LINFOMA NO HODGKIN PRIMARIO

¿Qué es el linfoma no Hodgkin?

El linfoma no Hodgkin (también conocido como LNH o simplemente como linfoma)

es un cáncer que comienza en las células llamadas linfocitos, el cual es parte del
sistema inmunológico del cuerpo.

Existen dos tipos principales de linfomas:

• El linfoma de Hodgkin

• Linfoma no Hodgkin

Cada variedad histológica de LNH se caracteriza por la transformación maligna de

las células linfoides, con morfología, inmunofenotipo, genética y clínica diferente.
Hay más de 30 tipos diferentes de LNH, aproximadamente 90% son linfomas de
células B y en esta línea celular se encuentran 14 variedades; el otro 10%
corresponde a linfoma de células T.

Por lo general, los médicos pueden diferenciarlos al observar las células

cancerosas con un microscopio. En algunos casos, es necesario hacer análisis de
laboratorio sensibles para diferenciarlos.
Tipos de linfoma no Hodgkin

Linfomas de células B versus linfomas de células T

Linfocitos B (células B): las células B ayudan normalmente a proteger al cuerpo

contra los gérmenes (bacterias o virus) produciendo proteínas llamadas
anticuerpos.

Linfocitos T (células T): existen varios tipos de células T. Algunas células T

destruyen gérmenes o células anormales en el cuerpo. Otras células T estimulan o
desaceleran la actividad de otras células del sistema inmunitario.

Linfomas indolentes versus linfomas agresivos

Los linfomas indolentes crecen y se propagan lentamente

Los linfomas agresivos crecen y se propagan rápidamente.

Por último, podemos identificar los linfomas no Hodgkin de muy alto grado de
malignidad, en los que el paciente sin tratamiento muere en semanas.
Diagnóstico

El diagnóstico vendrá dado por el estudio histológico del tumor (biopsia).

Puede que en ocasiones, más raras, se pueda hacer por una punción aspiración
con aguja fina (PAAF).

Se suele precisar estudios inmunológicos, citogenéticas o moleculares para

completar el diagnóstico o disponer de un pronóstico adecuado. En general, para
este tipo de estudios se precisa de un ganglio completo y puede que el material
obtenido por PAAF resulte insuficiente para ellos.

Es fundamental para un correcto diagnóstico la presencia de un experto hemato-

patólogo analizando el tejido disponible.

Otro tipo de pruebas diagnósticas son:

• Biopsia de médula ósea obtenida por la inserción de una aguja en el hueso de la

cadera o del esternón y su estudio por un patólogo.

• Estudio completo de sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas),

bioquímica general con LDH, calcio y función renal (creatinina).

• Estudios de imagen:

- Radiografía simple de tórax: se pueden observar áreas de consolidación, masas

o nódulos.

- TAC toraco-abdominal y pélvico. Ello nos dará una visión global de la extensión
de la enfermedad y la posible afectación o no de órganos.

Otros estudios se podrán efectuar en función de la sintomatología del paciente o la

localización del tumor, por ejemplo, estudio mediante resonancia magnética
nuclear del sistema nervioso central cuando existan síntomas o signos
neurológicos o que por la determinada histología del linfoma presente un alto
riesgo de diseminación al sistema nervioso central

Se precise también un estudio del líquido cefalorraquídeo que obtendremos

mediante una punción con aguja fina en la parte inferior de la columna vertebral
(punción lumbar).

- El estudio óseo no es una práctica rutinaria pero se realizarán ante la presencia

de dolor óseo o sospecha de fractura patológica.
Inmunohistoquímica

En esta prueba, una parte de la muestra de biopsia se trata con anticuerpos

especiales(versiones de proteínas del sistema inmunológico artificiales) que se
adhieren a moléculas específicas en la superficie celular. Estos anticuerpos
causan cambios de color que pueden observarse bajo un microscopio. La prueba
puede ser útil para identificar los diferentes tipos de linfoma y para distinguirlos
entre sí y de otras enfermedades.

Citometría de flujo

Al igual que la inmunohistoquímica, esta prueba analiza ciertas sustancias en la

superficie exterior de las células, lo cual ayuda a identificar el tipo de células que
son.

Citogenética

Esta técnica permite a los médicos evaluar los cromosomas (hebras largas de
ADN) en las células del linfoma.

