Coordinación de Servicios de Salud

ESCALA DE TAMIZAJE PSICOLÓGICO GOLDBERG (CGS-30)

1/ Nombre completo del servidor público a evaluar:

2/ Edad y fecha de nacimiento: 3/ Género:

_________/_______________/__________
día mes año
F( ) M( )
4/ Estado Civil:
Soltero ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Unión libre ( ) Casado ( ) Viudo ( )
5/ Grado de estudios:

6/ Lugar de aplicación
Unidad médica ( ) Unidad móvil ( ) Visita domiciliaria ( )
7/ Nombre completo del entrevistador:

8/ ¿Habla usted alguna lengua aparte del español?

Otomí ( ) Mazahua ( ) Tlahuica ( ) Náhuatl ( ) Otra ( ) No ( )
9/ Ocupación actual:

10/ Lugar de nacimiento: Residencia:

11/ Dirección (calle, número exterior e interior):

Colonia: Localidad: Municipio:

Éste es un cuestionario que pretende evaluar su estado de ánimo. Para ello se han formulado una serie de preguntas o afirmaciones que tienen
que ver con la forma en que usted pudiera sentirse.
Por favor, lea cuidadosamente y conteste todas las preguntas (tachando el cuadro) de acuerdo con lo que considere más adecuado según lo
sienta. Las preguntas se refieren exclusivamente a su estado de ánimo en las últimas dos o tres semanas.
Preguntas 1 2 3 4
Mucho peor que
1. ¿Se ha sentido bien y con buena salud? Mejor que antes Igual que antes Peor que antes
antes

Mucho más que

2. ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada? No Como antes Más que antes
antes

No más que Mucho más que

3. ¿Ha tenido la sensación de estar enfermo? No Más que antes
antes antes

Mucho más que

4. ¿Ha tenido dolores de cabeza? No Como siempre Más que siempre
siempre

5. ¿Ha tenido pesadez en la cabeza o la sensación Mucho más que

No Igual que antes Más que antes
de que la cabeza le va a estallar? antes

Mucho más que

6. ¿Ha tenido escalofríos o bochornos? No Igual que antes Más que antes
antes

7. ¿Se despierta demasiado temprano y ya no puede No más que Mucho más que
No Más que antes
volver a dormir? antes antes

Mucho menos que

8. ¿Se ha sentido lleno de vida y energía? Más que antes Igual que antes Menos que antes
antes

9. ¿Ha tenido dificultad para dormir o conciliar el No más que Mucho más que
No Más que antes
sueño? antes antes

10. ¿Ha tenido dificultad para dormir de un “jalón” No más que Mucho más que
No Más que antes
toda la noche? antes antes

No más que Mucho más que

11. ¿Ha pasado noches inquietas o intranquilas? No Más que antes
antes antes

12. ¿Ha sentido que por lo general, hace las cosas Mucho peor que
Mejor que antes Igual que antes Peor que antes
bien? antes

13. ¿Se ha sentido satisfecho con su manera de Mucho menos que

Más que antes Igual que antes Menos que antes
hacer las cosas? antes
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 ESCALA DE TAMIZAJE PSICOLÓGICO GOLDBERG (CGS-30)
Preguntas 1 2 3 4
14. ¿Siente cariño y afecto por los que le Mucho más que
Más que antes Como antes Menos que antes
rodean? antes

Mucho peor que

15. ¿Se lleva bien con los demás? Mejor que antes Como antes Peor que antes
antes

16. ¿Ha sentido que está jugando un papel útil Menos útil que Mucho menos útil
Más que antes Igual que antes
en la vida? antes que antes

Menos útil que Mucho menos útil

17. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones? Más que antes Igual que antes
antes que antes

18. ¿Se siente incapaz de resolver sus No más que Mucho más que
No para nada Más que antes
problemas? antes antes

Mucho menos que

19. ¿Disfruta sus actividades diarias? Más que antes Igual que antes Menos que antes
antes

No más que Mucho más que

20. ¿Se ha sentido irritado y de mal humor? No para nada Más que antes
antes antes

21. ¿Se ha sentido asustado y con mucho No más que Mucho más que
No Más que antes
miedo sin que haya una buena razón? antes antes

No más que Mucho más que

22. ¿Se ha sentido triste y deprimido? No para nada Más que antes
antes antes

No más que Mucho más que

23. ¿Ha perdido confianza y fe en sí mismo? No Más que antes
antes antes

No más que Mucho más que

24. ¿Ha pensado que usted no vale nada? No para nada Más que antes
antes antes

25. ¿Siente que no se puede esperar nada de la No más que Mucho más que
No Más que antes
vida? antes antes

26. ¿Se ha sentido nervioso y "a punto de No más que Mucho más que
No Más que antes
estallar" constantemente? antes antes

27. ¿Ha pensado en la posibilidad de quitarse la

No para nada No creo Alguna vez Sí
vida?

28. ¿Ha notado que a veces no puede hacer No más que Mucho más que
No Más que antes
nada a causa de sus nervios? antes antes

No más que Mucho más que

29. ¿Ha deseado estar muerto y lejos de todo? No Más que antes
antes antes

30. ¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le

No para nada No creo Alguna vez Sí
viene repentinamente a la cabeza?

Suma de columna 3 y 4 =

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