mentar el aporte de glucosa. La mayor parte de los
Protegen del daño físico y de la pérdida de calor, son pre- preparados que existen están compuestos con aceite de
cursores de los eicosanoides, transportan a las vitaminas soya o mezcla de aceite de cártamo y soya; también hay

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 407
LARA FLORES G
Cuadro 5A. Emulsiones de lípidos de cadena larga comercializadas en México
Nombre comercial Lipofundin N Liposyn
Laboratorio PISA Abbott
Presentación 500 mL 500 mL
Cuadro 5B. Emulsiones de lípidos de cadena media comercializados en México
Nombre comercial
Laboratorio
Presentación
preparados con aceite de oliva. Todos tienen mezcla de
triglicéridos de cadena larga aunque también existen combi-
naciones con triglicéridos de cadena media. Estas mezclas
proporcionan una buena cantidad de ácidos grasos
poliinsaturados (cuadro 5). De igual forma, hay que hacer
hincapié en el metabolismo de soluciones de lípidos aplica-
dos por vía intravenosa, ya que algunos datos de este
proceso ayudarán a comprender su tolerancia en el neonato.
Las emulsiones de lípidos están constituidas, principalmen-
te, por triacilgliceroles y fosfolípidos. Los primeros los
hidrolizan las lipasas de lipoproteínas y hay liberación de
ácidos grasos libres capturados por los tejidos o unidos a la
albúmina. Se usan como energéticos metabólicos en el hí-
gado, el corazón y el músculo esquelético o, bien, se pueden
depositar en tejidos adiposos donde se reesterifican a
triglicéridos y se almacenan. Los fosfolípidos tienen pobre
apoyo energético y el inconveniente es que si se adminis-
tran en exceso tienen un efecto bastante nocivo. Inhiben la
lipólisis a partir de triacilgliceroles, estimulan la colesterogé-
nesis de tejido y se acumulan en la sangre como lipoproteínas
con metabolismo final en el sistema retículo endotelial. La
depuración lipídica en el pretérmino extremo es baja y por
ello la capacidad de depuración se medirá con la concentra-
ción de triglicéridos en sangre. Esta capacidad se verá
afectada en casos de infección, inflamación y traumatismo
quirúrgico, por lo que habrá que ajustar su infusión en es-
tos casos. Por otra parte, se sabe que esta variable
nutricional debe tener algunas características en su infu-
sión para evitar complicaciones metabólicas. La tasa de
infusión es de 0.04 a 0.08 g/kg/h como lo señalan Koh y col.
Así mismo hay datos finales en los que se demuestra que el
uso de carnitina facilita el transporte de ácidos grasos de
cadena larga a través de la membrana mitocondrial para cul-
minar en su metabolismo, situación que es diferente en el
408 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Lipovenoes Clinoleic Ivelip
Fresenius Baxter Baxter
500 mL 500 mL 500 mL
Lipofundin Lipovenoes MCT
PISA Fresenius
500 mL 500 mL
caso de los ácidos grasos de cadena media, ya que no nece-
sitan carnitina como transporte, lo que hace que su
metabolismo sea más fácil y logren mayor tasa de oxidación.
Además, en relación con múltiples estudios se recomien-
da la protección de la luz.
Las recomendaciones para el manejo de lípidos son las
siguientes:
Prematuros de menos de 1000 g: 0.5 hasta 2.5 g/kg/d
Prematuros de más de 1000 g: 0.5 hasta 3 a 3.5 g/kg/d
Calcio y fósforo
Casi la mayor parte de calcio y fósforo se encuentra en el
esqueleto; su homeostasia metabólica y mineralización ósea
son funciones complejas que requieren un suministro ade-
cuado de nutrientes, absorción intestinal y metabolismo de
vitamina D. Un recién nacido a término puede crecer bien y
mantener buen metabolismo mineral con una dieta que apor-
te de 40 a 60 mg/kg/d de calcio y 20 a 30 mg/kg/d de fósforo.
Sin embargo, en un recién nacido con bajo peso, ya sea por
restricción en el crecimiento intrauterino o por ser prematuro,
habrá que aumentar este aporte en 200 y 113 mg/kg/d de
calcio y fósforo, respectivamente, para mantener una rela-
ción calcio-fósforo de 1.7:1 y evitar osteopenia o hipocalcemia.
Oligoelementos
En realidad se conoce poco sobre el metabolismo de los
oligoelementos en el lactante pretérmino. Este tipo de pa-
cientes cursan con deficiencias de estos elementos, ya
que sus depósitos y reservas sistémicas se acumulan al
final del embarazo.
Hierro
Su deficiencia puede inducir a alteraciones de tipo
bioquímico antes de llegar al estado anémico. Éstas son:
 NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
aumento de tiroxina y deficiencia de triyodotironina, cam-
bios en la síntesis de ADN y colágeno, alteraciones en la
función de neutrófilos e inmunológica, mediada por células,
así como en el control de la temperatura.
La concentración de hierro fetal es de 64 mg alrededor de
la semana 28 de gestación y acumula 1.782 mg/d hasta lograr
de 150 a 250 mg al final del embarazo. Los recién nacidos
prematuros, así como los lactantes a término sufren una baja
posnatal de hemoglobina incluso del 30%, secundaria a una
depresión de síntesis de eritropoyetina, eritropoyesis
extramedular, expansión de volumen vascular y hemólisis. De
igual forma, los elementos catiónicos hierro, zinc y cobre pue-
den competir por la síntesis de transporte, por lo que deben
conservar una relación molar de 1:3:1, respectivamente; algu-
nas fórmulas parecen tener una relación distorsionada.
Para el bebé con nutrición parenteral se recomiendan 0.1
a 0.2 mg/kg/d de hierro.
Zinc
Se han demostrado alrededor de 200 actividades enzimáticas
dependientes del zinc. Varios autores han comentado su
importancia para el metabolismo de proteínas, carbohidratos,
lípidos y síntesis de tejido magro. También es importante, a
través de sus acciones en la actividad hormonal, para el
metabolismo de sustratos, el crecimiento, el desarrollo, la
interacción con receptores hormonales, esteroides, nuclea-
res, de membrana, peptídicos y como factor de trascripción
de genes. La recomendación para el neonato con nutrición
parenteral total es de 150 a 400 mg/kg/d.
Cobre
Tiene múltiples funciones a través de cuproenzimas, ya que
participa en la fosforilación oxidativa como antioxidante, en
la síntesis de adrenalina y noradrenalina, en la conversión
de tirosina a dopaquinona, entre otras. Su homeostasia se
logra mediante el ajuste de la excreción biliar, pero se desco-
noce este mecanismo en el feto y, por ende, en el bebé
prematuro. Las investigaciones demuestran que dos
adenintrifosfatasas participan en el origen de errores inna-
tos del metabolismo del cobre (síndrome de Menkes y
enfermedad de Wilson). Las manifestaciones clínicas en la
deficiencia de cobre son múltiples. Provoca trastornos en el
desarrollo, en la termogénesis, la fisiología respiratoria, el
tono muscular, irregularidades óseas, dermatitis seborreica,
alteraciones en metabolismo del hierro y susceptibilidad a
infecciones bacterianas por alteraciones a nivel de los
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
neutrófilos. Aunque ha sido difícil calcular las reservas he-
páticas de cobre, en los neonatos prematuros se recomiendan
de 16 a 20 mg/kg/d por vía perenteral.
Selenio
Se encuentra en varias enzimas y su deficiencia condiciona
alteraciones esqueléticas y cardiacas. A nivel experimental
se ha demostrado que perturba la deyodación hepática
de tiroxina con incremento de la misma, disminución de
triyodotironina y crecimiento de la glándula tiroidea.
Existen pruebas de que la acumulación diaria de selenio
en el último trimestre de gestación es de 1 mg/kg. En
neonatos pretérmino el selenio plasmático y eritrocitario
disminuye durante las primeras semanas, lo que explicaría
una reducción en la masa eritrocitaria que se puede acen-
tuar en presencia de enfermedad pulmonar crónica.
La recomendación diaria de selenio en la nutrición
parenteral total es de 1.3 a 2 mg/kg.
Yodo
Conserva la relación de tiroxina y triyodotironina. La mayo-
ría de los bebés prematuros de este estudio cursa con
hipotiroxinemia transitoria y esta variable se acentúa en el
pretérmino extremo, por lo que el consumo o aporte oportu-
no de yodo mejoraría esta enfermedad. La exposición a
productos tópicos confunde el metabolismo de yodo
posnatal y una manera de corroborarlo sería midiendo la
concentración de yodo en orina. La dosis recomendada es
de 11-27 mg/kg/d.
Multivitaminas
Durante cualquier tipo de apoyo nutricional deben cubrirse
los requerimientos de la persona basándose, por lo menos,
en las recomendaciones publicadas. En el caso de la nutri-
ción endovenosa es lo mismo, se deben reconocer y cubrir
para asegurar sus beneficios. Es muy importante reconocer
que los síndromes de deficiencia, en especial, de las vitami-
nas hidrosolubles pueden ocurrir rápidamente durante
la nutrición parenteral total y quizás no se detecten por la
gravedad de la enfermedad del paciente. Para evitar esto
deben administrarse, a diario, las cantidades adecuadas de
cada vitamina. En México se complica un poco porque sólo
existe una marca de multivitamínicos endovenosos y no
existen módulos de cada vitamina que sería lo ideal. La do-
sis recomendada es de un frasco de 20 mL para adultos y un
frasco de 5 mL para niños y neonatos (cuadro 6).
409
LARA FLORES G

Cuadro 6. Recomendaciones de vitaminas para nutrición Cuadro 8. Complicaciones asociadas con el uso de nutrición
endovenosa parenteral

Vitamina Recomendación diaria A corto plazo

Complicaciones técnicas relacionadas con la inserción del caté-
A 1000 mg como retinol ter
C 100 mg Trombosis y oclusión
D 5 mg como ergocalciferol Infecciones
E 100 mg como equivalente de tocoferol Alteraciones metabólicas
K 150 mcg • Por déficit de nutrientes
B1 (tiamina) 3 mcg • Por exceso de nutrientes
B2 (riboflavina) 3.6 mcg
B6 (piridoxina) 4 mg A largo plazo
Niacina 40 mcg Complicaciones mecánicas relacionadas con el catéter: rotura,
B12 5 mcg desplazamiento u obstrucción
Folato 400 mcg Trombosis de los sistemas venosos
Biotina 60 mcg Complicaciones infecciosas
Complicaciones metabólicas
• Complicaciones óseas
¿Cuáles son las principales complicaciones del manejo • Complicaciones hepatobiliares
• Otras: renales, déficit de nutrientes
de la nutrición parenteral en recién nacidos pretérmino?
Con el fin de vigilar el comportamiento bioquímico y así
evitar complicaciones, el cuadro 7 presenta un esquema de BIBLIOGRAFÍA
la vigilancia de laboratorio en todo paciente que se somete
1. Bell S, Mascioli E, Bistrian B, et al. Alternative lipid sources for
a nutrición parenteral. enteral and parenteral nutrition: Long and medium-chain
Se tendría que dedicar un capítulo nuevo para hablar de triglycerides, structured triglycerides, and fish oils. J Am Diet
las complicaciones en esta modalidad terapéutica, pero para Assoc 1991;91:74-78.
2. Bellantone R, Bossola M, et al. Structures versus long-chain
ser breves se resumen en el cuadro 8. triglycerides: a safety, tolerable, and efficient randomized
La nutrición parenteral debe suspenderse sólo en dos study in colorectal surgical patients. JPEN J Parenter Enteral
casos: por complicación en el uso de ésta y porque se ha Nutr 1999;23:123-7.
3. Cervantes MR. Programa de Educación Médica Continua en
logrado dar, de manera adecuada y exitosa, más del 75% del Neonatología. 2003:107-20.
aporte calórico por vía enteral. 4. Chan S, McCowen K, Bistrian B. Medium-chain triglyceride

Cuadro 7. Resumen de la vigilancia paraclínica en pacientes con nutrición parenteral

Variable Días de vigilancia Vigilancia especial si la concentración

sérica está en:

Na 1, 2, 3, 7, 10, 15 semanalmente <130 o >145

K 1, 2, 3, 7, 10, 15 semanalmente <3 o >5
Ca 1, 2, 3, 7, 10, 15 semanalmente <8 o >11
P 1, 5 semanalmente <3.5 o si fosfatasa alcalina >400
Mg 1, 5 semanalmente <1.0 o >3.0
BUN 3, 8 semanalmente >15
Creatinina 3, 8 semanalmente >1.0
Glucosa Según destroxtis En glucemia semicuantitativa de alarma
QS, función hepática 4 semanalmente BT>3.0 BD >1.2
Amonio Sólo cuando clínicamente lo amerite >150
Triglicéridos 1 y en cada aumento de 1 g/kg/d de lípidos,
semanalmente, y semanas alternas >200
Cobre y zinc Mensualmente

* Recordar que en el pretérmino extremo la obtención de muestras sanguíneas debe ser sumamente valorada.

410 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
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411

Artículo de revisión
Lactancia. Guía para evaluar la técnica y proporcionar
consejería
María Eugenia Flores Quijano,* Esther Casanueva**
Resumen
La lactancia humana provee al recién nacido el mejor inicio de la
vida extrauterina, le aporta la energía y los nutrimentos necesa-
rios para crecer adecuadamente, lo protege contra infecciones, y
lo une y mantiene cerca de alguien que lo cuida y quiere. Cuando
la madre domina la técnica de lactancia, el proceso de amamanta-
miento permite que madre e hijo obtengan los beneficios, de lo
contrario, cuando la mujer adopta una técnica incorrecta, la lac-
tancia puede convertirse en motivo de frustración para ambos,
además, incrementa el riesgo de que el niño no reciba suficiente
cantidad de leche para cubrir las demandas que impone el creci-
miento e, incluso, puede poner en riesgo la salud del binomio
madre-hijo. Este artículo presenta una guía para evaluar la técnica
de amamantamiento y proporcionar consejería al respecto.
Palabras clave: lactancia, técnica, consejería.
La lactancia humana proporciona al recién nacido el mejor
inicio de la vida extrauterina, le aporta la energía y los
nutrimentos necesarios para crecer adecuadamente, lo pro-
tege contra infecciones y lo une y mantiene cerca de alguien
que lo cuida y quiere.
Un bebé sano a término nace con tres reflejos que le
permiten alimentarse al seno:1
•reflejo de búsqueda para abrir la boca y aceptar el pe-
zón en respuesta a un estímulo táctil alrededor o sobre los
labios,
•reflejo de succión, es cuando el pezón toca el paladar
del neonato de forma tal que la lengua y mandíbula inferior
queden en posición para poder extraer la leche,
•reflejo de deglución, gracias al cual podrá tragar la le-
che.
* Instituto Nacional de Perinatología.
Correspondencia: Dra. Esther Casanueva. Instituto Nacional de
Perinatología. Torre de Investigación, 2° piso. Montes Urales núm.
800, col. Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF.
Recibido: noviembre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
412 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):412-8
Abstract
Breast-feeding gives new born the best beginning to the extra
uterine life, gives the energy and nutrients necessary to grow
properly, protects against infections, and maintains the new born
close to the person who cares and loves him/her. When mother
knows well the breast-feeding technique, this process causes
that both, mother and new born, obtain the benefits; but when
mother has an incorrect technique, maternal breast-feeding may
become in a frustration cause for both; moreover, it provokes that
new born does not receive the quantity of milk enough to cover
the demands of growing and even may endanger the mother-child
binomial. This article presents a guide to evaluate the breast-
feeding technique and to give counselling about it.
Key words: breast-feeding, technique, counselling.
En las sociedades actuales la mujer ha perdido la capaci-
dad de ofrecer el pecho al bebé por instinto, por lo que
necesita aprender a acercarse y acomodar al bebé de mane-
ra correcta para suscitar los reflejos mencionados. Cuando
la madre domina la técnica de lactancia, el proceso de ama-
mantamiento permite que madre e hijo obtengan beneficios,
pero cuando la mujer adopta una técnica incorrecta, la lac-
tancia puede convertirse en motivo de frustración para
ambos; además, se incrementa el riesgo de que el niño no
reciba suficiente cantidad de leche para cubrir las deman-
das que impone el crecimiento e, incluso, puede poner en
peligro la salud del binomio madre-hijo.
A lo largo de la historia de la humanidad, las niñas-mujeres
aprendían la técnica de lactancia por imitación, al observar
cotidianamente cómo alimentaban al pecho las mujeres de su
extenso grupo familiar, por lo que este conocimiento se trans-
mitía de generación en generación. Hoy en día, además de que
la estructura familiar preponderante es de tipo nuclear, la prác-
tica de la lactancia se ha vuelto un acto privado, por lo que con
frecuencia, las madres primerizas nunca han visto amamantar.
Por esta razón, la responsabilidad de apoyar y enseñar la técni-
ca de amamantamiento a las mujeres debe recaer
fundamentalmente en el equipo de trabajadores de la salud.

El objetivo del presente trabajo es exponer la importan-
cia del vaciado eficiente de la glándula mamaría para asegurar
la extracción completa de la leche que conduzca a una lac-
tancia exitosa. Al mismo tiempo se discuten los principales
componentes de una técnica correcta, con el fin de que
sirva como guía de enseñanza para las mujeres, así como
una herramienta para encontrar el origen de los problemas
que experimentan algunas mujeres lactantes.
Importancia de la extracción eficiente de
leche de la glándula mamaria para el éxito
de la lactancia
Desde el principio del embarazo se produce una compleja se-
cuencia de procesos para preparar al organismo materno para
la práctica de la lactancia. Estos procesos están gobernados
por la acción de los estrógenos, la progesterona, la prolactina
placentaria y otros factores de crecimiento, que son los res-
ponsables de los cambios anatómicos y fisiológicos que se
requieren para que la glándula mamaria alcance el desarrollo y
la madurez necesarios para la producción de leche.
•Lactogénesis (fase I). Ocurre entre las semanas 15 y 20
del embarazo, cuando la glándula mamaria comienza a mos-
trar actividad sintética de los componentes de la leche, misma
que se refleja en el aumento de la concentración de lactosa
y α-lactalbúmina en plasma (figura 1).2
Figura 1. Prolactina en el plasma materno, fetal y líquido amniótico
a lo largo de la gestación. Fuente: Adaptado de Aubert ML. J Clin
Invest 1975:56:155.
•Lactogénesis (fase II). Corresponde al inicio de la se-
creción láctea. Es un proceso controlado por factores
endocrinos, condicionado por disminución en la concen-
tración de progesterona en el plasma (cerca de la décima
parte de la que se produjo durante el embarazo); la concen-
tración de prolactina constante (alrededor de 200 ng/mL),
así como por aumento en la impermeabilidad del epitelio del
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
LACTANCIA
tejido mamario y por el cierre de los canales interalveolares.
En las multigestas esta fase puede iniciarse en los días pre-
vios al parto, mientras que en las primigestas suele ocurrir
una vez que la placenta se expulsa,3 entre el primer y cuarto
día posparto. Durante las primeras 36 horas posparto la pro-
ducción de leche es inferior a 50 mL/d y para las 72 horas
alcanza los 500 mL/d. Este fenómeno lo identifican las muje-
res y el personal de salud como “bajada de la leche”. La
primera leche que se produce se denomina calostro y es rica
en inmunoglobulinas, aproximadamente al cuarto día ya se
produce leche madura con mayor concentración de lactosa
y disminución de iones monovalentes como sodio y cloro.4
•Lactogénesis (fase III). Alrededor del cuarto día
posparto comienza la fase III, que es la etapa de manteni-
miento de la lactancia. Esta etapa depende en gran medida
del estímulo y la succión que hace el recién nacido sobre el
pecho de la madre. El estímulo induce la producción de hor-
monas lactógenas (prolactina y oxitocina), mientras que la
succión facilita el vaciamiento de la glándula mamaria.5
Existe controversia sobre la importancia de la succión
del recién nacido y la extracción eficiente de la leche en la
fase II, acerca del establecimiento y mantenimiento poste-
rior de la lactancia (fase III) dado que, durante las primeras
dos o tres semanas posparto, la concentración de prolactina
se mantiene elevada de manera independiente de la
estimulación que se ejerza sobre las terminaciones nervio-
sas del pezón. De hecho, en este periodo la concentración
de α-lactalbúmina en el plasma de mujeres lactantes y no
lactantes es similar.6 También se ha propuesto que para que
los canales interalveolares se cierren, es necesaria la extrac-
ción de la leche y que, por lo tanto, la succión es uno de los
principales factores que determinan el volumen de leche
que se produce durante los primeros días de lactancia.7 Es
evidente que hace falta más investigación para determinar
el papel de la extracción de la leche en la culminación de la
fase lactogénesis II.4
Aún está en discusión la importancia de la succión tem-
prana sobre la regulación fisiológica de la lactogénesis fase
II. Es recomendable ofrecer el pecho al recién nacido lo más
pronto que sea posible después del parto, ya que trae bene-
ficios para la madre (involución uterina, previene
hemorragias, promueve confianza en la capacidad para ama-
mantar) y para el neonato (mayor apego, consumo de
calostro), así como la oportunidad para que el personal de
salud detecte problemas en la técnica de amamantamiento y
proporcione consejería oportuna.
413
FLORES QUIJANO ME Y CASANUEVA E
Bases fisiológicas de la regulación de la
producción de leche
Para que la última fase de la lactogénesis (fase III) se realice
en forma adecuada, son necesarios dos requisitos que de-
penden en gran medida del estímulo y la succión que hace
el recién nacido: producción de hormonas lactógenas
(lactosa y oxitocina) y extracción de la leche de la glándula
mamaria.
El estímulo de la boca del bebé sobre las terminales ner-
viosas de la areola y el pezón materno envía un impulso
hacia el hipotálamo por las vías reflejas neurales aferentes,
que resulta en la secreción de prolactina por la glándula
pituitaria anterior y de oxitocina por la pituitaria posterior.
Como es bien sabido, la prolactina es la hormona responsa-
ble de promover la síntesis de la leche y la oxitocina participa
en el mantenimiento de la lactancia a través del reflejo
neuroendocrino que resulta en la contracción de las células
mioepiteliales que envuelven los alveolos y los conductos,
forzando la salida de la leche desde los alveolos hasta el
pezón.
Para que se produzca la cantidad necesaria de leche y se
cubran las necesidades del lactante, es indispensable el
vaciamiento eficiente de la glándula mamaria. Esto se debe a
que existe un mecanismo autocrino local de retroalimenta-
ción negativa que regula la síntesis de leche en cada pecho
mediante un inhibidor conocido como FIL (por sus siglas
en inglés feedback inhibitor of lactation), que se identifica
en el suero y actúa a través de un efecto dosis-respuesta
durante el ciclo vaciado-llenado del alveolo. Lo anterior se
traduce en que cuando el alveolo no se vacía eficientemente,
el FIL se concentra e inhibe la producción de más leche. Se
presume que éste es el mecanismo mediante el cual el bebé
es capaz de regular el volumen de la leche que la madre
producirá para alimentarlo. Cualquier factor que dificulte el
acceso al pecho o no permita el vaciado suficiente de la
glándula (como alimentación poco frecuente, de corta dura-
ción, ablactación temprana, utilización de sucedáneos para
“completar” la alimentación o mala técnica de amamanta-
miento) reducirá, a mediano plazo, el volumen de leche que
la glándula estará condicionada a producir.
Cómo lograr la eficiente extracción de le-
che de la glándula mamaria
Para lograr que la extracción de leche de la glándula mamaria
sea eficiente, es importante que se tenga una práctica ade-
cuada de lactancia materna y técnica de amamantamiento.
414 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
La práctica de la lactancia se refiere a las decisiones que
la mujer toma con respecto a la lactancia y alimentación
infantil: si la primera es a libre demanda o cumple con un
horario, si es exclusiva u ofrece otros líquidos o alimentos al
bebé; el tiempo que permite que su hijo mame y el momento
en que decide cambiarlo a succionar de una mama a la otra.
Estas medidas repercuten sobre la frecuencia con que la
leche se extrae y el grado de vaciamiento que se logra al
término de la tetada.
La técnica de lactancia materna se refiere a la habilidad
de la mujer para acomodar al bebé en la posición correcta
con respecto a su cuerpo, lo que suscita en él el reflejo de
búsqueda y hace que tome el pecho de manera correcta
para que pueda extraer la leche eficientemente. La mujer
debe identificar la postura en la que se sienta más relejada y
segura para amamantar. A continuación se describen los
puntos principales para una posición correcta.
En primer lugar, tanto el cuerpo de la mujer como el del
bebé necesitan adoptar una posición que permita el acceso
de la boca del bebé al pecho materno. Para que esto suceda,
la mujer necesita estar en una posición relajada y cómoda. Si
está sentada, puede apoyar los pies en un banquito para
elevar el regazo y quitar tensión a la espalda, así mismo, utili-
zar una almohada sobre los muslos para acercar al bebé a la
altura de la mama. Es importante que cargue al bebé de tal
manera que su cuerpo quede de frente, la cara viendo al pe-
cho y la nariz a la altura del pezón. La cabeza y la espalda del
bebé deben descansar sobre el antebrazo, del lado del pecho
que se ofrece y con cualquiera de las dos manos, la madre
sostiene los glúteos. De esta manera, el cuerpo del niño for-
ma una línea recta entre la cabeza, la espalda y la cadera;
además, el cuello estará extendido y libre para mover la cabe-
za y tragar. Hay que asegurarse que la nariz del bebé no se
presione contra el pecho para que respire sin problemas.
Para ofrecer el pecho, sobre todo si el tamaño es grande,
se puede tomar con la mano del lado opuesto al pecho que
se le esté ofreciendo. Lo apropiado es tomarlo con la mano
“en forma de C” es decir; el dedo pulgar colocado arriba de
la areola y los otros cuatro dedos soportando la base del
pecho contra la caja toráxica, o en “forma de U”, de manera
que el dedo pulgar quede del lado interno del pecho y los
otros cuatro del lado opuesto de la areola. Estas posiciones
permiten que la areola se haga más estrecha y prominente
para que la boca del bebé pueda tomar el tejido mamario más
fácil, sin que se obstruyan los conductos ni los senos
lactíferos.

