1

ACCESO ENDODÓNTICO

“Al que mucho se le da, se le exigirá mucho, y al que mucho se le confía, se le exigirá mucho más”.

Lucas 12, 32 – 48

INTRODUCCIÓN

 La preparación del “Espacio Endodóntico” (sistema de conductos), representa la fase más

importante del tratamiento endodóntico.

 El “Acceso Endodóntico” (cavidad de acceso), deberá proporcionar la apertura conveniente hacia el

interior de este espacio, para su obligada limpieza, desinfección y conformación.

Conceptos básicos (normas para un adecuado acceso endodóntico):

1. ELECCIÓN CORRECTA del diente a tratar, conforme a su valor estratégico, estado periodontal, posibilidad de
aislamiento, alcance restaurativo y “capacidad del operador”.

2. El objetivo de la entrada es obtener el acceso directo a los forámenes apicales y NO solamente a los orificios
de entrada de los conductos.

3. NUNCA, se deberá utilizar la preparación de alguna cavidad operatoria como acceso endodóntico, ya que
puede complicar enormemente el tratamiento.

4. Las entradas endodónticas se preparan a través de la superficie oclusal o lingual, NUNCA de la proximal o
gingival.

5. Es INDISPENSABLE conocer la anatomía interna del diente a tratar.

6. Las cúspides y paredes de esmalte en los dientes posteriores, que no cuenten con un buen soporte
dentinario, DEBERÁN REDUCIRSE durante la preparación del acceso.

7. El dique de goma no debe colocarse hasta identificar correctamente la localización del o los conductos. El
efecto de la posible contaminación microbiana antes de colocar el dique “es mínimo”, ya que los conductos se
ensancharán considerablemente y se someterán a una intensa irrigación. En NINGUN CASO se deberá
emplear la lima o el tiranervios hasta que el dique se encuentre ya, aislando al diente.

8. La evaluación cuidadosa de dos o más radiografías periapicales, expuestas a diferentes ángulos horizontales
del cono de rayos X, es obligatoria. “Cualquier intento de desarrollar técnicas que requieren un menor
número de radiografías corre el RIESGO de falta de información que puede ser importante para el éxito de la
terapia."
 2

Objetivos del acceso endodóntico

Aparentemente, el objetivo principal está encaminado al
espacio macroscópico del interior del diente y para esto el
acceso se ubica en dos etapas:
1ª. Fase coronal (pulpa cameral)
2ª. Fase intraradicular (pulpa radicular).

No obstante, este procedimiento deberá tener como

fundamento; el “acceso” también a los espacios no visibles y /
o microscópicos que componen la totalidad del complejo
sistema de conductos, tanto para los instrumentos diseñados
para ello, como para las soluciones irrigantes que
complementarán la instrumentación “bio – químico –
mecánica” y que significan etiología importante de reacción Conductillos ubicados en piso de cámara pulpar y ápice
radicular.
del tejido conectivo periodontal y periapical.
Este abordaje deberá realizarse con una amplia perspectiva
clínica, esperando así, “buscar y tratar de encontrar siempre
algo más de lo que la bibliografía me dice que hay”.

En conclusión, además de pretender acceder a la anatomía

interna propia de cada diente (considerada en ocasiones
como “aberrante”), el acceso endodóntico debe significar una
vía para la eliminación completa del contenido pulpar, sea
este inflamado, atrófico o necrótico, evitando o eliminando
Afectación de tejidos peri radiculares incluyendo furcación por la
su contaminación bacteriana, con la consecuente irritación y presencia de conductillos interradiculares.
/o reacción de los tejidos periodontal y periapical.

Anatomía radicular externa e interna “aberrante”.

Espacio endo – periodontal; “objetivo elemental del acceso endodóntico”

 3

Clasificación del espacio endodóntico

Muy variados han sido los intentos por establecer una
clasificación de la configuración interna del espacio
endodóntico, de las cuales presentamos algunas.

CLASIFICACIÓN WEINE

Clasificación de Pucci, Reig y Kuttler

Clasificación Vertucci

Clasificación Gulabivala

De tan variadas expresiones, personalmente recomendamos, debido a su simplificación la sugerida por Weine
y que será para este trabajo la referencia a considerar. Sin embargo, el proceder de cada clínico determinará
la elección correspondiente.

Las tablas a continuación presentadas, describen un promedio de longitudes y los tipos de conductos y su
frecuencia según Weine.
 4

Anotaciones:
( + f ) = Más frecuente :> al 55% de los casos.
( - f ) = menos frecuente: < al 55% y > del 25% de los casos.
( pf ) = poco frecuente: < al 25 % y > del 2%de los casos.
( r ) = raro: < al 2% de los casos.
( rr ) = muy raro.

Tabla 1
 5

Tabla 2
 6

Tabla 3
 7

Análisis radiográfico inicial.

