Caso clínico: Neumonía

Luis A. Rueda A
Médico de Familia
Lruedaavalo@gmail.com
Enfermedad actual

• La Sra. K.L, es una mujer blanca de 84 años de edad, quien es viuda y una
gerente de banco retirada. Ella posee su propia casa y tiene una cuidadora
mujer de 45 años que vive con ella. Actualmente la señora utiliza andador
y pasea por el parque con su cuidadora. Ella es capaz de realizar la
mayoría de actividades diarias; sin embargo, la cuidadora prepara todos
los alimentos.
• La paciente se presenta en la clínica acompañada de su cuidadora, quien
refiere que la señora K. L, ha presentado desde hace una semana síntomas
de las vías respiratorias superiores y, hace dos días debilidad y malestar.
Aproximadamente hace tres días la paciente ha presentado tos, la cual ha
empeorado progresivamente hasta dificultarle la respiración. La cuidadora
reporta que anoche la paciente estuvo confundida y casi cae mientras iba
al baño. Al toser la paciente produce flema que es espesa y verde. No
tiene fiebre. La cuidadora esta muy preocupada por la disminución de la
capacidad de realizar actividades cotidianas de la paciente.
Antecedentes personales

• Fumadora hace 64 años.

• Bronquitis crónica hace 13 años.
• Incontinencia urinaria por rebosamiento hace 10 años.
• Hipertensión arterial hace 6 años. La presión arterial ha oscilado en
promedio 140/80 con medicación.
• Hemiparesia izquierda leve causada por ACV hace 4 años.
• Depresión hace dos años.
• Estreñimiento hace 6 meses.
• Influenza hace 3 meses.
Antecedentes familiares

• Hipertensión y cáncer.

Antecedentes sociales

• La paciente vive en su propia casa con su cuidadora.

• Fuma ½ paquete de cigarrillos al día.
• Recibió visita de amigos que han estado recientemente resfriados.
• Ocasionalmente consume alcohol.
Revisión de sistemas

• Dificultad para conducir por su actual nivel de conciencia (letargia).

• La cuidadora refiere que la paciente no ha podido dormir bien
debido a la tos persistente.
• La cuidadora no ha reportado náusea ni vómitos pero ha observado
disminución del apetito.
• La cuidadora niega disfagia, rash o hemoptisis.
Medicación

• Atenolol 100 mg, VO, cada 24 h.

• Hidroclorotiazida 25 mg, VO, cada 24 h.
• Aspirina 325 mg, VO, cada 24 h.
• Nortriptilina 75 mg, VO, cada 24 h.
• Albuterol, 2 puff, c/8 horas, PRN.
• Docusato de calcio, 100 mg, VO, por la noche.

Alergia

• Penicilina
Examen físico y hallazgos de laboratorio

Examen físico:
• La edad del paciente se correlaciona con la reportada por la cuidadora.
Esta bien cuidada y limpia, usa un andador para deambular y camina con
una notable cojera. Ella es una mujer letárgica, frágil y delgada, orientada
en persona. La paciente esta tosiendo y usando musculatura accesoria
para respirar. Esta taquipneica y no parece estar a gusto y con una
moderada dificultad para respirar.

• Signos vitales: PA 140/80, pulso: 95 X min, FR: 38 X min T°: 36.8°C, peso:
56.2 Kg, IMC 17.6, SatO2: 86% con aire ambiental.
• Piel tibia y húmeda.
• CyC: Ojos húmedos. Alas nasales ensanchadas, con descarga purulenta visible.
Oídos con secreción serosa tras los pabellones. Faringe eritematosa con drenaje
purulento post-nasal. Membranas mucosas están inflamadas y húmedas. Cuello
flexible con adenopatías cervicales bilaterales leves.
• TyP: Dificultad para respirar con taquipnea. La mitad superior de ambos pulmones
presentan crepitantes y disminución del murmullo vesicular. La mitad inferior de
ambos pulmones presentan ausencia de murmullo vesicular y matidez a la
percusión.
• CV: RCRR, buen tono e intensidad, no soplos.
• ABD, GU, Recto: DLN.
• Extremidades: Fuerza 4/5 Hemicuerpo derecho, 1/5 Hemicuerpo izquierdo.
• SNC: Orientada en persona solamente.
Exámenes de laboratorio:
Electrolitos Bioquímica Hemograma
Na: 141 meq/L BUN: 16 mg/dL Hb: 13.7 g/dL.
K: 4.5 meq/L Cr: 0.9 mg/dL Hematocrito: 39.4 %
Cl: 105 meq/L Glucosa ayunas: 138 mg/dL Leucocitos: 15200 /mm3
HCO3: 29 meq/L -Neutrófilos 82%
Ca: 8.7 mg/dL -Linfocitos: 10%
Mg: 1.7 mg/dL -Monocitos: 3%
PO4: 2.9 mg/dL -Eosinófilo: 1%
Gases en sangre Examen de orina
pH: 7.5 Amarilla
PaO2: 59 mmHg pH: 6
PaCO2: 25 mmHg Glucosa: -
Sangre: -
Proteínas: -
Nitritos: -
Leucocitos: 2 X C
Radiografía de tórax:
• Consolidación en segmentos inferiores de ambos pulmones.
• Incipiente consolidación de segmentos superiores de ambos pulmones.
• Derrame pleural –
• Tamaños del corazón: DLN.

Análisis de esputo
• Abundantes neutrófilos, algunas células epiteliales, negativo para
microorganismos.
Referencias

1. Harold J. Bruyere Jr. 100 case studies in pathophysiology. Lippincott Williams &
Wilkins, a Wolters Kluwer business. 2009.
2. Mattson Porth Carol. Essentials of Pathophysiology. Wolters Kluwer. Philadelphia
2015.
3. Silbernagl Stefan. Color atlas of pathophysiology. Thieme, Germany, 2000.
4. Kwok Yeong. Pathophysiology of desease flash cards. Lange, Mac Graw Hill, 2014.
5. Sheila Grossman, Carol Mattson Porth, Porth Fisiopatología. Lippincott Williams &
Wilkins, a Wolters Kluwer business. 9 Ed. 2014.
6. Stephen McPhee. Fisiopatología de la enfermedad. Una introducción a la medicina
clínica, 6 Ed, Lange, Mac Graw Hill.
7. Gary D Hammer. Pathophysiology of desease An introduction to clinical medicine.
7 Ed. Lange, Mac Graw Hill. 2014.
8. Marsha L Conroy. Atlas of Pathophysiology, 3 ed, Lippincott Williams & Wilkins, a
Wolters Kluwer business. 2010.
Gracias