En esta posición, la mujer está lista para estimular el
reflejo de búsqueda del pecho en su bebé. Consiste en que
la mujer toque los labios de su hijo con la punta del pezón,
en respuesta él lo buscará y abrirá la boca para tomarlo. En
ese momento, la mujer puede acercar al bebé hacia el pecho.
Es importante que el movimiento sea en el preciso momento
en que la boca está abierta. Se debe procurar que la parte del
tejido que quedará sobre la mandíbula inferior sea la primera
en entrar en contacto con la boca, de tal forma que entre la
mayor cantidad de tejido. Para lograrlo puede ayudarse con
la mano, desplazando un poco el pecho hacia arriba al mo-
mento de introducirlo en la boca. Cuando se ofrece el pecho
en forma adecuada, el pezón y buena parte del tejido subya-
cente y circundante forman una “tetilla”, gracias a la succión
que se crea en la boca del bebé, la tetilla se extiende hacia
atrás hasta la coyuntura entre el paladar suave y duro. Por
arriba del labio superior del bebé se podrá apreciar una ma-
yor proporción de la areola que del lado inferior (figura 2).
El tejido mamario se mantiene en esta posición en el
interior de la boca por la presión de la encía superior y la
lengua que cubre la encía inferior. El reflejo de succión se
establece cuando el pezón toca el paladar, entonces la man-
díbula inferior comienza a moverse. Al principio de la tetada
las succiones son del tipo “no-nutritivas” pues son cortas
y rápidas; y se presume que sirven para originar el reflejo de
expulsión de la leche de los alveolos por la acción de la
oxitocina. Una vez que la leche comienza a fluir, las succiones
“nutritivas” inician, son profundas y cortas, así se extrae la
Figura 2. Técnica correcta e incorrecta de amamantamiento
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
LACTANCIA
leche de los senos lactíferos y es impulsada hacia la parte
posterior de la boca mediante una onda peristáltica genera-
da en la superficie de la lengua.1 Cuando hay suficiente
leche en la boca se sucede el reflejo de deglución. En los
recién nacidos de menos de 24 horas, este reflejo es intermi-
tente; después, se realizará entre cada tres movimientos de
succión.8 Una vez que la tetada se ha establecido, las
succiones se harán en episodios. Al inicio de cada nuevo
episodio hay algunas succiones cortas y rápidas, seguidas
por otras profundas y cortas.1
Cuando el bebé ha extraído toda la leche disponible del
pecho o cuando ha quedado satisfecho, suelta el pecho en
forma espontánea; en seguida hay que ofrecer el otro para
ver si el lactante quiere seguir comiendo. Es importante que
en la siguiente tetada se ofrezca primero el pecho que se
ofreció en segundo lugar. Cuando la mujer necesite inte-
rrumpir la tetada antes de que el bebé suelte el pecho, hay
que romper la presión negativa que se ha formado entre la
mama y su boca, lo que se logra al introducir un dedo, esto
evitará que se lastime el pezón.
Consecuencias de una técnica de
amamantamiento incorrecta
Cuando la mujer no adopta una técnica correcta surgen di-
ferentes problemas que traen como consecuencia: abandono
temprano de la lactancia, disminución del volumen de pro-
ducción de leche y mastitis, entre otras. Además, hay dolor
en los pezones como resultado de la fricción que hace la
415
FLORES QUIJANO ME Y CASANUEVA E
boca del bebé sobre el pezón y la areola; esto sucede cuan-
do el bebé toma insuficiente tejido mamario. En este caso, la
tetilla que se forma no permanece dentro de la boca durante
la tetada, sino que tiene un movimiento continuo de atrás
hacia delante que provoca fricción contra el paladar, las
encías y la lengua; además, la presión negativa que se for-
ma en la boca en su intento de mantener el tejido dentro
hace que se lastime la piel. En condiciones normales, la pre-
sión negativa que se crea sobre el tejido mamario por los
movimientos de succión se amortigua por la presión positi-
va que produce la leche al fluir hacia la boca; sin embargo,
cuando hay una mala posición de la boca sobre el pecho y
la leche deja de fluir, la presión se distribuye en forma des-
igual y se lastima el tejido.9
Existen situaciones en las que es de esperarse que el bebé
sea incapaz de introducir en su boca una cantidad de tejido
mamario adecuada. Esto sucede cuando la mujer toma su
pecho con los dedos en forma de “tijera”, es decir, coloca el
dedo índice y el medio a ambos lados del pezón, impidiendo
al bebé tomar una suficiente parte de la areola en su boca.
Otro problema es cuando el pecho está congestionado y el
tejido se vuelve inflexible, lo que dificulta que entre en la boca
y se forme la tetilla. En este caso, lo que se recomienda es
sacar un poco de leche antes de ofrecer el pecho o bien per-
mitir que el bebé extraiga un poco de leche y después se
rectifique la posición. Hay bebés a los que se les dificulta
tomar el pecho correctamente, como los niños prematuros
porque sus bocas son muy pequeñas o tienen barba recesiva.
El dolor en los pezones provoca que las tetadas se vuel-
van cortas y apresuradas, que se evite amamantar del pecho
afectado o, incluso, que se inhiba el reflejo de la oxitocina y
se reduzca la transferencia de leche del alveolo hacia el pe-
zón; lo que trae como consecuencia que la leche se estanque.
Esto ocasiona una serie de cambios, como la pérdida en la
impermeabilidad del tejido alveolar, modificación en la com-
posición de la leche (aumento en la concentración de iones
monovalentes como el sodio), predispone al desencadena-
miento de respuesta inflamatoria e infecciosa al convertir a
la glándula en un buen medio para el crecimiento de bacte-
rias.10
Debido a que la ineficiente extracción de leche de los
alveolos modifica algunos iones monovalentes, diversos
investigadores utilizan la concentración de sodio y la rela-
ción sodio-potasio como indicadores del éxito en el
establecimiento de la lactancia después del quinto día
posparto. En condiciones normales, la concentración de
416 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
sodio en la leche es de 5 a 6 mmol/L y se mantiene sin
cambios significativos.11 Para controlar variaciones en la
concentración de lípidos en la leche, los resultados se ex-
presan por unidad de potasio en leche.
Se ha informado que las concentraciones de sodio ele-
vadas en la leche indican desnutrición, deshidratación e
hipernatremia en el lactante, entre los días 10 y 15
posparto.12,13 Morton,14 en 1994, publicó un estudio en el
que observó que 88% de las mujeres (n = 70), quienes entre
el día tres y ocho posparto tenían una concentración de
sodio menor o igual a 16 mmol/L, continuaban amamantan-
do en forma exclusiva al mes y sus hijos habían ganado 994
g de peso. En contraste, sólo 55% de las mujeres que inicial-
mente tenían concentraciones elevadas de sodio en la leche
(n = 60) seguían amamantando exclusivamente al mes
posparto y, en promedio, los bebés tuvieron una ganancia
de peso adecuada, 818 g, pero significativamente menor (p
= 0.001). El resto de las mujeres del grupo, con una elevada
concentración de sodio en la leche, además de abandonar la
lactancia materna exclusiva, sufrieron alguno de estos pro-
blemas: hinchazón de alguno o ambos pechos, o
amamantaba de forma infrecuente; y en el hijo hubo dificul-
tades para prenderse del pecho y succión ineficiente.
Con respecto a la relación entre la concentración de sodio
en la leche y el proceso inflamatorio de la glándula mamaria,
los investigadores Filteau15 y Semba16 describieron aumen-
to en la concentración de mediadores de la inflamación, como
la interleucina 8 y lactoferrina en la leche, con una alta con-
centración de sodio. Sin embargo, en estos estudios no
consideraron la cuenta de leucocitos o los cultivos
microbiológicos de la leche, por lo que se desconoce si la
inflamación se acompañaba de infección.
Como se mencionó, este proceso de la pérdida de per-
meabilidad-inflamación-infección se desencadena por
vaciamiento inadecuado de la glándula mamaria, lo que en
la mayor parte de los casos se produce por una técnica de
lactancia materna inadecuada, es decir, por una manera in-
correcta de poner al bebé en el pecho.
Un estudio realizado en una zona rural de Bangladesh
comparó un grupo de mujeres que recibieron una sesión de
consejería en lactancia, que incluyó información sobre la
forma adecuada de amamantamiento, con otro grupo que
no recibió información al respecto. Se encontró que el pri-
mer grupo tenía una mejor técnica de lactancia materna al
mes posparto y diferencia del 14% en el promedio geométri-
co de la relación sodio-potasio.17
 LACTANCIA

Anexo 1. Herramienta para evaluar la técnica de la tetada

Se pedirá a la mujer que amamante al bebé mientras el observador toma nota de lo siguiente:

1. Posición de la mujer y el bebé:

a) La mujer está relajada y en una posición correcta y cómoda. Sí No
b) El cuerpo del bebé está pegado al cuerpo de su mamá con
el cuello y la cabeza de frente al pecho Sí No
c) La cabeza y el cuerpo del bebé están derechos (alineados) Sí No
d) La mamá está cargando al bebé correctamente y
le detiene los glúteos Sí No
e) La mujer toma la mama con la mano correctamente Sí No

2. Posición de la boca del bebé en la areola y el pezón

a) La boca del bebé está alineada con el pezón Sí No
b) La boca del bebé está bien abierta Sí No
c) La barba del bebé toca el pecho Sí No
d) Se ve un poco más areola por encima del labio superior
del niño y menos por debajo del labio inferior Sí No
e) El labio inferior está volteado hacia fuera y se puede ver la
lengua (labio revertido) Sí No

3. Manera en la que el bebé succiona

a) El bebé comienza con succiones cortas y rápidas Sí No
b) El bebé succiona de manera lenta y profunda durante el resto
de la tetada Sí No
c) Se puede ver y/o escuchar al bebé tragando Sí No
d) El bebé deja el pecho de manera espontánea o la mujer
separa al bebé en forma correcta Sí No

Observaciones
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Instrumento para evaluar la técnica de lactantes que concluyeron ahí su embarazo. Hasta ahora se
amamantamiento y proporcionar consejería han incluido 124 mujeres lactantes, de éstas, 33.6% se en-
Para evaluar la técnica de lactancia es importante observar, contraba en la semana 2 posparto y 22.4, 24 y 20% en las
por lo menos, una tetada ofrecida en las condiciones más semanas 4, 6 y 12, respectivamente. Los resultados prelimi-
cercanas posibles a la realidad. La evaluación puede ser de nares muestran que 54.4% de las mujeres sufren dolor
carácter preventivo para reforzar conductas positivas e iden- durante la tetada; 16% tienen grietas en los pezones y de
tificar factores de riesgo para modificarlos o dar la terapéutica éstas 5% son grietas hemorrágicas, lo cual indica que la
necesaria cuando una mujer sufre dolor, grietas, inflama- técnica de lactancia no es adecuada y, por lo tanto, corren el
ción o infección en las mamas, para identificar el origen de riesgo de manifestar otros problemas durante la lactancia.
los problemas. En ambos casos, está indicada la consejería
para solucionarlos y que no vuelvan a aparecer. De acuerdo REFERENCIAS
con lo mencionado, en el anexo 1 se presenta una herra-
1. Woolridge MW. The anatomy of infant sucking. Midwifery
mienta que toma en cuenta 14 factores que deben valorarse 1986;2:164-71.
al hacer la observación. 2. Arthur PG, Kent JC, Potter JM, et al. Lactose in blood in
A partir de la aplicación de este instrumento en el Insti- nonpregnant, pregnant and lactating women. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1991;254-9.
tuto Nacional de Perinatología, se está realizando un estudio 3. Neifert MR, McDonough SL, Neville MC. Failure of lactogenesis
(datos no publicados) que tiene como objetivo identificar associated with placental retention. Am J Obstetric Gynecol
los problemas más comunes que refieran las mujeres 1981;140: 477-8.

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2002;22:85-88.

Artículo de revisión
Probióticos y recién nacido: una fórmula para el futuro
María Guadalupe Macedo*
Resumen
En los últimos años se ha demostrado el gran potencial de los
probióticos para prevenir o aliviar ciertas enfermedades relacio-
nadas con el aparato gastrointestinal. Pueden equilibrar las fun-
ciones de la flora gastrointestinal, lo que incluye la modulación de
la respuesta inmunológica. Se les puede utilizar como tratamiento
alternativo no sólo en la prevención de enfermedades como la
diarrea, sino también en el tratamiento de enfermedades
inmunodependientes, como infecciones virales, alergias, enfer-
medades atópicas, inflamaciones intestinales y SIDA. Los estu-
dios en poblaciones infantiles son escasos en proporción a lo
reportado en poblaciones adultas; sin embargo, los resultados
han sido muy optimistas. El objetivo de este artículo es hacer una
revisión de los estudios publicados sobre su efecto en la salud de
los niños durante los primeros meses de vida. En la primera parte
se hace una somera recapitulación de las características que
deben tomarse en cuenta para la selección de especies
probióticas, y de los posibles mecanismos de acción. En la segun-
da, se discuten los resultados publicados sobre su efecto en la
salud de los infantes, para finalizar con las perspectivas de in-
vestigación en este campo al inicio del siglo XXI.
Palabras claves: probióticos, flora gastrointestinal, sistema
inmunológico, inmunomodulación, diarrea, enfermedades atópicas,
infecciones.
Introducción
La ciencia de los alimentos funcionales evoluciona hacia la
exploración del potencial de la dieta diaria como herramien-
ta para mejorar la salud y reducir los riesgos de ciertas
enfermedades. Mientras que la primera generación de ali-
mentos funcionales se centra en la producción de
suplementos alimenticios, enriquecidos con minerales y vi-
* Réseau Interval Inc. Valorisation de technologies/Bureau de
liaison entreprises-Université et des subventions, Université
de Montréal.
Correspondencia: María Guadalupe Macedo. Université de
Montréal, Direction Générale de la Recherche. BLEUS 3744, Jean-
Brillant, bureau 450, Montréal, Québec, Canada H3T 1P1. Tel:
+1(514) 343-6111 ext. 5524. Fax: +1(514) 343-2326. E-mail:
maria.macedo@interval-technologies.ca
Recibido: octubre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):419-33
Abstract
In the last decades, research has been concentrated in the potential
effects of probiotics in human health. Probiotic strains have been
successfully tested in the prevention and management of
gastrointestinal associated diseases. Their mechanisms of action
can be related directly or indirectly to modifications of intestinal
flora or immunomodulation. These results suggest that their oral
consumption could be an interesting therapy for immune-related
diseases, such as: diarrhea, allergies, atopic diseases,
inflammatory bowel disease and AIDS. The number of clinical
studies performed in infants is fewer in comparison to the studies
done in adults. Nevertheless, preliminary results in this field have
been very positive. The aim of this paper is to make a review of
the published studies on the effect of probiotics in infants. In the
first part, probiotic selection for human intake and their possible
mechanisms of action are discussed. In the second part, a
synthesis of recent literature published about probiotic's health
effects in infants is presented and finally, a discussion about
perspectives and research tendencies for the next years is made.
Key words: probiotics, intestinal microflora, immunological system,
diarrhea, atopic diseases, infections.
taminas, la segunda generación se enfoca en el desarrollo
de productos que favorecen las interacciones entre los ali-
mentos y el organismo de quien los consume. El mejor
ejemplo es la gran variedad de productos lácteos fermenta-
dos con probióticos que hay en el mercado. Estos productos
se han concebido para favorecer la implantación de
microorganismos en el intestino y así mejorar la digestión,
fortalecer el sistema inmunológico y prevenir ciertas enfer-
medades gastrointestinales.
En la última década, la comunidad científica se ha cen-
trado en el estudio de las propiedades y los mecanismos de
acción de los probióticos con el fin de aliviar o prevenir
enfermedades del sistema gastrointestinal. Los trabajos de
investigación de la comunidad científica y de las grandes
compañías especializadas en alimentos para bebés han sido
orientados al estudio de los efectos positivos de estos pro-
ductos en la flora gastrointestinal de los infantes. Si bien
los estudios clínicos realizados en poblaciones de niños
419
MACEDO MG
entre 0 y 1 año son escasos, los resultados preliminares son
alentadores y permiten predecir que los probióticos pueden
llegar a ser un tratamiento alternativo para contrarrestar los
efectos nocivos de la diarrea, las enfermedades atópicas,
ciertas alergias alimentarias y de infecciones virales. A
continuación se hace un recuento de las últimas investiga-
ciones realizadas en este rubro, un análisis de los resultados
más sobresalientes y, por último, una discusión sobre las
perspectivas y la orientación que tomarán las investigacio-
nes en los próximos años.
Los probióticos
Definición
Desde épocas inmemoriales se ha investigado el uso de
microorganismos activos con el fin de prevenir ciertas en-
fermedades y ayudar a combatir otras. Las bacterias lácticas
son los organismos que ocupan un lugar privilegiado, ya
que son las responsables de la producción de ácido láctico
en los productos fermentados. Dentro del grupo de bacte-
rias lácticas se encuentra un subgrupo de microorganismos
con características particulares llamados probióticos. El tér-
mino probiótico, propuesto por primera vez en 1965 por Lilley
y Stillwell,1 proviene de la raíz griega que significa por la
vida y es antónimo de antibiótico. Si bien este concepto y
su definición han evolucionado en los últimos 40 años, la
evidencia de sus efectos benéficos para el hombre se cono-
ce desde la época de Aristóteles, pero sólo se describió
científicamente a principios de siglo en los trabajos de
Mentchnikoff.2 En la actualidad, los alimentos funcionales
con probióticos se definen como los productos que además
de su aporte nutricional intrínsico contienen, en cantidad
suficiente, microorganismos viables que ayudan a equili-
Cuadro 1. Selección de probióticos en función a sus propiedades y beneficio en el huésped
Propiedad
Origen humano
Inocuidad
Resistencia y estabilidad al ácido y sales biliares
Colonización del intestino, buenas características de adhesión
Producción de sustancias bactericidas o bacteriostáticas
Características inmunoestimulantes
Efectos benéficos para la salud
Características tecnológicas
420 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
brar o restablecer el balance de la flora intestinal. Inhiben el
crecimiento de patógenos, favorecen la homeostasia del sis-
tema inmunológico y, por consiguiente, promueven la salud
del huésped.3
Los probióticos son inocuos y desde hace siglos se
usan para conservar y producir alimentos. Los reportes no
han mostrado problemas de salud por el consumo de estas
bacterias. Entre 1961 y 1998 se realizaron, por lo menos, 143
estudios clínicos con probióticos en más de 7,500 sujetos;
en ninguno de los casos se ha registrado un problema de
salud. Sin embargo, en la literatura se han reportado casos
aislados de infecciones supuestamente causadas por el
consumo de probióticos. En estos casos los graves proble-
mas de salud del individuo pudieron ser la causa principal,
ya que su sistema inmunológico estaba muy debilitado.4
Respecto a la inocuidad y al control de calidad en la fabrica-
ción de productos con probióticos hay que seguir un
protocolo muy riguroso y estricto de buenas prácticas de
manufactura para asegurar la inocuidad del producto y la
viabilidad de estos microorganismos en los productos fina-
les, sin olvidar las estipulaciones dictadas por las
instituciones gubernamentales responsables de vigilar su
inocuidad, como es el caso de la Dirección de Alimentos y
Fármacos de Estados Unidos (FDA).
Características y mecanismos de acción
Las características de los probióticos tienen relación direc-
ta con el efecto que ejercen en el organismo, por lo tanto, su
selección es de suma importancia. En el cuadro 1 se mues-
tran las características más importantes que deben
considerarse en la selección de especies probióticas para
consumo humano. Lo ideal sería que estos microorganismos
Beneficio
Interacciones específicas con el huésped
Sin riesgos para el consumo humano
Viabilidad durante el paso por el tracto intestinal
Inmunomodulación, exclusión de patógenos, excreción de
metabolitos
Inhibición de patógenos, condiciones favorables, incremento de
bacterias lácticas
Restablecimiento del equilibrio en las respuestas inmunológicas
contra agentes externos
Comprobar su eficacia en la salud del huésped
Participar en las propiedades organolépticas y viabilidad del pro-
ducto
 PROBIÓTICOS Y RECIÉN NACIDO: UNA FÓRMULA PARA EL FUTURO
se aislaran del humano con el fin de asegurar una inocuidad
completa. También deben ser resistentes a las condiciones
ácidas del estómago y de la bilis para poder establecerse en
el intestino. De preferencia se busca que tengan resistencia
a los antibióticos de amplio espectro, ya que una de sus
funciones es la eficacia para restablecer el equilibrio de la
flora intestinal después del consumo de antibióticos. Una
vez en el intestino, los probióticos deberían permanecer
adheridos a la mucosa intestinal para liberar ciertos com-
puestos que ejercerán un efecto positivo en el huésped, y
para poder competir por los sitios de adhesión con los
patógenos. Se ha demostrado que Lactobacillus GG y va-
rias especies de bifidobacteria pueden establecerse en el
intestino por un determinado periodo, pero en el momento
en que se suspende su consumo la presencia de estos
microorganismos en el intestino disminuye hasta desapare-
cer.5
Se piensa que los probióticos deben permanecer via-
bles para ejercer un efecto positivo en el huésped; sin
embargo, se ha demostrado que son los metabolitos produ-
cidos y liberados por estos microorganismos los que
interactúan con otras moléculas del intestino. Gracias a la
capacidad de modificar la estructura de los receptores en la
superficie de la mucosa o a sus características de adhesión,
los probióticos pueden funcionar como competidores o
inhibidores de ciertas bacterias patógenas. Por ejemplo,
Lactobacillus GG y Lactobacillus plantarum 299V inhiben
la adhesión de Escherichia coli 0157H7 y de células HT-29
a la mucosa intestinal; Saccharomyces boulardii modifica
el sitio del receptor A de la toxina de Clostridium difficile.
Se han mencionado efectos similares para la toxina del cóle-
ra. De igual forma, Streptococcus thermophilus es productor
de poliamidas que ejercen un efecto trófico en el intestino
delgado.5 Los probióticos producen otros compuestos,
como: ácido láctico, peróxido de hidrógeno, piroglutamato,
ácidos grasos de cadena corta o bacteriocinas que, entre
otros efectos, disminuyen el pH del medio y actúan como
agentes bactericidas o bacteriostáticos. Estos efectos pro-
pician un medio favorable para la implantación y el
crecimiento de las bacterias lácticas en comparación con
otras bacterias entéricas o patógenas.5 Otro posible meca-
nismo de acción de los probióticos es la competencia por
los nutrimentos para establecerse en el intestino.6 Así mis-
mo, tienen propiedades inmunoestimulantes relacionadas
con el tejido linfático asociado al intestino que es el órgano
linfático más grande del cuerpo.7 Este efecto es el resultado
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
de la capacidad de estos microorganismos de alterar la per-
meabilidad del tejido linfático asociado al intestino, lo cual
resulta en el aumento de la respuesta humoral de los
antígenos.8 Se ha demostrado que el consumo oral de bac-
terias lácticas tiene influencia en la proporción de citocinas
TH1/TH2. Perdigón y su equipo9 observaron un marcado
efecto en la producción de TNFα e IFNδ en un estudio rea-
lizado a ratones alimentados con varias especies de
probióticos: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus
casei, Lactobacillus delbrueckii spp bulgaricus y
Streptococcus thermophilus. En presencia de Lactobacillus
casei y Lactobacillus delbrueckii spp bulgaricus se ob-
servó un importante incremento en la concentración de las
citocinas antiinflamatorias IL-4 e IL-10, mientras que
Lactobacillus acidophilus indujo la producción de IL-2 e
IL-12. Los autores concluyen que los probióticos tienen la
capacidad de activar ciertas señales celulares mediante los
receptores situados en la superficie de la membrana celular.
La composición de la superficie de membrana de cada espe-
cie bacteriana es diferente, por lo tanto, las interacciones
celulares con otros compuestos serán también diferentes.
Estos resultados posibilitan la utilización de especies
probióticas como vehículos transportadores de vacunas.
Por último, las características organolépticas y de esta-
bilidad durante el proceso de fabricación y almacenamiento
son importantes, sobre todo, en la creación de nuevos pro-
ductos. Éste es un punto crítico donde todavía hay un gran
trabajo por realizar. Hace poco se efectuó un control de
calidad sobre la viabilidad de cinco productos para huma-
nos y ocho productos veterinarios comerciales que
contenían probióticos en forma de cápsulas o liofilizados.
Sólo en dos casos, el número de microorganismos viables
concordaba con la cantidad indicada en la etiqueta. Ade-
más, la mayor parte de los microorganismos que se
identificaron no pertenecían a una especie probiótica ni tam-
poco se especificaban en la etiqueta.10
Efectos sobre la salud del huésped
Los estudios clínicos que se reportan en la bibliografía prue-
ban el efecto favorable de los probióticos. Sin embargo, la
mayor parte de éstos no se han planificado de manera estra-
tégica para obtener resultados contundentes sobre el efecto
de los probióticos. Casi en todos los casos la ausencia de
rigor es únicamente el reflejo de la falta de recursos, no sólo
a nivel financiero sino también humano y logístico. Uno de
los problemas en la planificación de este tipo de estudios es
421
MACEDO MG

la necesidad de verificar el efecto en poblaciones con alto
riesgo. La participación de individuos con estas caracterís-
ticas, en la mayor parte de los casos, se limita por el número
de pacientes o por las condiciones del experimento, lo que
hace que el estudio se redirija a poblaciones con caracterís-
ticas semejantes y se obtengan resultados que no son
estadísticamente significativos. A pesar de todos estos in-
convenientes se ha demostrado el efecto positivo de los
probióticos sobre la flora microbiana del intestino.
En el cuadro 2 se resumen los efectos benéficos para la
salud, demostrados clínicamente, los probióticos respon-
sables y sus posibles mecanismos de acción.
En la actualidad se conoce bien el importante papel que
desempeña la flora bacteriana en el mantenimiento del me-
dio gastrointestinal, sus efectos en el epitelio del colón, en
la integridad de la mucosa intestinal, en la absorción y en el
metabolismo de los nutrimentos.8 El uso de probióticos re-
presenta una prometedora opción para modificar, de manera
positiva, las interacciones entre el organismo y los
microorganismos del medio ambiente. Su uso parece ser
una alternativa razonable para la profilaxis de las infeccio-
nes entéricas y las inflamaciones intestinales.5,7,9,11,12
Asimismo, se ha demostrado que el consumo de productos
con probióticos viables aumenta la absorción de lactosa en
el lumen. Se han usado varios probióticos como tratamiento
alternativo para combatir ciertas enfermedades asociadas al
intestino, como la diarrea causada por agentes infecciosos:
rotavirus, Clostridium difficile, Helicobacter pylori, etc.
También se ha demostrado un efecto positivo en el trata-
miento de diarreas causadas por el consumo de antibióticos,
disminución en los síntomas de enfermedades atópicas y
alergias alimentarias, en ciertas infecciones, como las
vaginales, respiratorias y otras causadas por virus. Las in-
vestigaciones preliminares han mostrado resultados
positivos en la supresión de productos pro cancerígenos y
disminución en la concentración de colesterol en sangre.13
Probióticos y diarrea
El efecto barrera que la mucosa ejerce en el intestino depen-
de de la flora microbiana que habita en este órgano. La flora
intestinal se establece en el periodo neonatal y sus caracte-
rísticas dependen de la alimentación, del medio ambiente,
de los factores genéticos y del estrés del infante.7 Si el naci-
miento es por parto normal, el primer contacto que tiene el

Cuadro 2. Probióticos utilizados en estudios clínicos, sus efectos en la salud del huésped y los posibles mecanismos de acción

Efecto en la salud Microorganismo Mecanismo de acción Referencia

Disminución de la intolerancia Streptococcus thermophilus • Acción in vivo de la β-galactosidase 48,49

a la lactosa
Prevención contra diarrea
causada por rotavirus
Tratamiento contra la diarrea
causada por rotavirus
Tratamiento de la diarrea
asociada al consumo
de antibióticos
Tratamiento de la diarrea
causada por patógenos
Tratamiento de la diarrea
causada por Clostridium
difficile
Tratamiento de
enfermedades atópicas
Enfermedades
inmunodependientes
(inflamaciones
intestinales, VIH)
Lactobacillus GG
Bifidobacterium bifidum
Streptococcus thermophilus
Lactobacillus GG
Lactobacillus reuteri
Lactobacillus acidophilus
Saccharomyces boulardii
Saccharomyces boulardii
Lactobacillus GG
Enterococcus faecium SF68
Lactobacillus acidophilus
Streptococcus thermophilus,
Lactobacillus reuteri
Lactobacillus GG
Lactobacillus GG
Lactobacillus plantarum 299V
Lactobacillus shirota
Enterococcus faecium SF68
• Mejor absorción de la lactosa en el lumen
• Producción de compuestos bactericidas y 7
bacteriostáticos
• Restablecimiento del equilibrio ecológico 7,16,18,19,28
de la flora intestinal
• Competencia por los sitios electrostáticos 7,50,30
e hidrofóbicos y por los nutrimentos
• Producción de compuestos bactericidas y 35, 13
bacteriostáticos
• Producción de compuestos bactericidas y 51
bacteriostáticos
• Restablecimiento del equilibrio ecológico 13,7,39
de la flora intestinal
• Reducción de la permeabilidad intestinal
• Aumento de la respuesta inmunológica
• Restablecer la función de la barrera intestinal 13,5,38
• Normalizar el balance de citocinas pro y
antiinflamatorias
• Modular el proceso de inflamación intestinal