Pruebas genéticas moleculares

Estas pruebas estudian con más detalle el ADN de las células del linfoma

Hibridización fluorescente in situ (fluorescent in situ hybridization, FISH): FISH

utiliza tintes fluorescentes especiales que sólo se adhieren a genes específicos o a

partes de los cromosomas. La prueba FISH puede encontrar la mayoría de los
cambios cromosómico

Reacción en cadena de la polimerasa: ésta es una prueba de ADN de alta

sensibilidad.
CASO CLÍNICO

Linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica e infiltración difusa de médula ósea

Hodgkin’ s lymphoma with lymphocyte depletion and diffuse bone marrow

infiltration

Fernando Carballo1 ; Rubén López2 ; Victor Mechán3 ; Luis Vilchez1

1 Servicio de Medicina, Hospital Dos de Mayo, Lima, Perú

2 Jefe, Sala de Medicina San Pedro, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú

3 Servicio de Hematología Clínica, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú

Resumen

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 38 años de edad, agricultor,

natural de Lamas, San Martín (selva peruana), quien desde hacía 8 meses
presentaba diarreas, fiebre intermitente, dolor abdominal, pérdida ponderal y
anemia severa. Aunque lúcido, a su ingreso el paciente exhibía mal estado
general, palidez y adenopatías generalizadas de menos de 0,5 cm,
hepatoesplenomegalia y matidez desplazable. La tomografía computarizada
abdominal reveló hepatoesplenomegalia y múltiples adenopatías retroperitoneales,
mesentéricas y otras. La biopsia de ganglio mostró células de Reed Sternberg,
células mononucleares, eosinófilos y escasos linfocitos. La inmunohistoquímica
ganglionar fue positiva para anticuerpos CD15 y CD30. La biopsia de hueso
señaló fibrosis difusa, células mononucleares y marcada escasez de linfocitos. La
hibridización in situ para EBV-virus de Epstein Barr fue positiva en las células
neoplásicas.

Palabras clave: Linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica, síndrome

linfoproliferativo, células de Reed Sternberg, EBV-virus de Epstein Barr.
INTRODUCCIÓN

El linfoma de Hodgkin con depleción linfocitaria (LHDL) es el subtipo menos

frecuente -menos del 5% de los casos de linfoma de Hodgkin (LH). Típicamente,
compromete ganglios periféricos y retroperitoneales, hígado, bazo y médula ósea,
en más de 50% de los casos, asociándose a fiebre intermitente, sudoración
nocturna y marcada pérdida de peso. Las estadísticas señalan cierta asociación
preferencial en adultos mayores entre este subtipo y el sida.

Se presenta un caso clínico de un paciente con linfoma de Hodgkin con depleción

linfocitaria; asimismo, se evalúa las características clínicas y de laboratorio de este
subtipo de presentación poco frecuente. También se presenta la respuesta inicial
al tratamiento quimioterápico; al respecto, algunos estudios dan un promedio de
vida de 3 años para este subtipo histológico a partir del diagnóstico, mientras otros
señalan la posibilidad de cura si es que se brinda un tratamiento oportuno y
correcto . Sobre la etiología de esta presentación de linfoma, se discute la
presencia de virus de Epstein Barr como factor desencadenante en el paciente

CASO CLÍNICO

Varón de 38 años, agricultor, natural y procedente de Lamas, Dpto. de San Martín,

jungla peruana, relativamente bien de salud hasta hacía 8 meses, en que presentó
diarreas líquidas 10 veces al día, con moco, sin sangre, malestar general y dolor
abdominal tipo cólico, que cedía con antiespasmódicos. Hidratado en el hospital
de Lamas, le detectaron Ascaris lumbricoides en heces, recibiendo tratamiento
apropiado. Cuatro meses antes de la admisión tuvo nuevo episodio de diarreas,
con moco y sin sangre, dolor abdominal y fiebre persistente. Le detectaron
Uncinarias spp. en heces. Ante la persistencia de fiebre y teniendo aglutinaciones
0 y H en rango de 160 U, tuvo el diagnóstico de fiebre tifoidea, recibiendo
cloranfenicol oral por 14 días, sin respuesta adecuada. Durante su internamiento,
le detectaron hemoglobina 5,4 g/ dL, transfundiéndole tres paquetes de glóbulos
rojos. Hacía 15 días se agregó dolor lumbar difuso, persistente, tipo hincada, y
disnea a medianos esfuerzos (caminar dos cuadras). Catorce días antes de
ingresar al Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), el paciente presentó
sudoración profusa y fiebre de 39,5°C, que aparecía y desaparecía cada 96 horas.
El examen de gota gruesa y el mielocultivo fueron negativos. El paciente vivía en
casa de material noble, con agua y desagüe, criaba perros y cuyes. Fue
diagnosticado de litiasis renal, en 1998. Fumaba ocasionalmente y era alérgico a
metamizol. No recibió vacunaciones durante su infancia. El padre sufría de
diabetes mellitus tipo II y, la madre, hipertensión arterial y valvulopatía cardiaca.

