SOLICITUD DE

FINANCIAMIENTO
…………………………………………………….
(Lugar y fecha)

Señores
Fondo General de Contravalor Perú Japón
Jr. Monte Rosa N° 255, ofic. 901
Santiago de Surco – Lima 33, Perú

De mi mayor consideración:

Me dirijo a ustedes, en representación de ………………………...………………………., con el propósito de

(Nombre de la Entidad Ejecutora)
solicitar financiamiento no reembolsable para la ejecución del proyecto: “…..
…………………………………………………….”, ubicado en:
(Nombre del Proyecto)

Departamento
Provincia
Distrito
Localidad

El monto total del proyecto asciende a la suma de S/.…………………………………………………….(en letras)

y el monto solicitado al FGCPJ asciende a la suma de S/. ………………………………………………(en letras).

Para efectos de la presente solicitud, manifestamos conocer los requisitos y condiciones

establecidos por el Fondo General de Contravalor Perú Japón en sus Lineamientos Generales y
Líneas de Trabajo, para el financiamiento de proyectos. Con base en ello, se adjunta los siguientes
documentos para su evaluación:
1. Anexo 1: Datos de la Entidad Ejecutora. (entidades públicas)
2. Anexo 2: Cuadro de estructura de inversión
3. Anexo 3: Carta compromiso del aporte de la Entidad Ejecutora y otras fuentes
4. Anexo 4: Copia simple del Estudio de Pre Inversión con su respectiva viabilidad de acuerdo
a la normatividad del Sistema Nacional de Inversión Pública - SNIP.
5. Anexo 5: Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de infraestructura, el expediente
técnico debe estar de acuerdo al Reglamento Nacional de Edificaciones y enviarse
en medio impreso y en medio magnético).
6. Anexo 6: Otros documentos de acuerdo a la normatividad del sector al que pertenece el
proyecto.

Agradeciendo la atención que puedan brindar a la presente, quedo a la espera de su respuesta.

Atentamente,

...........................................................................
Nombre del Representante Legal
(Sello y firma)

1
 Entidad Ejecutora Pública
Anexo 1

ENTIDAD EJECUTORA PÚBLICA1

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD EJECUTORA

Denominación legal completa Sigla

Domicilio:

RUC N°
Teléfono N° 1: Código ciudad: Teléfono:
Teléfono N° 2: Código ciudad: Teléfono:
Celular: Código ciudad: Teléfono:
Facsímil Código ciudad: Teléfono:
Correo electrónico N° 1:

Correo electrónico N° 2:

Nombre persona de contacto y cargo:

II. REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos
N° de D.N.I.
Domicilio:
Cargo:
Teléfono: Código: Número:
Celular: Código: Número:
Designación (indicar documento)
Inscripción en Registros Públicos Fecha N° de asiento

III. RESPONSABLE DEL PROYECTO

Nombres y apellidos
N° de D.N.I.

1
Los documentos que se mencionan deberán presentarse en copia visada por fedatario de la Entidad del
sector público correspondiente y con cargo y sello de la Entidad Ejecutora.
2
Domicilio :
Teléfono: Código: Número:
Celular: Código: Número:
Documento que acredita su relación
con la Entidad Ejecutora

IV. EXPERIENCIA DE LA ENTIDAD EJECUTORA

Experiencia en los últimos 2 años en proyectos ejecutados o en ejecución

Monto total del Financiamiento

Periodo de
Nombre del proyecto proyecto en Entidad u Aportes en
Ejecución
US$ organismo US$ o S/.

En caso que la Entidad Ejecutora no cuente con experiencia en materia de proyectos, se

proporcionará un resumen del Curriculum Vitae de los Ejecutivos y/o Funcionarios que
hayan participado en la formulación o ejecución de proyectos.

Nombres y apellidos Cargo Nombre del proyecto en el que participó

V. INFORMACIÓN ESPECÍFICA
Señalar fuente de ingresos de los años 2009, 2010 y 2011 por canon, sobre canon, regalías
y otros.

Fuente de ingresos Monto en S/. Norma

3
 Anexo 2

CUADRO DE ESTRUCTURA DE INVERSIÓN

Expresado en soles ( ) ó US$ ( )

(1) El aporte del FGCPJ varía entre 60% a 90%.

(2) La contrapartida de la Entidad Ejecutora varía entre el 40% al 10%.
La sumatoria de los componentes (c + d) no debe superar el 15% del monto total financiado por el FGCPJ.

