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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 05446-1923208241 Fecha y Hora: 04 Jul 2019 12:43 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1029866296
Nombre : EMILIANO JOSE PALACIO CARRILLO Fecha Nacimiento : 05 Jun 2018
Dirección : CL 14D N17 49 Telefono :0
Departamento : LA GUAJIRA Municipio : Riohacha
Telefono Celular : 3106615878 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SOCIEDAD MEDICA INTEGRAL DE LA Nit : 825000226 Código : 5446
GUAJIRA
Dirección : CR 11 14-39 Telefono : 7288251-7273358
Municipio : Riohacha Departamento : LA GUAJIRA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 31 Dic 2019
Diagnosticos :Q75.3 Nap Anterior : 05302-1914195373
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07042019070895
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
9038100000 1 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO

9038130000 1 CLORO

9038590000 1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9038640000 1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9038660000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA (ALANINO AMINO TRANSFERASA) (GPT)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3200
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : RosaTS Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
ITTransaccional Daño de formato en la impresora. AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR
MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.