Historia clínica

 Datos de afiliación:

Nombres y Apellidos: Vilma Q.T

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento:11/Abril/1946

Lugar de nacimiento: Piura

Numero de hermanos: 10

Lugar entre hermanos: 3

Ocupación: sin ocupación

Religión: católica

Domicilio: Los claveles MZ b lote 23

Estado civil: viuda

Fecha de evaluacion: 24_11_2018

Evaluador: Sandra Stefany Hernández Pacherres:

 Antecedentes heredo familiares:

Mi paciente refiere no haber heredado ninguna enfermedad de ningún familiar.

 Antecedentes personales no patológicos:

La evaluada refiere haber tenido una infancia un poco dura por el motivo de que sus padres siempre
se separaron y su madre salía a trabajar para buscar el sustento para sus hijos.

La evaluada manifiesta que sus dos hermanos mayores trabajaban, y ella se dedicaba a lo que era
el cuidado de a casa y al cuidado de sus hermanos pequeños.

En una parte de la entrevista la evaluada manifiesta que ella ingreso a estudiar cuando tenía 10
años, pero no ingreso a estudiar por parte de sus padres si no por medio de un conocido, relata que
su madre trabajaba como empleada doméstica en un hogar de lo cual cuyo patrón había perdido a
su esposa y a su hija en un accidente automovilístico. como la evaluada tenía casi la edad de su hija
la matriculo en el mismo colegio que su hija fallecida matriculándola así con el nombre su hija Rosa
Cardoza.

La evaluada manifiesta que le encantaba estudiar de lo cual había aprendido bastantes cosas, su
curso favorito era comunicación le encantaba leer.

La evaluada manifiesta que su menarquia le apareció cuando tenía 12 años, de lo cual ya se

Encontraba preparada porque su mamá ya le había hablado con respecto al tema.

En su higiene personal menciona que se baña diariamente y cepilla sus dientes 2 veces al dia, cuando
se levanta de dormir y cuando esta por acostarse.

No presenta ningún tipo de vicio, tuvo a su primer hijo a la edad de 20 años.

 Antecedentes personales patológicos:

La evaluada manifiesta que actualmente sufre de osteoporosis desde hace cinco años de lo cual se
hacer atender mensualmente en el hospital Santa Rosa por medio del seguro del CIS. Menciona que
esta auto medicada por el motivo que siente dolor en la columna cada vez que permanece sentada
o parada por un tiempo largo.

Mi paciente no ha sufrido ningún accidente encéfalo craneal

 Historia farmacológica:

La evaluada manifiesta que consume calcio (calcitrid) de lo cual lo consume una vez al dia; también
consume caprimida en polvo de lo cual es para el dolor. Menciona que también va a fisioterapia
cada vez que son sus citas.

 Conducta y aspecto general:

La evaluada es de estatura mediana, es muy amable, se muestra muy cooperativa en el momento

en que se le aplica la entrevista. Tiene una postura encorvada debido al malestar que presenta.

Su apariencia es de acorde con la edad que tiene.

 Estado cognitivo y sensoperceptual:

El estado cognitivo de mi paciente es normal ya que no presenta tantas dificultades en el momento

de desarrollar las actividades, solamente demuestra tener dificultades en el momento de desarrollar
operaciones matemáticas y calculo.

 Atencion y concentración:

La paciente demuestra tener una adecuada concentración y atención en el momento de desarrollar

las actividades.

La evaluada muestra agilidad para el desarrollo de las evaluaciones referidas con respecto a lo que
es Atencion dividida; atención sostenida; atención enfocada en lo único que tuvo complicaciones
fue en el momento de desarrollar la actividad de atención alternada.

 Memoria:

El paciente presenta memoria a corto y largo plazo. Su proceso cognitivo permite el cumplimiento
de tareas simples y complejas; esto se evidencio en evaluaciones como la comprensión,
razonamiento, solución de problemas y textos en donde las ejecuto sin ninguna clase de dificultad.
En el momento de recordar imágenes, palabras, sonidos, alego de manera precisa y espontánea.

 Comprensión y orientación:

La evaluada presenta una buena orientacion, se encuentra orientada en tiempo, espacio, persona.
No tiene dificultades para concentrarse.

Discurso del pensamiento:

 Contenido del pensamiento:

 Creencias y expresiones anormales:

Tiene creencias con respecto a lo que son chuchaques; sueños. Manifiesta que este tipo de creencias
viene ya por familia.

 Afectividad:

La evaluada es una persona cariñosa, amable respetuosa, sobre todo es una persona risueña.

 Juicio:

La evaluada está consciente con respecto a la realidad en lo que está sucediendo en el entorno;
manifiesta que los tiempos han cambiado y de que existe demasiado peligro hoy en dia.

 Relaciones interpersonales:

La paciente manifiesta que nos tiene amigos pero que todos los días se va en la casa de sus hijas ya
que viven cerca. Todos los días en las tardes va a visitarlas y en la noche ya regresa a su casa. Y esa
es la última de todos los días.

 Actitud hacia si mismo:

La evaluada tiene una buena autoestima; actualmente no tiene metas que cumplir.