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ducción normal de FMRP y por lo tanto no Tabla I. Características físicas del SXF.
presentan el cuadro clínico propio del SXF. En
Cara alargada
el estado de mutación completa ocurre una
metilación del gen, lo cual evita la transcrip- Macrocefalia
Edad de diagnóstico
25
20
15
Edad
10
0
Figura 2. Relación entre la edad y < 77 78-80 81-83 84-86 87-89 90-92 93-95 96-98
el oído cuando hay dificultades para iniciar el Tabla II. Parámetros del desarrollo. Diferencias entre niños
y niñas.
lenguaje. Por lo tanto hay que ser muy sensible
a este problema y ser poco conservador para Niñas Niños
decidir la colocación de drenajes timpánicos.
Inicio de la marcha (meses) 14,8 19,2 p< 0,05
MANIFESTACIONES
OFTALMOLÓGICAS
SXF son laxas a causa de la hipotonía y la
Los pacientes con el SXF tienen con frecuen- pérdida de tejido conectivo. Por este motivo,
cia problemas visuales. Posiblemente también afirmaron haber tenido problemas ortopédicos
están relacionados con la alteración del tejido el 58% de los consultados. El más frecuente de
conectivo. dichos problemas fue el pie plano-valgo, ob-
Según la encuesta se presentaron proble- servado en el 52%. Más raras, pero no sin que
mas oftalmológicos en el 43% de los pacien- por ello deban ser dejadas de tomar en consi-
tes. Los más frecuentes fueron el estrabismo, deración, son las luxaciones articulares, y
referido en un 25% y los problemas refractivos específicamente la luxación de cadera, que se
(miopía y hipermetropía), detectados en el 21%. habían presentado, respectivamente, en el 9 y
También encontramos algún caso aislado de el 5% de los pacientes con SXF de la muestra.
nistagmo. Deben abordarse los problemas ortopédicos
para evitar trastornos derivados de la debili-
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS dad articular. Según el tipo de problema pue-
de estar indicado el uso de bota alta, ortesis o
La piel suele ser suave, lo cual es más percep- terapia física.
tible en las manos. Las palmas pueden estar
arrugadas y mostrar callos a causa de la ten-
dencia a morderse las manos. Se puede obser- MANIFESTACIONES
var surco simiesco en un 51% de los niños [10]. ENDOCRINOLÓGICAS
Los estudios microscópicos de las biopsias de
piel de los pacientes con SXF han mostrado Los pacientes con SXF pueden tener diversas
una disminución de las fibras de elastina en la disfunciones endocrinológicas. Los síntomas
profundidad de la dermis [11]. No está claro si derivados de las alteraciones hormonales se
esta alteración de la elastina es el problema resumen en la tabla III.
conectivo básico del SXF, ni tampoco la rela- Tanto el peso como la talla siguen unas
ción entre este defecto y la falta de FMRP. curvas de desarrollo que muestran una acele-
ración con respecto a la población normal. Este
aumento de crecimiento se mantiene hasta los
MANIFESTACIONES 15 años para la talla y hasta los 20-24 para el
OSTEOARTICULARES peso. A partir de esta edad el desarrollo somá-
tico se estanca y los adultos con SXF tienden
Uno de los signos más típicos del síndrome, a ser más bajos y con menor peso que el resto
de gran interés diagnóstico, es la hiperexten- de la población [12,13]. Estas manifestaciones
sibilidad metacarpo-falángica. Esto se debe a se pueden explicar por una disfunción hipota-
que las articulaciones de los pacientes con lámica. El perímetro craneal sigue una curva
Tabla III. Alteraciones de causa hormonal. ria-adrenal. Pudiera ser que esta alteración neu-
roendocrinológica tuviera relación con la an-
Trastornos del crecimiento
siedad social de los pacientes con el SXF [17].
Macrorquidismo También se ha descrito una relación entre
Obesidad. Fenotipo Prader-Willi el SXF y la homosexualidad masculina. La ob-
servación clínica de casos de conducta afemi-
Pubertad precoz
nada y algunos casos de homosexualidad en
¿Ansiedad social?
varones con el SXF estaría en concordancia
¿Homosexualidad? con los estudios de Hamer [18], que ha hallado
una relación entre los genes ubicados en la
zona Xq28 y la homosexualidad. Precisamen-
de desarrollo mayor que el de la población nor- te junto a la zona Xq28 se ubica el FMR1.
mal. La asociación de megacefalia y talla alta Turner [19] ha propuesto que la expansión del
ha conducido en algunos casos a un diagnós- FMR1 podría por proximidad afectar los ge-
tico erróneo de síndrome de Sotos (gigantismo nes relacionados con un determinado tipo de
cerebral) en algunos niños con SXF. homosexualidad.
