El uso de los rayos X en la medicina

Mercedes Rodríguez Villafuerte y

Arnulfo Martínez Dávalos
Instituto de Física, UNAM

El descubrimiento de los rayos X

Este año se celebra el centenario de uno de los descubrimientos en Física

que mayor repercusión han tenido en la ciencia y la tecnología modernas.
El 8 de Noviembre de 1895 el físico alemán Wilhelm Conrad Rontgen
descubrió lo que hoy conocemos como ``Rayos X'' mientras llevaba a cabo
experimentos con un tubo de rayos catódicos en su laboratorio del Instituto
de Física de la Universidad de Wurzburg.

A finales de diciembre del mismo año, y después de algunas semanas de

intenso trabajo, Rontgen había concluido su primer reporte describiendo
sus experimentos, titulado ``Über eine neue Art von Strahlen'' (``Sobre una
nueva Clase de Rayos''), el cual envió para su publicación a la sociedad de
Física-Médica de Wurzburg (Rontgen 1895). En ese informe el mismo
Rontgen sugirió ya la utilización de los rayos X en la medicina: como objeto
de demostración del poder de penetración de los rayos X había escogido
entre otros la mano de su esposa, de la cual realizó la primera radiografía el
22 de diciembre de 1895. Por su gran descubrimiento Rontgen recibió el
primer premio Nobel de Física en el año de 1901.

A pesar de las posibles aplicaciones industriales de los rayos X, Rontgen se

negó a comercializar o a patentar su descubrimiento. Rontgen pensaba que
su descubrimiento pertenecía a la humanidad y que por ninguna razón éste
iba a ser motivo de patentes, licencias o contratos. Esto dio lugar a que los
primeros tubos de rayos X para usos médicos pudieran ser construidos
rápidamente y a un precio muy accesible. En un tiempo muy breve después
del descubrimiento de los rayos X, se definieron claramente dos tipos de
aplicaciones en medicina, el primero de ellos para el diagnóstico de
enfermedades, y el segundo para el tratamiento de tumores, es decir, para
usos terapéuticos. Desde entonces el uso médico de los rayos X ha jugado
un papel cada vez más importante, y es también gracias al desarrollo de
otras tecnologías como la electrónica y la ciencia de materiales, lo que ha
permitido su aplicación a niveles muy sofisticados.
Diagnóstico radiológico

El diagnóstico radiológico se basa en la obtención de imágenes con

radiación ionizante. En términos generales se puede hablar de dos métodos
para producir imágenes radiológicas. En los métodos tradicionales
(radiografía convencional) se emplea un detector plano para formar
imágenes mediante una sola proyección. Sin embargo, avances en diversas
áreas de la ciencia y la tecnología en las últimas décadas, han permitido
desarrollar sistemas de radiografía digital con los que es posible obtener
imágenes de secciones específicas del cuerpo humano (sistemas
tomográficos). La formación de una imagen radiográfica involucra tres
etapas: la producción de los rayos X, el transporte de esta radiación a través
del paciente y la detección de la radiación transmitida. A continuación se da
una descrip- ción, en términos muy generales, de cada uno de estos
procesos.

Producción y transporte de rayos X

Los rayos X se producen siempre que una substancia es irradiada con

electrones de alta energía. Un tubo convencional de rayos X consiste
básicamente de un cátodo y un ánodo colocados dentro de un envase de
vidrio al vacío (véase figura 1).

FIG 1. Diagrama esquemático de un tubo de rayos X

El cátodo consiste de un filamento de tungsteno que al ser calentado emite

electrones. Estos electrones son acelerados, debido a una diferencia de
potencial aplicada entre el cátodo y el ánodo, hacia un blanco montado en
el ánodo. Para tener un mayor control en la calidad del haz de rayos X es
necesario que los electrones no sean desviados de su trayectoria, y para esto
se requiere de un alto vacío. Los electrones al ser frenados bruscamente en
el blanco, emiten radiación electromagnética con un espectro continuo de
energías entre 15 y 150 keV, que es lo que se conoce como rayos X.