Al examen físico mostraba mal estado general, con palidez marcada, lúcido,
orientado en tiempo y espacio. Frecuencia cardiaca 100/min, frecuencia
respiratoria 24/min, presión arterial 100/50, temperatura 39,1°C, talla 1,67 cm,
peso 47 kg (hacía 1 año pesaba 65 kg). El tejido celular subcutáneo estaba
disminuido. Había múltiples adenopatías blandas, móviles, no sensibles a la
presión ni adheridas a planos profundos, de menos de 0,5 cm, en cuello, axilas,
ingles; discreto edema de miembros inferiores, fóvea (+). Tórax normal; aparato
cardiovascular con ingurgitación yugular ++, soplo mitral sistólico III/VI. El
abdomen era blando, depresible, ligeramente distendido, no doloroso, matidez
desplazable, el hígado a 5 cm debajo del reborde costal derecho, el bazo a 2 cm
del reborde, no palpable. La puño percusión lumbar fue positiva en el lado
derecho.

El 20/05/2008, el volumen corpuscular era 87,8 fL, hemoglobina corpuscular media

27,7 µg/dL, hemoglobina 5,2 g/dL, leucocitos 2 790/mL, segmentados 1 953/mL
70%, linfocitos 391/mL 14%, monocitos vacuolados 391/mL 14%, eosinófilos
56/mL 2%, velocidad de sedimentación 140 mm/h, plaquetas 100 000/mL, prueba
de Coombs directa negativa, proteínas totales 3,5 g/ dL, seroalbúminas 1,7 g/dL,
tiempo de protrombina 22"/12", tiempo de tromboplastina 88"/37", urea 32 mg/100
mL (N: 20-40), creatinina 0,6 mg/dL, sodio 138 mEq/L, potasio 4,5 mEq/L, cloro
106 mEq/L, calcio 7,1 mg/100 mL.

El 26/05/2009, la tomografía axial computarizada de abdomen total mostró gran

hepatoesplenomegalia, con nódulos superficiales; múltiples adenopatías
retroperitoneales, mesentéricas e ilíacas. Además, derrame pleural leve y
atelectasia pasiva, bilateral. La ecografía abdominal total halló hepatopatía difusa.

El 30/05/2008, la biopsia de ganglio cervical diagnosticó linfoma de Hodgkin

clásico, con depleción linfocítica. La inmunohistoquímica del ganglio cervical halló
CD3 (-), CD15 (+/-), CD20(-), CD30 (+++), CD 45 (-), antígeno de membrana
especial-EMA (-), quinasa 1 del linfoma anaplásico-ALK-1 (-), fracción de
crecimiento tisular-KI67 (>30%), panqueratina (-), antígeno común linfocitario-ACL
(-). La biopsia de hueso fue informada como infiltración difusa por linfoma de
Hodgkin clásico, subtipo depleción linfocítica; fibrosis difusa; presencia de células
de Reed Sterberg. La hibridización in situ para EBV-virus de Epstein Barr en
células neoplásicas fue positivo (+++).