Además de las recomendaciones antes expuestas, es imprescindible contar con una imagen radiográfica ideal;
aquella que nos muestre las mejores condiciones en cuanto a dimensiones precisas (sin elongaciones), claridad
(contraste y nitidez de la relación radiolucidez – radioopacidad) y posiblemente la necesidad de imágenes
complementarias (mesio o disto angulación).

Punto de elección de acceso, diseño y preparación de la cavidad cameral.

1. Antes del inicio de aplicación de cualquier instrumento para el acceso endodóntico, es recomendado
conocer el punto de elección sugerido para cada diente, siempre tomando en cuenta el aspecto
radiográfico inicial que nos deberá concentrar en el probable y aparente espacio endodóntico con el
que cada diente cuenta.
2. Posteriormente habrá de efectuarse un “diseño virtual” del tipo de cavidad indicada para cada caso,
en relación al espacio radiográfico y a las dimensiones reales de la corona clínica.
3. La preparación de la cavidad cameral, implica tanto el hecho de la “trepanación” hacia el espacio de la
cámara pulpar, a la eliminación de la totalidad del techo cameral y a la regularización de las paredes
de esta misma cavidad, incluyendo la eliminación de aquel esmalte que no cuenta con sano soporte
dentinario.

Punto de elección para dientes superiores anteriores y caninos Puntos de elección (X) para premolares superiores (izquierda) y
(x), diseño y preparación de la cavidad. para premolares inferiores (derecha).
 8

B
Preparación de la cavidad en molar superior: eliminación del
Punto de elección (x) para molares superiores (A) y para techo (A); regularización de las paredes (B).
molares inferiores (B).

Ubicación y acceso a los orificios de entrada

Inmediatamente después de haber completado la primera fase (coronal) del acceso endodóntico, la fase
intraradicular da inicio a la búsqueda y localización de los orificios de entrada. Esto se logra con el uso de
instrumentos específicos para tal procedimiento, desde cucharillas endodónticas (afiladas), exploradores
endodónticos (de punta rígida), hasta los abridores de orificio (orifice openers), digitales o manuales. El
procedimiento, con frecuencia exige la aplicación de considerable presión, por lo que deberán ser utilizados
los instrumentos diseñados “exprofeso”.

Cucharilla endodóntica Explorador Abridor de orificio Aplicación

 9

La ubicación del orificio de entrada en los dientes uniradiculares, suele sugerir que corresponde también a un
solo conducto. Sin embargo, es imprescindible efectuar una mayor extensión de la cavidad de entrada,
conforme a la mayor amplitud (vestíbulo – palatina o lingual) de todos los cuerpos radiculares de la arcada [a
excepción de la amplitud (mesial – distal) en la raíz palatina de los molares superiores], con la intención de
“encontrar más de lo que me dicen que hay”. Inclusive, en raras ocasiones los premolares superiores, llegan a
presentar tres raíces: dos vestibulares y una palatina, o más aún; premolares inferiores con tres raíces (una
vestibular y dos linguales). Es siempre útil el sondeo y búsqueda intraconductos de este tipo de configuración
mediante la aplicación de curvaturas a la punta de las limas de inspección inicial.

Instrumento de inspección precurvado

Podemos esperar una relación constante entre la posición de los orificios de entrada en los cuerpos
radiculares de distintos dientes, cuando existen dos o más conductos. Por ejemplo:

Raíz Relación (posición)

Primer premolar superior Vestíbular– palatino (2 conductos). Vestibular

Palatino

Mesiovestibular de molares Vestibular – mesiopalatino

superiores (MB-1 - MB-2 )
Mesiovestibular
(MB-1)

Mesiopalatino
(MB-2)
 10

Raíz Relación (posición)

Canino inferior Vestibular - lingual

Vestibular

Lingual

Primer premolar inferior Vestibular - lingual

Vestibular

Carita feliz

Lingual

Mesial de molares Vestibular – lingual (2 conductos)

inferiores Mesio
vestibular

Mesiolingual

Vestibular – medial – lingual (3 conductos)

Distal de molares inferiores Vestibular – lingual (1 raíz con 2 conductos, o

2 raíces con 1 conducto cada una de ellas).

Una raíz distal con dos conductos Dos raíces distales con un conducto cada una
 11
En algunos casos menos, la configuración bi o
multiradicular esperada, resulta en la reducción a
dos, o un solo conducto. Es posible encontrar estos
casos en primeros premolares superiores, molares
superiores y molares inferiores. Esto se debe a la
aparente fusión de los cuerpos radiculares por el
estrechamiento de las dimensiones mesio – distales Molar superior Molar inferior
de los dientes en relación al espacio disponible para
cada uno de ellos durante su desarrollo embrionario
y la combinación de las características genéticas
compartidas de los padres en el individuo.