La macrorquidia es casi constante en adul-
tos y adolescentes con el SXF. Se considera
que los testes exceden el tamaño normal si MANIFESTACIONES CARDÍACAS
pasada la adolescencia alcanzan más de 30 ml.
El tamaño testicular puede ser mayor que el Los problemas cardiológicos más comúnes,
que corresponde a la edad cronológica a partir relacionados con el SXF, son la dilatación aór-
de los 8 o 9 años. Si bien se desconoce la causa, tica y el prolapso de la válvula mitral. Aunque
es muy posible que esté en relación con un el prolapso mitral es propio de la edad adulta,
aumento de la estimulación para la producción en pacientes con el SXF se ha notificado en
de gonadotropinas [14]. Si bien los pacientes edades inferiores a los 13 años [20]. En adul-
varones con SXF son fértiles, es improbable tos, estudios sistemáticos por ecocardiografía,
que tengan descendencia por motivo de su re- han revelado una prevalencia del 55% para la
traso mental y por las dificultades que tienen dilatación aórtica y un 22% para el prolapso
para establecer relaciones sociales. mitral [21]. Puesto que estos defectos cardíacos
Otro fenotipo somático, también relacio- son los mismos que aparecen en otras enferme-
nado con disfunción hipotalámica, que puede dades del tejido conectivo, tales como el síndro-
ocurrir en el SXF es el fenotipo Prader-Willi. me de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos,
En estos casos es posible que además de la cabe atribuir los problemas cardíacos del SXF
obesidad también se puedan observar otros también a la displasia conectiva.
signos propios de síndrome de Prader-Willi, Los síntomas del prolapso de la válvula
como son: hipogonadismo, dedos de las ma- mitral consisten en episodios de sensación
nos y de los pies cortos e hiperfagia [15]. brusca de gran ansiedad asociada a algunos
Además de estos problemas citados, la dis- de los siguientes síntomas: dolor torácico, pal-
función hipotalámica puede ocasionar puber- pitaciones, taquicardia, hipotensión, mareo o
tad precoz en mujeres con la mutación com- crisis de pánico. Si bien el proceso es de carác-
pleta [16]. ter benigno, puede causar enorme malestar y
Otro aspecto hormonal a tomar en conside- preocupación, sobre todo si se desconoce la
ración es la disfunción hipotalámica-pituita- causa de los síntomas.
Las manifestaciones neurológicas son las más Dos tipos de problemas, de origen muy distin-
importantes en el SXF, puesto que ellas deter- to, pueden alterar el sueño en el SXF, el insom-
minan el retraso en el desarrollo, los aspectos nio y los ronquidos.
conductuales, las alteraciones cognitivas y la En un 14% de la muestra se observaron
asociación a epilepsia. dificultades para conciliar el sueño. Ello es
Han sido identificadas alteraciones en dis- debido a una alteración en el hipotálamo, el
tintas partes del sistema nervioso. En la medi- cual es responsable de regular la producción
da en que se llegue a profundizar como reper- de melatonina. Comparado con controles nor-
cute la falta de FMRP en la estructura y en el males, los niños con SXF muestran unos va-
funcionalismo del cerebro, se conocerán los lores inferiores de melatonina y una altera-
mecanismos que rigen el desarrollo y evolu- ción en la secreción nocturna de dicha hor-
ción de la enfermedad. Los estudios por neuro- mona [24]. La función de la melatonina es la
imagen funcional han aportado recientemente de mantener de forma adecuada los ciclos de
valiosa información a este respecto. Se ha po- vigilia y sueño. En los casos en los que este
dido apreciar una disminución del tamaño del mecanismo no está adecuadamente regulado
vermis cerebeloso [22], aumento del caudado, aparecen dificultades para iniciar el sueño o
del tálamo y del hipocampo [23]. El defecto para mantenerlo de forma regular durante toda
cerebeloso parece ser responsable de los pro- la noche. Cuando se presentan estos proble-
blemas de integración sensorial, de coordina- mas es muy útil ensayar la administración de
ción motora y sobre todo de complejas funcio- melatonina. La respuesta suele ser muy posi-
nes cognitivas. Se ha hallado correlación entre tiva, y no se han descrito efectos secundarios.