Inicialmente, el paciente recibió tres trasfusiones de glóbulos rojos y esquema

adriamicina, vincristina, bleomicina, daunorubicina (AVBD); 5 días después, la
fiebre desapareció y 20 días después los ganglios periféricos y la
hepatoesplenomegalia habían desaparecido. Con un peso de 52 kilos, el paciente
fue dado de alta, en razón de su relativo buen estado general. El día 31
posquimioterapia, el paciente exhibió una hemoglobina de 10,3 g/dL y hematocrito
de 31%. El paciente no regresó a la consulta externa.
DISCUSIÓN

El diagnóstico de linfoma de Hodgkin, subtipo depleción linfocítica (LHDL), se

realizó en este paciente por las siguientes características: a) al identificar células
de Reed Sternberg (RS) en ganglio y hueso; b) al demostrar depleción de
linfocitos en ganglio y hueso; y, c) por la presencia de signos, síntomas e
inmunohistoquímica compatible . Este subtipo poco frecuente representa menos
del 5% de todos los subtipos de LH, siendo común en países en desarrollo.
Clínicamente, tiende a comprometer hígado, bazo, médula ósea, ganglios
linfáticos periféricos y retroperitoneales, cursando además con los clásicos signos
B, como son fiebre y pérdida ponderal mayor al 10% en los últimos 6 meses.

Los resultados inmunohistoquímicos ganglionares de un panel de anticuerpos

contra células RS y sus variantes fue reportado como CD15 (+) y CD30 (+++),
confirmatorios de LH . La positividad para el virus de Epstein-Barr, mediante
técnicas de hibridización en células neoplásicas, refrenda la asociación frecuente
del virus con este subtipo de linfomas y su persistencia en ciertos medioambiente.

Existen, no obstante, puntos de vista alternos. El LHDL podría en ciertos casos ser
confundido por patólogos inexpertos, opinando algunos que, a la luz de nuevas
herramientas diagnósticas, este subtipo podría desaparecer . Así, casos
considerados anteriormente como linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica
(LHDL) son reconocidos hoy como linfoma difuso B de células grandes (LDBCG),
linfoma de células grandes anaplásico (LCGA), LH variedad esclerosis nodular
(LHEN), linfoma de Hodgkin clásico con depleción linfocítica (LHCDL), linfomas de
células B de grado alto de malignidad, intermedios entre LDBCG y linfoma de
Hodgkin clásico (linfomas de la zona gris) . Según algunos investigadores, la
inclusión de pacientes con formas agresivas de linfoma no Hodgkin (LNH) en el
rubro de LHDL le ha dado a este subtipo una naturaleza más agresiva que la que
le corresponde . Curiosamente, todos los tumores mencionados anteriormente
contenían células de Hodgkin-Reed-Sternberg (HRS), fibroblastos, histiocitos y
escasos linfocitos.
La incidencia general de células de RS en muestras de hueso oscila entre 2 y 29%
cantidades menores a las encontradas en biopsias de ganglio. Por tal razón, las
biopsias de hueso aisladas (sin informes histológicos de biopsias de ganglio) no
son suficientes para confirmar un diagnóstico de LH óseo. El diagnóstico de LH en
hueso se da por seguro si previamente se ha identificado células de RS en el
ganglio. El compromiso óseo por LH requiere, además de la presencia de células
de RS, la existencia de variantes celulares mono-nucleares en un fondo
compuesto por tejido conectivo fibroso conteniendo escasos linfocitos, eosinófilos,
células plasmáticas e histiocitos . Respecto a la fibrosis medular, presente en más
de 50% de casos de LHDL, esta debe ser distinguida de otras causas de
mielofibrosis . Algunos asocian la presencia de fibrosis medular en LHDL a la
posibilidad de recaídas tempranas y más efectos colaterales a consecuencia de la
quimioterapia.

Aunque en este paciente no se realizó biopsia de hígado, la mejor explicación para

la prolongación del TP y TTP y la hipoalbuminemia, en ausencia de compromiso
cardiaco y renal, es la posible infiltración hepática por células neoplásicas .

Respecto al pronóstico de vida del LHDL, algunos la estiman en 3 años y otros en

menos de 20% a los 5 años, asociándola a pobre diferenciación de las células
proliferantes. Un estudio clínico-patológico de 39 pacientes con LHDL confirmó la
naturaleza agresiva de esta enfermedad, sin necesariamente tener un curso
rápidamente fatal; la supervivencia mediana en esta serie fue 25,1 meses, en
tanto 8 pacientes (21%) sobrevivieron más de 4 años; en dicha serie, hubo una
incidencia alta de compromiso pulmonar contiguo (al igual que en nuestro
paciente). Hoy en día se acepta que, a despecho del estadio avanzado de la
enfermedad, los pacientes con LHDL pueden ser mejorados y hasta curados con
quimioterapia .

