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Ortodoncia y cirugía ortognática: ventajas y limitaciones de la planificación 3D

con respecto a la planificación 2D y cirugía de modelos de escayola

Article · September 2015

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Luis Alberto Bravo-González

University of Murcia
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www.permanyer.com

REVISTA ESPAÑOLA DE ORTODONCIA

Artículo original
Ortodoncia y cirugía ortognática:
ventajas y limitaciones
de la planificación 3D con respecto
a la planificación 2D y cirugía R. Ferrando

de modelos de escayola
Raúl Ferrando Cascales1, Rafael de Paz Sánchez2, Germán Vincent Fraile3
y Luis Alberto Bravo González4

RESUMEN
La planificación clásica en 2D y la cirugía de modelos de escayola ha tenido, y tiene, un papel determinante en el protocolo de actuación con
respecto a los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos. Sin embargo, las nuevas tecnologías, como la tomografía computarizada de haz de cono (CBCT),
los escáneres intraorales y los programas informáticos de última generación, nos amplían el horizonte de visión de los casos clínicos, aportando
precisión y veracidad a nuestras planificaciones. El propósito de este trabajo es determinar en qué casos consideramos muy recomendable la plani-
ficación mediante 3D y qué otros casos podrían planificarse con éxito mediante 2D y cirugía de modelos de escayola tradicional. Revisaremos la
bibliografía actual sobre el tema e ilustraremos nuestras conclusiones con un caso clínico planificado mediante ambos procedimientos: planificación 3D
y planificación 2D y cirugía de modelos convencional. Por otro lado, revisaremos las limitaciones de la planificación 3D, ya que es una técnica en cons-
tante progreso que todavía tiene aspectos donde no es predecible. Conclusión: El uso de la planificación 3D está indicada en algunos casos, pero
todavía existen limitaciones que no debemos subestimar.

Palabras clave: Cirugía ortognática. Deformidad dentofacial. Asimetría facial. Planificación tridimensional.

Orthodontics and orthognathic surgery: Advantages and limitations of 3D planning

with regard to 2D planning and surgery plaster models
R. Ferrando Cascales, R. de Paz Sánchez, G. Vincent Fraile and L.A. Bravo González

ABSTRACT
The classic 2D planning and surgery plaster models have had and still have a key role in the protocol regarding orthodontic surgical treatments.
However, new technologies such as cone beam computed tomography, intraoral scanners, and computer programs broaden the horizon of vision of
clinical cases, providing precision and accuracy to our planning. Objectives: The purpose of this paper is to determine which cases we consider it
advisable to be planned using 3D and what other cases might be planned by 2D and traditional plaster model surgery. We will review the current li-
terature on the subject and illustrate our findings with a planned clinical case with two procedures: 3D planning and 2D planning with traditional
plaster surgery. In addition, we review the limitations of 3D planning, as it is a technique in constant progress and still has areas where it is not pre-
dictable. Conclusion: The use of 3D planning is indicated in some cases, but there are still limitations that should not be underestimated. (Rev Esp
Ortod. 2015;45:150-8).
Corresponding author: Raúl Ferrando Cascales, raul@clinicaferrando.com

Key words: Orthognathic surgery. Dentofacial deformity. Facial asymmetry. Three-dimensional planning.

1
Doctor en Odontología. Alumno de 3.er curso del máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Murcia; 2Doctor en Medicina
y Cirugía. Cirujano oral y maxilofacial. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia; 3Técnico de laboratorio de cirugía ortognática. Madrid;
4
Profesor titular de Ortodoncia y director del máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Murcia.
Correspondencia:
Raúl Ferrando Cascales. Cabecicos, 6 bajo. 30008 Murcia. E-mail: raul@clinicaferrando.com