La sospecha de lo anterior es sugerida desde la

perspectiva radiográfica inicial, pues es evidente una
tendencia a la conicidad y fusión de las raíces.
También es posible visualizar una disposición céntrica
de los conductos en el piso de la cámara pulpar y no
cercana a las paredes de la misma. Cuando alguno de
los orificios se encuentra cercano a la pared, habrá de
buscar otro contralateral.

Aún más complejo es la sospecha, visualización y

localización del espacio endodóntico en forma de
“C”, más frecuente en molares inferiores pero
presente también en molares superiores. La duda
también debe surgir de la radiografía inicial conforme
a la característica conicidad – fusión. Conducto en “C” molar inferior Conducto en “C” molar superior
Este complejo sistema puede disponerse a lo largo de
la raíz como un espacio continuo semicircunferencial
y que alojará al tejido pulpar como si este asemejara
a una “cortina”, o puede contar con salida por
forámenes apicales separados.

Imágenes radiográficas iniciales sugerentes de forma de “C”

 12
Desgaste compensatorio
Este es uno de los principios y procedimientos más
importantes de la preparación del diente durante el
acceso endodóntico.
Ya en 1946, Grossman planteó la exigencia de
aplicación de este procedimiento.
Implica una preparación de conveniencia, tanto
durante la fase coronal, como durante la fase
intraradicular.

La eliminación completa del techo cameral, significa el

principal desgaste compensatorio, pues la permanencia
de vestigios o “espolones” genera la retención de
residuos pulpares (contaminados o en vías de), y que
tendrán un efecto irritativo adicional durante la
terapéutica, al mismo tiempo de propiciar el acceso
incorrecto (distorsionado) de los instrumentos de
sondeo, conformación y limpieza.

Exige también la regularización de la porción inicial en

las paredes de los conductos, inclusive hasta la
totalidad de su tercio cervical, generalmente con
instrumentos rotatorios (de alta o baja velocidad), con
la finalidad de permitir que las limas encargadas de la
conformación y limpieza efectúen su labor con la
menor tensión y / o distorsión (sean estos digitales o
rotatorios), disminuyendo así el alto riesgo de fractura,
propiciado por la presencia de irregularidades
anatómicas de las paredes de los conductos
principales; como las paredes vestibular, palatina o
lingual de dientes anteriores, caninos y premolares
(superiores e inferiores) y de las paredes mesiales de
las raíces mesiales en molares también, superiores e
inferiores.
Finalmente, la aplicación de rotatorios durante la fase
intraradicular, exige la preservación constante de los
principios de: “zonas de seguridad y zonas de riesgo”,
y así evitar graves complicaciones por desgarres,
comunicaciones o perforaciones hacia el ligamento
periodontal de la bi o trifurcación.
 13

Preparación del acceso endodóntico

Secuencia operatoria sugerida

1. Selección minuciosa del diente a tratar.

2. Eliminación de caries.
3. Remoción total del techo cameral.
4. Regularización de las paredes de la cavidad coronaria.
5. Localización de la entrada del o los conductos.
6. Aislamiento total del diente a tratar.
7. Limpieza y desinfección de la cavidad coronaria.
8. Irrigación y lubricación de la entrada a los conductos.
9. Sondeo inicial con instrumentos intraconducto.
10. Desgaste compensatorio.

Acceso Endodóntico para dientes maxilares

Incisivo Central Superior.

La preparación de la cámara pulpar deberá
efectuarse en relación paralela al eje longitudinal al
diente. La entrada muestra un aspecto redondeado
y ligeramente triangular para obtener un acceso
directo a todo el conducto.
Las raíces de los incisivos central y lateral y del canino
maxilar muestran una inclinación axial distal y
palatina, como también lógicamente, lo hacen los
conductos.
En algunas ocasiones, el espacio endodóntico puede
presentar uno o varios conductos accesorios de
diversos tipos. (1)
 14

Incisivo Lateral Superior.

La raíz es algo más estrecha que la del incisivo central
superior y suele mostrar una curvatura distal, lingual
o mixta y también dilaceración.
La forma de la preparación de acceso deberá ser
ovalada en sentido vestíbulo – palatino.
También, es probable la presencia de conductos
accesorios variables. (2)

Canino Superior.
La raíz es algo más estrecha en perspectiva mesio –
distal, pero más ancha en sentido vestíbulo –
palatino. La configuración correcta del acceso será
ovalada, de acuerdo a la forma del conducto en el
mismo sentido.
Es importante considerar además de la inclinación
axial: palatino - distal de esta raíz, una curvatura
hacia vestibular frecuente del tercio apical radicular
(imperceptible en la perspectiva radiográfica
convencional), y que en consideración a sus amplias
dimensiones (anchura del espacio interno), los
instrumentos de sondeo inicial “no podrán
reproducir esa curvatura” y difícil será su
identificación o reconocimiento. (3)
 15