Aunque el paciente no continuó acudiendo a la consulta externa, no dejó de llamar

la atención la adecuada y relativa buena respuesta al tratamiento quimioterápico
inicial.
CASO CLÍNICO

Linfoma no-Hodgkin en un paciente con sida

Non-Hodgkin lymphoma in a patient with AIDS

MsC. Ventura Puente Saní, Lic. Pedro Oropesa Roblejo y MsC. Rafael Angel

Caballero Artiles

Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Universidad de

Ciencias

Médicas, Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente de 44 años de edad, con diagnóstico de

virus

de inmunodeficiencia humana/sida desde el año 2003, que fue ingresado en el

Hospital

General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba por
presentar

aumento progresivo del volumen de la región anterior y lateral izquierda del cuello
que se extendía hasta la zona anterior de la axila de ese lado, con cianosis y
edema en esclavina, disfagia, tos seca irritativa, ronquera, así como astenia
marcada, anorexia y pérdida de peso. El cuadro clínico y los resultados de los
estudios analíticos e histológicos confirmaron la presencia de un linfoma no
Hodgkin de alto grado, unido a candidiasis bucal y esofágica, y síndrome de
consunción por el virus de inmunodeficiencia humana.

Palabras clave: sida, virus de inmunodeficiencia humana, linfoma no Hodgkin,

hombre, candidiasis bucal, candidiasis esofágica, síndrome de consunción.

ABSTRACT

The case report of a 44 years patient with diagnosis of human immunodeficiency

virus

/aids since 2003 that was admitted to “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” Teaching
General

Hospital in Santiago de Cuba is presented due to a volume progressive increase of

the

preceding and left lateral region of the neck that extended to the preceding area in
the

armpit of that side, with cyanosis and shoulder girdle edema, dysphagia, dry
irritating

cough, hoarseness, as well as marked asthenia, anorexia and weight loss. The
clinical

pattern and the results of the analytic and histological studies confirmed the
presence of

a high-grade non Hodgkin lymphoma, along with oral and esophageal candidiosis,
and

consumption syndrome due to the human immunodeficiency virus.

Key words: AIDS, human immunodeficiency virus, non Hodgkin lymphoma, man,
oral

candidiosis, esophageal candidosis, consumption síndrome

INTRODUCCIÓN

Hoy en día con el continuo acceso de las personas que viven con el virus de

Inmunodeficiencia humana/sida a la terapia antirretroviral, se ha transformado el

pronóstico de enfermedad letal a una entidad crónica controlada. Sin embargo, la

incidencia y la morbilidad asociada a esta entidad clínica continúan siendo

elevadas,debido al porcentaje significativo de personas que desconocen su
identidad y son diagnosticadas tardíamente (inicio clínico), donde las infecciones
oportunistas y las neoplasias representan su mayor riesgo. Al respecto, el linfoma
no-Hodgkin (LNH), si bien no es una de las enfermedades más frecuentemente
asociadas al sida en pacientes de la provincia de Santiago de Cuba,
específicamente en aquellos atendidos en el Hospital General Docente “Dr. Juan
Bruno Zayas Alfonso”, sí ha sido notificado por tercera vez en un afectado que
incumplía el tratamiento antirretroviral.

El LNH representa una de las neoplasias definitorias en personas con el síndrome

de inmunodeficiencia adquirida; en la patogenia se han relacionado varios
factores: estimulación antigénica crónica, anomalías genéticas que involucran los
genes myc, bcl 6 y genes supresores tumorales; desregulación en los niveles
séricos de citoquinas e infección por el virus de Epstein-Barr y el virus del herpes
humano de tipo 8; igualmente, se ha señalado que el virus de la hepatitis C en
quienes lo padecen de manera crónica,resulta un cofactor que incrementa el
riesgo de desarrollar LNH.2