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 R. Ferrando Cascales, et al.: Planificación 3D en ortodoncia y cirugía 151
INTRODUCCIÓN
La planificación 3D es una herramienta formidable para
lograr precisión en la planificación preortodóncica y prequi-
rúrgica en tratamientos de ortodoncia y cirugía ortognática.
Las pruebas necesarias para hacer dicha planificación con-
sisten en una CBCT, realizar un escáner de los arcos dentarios
del paciente o de sus modelos y fotografías faciales orientadas
en posición natural de la cabeza1. La planificación 2D y la
cirugía de modelos en escayola tradicional sigue teniendo va-
lidez en determinados casos quirúrgicos, como cirugías mono-
maxilares2 y determinadas cirugías bimaxilares en pacientes
simétricos. Sin embargo, cuando nos enfrentamos a un caso
que presenta asimetría facial, la planificación 3D aporta una
visión real de cómo responden las estructuras faciales más
distales, como mentón o ángulos mandibulares, frente a mo-
vimientos complejos de ambos maxilares en los tres planos
del espacio para lograr una adecuada armonía facial.
¿Cuándo es necesario realizar
una planificación 3D para ortodoncia
quirúrgica?
Una planificación 3D siempre aporta información adicio-
nal sea cual sea el tipo de cirugía que se va a realizar, pero
en los pacientes asimétricos es donde este procedimiento
adquiere gran valor diagnóstico. Condiciones anatómicas
como anomalías de cuerpo y rama mandibular, anoma-
lías condilares o dismorfias a nivel del mentón nos obligan
a ir un paso más allá en nuestra planificación ortodóncica
y quirúrgica. En una planificación 2D podemos reproducir
muy bien la rotación hacia arriba o abajo alrededor de un
eje transversal, denominada cabeceo o pitch, pero no pode-
mos corregir el basculamiento hacia arriba o hacia abajo
de las hemiarcadas derecha e izquierda de la dentición, al-
rededor de un eje anteroposterior o roll, y tampoco la discre-
pancia de la línea media dental, ya sea de origen dentoal-
veolar o esquelético, producida por la rotación de la dentición
alrededor de un eje vertical, también denominada guiñada
o jaw. En la cirugía de modelos de escayola sí podemos
verificar estos parámetros, pero como antes hemos mencio-
nado, no es posible trasladar los movimientos realizados en
la cirugía de modelos a las partes más distales de la cara,
ya que para ello es necesario algo más que unos modelos
de escayola. Necesitamos un modelo anatómico real que
incorpore tejidos blandos, huesos y dientes3.
¿Existen limitaciones
en la planificación 3D?
Consideramos que la limitación principal es que la planifi-
cación 3D no aporta información exacta acerca del cambio de
los tejidos blandos que acompaña al movimiento óseo. Los
programas informáticos basan sus predicciones en parámetros
27
estándar que en muchas ocasiones no se ajustan a la idiosin-
crasia propia del paciente4-6. Por otro lado, se introduce un eje
de rotación mandibular arbitrario, lo que podría introducir erro-
res si se planifican movimientos de rotación mandibular impor-
tantes en la cirugía. También es importante destacar que el
paso que consiste en acoplar los archivos stereo-litography
procedentes del escáner de las arcadas del paciente a la
CBCT requiere una gran experiencia por parte del operador,
ya que un error en este paso invalidaría toda la planificación.
CASO CLÍNICO
A continuación vamos a presentar un caso ortodóncico-
quirúrgico planificado y ejecutado en 2D con cirugía de mo-
delos de escayola y en 3D para valorar la utilidad de ambos
métodos7,8.
Se trata de una paciente de 22 años cuyo motivo de
consulta es, literalmente, «No me gusta mi cara». La pa-
ciente no tiene antecedentes médicos de interés ni ha reci-
bido tratamientos de ortodoncia previos.
A nivel facial, en el plano frontal se aprecia una asimetría
de contorno mandibular, que se acentúa en la sonrisa, y
una elevación asimétrica de las comisuras labiales. El ojo
y la oreja derecha están levemente descendidos con respec-
to a sus homólogos contralaterales. No hay exposición den-
tal en reposo labial, y en sonrisa dicha exposición es apro-
ximadamente el 50% de la corona de los incisivos. A nivel
del tercio medio facial, se observa el aplanamiento de la
zona malar característico de la hipoplasia maxilar (Fig. 1 A).
En el perfil derecho de la paciente, podemos apreciar
una retroposición del labio superior con un ángulo nasola-
bial cerrado y una mandíbula claramente hiperplásica. En
sonrisa podemos ver cómo cae aún más la punta nasal y
se colapsa el tercio medio facial, acentuando la concavidad
del perfil (Fig. 1 B).
En el perfil izquierdo, debido a la asimetría se aprecian
todas las características descritas en el derecho, pero en
menor grado (Fig. 1 C).
Las fotografías intraorales (Fig. 2) revelan una mordida
cruzada derecha que no revierte cuando llevamos la man-
díbula a relación céntrica (Fig. 3). No hay apiñamiento, pero
sí una fuerte compensación de los dientes mandibulares.
Diagnóstico
Según el análisis cefalométrico de Ayala (Fig. 4), esta-
mos ante una clase III esquelética con hipoplasia maxilar
aguda e hiperplasia mandibular asimétrica. Cabe destacar
el valor de la base craneal anterior, que es corta en relación
con la longitud del cuerpo mandibular, un tercio facial in-
ferior también corto con retroquelia superior y una fuerte
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Figura 1. A, B y C: fotografías faciales pre-

ortodóncicas.