422 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 PROBIÓTICOS Y RECIÉN NACIDO: UNA FÓRMULA PARA EL FUTURO
recién nacido con la flora bacteriana es con la vaginal y
fecal de la madre. Si es por cesárea, su adquisición será del
medio ambiente y la instalación en el intestino del niño to-
mará un poco más de tiempo. En los infantes alimentados
con leche materna las especies predominantes en la flora
intestinal son: lactobacilli y bifidobacteria, ya que esta
leche contiene prebióticos, oligosacáridos, N-acetilgluco-
samida, lactoferrina, caseína y nucleótidos, los cuales crean
un ambiente propicio para la proliferación de estas espe-
cies.3,8 En cambio, un recién nacido alimentado con leche de
vaca o de fórmula tendrá una flora mixta que incluirá mayor
número de enterobacterias y bacterias gramnegativas. En-
tre los 6 y 12 meses de edad el predominio de bifidobacterias
en la flora intestinal comienza a disminuir, la flora bacteriana
se homogeniza y poco importa el tipo de alimentación.7 Los
niños prematuros tienen dificultades para establecer una
flora bacteriana sana y equilibrada, ya que su sistema
inmunológico es mucho más frágil que el del resto de los
recién nacidos.
Cuando la flora bacteriana se establece es difícil cambiar
la proporción entre las especies. Sin embargo, ésta puede
cambiar de manera negativa por el consumo de antibióticos
o la presencia de algún virus o microorganismo patógeno.
En los últimos años se ha demostrado que gracias al consu-
mo de probióticos y prebióticos también puede haber
cambios positivos en el equilibrio de la flora. Los prebióticos
estimulan el crecimiento y establecimiento de los probióticos
en el tracto intestinal.7
Diarrea causada por rotavirus
En 1991, Isolauri y sus colaboradores14 realizaron uno de
los primeros estudios en niños hospitalizados a causa de
diarrea aguda causada por rotavirus. Los resultados de-
mostraron que el consumo de Lactobacillus GG en leche
fermentada o en leche en polvo disminuía la duración de la
diarrea en, por lo menos, 24 horas: la diarrea duró aproxima-
damente dos días en el grupo control y sólo uno en el
experimental. Raza y colaboradores15 reportaron efectos si-
milares en un estudio realizado a 40 niños paquistaníes
donde el consumo de Lactobacillus GG ayudó a reducir, de
forma importante, la incidencia de diarrea. Saavedra y su
equipo16 demostraron la eficacia de la combinación de
Bifidobacterium bifidum con Streptococcus thermophilus
para contrarrestar los efectos de la diarrea causada por
rotavirus. De 55 niños hospitalizados (edad promedio 11
meses) se formaron dos grupos donde el experimental con-
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
sumió durante 17 meses una fórmula en polvo que contenía
la mezcla de probióticos. El grupo testigo consumió la mis-
ma fórmula pero sin probióticos. La incidencia de diarrea en
los infantes que recibieron fórmula con probióticos fue
significativamente más baja (7%) en comparación con el
grupo testigo (31%).
Boudra y colaboradores17 realizaron un estudio en ni-
ños argelinos bien nutridos entre 3 y 24 meses de edad
(edad media 8.1 meses) que ingresaron al hospital por tener
diarrea aguda e índices de mala absorción de azúcares. De
éstos, se trató a 56 con una fórmula láctea comercial fermen-
tada con Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus
thermophilus. A los 56 restantes se les alimentó con la misma
fórmula pero sin fermentar. No hubo diferencia significativa
en los resultados de ambas fórmulas; sin embargo, se ob-
servó una ligera ventaja en el grupo alimentado con yogurt,
ya que estos niños tuvieron evacuaciones con menor pér-
dida de líquidos. No obstante, estos resultados no pueden
considerarse como concluyentes, pero puede deducirse que
el yogurt es una buena opción para los niños que tienen
mala absorción de azúcares después de un periodo agudo
de diarrea.
Saran y sus colaboradores18 estudiaron el caso de niños
mal nutridos con deterioro importante de la flora y mucosa
gastrointestinal. A 100 niños de diferentes barrios de Nueva
Delhi entre 2 y 5 años de edad les prescribieron un trata-
miento de seis meses a base de probióticos. Se les asignó
en dos grupos, uno que alimentaron con una fórmula
isocalórica con Lactobacillus acidophilus y el grupo con-
trol que recibió la misma fórmula sin probióticos. Los
resultados mostraron incremento significativo de peso y
disminución de casos de diarrea y fiebre en el grupo tratado
con probióticos.
Costalos y su equipo19 comprobaron el efecto positivo
de Saccharomyces boulardii en el tratamiento para aumen-
tar la capacidad de maduración de la mucosa intestinal en
niños prematuros. Para este estudio, se asignaron en dos
grupos a 87 bebés griegos y sanos de 28 a 32 semanas de
edad (edad media 31 semanas). Al grupo testigo se le dio
una fórmula con maltodextrinas como placebo, mientras que
al grupo experimental se le alimentó con la misma fórmula
que contenía Saccharomyces boulardii. Los resultados no
mostraron diferencias significativas entre los dos grupos
con respecto a la presencia de enterobacterias en la flora
intestinal ni en la absorción lipídica. No obstante, hubo una
diferencia evidente entre el grupo experimental y testigo
423
MACEDO MG
con respecto a la concentración de bifidobacterias y
Staphylococcus en las excreciones. Estos resultados po-
drían reflejar la posible influencia de los probióticos en la
regulación de la flora intestinal. Quizá los resultados no
hayan sido significativos por la corta duración del estudio
o porque los niños gozaban de perfecta salud y los efectos
positivos fueron menos evidentes.
Un estudio realizado en 287 niños entre 1 y 36 meses de
edad con diarrea severa causada por rotavirus demostró
que la administración de Lactobacillus GG disminuye, de
manera significativa, los periodos de diarrea y la estancia en
el hospital.20 En otro estudio se comparó el efecto de
Lactobacillus GG a dosis de 1x109 ufc/d en niños entre 1 y
24 meses de edad (edad media 11 meses) que tuvieron dia-
rrea severa por más de siete días. No se observaron
diferencias importantes entre el grupo testigo que consu-
mió un placebo a base de inulina y el grupo experimental. La
duración de la diarrea, el tiempo de recuperación, el número
de evacuaciones por día, la pérdida o ganancia de peso
fueron similares en ambos grupos. Los autores sugieren
que la ausencia de diferencias significativas en el tratamien-
to con probióticos se debe a la corta duración del tratamiento,
y señalan que para observar un efecto evidente
Lactobacillus GG debe haberse implantado en el intesti-
no.21 Otra explicación de por qué no encontraron diferencias
importantes es que la inulina, utilizada como placebo, se
considera prebiótico. Su consumo ayuda a la proliferación e
instalación de bifidobacterias en el intestino y a la disminu-
ción de la incidencia de diarrea.22
En el Hospital Universitario de Nueva Delhi, Agarwal y
Bhasin23 realizaron, durante tres meses, un estudio contro-
lado, al azar y doble ciego en 150 niños (75 del hospital y 75
de la comunidad del este de la ciudad) entre seis meses y
cinco años de edad que manifestaban diarrea severa. Se
asignaron en tres grupos, al primero se le alimentó con
Actimel (Lactobacillus casei DN 114001, Lactobacillus
bulgaricus y Streptococcus thermophilus) a dosis de 1x108
ufc/g. El segundo grupo se alimentó con Dahi (leche hindú
fermentada por Lactococcus lactis, Lactococcus lactis spp
cremoris y Leuconostoc mesenteroides spp cremoris a una
concentración de 1x108 ufc/g. Al tercer grupo (testigo) se le
dio una preparación de yogurt tratado térmicamente (au-
sencia de microorganismos viables). Los resultados
mostraron que los periodos de diarrea fueron considerable-
mente menores en el grupo alimentado con Actimel seguido
del grupo alimentado con leche Dahi.
424 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Mastretta y colaboradores24 estudiaron el efecto de
Lactobacillus GG en la incidencia de 220 niños italianos
entre 1 y 18 meses (edad media 8 meses) a contraer diarrea
causada por rotavirus durante su hospitalización. Al hospi-
talizarlos, los niños del grupo experimental recibieron dos
cápsulas de Lactobacillus GG a dosis de 1x1010 ufc y una
cápsula diaria, con las mismas características, durante toda
su estancia en el hospital. El grupo testigo tomó una cápsu-
la sin probióticos con la misma dosis que el grupo
experimental. Se detectaron 15 casos (13.2%) de infeccio-
nes sintomáticas en pacientes con tratamiento a base de
Lactobacillus GG contra 22 casos (20.8%) del grupo testi-
go. Al 21.4% de los pacientes del grupo experimental se les
alimentó, por lo menos, dos veces al día con leche materna
y 78.6% utilizó fórmula. Sólo 5 de 47 bebés alimentados con
leche materna manifestaron infección por rotavirus en com-
paración con los 56 alimentados con fórmula. De los cinco
casos de rotavirus positivos en niños alimentados con le-
che materna ninguno presentó diarrea, mientras que 37 de
los alimentados con fórmula y contaminados con rotavirus
tuvieron diarrea. De los 56 niños que manifestaron periodos
de diarrea, 27 se trataron con cápsulas de Lactobacillus GG
y 29 con cápsulas placebo sin encontrarse diferencias sig-
nificativas en ambos grupos. La ausencia de estas
diferencias en la prevención de diarrea por Lactobacillus
GG puede deberse al consumo de antibióticos durante el
estudio y a la alimentación de ciertos niños con leche mater-
na. Estos dos factores no se consideraron variables
controladas. La presencia de antibióticos pudo ocasionar
disminución en la actividad probiótica.
Hace poco Agarwal y sus colaboradores25 realizaron un
estudio, en Nueva Delhi, con niños prematuros de bajo peso
para probar la eficacia de Lactobacillus GG en el estableci-
miento de la flora gastrointestinal. Se seleccionaron 77 niños
prematuros que pesaban menos de 2,000 g. En función al
peso se les dividió en dos grupos: los niños con peso de
1,500 g (24) recibieron vía oral Lactobacillus GG a dosis de
1x109 ufc dos veces por día durante 21 días, 15 niños con el
mismo peso se asignaron al grupo placebo. Los niños con
peso entre 1,500 y 1,999 g (23 tratados con Lactobacillus
GG y 9 asignados al grupo placebo) recibieron el tratamien-
to sólo ocho días. En el grupo de los niños con peso de
1,500 g se observó una colonización de Lactobacillus GG, 5
de los 24 infantes tuvieron incremento significativo en el
número de bacterias grampositivas y anaerobias, 11 de los
23 niños del grupo con peso entre 1,500 y 1,999 g manifesta-
 PROBIÓTICOS Y RECIÉN NACIDO: UNA FÓRMULA PARA EL FUTURO
ron una población importante de Lactobacillus GG y un
espectro de la flora intestinal cercano al espectro normal
para niños de su edad.
En Europa, Guandalini y su equipo20 realizaron un ex-
haustivo estudio multicéntrico controlado, doble ciego
contra placebo para demostrar la eficacia de la administra-
ción oral de Lactobacillus GG en niños con diarrea aguda.
Se incluyeron niños entre 1 y 36 meses. Al grupo testigo
(147 niños) se le administró una solución rehidratante y al
grupo experimental (147 niños) se le administró una solu-
ción rehidratante rica en Lactobacillus GG (1x1010 ufc en
250 mL). Hubo diferencias significativas con respecto a la
duración de la diarrea entre los dos grupos, la cual fue de
aproximadamente 77 h en el grupo testigo en comparación
con 56 h en el grupo experimental. Por consiguiente, el tiem-
po de estancia en el hospital para los pacientes que
consumieron Lactobacillus GG fue más corto, entre 22 y 79
h, en comparación con el del grupo testigo que fue entre 21
y 96 h. Los niños que consumieron Lactobacillus GG gana-
ron más de 220 g durante las primeras 24 h en comparación
con sólo 160 g del grupo testigo. Sin embrago, las diferen-
cias encontradas en los dos grupos no son categóricas como
para afirmar que la administración de Lactobacillus GG es
un tratamiento eficaz contra la diarrea. Uno de los errores
del estudio es que el consumo de Lactobacillus GG no fue
constante durante toda la estancia en el hospital, en ciertos
casos la solución salina con probióticos sólo se consumió
durante el ingreso y no durante toda la estancia.
En la India, Chandra26 realizó un estudio con 112 recién
nacidos que a diario recibieron una dosis oral de 1x108 ufc
de Lactobacillus sporogenes o un placebo. A todos los
niños se les alimentó, por lo menos, la primera semana con
leche materna y enseguida recibieron alimentación variada
durante el periodo que duró el estudio (12 meses). Hubo
visitas semanales a las familias para dar asistencia técnica.
Durante este periodo la morbilidad se monitoreó cada sema-
na. En 84% de los casos la presencia de rotavirus fue la
causa de los episodios de diarrea. El grupo alimentado con
Lactobacillus sporogenes tuvo una diferencia significati-
va, en los casos de diarrea, en comparación con el grupo
testigo (3.4 ± 1.0 vs 8.6 ± 1.7, respectivamente). La duración
de los episodios de diarrea fueron significativamente más
cortos para los niños que consumieron Lactobacillus
sporogenes comparados con el grupo testigo (3.6 ± 1 vs 6.8
± 1.1). En conclusión, el uso de este probiótico sirvió para
prevenir la diarrea en una población de alto riesgo.
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Oberbelman y sus colaboradores27 realizaron un estu-
dio con niños peruanos de un barrio pobre de Lima. El
objetivo fue determinar la eficacia de Lactobacillus GG en
la prevención de la diarrea. Se seleccionaron 204 niños mal
nutridos entre 6 y 24 meses de edad (edad media 14.7). Se
asignaron en dos grupos. El grupo testigo consumió, como
placebo, gelatina adicionada con micro celulosa una vez al
día durante seis días por semana por un periodo de 15 me-
ses. El grupo experimental comió gelatina con micro celulosa
y Lactobacillus GG a razón de 3.7x1010 ufc durante el mismo
periodo. Los patógenos virales causaron 58.2% de los ca-
sos de diarrea. Hubo una ligera diferencia entre el grupo
testigo y experimental con respecto al número de episodios
de diarrea por año con, aproximadamente, seis por niño por
año en comparación con cinco por niño por año, respecti-
vamente. Este decremento es más notable en niños con edad
entre 18 y 29 meses. Por desgracia, los resultados no fueron
contundentes aunque, en términos de funcionalidad y cos-
tos, se constató la posibilidad de incluir probióticos en la
dieta de niños pobres.
Shornikova y colaboradores28 estudiaron la eficacia de
Lactobacillus reuteri como agente terapéutico en el trata-
miento de la diarrea severa en bebés. Se reclutaron 41 niños
finlandeses entre 6 y 36 meses de edad que tenían buen
perfil de nutrición y que se les había hospitalizado por dia-
rrea aguda. El 50% de los pacientes se trató con
Lactobacillus reuteri y el 50% restante se asignó al grupo
testigo. Por lo menos durante cinco días o el tiempo de
hospitalización 19 pacientes recibieron entre 1x1010 y 1x1011
ufc/g de Lactobacillus reuteri liofilizado y reconstituido en
agua. Para el grupo testigo se utilizó una solución de leche
descremada como placebo. La causa más frecuente de dia-
rrea fue la presencia de rotavirus. En el grupo experimental
el índice de diarreas fue 63%, mientras que en el grupo tes-
tigo fue 86%. La administración de Lactobacillus reuteri
mejoró la colonización del tracto intestinal, ya que hubo un
aumento de esta población de al menos 5 log a las 48 h de
iniciado el tratamiento. Después de dos días de hospitaliza-
ción, 81% de los pacientes del grupo testigo continuaba
con diarrea en contraste con sólo 26% del grupo experimen-
tal.
Como se puede observar, el microorganismo más utiliza-
do para realizar estos estudios es Lactobacillus GG. Con
respecto a la gran variabilidad en los resultados es difícil
establecer comparaciones válidas, ya que cada estudio se
concibió de manera diferente en términos de variables,
425
MACEDO MG
parámetros de evaluación, características metodológicas,
criterios de selección para la población en estudio, modos
de administración de los probióticos, dosis administrada,
verificación de la viabilidad del microorganismo, duración
del tratamiento, eficacia en el seguimiento del protocolo de
investigación y manera de expresar y analizar los resulta-
dos. Con esta gran heterogeneidad es difícil determinar el
verdadero efecto de los probióticos en la prevención y el
tratamiento de la diarrea. En el 2001, Szajewska y Mrukowicz29
recopilaron los trabajos realizados con probióticos que te-
nían características metodológicas similares con el objetivo
de efectuar un metaanálisis y verificar su verdadero efecto
en el tratamiento y la prevención de diarreas causadas por
rotavirus. Para ello se hizo una búsqueda bibliográfica ex-
haustiva de los años 1966-2001. Sólo se retuvieron los
trabajos que cumplían con los siguientes criterios de
admisibilidad: estudios al azar, doble ciego con placebo,
bebés como población de estudio, misma definición para un
periodo de diarrea: por lo menos tres evacuaciones líquidas
en las últimas 24 h y por no más de siete días. En total se
encontraron 13 artículos que cumplían con estas caracterís-
ticas, 10 utilizaron los probióticos como tratamiento contra
la diarrea y tres los usaron para prevenirla. El tratamiento
estadístico demuestra que hay una gran variabilidad en los
resultados, por lo cual es imposible concluir sobre su efecto
en el tratamiento contra las diarreas. Debido a este impedi-
mento se hicieron subgrupos de los trabajos que
presentaban una homogeneidad estadística y el único aná-
lisis posible fue sobre el tipo de probiótico utilizado. Los
resultados mostraron que Lactobacillus GG y Lactobacillus
reuteri son eficaces para disminuir la duración de los perio-
dos de diarrea. No se pudo realizar un metaanálisis de los
datos con respecto a los tres estudios sobre la prevención
de la diarrea, a causa de la heterogeneidad en el tipo de
población y en las condiciones de los estudios.
Lo interesante de este estudio es que permitió identifi-
car los puntos débiles en los estudios reportados en la
bibliografía y, así, se pudieron definir mejor algunos
parámetros importantes que deberán tomarse en cuenta para
la planificación de estudios futuros. Se observó la necesi-
dad de establecer un protocolo homogéneo e idealmente
universal para poder comparar y determinar el verdadero
efecto de los probióticos en la salud del huésped. Las nue-
vas metodologías basadas en análisis genéticos para
identificar microorganismos ayudarán a elucidar el papel de
los probióticos en la prevención y el tratamiento de ciertas
426 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
enfermedades, y a comprender mejor el tipo de interacciones
entre estos microorganismos y las diferentes moléculas que
se encuentran en el intestino.
Diarrea causada por la utilización de
antibióticos
Una de las primeras agresiones contra la flora bacteriana en
el intestino es la utilización de antibióticos de amplio espec-
tro.5 En los últimos años se han buscado tratamientos
alternativos para contrarrestar sus efectos nocivos.
Enterococcus faecium SF68 se utilizó en un estudio
multicéntrico, doble ciego para verificar su eficacia en la
prevención de la diarrea causada por el uso de antibióticos.
La incidencia de diarrea aguda en el grupo testigo fue de
27% comparada con 9% en el grupo tratado con
probióticos.30 En tres estudios donde se evaluó la eficacia
de Saccharomyces boulardii contra la diarrea por consumo
de antibióticos se observó que su incidencia después del
consumo de esta levadura fue del 4.5%, mientras que en el
grupo testigo fue de 17.5%.5
El equipo de Vanderhoof 31 demostró el efecto positivo
del consumo de Lactobacillus GG a dosis de 1x1010 ufc/d
en la prevención de diarrea asociada al uso de antibióticos
de amplio espectro en niños. El grupo experimental lo cons-
tituyeron niños de 3 meses a 10 años que tuvieron diarrea
después de haber ingerido antibióticos para aliviar una in-
fección. Por su parte, Arvola y colaboradores32 demostraron
que la administración de Lactobacillus GG redujo la inci-
dencia de diarrea aguda en niños entre 2 semanas y 12 años
(edad media 4.7 años) con problemas respiratorios y que
habían seguido un tratamiento con antibióticos.
Diarrea causada por Clostridium difficile
La presencia de Clostridium difficile provoca, aproximada-
mente, un tercio de las diarreas asociadas al consumo de
antibióticos. El uso de probióticos como tratamiento alter-
nativo se ha experimentado en poblaciones adultas con muy
buenos resultados. Tanto Lactobacillus GG como
Saccharomyces boulardii han mostrado efectos positivos.5
La eficacia de Saccharomyces boulardii se demostró en un
estudio abierto no controlado en 19 niños con enteropatía
causada por Clostridium difficile.33
Probióticos y alergias
Según la hipótesis de la higiene, durante los últimos años
las enfermedades atópicas se han desarrollado mucho en
 PROBIÓTICOS Y RECIÉN NACIDO: UNA FÓRMULA PARA EL FUTURO
los países industrializados a causa del cambio de ritmo de
vida, lo que incluye cambio en la alimentación y aumento
del estrés. Este cambio también ha generado que los infantes
se expongan, en menor proporción, a los microorganismos
desde temprana edad, lo que impide la pronta maduración
del sistema inmunológico.3 Como a esta edad la barrera in-
testinal está inmadura los antígenos que se encuentran en
la leche materna o en otros alimentos de la dieta de los
bebés pueden provocar inflamación intestinal. Sin embar-
go, eliminar de la dieta ciertos productos para evitar alergias
sólo puede causar un desequilibrio nutricional más grave,
ya que los antígenos que se encuentran en la dieta diaria
pueden proteger contra éstas porque inducen a la toleran-
cia y a la sensibilización del individuo.34 Se ha demostrado
que las proteínas de la leche, hidrolizadas por ciertas bacte-
rias lácticas, no producen reacción inflamatoria.
La evidencia de que la flora intestinal contribuye a la
generación de células T ofrece nuevas aplicaciones y un
tratamiento alternativo para contrarrestar los trastornos de
hipersensibilidad, como el eccema atópico, las alergias y el
asma que son las enfermedades atópicas más comunes en
la infancia. Se ha comprobado que los probióticos modifi-
can la estructura de algunos antígenos potenciales y reducen
su inmunogenicidad in vitro e in vivo.35 El efecto benéfico
de los probióticos se atribuye a su capacidad para restable-
cer el equilibrio ecológico de la flora bacteriana y, de esta
manera, favorecer la función de barrera en el intestino, redu-
cir el incremento en la permeabilidad intestinal y aumentar la
respuesta inmunológica, en especial, de las IgA responsa-
bles de disminuir la inflamación intestinal.35,36 El papel de las
IgA es de formar un complejo con el antígeno e inhibir su
penetración a través del epitelio (inmunoexclusión). Los
parches de Peyer donde se estimula la producción de las
IgA contribuyen a disminuir la secreción de las IgE respon-
sables de la inflamación atópica.37
El tratamiento con probióticos puede favorecer al desa-
rrollo de las células T responsables de la tolerancia oral a
través del procesamiento de los antígenos alimenticios en
el intestino, y de la normalización del balance entre las
citocinas pro y antiinflamatorias, como las interleucinas 10
y el factor de crecimiento tumoral.35,38 Se ha demostrado que
ciertos probióticos en el intestino promueven la generación
de la respuesta inmunológica de células del tipo TH1 y TH3,
las cuales redirigen la memoria de la respuesta inmunológica
que se encuentra polarizada. También se ha demostrado
que algunos microorganismos grampositivos promueven la
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
formación de células TH2 mediadoras de la tolerancia oral.39
Algunos componentes de la flora bacteriana pueden modu-
lar el proceso de inflamación alérgica al inducir una
inmunidad local del tipo TH1 durante la colonización del
intestino en el recién nacido. Durante el aletamiento los
probióticos funcionan como antagonistas del sistema TH2.
En estudios de ratones alimentados con Lactobacillus
shirota se ha demostrado que el incremento de células TH1
es directamente proporcional al decremento de las citocinas
TH2. También se ha comprobado que, in vitro, Lactobacillus
paracasei NCC2461 induce la producción de TH1 e inhibe
la de TH2. Lactobacillus johnsonii spp La1 favorece el in-
cremento de las citocinas antiinflamatorias TGF-β e IL-10.34
Algunos cambios en la composición y actividad de la
flora intestinal también pueden modular la actividad
enzimática del lumen, por ejemplo, la ureasa se reduce cuan-
do la exposición de amoniaco en la pared intestinal también
disminuye. Se ha observado que ciertas enzimas de
Lactobacillus GG pueden contribuir a la degradación de
antígenos, proceso por el cual se puede regular la respuesta
inflamatoria. La producción de ácidos grasos de cadena corta
satisface las demandas de energía del epitelio intestinal, lo
que hace más activas a las células de esta parte del cuer-
po. 34 Asimismo, los probióticos pueden aumentar la
producción de mucina que actúa como agente barrera con-
tra los patógenos en el epitelio del intestino.35
El estudio realizado por Kalliomäki y su equipo36 demos-
tró que, en los infantes con enfermedades atópicas, el
desbalance entre los microorganismos patógenos y
probióticos (bifidobacteria y lactobacilli) no era tan despro-
porcionado como se pensaba, lo cual indica que la
sensibilización a ciertas alergias no sólo depende de la pre-
sencia o ausencia de ciertos microorganismos. Por lo tanto,
la presencia o ausencia de una sola especie bacteriana no
puede explicar la causa de una alergia.
La incorporación de Bifidobacterium lactis y
Lactobacillus GG a una fórmula para infantes con proble-
mas de eccema atópico (edad media 4.6 meses) ayudó a la
reducción significativa de su gravedad.40 El trabajo de
Rautava y col.37 muestra que el consumo de probióticos
durante el embarazo y la lactancia puede ayudar a prevenir
enfermedades atópicas en bebés. Los autores hicieron el
seguimiento de 159 mujeres embarazadas propensas a pa-
decer una enfermedad atópica; al grupo experimental se le
administró Lactobacillus GG a dosis diaria de 2x1010 ufc,
mientras que al grupo testigo se le administró una dosis de
427
MACEDO MG
celulosa microcristalina como placebo. Estos complemen-
tos se administraron a las futuras madres durante cuatro
semanas antes de dar a luz y durante los primeros tres me-
ses de lactancia de los bebés. Se hizo un seguimiento
clínico de los bebés durante los dos primeros años de
edad y los resultados mostraron que la concentración de
TGF-β2 de las madres que recibieron probióticos fue con-
siderablemente más elevada que la de las madres del grupo
testigo. También se observó que el riesgo de padecer una
enfermedad atópica en los dos primeros años fue menor
en los niños cuyas madres recibieron probióticos durante
el embarazo en comparación con el grupo testigo (15% y
47%, respectivamente). La tendencia materna de resultar
con una enfermedad atópica fue un factor de riesgo impor-
tante para su padecimiento en el niño. Por el contrario, no
hubo ningún caso de alergia en los niños cuyas madres no
estaban propensas a tener enfermedades atópicas, lo cual
indica que el factor genético es muy importante para el
desarrollo de estas enfermedades. Con este estudio se
concluye que los probióticos pueden servir como trata-
miento en la prevención de enfermedades atópicas, pero
se necesitan estudios más profundos y a largo plazo para
comprender el mecanismo de acción de estos
microorganismos.
Un estudio realizado por He y colaboradores41 demos-
tró que existe correlación entre las alergias y la composición
de la flora intestinal. Compararon la mucosa intestinal de
una población de niños sanos con otra de niños alérgicos y
encontraron que la presencia de probióticos en la pobla-
ción saludable es mucho más elevada que en la población
de los niños alérgicos, incluso la flora intestinal de estos
últimos se parece más a la población típica de un adulto. Las
bifidobacterias aisladas de los niños sanos tuvieron mejo-
res propiedades de adhesión a la mucosa que las de los
niños alérgicos.
Kalliomäki y su equipo36 verificaron la eficacia de
Lactobacillus GG en la prevención de enfermedades
atópicas en niños con alto riesgo. Para este estudio se
reclutaron familias con historial clínico de enfermedades
atópicas. Se asignaron a 159 madres en dos grupos; el
grupo experimental consumió dos cápsulas diarias de
Lactobacillus GG a razón de 1x1010 ufc por cápsula entre
dos y cuatro semanas antes de dar a luz y durante seis
meses de lactancia. Si los niños no eran alimentados con
leche materna recibían la misma dosis de Lactobacillus
GG en forma de solución concentrada. El grupo testigo
428 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
recibió las mismas cápsulas pero con celulosa
microcristalina como placebo. Se hizo un seguimiento clí-
nico de los infantes en los dos primeros años de edad. No
se observó diferencia significativa en el modo de adminis-
tración de Lactobacillus GG y se encontró la misma
cantidad de esta bacteria en las heces de todos los niños.
Por el contrario, la frecuencia del eccema atópico en 15 de
64 niños (23%) que consumieron Lactobacillus GG dismi-
nuyó 50% con respecto al grupo testigo en 31 de 68 niños
(46%). Hace poco los autores publicaron los resultados
del seguimiento del mismo grupo de estudio pero cuatro
años más tarde.42 A las 132 madres que completaron el
estudio anterior se les invitó a contestar un cuestionario
sobre el estado de salud de sus hijos, además se realizó un
análisis clínico detallado de los niños. A los infantes que
acudieron al hospital se les hizo una prueba de sensibili-
dad a ciertos anticuerpos: leche, clara de huevo, harina de
trigo, gliadina, soya, cacahuates, nueces y látex. Por últi-
mo, se hizo una prueba de óxido nítrico exhalado como
marcador de la inflamación bronquial. De los 68 niños del
grupo testigo y de los 64 del experimental 54 y 53, respec-
tivamente completaron el estudio de cuatro años. El eccema
atópico se diagnosticó en 14 de los 53 niños del grupo
experimental y en 25 de los 54 del grupo placebo. La con-
centración de óxido nítrico fue significativamente más
elevada en el grupo testigo que en el experimental. Con
respecto al examen de anticuerpos, 9 de los 50 niños del
grupo placebo y 10 de los 50 tratados con probióticos que
hicieron la prueba fueron positivos a un alergeno. Los
autores concluyen que el efecto de Lactobacillus GG en
la prevención del eccema atópico puede observarse a me-
diano plazo. Sin embargo, esta tendencia no se conserva
en la prevención de otro tipo de alergias.42 Estos resulta-
dos son un poco apresurados, ya que durante los cuatro
años no se hizo un seguimiento riguroso de la dieta de los
niños y se desconoce, a ciencia cierta, si el consumo de
probióticos fue constante o no.
Majamaa y su equipo 43 realizaron un estudio con
Lactobacillus GG para demostrar su efecto contra las aler-
gias. Se reunieron 31 niños con tendencia al eccema atópico.
El grupo experimental tuvo una dieta libre en proteínas a
base de leche y enriquecida con proteínas con alto nivel de
hidrólisis y adicionada con Lactobacillus GG a dosis de
5x108 ufc/g. El grupo testigo tuvo la misma dieta pero sin la
adición de Lactobacillus GG. Al mes siguiente, los grupos
experimental y testigo consumieron la misma dieta libre de
 PROBIÓTICOS Y RECIÉN NACIDO: UNA FÓRMULA PARA EL FUTURO
probióticos. Los resultados mostraron que los síntomas del
eccema habían disminuido gracias al tratamiento con
probióticos. También se observó que la concentración de la
α-1antitripsina (enzima fecal) y el factor de necrosis tumoral
α habían disminuido en el grupo experimental. Los resulta-
dos comprueban la efectividad de Lactobacillus GG en el
tratamiento de eccema en bebés.
Probióticos y otras enfermedades
intestinales
Se ha demostrado que la flora bacteriana es un factor pri-
mordial en los procesos de inflamación intestinal. La
inflamación del tejido es el resultado de una insuficiencia en
la regulación interna del mecanismo de la respuesta
inmunológica de la flora bacteriana.3 En estos casos los
probióticos pueden actuar y disminuir la inflamación intesti-
nal de enfermedades, como el síndrome del colon irritable o
la enfermedad de Crohn.3 En el 2000, Gionchetti y sus cola-
boradores44 utilizaron una mezcla de varios probióticos
(VSL#3) en la prevención de la puchitis y en la profilaxis
posquirúrgica de la enfermedad de Crohn. Esta fórmula re-
dujo la expresión de las citocinas inflamatorias y la inducción
de la óxido nítrico sintetasa.3 No existe información experi-
mental para poder concluir sobre el efecto de los probióticos
en este tipo de enfermedades; sin embargo, en estudios
aislados no controlados los resultados no son representati-
vos de una población pero sí incitan a la realización de
estudios clínicos bien planificados para examinar su efecto
en este terreno.
La utilización de Lactobacillus plantarum 299V en ni-
ños con dolor abdominal crónico y persistente mostró una
reducción ligera y significativa de éste.5 Lactobacillus
plantarum 299V sintetiza ácido nítrico, por lo menos, por
tres vías. Es un importante mediador en la movilidad del
intestino y puede desplazar los receptores en la mucosa
intestinal donde se adhieren otros microorganismos
patógenos, lo cual puede tener un efecto modulador. Asi-
mismo, este microorganismo reduce la inflamación y
traslocación e incrementa la regeneración de la mucosa, ca-
racterísticas que lo hacen ser una opción muy importante
contra el tratamiento de enfermedades con inflamación in-
testinal.5
En un estudio piloto con cuatro niños (edad media 14.5
años) se demostró la eficacia de Lactobacillus GG para dis-
minuir los síntomas de la enfermedad de Crohn, por lo menos
3 de los 4 niños que consumieron Lactobacillus GG dismi-
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
nuyeron la dosis de esteroides y se observó una mejoría en
la permeabilidad intestinal.45
En Estados Unidos se está terminando un estudio
multicéntrico en siete centros universitarios con el fin de
establecer la eficacia de los probióticos en las enfermeda-
des con inflamación intestinal.45
Infecciones causadas por Helicobacter
pylori
Este microorganismo infecta a la mucosa gástrica, además
de ser el responsable de la gastritis crónica de tipo B y de
ciertas úlceras. Por lo general, los recién nacidos que en-
frentan una infección por este microorganismo se debe al
contagio por parte de la madre. En estos casos un trata-
miento alternativo con probióticos podría ayudarles a
mejorar su estado de salud. Los estudios hechos en adultos
con Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rahmnosus
y Bifidobacterium logum han demostrado su erradicación
total, independientemente de la viabilidad de los
microorganismos, lo que implica que los compuestos
secretados por los probióticos son los responsables de la
desaparición de Helicobacter pylori.
Probióticos y enterocolitis necrotizante
La enterocolitis necrotizante se manifiesta en 30% de niños
prematuros con peso menor a 1,500 g, de los cuales, por lo
menos, 25% mueren. El 25% de los sobrevivientes queda
con secuelas de tipo del síndrome del intestino reducido o
de la absorción intestinal.13 Se desconocen las causas de
esta enfermedad pero se sabe que la alimentación es un
factor de alto riesgo para favorecerla en niños prematuros.
Al parecer, la alimentación con leche materna disminuye los
riesgos de mortandad en niños con enterocolitis
necrotizante.46 La presencia de bacterias patógenas coloni-
zadoras del lumen parece ser un prerrequisito para resultar
con esta enfermedad y se ha visto que los niños que la
padecen tienen una flora bacteriana más rica en patógenos
que los niños sanos.13 La enterocolitis necrotizante se de-
sarrolla en el momento en que la cascada inflamatoria se
desata y se crea una necrosis en el intestino. Parece ser que
el factor activador de plaquetas desempeña un papel muy
importante en el padecimiento de esta enfermedad, ya que
favorece a la necrosis intestinal.
En un estudio realizado con ratas Sprague-Dawley, en
estado neonatal, con enterocolitis necrotizante provocada
y a las que se les trató con una solución orogástrica, enri-
429
MACEDO MG
quecida con Bifidobacterium infantis a razón de 1x109 ufc/
d, se mostró una colonización del intestino por este micro-
organismo entre las 24 y 48 h de iniciado el tratamiento,
mientras que el grupo testigo no tuvo cambios en la pobla-
ción intestinal. También se observó que el consumo de
bífidos disminuye la incidencia de muerte (murieron 5 de 22
ratas del grupo experimental y 18 de 26 del testigo), además
de que hay una disminución significativa en la producción
de endotoxinas y en la expresión del gen que codifica para
el factor activador de plaquetas.46
Se desconoce el mecanismo de acción por el cual los
bífidos pueden detener la cascada inflamatoria, aunque se
piensa que es en la modulación de la flora intestinal y la
permeabilidad del intestino. De igual forma se piensa que
no todos los probióticos tienen el mismo efecto. En un estu-
dio hecho en ratas donde se probaron los efectos del
consumo de varios probióticos se observó que sólo los
bífidos mostraban respuesta positiva para aliviar los efec-
tos de la enterocolitis necrotizante causada por Clostridium
difficile, mientras que otros probióticos no ejercían dicho
efecto. Los resultados preliminares indican que el ácido
butírico producido por bífidos puede desempeñar un papel
determinante en la cura de la enterocolitis necrotizante. Lo
que es seguro es que la reducción de la inflamación intesti-
nal se debe a la combinación de varios mecanismos, por lo
que una mezcla de probióticos podría ser la solución para
este tipo de problemas.46
En un estudio reciente con 91 niños prematuros se ob-
servó que un suplemento con Bifidobacterium breve a dosis
de 1x109 producía: implantación de este microorganismo en
el intestino, decremento en el reflujo gástrico, ganancia de
peso significativa y mayor tolerancia a los alimentos. Tam-
bién se ha observado que Lactobacillus acidophilus y
Bifidobacterium infantis son eficaces para combatir los efec-
tos nocivos de la enterocolitis necrotizante. Estos
probióticos se les administraron a niños prematuros con la
enfermedad y se observó que la incidencia y muerte ocasio-
nada por ésta disminuyeron de manera considerable.13
En Inglaterra se utilizó un tratamiento a base de
probióticos como alternativa para un recién nacido que
mostró un caso típico de enterocolitis necrotizante y a quien
se le tuvieron que extraer 60 cm del yeyuno. Su recupera-
ción fue lenta y penosa, además de que la concentración de
Na+ permanecía elevada. A los 12 meses de edad se le aplicó
una fórmula con ácidos aminados y se decidió utilizar
Lactobacillus shirota (Yakult) a razón de 1.5x109 ufc tres
430 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
veces al día para tratar de equilibrar la flora bacteriana en el
intestino y las concentraciones de Na+. A los tres días de
haber iniciado el tratamiento se detectaron concentracio-
nes importantes de Lactobacillus shirota en las heces. El
consumo de este probiótico ayudó a la recuperación del
niño, sobre todo, en los periodos de diarreas aguadas cau-
sadas por rotavirus. Su crecimiento se considera normal y
se han restablecido las concentraciones de Na+. Es posible
que la disminución de la respuesta inflamatoria se deba al
mejoramiento en la estructura y función del yeyuno.47
Probióticos e infecciones respiratorias
En estudios preclínicos se ha observado que la utilización
de Lactobacillus plantarum y Lactobacillus fermentum
disminuyen el riesgo de padecer ciertas enfermedades res-
piratorias, ya que aumentan la estimulación inmunológica y
el número de macrófagos. En un estudio, en Finlandia, con
571 niños entre 1 y 6 años de edad con problemas respirato-
rios se comprobó la eficacia de Lactobacillus GG. Los
resultados demostraron disminución del 17% en la inciden-
cia de infecciones respiratorias del grupo experimental con
respecto al grupo testigo después de consumir leche con
Lactobacillus GG durante un largo periodo. Quizá esta me-
joría se deba al aumento en la respuesta inmunológica de
los pacientes.13
Perspectivas y conclusiones
Sólo existen evidencias científicas y concretas que demues-
tran que el consumo oral de probióticos ayuda a restablecer
el equilibrio de la flora gastrointestinal, lo que da como re-
sultado mejor permeabilidad de la mucosa intestinal puesto
que le devuelve el equilibrio al sistema inmunológico regido
por el tejido linfático asociado al intestino. Éstos son bue-
nos argumentos para proponer el consumo de probióticos
como tratamiento alternativo en la prevención de diarreas
causadas por consumir antibióticos, por la acción de cier-
tos patógenos o del rotavirus. No se ha demostrado del
todo el efecto positivo de los probióticos en el tratamiento
y la prevención de las enfermedades atópicas. Los resulta-
dos reportados son prometedores pero no pueden
considerarse contundentes.
Las pruebas de que los probióticos ejercen una impor-
tante influencia en la respuesta inmunológica favorecen la
creación y el desarrollo de productos que puedan modular
el sistema inmunológico de su microambiente al poseer una
respuesta limitada en la flora intestinal (tolerancia), así como
 PROBIÓTICOS Y RECIÉN NACIDO: UNA FÓRMULA PARA EL FUTURO
tener la capacidad para reaccionar de manera positiva con-
tra agentes externos, como los patógenos o antígenos
(inmunidad). Estas características de los probióticos dejan
una alternativa interesante para investigar, más a fondo, el
efecto benéfico de estos microorganismos en el tratamiento
de enfermedades inmunodependientes, como el SIDA, las
infecciones respiratorias, urinarias, ciertos tipos de cáncer,
el síndrome del colon irritable y la enterocolitis necrotizante.
La creación de nuevos productos con características
inmunomoduladoras tiene que pensarse y probarse en gru-
pos de población bien identificados, así deberá producirse
una gama de productos para ancianos, otra para mujeres
embarazadas y otra para infantes. Para que estos productos
sean un éxito es indispensable planificar rigurosa y estraté-
gicamente los estudios clínicos que servirán, entre otras
cosas, para probar el efecto favorable de estos microorga-
nismos en cada una de las poblaciones, determinar la
relación dosis/efecto y así crear una fórmula efectiva. Tam-
bién deberán realizarse estudios farmacocinéticos con el fin
de estudiar las interacciones entre los probióticos, los com-
ponentes del alimento o el medio ambiente en el organismo.
Estos estudios serán de utilidad para garantizar la estabili-
dad y viabilidad del producto a corto, mediano y largo plazo.
Los estudios sobre los mecanismos de acción de los
probióticos muestran que es casi imposible que una sola
especie pueda ejercer varios efectos benéficos en la salud
del huésped, en realidad es la interacción de una gran can-
tidad de factores, no todos conocidos, que dan como
resultado un efecto positivo en la salud. En este contexto la
tendencia se dirige hacia la combinación de varios
probióticos para poder ejercer acciones puntuales en el tra-
tamiento o prevención de ciertas enfermedades y así poder
asegurar un éxito en la modulación inmunológica del intes-
tino. Sin embargo, es indispensable que la selección de cada
uno de los probióticos sea en función del conocimiento que
se tiene del mecanismo de acción y del efecto favorable
individualmente. Sin duda los productos simbióticos que
son la combinación de uno o varios probióticos y de uno o
varios prebióticos ocuparán gran parte de las investigacio-
nes futuras. Se ha demostrado que los prebióticos, como
los oligosacáridos y los ácidos grasos de cadena corta, des-
empeñan un papel primordial en la instalación y reproducción
de los probióticos en el intestino. En la literatura ya existen
pruebas preliminares de la eficacia de esta combinación,
pero para establecer una correcta relación dosis/efecto falta
la ejecución de estudios clínicos bien planificados que ayu-
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
den a clarificar el tipo de interacciones farmacocinéticas entre
probióticos y prebióticos.
Se desconoce si existen efectos secundarios negativos
por el uso de probióticos y con el objetivo de disminuir este
tipo de riesgos se ha propuesto la utilización de probióticos
modificados genéticamente. El mejor argumento para este
proyecto es que se obtendrían microorganismos con carac-
terísticas farmacocinéticas bien definidas y así se impediría
todo efecto secundario no deseado. En la actualidad se ha
modificado genéticamente, con éxito, un lactococcus que
por la acción de una lipasa específica ayuda a mejorar el
funcionamiento del páncreas de los cerdos. Sin duda éste
es el avance más audaz y a más largo plazo para el desarrollo
de productos para bebés.
Los productos con probióticos para niños entre 0 y 1
año son escasos. En Francia, por ejemplo, ya hay fórmulas
con probióticos que se utilizan, en los hospitales, para res-
tablecer el equilibrio intestinal en niños con problemas
severos de deshidratación y desnutrición a causa de diarreas
por rotavirus. Los estudios clínicos bien planificados y el
desarrollo de nuevos productos con probióticos para be-
bés exigen un gran esfuerzo humano y material. Hasta el
momento, los resultados, aunque no todos estadísticamente
significativos, son suficientes para que una parte importan-
te de la comunidad científica continúe dirigiendo sus
investigaciones hacia el mejor conocimiento de los efectos
de estos microorganismos en los bebés. Tal vez una de las
motivaciones más importantes que impulsan estos esfuer-
zos es que se ha mostrado que, por lo menos, 10% de la
población infantil, sobre todo de bajos recursos y propensa
a morir por diarrea, ha podido restablecerse y crecer con un
nivel de salud satisfactorio; resultados, sin duda, muy sig-
nificativos.
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Taller Interactivo Soporte Nutricio en el Niño Grave