Estudios extranjeros3,4 han demostrado que la incidencia anual de cáncer en

pacientes con sida es de 14 por cada 1 000; cifra especialmente alta en los sujetos
jóvenes en comparación con la población general. Tres de estos tipos de cáncer,
denominados “cánceres característicos del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida)” o “malignidades características del sida” son: el sarcoma de
Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el cáncer cervicouterino; estos en especial son
considerados de gran malignidad y mal pronóstico, seguidos del cáncer de
pulmón, el cáncer anal, los linfomas de Hodgkin, el cáncer de piel y el de hígado.
Según se plantea los LNH de cabeza y cuello son de rara aparición y constituyen
de 0,4 a 2 % de todos los linfomas extraganglionares y de 6,4 a 15 % de los
linfomas extranodales del área de cabeza y cuello
El acercamiento clínico y la cascada diagnóstica-terapéutica de este caso, hicieron

reflexionar acerca de la incertidumbre que conlleva y la aplicación de un

procedimiento lógico y científico que oriente a residentes de Medicina Interna y de
otras especialidades afines.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de un paciente de 44 años de edad, diagnosticado en

el año,2003 como portador del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en el
2005, ya en la fase de sida, puesto que presentaba conteo de linfocitos CD4 bajos,
por lo que se inició tratamiento antirretroviral con lamivudina, estavudina y
nevirapina. En el 2011 se le diagnosticó toxoplasmosis cerebral, y llevó
tratamiento con lamivudina, didanosina y nevirapina, así como sulfadiazina,
pirimetamina y ácido fólico. Se comprobó que el paciente no cumplía el régimen
terapéutico y había abandonado todo tipo de tratamiento profiláctico y de
mantenimiento.

En junio del 2015 fue ingresado en el Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno
Zayas

Alfonso” de Santiago de Cuba por presentar, desde hacía un mes, aumento de

volumen en la región anterior y lateral izquierda del cuello que se extendía hasta la
región anterior de la axila del mismo lado, con cianosis y edema en esclavina,
disfagia, tos seca muy irritativa, disfonía, así como astenia marcada, anorexia y
pérdida de peso. Se decidió iniciar (el 1 de julio de 2015) tratamiento con
Truvada® y efavirenz (CD4+ 260 cél/mm3 -12,32 % y carga viral de 123 000
copias/mL).

Examen físico

Se constató aumento de volumen en la cara, con ligera cianosis, palidez cutáneo

mucosa, además de panículo adiposo muy disminuido, lesiones de aspecto
blanquecino en la lengua y en la bucofaringe, con extensión a la mucosa
esofágica, y queilitis angularo perleche.

También presentaba aumento de volumen en toda la región ganglionar anterior

e izquierda del cuello (edema en esclavina) y en la zona axilar anterior del mismo

lado, de superficie lisa, consistencia dura, adherida a planos profundos y

fluctuantes con tendencia a ulcerarse en la piel que lo recubría, parecido a una
escrófula, con drenaje de material serohemático –- se denomina escrófula a un
proceso infeccioso que afecta a los ganglios linfáticos (con frecuencia los del
cuello), causado por el Mycobacterium tuberculosis (aunque en niños también
puede deberse al Mycobacterium scrofulaceum oMycobacterium avium) --.

Exámenes complementarios

Hemoglobina: 9,7 g/L

Hematocrito: 0,32 L/L

Leucocitos: 9,9 x 109 L

Segmentados: 0,70

Eosinófilos: 0,00

Monocitos: 0,02

Linfocitos: 0,26

Eritrosedimentación: 55 mm/h

Glucemia: 4,7 mmol/L

Creatinina: 114 mmol/L

Transaminasa glutámico-pirúvica: 145 mmol/L

Transaminasa glutámico-oxalacética: 48 mmol/L

Colesterol: 4,3 mmol/L

Urato: 451 mmol/L

Gamma glutamil-transpeptidasa: 68 mmol/L

Lactato deshidrogenasa: 569 mmol/L

Fosfatasa alcalina: 314 mmol/L

Esputo BAAR I (bacilo ácido-alcohol resistente): codificación 0

Esputo BAAR II: codificación 0

BAAR de secreciones de los ganglios: codificación 0

Serología en búsqueda de sífilis, antígeno de superficie para hepatitis B y

anticuerpos para hepatitis C: negativos

Examen parcial de orina: negativo

 Heces fecales: negativo

A) Aumento de volumen de la cadena ganglionarizquierda del cuello;

B) Regresión de las adenopatías después de la quimioterapia y el reinicio de

tratamiento antirretroviral.

Test de tuberculina: no reactor.

