DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

POR LA PRESENTE YO XXXXXXXXXXX, IDENTIFICADA CON DOCUMENTO

NACIONAL DE IDENTIDAD N°XXXXXXX, DOMICILIADA EN AMPLIACIÓN MILLER MZ.K
LTE.06 EN DISTRITO DE ALTO DE LA ALIANZA, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE
TACNA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE LASUSCRITA SOY CONVIVIENTE Y VENGO HACIENDO VIDA EN COMÚN, CON
EL SEÑOR XXXXXXXXXXXXXXXXX CON DNI Nº XXXXXXXXXXXX, DESDE HACE 13
(TRECE) AÑOS APROXIMADAMENTE Y MANTENEMOS UNA RELACION
CONCUBINARIA EN FORMA ESTABLE Y VOLUNTARIA. HABIENDO ENTRE AMBOS
REALIZADO FINALIDADES Y CUMPLIENDO DEBERES SEMEJANTES AL
MATRIMONIO, HABIENDO PROCREADO A NUESTROS MENORES HIJOS LLAMADOS:
- XXXXXXXXXXX, DE 11 (ONCE) AÑOS DE EDAD
- XXXXXXXXXXXXXXXXX, DE 06 (SEIS) AÑOS DE EDAD

FORMULO LA PRESENTE DECLARACIÓN EN HONOR A LA VERDAD Y AL AMPARO

DE LO DISPUESTO POR LA LEY N°27444, LEY DE SIMPLIFICACIÓN
ADMINISTRATIVA, SUS MODIFICATORIAS Y SU REGLAMENTO. ASUMIENDO
EXPRESA RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL POR LA VERACIDAD DE LA
PRESENTE DECLARACIÓN RELEVANDO A TERCEROS DE ULTERIORES
RESPONSABILIDADES Y EN CASO DE FALSEDAD NOS SOMETEMOS A LAS
SANCIONES QUE ESTABLECE LA LEY.

PARA TAL EFECTO Y FE DE LO QUE DECLARO, LEGALIZO MI FIRMA ANTE NOTARIO

PUBLICO A LOS NUEVE DÍAS DEL MES DE JUNIO DEL AÑO XXXXXX.

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XXXXXXXXXXXXXXXX
DNI N°XXXXXXX