dentro del

VI Congreso Nacional de T erapia Intensiva P

Terapia ediátrica
Pediátrica
Coordinadora
Coordinadora: Dra. Martha Patricia Márquez A.

27 de abril
De 8:00 a 16:00 horas

Sede
Sede: Hotel Crowne Plaza, Puebla, Puebla
Avalado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, AC

Informes
Informes:
Dra. Martha Patricia Márquez A. Instituto Nacional de Pediatría
Tel.: 1084-0900 ext. 1273
Asociación Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica, A.C.
5564-8371, 5564-7739.

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 433

Ensayo
Soporte nutricional especializado. ¿Dónde estamos y a
dónde vamos?
Alicia Elizabeth Robledo Galván*
Resumen
El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
sugiere que el objetivo del tratamiento nutricional en el lactante de
bajo peso al nacer debe ser alcanzar un crecimiento posnatal que
se aproxime al crecimiento in utero del feto normal de la misma
edad posconcepcional. El presente artículo revisa el papel de los
diferentes nutrientes en la alimentación del recién nacido prema-
turo y a término.
Palabras clave: recién nacido prematuro y a término, alimenta-
ción, soporte nutricional especializado.
El interés por la alimentación del recién nacido se remonta a
muchos siglos atrás, ya Sorano de Efeso que estudió en
Alejandría y se estableció en Roma en 110-130 dC decía que
“...al nacer el niño debe descansar y no recibir alimento
por al menos 2 días...la leche de la madre es impropia
para ser consumida por el niño: es espesa, cremosa y difí-
cil de deglutir. Una buena nodriza es preferible...darle un
poco de miel de abeja es recomendable...”
Más tarde, en el transcurso de la historia se buscaron
alternativas para la alimentación del recién nacido cuando
la leche materna no estaba disponible y la más socorrida era
la leche de nodrizas; sin embargo, a veces también fallecían
los niños. La reina Ana de Inglaterra (1665-1714) perdió 18
hijos en la edad de la lactancia, todos lactados por nodriza y
alimentados con cuchara.
En 1784, Michel Underwood realizó los primeros estu-
dios químicos comparativos de la leche humana y de otros
mamíferos. Los resultados que obtuvo le permitieron inferir
que la leche de vaca como alimento sustituto era la que
mejor se adecuaba a los niños sanos y que la leche de asna
* Presidenta de la Sociedad Mexicana de Pediatría.
Correspondencia: Dra. Alicia Elizabeth Robledo Galván. Alonso de
Villaseca núm. 201, col. Independencia, CP 03630, México, DF. E-
mail: aliciaerobledo@yahoo.com.mx
Recibido: octubre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):434-43
Abstract
The Nutrition Committee of the American Academy of Pediatrics
suggests that the aim of nutritional treatment in low birth weight
infant should be to reach a postnatal growth closing to the in utero
growth of a normal fetus of the same gestational age. This article
reviews the role of the different nutrients in the feeding of the
premature and nine-months’ babies.
Key words: premature and nine-months’ newborns, feed,
specialized nutritional support.
era la más conveniente para los niños muy pequeños o en-
fermos de diarrea.1
Después, en el siglo XIX, se retomó el interés por la
lactancia al pecho y a partir del siglo XX se realizaron las
investigaciones para producir fórmulas artificiales que fue-
ran lo más parecidas posible a la leche humana. En 1915 se
desarrolló la primera fórmula de leche artificial llamada
maternizada o modificada en proteínas, luego de 1930 a 1950
a las fórmulas infantiles se les adicionó vitamina C y hierro,
en 1960, piridoxina y otras vitaminas, minerales y
aminoácidos esenciales, como taurina y cisteína, además se
les hicieron modificaciones en el contenido de grasa.
En el decenio de 1950 los signos clínicos de deficiencia
combinada de ácidos grasos esenciales fueron evidentes en
lactantes alimentados con dietas a base de leche descremada.
Manifestaron sequedad, descamación, engrosamiento de la
piel, crecimiento irregular como manifestación de la deficiencia
de ácido linoleico, función visual anormal y neuropatía periférica
como manifestación de la deficiencia del ácido alfa linolénico,
por lo que, a partir de 1960, se agregaron estos ácidos grasos
esenciales en todas las fórmulas. Las investigaciones conti-
nuaron modificando la grasa animal por la vegetal y estudiando
otras características de la nutrición neonatal. En la década de
1980 Lucas realizó varios trabajos de investigación sobre la
nutrición en el recién nacido prematuro y en el decenio de 1990
se adicionaron otros nutrientes, como los nucleótidos y los
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.2

En los últimos 10 años se ha intensificado la investiga-
ción en relación con la nutrición en el recién nacido, en
especial en el neonato prematuro.
El objetivo de la nutrición en el prematuro sería determi-
nar tanto las necesidades nutricionales y los efectos
biológicos a corto plazo, como las consecuencias a largo
plazo en el neurodesarrollo sobre sus funciones cognitivas
y su salud.
Las metas a lograr en la investigación de la nutrición en
el prematuro serían:
1. Definición y logro de crecimiento estándar a corto
plazo.
2. Prevención de complicaciones relacionadas con la ali-
mentación.
3. Optimización de resultados a largo plazo.
El Comité de Nutrición de la Academia Americana de
Pediatría sugiere que el objetivo del tratamiento nutricional
en el lactante de bajo peso al nacer debe ser alcanzar un
crecimiento posnatal que se aproxime al crecimiento in utero
del feto normal de la misma edad posconcepcional. La ali-
mentación de los recién nacidos pretérmino debe sustituir
al suministro de nutrientes a través de la placenta. Asimis-
mo, el comité sugiere que el crecimiento se defina en términos
amplios que incluyan no sólo medidas antropométricas sino
también cambios en la composición corporal y retención de
nutrimentos individuales.
Para lograr las metas se ha tomado como estándar de
oro a la leche materna, ya que se considera el alimento ideal
por ser el más completo y el que reúne todos los nutrimentos
que necesita el neonato de término sano para crecer y desa-
rrollarse correctamente.
Sin embargo, en el caso del bebé prematuro se han en-
contrado diferencias entre la velocidad de la acumulación
intrauterina de algunos nutrimentos y las cantidades que
aporta la leche humana, las cuales están por debajo de las
necesidades del neonato. Al principio la leche materna pre-
matura que se produce durante el periodo posparto temprano
ofrece ventajas nutricionales adicionales debido a sus con-
centraciones más altas de nitrógeno, proteínas inmunitarias,
lípidos totales, ácidos grasos de cadena media y
poliinsaturados, calorías, vitaminas como retinol, tocoferol,
vitamina D, sodio, potasio, magnesio, fósforo y calcio en
comparación con la leche materna de término. Después, es-
tas ventajas van disminuyendo y ya no satisfacen las
necesidades considerables de los neonatos de pretérmino
como para permitir las retenciones de dichos nutrimentos a
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
velocidades intrauterinas, puesto que estos bebés tienen
mayor demanda metabólica y mayor velocidad del creci-
miento.3
La alimentación exclusiva de los lactantes prematuros
con leche humana, en especial con peso de nacimiento me-
nor a 1,500 g, se asocia con velocidades de crecimiento
insatisfactorias y con deficiencias nutricionales durante y
después del periodo de tratamiento hospitalario.
La alimentación temprana en el prematuro influye, más
tarde, en su desarrollo neurológico, crecimiento, minerali-
zación ósea cinco años después, y en otros factores como
atopia en la niñez.
En la actualidad hay mucha información sobre el desa-
rrollo del aparato digestivo y renal del recién nacido
prematuro que influye en su alimentación como, por ejem-
plo, las enzimas digestivas.4
Con base en lo anterior y con el fin de encontrar la ali-
mentación idónea para el recién nacido de término se han
estudiado diferentes nutrientes.
Carbohidratos
Además de la lactosa, la leche humana tiene características
especiales en el contenido de oligosacáridos complejos que
intervienen en el desarrollo de la flora intestinal específica
de lactantes amamantados.
En la actualidad hay pruebas de que los oligosacáridos
libres y las glucoproteínas son inhibidores potentes de la
adherencia bacteriana a superficies epiteliales que consti-
tuiría la fase inicial del proceso infeccioso. De ese modo, los
oligosacáridos constituirían análogos de receptores solu-
bles de los carbohidratos de la superficie de células
epiteliales. Actúan como ligandos de microorganismos y
virus e inhiben, como consecuencia, la unión de microorga-
nismos patógenos a superficies epiteliales. Se encuentran
en la membrana de los glóbulos de grasa de la leche en
cantidad de 1.5 g/dL y son el tercer componente más abun-
dante de la leche materna.5,6
Hoy en día, un tema de gran interés en las investigacio-
nes es dilucidar si también actúan como ligandos para
selectinas que influyen en las reacciones inflamatorias,5 así
como si se adicionan a las fórmulas infantiles.
Proteínas
La leche de vaca tiene mayor cantidad de proteínas que la
humana y predomina la caseína en relación con las proteí-
nas del suero (lactoalbúmina y lactoglobulina).5,6
435
ROBLEDO GALVÁN AE
Sin embargo, la leche humana proporciona las proteínas
de mejor calidad y alto valor biológico con una relación de
proteínas del suero lácteo a caseína de 80:20 (y que puede
ser incluso de 90:10) en el comienzo de la lactancia por la
gran cantidad de suero lácteo y la poca caseína. Esto cam-
bia en el curso de la lactancia hasta ser de 60:40 e incluso de
50:50 en la leche madura. La leche de vaca tiene predominio
de caseína en una relación suero/caseína de 18:82 que pue-
de llegar a producir acidosis metabólica, hiperamoniemia y
alargar el tiempo de vaciamiento gástrico en los niños pre-
maturos. Además, la leche de vaca es muy deficiente en
taurina y contiene beta-lactoglobulina (ausente en la leche
humana) que puede ser un poderoso alergeno que favorez-
ca la alergia a esta leche.5,8,9
En la actualidad la cantidad recomendada de proteínas
en las fórmulas para neonatos de término es de 2.25 a 3 g/
kg/d y para los de pretérmino hasta 3-4 g/kg/d. Cantidades
mayores de proteínas pueden ser perjudiciales para la fun-
ción metabólica y excretora. La leche humana aporta 2 g/kg/
d.7,8,10
Las proteínas lácteas son fuente de péptidos, aminoáci-
dos y nitrógeno para el niño en crecimiento. Tienen
funciones en las vías gastrointestinales como factores de
crecimiento, proteínas que se ligan al factor del crecimiento,
a las hormonas y a las enzimas. También tienen funciones
extranutricionales como serían los agentes antiinfecciosos:
citocinas, mucinas, glucoproteínas, glucopéptidos,
oligosacáridos, moléculas de adherencia celular, factores
estimulantes de leucocitos, linfocitos T, macrófagos e
interleucinas.5
Las investigaciones actuales en fórmulas infantiles bus-
can proporcionar la mayor cantidad de proteínas semejantes
a las que contiene la leche materna, con mayor valor bioló-
gico y biodisponibilidad como la alfa lactoalbúmina que
predomina en la leche humana y que da concentraciones
más elevadas de aminoácidos esenciales.
La leche humana es muy rica en aminoácidos, como la
cisteína y la taurina. Esta última es un aminoácido indispen-
sable en el desarrollo del cerebro y la conjugación de ácidos
biliares necesaria para la absorción lipídica. También tiene
un contenido elevado de cisteína, ya que el recién nacido
tiene capacidad bastante limitada para convertir la metionina
en cisteína, la cual es un precursor de la taurina.
Por lo anterior, a las fórmulas infantiles se les ha adicio-
nado alfa lactalbúmina que es indispensable para la síntesis
de lactosa y es fuente de aminoácidos como triptófano, lisina
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y cisteína (esta última, además de ser precursora de la tauri-
na, proporciona protección al daño peroxidativo). El
triptófano es precursor de la serotonina que influye en los
patrones del sueño. Los niños alimentados con leche huma-
na tienen concentraciones más altas de triptófano en sangre
que los alimentados con fórmula estándar, además de tener
un periodo de latencia menor para conciliar el sueño.
El triptófano libre tiene mayor toxicidad por su inestabi-
lidad y alteraciones cinéticas, en tanto que el triptófano que
se encuentra en la fracción proteínica de la alfa lactalbúmina,
rica en este aminoácido, tiene mayor biodisponibilidad y
desempeña un papel importante en las funciones del siste-
ma nervioso central, como son los niveles del apetito,
percepción del dolor y el ciclo sueño-vigilia a través de la
serotonina.
El hierro y el calcio participan, respectivamente, en la
hematosis y en el equilibrio neuroenzimático cerebral en el
que interviene la serotonina que depende del metabolismo
del triptófano.
Se ha demostrado que las células cancerosas sufren
apoptosis en la leche materna como resultado de la activi-
dad selectiva de la alfa lactalbúmina multimérica descrita
como un agente potente que eleva el Ca++ e induce apoptosis
con actividad citotóxica amplia y, no obstante, selectiva.
Las células normales no se afectan. Los autores han deno-
minado como HAMLET (alfa lactalbúmina humana mortal
para células tumorales) a la forma de inducción de apoptosis
de la proteína. Al parecer, esta forma de alfa lactalbúmina, la
proteína más abundante en la leche materna, se crea en el
ambiente ácido del tubo gastrointestinal en el que la alfa
lactalbúmina humana mortal para células tumorales puede
proteger al llevar a cabo una vigilancia y al inducir la
apoptosis de células malignas y potencialmente malignas.
La investigación aún está muy lejos de explicar estos hallaz-
gos, pero los estudios continúan para aumentar el
conocimiento actual sobre la relación entre la alimentación
en la lactancia y el cáncer de la niñez.11
Otras proteínas que se encuentran en grandes propor-
ciones en la leche materna son las inmunoglobulinas (Ig) A,
IgG, IgM, lactoferrina, y enzimas como la lisozima.
Los estudios experimentales actuales buscan adicionar
las fórmulas infantiles con otras proteínas, como la lactoferrina
que constituye una de las principales proteínas del suero de
la leche humana y que es una glucoproteína que se une al
hierro y que compite con las bacterias en su demanda. La
lactoferrina interviene en las defensas del lactante contra in-

fecciones e inflamación intensa, particularmente en las su-
perficies mucosas como las de las vías gastrointestinales.
Las actividades antimicrobianas in vitro de la lactoferrina
son de tipo bacteriostático, bactericida y fungicida, solas
o concertadas con otros componentes antibacterianos de
la leche como la lisozima y las inmunoglobulinas huma-
nas. 5,12
La lisozima es una proteína que lisa las bacterias y des-
truye su pared. Lisa la mayor parte de bacterias
grampositivas y unas cuantas gramnegativas. Las concen-
traciones en leche son más altas que en suero y sus valores
son, varias veces, más altos en la leche materna que en la
bovina.5,6
En la década de 1990 se investigó a fondo la importancia
de los nucleótidos y se adicionaron a las fórmulas infantiles.
Nucleótidos
La leche humana contiene diversos nucleótidos en la forma
de ácidos nucleicos, nucleótidos y nucleósidos. Su con-
centración es mayor y cualitativamente diferente de la
observada en la leche de vaca y en algunas fórmulas infan-
tiles. Los nucleótidos incitan al desarrollo de la mucosa al
estimular el crecimiento y la maduración de las vías
gastrointestinales, así como la reparación intestinal después
de cuadros diarreicos. Además, la actividad inmunomodu-
ladora de los nucleótidos se relaciona con la intensificación
de la maduración y función de las células T, mejoría de la
hipersensibilidad cutánea tardía, la linfoproliferación indu-
cida por aloantígenos, y con la resistencia parcial a la
infección por bacterias y otros gérmenes patógenos. En
varios estudios clínicos se ha demostrado el efecto favora-
ble de los nucleótidos, como en la intensificación de la
actividad citocida natural y en una menor incidencia de dia-
rrea.12
La deficiencia de nucleótidos produce:7
• disfunción de los linfocitos T ayudadores
• disminución de la producción de interleucina 2
• disminución de la actividad fagocítica de los
macrófagos
• resistencia disminuida a las infecciones bacte-
rianas y micóticas
Otras funciones de los nucleótidos son:
• influencia en la proliferación de la flora intestinal
(la inosina facilita la absorción de hierro)
• participación en la síntesis de ácidos grasos ome-
ga-3 y omega-6, así como de lipoproteínas
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Grasas
Las grasas proporcionan la mayor fuente de energía para el
crecimiento en los neonatos. En la leche humana cerca del
50% de la energía proviene de los lípidos. En las fórmulas
comerciales la grasa provee del 40 al 50% de la energía.
Estos alimentos proporcionan de 5 a 7 g/kg/d de lípidos. El
Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
recomienda que entre 40 y 50% del total de calorías proven-
ga del contenido de lípidos.10
No obstante, la ingestión de grasas superior al 60% de
las calorías totales puede provocar cetosis. La digestión de
las grasas está determinada, en su mayor parte, por la con-
centración intraluminal de lipasas y ácidos biliares. En los
recién nacidos la digestión se inicia en el estómago median-
te la lipasa salival y continúa en el duodeno gracias a las
lipasas pancreáticas y a una lipasa activada por las sales
biliares que procede de la leche humana.8
La mayor parte de las grasas que se consumen están
en forma de triglicéridos de ácidos grasos de cadena larga
(con 12 o más átomos de carbono). Estos últimos se clasi-
fican como saturados, monoinsaturados y poliinsaturados,
según carezcan de dobles enlaces en la cadena de carbo-
no, tengan sólo uno, o bien presenten dos o más. Cuando
en los ácidos poliinsaturados el primer doble enlace ocu-
rre en el tercer carbono, a partir del metilo, se les identifica
como omega-3 o si éste se encuentra en el sexto carbono
se les reconoce como omega-6. Los ácidos grasos omega
3 y 6 no se pueden sintetizar en el organismo, pero son
indispensables como componentes esenciales de las mem-
branas celulares puesto que son precursores de las
prostaglandinas y otros compuestos, como el tromboxano
y los leucotrienos, por lo que se consideran necesarios e
indispensables en la dieta.
La composición de los ácidos grasos de la leche ma-
terna depende del contenido energético y del tipo de
grasa consumida en la dieta por la madre. Cuando los
alimentos que ingiere se preparan con aceite de maíz
aumenta el contenido de ácidos grasos poliinsaturados
en su leche. 13
En el ser humano las necesidades de ácidos grasos esen-
ciales son muy elevadas en el periodo perinatal. Durante el
embarazo llegan vía placentaria al feto y después del parto
están presentes en la leche materna. Intervienen en el desa-
rrollo visual y cerebral y promueven el crecimiento tisular
normal, así como la formación de prostaglandinas y
leucotrienos.13
437
ROBLEDO GALVÁN AE
Ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga
La presencia de ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga en la leche materna, pero no en todas las fórmulas
infantiles, aunada a las calificaciones más altas en pruebas
estandarizadas del desarrollo neurológico de lactantes que
reciben alimentación materna y comparados con los que se
alimentan con leche maternizada sin ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga, llamó la atención sobre la
importancia de estos ácidos grasos para el óptimo desarro-
llo de los sistemas visual y nervioso central.
Los ácidos grasos esenciales: ácido linoleico y ácido
alfa linolénico ó 18:2 omega-6 y 18:3 omega-3 son ácidos
grasos poliinsaturados, pero debido a que sólo tienen 18
carbonos de largo no son ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga.14
Los tejidos animales, especialmente el hígado, pueden
alargar y desaturar los ácidos grasos esenciales para gene-
rar diversos compuestos. La calidad esencial de los ácidos
grasos se determina por la incapacidad de las células anima-
les para introducir dobles ligaduras antes del carbono
omega-9.
El ácido araquidónico puede formarse a partir del ácido
linoleico, y el ácido docosahexaenoico a partir del ácido alfa
linolénico.2
En los últimos años se ha prestado mayor atención a los
ácidos docosahexaenoico y araquidónico. El ácido
docosahexaenoico es un ácido graso poliinsaturado de ca-
dena larga, es el principal ácido graso omega-3 del tejido
neural y constituye incluso 40% de los ácidos grasos tota-
les de las membranas fotorreceptoras de la retina. El ácido
araquidónico es el principal ácido graso omega-6 del tejido
nervioso y es el precursor para la síntesis de prostaglan-
dinas, leucotrienos y eicosanoides.
Los ácidos grasos y otros ácidos grasos poliinsaturados
de cadena larga se encuentran, sobre todo, en membranas
fosfolipídicas en lugar de lípidos de depósito. Abundan en
las membranas de terminales sinápticas dentro del sistema
nervioso central. Debido a su alto grado de insaturación,
los ácidos grasos aumentan la fluidez de las membranas e
influyen en sus características funcionales. (El peso seco
del cerebro humano está constituido, sobre todo, por
fosfolípidos: 22% de la corteza cerebral y 24% de la sustan-
cia blanca).
Puesto que algunas fórmulas infantiles sólo contienen
los ácidos grasos esenciales linoleico y alfa linolénico, en
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
tanto que la leche humana contiene estos ácidos y además
los ácidos docosahexaenoico y araquidónico y otros áci-
dos grasos poliinsaturados de cadena larga, los
investigadores supusieron que la capacidad de los lactantes
para desaturar y alargar los dos ácidos grasos esenciales
era limitada.
Mediante estudios clínicos se demostró que los lactantes
alimentados con fórmula infantil sin ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga tenían valores más bajos
en plasma y tisulares del ácido docosahexaenoico y otros
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que los que
recibieron leche materna.14
En los últimos años se determinó la naturaleza básica de
los ácidos grasos esenciales para los seres humanos, en
particular la necesidad de ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga al principio de la vida.
Cuando hay dieta deficiente en ácido linoleico y en áci-
do alfa linolénico disminuyen los fosfolípidos cerebrales
ácidos docosahexaenoico y araquidónico. Dentro de los
organelos subcelulares, los sinaptosomas y las mitocondrias
son más sensibles a un bajo suministro dietético de omega-
3. En dieta normal tienen abundancia de ácido
docosahexaenoico.
El crecimiento y desarrollo del feto y de la placenta de-
penden del suministro materno de ácidos grasos esenciales.
El principal depósito de grasa en el feto humano se da du-
rante el tercer trimestre de gestación, aunque los fosfolípidos
clave en los vasos placentarios y la vasculatura uterina de-
penden de los ácidos grasos esenciales aportados por la
madre a partir del momento de la concepción. El desarrollo
vascular materno y fetal se da por los ácidos grasos esen-
ciales adecuados y se ha propuesto este mecanismo para
explicar su importancia en el crecimiento fetal y el desarrollo
vascular cerebral del bebé.
El suministro de ácido linoleico y alfa linolénico en la
dieta materna sirve como precursor para la síntesis de áci-
dos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3 y 6 por
el hígado de la madre. La transferencia placentaria de ácidos
grasos se regula, en parte, por el gradiente transplacentario
de ácidos grasos.
Se han observado incrementos notables en el conteni-
do de los ácidos docosahexaenoico y araquidónico en el
tejido cerebral fetal durante el último trimestre de la gesta-
ción y los primeros meses después del nacimiento.
En el feto existe un enriquecimiento progresivo en la
concentración de los ácidos docosahexaenoico y