el tamaño del vermis cerebeloso y el rendi- El otro tipo de problema es la tendencia a
miento en distintas pruebas cognitivas: cociente roncar. Esta manifestación se registró en un
intelectual (CI) total, CI verbal, CI manipula- 45% de los pacientes. Los ronquidos se produ-
tivo, subtest de cubos (WISC-R), número de cen por la hipotonía de la musculatura bucofa-
categorías en el Wisconsin Card Sorting Testy ríngea que condiciona durante el sueño una
figura compleja de Rey. relativa obstrucción de la vía respiratoria, lo
En el SXF existen alteraciones en la actividad cual, a su vez, dificulta el paso de aire. En los
bioeléctrica del cerebro que pueden generar niños que roncan debe valorarse la posibilidad
convulsiones. Esto ocurrió en el 14% de los de que ello repercuta en su estado de alerta
pacientes del estudio. La edad media para la durante el día. Una mala calidad del sueño y
primera crisis fue a los 5,4 años (± 2,1). La edad una falta de oxigenación cerebral pueden con-
media en que dejaron de convulsionar fue a los ducir a agravar los problemas de atención,
7,7 años (± 2,8). Las crisis pueden ser: genera- además de causar somnolencia y mal humor
lizadas, parciales simples y parciales complejas. durante el día. Todo roncador debe ser visitado
La evolución de las convulsiones es la de por el otorrinolaringólogo con el fin de valorar
una epilepsia benigna, de fácil control, que posibles problemas de hipertrofia amigdalar o
habitualmente desaparece y que permite reti- adenoidea, que agravan la situación, y ante los
rar la medicación anticonvulsionante después cuales se puede intervenir. Un trastorno rela-
de un período que el neurólogo establecerá para cionado, con la obstrucción respiratoria, y más
cada caso. Este perfil evolutivo fue el que se preocupante, es el de las apneas del sueño [25].
pudo observar en la encuesta. En estos casos existe una interrupción más o
Tabla IV. Síntomas relacionados con disfunción de integra- determinada textura de ropa, o la presión que
ción sensorial.
una prenda ejerce sobre su cuerpo. Igualmen-
Sensibilidad al sonido te los estímulos sonoros pueden representar
una sensación desagradable de la que tiende
Sensibilidad táctil
a huir. La experiencia de acudir a un super-
Sensibilidad al gusto y textura de las comidas
mercado o cualquier situación de aglomera-
Sensibilidad visual ción puede resultar insoportable al recibir un
Sensibilidad a los olores exceso de estímulos: ruido, movimiento, con-
tacto e imágenes. Los olores y los sabores
Sensibilidad al dolor y temperatura
también pueden ser fuente de malestar o evi-
tación. Una sensación simplemente molesta
para otras personas puede llegar a ser inso-
menos prolongada de la respiración, por lo cual portable. La tendencia que tienen los niños
puede estar indicada la colocación de un mo- con SXF a evitar la mirada puede estar en
nitor de apneas. relación con los problemas de DIS, al resultar
el contacto visual un estímulo demasiado in-
tenso. La tabla IV resume los síntomas más
PROBLEMAS DE INTEGRACIÓN típicos relacionados con DIS.
SENSORIAL La hipersensibilidad a los estímulos pue-
de estar relacionada con una excesiva inter-
La capacidad de integración sensorial es la conexión o un exceso de ramas dendríticas
habilidad para procesar la información que [27].
llega a través de los sentidos. En diversas si- Los problemas de integración sensorial tie-
tuaciones clínicas esta función está alterada nen una repercusión muy manifiesta sobre la
de modos distintos [26]. En el SXF son espe- conducta, en el sentido de que una parte impor-
cialmente relevantes los síntomas relaciona- tante del fenotipo conductual del FXS puede
dos con una disfunción de la integración sen- ser entendido como una forma de responder a
sorial (DIS). una dificultad para procesar la información y
Los síntomas directamente relacionados responder adecuadamente.