El número atómico del material del que está construido el blanco y la

velocidad del haz de electrones, determina la energía máxima y la forma del
espectro. El haz tiene dos componentes, una de ellas es continua y
corresponde a la radiación de frenado (bremsstrahlung) y la otra es
discreta. A ésta última se le conoce como radiación característica y se debe a
transiciones electrónicas entre estados excitados en átomos del blanco. El
blanco puede ser de tungsteno para radiografía general o de molibdeno
para mamografía.

La base fundamental para la aplicación de los rayos X en muchas áreas de

la ciencia, es su propiedad de atenuación exponencial. Los rayos X al
atravesar un material pueden ser absorbidos o dispersados en su trayectoria,
lo cual resulta en una disminución en la intensidad original. Los procesos
de absorción o dispersión se deben a interacciones entre los átomos del
medio y los rayos X. Las interacciones más importantes en el intervalo de
energías de interés en radiodiagnóstico son el efecto fotoeléctrico y la
dispersión de Compton (Johns y Cunningham, 1983).

FIG 2. Atenuación exponencial de rayos X monoenergéticos.

El coeficiente de atenuación lineal tiene la propiedad de ser aditivo

La reducción en intensidad depende de la energía de los rayos X, de la

composición atómica del material irradiado y del grueso del mismo. La
figura 2 muestra esquemáticamente un haz de rayos X monoenergético con
una intensidad inicial Io, que atraviesa un material de grueso x. La
intensidad del haz a la salida se reduce por un factor e-mx, en donde m es el
coeficiente de atenuación lineal, el cual es una propiedad intrínseca del
material irradiado.
 FIG 3. Espectro típico de rayos X a un potencial de 100kV, antes
y después de atravesar 20cm de agua

La figura 3 muestra un espectro típico de rayos X generado a un potencial

de 100 kV con un blanco de tungsteno, antes y después de atravesar 20 cm
de agua. En la gráfica se puede observar el continuo de energías debido a la
radiación de frenado y picos aislados alrededor de 59 y 67 keV, que
corresponden a la radiación característica del tungsteno.

Radiografía convencional

De entre los usos médicos de la radiación, el examen de pacientes con

rayos X con el propósito de dar un diagnóstico es, por mucho, el más
frecuente. El objetivo del diagnóstico radiológico es proporcionar
información anatómica al médico sobre el interior del paciente. Los rayos X
constituyen una herramienta ideal para sondear, de manera ``no invasiva'',
el interior del cuerpo humano. Sin embargo, durante la formación de la
imagen existen procesos de deposición de energía en el paciente. Estos
procesos llevan asociado un cierto daño biológico que en algunos casos
puede afectar a la salud del paciente. En países desarrollados,
aproximadamente el 90% de la dosis a la población debida a radiación
causada por el hombre, se debe al uso de los rayos X para el diagnóstico
radiológico (Shrimpton 1994). Aunque las dosis asociadas a este tipo de
exámenes son relativamente pequeñas, la frecuencia con que éstos se llevan
a cabo ocasiona que el impacto social sea considerable. Dado que el
propósito de un examen médico es proporcionar un beneficio directo al
paciente, los procedimientos de radiodiagnóstico han sido optimizados de tal
manera que las dosis sean lo más bajas posibles y al mismo tiempo
contengan la información necesaria para dar un diagnóstico adecuado.
 FIG 4. Formación de una imagen plana con rayos X

Una radiografía convencional es una imagen bidimensional de un objeto

tridimensional. Esto significa que toda la información en profundidad se
pierde, pues los diferentes niveles de gris en la imagen dan información
sobre la atenuación de los rayos X a lo largo de una trayectoria en el
espacio tridimensional (véase figura 4). La intensidad de cada tono de gris
proporciona información acerca de la densidad de los tejidos atravesados.
Dado que el cuerpo humano puede describirse como una función continua
de coeficientes de atenuación lineal, U(x,y,z) la intensidad del haz de rayos
X, I (x,y), en el plano en donde se forma la imagen está representada por
una integral de la forma:

En radiografía convencional el detector más utilizado consiste en la

combinación de una pantalla fluorescente acoplada a una película
fotográfica. Las características más importantes de este sistema son la
eficiencia de detección de rayos X (que depende esencialmente de la
composición y grueso de la pantalla fluorescente), la eficiencia de
conversión a luz visible y el acoplamiento óptico entre la pantalla y la
película. El intervalo de energía utilizado para este tipo de estudios varía
aproximadamente entre los 15 y los 150 keV. Las características específicas
del sistema dependen del tipo de estudio que se desea realizar, por ejemplo,
si se trata de un estudio del tórax o del abdomen. La mayoría de las
pantallas fluorescentes modernas se basan en compuestos de tierras raras
tales como el oxisulfuro de gadolinio (Ga2 O2 S) con grosores que varían
entre 30 y 70 u>m. A energías de interés clínico la eficiencia de detección de
este tipo de pantallas puede llegar a ser hasta del 80%. Un segundo grupo
de detectores lo constituyen los llamados ``intensificadores de imagen'', los
cuales se utilizan en técnicas de fluoroscopía. Este tipo de estudios son
dinámicos, de tal manera que la salida del intensificador se envía a un
sistema de TV para observar la imagen radiográfica en tiempo real. El
intensificador consiste de una pantalla fluorescente (normalmente CsI)
acoplada a un fotocátodo y de un sistema de óptica de electrones que enfoca
la imagen en una segunda pantalla fluorescente. Este tipo de detectores
produce una ganancia en luminosidad de hasta 5000 veces, aunque lleva
asociada una cierta pérdida en resolución espacial.

La gran importancia de la formación de imágenes planas en

radiodiagnóstico, en términos del número de exámenes que se realizan de
este tipo, ha causado que se inviertan una gran cantidad de recursos para
tratar de desarrollar sistemas de radiografía digital que eventualmente
sustituyan a la película radiográfica. En este sentido, los físicos han jugado
un papel muy importante al desarrollar nuevos detectores de radiación
ionizante que se espera permitan disminuir la dosis al paciente, sin pérdida
en la calidad de la imagen.

Tomografía axial computarizada

La tomografía axial computarizada (TAC) es tal vez la técnica más

sofisticada en la aplicación de los rayos X en medicina. La palabra
tomografía proviene del griego (tomos) que significa corte o sección y
(grafía) que significa representación gráfica. La técnica de TAC trata de
producir un mapa bidimensional de los coeficientes de atenuación lineal de
un cuerpo tridimensional, a partir de un número muy grande de medidas de
transmisión, llamadas proyecciones. En términos prácticos, este mapa
bidimensional corresponde a una imagen transversal del paciente. Si un
conjunto de mapas bidimensionales son ensamblados, uno detrás del otro,
puede obtenerse una imagen que ahora es tridimensional y que punto a
punto da información sobre los coeficientes de atenuación lineal del
paciente, es decir, da información sobre su anatomía.