Primer Premolar Superior

Aproximadamente el 60% de estos dientes tiene dos
raíces; una vestibular y otra palatina, cada una con un
conducto único. Ambas raíces están completamente
separadas o bien emergen como proyecciones
gemelas del tercio medio de la raíz hacia el ápice;
esta última configuración es más frecuente. La
longitud de las dos raíces desde el ápice a la cúspide
suele ser idéntica. En el 38% de los casos,
aproximadamente, estos dientes sólo tienen una raíz,
por lo general con dos conductos separados (tipo III).
Las proyecciones radiográficas angulares son muy
útiles para conocer el tipo de configuración.
La preparación del acceso endodóntico deberá ser
ovalada y fina (vestíbulo – palatino) siguiendo la
dirección del conducto, exactamente lo contrario a la
preparación de una cavidad oclusal operatoria. El
conducto vestibular se encuentra por debajo de la
cúspide vestibular.
Una rara combinación de raíces, que se observa en
menos del 2% de los casos, es la presencia de tres
raíces, cada una con un conducto diferente. En este
caso, existen dos raíces vestibulares y una palatina.
(4)

Segundo Premolar superior

La configuración más frecuente en este premolar es
la raíz única, que se observa en el 85 % de los casos,
aproximadamente. La forma más común de su
espacio radicular es el conducto tipo I, pero también
se observan configuraciones tipo II, III y IV, por este
orden. Aproximadamente el 15% de los dientes
tienen dos raíces separadas, cada una con un solo
conducto y en raros casos, habrá tres raíces. La
preparación del acceso es exactamente la misma
que para el primer premolar superior. En el caso de
que el conducto no esté en el centro del diente, lo
más probable es que existan dos, debiéndose buscar
el segundo conducto en el lado contrario. (5)
 16

Primer Molar Superior

Este diente siempre tiene tres raíces separadas, dos vestibulares y una palatina. Las raíces distovestibular y
palatina poseen un conducto cada una, pero la mesiovestibular puede tener una configuración tipo I, II o III. La
morfología y configuración del conducto de la raíz mesiovestibular es similar aunque más reducida, que la de
los premolares maxilares de un solo conducto.

El orificio de la raíz palatina es más pronunciado que los orificios vestibulares y se localiza por debajo de la
cúspide mesiopalatina, pero el orificio del conducto distovestibular no guarda relación con su cúspide. El
orificio distovestibular suele localizarse por su relación con el orificio mesiovestibular, situándose el primero
de 2 a 3 milímetros del mesiovestibular y en dirección hacia palatino.
El suelo del primer molar maxilar es cuadrangular, la cavidad de
acceso se debe adaptar a esta forma. Se recomienda efectuar una
preparación de acceso trapezoidal (cuadrangular) con esquinas
redondeadas.
El lado más corto es el palatino, que sigue paralelo al surco
central. El siguiente lado más corto es el vestibular, que tiene una
pendiente en dirección distopalatina, ya que la posición del orificio
distovestibular se aleja más del orificio palatino que del
mesiovestibular. El lado más largo es el mesial, mientras que el
lado distal es más corto que este.
Todos los orificios del diente asientan en la tres quintas partes
mesiales de la corona, por lo que no es necesario eliminar el
ribete oblicuo (cresta transversa), durante la preparación del
acceso.
Es preferible localizar primero el conducto palatino, ya que es el
más grande. Una vez localizado este orificio, es más fácil
identificar los conductos vestibulares de menores tamaños y
menos accesibles. Después de localizar el orificio mesiovestibular
por debajo de su cúspide, se identifica el conducto distovestibular,
moviendo la fresa hacia distal y ligeramente a palatino. Para
descubrir el cuarto conducto, la fresa se desplaza desde el orificio
mesiovestibular hacia el conducto palatino en una distancia de 2 a
5 milímetros.

Es recomendable, una vez que se ha atravesado el techo de la cámara, utilizar una fresa con punta de
seguridad para la remoción completa de dicho techo, disminuyendo así el riesgo de perforación a nivel del piso
de la cámara pulpar, complicando seriamente el pronóstico del tratamiento.

Como sucede con la mayoría de las raíces de los molares, las raíces vestibulares del primer molar maxilar son
curvas, aunque la raíz mesiovestibular suele ser la más curva de todas. Cuando se realiza una proyección
radiográfica vestibular, el conducto mesiobucal sigue una curva inicial en dirección mesial (cuando abandona
el suelo de la cámara) y posteriormente en dirección distal, a veces de forma muy brusca.
 17

Desde la cara mesial, el conducto mesiovestibular se

curva inicialmente en dirección vestibular y
posteriormente palatina. La curvatura bucopalatina
suele ser menos pronunciada que la mesiodistal. La
raíz y el conducto distovestibulares se suelen curvar
menos y en general son más rectos que la raíz y
conductos mesiovestibulares. La raíz palatina llega a
presentar ligera curva hacia vestibular que con
frecuencia se intensifica bruscamente en su tercio
apical, lo que no es visible en la radiografía.
La curvatura de las raíces vestibulares hace que la
longitud original de trabajo establecida con las limas
iniciales colocadas hasta el ápice, se reduzca a lo
largo de la preparación del conducto.
La configuración de los conductos en los premolares
maxilares se suele conocer antes del tratamiento,
siempre que se analicen cuidadosamente las
radiografías angulares. Sin embargo, la proximidad de
los dos conductos de la raíz mesiovestibular, junto
con las estructuras radioopacas de la zona del primer
molar, impide habitualmente el diagnóstico
radiológico preoperatorio.