con la DIS se derivan de la mala información
recibida a partir de cada uno de los sentidos y
de la interpretación y respuesta coordinada FENOTIPO CONDUCTUAL
entre ellos. El niño con SXF puede tener difi-
cultades en procesar la información visuoes- Los niños con SXF muestran unas conductas
pacial, y en consecuencia sentirse muy inse- muy características. Por este motivo, una cui-
guro cuando ha de utilizar la información sobre dadosa observación del comportamiento pue-
distancias o relaciones espaciales. Por ello de por sí misma sugerir el diagnóstico. Es muy
puede perder fácilmente el equilibrio. Al in- interesante conocer las características compor-
tentar compensar la caída puede reaccionar tamentales del SXF pues nos será de gran ayu-
por defecto o por exceso, con lo cual el pro- da para comprender conductas que pueden
blema se incrementa. El niño con SXF puede parecer desprovistas de sentido y ante las cua-
sentirse agobiado cuando recibe una caricia, les se puede tener la tendencia natural a bus-
es balanceado o es tomado en brazos. Tam- carles una motivación relacionada con situa-
bién puede incomodarle extraordinariamente ciones del entorno o con la educación recibida,
Problemas de atención
Aleteo de manos
Hiperactividad
Agobiado por la multitud
Timidez
Agobiado por el ruido
Ansiedad social
Interacción pobre
Tozudez
Morderse las manos
Obsesivo
Mutismo
Contacto visual pobre
las publicaciones sobre SXF. Sin embargo, es Entre las mujeres con la mutación com-
comprensible que cuando este dato lo aporta pleta, el 71% tienen un déficit cognitivo (CI
directamente la familia, de acuerdo con la ex- límite o retraso mental) [30]. Al margen de la
periencia vivida en el entorno natural, la cali- capacidad intelectual, el problema cognitivo
dad del contacto visual es mucho mejor que más frecuentemente identificado en los estu-
ante personas extrañas. dios realizados son los déficit de las funcio-
Los ruidos, las muchedumbres y el exceso nes ejecutivas. Esto se refleja en dificultades
de estímulos pueden producir una sensación atencionales, habilidades para planificar y
de agobio que genera conductas reactivas como elaborar estrategias orientadas a una finali-
el aleteo de manos, estereotipias, autoestimu- dad. Los defectos nucleares que generan es-
lación, autoagresión, gritos, rabietas incom- tas dificultades posiblemente sean una defi-
prensibles, etc. ciente memoria de trabajo y una baja capaci-
Como reflexión con respecto a las caracte- dad para inhibir respuestas inapropiadas. Estos
rísticas conductuales del SXF debe señalarse problemas pueden estar presentes en ausen-
que son totalmente coherentes con su forma de cia de retraso mental y contribuir a las carac-
percibir y sentir el entorno. Si podemos aproxi- terísticas conductuales de las mujeres con la
marnos a sus sensaciones, entenderemos sus mutación completa.
conductas.
EXPRESIÓN CLÍNICA
EXPRESIÓN DEL SÍNDROME X DE LA PREMUTACIÓN
FRÁGIL EN MUJERES
Hasta fechas recientes se ha venido conside-
El hombre posee un solo cromosoma X, por rando que el estado de premutación era total-
lo tanto, en el estado de mutación completa, mente asintomático [31-34]. Sin embargo, pro-
al no existir la capacidad de generar la pro- gresivamente se han ido aportando datos en el
teína FMRP, se va a manifestar la enferme- sentido contrario. Si bien las manifestaciones
dad. La mujer tiene dos cromosomas X, de clínicas en los individuos premutados sueles
los cuales uno conserva su capacidad, a pe- ser sutiles, vale la pena tomarlas en considera-
sar de que el otro puede estar afectado de la ción, pues permiten entender a fondo la enfer-
mutación completa. La expresividad de la medad.
enfermedad va a depender del número de La repercusión clínica en la premutación
células que tenga el cromosoma X mutado se expresa a nivel: físico, cognitivo, emocio-
como cromosoma activo. En mujeres con nal, endocrinológico y en relación con un
mutación completa se ha encontrado una síndrome de deterioro progresivo en edad
correlación entre el CI tanto para la tasa de avanzada.