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 R. Ferrando Cascales, et al.: Planificación 3D en ortodoncia y cirugía 153
Figura 3. Montaje inicial en articulador SAM 3.
Figura 4. Trazado cefalométrico de Ayala.
29
Figura 2. Fotografías intraorales pretrata-
miento.
compensación de los incisivos: proinclinación de superiores
y retroinclinación de inferiores.
A nivel articular, podemos apreciar en las imágenes de
CBCT (Fig. 5) y ortopantomografía (Fig. 6) unos cóndilos
bien corticalizados, aunque con una longitud y morfología
diferentes entre sí. Asimismo, el cóndilo izquierdo presenta
una retroposición en la cavidad glenoidea, aunque no así
el derecho, que parece bien centrado en dicha estructura.
Plan de tratamiento
A nivel anteroposterior, en el objetivo de tratamiento
quirúrgico preortodóncico planificamos, junto al cirujano
maxilofacial, un avance del maxilar de 6,9 mm a nivel de
espina nasal anterior y un descenso de 1,4 mm. Para lograr
una buena relación interincisal de sobremordida y resalte
en esta nueva relación intermaxilar, el incisivo superior
debe ser retroinclinado 5º y retruido 1 mm. Por contra, el
incisivo inferior ha de ser proinclinado entre 8 y 9º sin pro-
trusión (Fig. 7). Es de destacar la delgadez de la sínfisis
mandibular tanto por vestibular como por lingual (Fig. 8).
Esta condición anatómica de la paciente nos obliga a infor-
mar de una posible necesidad de tratamiento periodontal
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Figura 5. Imágenes condilares extraídas

de la CBCT inicial.

Figura 6. Ortopantomografía inicial.

Figura 8. Imagen sagital de la sínfisis man-

dibular.

Figura 7. VTO/STO preortodóncico.

30
 R. Ferrando Cascales, et al.: Planificación 3D en ortodoncia y cirugía 155
6 mm
Centrado mandibular
Figura 10. STO prequirúrgico.
mediante injerto gingival. En la planificación preortodóncica
2D, la mandíbula no se retroposiciona, solo se centra sin
repercusión anteroposterior ni vertical.
En el plano transversal es donde se plantea la mayor
dificultad de este caso, ya que estamos ante una asimetría
facial que debe ser corregida mediante descompensación
previa a nivel oclusal. Para lograr este objetivo, tenemos que
neutralizar el torque negativo de los sectores posteriores del
arco dentario inferior (Fig. 9). Una vez logrados los objetivos
de posicionamiento dental, volvemos a planificar el caso
junto al cirujano maxilofacial para verificar los movimientos
quirúrgicos que se derivarán de nuestra preparación orto-
dóncica. En la planificación prequirúrgica, en sentido sagi-
tal determinamos finalmente un avance maxilar de 6 mm y
un descenso de 1 mm (Fig. 10). Para valorar la cantidad de
descompensación transversal de las arcadas y su repercusión
futura en la corrección de la asimetría facial, recurrimos a la
planificación virtual 3D junto a la cirugía de modelos de es-
cayola convencional9,10 (Fig. 11). La cirugía en 3D se planifi-
có con el programa Dolphin® y consistió en un centrado del
cuerpo mandibular mediante rotación y traslación del mismo.
31
Figura 9. Descompensación ortodóncica.
Figura 11. Cirugía virtual y cirugía en modelos de escayola.
El movimiento maxilar, sin embargo, fue de avance y acople
sin segmentación. El protocolo seguido fue descrito por Ru-
bio-Palau, et al.1 y consta de los siguientes puntos: corrección
transversal y basculamiento maxilar, centrado de línea media
maxilar con el cráneo, rotación del plano oclusal maxilar
(pitch), movimiento vertical del maxilar, movimiento anteropos-
terior del maxilar, colocación de mandíbula a oclusión, men-
toplastia y, por último, corrección de ángulos mandibulares.
Resultados
–– Estética facial: se logró armonizar los perfiles de la
paciente en base a la planificación realizada y mejo-
ró la proyección del tercio medio facial (Fig. 12).
También se corrigió de manera satisfactoria la asime-
tría mandibular (Fig. 13).
–– Estética dental: aumentó la exposición dental en sonrisa
y disminuyó el tamaño de los triángulos negros laterales.
–– Oclusión funcional: se obtuvo una oclusión con guías
funcionales anterior y canina correctas (Fig. 14).
En el montaje final de articulador se observó una
156 Rev Esp Ortod. 2015:45

Figura 12. Evolución del perfil desde la situación preortodóncica al resultado final.

