1 F. Baquero Artigao, T. del Rosal Rabes, M.J. García Miguel
Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid
1. DEFINICIÓN tres grupos: aguda bilateral (la más fre-
El término adenopatía hace referencia cuente), aguda unilateral y subaguda-cró- a alteraciones del tamaño y/o la consisten- nica. Se consideran de evolución aguda cia de los ganglios linfáticos(1). Se consi- los casos de menos de 7-21 días de evo- deran aumentados de tamaño los ganglios lución según los autores(1,9). Los casos sub- cervicales mayores de 1 centímetro (0,5 agudos/crónicos evolucionan durante cm en neonatos)(2). También son patológi- semanas/meses. cos los ganglios pétreos o de superficie irregular, aquellos en los que existe ulce- 4. CLÍNICA ración cutánea o fijación a planos profun- dos(3). Cuando aparecen signos inflamato- Adenitis aguda bilateral rios locales hablamos de adenitis(4). En la Forma más frecuente(4) debida, en la edad pediátrica la mayoría de las adeno- mayoría de los casos, a virus respirato- patías son reactivas a infecciones respira- rios. Las adenopatías reactivas a estas torias, principalmente de etiología vírica(5) infecciones suelen ser pequeñas y sin sig- y suelen regresar en unas semanas(6). nos inflamatorios, no supuran y tienen un curso autolimitado, aunque en algunos 2. EPIDEMIOLOGÍA casos pueden persistir durante semanas(10). Se calcula que existen adenopatías cer- Las adenopatías cervicales aparecen vicales en el 55% de los niños que con- en el 95% de las infecciones por VEB y sultan por otro motivo, principalmente en el 75% de las causadas por CMV. Su localización laterocervical(7). La inciden- tamaño varía entre 0,5 y 2,5 cm y se afec- cia real de la adenitis cervical no se cono- tan con más frecuencia los ganglios cer- ce pues la mayoría de los casos aparecen vicales posteriores. La faringoamigdali- en el contexto de infecciones respiratorias tis es más frecuente en la infección por altas y son autolimitados(4). VEB, mientras que la hepatoesplenome- galia y el exantema se asocian principal- 3. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN mente a CMV(11,12). Muy variada y habitualmente benig- La fiebre faringoconjuntival asociada na (Tabla I)(2,4,8). Clásicamente se han divi- a infecciones por adenovirus se caracte- dido los casos de linfadenitis cervical en riza por fiebre, faringitis y conjuntivitis. 2 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
TABLA I. Etiología y clasificación de adenopatías cervicales(4,10).
Adenitis aguda bilateral
• Virus respiratorios: VRS, adenovirus, influenza • Otros virus: VEB, CMV, VHS, sarampión, parotiditis, rubéola • Faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes
Adenitis aguda unilateral
• Bacterias frecuentes: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, anaerobios • Bacterias poco frecuentes: Brucella, Yersinia, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Francisella tularensis y Corynebacterium diphtheriae • Enfermedad de Kawasaki
Adenitis subaguda y crónica
• Infecciosa (lo más frecuente): VEB, CMV, micobacterias atípicas, tuberculosis, enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae). Otras patologías menos frecuentes: toxoplasmosis, brucelosis, fiebre botonosa mediterránea, infección por VIH, histoplasmosis y actinomicosis • Tumoral: linfoma, leucemia, metástasis • Otros: enfermedad de Rosai-Dorfman, síndrome PFAPA, enfermedad del suero, reacción a fármacos (captopril, hidralazina, carbamacepina, fenitoína, penicilina, cefalosporinas), hipotiroidismo, enfermedad de Addison, sarcoidosis, enfermedades de depósito, amiloidosis, histiocitosis, posvacunal, enfermedad de Castleman, enfermedad granulomatosa crónica, enfermedad de Kikuchi, enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide)
Son más frecuentes las adenopatías cer- Adenitis aguda unilateral
