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Fecha de aplicación:_________________
Datos generales:
Nombre del alumno:
Nombre de la madre o tutor:
Domicilio:
Teléfono:
Escuela:
Grado:
Grupo:
Estructura familiar:
¿Cuántas personas conforman su familia?
Tipo de familia:
a) Nuclear b) Extensa c) Uniparental d) Monoparental e)Reconstruida Otra:
Roles familiares:
¿Cada uno de los miembros de la familia se le han, asignado responsabilidades?
¿Todos cumplen con sus tareas, quehaceres, actividades que se les han asignado en casa?
¿Qué tan bien cumplen con sus tareas, quehaceres, actividades que se han asignado en
casa?
Relación familiar:
¿Cómo es la relación de pareja?
Tipos de crianza:
¿Quién pasa mayor tiempo con los hijos?
¿Se le facilita o tiene dificultades para ponerse en el lugar de sus hijos, según lo que cree,
opina, piensa, siente o cómo se comparta?
¿Se le facilita o tienen dificultades sus hijos para ponerse en su lugar como padres de
acuerdo a lo que ustedes opinan, creen, piensan, sienten o cómo se compartan?
¿Para salir, tomar una decisión, ir de viaje, arreglar un problema: tienen que estar presentes
todos los miembros de su familia?
¿En las tomas de decisiones son participes todos o sólo algunos?
En las actividades o costumbres familiares ¿Cómo participan los miembros de la familia?
A) Todos presentes B) Sólo algunos C) Únicamente los padres D) Cada quien tiene sus
propias actividades
Convivencia:
¿Tienen un día de la semana para convivir todos en familia?
¿Cuentan con espacios para convivir en familia dentro de casa? ¿Cuáles son?
Comunicación:
¿Cómo considera su ambiente familiar?
Autoridad:
¿Quién da los permisos a sus hijos?
Disciplina:
¿Quién se encarga de la disciplina de los hijos?
¿Cómo le hace cuando un miembro de su familia no cumple la función o las tareas que le
corresponden?
¿Cómo familia, como resuelven situaciones emocionales que se puedan presentar dentro del
hogar?
¿Qué cambios han existido a partir de la llegada de este nuevo integrante a la familia?
¿Se han generado dificultades o beneficios el que haya uno o más miembros dentro de tu
familia?
Economía:
¿Quién aporta el ingreso a la casa?
¿Alcanza el recurso con el que cuenta su familia para cubrir las necesidades que se
presenten?
¿De qué manera abordan el tema de la sexualidad cuando sus hijos preguntan acerca de
ello?
Violencia familiar:
¿Han experimentado algún tipo de violencia física, psicológica o emocional por parte de
alguno de los miembros de la familia?
¿En su familia es normal arreglar los problemas con insultos, golpes o maltrato?
Nutrición y salud:
¿Cómo consideras que es la alimentación en tu hogar?
Adicciones:
¿Algún miembro de la familia presenta alguna adicción? ¿Cuál?
¿Qué han hecho para solucionar esta situación o ayudar a quien presenta esa adicción?
Duelo:
¿Has sufrido la pérdida de algún ser querido?
Trabajo:
¿Quiénes de los integrantes de su familia trabajan?
¿En este momento existen dificultades para conseguir algún trabajo?
¿Quiénes trabajan presentan o han tenido problemas en el trabajo? ¿Dé que tipo? ¿y por
qué?