Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina

Escuela Luis Razetti

Hospital Universitario de Caracas – Servicio de Cirugía IV

CANCER DE VESÍCULA BILIAR

Br. Alejandra Rivas, 2019

Definición

El cáncer de vesícula biliar es una neoplasia maligna agresiva que registra un pésimo
pronóstico. Los pacientes no tienen síntomas de presentación específicos, por lo que es
frecuente que dicha presentación se produzca en estadios avanzados de la enfermedad. El mal
pronóstico se corresponde con la elevada proporción de pacientes presentados con patología
avanzada. En casos en los que la detección del proceso es precoz, está justificado un abordaje
quirúrgico agresivo.

Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston - Tratado de Cirugía. Elsevier. 18º
Ed. 2009

Epidemiología

 Se ubica en el 5º lugar en frecuencia de los cánceres del tubo digestivo.

 Su incidencia varía ampliamente en distintas partes del mundo. Algunos autores
reportan entre el 0.2 y 5% de todas las colecistectomías, otros entre 1 a 3%.
 Las tasas más altas de incidencia se registran en Chile, el Noreste de Europa, Israel,
India, Pakistán e indios americanos. Recientemente se ha comunicado que el cáncer de
vesícula biliar es la principal causa de muerte entre las mujeres de Chile. Las tasas más
bajas se han observado en España y habitantes de raza negra de Zimbawe y América.
 Esta neoplasia afecta de manera más importante a la población de sexo femenino, con
una relación mujer/hombre de 5:1, siendo el grupo etario más afectado el
comprendido entre 50 y 70 años.
 La litiasis vesicular se asocia como factor de riesgo entre un 45 y 100% de las veces.
 En el Anuario de Mortalidad de Venezuela para el año 2014, se reportaron 135
muertes por tumor maligno de vesícula biliar confirmado, de las cuales 96 fueron
mujeres.
 El pronóstico de vida en todas las etapas del CVB es cercano al 5%.
 La vida media en los pacientes diagnosticados incidentalmente es de 26,4 meses

Castillo J, Romo C, Ruiz J, Escrivá J, Córdova V. Cáncer de vesícula biliar como hallazgo
histopatológico posterior a la colecistectomía. Prevalencia e incidencia en el Hospital Ángeles
Pedregal. Acta Médica Grupo Ángeles. [Internet]. México, 2010. [cited 26 July 2019]; 8(3).
Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2010/am103c.pdf

Factores de Riesgo
La etiología exacta del CVB todavía no ha sido aclarada. Sin embargo, los principales factores
de riesgo reconocidos en el desarrollo de CVB son:

a) Enfermedad vesicular

 Litiasis Vesicular: es excepcional la presencia de este cáncer en ausencia de litiasis. Se ha

reportado que en pacientes con cálculos en la vesícula biliar de más de 3cm de diámetro,
el riesgo de desarrollar CVB es diez veces mayor que en pacientes con cálculos menores a
1cm de diámetro. La ecografía, realizada en los grupos de alto riesgo (mujeres sobre 40
años), debe ser un método de pesquisa por ser de bajo costo, no invasivo y de fácil.
 Vesícula biliar calcificada o en porcelana: se asocia con CVB en 12.5%al 62% de los
pacientes.
 Pólipos de la VB: pólipos mayores a 10 mm deben ser removidos, aún en pacientes
asintomáticos. En un estudio sobre el riesgo de el CVB en pacientes con pólipos en la VB
en una serie multiétnica, se concluyó que ante la presencia de pólipos en la VB,
independientemente de su tamaño, entre los pacientes de descendientes de la India, se
debería investigar o colecistectomizar.
 Otras: adenomiomatosis segmentaria de la vesícula biliar, la enfermedad intestinal
crónica inflamatoria, la poliposis y el Sindrome De Mirizzi pueden llevar a infección
crónica e inflamación, que pueden jugar un rol importante en los cambios
carcinomatosos.

b) Obesidad

El IMC elevado, particularmente el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de desarrollar

cálculos de la vía biliar.

c) Edad

La incidencia aumenta con la edad, teniendo la más alta incidencia a los 65 años, aunque en
últimos estudios se ha encontrado más personas en la cuarta y quinta década de la vida con
CVB.

d) Género

Las mujeres presentan mayor predisposición a desarrollar CVB, con un Odds Ratio de 2 a 8
veces más que los hombres.