araquidónico en lípidos circulantes durante este periodo de
la gestación, en el cual son más grandes las demandas fetales
para el crecimiento vascular y, en particular, neural.
También se ha demostrado interacción entre los
nutrientes, como la de los ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga y los genes. Lo anterior sucede de varias ma-
neras: los lípidos como componentes de membranas
celulares y organelos afectan la fluidez de la membrana y las
interacciones proteína-lípidos que dan por resultado cam-
bios en la función global de la célula. Estos efectos pueden
modificar la actividad de receptores, el transporte hacia den-
tro o fuera de las células, los procesos hormonales y otros
de transducción de señales, como la expresión genética.
Los eicosanoides derivados de los ácidos grasos poliinsatu-
rados de cadena larga participan, de forma activa, en la
regulación del crecimiento y diferenciación celular, así como
en muchas otras funciones que dependen de la expresión
genética. Se ha estudiado un efecto sobre la diferenciación
neuronal de la retina para el ácido docosahexaenoico.
Asimismo, las proteínas como la rodopsina tienen ma-
yor movilidad en membranas del fotorreceptor que están
rodeadas por ácido docosahexaenoico.
Todo lo anterior puede tener serias implicaciones, ya
que la dieta inicial influye sobre el desarrollo estructural de
órganos y puede tener consecuencias de larga duración.
Las anormalidades electrocardiográficas, como muescas
en el complejo QRS que indican perturbación de la conduc-
ción eléctrica aparecen cuando hay deficiencia de ácido
linoleico y ácido alfa linolénico antes de que aparezcan los
signos clínicos; una vez que se aportan se corrigen las anor-
malidades. Se ha demostrado que el tipo de grasa en la dieta
influye sobre la susceptibilidad a la arritmia cardiaca, en su
incidencia y gravedad. La vulnerabilidad a la arritmia dismi-
nuye cuando se enriquecen las dietas con ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga omega 3 y 6 en lugar de la
alimentación con grasa saturada.
Otros efectos de los ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga
Enfermedades pulmonares
Cambios en la composición y propiedades de la sus-
tancia tensoactiva (enfermedad de membrana hialina)
La citidiltransferasa es inactiva en ausencia de lípidos. Los
ácidos grasos inducen la conversión de citidiltransferasa
desde una forma de peso molecular bajo a una de peso
molecular alto para la síntesis de la sustancia tensoactiva
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
en el pulmón fetal. Este efecto se intensifica con los
corticoesteroides.
Los cambios en la composición de ácidos grasos de
fosfolípidos pueden modificar la estructura de la membrana
y afectar la unión o activación de la citidiltransferasa rela-
cionada con la membrana, necesaria para la síntesis de
fosfatidilcolina.
Displasia broncopulmonar
La recomendación es evitar los lípidos intravenosos a dosis
altas en pacientes con inestabilidad de la vasculatura
pulmonar o con gran necesidad de oxígeno. Las caracterís-
ticas principales de la displasia broncopulmonar se
relacionan con alteración en vías respiratorias y pérdida del
parénquima pulmonar; la obstrucción de las primeras se debe
a broncoconstricción. El incremento de la producción de
moco, el edema pulmonar y la hipertensión pulmonar son
manifestaciones que corresponden a acciones de los
metabolitos de ácido araquidónico, prostanoides y
leucotrienos. De igual forma se ha postulado que los
leucotrienos amplifican la lesión pulmonar, mediada por ra-
dicales de oxígeno, al inducir mediadores quimiotácticos
que atraen células polimorfonucleares e incrementan la per-
meabilidad vascular. El líquido del lavado bronquial en niños
con displasia broncopulmonar demuestra incremento de
leucotrienos en comparación con lactantes de la misma edad
con pulmones normales o enfermedad de membrana hialina.
Efectos mediados por la producción de
eicosanoides
Desde la membrana lipídica las fosfolipasas liberan ácido
araquidónico y ácido eicosapentaenoico y por acción de la
ciclooxigenasa o lipooxigenasa forman productos eicosa-
noides, como: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos,
leucotrienos, derivados de ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga que pueden tener participación importante en la
modulación de la inflamación, en la liberación de citocinas, en
la reacción inmunitaria, en la agregación plaquetaria, en la
reactividad vascular, en la trombosis y en fenómenos alérgicos.
El equilibrio entre omega 3 y 6, en la regulación de los efectos
de los eicosanoides, puede influir sobre la gravedad, progre-
sión y recuperación de la enfermedad.
Enterocolitis necrosante
En estudios recientes se ha encontrado que una fórmula
que contenga fosfolípidos como fuente de ácidos grasos
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ROBLEDO GALVÁN AE
poliinsaturados de cadena larga (ácidos docosahexaenoico
y araquidónico) reduce la incidencia de enterocolitis
necrosante. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga, los fosfolípidos o la colina podrían mediar una reac-
ción protectora y hacer que el equilibrio entre los ácidos
docosahexaenoico y araquidónico participe en la definición
de la síntesis de prostanoides y evite, así, la lesión de la
mucosa intestinal.
Sepsis
El suministro de lípidos en la dieta puede influir sobre la
inflamación y la reacción inmunitaria. Se les administró
endotoxina a lechones jóvenes con alimentación con com-
plementos de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
omega-3 y se observó reducción de la acidosis láctica, así
como conservación o mejoramiento del riego sanguíneo
tisular del intestino, el corazón y el pulmón.
Lesión cerebral (isquemia y hemorragia)
La mayor parte de las lesiones isquémicas o hemorrágicas
suceden antes del nacimiento, en el momento de éste o en
los primeros días de vida extrauterina, por lo tanto es difícil
una prevención nutricional de estos trastornos a menos
que la intervención sea en la madre. Se recomienda un abas-
to materno dietético rico en ácidos grasos poliinsaturados
de cadena larga para prevenir estas alteraciones.
Peroxidación de lípidos, oxidantes y
antioxidantes
La susceptibilidad de las membranas lipídicas al daño
oxidativo depende del grado de insaturación. La alimenta-
ción con dietas abundantes en ácidos grasos poliinsaturados
de cadena larga es un potente estrés oxidante que al unirse
con complementos de hierro da lugar al síndrome de defi-
ciencia de la vitamina E. El síndrome clásico de anemia
hemolítica en lactantes prematuros y malnutridos se mani-
festó cuando se administró fórmula con alto contenido de
ácido linoleico.
La mayor parte de los sistemas enzimáticos antioxidantes
maduran en las primeras semanas después del nacimiento.
Varias enzimas dependen de los micronutrientes para su
actividad:
• el selenio y la glutatión peroxidasa
• el hierro y la catalasa
• el cobre y el cinc para la actividad de la superóxido
dismutasa
440 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Los prematuros manifiestan más daño porque tienen
menos capacidad antioxidante. La hipoxia y la producción
de radicales libres inducidas por la reoxigenación pueden
participar en la retinopatía por prematurez y en la hemorra-
gia intraventricular.
La mayor parte de las fórmulas complementadas con
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga han agrega-
do antioxidantes para compensar el incremento en su
potencial oxidativo, por ejemplo, con incremento correspon-
diente del contenido de tocoferol.2
El almacenamiento rápido del ácido docosahexaenoico
durante los tres últimos meses de gestación volvería a los
prematuros vulnerables a una deficiencia del mismo, pero
las pruebas indican que este ácido en la dieta también pue-
de afectar a los lactantes a término.
Los niños alimentados con pecho materno tienen mejo-
res resultados finales en el desarrollo neurológico pero aún
es controversial si es un efecto biológico, nutrimental, am-
biental, genético, o bien una combinación de estos factores.
Las madres que eligen la lactancia materna tienden a
tener ciertos atributos, como grado de educación más alto
acompañado de un mejor resultado final en el desarrollo; no
obstante, las pruebas también apoyan una función biológi-
ca o nutrimental.
Aun cuando los ácidos docosahexaenoico y araquidó-
nico no se encuentran en todas las fórmulas comerciales
pueden sintetizarse a partir de sus precursores de ácidos
grasos esenciales (ácido alfa linolénico y ácido linoleico
que se encuentra en las mismas). Sin embargo, al parecer en
la síntesis del ácido docosahexaenoico existe una etapa
adicional que retrasa la conversión del ácido alfa linolénico
en ácido docosahexaenoico. Esta etapa es muy problemáti-
ca en lactantes que incorporan con rapidez el ácido
docosahexaenoico en su sistema nervioso central. Sin una
fuente dietética los lactantes deben sintetizar grandes can-
tidades de ácido docosahexaenoico y araquidónico para
satisfacer las necesidades del cerebro en desarrollo.
Asimismo, las membranas fotorreceptoras de la retina
tienen la concentración más alta de ácido docosahexaenoico
en suero. Las células fotorreceptoras sufren una madura-
ción rápida en el último trimestre del embarazo y en los
primeros cuatro a seis meses del posparto. Por lo tanto, los
investigadores piensan que la disponibilidad dietética de
este ácido debe correlacionarse con la función visual.15
Uauy y sus colaboradores compararon prematuros ali-
mentados con leche materna con tres grupos de niños

alimentados con fórmulas: una deficiente en ácidos grasos
omega-3, otra estándar y una última enriquecida con ácidos
grasos poliinsaturados de cadena larga.
Los mejores resultados en el electrorretinograma fueron
para los alimentados con leche materna y fórmula con áci-
dos grasos poliinsaturados de cadena larga al parecerse los
resultados entre los dos grupos. Resultados similares se
obtuvieron en diversos estudios, mediante la prueba de mi-
rada preferencial (Carlson y colaboradores y Birch y
colaboradores), para evaluar la agudeza visual en bebés
alimentados con leche materna, fórmula estándar y fórmula
con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.2
Se ha demostrado que el escaso aporte de ácido
docosahexaenoico conlleva a un detrimento de la agudeza
visual, de la capacidad de aprendizaje y del coeficiente de
inteligencia. Por su parte, el ácido araquidónico interviene
en el crecimiento y desarrollo del niño y se ha encontrado
correlación entre sus valores en sangre y el crecimiento del
niño. Las fórmulas con concentraciones altas de precurso-
res pero sin ácido araquidónico no logran un buen
crecimiento en neonatos prematuros sanos.9
Hay que tener presente que existen controversias res-
pecto al efecto de la lactancia materna en el resultado final
tardío del desarrollo neurológico debido a las múltiples
variables que tienen que ver con los padres y el medio
ambiente, así como con el bebé, el desarrollo del embarazo
y las primeras semanas de vida. En estudios de nivel
socioeconómico de mujeres que amamantaban compara-
das con las que no lo hacían se encontró que las madres
que lactaban eran tanto de ingresos más altos como de
medio socioeconómico bajo, pero coincidían en que te-
nían más educación y vocabulario, mayor edad, no
fumaban, eran menos autoritarias y proporcionaban un
ambiente hogareño más estimulante que las que no
lactaban. La lactancia materna es un momento de vincula-
ción materno infantil, por consiguiente, las interacciones
tempranas entre madres y lactantes ayudan a determinar el
tipo de relación que tendrán los niños con su ambiente
pasado el tiempo.
Con base en lo anterior, se revisaron 20 estudios para
metaanálisis y sólo 11 de ellos tenían datos que podrían
utilizarse para comparar el desarrollo neurológico y
cognoscitivo en niños alimentados con lactancia materna o
con fórmulas. Después de ajustar variables de confusión se
encontró un promedio 3.2 más alto de la calificación del
desarrollo cognoscitivo en lactantes que se amamantaron.
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
La ventaja se observó en los 6 a 23 meses de edad y conti-
nuó durante toda la niñez hasta los 10 a 15 años de edad.
Si la ventaja cognoscitiva de la lactancia materna se de-
biera, por completo, a factores ambientales, entonces se
podría esperar que con la edad aumentara la diferencia en
las calificaciones del desarrollo. Las herramientas para va-
loración del desarrollo estiman, principalmente, habilidades
sensitivomotrices en los dos o tres primeros años de vida y,
por lo tanto, se ven menos afectadas por el ambiente.15
Los investigadores sugirieron que las mejores califica-
ciones de lactantes amamantados comparados con los que
se alimentaron con fórmula sin ácidos grasos poliinsaturados
de cadena larga, en pruebas estandarizadas del desarrollo
cognoscitivo o del comportamiento en edad escolar, se de-
ben a la presencia de estos ácidos grasos en la leche humana.
Además de factores sociodemográficos, la ventaja de la le-
che humana suele ser significativa desde los puntos de vista
estadístico y biológico, después de hacer ajustes para las
diferencias sociodemográficas entre las poblaciones, lo cual
sugiere que es posible que un componente de la leche ma-
terna sea el que determine las ventajas del amamantamiento.
Entre los elementos idóneos más obvios se encuentran los
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.
Sin embargo, la leche materna contiene muchos otros
factores aparte de los ácidos grasos poliinsaturados de ca-
dena larga que pudieran afectar el desarrollo visual o del
sistema nervioso central. Asimismo es posible que el ajuste
estadístico de los datos no controle por completo todas las
diferencias sociodemográficas entre los lactantes amaman-
tados y los que reciben fórmula comercial. En los últimos
años se han realizado estudios que compararon los resulta-
dos finales de lactantes alimentados con fórmulas
enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga con aquellos que recibieron fórmulas sin este comple-
mento y evaluaron, así, las concentraciones de ácidos
grasos en plasma o eritrocitos, el crecimiento, la función
visual y el desarrollo cognoscitivo o del comportamiento.14
Los neonatos alimentados con fórmula estándar tienen
una composición lipídica de cerebro y membrana eritrocítica
distinta a la de los niños alimentados con leche materna. Ade-
más de esta diferencia, en su cantidad, se ha demostrado que
la actividad del cerebro, sobre todo en lo relacionado con las
funciones nerviosas, varía según la mayor o menor presencia
de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.9
Organismos como la Sociedad Europea de Gastroentero-
logía y Nutrición Pediátricas (ESPGAN), así como la OMS y
441
ROBLEDO GALVÁN AE
la FAO recomiendan que las fórmulas para prematuros de-
ben enriquecerse con ácidos grasos poliinsaturados
de cadena larga en concentraciones y proporciones que
se aproximen a las de la leche humana. Se aconseja que se
incluyan ácidos docosahexaenoico y araquidónico para
compensar la limitada capacidad del lactante prematuro para
sintetizarlos,9 y también se considera conveniente agregar-
los en las fórmulas para recién nacido de término y lactantes.
Si bien el interés por la nutrición infantil ha existido des-
de siempre, como se vio al principio de este ensayo, su
reconocimiento oficial fue en 1955 cuando la Academia
Americana de Pediatría creó el Comité de Nutrición y des-
pués en Europa, en la década de 1980, cuando en la Reunión
de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica en
Verona, Italia, se decidió crear un Comité de Nutrición cono-
cido, desde entonces, como ESPGAN y más tarde
ESPGHAN. En los últimos años, dichos comités han mos-
trado un mayor interés por una posible influencia de la
nutrición temprana y algunas enfermedades del adulto. El
mecanismo por el que se producen estos efectos se deno-
mina “programación” y consiste en la acción de los
nutrientes sobre distintas vías metabólicas, en tejidos o
células sensibles durante periodos vulnerables o críticos
de su desarrollo. A lo largo de la vida permanecería memoria
de tales acontecimientos, ya sea por modificaciones
adaptativas en la expresión génica, o bien por selección de
clonos celulares que proliferarían de forma selectiva. Este
último fenómeno podría explicar la relación entre el retraso
de crecimiento intrauterino y el síndrome plurimetabólico o
síndrome X del adulto.16
Entre los factores investigados más recientemente tal
vez el más interesante, desde la perspectiva biológica y clí-
nica, es el impacto potencial de la nutrición temprana y sus
resultados a largo plazo. La idea de que los acontecimientos
que ocurren a temprana edad puedan tener efectos durade-
ros es parte de un concepto más amplio que Alan Lucas
define como “programación”: la noción de que un estímulo
o una lesión, cuando ocurren durante un periodo crítico o
sensible del desarrollo, podrían ejercer un efecto a largo
plazo o durante toda la vida sobre la estructura o la función
del organismo. La nutrición puede comportarse como un
factor de programación. Mediante algunos experimentos se
ha demostrado que la forma en que se alimenta a los anima-
les, durante periodos breves de su desarrollo fetal o durante
su vida postnatal, puede programar muchas consecuencias
a largo plazo que tendrían considerable relevancia si ocu-
442 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
rrieran en seres humanos. Entre ellas están los efectos so-
bre la presión arterial, los lípidos sanguíneos, el metabolismo,
la obesidad, la diabetes, la aterosclerosis, la conducta, la
capacidad de aprender y la longevidad. Si la programación
nutricional, demostrada hasta ahora en diversas especies
que incluyen primates, existiera en seres humanos se trata-
ría de un hecho de gran importancia y sus hallazgos
representarían una nueva base para optimizar la práctica de
la nutrición clínica.
En los últimos 20 años se han realizado estudios experi-
mentales acerca de la programación nutricional dirigidos,
en su mayor parte, al lactante pretérmino que es muy vulne-
rable. Los estudios no sólo han proporcionado datos
experimentales que indican que en los seres humanos se
puede demostrar sensibilidad a la programación nutricional,
al menos durante el periodo prenatal, sino que han genera-
do información muy relevante para la práctica clínica. Quizá
los estudios más importantes para la práctica de la neona-
tología, en relación con la programación nutricional, son los
que evidencian que la nutrición temprana afecta después al
desarrollo neurológico, tal vez de manera permanente. Lucas
refiere que se pudo demostrar que los periodos de nutrición
subóptima de corta duración, de cuatro semanas como pro-
medio utilizando una fórmula estándar en vez de una fórmula
enriquecida para prematuros, ejercían importantes impac-
tos negativos sobre el desarrollo neurológico que persistían
durante la niñez. Si el efecto es permanente es motivo de
investigación actual.
En un estudio se encontró que los recién nacidos
pretérmino asignados al azar para tomar leche humana en
vez de fórmula tenían mayor mineralización ósea cinco años
después, lo cual, en la actualidad, se está investigando con
más detalle en niños de 9 a 12 años de edad. En otro estudio,
con distribución al azar, se demostró que la alimentación del
pretérmino afecta la atopia en la niñez, quizá mediante una
programación de su sistema inmunológico.
Hoy en día se realizan investigaciones sobre otras alte-
raciones como, por ejemplo, la aterosclerosis.4
Por todo lo anterior, los médicos y en especial los pedia-
tras tienen mayor responsabilidad de prevenir secuelas y
enfermedades en la etapa adulta que tienen sus raíces en
una nutrición inadecuada en las primeras etapas de la vida.
REFERENCIAS
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Tomo II. Madrid: Harcourt Brace, 1997;pp:113-9.
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Madrid: Ergon, 2003;pp:1-9.
443

Práctica diaria
Aspectos a considerar para preparar la nutrición
parenteral
Elia Vázquez*
Durante la elaboración de una mezcla de nutrición parenteral
pueden ocurrir situaciones no deseadas, como: contamina-
ción microbiana, formación de compuestos no solubles,
floculación, creming, sedimentación, coalescencia y pérdi-
da de las propiedades farmacológicas. En este artículo se
mencionan en forma general los aspectos críticos de esta
práctica.
La nutrición artificial ha revolucionado la práctica clíni-
ca en los últimos años; sin embargo, la forma de su
preparación es un tema que se ha tratado poco en los hos-
pitales. Los conocimientos empíricos de cómo mezclar cada
elemento en su preparación han pasado de generación en
generación de médicos, nutriólogos y enfermeras, creando
una diversidad de protocolos y teorías sobre las complica-
ciones que aparecen al mezclar incluso también los
medicamentos.
En la actualidad existen asociaciones y organismos que
tratan de regular esta actividad, crean estándares de trabajo
y proporcionan información para los que ejercen esta parte
de la farmacia hospitalaria.
La preparación de la nutrición endovenosa en su meto-
dología sigue algunos pasos necesarios para que los
pacientes reciban una mezcla estéril, apirógena, medicamen-
tos en la dosis correcta y estable desde el punto de vista
químico.
A continuación se mencionan algunos métodos, y aun-
que todos son igualmente importantes, sus riesgos son de
diferente magnitud.
* Miembro de la Sociedad Americana de Farmacia en Sistemas
de Salud (ASHP).
Correspondencia: QFB Elia Vázquez. Bruselas 569, col. Moder-
na, CP 44190, Guadalajara, Jal., México.
Recibido: noviembre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
444 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):444-6
Instalaciones y prácticas asépticas
Los principios de esterilidad y apirogenicidad son obligato-
rios, los medicamentos de uso parenteral deben elaborarse
en un ambiente aséptico, en instalaciones diseñadas ex pro-
feso. Lo anterior es imperativo, según lo marca la Norma
Oficial Mexicana, la Farmacopea de Estados Unidos (USP,
United States Pharmacopeia) y la Sociedad Americana de
Farmacia en los Sistemas de Salud (ASHP, American Society
of Health-System Pharmacy).
Dosificación
La dosis crucial para el efecto en el paciente debe ser exacta,
pero para lograrlo es necesario un sistema que asegure y
registre que la dosificación sea correcta. Existen equipos
automatizados de dosificación para la preparación, que se
controlan con programas de cómputo y son herramientas
valiosas que ofrecen precisión en el llenado de las bolsas y
los registros. El personal encargado debe estar capacitado
en el conocimiento de los medicamentos y cálculos de con-
versión.
Evaluación de la estabilidad química de los
componentes
Detrás de cada preparación de una fórmula de nutrición
parenteral existe un frágil complejo de sustancias químicas
que pueden interactuar entre sí o alterar su composición.
Antes de su preparación la mezcla debe evaluarse, ponien-
do especial cuidado en los componentes, la concentración
y el pH. Entre las circunstancias que alteran la estabilidad
en mezclas de nutrición parenteral se encuentran las siguien-
tes: precipitación de sales, rompimiento de la emulsión
lipídica y pérdida de la potencia de los componentes.
Precipitación de sales
La Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos
(FDA) publicó, en abril de 1994, un informe alertando sobre
la preparación de mezclas parenterales, en el que menciona
 ASPECTOS A CONSIDERAR PARA PREPARAR LA NUTRICIÓN PARENTERAL
la complicación de las enfermedades e incluso la muerte de
pacientes a los que se les administró nutrición parenteral
preparada de forma inadecuada y aclara que la solución
pudo contener precipitado de fosfato de calcio. En el mismo
documento se emite una serie de recomendaciones para la
preparación con el fin de evitar casos tan graves como los
referidos.
La cantidad de calcio y fosfato necesaria en las mezclas
para neonatos muchas veces rebasa la concentración en la
que no hay riesgo de formación de precipitados, por esto se
deben consultar las curvas de precipitación de los compo-
nentes.
La concentración de los compuestos es un factor muy
importante, pero su comportamiento químico lo pueden
afectar variables, como: incremento de la temperatura, baja
concentración de glucosa, pH, utilización de sales
inorgánicas de cloruro de calcio, orden de agregado, tiempo
de almacenamiento y exposición a la luz. Debido a lo ante-
rior, y aunado a la cantidad de fórmulas (marcas comerciales)
que existen en el mercado, la información de las tablas de
compatibilidad se vuelve compleja.
Debe mencionarse que el calcio y el fosfato no son los
únicos elementos en la mezcla que pueden reaccionar, ya
que el sulfato de magnesio o la vitamina C también pueden
formar compuestos insolubles que podrían provocar embolia
al paciente. Algunos estudios reflejan que las mezclas que
contienen cisteína ofrecen mayor compatibilidad del calcio
y fosfato.
Rompimiento de la emulsión lipídica
Las mezclas ternarias cada día se difunden más por las ven-
tajas de administración que presentan sobre las mezclas
binarias (lípidos por separado); sin embargo, su prepara-
ción debe controlarse más, ya que la emulsión lipídica se
puede afectar por la concentración de cationes, variación
en la temperatura y cambios de pH. Un exceso de cationes
desestabiliza la mezcla, la valencia de los cationes es pro-
porcional al efecto sobre la mezcla; a mayor valencia mayor
efecto desestabilizador. Si se clasifica el poder desestabili-
zador, en orden descendente, el fierro ocupará el primer lugar,
el calcio y magnesio el segundo, y el sodio y potasio, el
tercero; la concentración permisible de cada uno de ellos en
la mezcla es con base en esta característica.
El cambio de pH puede ocasionar rompimiento de la
emulsión lipídica debido a la desnaturalización del emulsi-
ficante.
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Los principales fenómenos relacionados con la inesta-
bilidad física de una mezcla ternaria son los que a
continuación se mencionan: agregación, sedimentación,
creming y coalescencia. Durante la agregación las partícu-
las crecen y se juntan, pero no se fusionan, lo que no es
visible al ojo humano, pero sí es peligroso desde el punto
de vista clínico. En la coalescencia estas partículas crecidas
se fusionan y existe separación visible de las fases. La agre-
gación precede a la coalescencia. En el creming y la
sedimentación las partículas se mueven hacia el fondo o la
parte superior de la emulsión y dependiendo de la densidad
de las fases, hay acercamiento de las partículas que pueden
provocar coalescencia. El crecimiento de partículas en una
emulsión lipídica es un peligro latente e incrementa el riesgo
de embolismo graso.
Pérdida de la potencia
La conservación de la nutrición parenteral es decisiva para
mantener la potencia de los medicamentos. La refrigeración
es elemental, ya que la mayor parte de las reacciones quími-
cas en la mezcla se aceleran con la temperatura. La
protección de la luz cuando las mezclas contienen medica-
mentos fotosensibles es primordial.
Conclusión
La nutrición parenteral es trascendental para el neonato
que la necesita, por lo que es de vital importancia tener un
equipo capacitado en el dominio de la evaluación y prepa-
ración de las mezclas parenterales. Se deben tomar en
consideración las instalaciones de mezclado, las propieda-
des, la concentración, las reacciones físicas y químicas de
los medicamentos, así como la conservación, con el fin de
evitar complicaciones y obtener todos los beneficios que
este tipo de apoyo nutricio ofrece.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Norma Oficial Mexicana NOM-059-SSA1-1993. Buenas prácti-
cas de fabricación para establecimientos de la industria quími-
co-farmacéutica dedicados a la fabricación de medicamentos.
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 Nutrición Clínica 2003;6(4):447-60

Nutrimentos

Importancia de los ácidos grasos poliinsaturados

en niños

José Luis Silencio Barrita*

Introducción desde el carbono metílico terminal y da una indicación clara

Los ácidos grasos se nombran, de manera sistemática,1 de de las especies estéreo isómeras implicadas, por lo que se
acuerdo con el número de átomos de carbono, el número y forman familias de ácidos grasos importantes (cuadros 1, 2
posición de las dobles ligaduras o insaturaciones en la mo- y 3).
lécula, aunque también se utilizan los nombres comunes
asignados de forma circunstancial según su origen o fuen- Clasificación de los ácidos grasos
te. Sin embargo, una de las nomenclaturas más usadas es la Los ácidos grasos saturados se clasifican de acuerdo con el
estructural, en la que los ácidos grasos se identifican por el largo de la molécula en ácidos grasos saturados de cadena
número de átomos de carbono y número de insaturaciones corta (4-10 átomos de C) y larga (>10 átomos de C). Al mis-
en forma abreviada, además de la serialización de la mo tiempo se clasifican como ácidos grasos lineales y ácidos
insaturación, esto es, cualquier metileno interrumpido o grasos ramificados.
conjugado indica el inicio; por ejemplo: C18:3Ä9c represen- Estos últimos se subdividen en ácidos iso; en donde un
ta en forma abreviada la denominación del ácido linolénico grupo metilo sustituye a un hidrógeno en el penúltimo sitio,
(cuyo nombre sistemático sería ácido cis-9-cis-12-cis-15- se refiere también como ù -1, y ácidos anteiso; el grupo metilo
octadecatrienoico); C18 indica que es una cadena de 18 está en el antepenúltimo sitio de la cadena y se denomina
átomos de carbono, 3 el número de insaturaciones, Ä se- también como ù -2. Los ácidos grasos insaturados se subdi-
guida de un número o números indica la presencia o posición viden en: ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos
de una o más insaturaciones en la cadena carbonada a partir poliinsaturados (figura 1). Los ácidos grasos volátiles (C1 -
del carbono carboxilo, 9 indica el inicio de la insaturación en C6) se clasifican aparte.
la cadena y c el tipo de insaturación (cis o trans). En la
mayor parte de los informes se utiliza la letra ù (omega), que
indica qué tan lejos está la doble ligadura del carbono metilo O
esteárico
terminal, por lo que esta denominación no depende de la (C18:0)
O
longitud de la cadena carbonada. El sistema que utiliza la saturado
letra n (sistema estructural de Morris) es muy similar al ante-
rior, ya que relaciona la posición de la primera doble ligadura omega 9
O
oleico
1 3 5 7 9 (C18:1n-9)
monoinsaturado O
O
* Departamento de Ciencia y Tecnología de los Alimentos, Insti- 6 linoleico
tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
(C18:2n-6)
O
Correspondencia: MC José Luis Silencio Barrita. Departamento de omega 6
Ciencia y Tecnología de los Alimentos, Instituto Nacional de Cien-
cias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga
núm. 15, Col. Sección XVI, CP 14000, México, DF. E-mail:
silencio@quetzal.innsz.mx O alfa-linolénico
Recibido: octubre, 2003. Aceptado: noviembre, 2003. 3 (C18:3n-3)
omega 3 O
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx Figura 1. Estructura de los ácidos grasos.

