REGISTRO INICIAL

………../…......./2017 Nro. de Registro: _________

A. DATOS GENERALES

1. Nombre completo:

2. Lugar y fecha de nacimiento

Lugar Día Mes Año

3. Edad

4. Estado Civil Casado(a) Soltero(a) Conviviente Otro

5. Sexo
F M
6. Nº de hijos

7. Grado de instrucción

8. Que idiomas habla?

Castellano Aymara quechua lenguaje de señas
9. Dónde vive usted?
Barrio/Zona

Calle

Nº de casa

Distrito

Ciudad

10. Padre Madre 11. Teléfono o

o Tutor celular de referencia
12. A qué se dedica actualmente?

13. Tipo de discapacidad

B. DOCUMENTACION LEGAL
14. Carnet de identidad
SI NO En trámite
15. Carnet de discapacidad
SI NO En trámite
C. TIPO DE APOYO ESPERADO: Programa de Prevención y Rehabilitación Integral Comunitaria
para PCD
 Área de Psicopedagogía
 Área de Psicología
 Área de Fisioterapia
 Área de Educación Especial

D. TIPO DE APOYO EN RELACIÓN A LOS PROGRAMAS DE:

 Programa de Inserción Laboral Socio-económica para PCD

 Programa de Gestión de Servicios de Apoyo y Defensa de Derechos de PCD

 Otro

E. DOCUMENTACION ADJUNTA AL REGISTRO

Carnet de identidad
Certificado de nacimiento
Carnet de discapacidad o informe medico
Croquis del domicilio
Fotocopias de documentos de padres o tutores
Facturas de luz y agua
DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO
Nombre completo _______________________________________________
Área _______________________________________________
Fecha ________________________Firma __________________
 EVALUACION SOCIAL
………/......./2017 Nº de registro……….
A. ORIGEN DE LA DISCAPACIDAD
Nacimiento (especificar) …………………………………………………
Enfermedad (especificar) …………………………………………………
Accidente (especificar: laboral, doméstico y transito) …………………………………………………
Otros …………………………………………………
2. Actualmente recibe atención médica
SI NO ¿Porque?
3. Identificar o consultar si la persona entrevistada utiliza ayudas técnicas
Audífonos
Prótesis
Muletas
Silla de ruedas
Otros especificar
4. Está consumiendo algún medicamento
SI
NO
Especificar
B. AMBITO FAMILIAR
5. Grupo familiar
RELACIÓN DE GRADO DE OCUPACIÓN INGRESO ECONOMICO
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
PARENTESCO INSTRUCCIÓN ACTUAL PROMEDIO(SI EXISTE)
6. Dinámica Familiar (análisis de apoyo a la persona, acompañamiento, situaciones de
violencia, etc.)

C.PARTICIPACION EN LA VIDA SOCIAL Y COMUNITARIA

7. Pertenece a algún grupo comunitario o asociación? (especificar)
SI Nombre Asociación
NO Porque?
8. Que necesita para poder trabajar?
Formación/capacitación
Contactos (relaciones)
Otro (especificar)
9.Evaluacion de autonomía

10.Diagnostico Social

11.conclusiones y recomendaciones

TRABAJADOR (A) SOCIAL

FIRMA
 ACTA DE COMPROMISO

El Centro de Rehabilitación Integral Comunitaria “Simón Rodríguez”

Distrito 5, perteneciente a la Unidad de Atención a la Persona con
Discapacidad dependiente del GAMEA, suscribe la siguiente acta de
compromiso:
De los beneficiarios:
Los usuarios deberán presentarse a sus sesiones y/o terapias, de forma puntual
y aseada al Centro.
Asistir al proceso de rehabilitación, en las fechas y horas establecidas por las
diferentes áreas.
Los usuarios y su grupo familiar deberán participar activamente en todas las
actividades programas por el Centro.
En caso de menores de edad o personas con discapacidad dependientes, los
padres y/o tutores deben apoyar en el proceso de rehabilitación y desarrollo de
mi hijo(a) en todas las áreas.
De la institución:
La asistencia irregular y/o tres faltas consecutivas por parte de la persona con
discapacidad serán sujetas a la suspensión de la rehabilitación.
Solicitar permiso correspondiente con anticipación de 24 horas mínimamente de
manera verbal o escrita.

Yo:….…………………………………………………………. con C.I.:………………………..