Si la radiografía indica que parece existir un segundo conducto en la raíz mesiovestibular y el diente parezca
ser más corto de lo normal, debe intentarse esta búsqueda hasta localizar el conducto o hasta que se
vislumbre el peligro de perforación.

Si la radiografía sugiere que sólo existe un conducto mesiovestibular y el diente es más largo de lo normal, no
se debe perder tiempo localizando el conducto adicional.

La proyección periapical habitual de este diente no ofrece información adicional sobre la posibilidad de un
segundo conducto mesiovestibular. En la mayoría de los dientes posteriores, las proyecciones angulares desde
el plano mesial hacia el distal son las más útiles. Por el contrario, en el primer molar maxilar se obtiene más
información si el cono se dirige desde el plano distal hacia el mesial. Esta proyección muestra el perfil de la
raíz mesiobucal y permite visualizar el conducto adicional. La proyección distomesial también se emplea para
determinar la longitud de trabajo. Esta proyección es correcta si la lima de los conductos distovestibular y
palatino se superponen o bien si la lima del conducto distovestibular queda ligeramente mesial a la del
 18

palatino. Cuando la proyección se realiza demasiado alejada desde el plano distal, la raíz mesiovestibular se
proyecta sobre el segundo premolar y resulta muy difícil observar el conducto adicional.

El mejor método para detectar estos conductos consiste en colocar limas en ambos. Si se unen realmente en
una configuración tipo II, al colocar la lima hasta la longitud de trabajo en un conducto, la otra lima se detiene
a corta distancia. Sin embargo, si ambas llegan hasta la longitud completa de trabajo, se trata de una
configuración tipo III (6).

Segundo molar superior

Este diente tiene una configuración similar a la del primer molar, con dos raíces vestibulares y una palatina. Las
raíces distovestibular y palatina tienen un solo conducto, pero la mesiovestibular puede tener dos, que se
unen a corta distancia del ápice (tipo II) o continúan por separado (tipo III). La forma y orientación entre los
cuerpos radiculares, también son semejantes a las del primer molar, sin embargo, suelen tener una tendencia
a la fusión y conicidad (7).
La cavidad de acceso se prepara de la misma forma
que en el primer molar, si bien el lado vestibular del
cuadrilátero no es tan largo, ya que los conductos
vestibulares suelen estar próximos entre sí. Cuando
el segundo molar presenta conductos escleróticos o
compresión mesiodistal de la corona, el orificio
distovestibular se localiza hacia el centro del acceso,
en vez de situarse próximo al orificio mesiovestibular.
Si no se encuentra el conducto distal, habrá
considerarse la presencia de dos conductos
solamente (vestibular y palatino), o inclusive, la
existencia de un solo conducto. Aún en casos más
raros, existe la remota probabilidad de enfrentar un
sistema de conductos en forma de “C”.
 19

Acceso endodóntico para dientes mandibulares

Incisivos central y lateral inferiores

Su raíz también es estrecha en sentido mesio –
distal, pero es relativamente más ancha vestíbulo –
lingual; tiene también una curvatura distal, lingual o
combinada.
La preparación de la cavidad de acceso ha de ser
muy cuidadosa para evitar la perforación radicular,
debida a la reducción mesio –distal. Por eso, si se
ensancha el conducto por encima del tamaño de
instrumentos números 70 u 80, se produce una
perforación lateral de los incisivos que sean finos.
La preparación del acceso sugerida es oval, con
amplio ensanchamiento vestíbulo – lingual para
poder instrumentar adecuadamente esta peculiar
configuración. La radiografía casi nunca permite
sospechar de antemano si existen dos conductos,
debido a la proximidad de ambos. (8)

Canino inferior
Como en la gran mayoría de la raíces, la dimensión mesio – distal no coincide con la vestíbulo – lingual. En
este caso la cavidad de acceso se sugiere oval amplia en este sentido, pues es factible encontrar doble
conducto y / o inclusive, doble raíz. (9)
 20