e) Factores Reproductivos

Un estudio prospectivo de casos y controles, evaluó el estilo de vida y los factores

reproductivos de 78 casos incidentales de CVB. Se encontró que una edad temprana de
menarquía aumenta el riesgo de desarrollar CVB casi tres veces, así como el número de partos,
número de embarazos y estatus post-menopáusico.

f) Infecciones bacterianas

 Un estudio demostró una fuerte asociación entre el de CVB y S typhi y S paratyphi,

aunque dicho estudio estuvo basado en solo 5 casos. La fiebre tifoidea fue una patología
endémica en Chile entre 1970 y 1982, por eso puede ser posible que S typhi y S paratyphi
estén contribuyendo al alto índice de CVB en Chile.
 Nuevos organismos como el Helicobacter bilis y pylori han sido aislados de muestras de
bilis, sugiriendo una relación con el CVB a pesar de que aun no hay evidencias de esto.

Uribe M, Heinet C, Brito F, Bravo D. Actualización en cáncer de Vesícula biliar. Revista Médica
Clínica Condes. [internet]. Chile, 2013. [cited 26 July 2019]; 24(4). Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-
actualizacion-cancer-vesicula-biliar-S0716864013702025

Historia Clínica

Dado que el 90% de los canceres de vesícula biliar se originan en el fondo o el cuerpo de la
vesícula, la mayoría no produce síntomas hasta que la enfermedad esta avanzada. La
presentación clínica más habitual es indistinguible de la que aparece en la patología benigna
de la vesícula incluyendo el cólico biliar y la colecistitis aguda. De hecho, sólo un 50% de los
tumores de vesícula son diagnosticados antes de lacirugía2.

 Antecedentes: historia familiar o personal de cáncer, patologías biliares previas del

paciente o familia, patologías de base que requieran uso prolongado de fármacos o
infecciones cuyo tratamiento pueda predisponer a litiasis vesicular.
 Hábitos Psicobiológicos: énfasis en hábitos alimenticios (comidas grasosas frecuentes, por
ejemplo).
 Exámen Funcional: pérdida de peso (asociada a estadios avanzados), saciedad precoz,
sensación de plenitud, ictericia, acolia, coluria, prurito, deterioro del estado general,
anorexia.
 Exámen Físico: masa abdominal palpable en cuadrante superior derecho, dolor
epigástrico crónico o localizado en hipocondrio derecho en 60% de los pacientes, de
instauración lenta, intensidad variable, sin características de cólico ni irradiaciones, sin
atenuantes y exacerbado al movimiento.
* Los síntomas de colecistitis aguda, con obstrucción del cuello de la vesícula, pueden ser
indicio de mejor pronóstico, ya que en estos casos la presentación se produce en
estadios más precoces.
* La pérdida de peso, la ictericia o la presencia de una masa abdominal se relacionan con
estadios más avanzados de la enfermedad. Una vez que se asocia la presencia de
ictericia (34% de los pacientes), esto determina un indicador de enfermedad avanzada y
de peor pronóstico, y de estos pacientes cerca de un 7% presentará enfermedad
resecable.
* Las manifestaciones fundamentales son dolor en cuadrante superior derecho del
abdomen, ictericia, acolia, coluria y prurito.
* El prurito acompaña generalmente al cuadro clínico en sus etapas avanzadas, pero
también puede constituir un síntoma inicial.
* La presentación clínica de los tumores de la vesícula biliar puede desarrollarse en cuatro
posibles escenarios:
1) Sospecha clínica por síntomas;
2) Hallazgo incidental con una técnica de imagen abdominal realizada por otro motivo;
3) Hallazgo incidental durante una cirugía de colecistectomía por presunta patología
benigna;
4) Hallazgo incidental en la pieza quirúrgica después de la colecistectomía simple.
Pellisé M, Castells A. Capítulo 47: Tumores de la vesícula y vías biliares. Hospital Clínica de
Barcelona – Servicio de Gastroenterología. [internet]. España. [cited 26 July 2019]. Available
from: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/47_Tumores_de_la_vesicula_y_vias_biliares.pdf

Diagnóstico

 Laboratorios: elevación de fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa, alteraciones en

los niveles de bilirrubinas son muy poco específicos.
 Marcadores Tumorales:
o Antígeno Carcinoembrionario: si se eleva ≥4 ng/mL, tiene un 93% de especificidad para
el diagnóstico de CVB. No obstante, su sensibilidad es de sólo el 50%.
o CA 19-9: es el antígeno sérico más usado. Valores ≥20 U/mL tiene una sensibilidad
del79.4% y una especificidad del 79.2%, siendo por ello de gran utilidad en casos de
hallazgos radiológicos ambiguos o indeterminados. Sin embargo, es sintetizado por
células del epitelio ductal biliar y pancreático en condiciones normales, así que también
alcanza valores más altos en neoplasias pancreáticas.
o Otros: recientemente, estudios muestran que la expresión de CD34, CA15-3 y MIB-1
podrían ayudar a determinar factores pronósticos de la enfermedad. Otro marcador es
la sobreexpresión del gen p53, se encuentra aumentado en CVB y en displasias de alto
grado en comparación con lesiones benignas.