(Usuario), Padre o Madre/ Tutor, de:………………………………………………………,
conociendo el contenido de la presente Acta, firmo al pie en señal de conformidad.
Fecha:……de……………………de 2017

FIRMA FIRMA
 FICHA DE VISITA DOMICILIARIA
Nº REGISTRO:………. FECHA:

Nombre y Apellidos del Usuario:

Nombres de los Padres /flia. ampliada a quien se visita
Dirección: Zona Calle: Nº

Nombre del propietario de la vivienda:

Monto anticrético o alquiler:

Tiempo de residencia en la vivienda:

Nº de ambientes que ocupa la familia:

1. DATOS DE VIVIENDA
1.1. casa provisional/rustica 1.2.casa de pisos 1.3. de una planta Otros..

2. TENENCIA DE LA VIVIENDA
2.1. Propio 2.2. anticrético 2.3. alquiler 2.4. cuidadores

3. SERVICIOS BASICOS
3.1. AGUA 3.2. LUZ 3.3. SERV. SANITARIO 3.4. GAS A DOM

3.1.1. Conexión dom. 3.2.1. conexión 3.3.1 alcantarillado 3.4.1. conexión

propia propia

3.1.2. Pileta publica 3.2.2. cedida 3.3.2.pozo ciego 3.4.2.cedida

3.1.3. Cisterna 3.2.3.sin 3.3.3. intemperie 3.4.3.sin conexión

conexión

3.1.4. Cedida 3.2.4. 3.3.4. Cámara 3.4.4.

otros…………. séptica otros…………..

4. 4. CONSTRUCCION DE LA VIVIENDA

5. 4.1 TUMBADO 4.2. PARED 4.3.PISO

6. 4.1.1. obra fina 4.2.1. obra fina 4.3.1.machimbre

7. 4.1.2. yute 4.2.2. planchado s/ pintar 4.3.2.cemento

8. 4.1.3. calamina 4.2.3. ladrillo 4.3.3.tierra

9. 4.1.4. otros…….. 4.2.4. otros………. 4.3.4. otros…………..

5.REPARTICION DE LA VIVIENDA
5.1. independiente 5.2. compartida x flia . 5.3.compartida x otros
inquilinos
6. DISPOSICION Y NUMERO DE LAS HABITACIONES
Dormitorio cocina sala ambiente dormitorio, baño
múltiple cocina
Nº

7. SITUACION Y CONDICIONES DE AMBIENTES (dormitorios, cocina, sala, baño, patio, etc)

8. SITUACION DE SALUD:

9. SITUACION EDUCATIVA:

10.SITUACION LABORAL:

11. DINAMICA FAMILIAR.

12.OBSERVACIONES:

13.CONCLUSIONES:

TRABAJADOR (A) SOCIAL

FIRMA
 DIRECCION DE DESARROLLO INTEGRAL - GAMEA
UNIDAD DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

REFERENCIA SOCIAL

Nº DE CASO………………………………………………FECHA……………………………………CI……………………………..
DE:……………………………………………………………………………………………………
A:………………………………………………………………………………………………………
Para atención de:

Trabajo Psicología Legal Salud Albergue Educación Otros

Social

DATOS DEL USUARIO:

Nombre y Apellidos:…………………………………………………………………………………………………………………
Estado Civil:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Grado de instrucción:………………………………………………………………………………………………………………..
Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

MOTIVO DE REFERENCIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REFERIDO POR………………………………………………………………………CARGO…………………………………………
FIRMA……………………………………………..
________________________________________________________________________________

DIRECCION DE ASUNTOS GENERACIONALES - GAMEA

UNIDAD DE PERSONA CON DISCAPACIDAD

FICHA DE CONTRAREFERENCIA
Nº DE CASO………………………………………………………………………………………………………………………………
INSTITUCION:………………………………………………………….……………AREA:…………………………………………

ACCIONES EFECTUADAS:…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
SUGERENCIA:……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RESPONSABLE:………………………………………………………………….CARGO…………………………………………..
INSTITUCION:…………………………………………………………………….FIRMA…………………………………………..
 REGISTRO DIARIO
AREA DE TRABAJO SOCIAL

FECHA Nro DE NOMBRES Y APELLIDOS PROCED. EDAD SEXO TIPO DE DOMICILIO ACCIONES FIRMA
REGISTRO DISCAPACIDAD DIRECCION REALIZADAS
Urb. Rural F M /ZONA/DISTRITO
 SECRETARÍA MUNICIPAL DE DESARROLLO SOCIAL
DIRECCION DE DESARROLLO INTEGRAL
UNIDAD DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
C.R.I.C. “SIMÓN RODRÍGUEZ”

HOJA DE COORDINACIÓN

RESPONSABLE:
………………………………………………………………………………………………………………
FECHA OBJETIVO LUGAR SELLO FIRMA
 SECRETARÍA MUNICIPAL DE DESARROLLO SOCIAL
DIRECCION DE DESARROLLO INTEGRAL
UNIDAD DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
C.A.I.C. “GUIDO VILLA GÓMEZ”

HOJA DE COORDINACIÓN

RESPONSABLE:
………………………………………………………………………………………………………………
FECHA OBJETIVO LUGAR SELLO FIRMA
 SECRETARÍA MUNICIPAL DE DESARROLLO SOCIAL
DIRECCION DE DESARROLLO INTEGRAL
UNIDAD DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
C.A.I.C. “SIMÓN RODRIGUEZ”

HISTORIAL Y SEGUIMIENTO
CASO……………………………………………………………………………Nº de Registro…………

Nº TRABAJO PSICOLOGIA PSICOPEDAGO EDUCACIÓN FISIOTERAPIA OTROS

SOCIAL GIA ESPECIAL
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