Primer premolar inferior

Con frecuencia su conducto suele bifurcarse en el
centro o tercio apical (tipo IV), dando una rama
vestibular y otra lingual.
Aunque estos dientes suelen tener una raíz y un solo
conducto, pueden existir configuraciones tipo II y IV.
Rara vez existen dientes con dos raíces separadas,
cada una con un solo conducto. El conducto tiene una
forma ligeramente ovalada, por lo que la cavidad de
acceso deberá seguir el mismo contorno. Si se
identifican conductos divididos, la entrada se
ensancha en dirección bucolingual.
La imagen radiográfica puede ofrecernos la
probabilidad de bifurcación de este espacio, cuando
se observa interrumpida la continuidad radiolúcida
del conducto (a nivel de su tercio medio). Se ha
descrito a este tipo de conducto como en forma de
“h”, porque a este nivel, el conducto inicial se divide
bruscamente casi en 90° hacia la pared lingual, con
un foramen de salida propio. O más aún, el conducto
original se puede dividir hasta en tres trayectos
distintos. (10)
 21

Segundo premolar inferior

Este diente muestra menos variantes que el primer
premolar, y en general tiene una raíz con un conducto
central. En raras ocasiones, se observan configuraciones II, III
o IV. Por lo general, la preparación de acceso es redonda,
pero también puede ser ligeramente ovalada. Si se
observan dos conductos, la entrada es similar a la del primer
premolar inferior de doble conducto.
Sin embargo, ¿por qué no?, debemos esperar situaciones
aún más raras como un segundo premolar con tres
conductos. (11)

Primer molar inferior

Por lo general, este diente tiene dos raíces diferentes y separadas, una mesial y otra distal. La raíz mesial casi
siempre presenta dos conductos separados, que en el 85 % de los casos aproximadamente, salen del suelo de
la cámara pulpar y terminan en orificios apicales diferentes (tipo III), uniéndose en los demás casos (tipo II).

Desde la perspectiva vestibular, la raíz mesial se

curva inicialmente en dirección mesial al
abandonar la corona, y después se curva en
forma gradual en sentido distal, habitualmente
en el tercio apical. Esta raíz tiene una forma de
semiluna vista desde este plano. Los dos
conductos mesiales tienen una curvatura en la
misma dirección, desde el lado vestibular;
inicialmente en sentido mesial y
posteriormente, distal.
La raíz distal es algo más estrecha a nivel vestíbulolingual
Desde el plano mesial, los conductos se
que la mesial, aunque el calibre mesiodistal es el mismo.
diferencian de forma considerable. El conducto
Suele mostrar una curvatura mesial. En general sólo existe
mesiovestibular sigue una curva inicialmente
un conducto distal con un gran orificio de entrada en forma
vestibular y posteriormente lingual. La porción
arriñonada, aunque en ocasiones la configuración es del
coronal del conducto mesio - lingual es más
tipo II o III.
recta, iniciando la curva vestibular de forma
Durante el tratamiento, las proyecciones angulares
más gradual en el tercio medio. Por eso, estos
mesiodistales ayudan a identificar la configuración de dicho
conductos divergen en dirección coronal y
espacio.
convergen en sentido apical desde el plano
mesial.
 22

No obstante, el criterio que debe predominar durante la preparación de este acceso, será el considerar la
posibilidad de localizar al cuarto conducto, ya sea en raíz distal única o doble raíz distal.
Sin embargo, aún más extraña (pero probable), será la presencia de un tercer conducto en la raíz mesial
(mesiomedial), o más raro (ji ji ji), es la separación completa de la raíz mesial en dos raíces (mesiovestibular y
mesiolingual).

Los orificios de los conductos mesiales y distal, se localizan en los dos tercios mesiales de la corona, por lo que
la preparación coronaria no deberá sobrepasar tales dimensiones.

La preparación del acceso del primero y segundo

molares inferiores es idéntica. El contorno general es
trapezoidal, con ángulos redondeados. El lado más
corto es hacia distal siguiéndole en longitud el
mesial. Los lados más largos son el vestibular y el
lingual, siendo estos aproximadamente iguales y
confluyen en dirección distal.
El conducto mesiolingual se sitúa debajo de la
cúspide mesiolingual, mientras que el
mesiovestibular es el más difícil de localizar, aunque
en general se encuentra en una línea recta que se
dirige desde el orificio mesiolingual hacia la superficie
vestibular, profundo y por debajo de la cúspide
mesiovestibular. Los orificios se comunican por un
pasadizo o fisura que se extiende, en parte, o a lo El conducto distal es el más voluminoso y fácil de
largo del trayecto hasta el ápice. Si la localización del detectar, por eso se localiza en primer lugar; el
conducto mesiovestibular ofrece dificultades, no hay orificio se localiza algo distal al surco vestibular y más
que dudar en recortar la porción mesiovestibular del próximo a la cara vestibular que a la pared lingual
diente, incluso hasta la altura de la encía, para poder (12).
visualizarlo correctamente.