activación del cromosoma X sano como para Por lo que respecta al fenotipo físico, aun
el nivel en sangre de FMRP; sin embargo, sin tener la mutación completa, se pueden te-
estos datos sólo explican el 33% [28] y el ner rasgos menos aparentes pero dentro del
24% [29] de variancia del CI, respectivamen- espectro de rasgos físicos propios del SXF
te. Por lo tanto, ni la tasa de activación del [35,36].
cromosoma X, ni el nivel en sangre de FMRP, En el aspecto cognitivo hasta fechas re-
representan los valores de dichos paráme- cientes no se habían encontrado datos que pu-
tros en el tejido cerebral. dieran sugerir que los individuos premutados
estuvieran afectados. Sin embargo, cuando se premutadas el 16% inician la menopausia an-
han buscado correlaciones entre variables cog- tes de los 40 años, pero sorprendentemente
nitivas y nivel de FMR1P se han empezado a esto no ocurre en las mujeres con la mutación
encontrar argumentos positivos en este senti- completa [46]. El marcador hormonal de la
do [37-39]. Al estudiar aspectos más especí- menopausia que se ha encontrado alterado es
ficos del aprendizaje en mujeres premutadas un incremento en la hormona folículo esti-
se ha hallado un rendimiento más bajo en el mulante [47].
cálculo matemático con relación a la lectura El hallazgo clínico más reciente entre los
y la escritura. Este perfil, hallado en las pre- premutados es la descripción de un síndro-
mutadas, es el mismo, pero menos acentuado, me de temblor cerebeloso y atrofia cortical
que el de las mujeres con la mutación comple- cerebelosa en hombres de edad avanzada con
ta [40]. Asimismo, cuando se ha dirigido el la premutación FMR1. Tres abuelos con la
estudio a aspectos neuropsicológicos especí- premutación y mARN elevado desarrollaron
ficos, tales como la función ejecutiva, tam- temblor cerebeloso y atrofia cortical. Pre-
bién se están hallando correlaciones en los viamente habían mostrado dificultades para
premutados [41]. vestirse, conducir, escribir y comer. La reso-
Pero quizá sea en el aspecto emocional nancia magnética cerebral mostró: ventrícu-
donde mejor se refleje el estado de premuta- los dilatados, ligera atrofia cortical y atrofia
ción. En efecto, si bien los déficit cognitivos cerebelosa grave. El inicio, en los pocos ca-
son sutiles y difíciles de poner en evidencia, sos constatados, es entre los 53 y 63 años.
no ocurre lo mismo en el aspecto psiquiátri- Las pruebas neuropsicológicas han mostra-
co. Los rasgos psicopatológicos más destaca- do pérdida de memoria, déficit de funciones
dos son la ansiedad social y la inestabilidad ejecutivas y habilidades visuoespaciales. El
emocional. También este perfil guarda cierto curso es progresivo. La conclusión es que un
paralelismo con el fenotipo conductual de la déficit moderado de FMRP o un excesivo
mutación completa [42,43]. Estos problemas aumento de mARN puede generar patología
no pueden ser explicados por la repercusión retardada del SNC en un limitado número de
psicológica de tener un hijo con una deficien- pacientes con la premutación, posiblemente
cia, puesto que se han encontrado igualmente interactuando con otras mutaciones que afec-
en premutadas que no tienen ningún hijo con tan al SNC [48].
SXF. El sorprendente hallazgo en premutados
Una manifestación que últimamente se vie- de una elevación del FRM1 mARN [49,50]
ne destacando en las mujeres premutadas es ha llevado a investigar los niveles de mARN
la menopausia precoz [44]. Cuando se ha rea- en la mutación completa. Se ha podido de-
lizado un cribado para el diagnóstico de pre- mostrar que en la mutación completa con
mutación, se ha encontrado positivo en el 13% alelos completamente metilados el gen FMR1
de mujeres con menopausia precoz familiar y mantiene alguna actividad transcripcional
en un 3% de mujeres con menopausia precoz [51]. Esto demuestra que la expansión en el
no familiar [45]. En ambos casos estas cifras rango de mutación completa no es un impe-
están muy por encima de las estadísticamente dimento para la transcripción. Estas obser-
previsibles si el SXF y la menopausia precoz vaciones abren expectativas terapéuticas
no estuvieran relacionados. Entre las mujeres novedosas.
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