CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCESO PSICOLÓGICO

Yo
__________________________________________________________________
__________________ en uso de mis facultades Legales, mentales y/o en
representación del menor
_________________________________________________ sin ninguna clase de
presiones, faculto y autorizo, para que se me realice el diagnostico y tratamiento
psicológico, de acuerdo con los conocimientos del personal de psicologia ́ .
Igualmente advierto que se me ha puesto en conocimiento los procedimientos
terapéuticos y sus propósitos.

Acepto las condiciones que se me presentan en este documento dado en

_______________________ el dia ́ ___________ del Mes de ____________ del
año __________________________.

Para constancia se firma la conformidad.

Nombres y apellidos del Firma Fecha

paciente