Pellisé M, Castells A. Capítulo 47: Tumores de la vesícula y vías biliares. Hospital Clínica de
Barcelona – Servicio de Gastroenterología. [internet]. España. [cited 26 July 2019]. Available
from: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/47_Tumores_de_la_vesicula_y_vias_biliares.pdf

 Ecografía Abdominal: la técnica más utilizada en el estudio preoperatorio por el rol

diagnóstico en pacientes con dolor en hipocondrio derecho. Los signos primarios de CVB
son una masa que protruye a la luz o al lecho, una lesión hipo o isoecogénica con respecto
al hígado o irregularidad en el contorno principalmente secundario a la infiltración del
tumor en el parénquima. Se observa también engrosamiento de la pared o calcificación,
pérdida de interfase entre la vesícula y el hígado o infiltración hepática. Presenta una baja
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del CVB incluso avanzado al no poder
diferenciarla de una colecistitis crónica y presentar limitaciones en la identificación de
linfonodos patológicos o de diseminación peritoneal.
 Tomografía Computarizada: presenta una mayor sensibilidad y especificidad, aunque
ambas técnicas son limitadas en el diagnóstico de lesiones de pequeño tamaño. Se
determinan como lesiones sospechosas de CVB, las que muestran pólipos de más de
10mm, vesícula en porcelana, engrosamiento difuso de la pared vesicular o lesiones con
efecto de masa o de sustitución.
 Resonancia Magnética: útil para establecer el grado de invasión a nivel del ligamento
hepatoduodenal, del marco portal y para el estudio ganglionar. La introducción de
técnicas dinámicas de administración de contraste paramagnético ha mejorado
considerablemente las secuencias de colangiopancreatografía por RNM (CRNM). El CVB
aparece en la RNM como una masa hipo o isointensa o como un engrosamiento en T1 en
relación con el hígado y usualmente hipertensa y pobremente definida en secuencias T2.
En pacientes con ictericia, el estudio debe ser completado con una Colangiografía para
evaluar la extensión tumoral hepática y de la vía biliar. Esta de preferencia debe ser
 realizada por métodos no invasivos como la CRNM antes de la Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica (CPRE) o la Colangiografía Percutánea Transhepática (CPT).

Uribe M, Heinet C, Brito F, Bravo D. Actualización en cáncer de Vesícula biliar. Revista Médica
Clínica Condes. [internet]. Chile, 2013. [cited 26 July 2019]; 24(4). Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-
actualizacion-cancer-vesicula-biliar-S0716864013702025

Estadiaje

La clasificación de los tumores malignos de la vesícula biliar se puede hacer siguiendo la

clasificación de Nevin descrita en 1976 y modificada en 1990 por Donohue o la clasificación
TNM, que es la más empleada.

Nevin clasificó a los pacientes en 5 estadios basados en el grosor y la profundidad de la

invasión parietal; sin embargo, la modificación ubica en el mismo estadio (Nevin 3) a aquellos
tumores con infiltración hepática por contigüidad menor a 2 cm y mayor a 2 cm, variable que
se ha demostrado de importancia pronóstica y que sí toma en cuenta el TNM.

Por su parte, el el sistema TNM del

American Joint Committe on Cancer
dice lo siguiente:

El CVB presenta una distribución

metastásica por vía linfática, vascular,
neural, intraperitoneal, intraductal y
por contigüidad. Dentro de la vía
linfática, esta sigue 3 rutas:

1) Mitad derecha del ligamento

hepatoduodenal hasta los nodos del
conducto cístico, pericoledociano y de
la arteria hepática propia a los
retropancreatoduodenales o
retroportales hasta finalmente los
paraaórticos.
2) Por la izquierda alcanza los
nodos retropancreaticoduodenales o
retroportales siguiendo hacia medial
por el ligamento hepatoduodenal.
 3) Al hilio hepático desde donde se disemina a lo largo de la cápsula de Glisson. Los
principales nodos centinelas son el cístico, pericolecodiano, retroportal y el hiliar.