Medulograma: médula reactiva.

Exámenes radiográficos

Rayos X de tórax posterior y anterior: no alteraciones pleuropulmonares ni

cardiomegalia.

Radiografía de esófago, estómago y duodeno: esofagitis por candidiasis y

engrosamiento de los pliegues gástricos.

Biopsia ganglionar: presencia de abundantes linfocitos y linfoblastos atípicos

con núcleo hipercromático. Borramiento de la estructura ganglionar. Linfoma no
Hodgkin de alto grado (linfoblástico).

Los resultados del conteo de células CD4 y la carga viral se muestran en la

Comportamiento de la carga viral

512607

655000

70500

123000

47800

500000

100000

200000

300000
400000

500000

600000

700000

2010 2011 2012 2013 2014 2015

copias/ml

Carga Viral

. Análisis de la carga viral

COMENTARIOS

Actualmente el panorama sobre el sida y el linfoma no Hodgkin ha estado

cambiando a medida que el tratamiento contra el VIH/sida ha mejorado; algunas
afecciones indicadoras de sida se han vuelto menos comunes con el uso
adecuado y oportuno del tratamiento antirretroviral, siempre y cuando los
pacientes sean responsables de fomentar el cuidado de su propia salud, los
hábitos de higiene individual y nutricional, así como el cumplimiento de las
indicaciones médicas, lo cual no era realizado por el paciente de este caso clínico,
por lo que las consecuencias fueron graves (fallo clínico,terapéutico, inmunológico
y virológico).

El LNH es más frecuente en hombres que en mujeres, y el riesgo de padecerlo en

personas con sida se ha incrementado entre 100 a 200 veces respecto a la

poblacióngeneral, durante los últimos años. La mayoría de los linfomas en esta
población de afectados suelen ser de fenotipo B de alto grado, con una
presentación en estadios avanzados, de curso clínico invasivo y, con frecuencia,
asociados a daño extraganglionar como primera manifestación de la enfermedad.

Así, la tasa de mortalidad por linfoma no Hodgkin continúa siendo superior en

personas con VIH que en aquellos con seronegatividad. Sin embargo, un recuento
elevado de células CD4 y la ausencia de enfermedades definitorias de sida
previas, reducen el riesgo de muerte por este tipo de tumor en pacientes con VIH;
un hallazgo que, de acuerdo con los investigadores, aboga por una estrategia de
control de la infección por VIH más contundente y el inicio potencialmente
temprano del tratamiento antirretroviral.
Cabe indicar que el linfoma no Hodgkin suele tener una presentación atípica, con
grandes masas tumorales o metástasis en el momento del diagnóstico, como la
afectación de la cadena ganglionar del cuello en el paciente de este trabajo, donde
la progresión clínica fue rápida, de difícil terapéutica desde el ingreso, con algunas
afecciones oportunistas concomitantes, como candidiasis bucofaríngea (muguet) y
esofágica, enteritis y síndrome de desgaste, lo que condicionó un peor pronóstico,
que unido al abandono terapéutico dio al traste con la vida del paciente en un
período de 5 meses después de diagnosticado el cáncer y de iniciado el
tratamiento oncoespecífico; todo parece indicar que la virulencia del propio VIH, la
coinfección por virus oncogénicos y la inmunodepresión asociada,

Fueron marcadores clínicos e inmunológicos que, según el criterio de los autores,

Definieron la evolución tórpida del caso.

El tratamiento se estableció en 3 pilares fundamentales: el de la propia neoplasia,

el uso de fármacos antirretrovirales, la terapia contra las enfermedades
oportunistas y suprofilaxis.6

La quimioterapia recomendable ante la presencia de LNH asociado al sida ha sido

muy controvertida mundialmente; no obstante, el esquema terapéutico que se
conoce como CHOP (compuesto por ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y
prednisona) es el de elección. La respuesta clínica del paciente después de la
administración de dicho esquema terapéutico (completó 2 ciclos) en el Servicio de
Hematología, evidenció mejoría de su estado general; este se incorporó a su vida
social, fue consecuente con su tratamiento y comenzó a alimentarse
adecuadamente, de manera que puede plantearse que presentó una remisión
parcial: reducción en más de 50 % del tamaño de los ganglios del cuello
accesibles a la palpación, con mejoría clínica y de los parámetros de laboratorio;
sin embargo, el conteo de las células CD4 evolutivo después de 3 meses de
quimioterapia y reinicio de la terapia antirretroviral desalentador: de 100
células/mm3 un mes después presentó una recaída importante con CD4 en 20
células/mm3 considerada como fallo clínico e inmunológico, que le condujo ala
muerte. Los resultados de la carga viral (muestra congelada post mortem) fueron
de 500 000 copias/mm3

