Indice

 de  calidad  de  vida  en  tratamiento  de  Cáncer  Prostático  (EPIC-­‐CP)  
Un  instrumento  clínico  para  medir  la  función  urinaria,  intestinal,  sexual,  vitalidad  y  estado  hormonal  
Fecha:  :  ___/___/___  
 
Estimado  paciente:  Por  favor  conteste  las  siguientes  preguntas  marcando  la  casilla  correspondiente.  Todas  las  preguntas  son  sobre  su  salud  y  
síntomas  en  las  ÚLTIMAS  CUATRO  SEMANAS.  Seleccione  sólo  una  respuesta  para  cada  pregunta.  
 
1.  En  general,  ¿qué  tan  problemático  ha  sido  para  usted  su  función  urinaria?    
Ningún  problema     Es  un  problema  muy  pequeño    o  insignificante    Es  un  problema  pequeño    Es  un  problema  moderado   Es  un  gran  problema.  
 
2.  ¿  Cual  de  las  siguientes  alternativas  describe  mejor  su  control  urinario?    
0     Control  Total                1   Escape  o  goteo  ocasional                    2   Escape  o  goteo  frecuente          4   Sin  control  urinario  
 
3.  ¿Cuantos  protectores  o  pañales  utiliza  por  día  para  su  escape  urinario?    
0     Ninguno            1  
     U    no  
  por  día                      2    Dos  por  día                4    Tres  o  más  por  día.  
4  ¿Qué  tan  problemático  ha  sido  para  Usted  el  goteo  o  escape  urinario?  
0      No  es  problema  1    Es  un  problema  muy  pequeño  o  insignificante  2    Es  un  problema  pequeño  3    Es  un  problema  moderado  4    Es  un  gran  problema.  
    Puntaje  de  incontinencia  urinaria  (0-­‐12)    

               
5.  ¿Qué  tan  problemático  ha  sido  para  usted  cada   No  es   Es  un  problema   Es  un  problema     Es  un  problema   Es  un  gran  
una  de  las  siguientes  situaciones  ?   problema   muy  pequeño   pequeño   moderado   problema  
a.  Dolor  o  ardor  al  orinar…………………………….   0       1     2     3     4          
 
b.  Chorro  con  poca  fuerza  o  vaciamiento  incompleto  de  la   0     1     2     3     4      
orina.  
 
c.  Necesidad  de  orinar  frecuentemente  durante  el  día.     0     1     2     3     4      
 
 
Puntaje  de  irritación/obstrucción  urinaria(  0-­‐12)  
 
6.  ¿Qué  tan  problemático  ha  sido  para  usted  cada   No  es     Es  un  problema     Es  un  problema       Es  un  problema   Es  un  gran      
una  de  las  siguientes  situaciones?   problema   muy  pequeño   pequeño   moderado   problema  
a.  Dolor  rectal  o  urgencia  para  defecar   0       1     2     3     4          
 
b.  Aumento  en  la  frecuencia  para  defecar……….   0     1     2     3     4      
 
 
c.    Problemas  en  general  con  su  hábito  para  defecar……………..  
0     1     2     3     4      
 
                                                                       Puntaje  de  función  intestinal  (0-­‐12)  
 
7.  ¿Cómo  calificaría  su  habilidad  de  lograr  un  orgasmo  (llegar  al  clímax)?    
0     Muy  buena                                            1   Buena                                                2   Regular                                                  3   Mala                                                4   Mala  o  ninguna                                                                                          
 
8.  ¿  Como  describiria  la  calidad  de  sus  erecciones  habituales?    
 0      Lo  suficientemente          1    Lo  suficientemente  firme  para  masturbación  2   Hay  erección  pero  no  alcanza      4    Ninguna  erección  en  absoluto  
                       firme  para  coito  sexual            y  estimulación  antes  del  acto  sexual                          para  ningún  tipo  de  actividad  sexual  
   
9.  En  general,  ¿qué  tan  problemático  ha  sido  para  Usted  su  función  sexual  o  pérdida  de  su  función  sexual?  
0     No  es  un  problema        1   Es  un  problema  muy  pequeño  o  insignificante  2   Es  un  problema  pequeño    3   Es  un  problema  moderado    4    Es  un  gran    problema  
                                                                                                               Puntaje  de  función  sexual  (0-­‐12):    

10.    En  general,  ¿qué  tan  problemáticas   No  es     Es  un  problema   Es  un  problema     Es  un  problema     Es  un  gran    
han  sido  para  usted  cada  una  de  las   problema   muy  pequeño   pequeño   moderado   problema    
siguientes  situaciones?    
 
a.  Bochornos  ó  dolor/aumento.  mamario........   0       1     2     3     4        
 
b.    Sentirse  deprimido   0     1     2     3     4      
 
 
c.  Falta  de  energía   0     1     2     3     4      
 
                                                                                                             Vitalidad  /puntaje  hormonal  (0-­‐12):   Total