Castillo J, Romo C, Ruiz J, Escrivá J, Córdova V. Cáncer de vesícula biliar como hallazgo
histopatológico posterior a la colecistectomía. Prevalencia e incidencia en el Hospital Ángeles
Pedregal. Acta Médica Grupo Ángeles. [Internet]. México, 2010. [cited 26 July 2019]; 8(3).
Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2010/am103c.pdf

Tratamiento Médico

 La terapia neoadyuvante en CVB se encuentra aún en discusión

 El carcinoma de vesícula biliar es resistente a la mayoría de los agentes quimioterápicos.
El más empleado es el 5-fluoracilo con tasas de respuesta del 5-30%, pero s muestra
escaso impacto en la sobrevida del paciente si se da solo o combinado con RT en
comparación con pacientes que sólo recibieron cirugía.
 Los beneficios de la radioterapia son modestos ya que no se pueden emplear dosis altas
debido a la cercanía de estructuras radiosensibles (hígado, riñón y médula). Muestra sólo
un beneficio en la sobrevida en casos de márgenes positivos microscópicos o en
enfermedad residual después de la resección.
 La braquiterapia y radioterapia externa intraoperatoria podrían ser alternativas válidas
pero existen pocos datos hasta la fecha.

Pellisé M, Castells A. Capítulo 47: Tumores de la vesícula y vías biliares. Hospital Clínica de
Barcelona – Servicio de Gastroenterología. [internet]. España. [cited 26 July 2019]. Available
from: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/47_Tumores_de_la_vesicula_y_vias_biliares.pdf

Uribe M, Heinet C, Brito F, Bravo D. Actualización en cáncer de Vesícula biliar. Revista Médica
Clínica Condes. [internet]. Chile, 2013. [cited 26 July 2019]; 24(4). Available from:
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actualizacion-cancer-vesicula-biliar-S0716864013702025

Tratamiento Quirúrgico:

Para planificar el tratamiento, se debe considerar la estadificación y que desde el punto de

vista clínico, existen pacientes con cáncer inaparente, es decir aquellos que se presentan como
colelitiasis, sin sospecha de enfermedad tumoral maligna, en quienes la biopsia postoperatoria
revela la presencia del tumor. En muchos de estos casos la colecistectomía, como veremos
posteriormente puede ser curativa.

Otro grupo se presenta como localmente avanzado, con compromiso del lecho hepático y la
eventual presencia de adenopatías regionales, sospechosas. En estos pacientes es importante
el descartar la presencia intraoperatoria de metástasis para continuar con la cirugía radical.
Finalmente existe el grupo de pacientes con enfermedad metastásica, cuyo enfoque
terapéutico debe orientarse a la confirmación histológica del tumor y de las lesiones
metastásicas, para planificar terapias paliativas. El enfrentamiento terapéutico está
determinado, como hemos señalado previamente, por la etapa del CVB:

 El Tis (carcinoma in Situ) y el T1a (Tumor invade la lámina propria), se encuentran tratados
una vez realizada la colecistectomía.
 El T1b (Tumor invade la capa muscular) y T2 (Tumor invade el tejido conectivo
perimuscular
 sin extensión más allá de la serosa o en el hígado), requieren una resección en cuña o una
colecistectomía extendida para aumentar la sobrevida. Esto significa la resección de al
menos 2 cm de hígado desde el lecho vesicular además de una linfadenectomía regional.
 Tumores avanzados como T2/T3 (tumor que perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o
invade directamente el hígado y/u otro órgano adyacente o estructura como el estómago,
duodeno, colon, páncreas, omento o vía biliar extrahepática) con ganglios positivos (N1),
se requiere colecistectomía radical que incluye una resección hepática subsegmentaria de
los segmentos IVB y V más linfadenectomía regional del ligamento hepatoduodenal, de la
arteria hepática común y de los linfonodos retropancreáticos.
 Diseminación local del infundíbulum, cuello vesicular o de estructuras del triángulo de
Calot, algunos autores preconizan una trisegmentectomía hepática, con resección del
conducto biliar.
 En T4, la cirugía más utilizada es con carácter paliativo. En ella se realiza una resección en
block con remoción de todos los órganos incluidos. Algunos autores han mostrado
aumento en la sobrevida a 5 años al realizar resecciones extensas que incluyen
hepatectomías asociadas a pancreatoduodenectomía.

Uribe M, Heinet C, Brito F, Bravo D. Actualización en cáncer de Vesícula biliar. Revista Médica
Clínica Condes. [internet]. Chile, 2013. [cited 26 July 2019]; 24(4). Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-
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