Según lo referido en una publicación extranjera,los protocolos de quimioterapia

Usualmente no modifican significativamente el curso de esta neoplasia maligna,

pues existe una respuesta favorable al inicio, pero dura corto tiempo, con recaída
grave y un promedio de vida de aproximadamente de 1 año.
Una vez establecido el tratamiento oncoespecífico, se debe tener presente la
profilaxis contra infecciones oportunistas, la cual deberá mantenerse o reiniciarse
en todos los pacientes que reciben quimioterapia, aún en aquellos con recuentos
de linfocitos CD4 por encima de 200 células/mm3

El pronóstico de este caso desde el ingreso fue reservado; llamó poderosamente

la atención el desgaste biológico del afectado, con índice de masa corporal muy
bajo (desnutrido), por lo que se consideró que se encontraba en una etapa
avanzada, con conteo de CD4 bajos, niveles elevados de lactato deshidrogenasa
y leucopenia; factores estos indicativos de mal pronóstico, pues se relacionan con
la gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (CD4 < 200 cél/mm3), el
diagnóstico previo de sida porinfecciones oportunistas u otras neoplasias, la
infiltración de la médula ósea, el daño del sistema nervioso central, la enfermedad
extranodal y estado clínico depauperado.

Referente a lo anterior, el paciente fue clasificado en estadio clínico 4 (síntomas

graves:síndrome de consunción por VIH, candidiasis bucal y esofágica, LNH),
según criterios de la Organización Mundial de la Salud;desde el punto de vista
inmunológico existía una inmunodeficiencia avanzada asociada al VIH, que
evolucionó a una forma grave antes delfallecimiento, con CD4 de 20 cél/mm3.

La vigilancia de las cifras absolutas de linfocitos CD4 es en la actualidad uno de

los marcadores biológicos de referencia para el control de la infección por
VIH/sida, que junto a la determinación de la carga viral, sirven para el seguimiento
y la definición de un paciente. Es bien conocido que la disminución progresiva de
los CD4 está asociado con un incremento en la aparición de infecciones
oportunistas y de procesos neoplásicos, locual orienta de igual forma al inicio de la
terapia antirretroviral y el comienzo de laprofilaxis contra las infecciones
oportunistas, sobre la base de los protocolos de atención

integral a personas que viven con VIH según el Plan Estratégico Nacional de
Cuba.

Para dar por concluido se asistió a un paciente gravemente inmunodeprimido, con

una neoplasia sugerente de sida y evolución tórpida sin respuesta satisfactoria a
los protocolos de quimioterapia, además de características clínicas de deterioro
biológico e inmunológico; de ahí la importancia de mantener las intervenciones
preventivas específicas a los subgrupos de poblaciones clave, tanto en la atención
primaria de salud como en el segundo nivel de atención, de acuerdo con la
información epidemiológica de

cada provincia y en aras de transmitir cambios de comportamientos saludables en

cuanto al tratamiento y su cumplimiento óptimo. De tal manera, se pueden
establecer las diferentes estrategias según corresponda, lo que implica
asesoramiento médico por parte de personas entrenadas, comprometidas según
los códigos bioéticos y con buenas prácticas que giren en torno a la solución de
los problemas en los ámbitos familiar, personal, social y psicológico de los
pacientes, para así vencer los desafíos y lograr las metas del 2020 (90-90-90):
aumentar a 90 % la proporción de personas con VIH que conoce su diagnóstico,
aumentar a 90 % la proporción de personas bajo tratamiento antirretroviral y
aumentar a 90 % la proporción de personas bajo tratamiento con carga viral
indetectable; y una cuarta meta consiste en reducir los diagnósticos tardíos.10

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Puente Saní V, Montoya Rivera J, García Céspedes ME, Oropesa Roblejo P.

Visión

epistemológica del diagnóstico clínico tar