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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003 447
SILENCIO BARRITA JL

Fuentes de ácidos grasos
Casi todos los alimentos contienen lípidos que se definen como:
la fracción soluble en disolventes orgánicos como el hexano,
éter o cloroformo, de ahí que se les denomine también como:
extracto etéreo, en el análisis químico proximal.2 En general, los
ácidos grasos forman parte de las fracciones lipídicas de semi-
llas, leche, plantas, peces y productos cárnicos. Se puede
encontrar en forma de ácidos grasos libres o bien como parte
de mono, di, o triglicéridos y fosfolípidos. Cualquier tejido que
contenga membranas lipídicas es fuente de ácidos grasos.3

Cuadro 1. Ácidos grasos saturados importantes, fórmulas moleculares y nombres comunes1

Nombre químico Fórmula Abreviatura Nombre común

Metanoico CHOOH C1:0 Fórmico

Etanoico CH2-COOH C2:0 Acético
Propanoico CH3(CH2)-COOH C3:0 Propiónico
Butanoico CH3(CH2)2-COOH C4:0 Butírico
Pentanoico CH3(CH2)3-COOH C5:0 Valérico
Hexanoico CH3(CH2)4-COOH C6:0 Caproico
Heptanoico CH3(CH2)5-COOH C7:0 Enantico
Octanoico CH3(CH2)6-COOH C8:0 Caprílico
Nonanoico CH3(CH2)7-COOH C9:0 Pelargónico
Decanoico CH3(CH2)8-COOH C10:0 Caprico
Undecanoico CH3(CH2)9-COOH C11:0
Dodecanoico CH3(CH2)10-COOH C12:0 Laurico
Tridecanoico CH3(CH2)11-COOH C13:0
Tetradecenoico CH3(CH2)12-COOH C14:0 Mirístico
Pentadecanoico CH3(CH2)13-COOH C15:0
Hexadecenoico CH3(CH2)14-COOH C16:0 Palmítico
Heptadecanoico CH3(CH2)15-COOH C17:0 Margarico
Octadecenoico CH3(CH2)16-COOH C18:0 Esteárico
Nonadecanoico CH3(CH2)17-COOH C19:0
Eicosanoico CH3(CH2)18-COOH C20:0 Araquídico
Docosanoico CH3(CH2)20-COOH C22:0 Behenico
Tetracosanoico CH3(CH2)22-COOH C24:0 Linocerico
Hexacosanoico CH3(CH2)24-COOH C26:0 Cerotico
Octacosanoico CH3(CH2)26-COOH C28:0 Montanico
Tricontanoico CH3(CH2)28-COOH C30:0 Melissico
Dotricontanoico CH3(CH2)30-COOH C32:0 Laceroico

Cuadro 2. Ácidos grasos monoinsaturados

Nombre sistemático Abreviatura Nombre común

9-decenoico C10:1Ä9 Caproleico

cis-4-decenoico C10:1Ä4c Obtusílico
cis-4-dedecenoico C12:1Ä4c Linderico
cis-4-tetradecenoico C14:1Ä4c Tsuzuico
cis-5-tetradecenoico C14:1Ä5c Fiseterico
cis-9-tetradecenoico C14:1Ä9c Miristoleico
cis-9-hexadecenoico C16:1Ä9c Palmitoleico
cis-6-octadecenoico C18:1Ä6c Petroselínico
cis-9-octadecenoico C18:1Ä9c Oleico
cis-11-octadecenoico C18:1Ä11c Cis-vaccenico
trans-11-octadecenoico C18:1Ä11t Vaccenico
cis-9-eicosenoico C20:1Ä9c Gadoleico
cis-11-docosenoico C22:1Ä11c Cetoleico
cis-13-docosenoico C22:1Ä13c Erucico
cis-15-tetracosenoico C24:1Ä15c Nervónico
cis-17-hexacosenoico C26:1Ä17c Ximenico
cis-19-nonacosenoico C29:1Ä19c Lumequico

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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
 IMPORTANCIA DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN NIÑOS

Cuadro 3. Ácidos grasos poliinsaturados ordenados por familias

Familia Nombre sistemático Abreviatura Nombre común

n-3 9,12,15-octadecatrienoico C18:3(n-3) Alfa-linolénico

6,9,12,15-octadecatetranoico C18:4(n-3) Estearidónico
5,8,11,14,17-eicosapentanoico C20:5(n-3) Eicosapentanoico, EPA
4,7,10,13,16,19-docosahexanoico C22:6(n-3) Docosahexaenoico, DHA
n-6 9,12-octadecadienoico C18:2(n-6) Linoleico
6,9,12-octadecatrienoico C18:3(n-6) Gamma-linolénico
5,8,11,14-eicosatetranoico C20:4(n-6) Araquidónico
7,10,13,16-docosatetranoico C22:4(n-6) Adrenico
8,11,14-eicosatrienoico C20:3(n-6) di-homo-ã-linolénico
n-7 9-hexadecenoico C16:1(n-7) Palmitoleico
11-octadecenoico C18:1(n-7) Vaccenico
n-9 9-octadecenoico C18:1(n-9) Oleico
15-tetracosenoico C24:1(n-9) Nervónico

Funciones de los ácidos grasos
Una de las funciones de la grasa dietaria es proveer al orga-
nismo ácidos grasos indispensables. 4 Sin embargo, el
requerimiento de ácidos grasos indispensables en la forma
de ácido linoleico (18:2n-6) es sólo del 1 al 2% del consumo
energético total; los requerimientos de ácidos grasos n-3
aún no se han establecido en forma clara. La deficiencia de
ácidos grasos indispensables podría ocurrir en la población
general que consume dietas ordinarias, por lo que es reco-
mendable un consumo de ácidos grasos poliinsaturados
que corresponda al 10% del consumo energético diario. Esta
recomendación se basa en la acción de los ácidos grasos
poliinsaturados dietarios por su efecto para reducir el
colesterol plasmático, lo que resulta en parte, en cambios en
su consumo.
Los ácidos grasos poliinsaturados dietarios se refieren
como una entidad sin diferenciar su tipo. Algunos estudios
epidemiológicos, clínicos y bioquímicos conducidos, en los
últimos 20 años, sugieren que los ácidos grasos
poliinsaturados n-3 reducen el riesgo de enfermedades
cardiovasculares.5-7 La observación de la diferencia exis-
tente entre ácidos grasos n-3 y n-6 en las vías metabólicas
para la formación de eicosanoides y sus precursores ácidos
sugiere que no sólo la concentración, sino también el tipo
de ácidos grasos poliinsaturados, son necesarios para la
recomendación dietaria y las guías o recomendaciones
dietarias futuras.
Una de las primeras causas de muerte en nuestro país es
la enfermedad coronaria (INEGI, 2001) y entre sus principa-
les causas está el consumo elevado de ácidos grasos
saturados y otros lípidos, básicamente, colesterol; por lo
que se ha investigado sobre su implicación en la salud, y
también se han generado algunas medidas preventivas cu-
yos resultados se verán a largo plazo.
Desde la década de 1950 se ha observado que los ácidos
grasos poliinsaturados de ciertos aceites vegetales disminu-
yen el colesterol plasmático en los individuos que sustituyen
los ácidos grasos saturados de la dieta, de entre estos ácidos
grasos poliinsaturados, el ácido linoleico tiene el mayor efec-
to, aunque también el ácido oleico (un ácido graso
monoinsaturado) tiene el mismo efecto.8 En países como Es-
tados Unidos, el aumento en la prevalencia de la enfermedad
coronaria se relaciona con altos consumos de ácidos grasos
saturados y colesterol, entre otros. En China, Japón y otros
países orientales, donde el consumo de grasa total es bajo, la
prevalencia de la enfermedad coronaria es baja. En Grecia,
Creta, Italia y en los países del mediterráneo, la dieta es rica en
aceite de oliva y el consumo de grasa total es alto, pero la
frecuencia de enfermedad coronaria es baja, y esto se debe a
que el aceite de oliva contiene grandes cantidades de ácido
oleico, un ácido graso monoinsaturado.9-10 El mismo fenóme-
no se observa con dietas bajas en grasa.
Se han estudiado los beneficios a la salud con una dieta
basada en productos marinos desde la década de 1980, cuan-
do se observó que la enfermedad cardiovascular era rara en
los esquimales, y se pensó que se debía al consumo de una
gran cantidad de pescado con una elevada cantidad de áci-
dos grasos n-3 (omega-3), por lo que se les denominó como
“cardioprotectores”.11,12
Indispensabilidad de los ácidos grasos
poliinsaturados
Los ácidos grasos poliinsaturados no pueden sintetizarse
en el cuerpo, por lo que debe mantenerse un consumo míni-

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SILENCIO BARRITA JL

mo para la salud. Estos ácidos grasos poliinsaturados n-3 y
n-6 sufren una serie de desaturaciones y elongaciones an-
tes de que se incorporen en los fosfolípidos de membranas.
Los tejidos animales y, en especial el hígado, son capaces
de elongar y desaturar estos ácidos grasos para generar
familias de compuestos (figura 2). Los ácidos grasos
poliinsaturados de varias fuentes (los que se obtienen por
fosfolipasas a partir de las membranas celulares, triglicéridos
y ésteres de colesterol) se convierten a otros metabolitos;
por la ciclooxigenasa a prostaglandinas y tromboxanos, y
por la lipooxigenasa a leucotrienos, lipoxinas, HETE, HPETE
y otros.
O
O
desaturación ácido alfa linolénico
delta 6 desaturasa (C18:3n-3)
Lo indispensable de los ácidos grasos n-3 y n-6 para los
humanos se explica mejor por la deficiencia de los tejidos
animales para introducir dobles ligaduras en posiciones
anteriores al C-9, contando a partir del metilo terminal.
Se propone que dos ácidos grasos poliinsaturados son
indispensables: el ácido linoleico y el ácido alfa-linolénico.14
Los vertebrados no pueden sintetizar estos ácidos grasos
y, por lo tanto, son indispensables en la dieta. Los aceites
marinos proporcionan cantidades sustanciales de estos
ácidos grasos poliinsturados, por lo que su consumo ha
aumentado en las últimas décadas. Los trabajos experimen-
tales publicados respaldan los efectos de los ácidos grasos
poliinsaturados n-3 en la prevención y el tratamiento de la
aterosclerosis, la trombosis, los trastornos embólicos, la
hipertrigliceridemia, la hipertensión, las enfermedades
autoinmunes y quizá, problemas alérgicos (cuadro 4).

Importancia de los ácidos grasos en niños

O
Los componentes funcionales más importantes de los lípidos
elongación (C18:4n-3) O dietarios (triglicéridos, ésteres de colesterol y fosfolípidos)
son fundamentales para el crecimiento y desarrollo normal
de los niños.
O
Los ácidos grasos se clasifican según su longitud de la
desaturación: (C20:4n-3) O cadena y su grado de saturación. Cada clase de ácido graso
delta 5 desaturasa
está implicado en reacciones metabólicas específicas: los
O
ácidos grasos de cadena corta actúan como factores de
O crecimiento local en el colon; los ácidos grasos saturados
elongación ácido eicosapentaenoico (EPA) de cadena media y larga son buena fuente de energía; los
(C20:5n-3) ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga están
O involucrados en la regulación metabólica; y los ácidos
O grasos de cadena muy larga son componentes estructura-
les importantes de membranas. El desarrollo del sistema
desaturación: (C22:5n-3) nervioso central depende de la cantidad y la calidad del
delta 6 desaturasa
suministro de los lípidos durante los últimos meses prena-
O
tales y los primeros meses de vida posnatal. La sangre del
ácido docosahexaenoico (DHA) O cordón placentario durante la vida fetal y la leche materna
(C22:6n-3)
en la etapa posnatal aportan los ácidos grasos en las pro-
Figura 2. Desaturación y elongación de los ácidos grasos n-3. porciones y cantidades correctas. Las grasas en la leche
materna proveen la mitad de las necesidades energéticas
Estos productos se denominan colectivamente como del bebé, por lo que los hábitos dietéticos maternos influ-
eicosanoides y se convierten en diferentes series, por ejem- yen en la composición lipídica de la leche.15
plo, la conversión de ácido araquidónico produce dos series Los principales ácidos grasos poliinsaturados con im-
de prostaglandinas y cuatro de leucotrienos incluyendo portancia nutricia son: los ácidos linoleico (C18:2n-6),
PGE2 y LTB4, mientras que el di-homo-gama linolénico se alfa-linolénico (C18:3n-3) y sus derivados, el ácido
convierte a una serie de prostaglandinas y no a leuco- araquidónico (C20:4n-6), el ácido eicosapentanoico (C20:5n-
trienos.13 3) y docosahexaenoico (C22:6n-3), respectivamente. Estos