Segundo molar inferior

Este diente muestra más variantes que cualquier
otro molar, aunque su configuración más frecuente
es la misma que la del primer molar mandibular; un
conducto distal y dos mesiales (14). Por lo general,
la preparación del acceso coronario es igual a la de
los primeros molares.
 23

No obstante, el segundo molar contiene, a veces,

un único conducto mesial, hecho que nunca sucede
en el primer molar mandibular. Este diente
bicanalado tiene una preparación de acceso algo
diferente ya que el trapezoide se estrecha en
sentido mesial y es más rectangular.
La configuración tipo II es más frecuente que la tipo
III cuando existen dos conductos mesiales, relación
muy diferente a la que se observa en el primer
molar mandibular.

El segundo molar mandibular tiene a veces una sola

raíz con diferentes variantes: conducto único de
gran tamaño, dos conductos que se unen o
permanecen separados (13) o bien el denominado
conducto en forma de “C” (16).

La presencia de dos raíces es el estado más

frecuente del segundo molar inferior. La raíz mesial
puede adoptar una configuración tipo II, III y I
(raro). Sin embargo, la raíz distal se asocia con más
frecuencia a la configuración tipo I, mientras que la
tipo II y III son más bien raras.

Excepcionalmente se observará una raíz adicional lingual (raíz entomolaris) o

vestibular (raíz paramolaris), siendo la primera, más frecuente (15).
 24

Complicaciones durante la preparación del acceso endodóntico.

La gran mayoría de las complicaciones que enfrentamos son evitables. La selección minuciosa y consiente del
diente a tratar, así como las características clínicas y radiográficas de cada caso, son el primer requisito para
poder prevenirlas.
Quizá la complicación más frecuente durante la
preparación de este procedimiento, sea la “falsa vía”,
entendiéndose esta como; la comunicación hacia el
espacio periodontal (lateral o interradicular),
formación de escalones, “desgarres” o perforaciones
apicales. Estos sucesos son comunes ante la
obliteración del espacio endodóntico o al intento de
acceder a través de una corona protésica total. Pero
principalmente, debido al desconocimiento de la anatomía interna y de la posible orientación del o los cuerpos
radiculares al interior de los cuerpos maxilar y mandibular.
Las estructuras coronarias ampliamente debilitadas por caries o traumatismos, deberán ser consideradas
como un factor elevado de riesgo para fisuras y / o fracturas. Ante tal circunstancia, habrá que plantarle al
paciente, entonces, condiciones de pronóstico probable desfavorable, tanto para la posibilidad de fracaso
trans o posoperatorio, como para su posterior rehabilitación con el riesgo concomitante de extracción.
Resulta obvio, de la misma manera, que un desgaste excesivo durante la
preparación coronaria, propone también tales factores de fracaso. Esto exige
entonces que el operador sustente este procedimiento, mediante el conocimiento
preciso de la anatomía endodóntica, apoyado en el análisis cuidadoso de una
adecuada imagen radiológica inicial, que nos presente datos y referencias lo más
acorde con las dimensiones reales, por ejemplo; espacios cameral y radicular,
amplios o reducidos, etc.

El caso contrario, la eliminación incompleta del techo

cameral, genera también complicaciones para un
acceso apropiado. Lo más frecuente se presenta
durante la apertura de la cavidad en molares de
dientes con amplias cámaras coronarias y que en
manos inexpertas, que al descubrir solamente el
espacio correspondiente a las prolongaciones
camerales de la pulpa (cuernos pulpares), sean
consideradas como la entrada real a los orificios de
los conductos a nivel del piso cameral, y peor aún,
intentar efectuar la instrumentación radicular a
través de estos seudo accesos.
Además, un desgaste insuficiente impedirá la
ubicación precisa de las posibles entradas a los
espacios radiculares.
Igualmente, la eliminación incompleta del techo
cameral en todos los dientes, ocasiona la formación
de “recovecos” que retienen tejido contaminado o
en vías de…, lo que a su vez promueve la
pigmentación coronaria, persistencia de irritación,
 25

infección y resistencia a los procedimientos químico –

mecánicos que pretenden un procedimiento
aséptico. Esto, aunado a la falta de regularización de
aquellas convexidades interradiculares, planteará la
falta de localización de espacios y condiciones de
tensión extrema y fractura de los instrumentos.