vicales que las preauriculares y muchos Relacionada principalmente con infec- casos presentan hepatoesplenomegalia(12). ciones bacterianas. Habitualmente son La gingivoestomatitis por VHS cur- adenopatías de tamaño mayor a 2-3 cen- sa con fiebre, úlceras orales, eritema gin- tímetros y curso agudo (generalmente 5 gival y adenopatías laterocervicales y sub- días o menos), dolorosas a la palpación, mandibulares dolorosas(11). presentando signos inflamatorios loca- La adenitis cervical bilateral aguda les en la mayoría de los casos(2,9). también aparece en el 25-50% de los niños Más del 80% de los casos se deben a con rubéola, roseola (herpes 6) e infeccio- S. aureus y S. pyogenes(10). Las infeccio- nes por Coxsackie(12). En la rubéola sue- nes por estas bacterias son más frecuente len aparecer las adenopatías antes del en preescolares, secundarias a foco infec- exantema característico(1). cioso orofaríngeo o cutáneo. La compli- Adenitis cervical 3
cación más frecuente es la abscesifica- menor de 15 mm y la radiografía de tórax
ción, que aparece en el 10-25% de los es normal(5,12,16,17). casos, principalmente en los debidos a La adenitis tuberculosa suele afectar S. aureus(1). Las infecciones por anaero- a niños mayores y a menudo se acompa- bios suelen aparecer en niños mayores con ña de fiebre y otros síntomas constitucio- patología dentaria(4). nales. La adenitis es, a veces, bilateral y En lactantes menores de 3 meses hay puede afectar a cadenas cervicales poste- que considerar la posibilidad de síndro- riores, axilares y supraclaviculares. El 28- me celulitis-adenitis por Streptococcus 70% de los pacientes presenta alteracio- agalactiae, que cursa con fiebre, afecta- nes en la radiografía de tórax(12,15,18). ción del estado general e inflamación cer- En la enfermedad por arañazo de vical con celulitis de la piel suprayacen- gato aparece una pápula en el lugar de te(10). La región submandibular es la más inoculación (arañazo o contacto con frecuentemente afectada. Este síndrome mucosas) y una adenopatía regional, a se considera una forma de sepsis tardía veces varias semanas después. Si apare- por S. agalactiae y requiere estudio com- ce clínica constitucional suele ser leve, pleto de sepsis incluyendo punción lum- presentando fiebre menos del 50% de los bar(13,14). pacientes. La adenopatía puede supurar. En casos de inoculación conjuntival pue- Adenitis subaguda/crónica de aparecer el síndrome oculoglandular Aparece con más frecuencia en esco- de Parinaud, con granulomas o úlceras lares y adolescentes y suele estar en rela- conjuntivales y adenopatías preauricula- ción con infecciones por VEB, CMV, res o submandibulares(10,12). micobacterias atípicas, tuberculosis y La primoinfección por Toxoplasma enfermedad por arañazo de gato. gondii es normalmente asintomática, aun- La afectación habitualmente es bila- que en un 10% produce adenitis cervica- teral en VIH y toxoplasmosis, unilateral les sin tendencia a la supuración ni signos en micobacterias no tuberculosas y enfer- inflamatorios locales(5). medad por arañazo de gato y variable en tuberculosis(4,15). 5. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Las adenitis por micobacterias no tuberculosas se deben en la mayoría de A) Anamnesis los casos a Mycobacterium avium com- • Edad: las adenopatías en niños peque- plex y aparecen en menores de 5 años. No ños se deben mayoritariamente a pro- suele existir clínica sistémica. La locali- cesos infecciosos, mientras que la fre- zación más frecuente es la submandibu- cuencia de tumores aumenta en ado- lar. La piel suprayacente se va tornando lescentes(1). violácea y si se dejan evolucionar pueden • Dentro de la patología infecciosa, en aparecer fístulas. El Mantoux puede ser menores de 4 años destacan Staphylo- positivo hasta en el 20-60% de los casos coccus aureus, Streptococcus pyoge- según las series, pero habitualmente es nes y micobacterias atípicas, mientras 4 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
que en mayores de 5 años aumenta la • Episodios previos similares. Descartar