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 IMPORTANCIA DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN NIÑOS
ácidos grasos se incorporan en los fosfolípidos de la mem-
brana de las células que soportan la integridad y función de
la célula. Además, los ácidos araquidónico (AA) y eicosa-
pentanoico (EPA) son precursores de los eicosanoides,
como los tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos, im-
portantes en la regulación de varios procesos fisiológicos
(cuadro 4). El ácido docosahexaenoico (DHA) es un
nutrimento esencial en el desarrollo humano temprano para
los tejidos nerviosos, como el cerebro y la retina. Los estu-
dios muestran que los n-3 ácidos grasos poliinsaturados de
mujeres embarazadas y neonatos son inadecuados.16
Hay una fuerte asociación epidemiológica entre el esta-
do nutricio pobre y los bebés con bajo peso al nacer (BPN).
Según la Organización Mundial de la Salud, 95% de los
bebés con bajo peso al nacer en el mundo, nacen en los
países en vías de desarrollo. No obstante, la causa
nutricional de ese retraso del crecimiento intrauterino toda-
vía es polémica y no se ha establecido. En 1981 Menon
describió un modelo animal de retardo del crecimiento in-
trauterino debido a deficiencia moderada de ácidos grasos
esenciales (AGe, ácidos linoleico y alfa linolénico), con fuerte
correlación entre el consumo de AGe durante el embarazo y
el crecimiento fetal. Según informes de la OMS, en la última
década hubo una deficiencia importante en la ingestión de
estos lípidos (menos del 10% de la ingestión calórica total)
en la mayor parte de los países en vías de desarrollo, mien-
tras que los requerimientos de AGe de mujeres bien nutridas
Cuadro 4. Funciones fisiológicas de los eicosanoides
Sistema Efecto
Cardiovascular Adhesión, agregación
Plaquetas Antiagregatorio
Endotelio Vasodilatacion
Arteriola Vasoconstricción
Permeabilidad
Respiratorio Constricción bronquilar
Dilatación del bronquiolo
Gastrointestinal Secreción ácida estomacal
Citoprotección del estómago
Peristalsis intestinal
Constricción ileal
Amilasa pancreática e insulina
Renal Filtración glomerular
Secreción de renina
Natriuresis
Hematogénico Adhesión de neutrófilos, quimiotaxis o secreción de lisozima
Quimiotaxis de monocitos
Secreción de histamina en basófilos
**dependen de los ácidos eicosapentanoico y docosahexaenoico.
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
fueron durante el embarazo fueron del 6% de la ingestión
energética total. Una deficiencia moderada en AGe dietéti-
cos es un factor limitante en los procesos de crecimiento
fetal en humanos, como se ha mostrado en animales. La
deficiencia moderada de AGe causa entre 25 y 30% de naci-
miento de ratas con bajo peso al nacer.
El bajo peso al nacer es común en países en vías de
desarrollo y se relaciona con una baja ingestión de ácidos
grasos esenciales (AGe). Al año nacen 19 millones de bebés
con bajo peso en estos países, la mayoría con retraso del
crecimiento intrauterino. La hipertensión inducida por el
embarazo y el tabaquismo son los únicos riesgos conoci-
dos de este retraso. Los AGe son ácidos grasos que, como
las vitaminas, no se pueden sintetizar y, por lo tanto, es
necesario que se incluyan en la dieta.
Se necesitan AGe para la formación de todas las membra-
nas de la célula y, en particular, para el desarrollo del sistema
nervioso en el último trimestre del embarazo y el crecimiento
posnatal temprano. Un exceso en el consumo de grasas satu-
radas, las altas temperaturas ambientales y las dietas altas en
hidratos de carbono características de muchos países tropi-
cales en vías de desarrollo, compiten, desde el punto de vista
metabólico. con los AGe. Muchas mujeres que habitan en
países en vías de desarrollo subsisten con dietas de 15% o
menos de calorías provenientes de los lípidos, más bajo que
el 30% recomendado por la OMS, o los 14 g/d de AGe en
dietas de 2,000 calorías recomendadas durante el embarazo.17
Eicosanoide activo
TXA2 >> TXA3
PGI2= PGI3> PGE
PGI2 > PGI3 >PGE1
TXA2, LTC4, LTD4 **
LTC4, LTD4 **
PGF2á, TXA2, PGD2, LTC4, LTD4 **
PGE2, PGI2
PGI2
PGE2, PGF2á
PGE2, PGE1
LTC4, LTD4 **
PGI2, PGE2, LTB4, HETE
TXA2, PGE2, PGI2
PGF2á, PGI2
PGE2, PGI2
LTB4,** HETE
LTB4,** HETE
LTB4,** HETE
451
SILENCIO BARRITA JL
Un bebé con bajo peso al nacer se define como un bebé
con peso de 2,500 g o menos, aunque esta definición no se
aplica a todos los grupos, sobre todo en países en vías de
desarrollo. En Singapur, por ejemplo, es más realista definir
un bebé con bajo peso al nacer como de 2,270 g o menos.
Un bebé de pretérmino es el que nace antes de las 37 sema-
nas de gestación. Un niño pequeño para su edad gestacional
es aquel que está por debajo del décimo percentil definido
por el peso al nacer y la edad gestacional.
La alta incidencia de bebés con bajo peso al nacer es
uno de los principales problemas de salud pública en paí-
ses en vías de desarrollo, tanto en términos de mortalidad
infantil como en el tiempo requerido para el cuidado de los
que superviven, pero que están impedidos física o mental-
mente. Los bebés con bajo peso al nacer se clasifican en
dos categorías: a) con retraso del crecimiento fetal y b) los
de pretérmino. El retraso del crecimiento fetal puede deber-
se a insuficiencia placentaria, pérdida de capacidad de
crecimiento por el feto, enfermedades infecciosas, tabaquis-
mo o alcoholismo. Los signos diagnósticos de retraso en el
crecimiento fetal pueden inferirse del perímetro cefálico, la
maduración cervical y la ganancia de peso pobre o ausente.
Los bajos valores de estrógenos urinarios o estriol
plasmáticos en la madre pueden servir como indicadores,
de la misma forma que el lactógeno placentario urinario. La
disminución en el movimiento fetal es una señal de sufri-
miento fetal. Los nacimientos a pretérmino en Singapur
constituyen 75% de las muertes perinatales. De los que
superviven 10 al 30% están impedidos y más de dos terce-
ras partes de las muertes ocurren en la primera semana de
vida en bebés perfectamente formados que nacen demasia-
do pronto. El nacimiento a pretérmino se relaciona con niveles
socio-económicos muy bajos, concentración de estrógenos
elevados y progesterona disminuida; complicaciones obs-
tétricas, como preeclampsia o infección, concentración
aumentada de prostaglandinas y rotura prematura de las
membranas fetales; incompetencia cervical, errores de de-
sarrollo o embarazos múltiples. En Singapur, los grupos de
mujeres con riesgo alto de premadurez se han tratado con
fármacos beta-adrenérgicos y esteroides o con cerclaje
cervical. Sin embargo, al mejorar las condiciones socio-eco-
nómicas en Singapur ha disminuido el número de bebés con
bajo peso al nacer.18
La preeclampsia se relaciona con elevados índices de
masa corporal, resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia.
Se ha demostrado que el consumo elevado de ácidos grasos
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poliinsaturados aumenta en forma independiente el riesgo
de preeclampsia, de igual manera que el consumo de ener-
gía y sacarosa.19
Periodo fetal
Es probable que los bebés que nacen más pequeños en-
frenten mayor número de problemas de salud durante la
edad adulta. La nutrición de la madre es la mayor influencia
en el tamaño del bebé. Los requerimientos energéticos no
cambian mucho, pero los de otros nutrimentos pueden in-
fluir en el crecimiento fetal. Estos nutrimentos incluyen
compuestos como: el folato, la riboflavina y los ácidos grasos
poliinsaturados; otros pueden mejorar el ambiente fetal
como el ácido ascórbico, el cinc, el magnesio y quizá mu-
chos más.20
El crecimiento fetal requiere ácido docosahexaenoico
(DHA) derivado de los ácidos grasos n-3 en la dieta mater-
na. El DHA se acumula en el cerebro en desarrollo y es
importante para la función neuronal y visual. Hasta el mo-
mento, las estimaciones sugieren que se acumulan 67 mg de
DHA/d en el feto durante el tercer trimestre de la gestación.
Poco se conoce acerca del consumo de ácidos grasos n-3
en la mujer embarazada, aunque las concentraciones de DHA
en la leche materna han disminuido en los últimos años.21
El periodo más vulnerable del desarrollo neuronal es
durante el crecimiento embrionario y fetal. Hay pruebas re-
trospectivas y prospectivas de que la nutrición materna antes
de la concepción es muy importante para un buen resultado
del embarazo. Los estudios sobre nutrición materna en el
embarazo muestran más relación con el peso al nacer y la
circunferencia cefálica. Crawford en 1993, en un estudio de
513 embarazos, mostró que la ingestión de nutrimentos por
madres de bebés con bajo peso al nacer estaba por debajo
del de las madres cuyos bebés alcanzaban un intervalo de
3.5 a 4.5 kg, y en los que la morbilidad era más baja. Estos
estudios revelan que los bebés con retraso del crecimiento
intrauterino y prematuro nacieron con deficiencia de ácidos
grasos esenciales (ácido araquidónico y DHA). Se ha de-
mostrado en experimentos que la deficiencia de DHA cerebral
causa daño en el desarrollo visual y cognoscitivo y hemo-
rragia; estos datos sugieren una forma de prevención y
tratamiento de este tipo de trastornos relacionados con la
integridad de membrana.22
El transporte facilitado de los ácidos grasos
poliinsaturados, y en particular del DHA hacia el feto, es
una función placentaria importante para la adecuada forma-
 IMPORTANCIA DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN NIÑOS
ción de los fosfolípidos de membrana y, por lo tanto, decisi-
va para la calidad de mielinización del sistema nervioso
central del bebé.
Una función placentaria comprometida se correlaciona
con signos de enfermedad vascular. Las concentraciones
plasmáticas de homocisteína se consideran un riesgo inde-
pendiente de la enfermedad vascular oclusiva temprana. En
mujeres embarazadas con signos de vasculopatía placentaria
se han observado valores elevados de homocisteína que se
correlacionan positivamente con el contenido de DHA de
los fosfolípidos eritrocitarios de sus bebés, por lo que po-
drían utilizarse como indicadores de la integridad vascular
placentaria.23
Los ácidos grasos de cadena larga n-3 y n-6,
docosahexaenoico (DHA) y araquidónico (ARA), son im-
portantes en el desarrollo fetal, pero pueden disminuir en la
madre durante el embarazo, ya que ésta transfiere sus reser-
vas para el desarrollo del feto in utero y después para cubrir
la lactancia optima del recién nacido; por lo que la mujer em-
barazada debe incrementar el consumo dietario de estos
ácidos grasos, y así mantener las reservas adecuadas para
asegurar un aporte óptimo al bebé. El tratamiento con estos
aceites no produce toxicidad materna ni se han observado
efectos sobre los cambios en las pérdidas pre y
posimplantación, reabsorciones, nacimientos a término o en
el sexo del bebé. Hasta este momento ninguno de los aceites
ricos en n-3 o n-6 han causado malformaciones fetales. Tam-
poco se han observado efectos renales por las variaciones
en su concentración sanguínea que se ha descrito como do-
sis no dependiente. Por esto, se concluye que estos aceites
no son teratogénicos a dosis que representan hasta 100 ve-
ces las concentraciones comúnmente esperadas.24
Durante el embarazo, los ácidos grasos poliinsaturados
de cadena larga tienen funciones importantes como precur-
sores de prostaglandinas y elementos estructurales de las
membranas celulares. En la gestación ocurre la acreción
materna, placentaria y del tejido fetal y, por consecuencia,
son más altos los requerimientos de la mujer embarazada y
los del feto en desarrollo. En particular esto es cierto para
DHA. El indicador del estado del DHA (docosapentanoico,
22:5 n-6) en los fosfolípidos del plasma materno disminuye
en forma significativa durante el embarazo; lo que sugiere
que se relaciona con la dificultad materna por cubrir la alta
demanda de DHA. El estado de DHA en niños de partos
múltiples es mucho más bajo que los de partos únicos; y lo
mismo sucede con los niños de madres multíparas en com-
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
paración con los niños de madres primíparas y para los ni-
ños a pretérmino comparados con los niños nacidos a
término. Debido a que el estado de los ácidos grasos
poliinsaturados al nacimiento tiene un efecto a largo plazo,
el feto debe recibirlos en cantidad apropiada. Los datos de
estudios comparativos internacionales indican que, espe-
cialmente para los n-3, el feto es dependiente de la ingestión
de los ácidos grasos de la madre; de la suplementación ma-
terna con ácidos grasos poliinsaturados, sus precursores o
de ambos, lo que eleva las concentraciones de ácidos grasos
poliinsaturados en los fosfolípidos del plasma materno y
umbilical. Sin embargo, se ha observado una competencia
significativa entre las dos grandes familias de ácidos grasos,
los n-6 y los n-3, lo que implica que una suplementación
eficaz requiere una mezcla proporcional de los integrantes
de cada familia de ácidos grasos.25
El análisis en la composición de los ácidos grasos de los
fosfolípidos del plasma en la sangre del cordón umbilical de
niños húngaros y austriacos, no revela grandes diferencias
en la disponibilidad de los ácidos grasos indispensables y
de cadena larga. Sin embargo, existe una contribución
significativamente elevada de los ácidos grasos trans, lo
que indica una elevada exposición de la embarazada a estos
ácidos trans en su dieta.26
Ácidos grasos poliinsaturados y embarazo
El consumo de grasa total durante el embarazo es de 85 g/d.
La ingestión promedio de ácidos grasos es de 33.4 g/d, de
ácidos grasos monoinsaturados es de 28.6 g/d y de ácidos
grasos poliinsaturados, de 15.2 g/d. Las mejores fuentes de
los mono y poliinsaturados son los aceites, las grasas y los
sauces. Las fuentes principales de ácidos grasos fueron las
carnes y la leche, seguidos del queso y el huevo. La carne y
los lácteos contribuyen a gran parte del consumo de 20:4n-
6, mientras que el pescado es la mejor fuente de 20:5n-3 y
22:6n-3 en la dieta. Los ácidos linoleico, eicosapentanoico y
decosahexaenoico en los fosfolípidos del plasma materno
se relacionan positivamente con el consumo de estos áci-
dos grasos durante el embarazo. No se ha observado relación
entre el consumo de los ácidos grasos linoleico y linolénico
y su fracción en los fosfolípidos y ésteres de colesterol
umbilicales. Sin embargo, EPA y la suma de n-6 en los
fosfolípidos del plasma umbilical se correlacionan positiva-
mente con su consumo dietario.27
El embarazo produce reducción del 22:6n-3 sérico mater-
no, pero después del parto, el 22:6n-3 sérico disminuye
453
SILENCIO BARRITA JL
todavía más; luego del parto el DHA (22:6n-3) y la suma de
los ácidos grasos n-3 en los fosfolípidos y ésteres del
colesterol son significativamente más bajas en el grupo de
madres que sufren depresión posparto. La mujer embaraza-
da que está en riesgo de experimentar esta depresión puede
beneficiarse con un tratamiento profiláctico con ácidos
grasos poliinsaturados n-3, con una combinación de 20:5n-
3 y 22:6n-3.28
La composición de los ácidos grasos cambia de manera
importante en la fracción de fosfolípidos; 16:0 disminuye y
el 18:0 aumenta. El 20:4n-6 y el 20:5n-3 se incrementan de
forma significativa después del parto en los fosfolípidos
séricos, mientras que 22:6n-3 permanece constante. De Vriese
ha demostrado que la suma de ácidos grasos poliinsaturados
es ligeramente más alta a los tres días posparto que los
datos preparto. El índice de ácidos grasos esenciales au-
menta después del parto. En la fracción de los ésteres de
colesterol también existen diferencias durante el puerperio:
18:2n-6 y 20:4n-6 aumentan, y 18:1n-9 disminuye después
del parto. La suma de los ácidos grasos n-3 en los ésteres de
colesterol permanece constante. En conclusión, los cam-
bios informados en la composición de ácidos grasos de los
fosfolípidos de los ésteres de colesterol durante el embara-
zo normal disminuyen muy poco después del parto. De
hecho, inmediatamente después del parto la composición
de los ácidos grasos maternos regresa a sus valores norma-
les.29 La concentración de ácidos grasos poliinsaturados
disminuye en los fosfolípidos conforme progresa el emba-
razo normal.30
Se ha demostrado que en la placenta de mujeres sanas
existe una proporción de ácidos grasos saturados de 30.64%
en comparación con los insaturados, 43.46 %.31 La transfe-
rencia placentaria de ácidos grasos en humanos in vivo se
ha estudiado utilizando isótopos estables. Se han infundi-
do durante cuatro horas dosis orales de ácido ( 13C)-
palmítico, oleico linoleico y docosahexaenoico (DHA). Los
resultados obtenidos indican que sólo una parte de los áci-
dos grasos esenciales participan en la transferencia de otros
ácidos grasos y que la placenta muestra una selección pre-
ferencial al DHA con respecto a otros.32
En el plasma de mujeres embarazadas se ha encontrado
aumento significativo en la proporción de ácidos grasos
saturados y disminución en el porcentaje de ácidos grasos
poliinsaturados, tanto de la serie n-6 (omega 6) como de la
serie n-9 (omega 9). En los fosfolípidos eritrocitarios existe
disminución en la proporción de ácido eicosapentanoico
454 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
(EPA) y aumento en el DHA. Esto indica una disminución
de los ácidos grasos poliinsaturados n-3 desde el primero
hasta el último trimestre del embarazo. Por tal razón, es acon-
sejable aumentar el consumo de n-3 en todo el embarazo, y
sobre todo, durante el tercer trimestre.33
En el embarazo aumentan las cantidades absolutas de
DHA en los fosfolípidos del plasma, las que se expresan
como el porcentaje del total de ácidos grasos; el DHA dis-
minuye lentamente durante el último trimestre, pero se tiene
poca información sobre la estabilización y normalización
posparto, la cual debe ser diferente entre mujeres lactantes
y no lactantes. Después del parto los porcentajes
plasmáticos de ácidos linoleico, araquidónico, EPA y
docosapentanoico aumentan con respecto al tiempo mien-
tras que el DHA disminuye. En mujeres lactantes y no
lactantes el DHA disminuye en los fosfolípidos del plasma
y de los eritrocitos. La normalización de los ácidos grasos
de cadena larga n-3 en el plasma y eritrocitos maternos di-
fiere de manera importante entre las mujeres lactantes y no
lactantes posparto, pero no de los n-6.34
La reducción en el DHA y los n-3 totales en los
fosfoglicéridos del plasma de la mujer embarazada se asocia
con aumento en los ácidos grasos de la serie n-6,
docosatetranoico (DTA) y docosapentanoico (DPA) y por
el índice DPA/DTA. En los fosfolípidos eritrocitarios
(fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina) de la mujer emba-
razada los ácidos DPA y DTA y su índice no aumentan con
la disminución de los metabolitos n-3, EPA y DHA y el total
de n-3. Debido a que el embarazo es la principal variable en
estas pacientes, las concentraciones bajas que se observan
de ácido araquidónico (ARA) y DHA en los fosfolípidos
eritrocitarios indican que las madres movilizan ARA y DHA
eritrocitarios para cubrir el alto requerimiento fetal de estos
nutrimentos. Por esto se sugiere que el eritrocito tiene una
función como almacén potencial de ARA y DHA y como
vehículo para el transporte de estos ácidos grasos desde la
circulación materna hacia la placenta para que los utilice el
feto en desarrollo.35 En Holanda se ha observado una rela-
ción inversa entre la paritez y el estado de DHA en
embarazadas. Esto implica que el estado del DHA materno
no se normaliza del todo después de un embarazo.36
En mujeres coreanas embarazadas se han observado
bajas concentraciones de ácido alfa linolénico, EPA, DHA y
los n-3 totales en el tercer trimestre del embarazo. Al compa-
rarlos con sus madres, los neonatos tenían proporciones
elevadas de los ácidos di-homo-gama linolénico,
 IMPORTANCIA DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN NIÑOS
araquidónico, docosatrienoico y docosapentanoico y los
metabolitos n-6, pero bajas concentraciones de ácido
linoleico. De las series n-3 el ácido alfa linolénico fue bajo,
pero los ácidos eicosapentanoico (EPA), docosapentanoico
(DPA) y docosahexaenoico (DHA), los metabolitos n-3 y el
total de n-3 fueron superiores al compararlos con los de sus
madres. Estos datos revelan que con el embarazo se registra
una reducción en las concentraciones relativas de ácido
araquidónico (ARA) y DHA de los triglicéridos del plasma.
Más aún, indican que la disminución es una manifestación
de la transferencia selectiva de estos ácidos grasos al feto
en desarrollo.37
Elias demostró que los consumos promedio de grasa
total para el segundo y tercer trimestre fueron de 85.8 y 73.9
(g/persona/d) respectivamente, de los cuales 31.5 y 26.4
correspondieron a los ácidos grasos monoinsaturados, 29.7
y 26.3 a los saturados y 13.6 y 22.2 a los poliinsaturados,
con un consumo de 3.8 y 3.4 de ácidos grasos trans. La
grasa representa en ambos trimestres 28% de la energía to-
tal ingerida. Las principales fuentes de ácidos grasos trans
fueron los productos de panificación (33%), comida rápida
(12%), pan (10%), botanas (10%) y margarina baja en grasa
(8%). La mujer embarazada que sigue dietas que proveen
cerca del 30% de la energía como grasa consume casi 90%
de ácidos grasos trans como una grasa invisible. Debido a
esto es importante que los nutricionistas eduquen a sus
pacientes embarazadas sobre cuál producto puede conte-
ner ácidos grasos trans.38
Estudios realizados por Otto para investigar si la
suplementación de DHA y ARA en embarazadas mejora sus
concentraciones de DHA en plasma y fosfolípidos
eritrocitarios, sin reducir el contenido de n-6, el grupo con-
trol no recibió suplementos y el grupo de intervención recibió
diariamente, durante cuatro semanas, aceite de algas (rico
en DHA) y aceite derivado de hongos (rico en ARA)
encapsulados. Los valores de DHA y n-6 del grupo control
no cambiaron durante el estudio. Al compararlos con el gru-
po control, las concentraciones en el plasma y los eritrocitos
del grupo en intervención aumentaron de manera significa-
tiva. No se observaron reducciones importantes en las cifras
de ARA y n-6 totales. El suplemento es eficaz para aumentar
los valores de DHA en el plasma y los eritrocitos, sin dismi-
nución concomitante de los n-6.39
Los alimentos marinos proveen los ácidos grasos indis-
pensables importantes durante el embarazo, pero los
beneficios pueden limitarse por los bajos consumos y por
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
los contaminantes de esos productos marinos (como el mer-
curio). Un aumento en el consumo de grasas marinas parece
prolongar la gestación, pero el peso al nacimiento ajustado
para la edad gestacional puede disminuir con valores muy
elevados de consumo.40 Un factor de riesgo para partos
prematuros y niños de bajo peso es el poco consumo de
pescado. En las mujeres sin o bajo consumo de pescado,
pequeñas cantidades de ácidos grasos n3 confieren protec-
ción.41
Con el uso de cuestionarios de frecuencia de consumo
de alimentos se determinó que el consumo en la dieta de
ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsa-
turados fue de 34.7, 29.6 y 15.7 g/d, respectivamente. Los
cuestionarios arrojan resultados similares a las estimacio-
nes por registros de siete días y son útiles para clasificar a
los individuos según la distribución del consumo dietario.42
En el caso de la mujer mexicana embarazada se demostró
con el uso de cuestionarios de frecuencia de alimentos, que
las principales fuentes dietarias de ácidos grasos
poliinsaturados n-3 son el atún y la sardina en lata, y de n-
6, el huevo y la leche de vaca. Estos cuestionarios proveen
estimaciones del promedio de consumo a largo plazo y
correlaciona de manera razonable con el estado de
fosfolípidos en la membrana de los eritrocitos. Sin embargo,
es necesario tomar en cuenta que durante el embarazo el
intercambio rápido de los ácidos grasos poliinsaturados de
la grasa de almacenamiento, puede modificar el perfil de los
ácidos grasos en el eritrocito y disminuir esta correlación
entre el consumo dietario y el contenido en los eritrocitos.43
Ácidos grasos poliinsaturados durante el
nacimiento
La capacidad de los ácidos grasos poliinsaturados de cade-
na larga durante la infancia se ha relacionado con el
crecimiento neonatal y el desarrollo. La concentración de
ácidos grasos al nacimiento es un predictor importante de
los valores posnatales. La distribución de las concentracio-
nes de DHA y ARA en los fosfolípidos plasmáticos del
cordón umbilical se ha sugerido como una función de la
edad gestacional e indicador del consumo materno de ácido
linoleico durante el embarazo.44
El índice de deficiencia de DHA (22:5n6/22:4n6) es
significativamente más alto y el índice de suficiencia de DHA
(22:6n3/22:5n3) es mucho más bajo en el plasma del cordón
umbilical de niños nacidos de madres multigrávidas, al com-
pararlos con los de madres primíparas. El contenido relativo
455
SILENCIO BARRITA JL
de DHA de la arteria umbilical y los vasos sanguíneos fue
propiamente más bajo en los neonatos de multíparas que de
las primíparas y se observa una asociación negativa entre el
orden del nacimiento y las cantidades relativas de DHA en
los tejidos del cordón. Estos resultados indican que la con-
centración de DHA materno se reduce después de cada
embarazo, lo que resulta en un bajo estado de DHA neonatal.
Las consecuencias funcionales de estas observaciones sólo
se verán a largo plazo, pero la correlación existe.45
Se ha investigado el contenido y distribución de los
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en los
fosfolípidos (LCP) de eritrocitos maternos y fetales. Los
resultados muestran que en los eritrocitos de recién naci-
dos a término, el contenido de omega 6 y omega 3; en
particular 20:4n-6 (ARA) y 22:6n-3 (DHA), fueron desde el
punto de vista estadístico más altos que los de su respecti-
va madre. Sin embargo, en recién nacidos a pretérmino se
encontró que todos los fosfolípidos del eritrocito fueron
estadísticamente más bajos que los de su propia madre. Al
comparar el contenido de ARA y DHA entre los grupos
estudiados, se observó que sólo el DHA disminuye en el
grupo de pretérmino. Las mujeres con bebés prematuros
mostraron una proporción ARA/DHA en sangre más alta
que las que tuvieron bebés a término. Por esta observación
se sugiere que concentraciones de ARA y proporción de
ARA/DHA altas en los eritrocitos maternos y fetales pue-
den considerarse un signo temprano de riesgo de
premadurez.46
En Trinidad y Tobago, la enfermedad cardiovascular y
la diabetes mellitus 2 son causas importantes de morbilidad
y mortalidad, y el bajo peso al nacer es significativamente
menor que los estándares mundiales. El bajo peso al nacer
está asociado con aumento en el riesgo de estas enfermeda-
des. Esta variación en el peso al nacer se debe, en parte, al
depósito del tejido adiposo en el feto durante el último tri-
mestre, al mismo tiempo que los triacilgliceroles (TAG) del
plasma de la madre aumentan. Al término del parto los
triacilgliceroles plasmáticos de la madre fueron
significativamente más altos comparados con no embaraza-
das. El incremento entre las semanas 30 y 34 fue de 1.5 a 1.9
veces más bajo que lo informado para otras poblaciones.
Existe una fuerte correlación entre los triacilgliceroles y áci-
dos grasos poliinsaturados del plasma materno y del cordón
umbilical, pero no en la fosfatidilcolina. No hay una relación
significativa entre la concentración de TAG maternos al tér-
mino y el peso al nacer. Estos resultados sugieren un daño
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
en la capacidad para aumentar las concentraciones de TAG
plasmáticos durante la gestación tardía.47
Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga,
araquidónico (ARA) y docosahexaenoico (DHA) son com-
ponentes estructurales lipídicos esenciales de
biomembranas. Durante el embarazo, los ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFA, por sus siglas
en inglés) se transfieren preferencialmente desde la madre
al feto por la placenta. Esta transferencia placentaria es me-
diada por proteínas específicas que ligan y transfieren
ácidos grasos. Después del nacimiento, los bebés a
pretérmino y a término son capaces de convertir los ácidos
linoleico y alfa-linolénico en ARA y DHA respectivamente,
como lo han demostrado estudios que usan isótopos esta-
bles, pero la actividad de esta síntesis endógena de LC-PUFA
es muy baja. La leche materna proporciona LC-PUFA
preformados, de tal forma que los niños alimentados al seno
materno tienen valores de LC-PUFA más altos en el plasma
y los fosfolípidos del tejido que los infantes alimentados
con fórmulas convencionales. La suplementación de fór-
mulas con fuentes diferentes de LC-PUFA puede normalizar
el estado de LC-PUFA en los niños que las reciben, compa-
rados con los grupos de referencia alimentados con leche
humana. No todos los ensayos clínicos controlados con
placebo, doble ciegos y al azar, en niños a pretérmino y
término sanos, han mostrado beneficios de la
suplementación de fórmulas con DHA y ARA en el desarro-
llo de la agudeza visual hasta un año de edad y en las
funciones nerviosas complejas y cognoscitivas. De los da-
tos disponibles se concluye que los LC-PUFA son sustratos
condicionalmente esenciales durante la vida temprana rela-
cionada con la calidad en el crecimiento y desarrollo. Por lo
tanto, es deseable el suministro dietético adecuado durante
el embarazo, la lactancia y la niñez temprana que evite la
disminución de LC-PUFA.48
La relación epidemiológica entre los ácidos grasos
poliinsaturados n-3 y la baja prevalencia de asma ha cau-
sado interés sobre la función de la modificación dietaria
en la prevención de enfermedades alérgicas. En el estudio
de Dunstan se examinaron los efectos de la suplementación
de aceite de pescado rico en ácidos grasos poliinsaturados
n-3 sobre las concentraciones de IgE y citocinas en
neonatos en riesgo de padecer enfermedades alérgicas.
Existen pruebas preliminares que indican que la
suplementación materna puede modificar los valores de
las citocinas neonatales.49
 IMPORTANCIA DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN NIÑOS
El aumento en los ácidos n-3 dietarios puede tener un
efecto benéfico en la prevalencia de ronquidos o la dificul-
tad para respirar durante los primeros 18 meses de vida.50
Ácidos grasos poliinsaturados y los prime-
ros años de vida
Existen datos que sugieren que las deficiencias pre o
posnatales del ácido araquidónico (ARA) y del ácido
docosahexaenoico (DHA), junto con una protección
antioxidante subdesarrollada, contribuyen a trastornos del
desarrollo neurovisual y otras complicaciones del nacimiento
en prematuros. Estos dos déficit sinérgicos ocurren cuando
70% de la energía se enfoca en el desarrollo del cerebro y
cuando el cerebro y los vasos sanguíneos están en creci-
miento acelerado. La cantidad de ácidos grasos esenciales
en los bebés a pretérmino parece no relacionarse con lo que
el niño habría recibido si éste permaneciera como feto. Este
desconocimiento en los requerimientos de ácidos grasos
esenciales exacerba el déficit observado de ARA y DHA.
Además, las defensas antioxidantes inmaduras permane-
cen deprimidas hasta el nacimiento.
La insuficiencia de estos sistemas requeridos para las
membranas de la célula, el endotelio y el tejido nervioso,
podrían ser el prerrequisito bioquímico para las alteraciones
en la membrana a las que estos bebés están en riesgo como
son: hemorragia intraventricular, leucomalacia periventri-
cular, retinopatía temprana y displasia broncopulmonar.
Aunque el desarrollo vascular pobre durante la vida fetal y
neonatal puede repararse, las deficiencias estructurales
y antioxidantes identificadas en bebés a pretérmino pueden
dañar el desarrollo de los vasos sanguíneos con conse-
cuencias a largo plazo.51
Ácidos grasos poliinsaturados y la
membrana del eritrocito
La composición de ácidos grasos de la membrana del eritro-
cito se ha utilizado con frecuencia como indicador de la
nutrición de ácidos grasos indispensables. Después del
nacimiento existe disminución del DHA y ARA en los bebés
alimentados con fórmulas convencionales que contienen
sólo precursores de estos ácidos, como son el ácido linoleico
y el ácido alfa linolénico. En los estudios en seres humanos
parece ser más constante la composición de los
fosfoglicéridos del eritrocito que los del plasma. En niños
alimentados con aceite de pescado sin ARA, las proporcio-
nes de éste disminuyen bruscamente en el plasma, pero no
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
así en los eritrocitos. Lo que significa que en estos sujetos
no es tan necesario el ARA preformado. Al mismo tiempo
que existe deficiencia de ARA también hay reducción en el
crecimiento. Las correlaciones son significativamente altas
y positivas entre los fosfoglicéridos de colina y etanolamina
y las fracciones de DHA y ARA de la membrana del eritroci-
to en niños a término y pretérmino y sus respectivas madres.
El ácido linoleico y el ácido alfa linolénico se asocian
inversamente con los contenidos de ARA y DHA en algu-
nas fracciones de fosfoglicéridos de las madres y sus bebés.
Esto es muy importante, ya que la composición de la mem-
brana del eritrocito está determinada por la dieta, lo que
sugiere mecanismos fisiológicos que intentan mantener un
equilibrio apropiado entre ARA y DHA, que a su vez permi-
te estabilidad en la membrana, deformabilidad y funciones
receptoras y enzimáticas optimas.52
Ácidos grasos poliinsaturados y el sistema
nervioso
El sistema nervioso es, después del tejido adiposo, el tejido
que tiene la concentración más alta de lípidos. Los
fosfolípidos de membrana de este tejido poseen una alta
concentración de ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga de las familias n-3 y n-6, derivadas de los ácidos grasos
esenciales correspondientes. El ácido docosahexaenoico
(22:6n-3) se encuentra en las concentraciones más altas en
la materia gris y en los fotorreceptores de la retina. La defi-
ciencia de LC-PUFA n-3 en niños, básicamente en el bebé
pretérmino, modifica las funciones neuronales y causa defi-
ciencias en el aprendizaje y anormalidades en la visión. La
adecuada nutrición lipídica de la madre, antes y durante el
embarazo y la lactancia, determina la transferencia de los
ácidos grasos al feto y bebé, respectivamente. Los LC-PUFA
son condicionalmente indispensables en infantes
pretérmino, nacidos con bajos depósitos de lípidos. Por esta
razón, las fórmulas infantiles, sobre todo para los bebés de
pretérmino, deben incluir proporciones adecuadas de LC-
PUFA n-3 y n-6.53
Ácidos grasos poliinsaturados y el cerebro
El sentido común siempre unirá la buena nutrición con el
desarrollo óptimo de los niños y, en particular, con el desa-
rrollo cerebral. Una ventaja del desarrollo del cerebro es que
es bastante resistente a las deficiencias nutricias, siempre y
cuando la estimulación psicomotora del bebé sea la adecua-
da, como han demostrado muchos autores en el caso de la
457
SILENCIO BARRITA JL
desnutrición energética-proteínica. Para los dos tipos de
deficiencia de micronutrimentos, los de hierro y los de áci-
dos grasos poliinsaturados de cadena larga, es más fácil
aislar la función de la deficiencia del nutrimento del papel
psicosocial, aunque no completamente. Los bebés a térmi-
no pueden sintetizar absolutamente el ácido
docosahexaenoico (DHA) de la serie n-3 y el ácido
araquidónico (ARA) de la serie n-6 en cantidades suficien-
tes para su desarrollo cerebral normal, siempre y cuando su
dieta contenga los precursores de las dos series de ácidos
grasos en proporciones adecuadas. Para los niños con bajo
peso al nacer, el ARA parece no ser necesario y se discute
todavía acerca de lo esencial del DHA. En el caso del hierro,
el nivel de educación de la madre afecta tanto al estado
férrico del niño como a su desarrollo psicomotor. La otra
función de la deficiencia férrica en la sensibilidad a la infec-
ción y la fuerza muscular también tiene un efecto sobre el
estado nutricio global y la capacidad de comunicarse con
su entorno y el aprendizaje.54
Los ácidos docosahexaenoico y araquidónico son im-
portantes para el desarrollo del sistema nervioso central en
mamíferos. El crecimiento del cerebro humano es acelerado
durante el último trimestre del embarazo y el primer mes
posnatal, con gran aumento en el contenido de DHA y ARA
cerebral. El feto y el bebé recién nacido dependen básica-
mente del aporte materno de ácidos grasos.
Las pruebas de inteligencia (denominadas como Mental
Processing Composite Score) se correlacionan de manera
importante con la circunferencia cefálica al nacimiento (r =
0.23) sin encontrarse correlación con el peso al nacer y la talla
gestacional. Las pruebas de procesamiento mental de los ni-
ños evaluadas a los cuatro años de edad se relacionan
perfectamente con el consumo materno de DHA y EPA du-
rante el embarazo. En estos modelos de regresión múltiple, el
consumo materno de DHA durante el embarazo fue la única
variable de significancia estadística para estas pruebas de
proceso mental realizadas a los cuatro años de edad en estos
niños. Por estas razones, el consumo de ácidos grasos de
cadena muy larga durante el embarazo y la lactancia son fa-
vorables para el desarrollo mental posterior de los niños.55
Los tejidos nerviosos y la retina son ricos en DHA, un
ácido graso indispensable, producto de la elongación y
desaturación del ácido alfa linolénico. Se han observado
concentraciones plasmáticas y de membrana bajas de DHA,
así como función neuronal dañada (desarrollo psicomotor,
trastornos visuales) en bebés prematuros alimentados con
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
fórmulas lácteas estándar, lo que no se observa en los be-
bés que se alimentan al seno materno. Este efecto se debe a
la falta de ácidos grasos de cadena larga (> 20 átomos de
carbono) en este tipo de productos lácteos. La
suplementación con ácido alfa linolénico tan sólo durante
15 días muestra incrementos significativos en el DHA
plasmático y eritrocitario en los bebés prematuros alimenta-
dos con fórmulas complementadas con ácido alfa
linolénico.56
Ácidos grasos poliinsaturados y función
visual
Se ha demostrado que la suplementación de las dietas de la
mujer embarazada con aceite de pescado rico en DHA mejo-
ra el desarrollo de la retina en los niños sanos a término,
medido durante el desarrollo posnatal tardío por
electrorretinogramas. Sin embargo, hay una relación entre
el estado de DHA del niño y la madurez de la retina al naci-
miento. La medición de la sensibilidad de la retina se
correlaciona significativamente con el estado de DHA en la
sangre del cordón umbilical. Estos hallazgos demuestran
una asociación entre el estado de DHA de los niños a térmi-
no y la sensibilidad retinal, lo que sugiere un papel esencial
de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en el
desarrollo y función de la retina. Sin embargo, el DHA ma-
terno no se asocia de manera importante con la sensibilidad
de la retina del infante y tampoco con la suplementación
materna.57
La desnutrición durante periodos sensibles, como el em-
barazo, puede producir enfermedades en la vida adulta y los
estudios sugieren que puede afectar el desarrollo del cerebro
y la retina. Esto se debe a la falta de ácidos grasos esenciales
e involucra a los bebés prematuros nacidos en el momento en
el que el desarrollo de la membrana celular es vulnerable.
Estos hallazgos deben verse con cautela, ya que pueden ser
más importantes las influencias genéticas y del medio am-
biente. Hay muchas razones para favorecer la lactancia, en
lugar de alimentar con fórmulas lácteas, que incluyen mejo-
ría en la percepción (conocimiento) y la función visual. Por
ejemplo, la leche materna contiene ácido docosahexaenoico
y ácido araquidónico, esenciales y suficientes para el desa-
rrollo normal del cerebro, que a menudo están ausentes o en
bajas concentraciones en las fórmulas. Aunque son impor-
tantes la habilidad y educación de la madre para dar al niño
mayores oportunidades, no puede negarse la importancia
notoria de la composición de la leche humana.58
 IMPORTANCIA DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN NIÑOS
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Noticias de la nutrición
Crónicas de un viajero. Primer Curso Avanzado
Evaluación de la Composición Corporal en la Obesidad:
Aspectos Teórico-Prácticos.
Ciudad de México, 17 y 18 de noviembre, 2003
Sergio Santana Porbén*
En un número anterior les ofrecí mis impresiones del recién
concluido IX Congreso Latinoamericano de Nutrición
Parenteral y Enteral (Nutrición clínica 2003;6[2]: 203-6).1 Esta
vez, y nuevamente a petición de la Directora Editorial, María
del Consuelo Velázquez Alva, comparto con ustedes estas
notas después de haber participado en el Primer Curso Avan-
zado: “Evaluación de la Composición Corporal en la
Obesidad: Aspectos teórico-prácticos”.
Es indudable que este año 2003 ha sido pródigo en reu-
niones científicas regionales dedicadas a los siempre
cambiantes temas de la alimentación y la nutrición. Además
del ya mencionado IX Congreso, también se celebraron el
XIV Congreso de la Asociación Mexicana de Alimentación
Enteral y Endovenosa (AMAEE, Puebla, 10-12 de septiem-
bre), y el XIII Congreso de la Sociedad Latinoamericana de
Nutrición (Acapulco, 9-13 de noviembre). En el momento en
que escribo estas líneas, está sesionando el XV Congreso
Brasileño de Nutrición Parenteral y Enteral (Río de Janeiro,
23-26 de noviembre). De igual manera, AMAEE y la Federa-
ción Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral
(FELANPE) organizaron el primero de una serie de cursos
avanzados en nutrición clínica en la ciudad de Pátzcuaro,
Michoacán, México.
Deberíamos preguntarnos entonces: ¿por qué de pron-
to se ha renovado el interés por la alimentación y la nutrición?
* Grupo de Apoyo Nutricional, Hospital Clínico-Quirúrgico Her-
manos Ameijeiras, La Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Sergio Santana P. Grupo de Apoyo
Nutricional, Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, San
Lázaro 701, Ciudad Habana, Cuba.
Recibido: diciembre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
Nutrición Clínica 2003;6(4):461-5
Aunque las razones para ello pueden ser variadas (más allá
de la simple coincidencia temporal), es mi percepción que la
celebración de tantas actividades en tan corto plazo res-
ponde al deseo de los investigadores por comprender cómo
coinciden en un mismo espacio geográfico subpoblaciones
que difieren diametralmente en su estado nutricional.
En efecto, en este momento particular estamos asistien-
do a una verdadera explosión en la incidencia de la obesidad,
la nueva epidemia del recién estrenado milenio, con su
cohorte de diabetes mellitus, hipertensión arterial y
dislipidemias,2 y su nefasta influencia en el acortamiento de
la expectativa de vida del ser humano. Lo que es peor: las
ondas expansivas de esta explosión epidémica han
impactado en la infancia. Los pediatras, las enfermeras, los
dietistas y los nutriólogos, los maestros, los padres y de-
más familiares están asistiendo, horrorizados, a la aparición
de una generación de niños en los que concurren obesidad
en grado variable (sin excluir los obesos mórbidos, que ya
constituyen una proporción nada despreciable de estas
subpoblaciones), hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
defectos óseos, hipertensión arterial, y trastornos de la uti-
lización de los carbohidratos, que en corto tiempo
evolucionan a diabetes mellitus. ¿Tal cuadro de salud será
el pago por la seguridad alimentaria y los estilos de vida
asociados al desarrollo tecnológico de las sociedades que
se adentran en el nuevo milenio?
Pero este perturbador cuadro de salud coexiste con otro
no menos dramático. Según estimados de la FAO, en el
1
También disponible en: http://sociedades.sld.cu/nutricion/Edi-
toriales/Editorial240803.htm.
2
Aun cuando no se ha demostrado conclusivamente, la obesi-
dad se ha propuesto como un factor de riesgo en el desarrollo
de las enfermedades cardio y cerebrovasculares y algunas
formas de cáncer.
461
SANTANA PORBÉN S
mundo existen 840 millones de personas que pasan ham-
bre.3 Si bien esta cifra es en verdad preocupante, la visión
estereotipada que se tiene de la desnutrición ha hecho que
muchos identifiquen este problema de salud con las socie-
dades disfuncionales, los grupos marginales, las
villas-miseria que rodean las megalópolis, o las comunida-
des asentadas en las áreas rurales. Para sorpresa de estos
escépticos, los desnutridos podrían estar cohabitando a su
lado. El Estudio Latinoamericano de Desnutrición Hospita-
laria reveló que 50% de los pacientes ingresados en las
instituciones de salud de las Américas se encuentra desnu-
trido, lo que añade una nueva dimensión al problema
(Correia MITD, Campos ACL. Prevalence of hospital
malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study.
Nutrition 2003;19:823-5). No sólo se trata de que una pobla-
ción particular no tenga acceso al alimento, sino que, además,
las enfermedades y las propias acciones de los equipos de
salud también puedan influir negativamente sobre el estado
nutricional del sujeto, y por ende, sobre su composición
corporal.
El resultado inmediato, en un momento signado por in-
tensas reestructuraciones de las economías regionales y de
reacomodo de las maquinarias de gestión administrativas y
políticas a las realidades impuestas por la globalización, es
que los ya estrechos sistemas locales de provisión de salud
tienen que enfrentar un cuadro epidemiológico contradic-
torio y antagónico que, en definitiva, está agotando el
potencial de desarrollo humano de nuestras sociedades.
¿Cómo abordar e intervenir eficientemente en este esce-
nario? ¿Qué compartimiento corporal preservar, y sobre cuál
intervenir, para asegurar un estado de salud a largo plazo?
¿Cuál es la evolución natural de los compartimientos corpo-
rales de la economía durante las diferentes etapas del
crecimiento y desarrollo del ser humano, desde la gestación
hasta la senectud? ¿Cómo se distorsionan estos patrones
“normales” de crecimiento y desarrollo influidos por la obe-
sidad? La teoría de la composición corporal podría
convertirse entonces en la plataforma filosófica y progra-
mática para elaborar respuestas coherentes a los retos
impuestos por las nuevas realidades epidemiológicas.
Si bien los primeros intentos de comprender cómo está
organizado el cuerpo humano se pueden rastrear hasta las
anotaciones hechas por los sacerdotes egipcios sobre el
3
A modo de contraste, la cifra de obesos se estima en 1,600
millones de personas.
462 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
aspecto de los órganos y tejidos de los cadáveres que
embalsamaban, hubo que esperar hasta finales del milenio
anterior para que todo el caudal de conocimientos acumula-
do se ordenara en un sistema coherente e integrado de
conceptos, relaciones, métodos de análisis y modelos de
interpretación (Wang ZM, Pierson RN Jr., Heymsfield SB.
The five-level model: a new approach to organizing body-
composition research. Am J Clin Nutr 1992;56:19-28; Wang
ZM, Heshka S, Pierson RN Jr., Heymsfield SB. Systematic
organization of body composition methodology: overview
with emphasis on component-based methods. Am J Clin
Nutr 1995;61:457-65). En la actualidad se comprende que la
composición corporal del ser humano, aunque determinada
genéticamente, está en constante cambio y transformación,
por la influencia de los hábitos culturales, dietéticos, e in-
cluso, estéticos del sujeto, por un lado, y la acción deletérea
de las enfermedades, por el otro.
En los últimos 10 años transcurridos desde la aparición
del artículo fundacional de Wang y sus colaboradores, se
ha producido una verdadera avalancha de publicaciones y
trabajos que han desarrollado nuevas e inteligentes aplica-
ciones de los postulados de la teoría de la composición
corporal en las áreas de la provisión de cuidados de salud.
La industria biomédica ha sido particularmente diligente en
responder a las peticiones de los investigadores necesita-
dos de nuevas tecnologías para viviseccionar el cuerpo
humano, y así, abandonar las limitaciones de los estudios
con cadáveres. Se imponía entonces la celebración de un
curso avanzado para explorar, primero, cuánto se ha hecho,
y después, hacia dónde debemos encaminar nuestros es-
fuerzos futuros.
En consecuencia, el comité organizador del curso avan-
zado Evaluación de la Composición Corporal en la Obesidad:
Aspectos Teórico-Prácticos se propuso revisar la teoría (ya
clásica) de la composición corporal, repasar los métodos
analíticos corrientes para estimar el tamaño de uno u otro
compartimiento corporal, identificar las áreas más promete-
doras para la aplicación de la teoría y los métodos de la
composición corporal, y discutir los resultados de las apli-
caciones en la comprensión del problema de salud que
representa la obesidad.
La elección de la sede para acomodar este proyecto no
pudo ser mejor: el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán (Ciudad de México), una insti-
tución de referencia mundial, acogió en su auditorio a más
de 250 asistentes (los estimados finales situaron la cifra de