discrepancia leve entre la máxima intercuspidación
y la relación céntrica (Fig. 15). La retención elegida
para mantener el resultado oclusal fueron placas cir-
cunferenciales superior e inferior de uso nocturno que
no interferían en los contactos dentarios (Fig. 16).
–– Salud articular: en la comparación de las CBCT pre-
y posquirúrgica puede apreciarse una rotación signi-
ficativa de ambos cóndilos11 (Fig. 17), pero 18 meses
después de la cirugía no hemos observado cambios
adaptativos mandibulares a este respecto. La mandí-
bula presenta valores normales de apertura y no exis-
te dolor muscular ni articular.
–– Salud periodontal: los movimientos dentarios realiza-
dos no han producido recesiones gingivales 18 meses
después de la cirugía, por lo que no fue necesario
ningún tratamiento periodontal de regeneración tisular.
DISCUSIÓN
El aspecto más importante para la resolución de este
caso fue la corrección de la asimetría facial. Era muy com-
plicado valorar cuánta descompensación dental a nivel
transversal era necesaria para centrar la mandíbula y pro-
yectar ese movimiento a las zonas anatómicas más distales
de la cara como ángulos mandibulares y mentón12,13, que

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 R. Ferrando Cascales, et al.: Planificación 3D en ortodoncia y cirugía 157

Figura 13. Situación facial prequirúrgica y

posquirúrgica.

Figura 14. Resultado intraoral.

Figura 15. Montaje final en articulador.

es donde la asimetría se expresa en mayor grado (Fig. 18). la corrección obtenida necesitamos un modelo anatómico
Según nuestra opinión, una planificación tradicional en 2D real con estructuras ósea, dental y de tejidos blandos. A este
con cirugía de modelos de escayola es, a todas luces, insu- respecto cabe reseñar que la corrección de los tejidos blan-
ficiente para resolver este problema, ya que para visualizar dos es todavía un problema cuando hablamos de predicción

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Figura 16. Oclusión final y retenedores circunferenciales.
Figura 18. Superposición craneocaudal en 3D donde se aprecia la corrección mandibular.
de resultados. La razón es que en los programas informáti-
cos disponibles dichos tejidos blandos ajustan su respuesta
al movimiento de los tejidos duros en base a parámetros
predeterminados sin tener en cuenta la individualidad de
cada caso. Por otro lado, la planificación 3D permite evaluar
los cambios reales producidos durante la cirugía mediante
la superposición de CBCT pre- y posquirúrgicas14 (Fig. 18).
CONCLUSIÓN
En los casos de ortodoncia y cirugía ortognática donde
exista una asimetría estructural de maxilares no sería sufi-
ciente una planificación 2D, sino que sería necesario hacer
una planificación ortodóncica-quirúrgica en 3D para con-
seguir unos resultados predecibles.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rubio-Palau J, Hueto-Madrid JA, González-Lagunas J. Planificación 3D en
cirugía ortognática. Rev Esp Ortod. 2012;42:17-21.
2. O’Neil M, Khambay B, Moos KF, Barbenel J, Walker F, Ayoub A. Validation of
a new method for building a three-dimensional physical model of the skull and
dentition. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50(1):49-54.
View publication stats
Figura 17. Rotación condilar producida du-
rante la cirugía.
3. Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, et al. Diagnosis and treatment of transverse
maxillary deficiency. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1995;10(2):75-96.
4. Swennen GR, Mollemans W, Schutyser F. Three-dimensional treatment planning
of orthognathic surgery in the era of virtual imaging. J Oral Maxillofac Surg.
2009;67(10):2080-92.
5. Kim BR, Oh KM, Cevidanes LH, et al. Analysis of 3D soft tissue changes after
1- and 2-jaw orthognathic surgery in mandibular prognathism patients. Maxil-
lofac Surg. 2013;71(1):151-61.
6. Marchetti C, Bianchi A, Muyldermans L, Di Martino M, Lancellotti L, Sarti A.
Validation of new soft tissue software in orthognathic surgery planning. Oral
Maxillofac Surg. 2011;40(1):26-32.
7. Ellis E 3rd. Accuracy of model surgery: evaluation of na old technique and
introduction of a new one. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(11):1161-7.
8. Arnett GW. Cirugía ortognática de modelo realizada paso a paso. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial. 2002;7(1):93-105.
9. Bamber MA, Harris M, Nacher C. A validation of two orthognatic model surgery
techniques. J Orthod. 2001;28(2):135-42.
10. Anwar M, Harris M. Model surgery for orthognatic planning. Br J Oral Maxillofac
Surg. 1990;28(6):393-7.
11. Kim YJ, Lee Y, Chun YS, Kang N, Kim SJ, Kim M. Condylar positional changes
up to 12 months after bimaxillary surgery for skeletal class III malocclusions.
J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(1):145-56.
12. Gateno J, Xia JJ, Teichgraeber JF. New 3-dimensional cephalometric analysis
for orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(3):606-22.
13. Ellis E 3rd, Tharanon W, Gambrell K. Accuracy of face-bow transfer: effect on
surgical prediction and postsurgical result. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50(6):
562-7.
14. Orentlicher G, Goldsmith D, Horowitz A. Applications of 3-dimensional virtual
computerized tomography technology in oral and maxillofacial surgery: current
therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(8):1933-59.
34