4
 Carta Compromiso
Anexo 3

…………………………………………………….
(Lugar y fecha)

Señores
Fondo General de Contravalor Perú Japón
Calle Monte Rosa N° 255, Piso 9
Santiago de Surco – Lima 33, Perú

Asunto : Compromiso de Aporte de Contrapartida

Referencia : Solicitud de Financiamiento para el

Proyecto: “……………………………….……………………….”

De mi mayor consideración:

Me dirijo a ustedes en mi condición de Representante Legal de la Entidad Ejecutora del proyecto

de la referencia cuya solicitud de financiamiento presentamos para ser evaluada de acuerdo a los
procedimientos y criterios del FGCPJ.

En ese sentido y a fin de completar los requisitos establecidos por el FGCPJ, expreso el
compromiso de mi representada para asumir el 2 ………. % del costo total del proyecto ascendente
a S/. 3 ……….. Que será dispuesto de acuerdo a las condiciones que se establezcan en el Convenio
de Financiamiento y Ejecución del proyecto.

Atentamente,

...........................................................................
(Sello y firma del Representante legal)

2
Varía entre el 10% al 40%
3
Precisar si se trata de aporte valorizado o en efectivo.
5
 Anexo 4

 Copia simple del Estudio de Pre Inversión con su respectiva

viabilidad de acuerdo a la normatividad del Sistema Nacional de
Inversión Pública - SNIP.

Anexo 5

 Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de infraestructura, el

expediente técnico debe estar de acuerdo al Reglamento Nacional
de Edificaciones y debe enviarse en medio impreso y en medio
magnético).

6
 Anexo 6

DOCUMENTOS PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE PROYECTOS ANTE EL FGCPJ

I. DOCUMENTOS GENERALES:

Nº Documento Descripción
1 Solicitud de Financiamiento De acuerdo al Formato del FGCPJ.

2 Anexo 1 Datos de la Entidad Ejecutora.

3 Anexo 2 Cuadro de Estructura de Inversión.

4 Anexo 3 Carta(s) Compromiso de Aporte de Contrapartida(s).

5 Anexo 4 Copia simple del Estudio de Pre inversión presentado y

aprobado con su respectiva viabilidad y sus anexos
completos.

6 Anexo 5 Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de

infraestructura, el expediente técnico debe estar de
acuerdo al Reglamento Nacional de Edificaciones y debe
enviarse en medio impreso y en medio magnético.

7 Estudio de suelos Análisis de laboratorio e informe del ingeniero.

8 Acreditación de factibilidad de Emitida por la empresa o instancia que la administra:

prestación de cada servicio
público. Agua, desagüe y
Energía Eléctrica
9 Título de propiedad del Terreno
donde se ejecutará el proyecto
agua, desagüe y Energía Eléctrica. Para proyectos que
demanden los servicios mencionados.
 Escritura Pública debidamente inscrita en los Registros
Públicos a favor del sector respectivo.
 Norma Legal de Traslación de dominio debidamente
inscrito en los Registros Públicos a favor del sector
respectivo.
 De ser el caso, incluir documentos sobre la situación
actual del Saneamiento Físico Legal del terreno y/o
documentos emitidos por el Organismo de
Formalización de la Propiedad Informal - COFOPRI.

10 Resolución de la Entidad Con informe del Área Técnica, Acuerdo de la Instancia

Ejecutora (Gobierno local u correspondiente.
otro) que apruebe el De ser el caso se adjuntará:
Expediente Técnico  Resolución o informe sobre la Zonificación y vías.
 Certificado de Habilitación Urbana.

11 Acta de Asamblea de los En el Acta debe manifestarse:

Beneficiarios del Proyecto
 Gravedad del Problema a solucionar
 Aprobación de la alternativa de solución.
 Conocimiento del Proyecto.
 Compromiso de participación en la ejecución del
7
 proyecto y luego en la operación y mantenimiento
mediante el pago de las respectivas tarifas u otros
aportes.
 Acuerdo sobre la Entidad Ejecutora.
Deben participar Autoridades Locales, Proyectista y/o
Responsable del Proyecto y, al menos el 70% de la
población reportada como beneficiaria.