Los algoritmos matemáticos para la reconstrucción de imágenes

tomográficas a partir de sus proyecciones fueron desarrollados por el físico
alemán J. Radon en 1917 (Radon 1917). Sin embargo, su aplicación en
medicina no pudo ser posible sino hasta principios de los años 70, cuando el
primer dispositivo de TAC fue puesto en operación clínica por el científico
británico G.N. Hounsfield (Hounsfield 1973).
Las proyecciones se obtienen irradiando al paciente con un haz de rayos X y
midiendo la intensidad de la radiación transmitida con un arreglo de
detectores, cada uno de los cuales consiste normalmente de un cristal
centellador (por ejemplo NaI o CsI) acoplado a un fotodiodo. Tanto el tubo
de rayos X como el detector deben rotar (y a veces también ser trasladados)
alrededor del paciente. La figura 5 muestra esquemáticamente como se
forma una proyección suponiendo una geometría muy sencilla en la
adquisición de datos. En este ejemplo, la distribución de coeficientes de
atenuación lineal está representada por la función y corres- ponde a un solo
plano del paciente. El sistema de coordenadas XY está centrado y fijo en el
objeto mientras que X'Y' es un sistema que tiene el mismo origen y que rota
un ángulo a alrededor del objeto.

La intensidad del haz transmitido, I(y' a), puede expresarse

matemáticamente como:

I(y',a)=I 0(y',a)exp{- SS u(x,y)k (x,y,y',a)dxdy}

en donde I0(y',a) es la intensidad del haz incidente. La integral se calcula a
lo largo de una trayectoria definida por la función k(x,y,y',a), que en el caso
ideal es una línea recta. En el diagrama, esta trayectoria corresponde a la
recta que une a la fuente de rayos X y al detector. Para cada ángulo a, se
obtiene una ecuación de esta forma. Este conjunto de ecuaciones se puede
resolver utilizando diferentes métodos matemáticos. El más común por su
rapidez y facilidad de implementación es llamado retroproyección filtrada y
utiliza métodos de Fourier.
 FIG 6. Sección transversal a la altura del tórax obtenida con
tomografía axial computarizada

Los dispositivos de TAC más modernos, pueden producir imágenes con

diferencias en densidad de hasta el 0.5% y resoluciones espaciales de hasta
0.5 mm. La figura 6 muestra un ejemplo real del tipo de imágenes que se
obtienen con la técnica de TAC.

El número de pacientes que requiere y que puede practicarse un examen de

tomografía axial computarizada, para el diagnóstico de alguna enfermedad,
aumenta día a día, particularmente en países desarrollados. Se estima que
en estos países, a 44 de cada 1000 personas se les practica un examen de
TAC cada año (UNSCEAR 1993). Este número pareciera ser pequeño
comparado con el número de radiografías convencionales que se toman, por
ejemplo, del tórax (527 por cada 1000 personas). Sin embargo hay que
tomar en cuenta que un examen de TAC es muy costoso dado el equipo tan
sofisticado que se requiere para su realización.

Radioterapia

Una de las aplicaciones en medicina que surgió de manera muy natural con
el descubrimiento de los rayos X fue la radioterapia. El uso prolongado y no
controlado de este tipo de radiación produjo, desde sus comienzos, efectos
dramáticos en los tejidos sanos de los radiólogos. Los radiólogos de los
primeros años desconocían el efecto nocivo de los rayos X y trabajaban sin
ninguna protección. Al paso del tiempo y con el uso frecuente de los rayos
X, la piel enrojecía y se caía el pelo. Esto sugirió a los científicos que el
nuevo tipo de radiación podría utilizarse para el tratamiento de tumores
superficiales. Es interesante hacer notar que ya en el año de 1899 se
consiguió tratar con éxito un cáncer cutáneo con rayos X (Winau 1973).

Hoy en día, entre los problemas de salud que afectan a la humanidad, el

cáncer es la principal causa de mortalidad (Mircheva 1994). Se calcula que
anualmente ocurren en el mundo 10 millones de nuevos casos de cáncer (la
mayoría de éstos se detectan principalmente en países desarrollados); de
estos nuevos casos más del 60% deben recibir tratamientos con radioterapia
(UNSCEAR 1993). La radioterapia está dirigida a la eliminación radical del
tejido anormal o al control de su crecimiento. Actualmente, la tecnología
permite diagnosticar en sus primeros inicios un tumor así como su
tratamiento oportuno, lo cual ofrece mayores expectativas de vida. El
objetivo de la radio- terapia es aplicar una dosis controlada de radiación
ionizante muy intensa a un determinado volumen, definido por el tamaño
del tumor, con el fin de destruir o detener el crecimiento de células
cancerígenas sin causar grave daño al tejido sano que lo rodea.