El acceso endodóntico implica, no sólo la entrada al espacio cameral (cavidad de acceso), sino que exige la
localización y apertura hacia los espacios radiculares, con la intención de establecer la o las vías de acceso
para la limpieza, conformación y desinfección de todo el sistema de conductos radiculares.
Otra de las complicaciones frecuentes se presenta
durante la búsqueda del o los orificios de entrada.
Esta situación puede ser sospechada a la valoración
de una apropiada imagen radiográfica inicial, en
cuanto a la evidente reducción en la claridad de las
radiolucideces de los espacios cameral y radicular.
Lo primero que deberá establecerse durante la
apertura coronaria, es la ubicación precisa del piso de
la cavidad. Seguidamente se tratará de identificar Rastros o vestigios

visualmente, los “rastro o vestigios” de lo que antes

eran las verdaderas entradas del o los conductos.
Estos rastros o vestigios, deben entenderse como
“zonas o puntos” en el piso dentinario de la cavidad
de un color o contraste más oscuro que el resto del
tejido que les circunda, debido a la obliteración
(calcificación) del espacio intraconducto por dentina Rostrum canalium
secundaria y / o terciaria, como parte del proceso
reactivo - defensivo de la pulpa envejecida y / o
irritada de forma prolongada. También es posible
identificar de la misma manera, otro tipo de rastro o
vestigio, el denominado: “rostrum canalium”. De
acuerdo con Pagano, son líneas demarcatorias de
desarrollo que intercomunican las entradas de los
 26

conductos radiculares. Al identificar la posible unión

de estas líneas, podremos sospechar también la
posición de los orificios de entrada. Finalmente,
quizá apoyados mediante el uso de compuestos
químicos de tipo quelante y con la inspección rígida
del explorador endodóntico se facilitará la
trepanación, apertura o acceso a los orificios de
entrada.

Otra complicación o error frecuente, es el no

considerar las inclinaciones que presentan los
cuerpos radiculares dentro de su espacio maxilo –
mandibular, así como las propias que cada raíz sufre
en su propio eje. Al pasar por alto esta condición
estructural, junto con el uso de instrumentos rígidos
desde el sondeo inicial, se proponen las condiciones
para la formación de escalones y / o perforaciones.
Las curvaturas menos esperadas (por
desconocimiento), son aquellas que se presentan
con frecuencia en los tercios apicales de los dientes
caninos y molares superiores, hacia vestibular.
No obstante, es injustificable la aplicación de ciertos
procedimientos que podrían ser catalogados como
absurdos o estúpidos, inclusive. Tales como el
intentar acceder o peor aún, “realizar un
tratamiento” a través de cavidades operatorias o
cariosas.
El acceso endodóntico es exclusivo en indicaciones,
forma y dimensiones para cada diente y cada caso y
difiere totalmente de aquellas cavidades
operatorias.
Otro factor importante de error, complicación y
probable fracaso, es el que se presenta durante el
intento para acceder al espacio endodóntico del
diente restaurado con “corona total”. Regularmente,
estas prótesis modifican en mayor o menor grado la
relación original corona – raíz, además de dificultar o
imposibilitar la perspectiva que el apoyo radiográfico
ofrece, apertura cameral incompleta lo que puede
significar un reservorio constante de residuos y / o
tejidos contaminantes, desgaste excesivo de la
estructura dental remanente o perforaciones hacia el
espacio periodontal. La decisión para abordaje
transprotésico debe ser consiente y consensuada con
el paciente, asumiendo y compartiendo, con este, los
riesgos y desventajas de tal procedimiento
(consentimiento informado)
 27

Cabe insistir en la imperiosa necesidad de considerar el momento apropiado para la colocación del dique de
hule. Para aquellos casos, en los que la ubicación y abordaje libre hacia el espacio interno radicular se vea
dificultado en extremo y ponga en riesgo la integridad del tejido, estará indicado absolutamente, que la
localización de dicho espacio se realice sin la aplicación de este aditamento. La observación visual y palpación
directa de la protuberancia que el cuerpo radicular ocasiona en la mucosa vestibular, junto al apoyo
radiográfico, proporcionan valiosos elementos de orientación precisa de la raíz y su conducto. Así
disminuiremos la probabilidad de perforaciones y fracasos (A – H)

----

F G H

Lo más vergonzoso ocurre al realizar el acceso endodóntico sobre el diente

equivocado, generalmente entre dientes semejantes. Aquí también será
conveniente el acondicionamiento del aislamiento, inmediatamente después de
haber corroborado y realizado la entrada al diente preciso.
“Lo que bien inicia, bien acaba” dice el dicho. Entonces, si contamos desde el
inicio del tratamiento con un adecuado diseño y elaboración de la preparación
cameral, el desarrollo posterior del mismo, será completamente favorable. Una
cavidad de paredes divergentes hacia oclusal, garantizará un sellado hermético e
impedirá la intrusión de la curación temporal y contaminación del espacio que
pretendemos mantener aséptico.
Para finalizar, es recomendable siempre, plantear, opinar, sugerir, recomendar,
etc., al paciente endodóntico la mayor cantidad de elementos a favor y en
contra del procedimiento a realizar, pero NUNCA decidir de manera unilateral
los planes terapéutico y rehabilitador. Debemos concientizarlo, involucrarlo y
comprometerlo para tomar juntos tal decisión en corresponsabilidad, desde el
inicio, durante y hasta el pos operatorio, de manera que el éxito también sea
compartido.
28