frecuencia de anaerobios, toxoplasmo- inmunodeficiencia en casos recurren- sis, tuberculosis y enfermedad por ara- tes(10). ñazo de gato(5). • Forma de comienzo, tiempo de evo- B) Exploración física(2,6) lución y velocidad de crecimiento: • Adenopatía: tamaño (medir con regla), aumento rápido en infecciones bacte- consistencia, movilidad, dolor a la pal- rianas y tumores(12). pación, fístulas cutáneas y signos infla- • Infecciones recientes: principalmente matorios locales. del tracto respiratorio superior, por • Examinar las cadenas ganglionares la alta incidencia de adenopatías reac- accesibles a la palpación, valorando si tivas. Interrogar también sobre con- se trata de una adenitis regional o tacto con enfermos de TBC, infeccio- generalizada. nes respiratorias, VEB…(6). • Alteraciones cutáneas (exantema, icte- • Vacunación: ver si calendario comple- ricia, púrpura y lesiones cutáneas pró- to y vacunación reciente. Las vacunas ximas a la adenopatía). BCG, triple vírica y varicela pueden • Visceromegalias: valorar síndrome ser causa de adenopatías. mononucleósico, infección por ade- • Tratamiento farmacológico habitual: novirus o etiología tumoral. Otras cau- existen fármacos que pueden produ- sas menos frecuentes son la infección cir adenitis (véase tabla I)(6). por VIH y la brucelosis. • Contacto con animales. Considerar • Exploración de articulaciones: consi- enfermedad por arañazo de gato, toxo- derar brucelosis y conectivopatías en plasmosis, brucelosis y tularemia(10). casos con afectación articular. • Viajes recientes: valorar otras causas • Presencia de conjuntivitis, palpación de linfadenitis que no aparecen en tiroidea, área otorrinolaringológica y nuestro medio, como la histoplasmo- dentaria. La inyección conjuntival pue- sis, infección por Yersinia pestis o tri- de indicar síndrome oculoglandular de panosomiasis africana(10). Parinaud (asociado a enfermedad por • Sintomatología asociada: anorexia, arañazo de gato, tularemia y adenovi- astenia, pérdida de peso, fiebre, lesio- rus) o enfermedad de Kawasaki. nes cutáneas, artralgias y diátesis • Datos sugestivos de malignidad: sín- hemorrágicas. La clínica constitucio- drome de Horner, opsoclono-mioclo- nal sugiere neoplasia, TBC o enferme- no. dad reumatológica. • Tratamiento antibiótico previo: en las C) Signos de alarma adenopatías que no evolucionen bien • Masas duras, adheridas a planos pro- con tratamiento antibiótico considerar fundos, de diámetro mayor de 3 cen- abscesificación u otras posibilidades tímetros y curso rápidamente progre- diagnósticas (especialmente virus y sivo, especialmente si están situadas micobacterias atípicas)(9,12). en región supraclavicular(8,12). Adenitis cervical 5
• Adenopatías generalizadas o confluen- TABLA II. Masas que se pueden
tes(2,10,12). confundir con adenopatía cervical(4). • Clínica constitucional (pérdida de peso, fiebre > 1 semana, sudoración • Quiste sebáceo/pilomatrixoma nocturna, artromialgias), tos, disnea, • Alteraciones congénitas: quiste disfagia, hepatoesplenomegalia dura, tirogloso, quistes branquiales, palidez, púrpura, ictericia y síndrome higroma quístico hemorrágico(2,10,12). • Hemangioma, linfangioma • Parotiditis y tumores de parótida 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Fibroma, neurofibroma (Tabla II) • Lipoma • Costilla cervical • Nódulo tiroideo anormal, bocio 7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS(6,19) • Tumor del corpúsculo carotídeo Valorar según hallazgos de historia clí- • Tortícolis muscular congénito nica y exploración física. No se necesitan • Neuroblastoma pruebas complementarias en todos los • Rabdomiosarcoma casos, ya que la mayoría, principalmen- te las adenitis bilaterales agudas, son benignas y autolimitadas(6). • Ausencia de clínica infecciosa. • Adenopatías mayores de 1 cm en neo- Primer nivel natos. • Hemograma, bioquímica incluyendo • Sospecha de infección por micobac- función hepática, VSG. terias. • Hemocultivo. • Aumento de tamaño en 2 semanas, no • Mantoux. disminución en 4-6 semanas o no • Serología (CMV, VEB, toxoplasma, regresión