La radioterapia externa es la forma más común para el tratamiento del

cáncer. Se lleva a cabo normalmente con haces de fotones, los cuales
pueden producirse de tres maneras diferentes: a) rayos X de alta energía
producidos con un acelerador lineal, b) rayos gamma, producto del
decaimiento del 60Co y c) rayos X de baja energía (50-300 keV) producidos
con un tubo convencional de rayos X.

FIG 7. Representación esquemática de un Linac

El acelerador lineal, también conocido como Linac (véase figura 7), es el

equipo que más se utiliza en radioterapia (Williams y Thwaites 1993). Se
desarrolló esencialmente después de la segunda guerra mundial. Este
aparato permite acelerar electrones con energías entre 4 y 35 MeV; la
selección de la energía de operación del Linac depende de la parte del
cuerpo a irradiar. El haz de electrones se acelera utilizando microondas de
alta frecuencia, las cuales se propagan por una guía de ondas. Los
electrones al incidir sobre el blanco, el cual normalmente es de tungsteno,
producen rayos X. Los colimadores que se encuentran después del blanco
sirven para determinar la forma y el tamaño del haz que incide sobre el
paciente. Para poder aplicar una dosis uniformemente distribuida sobre el
tumor, el Linac gira alrededor de un eje de rotación de tal manera que el
paciente pueda ser tratado desde varias orientaciones, optimizando el
volumen irradiado sin causar mucho daño al tejido sano. Dado que un
Linac produce radiación muy penetrante, la seguridad del personal es muy
importante. Por esta razón el cuarto en donde opera el Linac debe diseñarse
cuidadosamente con un blindaje eficiente para detener la radiación que no
se atenúa directamente en el paciente.

En los últimos años la radioterapia ha evolucionado enormemente y hoy en

día existen cierto tipo de tratamientos, los cuales están todavía a prueba, en
los que la dosis es depositada usando diferentes áreas y posiciones de
irradiación para definir con precisión el volumen de tratamiento. El
desarrollo de esta técnica, llamada radioterapia de conformación, ha
dependido fuertemente de avances tecnológicos tales como computadoras
suficientemente rápidas y con gran capacidad de almacenamiento para la
planificación del tratamiento y control mecánico de alta precisión de los
aparatos, colimadores muy sofisticados para la delineación del volumen a
irradiar y simuladores (basados por ejemplo en imágenes de TAC) para la
localización del tumor. De esta manera la nueva tecnología ofrece un
tratamiento tridimensional único para cada tumor y paciente.

Conclusiones

En este reporte se presentó de manera muy breve las aplicaciones más

importantes de los rayos X en la medicina. El desarrollo de nuevas
tecnologías permitirá ampliar el nivel de sofisticación de las áreas ya
mencionadas y sin duda abrirá algunas otras. Actualmente se están
desarrollando sistemas que permitirán integrar imágenes obtenidas
mediante diversas técnicas (TAC, resonancia magnética nuclear,
tomografía por emisión de positrones, ultrasonido) para obtener
correlaciones entre la fisiología y la anatomía del paciente. Otra área en
continuo desarrollo, es la de reconstrucción de imágenes tridimensionales a
partir de datos tomográficos, para tomar en cuenta en detalle procesos
físicos tales como la dispersión y el efecto de la resolución espacial de los
detectores. La capacidad de obtener imágenes tridimensionales y
manipularlas en tiempo real ha permitido el desarrollo de la cirugía virtual
y su aplicación en cirugía reconstructiva e implantación de prótesis.
Finalmente, en el área de radioterapia se están tratando de desarrollar
sistemas de simulación que utilicen métodos de Monte Carlo para la
planificación de tratamientos en tiempo real.