asistentes entre 300 y 340) en su mayoría, estudiantes de la
carrera de nutriología, lo que es muy estimulante, pues con-
tribuye a derribar el mito de que los jóvenes que se inician
en los caminos de la alimentación y la nutrición no son
capaces de asimilar conceptos teórico-prácticos aparente-
mente tan elevados.
Una selección de científicos, todos estrellas, y especia-
listas mexicanos presentaron a los asistentes el estado actual
de las investigaciones que se realizan en México en las di-
versas áreas de la composición corporal. La integración del
claustro del curso sirvió para, finalmente, demostrar que las
ciencias biomédicas no constituyen divisiones estancadas:
a partir de los hallazgos epidemiológicos de las encuestas
poblacionales conducidas en México. Se elaboraron mode-
los teóricos que después se tradujeron en modelos
experimentales, tanto humanos como animales, los que a su
vez, sirvieron de base para el diseño de políticas de inter-
vención.
Con este concepto como hilo conductor, el curso se
inició con la conferencia del Dr. Simón Barquera Cervera
(Epidemiología de la obesidad en México), orientada a esta-
blecer la magnitud de la obesidad como un problema de
salud en México. El Dr. Barquera Cervera reveló en su expo-
sición que el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) afecta
a segmentos importantes de la población mexicana, para
cualquier edad (niño/joven/adulto/ anciano), sexo (hombre/
mujer), localización geográfica (grandes ciudades/áreas
rurales/Distrito Federal/Norte/Sur) y condición socioeco-
nómica (estratos pudientes/sectores más desfavorecidos).
Se podría argumentar que, como problema de salud en
sí, la obesidad, si bien alcanza proporciones epidémicas, no
repercute de ninguna manera en el estado de salud del suje-
to. Para muchas personas (incluidos los profesionales de la
salud) estar gordo equivale a bienestar. Esta noción está, en
especial, arraigada entre las madres y las abuelas (“El niño,
mientras más lonjas tenga, mejor”). Sin embargo, las obser-
vaciones epidemiológicas han demostrado, una y otra vez,
un riesgo incrementado en los obesos a enfermarse, aun
cuando las bases moleculares para ello no estén totalmente
elucidadas. En este sentido, las presentaciones de Carlos
Alberto Aguilar Salinas (Factores de riesgo cardiovascular
en la obesidad) y Alejandra Cisneros García (Obesidad y
síndrome plurimetabólico) fueron de una claridad meridia-
na.
A los riesgos asociados a la obesidad se añade ahora el
cáncer. La ponencia del Dr. Fajardo Rodríguez sirvió para
Nutrición Clínica www.nietoeditores.com.mx
Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
CRÓNICAS DE UN VIAJERO
poner en perspectiva el vínculo entre la obesidad y el cán-
cer, a partir de un estudio definitorio aparecido en la Revista
Médica de Nueva Inglaterra (Calle EE, Rodriguez C, Walker-
Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality
from cancer in a prospectively studied cohort of US adults.
N Engl J Med 2003;348:1625-38), que estableció que el suje-
to obeso es más propenso a padecer cualquier tipo de cáncer,
si se le compara con su contraparte, el normopeso.
Entonces, ¿existe una franja de peso compatible con una
probabilidad disminuida de enfermarse? ¿Puede servir la
teoría de la composición corporal para establecer políticas
de promoción de salud? La Dra. María de los Ángeles Espi-
nosa Cuevas (Composición corporal y salud en el adulto)
se encargó de responder a estas interrogantes presentando
pruebas epidemiológicas que documentan los beneficios
de las estrategias orientadas a la reducción de la masa grasa
en un estado de bienestar individual y poblacional.
La contribución de la Dra. Elena Zambrano González
(Desnutrición intrauterina y factores de riesgo para el desa-
rrollo de la obesidad) sobre cómo la desnutrición in utero
puede marcar el futuro del recién nacido, a partir de los
resultados observados con modelos experimentales desa-
rrollados en ratas, fue uno de los momentos cumbres del
primer día de exposiciones, por cuanto fue la expresión más
acabada de un modelo científico de indagación de la reali-
dad (observación epidemiológica → formulación de una
hipótesis → creación de un modelo animal de experimenta-
ción → comparación de los resultados con la realidad
epidemiológica). El concepto es ciertamente polémico, por
cuanto postula que la epidemia de la obesidad pudiera tener
sus orígenes (al menos en parte) en poblaciones malnutridas,
cuyos descendientes se han expuesto a una sobreabun-
dancia de alimentos: los hijos de madres malnutridas durante
el embarazo son más proclives a desarrollar obesidad, y a
morir a causa de afecciones cardiovasculares, en un am-
biente de incontables opciones alimentarias (Barker DJ,
Eriksson JG, Forsen T, Osmond C. Fetal origins of adult
disease: strength of effects and biological basis. Int J
Epidemiol 2002;31:1235-9).
El segundo día de exposiciones del curso fue aún más
intenso, pero no fue óbice para que los asistentes mermaran
en su interés. El físico Marcos Zepeda Zepeda presentó, en
un lenguaje ameno y comprensible, la teoría y métodos de la
composición corporal; la Dra. María Esther Irigoyen
Camacho mostró los pasos en la creación de una ecuación
de predicción del tamaño de un compartimento corporal a
463
SANTANA PORBÉN S
partir de los resultados de la bioimpedancia eléctrica (BIA),
como expresión práctica del uso de estas tecnologías en la
comprensión del enigma trascendental: ¿cómo estamos he-
chos?, mientras que la Dra. Martha del Prado Manríquez
expuso su experiencia sobre el uso de técnicas de dilución
isotópica con fines de composición corporal y metabolismo
energético.
La obesidad pediátrica se ha convertido en un problema
de salud emergente en países considerados del primer mun-
do y del tercero, por lo que era necesario exponerlo en todas
sus dimensiones posibles. De esto se encargó el Dr. Angelo
Pietrobelli (Escuela de Medicina, Universidad de Verona,
Italia), en su doble condición de profesor invitado y coordi-
nador del curso, el Dr. Pietrobelli se ha convertido hoy, por
méritos propios, en una referencia obligada para el desarro-
llo de la teoría de la composición corporal, y su aplicación
en la práctica pediátrica, y su presencia en este curso fue
imprescindible e inolvidable.
Al combinar los hallazgos epidemiológicos observados
en Europa,4 los reportes de la literatura, las hipótesis, las
teorías y su vasta experiencia personal en el reconocimien-
to y tratamiento de la obesidad infantil (volcada en una
impresionante lista de publicaciones en revistas científicas
internacionales), el Dr. Pietrobelli deleitó a los asistentes
con sus comentarios y consejos sobre la aplicación y limita-
ciones de los métodos analíticos, corrientes y novedosos,
en el establecimiento de la composición corporal en niños,
presentó su propia visión de la relación entre el embarazo, la
obesidad y los cambios en el tamaño de los compartimentos
corporales, exploró los resultados comprobados de las es-
trategias de intervención sobre uno u otro compartimento
corporal en aras de minimizar la morbilidad y mortalidad y
las enfermedades crónicas no transmisibles, y con ello, lo-
grar el bienestar máximo posible, además, expuso los
resultados de los programas orientados al tratamiento de la
obesidad en su país natal.
Si bien la obesidad en la infancia se discutió
exhaustivamente, la asociación del exceso de peso con la
ancianidad no fue dejada de lado, y en ello le cabe el mérito
a la Dra. María del Consuelo Velázquez. En el anciano se da
4
No deja de inquietarme que los países de la cuenca mediterrá-
nea, cuyos hábitos y estilos dietéticos han sido históricamen-
te ensalzados como el non plus ultra de las buenas prácticas
dietéticas, sean los que muestran las mayores tasas de obe-
sidad pediátrica. ¿Es que las pastas con queso, salsa de
tomate y aceite de oliva ceden terreno ante la hamburguesa,
las papas fritas y la Coca-Cola?
464 www.nietoeditores.com.mx
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
la paradoja de que la masa magra (y en particular, la masa
muscular) la sustituye lenta y progresivamente el tejido adi-
poso, con las repercusiones que ello trae en el estado de
salud. Si a esto se añade la obesidad, entonces se cierra un
círculo vicioso de pérdida de validismo y autonomía, pérdi-
da de funciones, riesgo incrementado de caídas y fracturas,
fragilidad aumentada, hipertensión, diabetes, osteoporosis,
dislipidemias y cardioesclerosis, con la consiguiente recar-
ga de los sistemas de salud, y el empobrecimiento sanitario
de las sociedades. Fueron entonces bienvenidas las expo-
siciones de la Dra. Consuelo Velázquez sobre los cambios
que el envejecimiento trae aparejado en la composición cor-
poral, cómo la obesidad puede distorsionar estos cambios
(por demás naturales), y cómo utilizar las tecnologías actua-
les para establecer el tamaño de los compartimentos
corporales en el anciano, por un lado, y medir el gasto ener-
gético y formular en consonancia mejores guías dietéticas y
alimentarias, por el otro.
Ya en la recta final del curso, la Lic. Irma Muñiz Viveros
sorprendió a todos con una deliciosa, pero a la vez humana
exploración del impacto de la obesidad, no sólo sobre la
salud del paciente, sino también sobre su autoestima (¿sa-
bía usted que está documentado científicamente que el
sujeto “gordo” es más propenso a ser excluido socialmente,
tiene más dificultades en acceder al mercado laboral, y lo
que es particularmente doloroso, a las “gorditas” se les hace
casi imposible encontrar una pareja con la cual contraer
matrimonio?). Habiendo expuesto estas razones, la Lic.
Muñiz Viveros propuso entonces un cambio de paradigmas
en el tratamiento del sujeto obeso, a favor de reconocer en
él a un enfermo, por lo tanto, necesitado de intervención
activa, pero también, y lo que es más importante, de piedad
y compasión.
No podría (y no debería) destacar un conferencista por
encima de otro, so pena de estimular el pecado de la vani-
dad. Baste decir que, para un médico cubano, fue muy
gratificante comprobar que existen grupos de trabajo en
México dedicados a la composición corporal con ideas pro-
pias, que utilizan y dominan tecnologías de avanzada, y que
están aportando resultados novedosos a la teoría y prácti-
ca de esta apasionante disciplina.
Es menester celebrar la dedicación y el compromiso de
los profesores responsables del Curso. La Dra. María del
Consuelo (Universidad Autónoma Metropolitana, Ciudad
de México), una activa personalidad en el terreno de la ali-
mentación y la nutrición en su país, cuya pasión y empuje

fueron determinantes para armar este Curso Avanzado, y
llevarlo a buen puerto. El Dr. Angelo Pietrobelli, quien acom-
pañó su sabiduría y experiencia de una constante jovialidad,
una entrega sin límites (se encargó de impartir seis confe-
rencias durante el Curso, entre ellas dos magistrales), y
una incansable disposición para responder a las pregun-
tas hechas por los asistentes, tanto dentro como fuera del
auditorio.
Una vez más, el espacio asignado a esta crónica de un
viajero no alcanza para reflejar fehacientemente la calidad
científica del recién concluido curso, y mucho menos, la
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Volumen 6, Núm. 4, octubre-diciembre, 2003
CRÓNICAS DE UN VIAJERO
riqueza emotiva y afectiva sentida por mí y los colegas cu-
banos que me acompañaron. Fue un momento irrepetible en
nuestras vidas, haber compartido estos días con estudian-
tes y colegas mexicanos y de otros países, en un curso tan
atractivo, en una institución científico-médica de renombre
internacional, en un país tan hermoso.
En nombre de los doctores Jesús Barreto Penié (Hospi-
tal Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana),
Bertha Rodríguez Anzardo (Instituto Nacional de Endocri-
nología y Metabolismo, La Habana), y en el mío, muchas
gracias.
465
 Nutrición Clínica 2003;6(4):466-70

Índices

ÍNDICE ACUMULATIVO DE MATERIAS DEL VOLUMEN

6, 2003

Ablactación: criterios que usan el personal de salud y las Crónicas de un viajero. Primer Curso Avanzado Evaluación
pacientes 345 de la Composición Corporal en la Obesidad: Aspectos Teó-
Irma J Muñiz Viveros, Elia Martínez Martínez, Ana Lilia rico-Prácticos. Ciudad de México, 17 y 18 de noviembre,
Ramírez Arellano, Ma. Carmen Díaz Mejía, Norma 2003 461
Bazavilvazo Rodríguez, Roberto Hernández Ortiz Sergio Santana Porbén
Adiestramiento y certificación de médicos especialistas en Cuando el destino nos alcance. Nuestros padres en el pro-
nutrición: el Consorcio Intersociedades para la Enseñanza ceso de envejecimiento y enfermedad: un testimonio 93
Profesional de la Nutrición (the Intersociety Professional María Eugenia Lage Corona
Nutrition Consortium) de Estados Unidos 184 Desarrollo de un programa académico de nutrición para es-
Douglas C. Heimburger tudiantes de la carrera de medicina de la Universidad de
Agenda para el fortalecimiento de la enseñanza de la nutri- Pensilvania 166
ción en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma Lisa A. Hark
de Nuevo León (UANL) 153 Desnutrición en las personas de edad avanzada 70
Sonia A. López María del Consuelo Velázquez Alva, Silvia Gabriela
Alimentos funcionales. Posición de la American Dietetic Rodríguez Nocedal, Ma. Luisa Hernández Caballero
Association 117 Ecos del IX Congreso de FELANPE 203
Aporte dietético de energía y nutrimentos en adultos mayo- Sergio Santana Porbén
res de México 2 El autoconcepto en pacientes con insuficiencia renal cróni-
Leticia A. Cervantes Turrubiates, Martha P. Montoya Díaz, ca 220
Liliana Núñez Núñez, S. Aída Borges Yáñez, Luis Miguel Rosa María Ruiz Venegas, Luciano E. Ruiz Barba, F. Da-
Gutiérrez Robledo, Cristina Llaca Martínez niel Quintero Vargas, Samuel Jurado Cárdenas Esther
Aspectos a considerar para preparar la nutrición parenteral Casanueva, Pedro Arroyo
444 El programa académico integrado de nutrición AMFEM-
Elia Vázquez Funsalud 164
Aspectos demográficos del adulto mayor 63 Elsa Calleja Quevedo, Irene Durante Montiel, Graciela
Hilda Irene Novelo de López Sánchez Rivera
Aspectos nutricionales relevantes en el paciente de la ter- El programa de enseñanza de la nutrición: experiencia de la
cera edad 102 Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FES) 156
Yolanda Méndez Romero Elsa Calleja Quevedo, Irene Durante Montiel, Graciela
Aspectos nutriológicos en la litiasis renal: relevancia de Sánchez Rivera
otros nutrimentos diferentes al calcio 270 Enseñanza de la nutrición en Costa Rica 143
Ximena Atilano Carsi, María de los Ángeles Espinosa Luis Diego Calzada
Cuevas Enseñanza de la nutrición en las escuelas de medicina: la
Composición corporal en el primer año de vida: enfoque experiencia chilena 137
clínico 387 Eduardo Atalah S.
María del Consuelo Velázquez Alva, Angelo Pietrobelli Estimación de la grasa corporal por absorciometría de ener-
Controversias de las dietas moduladas en proteínas para el gía dual de rayos X y por impedancia bioeléctrica: estudio
tratamiento oportuno de la insuficiencia renal crónica 252 comparativo en ancianos 17
Julieta Velázquez Razo, Julia Nava Hernández María Esther Irigoyen Camacho, María del Consuelo

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 ÍNDICE ACUMULATIVO DE MATERIAS

Velázquez Alva, Marco Zepeda Zepeda, Ana María Badillo nos 84

California, Luis Miguel Gutiérrez Robledo, Sergio Ley Acosta María del Consuelo Velázquez Alva, Silvia Gabriela
Evaluación bioquímica del estado nutricional del paciente Rodríguez Nocedal, Ma. Luisa Hernández Caballero
hospitalizado 293 La importancia de los oligoelementos en el paciente con
Sergio Santana Porbén insuficiencia renal 283
Evaluación del estado de nutrición en el paciente nefrópata José Luis García Vigil
237 La nutrición en la medicina familiar de los programas de
María de los Ángeles Espinosa Cuevas, Paola Vanessa medicina y en las residencias médicas 178
Miranda Alatriste Jane V. White
Evaluación del impacto nutricional del Programa de Alimen- La página Web del Fondo Nestlé para la Nutrición 196
tación Complementaria del Ministerio de Salud de Panamá Jeanette Pardío, Victoria Castellanos, Pedro Arroyo
358 La Prehistoria 107
Eduardo Atalah S, Eira de Caballero, Odalis Sinisterra, Rosa María Morales D’Herrera
Francisco Lagrutta La serie Nutrition in Medicine® 200
Evaluación nutricional del niño recién nacido 374 Charles Lee
Mario Cícero Falcão, Rubens Feferbaum Lactancia. Guía para evaluar la técnica y proporcionar
Factores de riesgo para la progresión del daño renal 317 consejería 412
Alejandra Cisneros García María Eugenia Flores Quijano, Esther Casanueva
Factores pronósticos del reingreso y muerte en los pacien- Las enfermedades renales y el selenio 291
tes ancianos previamente hospitalizados 36 José Luis Silencio Barrita
Emilio José García Mayo, Luis Miguel Gutiérrez Robledo, Las fórmulas infantiles en el Instituto Mexicano del Seguro
Armando Villegas Jiménez Social (IMSS) entre 1991 y 1995 336
Hipocolesterolemia: riesgo de mortalidad y su papel en la Pilar Torre, Monserrat Salas
depresión, el deterioro cognoscitivo, el suicidio y la dismi- Los indicadores del estado de nutrición y el proceso de
nución de la funcionalidad 80 envejecimiento 46
Emilio José García Mayo Heliodoro Alemán Mateo, Flavia A. Pérez Flores
Importancia de los ácidos grasos poliinsaturados en ni- Nutrición en el neonato prematuro: ¿estrategias para ali-
ños 447 mentar a un feto? 396
José Luis Silencio Barrita Victoria Lima Rigel
Importancia de los aminoácidos condicionalmente esencia- Nutrición parenteral en el recién nacido prematuro 402
les en el recién nacido con nutrición parenteral 381 Gabriel Lara Flores
JV Aguilar Zínser, C Sánchez Vázquez Nutrición parenteral en el recién nacido. Experiencia de la
Indicadores de peso/edad, peso/talla y talla/edad en un gru- Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pe-
po de pacientes pediátricos en diálisis peritoneal continua diatría de México. Reporte preliminar 366
ambulatoria 209 MP Márquez Aguirre, SL Lizárraga, VM Muñoz Ramírez,
Lorena Castillo Romero, Rafael Aburto y Huesca, Fran- V Pérez Hernández, VS Martínez Vázquez, L Soto Flores,
cisco Rodríguez Leyva, Ángel Morales Nava, Leticia CP Zárate Castañón
Mendoza Guevara Nutrición parenteral temprana en el neonato grave 354
Iniciativas para la enseñanza de la nutrición en las escuelas Alina González Mustelier, Virginia Días Argüelles Ramírez
de medicina de Estados Unidos 145 C, Silvia Porto Rodríguez
Lisa Hark Nutrición y adecuación de diálisis 312
Inseguridad alimentaria y estrategias nutricionales en per- Dante Amato
sonas de edad avanzada: experiencias latinoamericanas Nutriología Médica. Segunda edición 188
recientes 89 Martha Kaufer Horwitz, Ana Berta Pérez Lizaur
José Alberto Rivera Márquez, Elvira Mandujano Candia Parámetros objetivos regionales de evaluación nutricional
La importancia de la educación nutricional en los ancia- en una población de adulto mayor 27

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ÍNDICE ACUMULATIVO DE MATERIAS

Jesús Tapia Jurado, Verónica Ramírez Tort, Haiko Nellen Reconocimiento académico del Instituto Nacional del Co-
Hummel, Ricardo Murguía Corral, Gabriel García Co- razón, Pulmón y Sangre al programa académico de nutrición
rrea para la educación médica: la experiencia de Estados Uni-
Participación del estado nutricional en la fragilización del dos 173
individuo 58 Mike U. Smith
Emilio José García Mayo Recursos para la enseñanza de la nutrición: el libro La
¿Por qué es tan importante la intervención dietética durante nutriología médica y las enfermedades; la revista “La nutri-
la enfermedad renal? 207 ción en la atención clínica” y la página Web del Programa de
Ma. de los Ángeles Espinosa Cuevas enseñanza y prevención nutriológica 191
¿Por qué no come el abuelo? Sarcopenia o anorexia 53 Lisa Hark
Luis Ize Lamache Reestructuración del programa de enseñanza de la nutri-
Preparación y seguimiento nutricional del paciente suscep- ción: experiencia de la Facultad de Medicina de la
tible de recibir trasplante renal y su donador 262 Universidad Juárez del estado de Durango 159
Jorge Vázquez Varela, María de los Ángeles Espinosa Elías Humberto Ávila Rodríguez
Cuevas Relación entre el estado de salud bucal y el consumo de
Prevalencia del síndrome depresivo en el adulto mayor con alimentos energéticos y nutrimentos en ancianos de tres
insuficiencia renal crónica en fase terminal 215 localidades en México 9
Evangelina Ciro Pérez, Gustavo Rodrigo Medina Beltrán, S. Aída Borges Yáñez, Gerardo Maupomé Carvantes, Mario
Luis Eduardo Alvarado Moctezuma, Rosa María Cortés Martínez González, Leticia Cervantes Turrubiates, Luis Mi-
González guel Gutiérrez Robledo
Primeras civilizaciones 323 Soporte nutricio especializado. Perspectiva pediátrica 333
Rosa María Morales D’Herrera Martha Patricia Márquez Aguirre
Probióticos y recién nacido: una fórmula para el futuro 419 Soporte nutricional especializado. ¿Dónde estamos y a dón-
María Guadalupe Macedo de vamos? 434
Programa de fortalecimiento de la enseñanza de la nutri- Alicia Elizabeth Robledo Galván
ción en escuelas y facultades de medicina de México Tratamiento nutricional en las diferentes modalidades de
1991-2002 133 diálisis 227
Pedro Arroyo, Patricia Herrera Irma Muñiz Viveros, Elia Martínez

ÍNDICE ONOMÁSTICO DEL VOLUMEN 6, 2003

A Borges Yáñez S. Aída 2, 9
Aburto y Huesca Rafael 209
Aguilar Zínser JV 381 C
Alemán Mateo Heliodoro 46 Calleja Quevedo Elsa 156
Alvarado Moctezuma Luis Eduardo 215 Calzada Luis Diego 143
Amato Dante 312 Casanueva Esther 164, 412
Arroyo Pedro 1, 131, 133, 164, 196 Castellanos Victoria 196
Atalah S Eduardo 137, 358 Castillo Romero Lorena 209
Atilano Carsi Ximena 270 Cervantes Turrubiates Leticia A. 2, 9
Ávila Rodríguez Elías Humberto 159 Cícero Falcão Mario 374
Ciro Pérez Evangelina 215
B Cisneros García Alejandra 317
Badillo California Ana María 17 Cortés González Rosa María 215
Bazavilvazo Rodríguez Norma 345

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 ÍNDICE ONOMÁSTICO

D López Sonia A. 153

De Caballero Eira 358
Días Argüelles Ramírez Virginia 354 M
Díaz Mejía Ma. Carmen 345 Macedo María Guadalupe 419
Durante Montiel Irene 156 Maldonado Gabriela 131
Mandujano Candia Elvira 89
E Márquez Aguirre Martha Patricia 333, 366
Espinosa Cuevas María de los Ángeles 207, 237, 262, 270 Martínez Martínez Elia 227, 345
Martínez González Mario 9
F Martínez Vázquez VS 366
Feferbaum Rubens 374 Maupomé Carvantes Gerardo 9
Flores Quijano María Eugenia 412 Medina Beltrán Gustavo Rodrigo 215
Méndez Romero Yolanda 102, 320
G Mendoza Guevara Leticia 209
García Correa Gabriel 27 Miranda Alatriste Paola Vanesa 237
García Mayo Emilio José 36, 58, 80 Montoya Díaz Martha P. 2
García Vigil José Luis 283 Morales D'Herrera Rosa María 105, 107, 323
González Mustelier Alina 354 Morales Nava Ángel 209
Gutiérrez Robledo Luis Miguel 2, 9, 17, 36 Muñiz Viveros Irma J 227, 345
Muñoz Ramírez VM 366
H Murguía Corral Ricardo 27
Hark Lisa A. 131, 145, 166, 191
Heimburger Douglas C. 184 N
Hernández Caballero Ma. Luisa 70, 84 Nava Hernández Julia 252
Hernández Ortiz Roberto 345 Nellen Hummel Haiko 27
Herrera Patricia 133 Novelo de López Hilda Irene 63
Núñez Núñez Liliana 2
I
Irigoyen Camacho María Esther 17 P
Ize Lamache Luis 53 Pardío Jeannette 196
Pérez Flores Flavia A. 46
J Pérez Hernández V 366
Jurado Cárdenas Samuel 220 Pérez Lizaur Ana Berta 188
Pietrobelli Angelo 387
K Porto Rodríguez Silvia 354
Kaufer Horwitz Martha 188
Q
L Quintero Vargas F. Daniel 220
Lage Corona María Eugenia 93
Lagrutta Francisco 358 R
Lara Flores Gabriel 402 Ramírez Arellano Ana Lilia 345
Lee Charles 200 Ramírez Tort Verónica 27
Ley Acosta Sergio 17 Rivera Márquez José Alberto 89
Lima Rigel Victoria 396 Robledo Galván Alicia Elizabeth 434
Lizárraga SL 366 Rodríguez Leyva Francisco 209
Llaca Martínez Cristina 2 Rodríguez Nocedal Silvia Gabriela 70, 84

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ÍNDICE ONOMÁSTICO

Ruiz Barba Luciano E. 220 Torre Pilar 336

Ruiz Venegas Rosa María 220
V
S Vázquez E 444
Salas Monserrat 336 Vázquez Varela Jorge 262
Sánchez Rivera Graciela 156 Velázquez Alva María del Consuelo 17, 70, 84, 387
Sánchez Vásquez C 381 Velázquez Razo Julieta 252
Santana Porbén Sergio 203, 293, 461 Villegas Jiménez Armando 36
Silencio Barrita José Luis 291, 447
Sinisterra Odalis 358 W
Smith Mike U 173 White Jane V 178
Soto Flores L 366
Z
T Zárate Castañón CP 366
Tapia Jurado Jesús 27 Zepeda Zepeda Marco 17

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