en 8-12 semanas. VIH y Bartonella henselae). En la práctica suele realizarse PAAF • Frotis faríngeo si faringitis exudativa. antes que biopsia por su accesibilidad y • Radiografía de tórax. la rapidez de los resultados, pero la utili- dad de la PAAF para el diagnóstico de Segundo nivel neoplasias es limitada. • Ecografía de adenopatías. • Estudio anatomopatológico (PAAF, Tercer nivel biopsia abierta). • Aspirado de médula ósea. • TC torácico y/o abdominal. Indicaciones(2,9) • Anticuerpos antinucleares. • Clínica sistémica. • Localización supraclavicular o cer- 8. MANEJO(2,6) vical baja. a) Adenitis aguda bilateral: no suelen • Ganglios duros o adheridos. precisar pruebas complementarias ni • Alteraciones en radiografía de tórax. tratamiento. En casos severos, progre- 6 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
sivos o persistentes (> 8 semanas) se res. El fármaco de elección en este
recomienda realizar hemograma, PCR, caso es amoxicilina-clavulánico 100 bioquímica con función hepática, mg/kg/día cada 8 horas i.v.(6,19). En hemocultivo, Mantoux y serologías caso de no mejoría en 2 ó 3 días, debe para VEB, CMV y Toxoplasma. Valo- valorarse la realización de PAAF para rar VIH según sospecha clínica. descartar otras etiologías. b) Sospecha de adenitis bacteriana: tra- c) Tratamiento de adenitis infecciosas tamiento antibiótico cubriendo S. subagudas y crónicas: aureus y S. pyogenes (también anaero- • Enfermedad por arañazo de gato: bios si patología dentaria). suele curar espontáneamente en 1- Se emplean como fármacos de elec- 3 meses. Valorar tratamiento con ción cloxacilina (50-75 mg/kg/día en azitromicina 10 mg/kg/24 horas 3 ó 4 dosis) o amoxicilina-clavulánico v.o. durante 5 días en pacientes con (40 mg/kg/día en 3 dosis). Otras alter- clínica sistémica. Si hay supura- nativas son clindamicina (30 mg/kg/día ción, la punción aspirativa puede en 3 ó 4 dosis), cefalosporinas de pri- disminuir el dolor(12,20). mera (cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 • Adenitis tuberculosa: tratamiento dosis) o segunda generación (cefuro- con isoniazida, rifampicina, etam- xima-axetilo, 30 mg/kg/día en 2 dosis). butol (si no se conoce la sensibili- El tratamiento antibiótico debe mante- dad de la cepa), pirazinamida nerse 10-14 días(6,11,19,20). durante 2 meses seguido de isonia- En casos que no mejoran tras 48 horas zida y rifampicina 4 meses. El tra- de tratamiento antibiótico correcto, se tamiento médico suele conseguir recomienda realizar ecografía para la curación, siendo excepcional la descartar la presencia de absesifica- necesidad de cirugía, aunque pue- ción y puede valorarse PAAF para den persistir adenopatías residua- intentar aislar la bacteria responsable. les durante meses o años(21). Los casos con fluctuación, fistuliza- • Adenitis por micobacterias no ción o datos de abscesificación en la tuberculosas: el tratamiento de ecografía deben ser valorados por el elección es la exéresis quirúrgi- cirujano. En aquellos casos que no hay ca, que debe realizarse lo más pre- datos de abscesificación pero sigue cozmente posible. En casos recu- existiendo clínica de adenitis aguda rrentes o no subsidiaros de cirugía, pese al tratamiento antibiótico oral, se tratamiento farmacológico duran- recomienda ingreso para tratamiento te 3-6 meses (claritromicina o azi- intravenoso. Otras indicaciones de tromicina + etambutol, rifabutina ingreso hospitalario son(19,20): pacien- o ciprofloxacino)(16-18). tes menores de 3 meses, lactantes con • Toxoplasmosis e infecciones vira- fiebre elevada, no tolerancia oral, afec- les: no precisan tratamiento espe- tación del estado general, gran tama- cífico salvo en pacientes inmuno- ño y malas condiciones sociofamilia- deprimidos(1,5). Adenitis cervical 7
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La Guia Medica para Resfriados y Gripe: Como prevenir y tratar los resfriados, la gripe, la sinusitis, la bronquitis, el estreptococo y la pulmonia a cualquier edad