12 Plan de seguridad y salud en el Compromiso de elaborar el respectivo documento

trabajo que contenga los antes del inicio de obra para el caso de medidas de
mecanismos técnicos seguridad y salud durante la construcción y el Plan de
administrativos necesarios para Contingencia por desastres para la nueva
garantizar la integridad física y infraestructura.
la salud de los trabajadores y
de terceras personas durante
la ejecución de la obra. (Norma
Técnica de Edificación G.050
Seguridad).

Señalar las medidas a adoptar durante la ejecución

13 Plan de aseguramiento de la del proyecto para asegurar la continuidad de la
continuidad del servicio prestación del servicio en caso de reemplazo o
mientras se ejecuten las obras. mejoramiento.

14 Información del Componente  El componente de capacitación se describirá

de Capacitación (de ser el caso) considerando el diagnóstico sustentado con duración
y número de cada evento (Taller, Seminario),
indicadores, temas, lugar, metodología, materiales,
equipos y herramientas.

8
 I. DOCUMENTOS ESPECÍFICOS:
(de acuerdo a la Línea de trabajo)

Nº Documento Descripción Sector correspondiente:

1 Resolución de Documento que indica Se adjuntarán las Resoluciones
Aprobación Sectorial que el área técnica del o documentos que
del Expediente técnico, Sector ha revisado el correspondan de acuerdo a
Autorización y/o cada caso:
expediente técnico en
conformidad.  Salud: Dirección Regional de
base al cual se emite la
Salud y DIGESA.
Resolución de  Saneamiento: Ministerio de
Aprobación. Salud, DIGESA, Empresa
Prestadora del Servicio.
 Electrificación: Ministerio de
Energía y Minas, Empresa
Concesionaria.
 Sistemas de Riego: Dirección
Regional de Agricultura
 Puentes: Conformidad de
Provias Nacional
 Polideportivos: Conformidad
IPD Regional

2 Certificado de Para proyectos Administración Local de Agua.

disponibilidad de pesqueros y sistemas
Recurso hídrico de Riego.

3 Resolución Directoral Para proyectos Dirección Regional de

que autoriza el pesqueros. Producción
desarrollo de la
Actividad Acuícola
pesquera.

4 Información de los Documentos que  Salud: Información sobre el

Beneficiarios permitan identificar a los ámbito de acción, población,
beneficiarios del número de consultas y
atenciones registradas/mes,
proyecto.
principales enfermedades, etc.

 Saneamiento: Indicar número

de pobladores actuales y
proyectados y del número de
lotes a ser beneficiados, tanto
para el Sistema de
Abastecimiento de Agua
Potable como para el Sistema
de Alcantarillado Sanitario.
Adjuntar el plano de lotización y
padrón aprobados por la
Municipalidad.

9
  Electrificación: Indicar número
de pobladores actuales y
proyectados y del número de
lotes a ser beneficiados.
 Puentes
Tránsito de unidades de
transporte de carga y de
pasajeros.
 Embarcaderos
Población actualizada de las
localidades que serán
beneficiadas directamente.
 Polideportivos: identificar la
población entre 15 a 29 años
que serán beneficiadas
directamente.

10
Cuadro Modelo para desagregar el presupuesto resumen:

PRESUPUESTO OBRAS CIVILES

COSTO DIRECTO
NRO DESCRIPCIÓN / PARTIDA
(sin IGV)
1
BLOQUE A:
2 BLOQUE B:
3 BLOQUE C:
4 Construcción de exteriores (cerco perimétrico, veredas , jardines)
5 Seguridad y Salud durante la ejecución de obra - Norma G-50 RNE
6 Flete terrestre ( materiales de construcción – agregados)
TOTAL OBRAS CIVILES – COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES…. % CD( Anexar desagregado )

UTILIDAD ...…%

SUBTOTAL
IGV 18%
TOTAL OBRAS CIVILES + GASTOS
GENERALES+UTILIDAD+IGV x
NOTA: LA SUMA DE GASTOS GENERALES Y UTILIDAD NO SUPERARÁN EL 15% - NO SE INCLUYE EL COSTO
DEL EXPEDIENTE

PRESUPUESTO TOTAL

COMPONENTE TOTAL

Obras Civiles x
Supervisión de Obra
Equipamiento y Mobiliario (inc.IGV) ( Anexar desagregado )
Capacitación ( Anexar desagregado )
COSTO TOTAL PROYECTO
NOTA: LA CAPACITACIÓN ADEMÁS ESTARÁ DIRIGIDA A TEMAS DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIO
CLIMÁTICO

11