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Clase 17. Estudios comunitarios.

Francisco Mardones.
Resumen. Se revisan las características de los estudios comunitarios. No se revisa la
manera de calcular la frecuencia, calcular la asociación entre el factor de riesgo y la
enfermedad o el impacto en estos estudios (ello fue revisado para los estudios
experimentales y otros). Se presentan aquí ejemplos de diferentes tipos de estos
estudios.
Para profundizar se dan dos referencias de libros, uno disponible en la Biblioteca de la
UTPL y el segundo es aportado escaneado por FM (No. 3: se explica que no etsá
disponible): 1) Villa Romero A, Moreno Altamirano L, García de la Torre, G.
Epidemiología y Estadística en Salud Pública. Capítulo 11. Estudios comunitarios.
Primera edición, 2013. ISBN: 978-607-02-2898-8. 2) Lillenfield AM. Revisado por
Lilenfield DE y Stolley PD. Foundations of Epidemiology. New York University Press,
Third edition, 1994. ISBN: 0-19-505035.5. ISBN: 0-19-505036.5 (pbk). Capítulo 9.
Epidemiología experimental: II. Estudios comunitarios. 3) Blanco JH, Maya JM,
Torres de Galvia Y. Fundamentos de Salud Pública. Tomo III Epidemiología
básica y principios de investigación. 3ª. Edición, 2016. ISBN: 978-958-8843-41-4.
Este libro no presenta información específica sobre estudios comunitarios.
1) Estudios comunitarios o cuasi-experimentales.
Estos estudios cuasi-experimentales se llaman en inglés Comunity intervention trial.
Los ensayos comunitarios evalúan intervenciones en comunidades y se diferencian de
los ensayos clínicos porque en estos últimos el efecto se evalúa en forma individual y en
los primeros sobre una determinada comunidad o grupo de personas, como escuelas,
ciudades, etc. Por tanto, no existe asignación al azar de los individuos a los grupos de
estudio. Cuando existe asignación al azar es por diferentes grupos humanos o
comunidades.
Estos estudios pueden tener asignación aleatoria de los grupos o comunidades. Pero es
frecuente que no sea así por lo que también se llaman estudios cuasi-experimentales.
También entran en esta designación los llamados experimentos naturales, como la
hambruna de Holanda o la hambruna de Leningrado, donde se compara la situación de
salud antes y después de la hambruna. Mervyn Susser, epidemiólogo sudafricano, ha
incluido los experimentos naturales en esta clasificación (se referencia aquí libro: Zena
Stein, Mervin Susser, et al. Famine and human development. The Dutch Hunger Winter
of 1944-1045. Oxford University Press: New York, 1975).
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Lilienfeld propone que los estudios experimentales son particularmente útiles cuando se
dispone de una población con alto riesgo de presentar la enfermedad. Sin embargo,
muchas veces esa situación no se da y es necesario estudiar una comunidad como un
grupo. Por ejemplo, señala, que en los EEUU la mayoría de la población presenta
factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, tales como
colesterol elevado y tabaquismo. Considera luego que seleccionar un grupo de alto
riesgo requiere una detección selectiva muy extendida y mucha cooperación de la
población. Por ello, propone que en cambio se hagan intervenciones en la población
general para poder reducir estos factores de riesgo (una vez que fueron determinados
por un estudio de prevalencia).
Selección de las muestras
En varios ensayos comunitarios, como el de la fluoración del agua potable que se
presenta más abajo, las intervenciones no se asignaron al azar en cada comunidad. Esto
último se está haciendo más recientemente. Un ejemplo de un ensayo comunitario
aleatorizado es el Ensayo colaborativo de la OMS para la Prevención de enfermedad
coronaria (1983) que se resume más abajo. Un importante ejemplo de un estudio no
aleatorizado también se presenta más abajo (el proyecto de North Karelia).
De acuerdo con la clasificación de los diseños epidemiológicos y según el grado de
evidencia que se les atribuye en la investigación, los ensayos comunitarios ocupan el
tercer lugar. Esta clasificación se presenta en la Tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de los diseños epidemiológicos según el grado de evidencia
científica atribuida (Fuente: Royo BM, Martin MJ. Estudios experimentales, 2009.
Presentada en libro 1 indicado arriba).

Técnica Características

1. Ensayo controlado aleatorizado con cegamiento (doble ciego)

2. Ensayo controlado aleatorizado sin cegamiento (sin doble ciego)
3. Ensayo controlado no aleatorizado, estudio de intervención, estudio
comunitario.
4. Estudio de cohorte concurrente (prospectiva).
5. Estudio de cohorte histórica (retrospectiva).
6. Estudio de casos y controles con casos incidentes.
7. Estudio de casos y controles con casos prevalentes.
8. Estudio transversal.
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9. Estudio de mortalidad o morbilidad proporcional.

10. Estudio ecológico.
Ventajas
- Elevado nivel de generalización de sus resultados (validez externa).
- Llevan a conclusiones que conservan su legitimidad incluso si los procesos complejos
que llevan a resultados no pueden medirse o comprenderse plenamente.
Desventajas
- Hay dificultad para llevar cabo inferencias causales porque es fácil que haya
contaminación del grupo de comparación al saberse no intervenido.
- Es difícil o imposible controlar factores causantes de confusión capaces de afectar la
estimación del impacto real atribuido a la intervención.
Fuentes de sesgo en los estudios comunitarios
1) El sesgo de selección:
- Puede ser una amenaza cuando hay un método poco adecuado para asignar
individuos o grupos a la intervención.
- Por diferencias en las tasas de abandono del estudio en los diferentes grupos.
2) El sesgo de medición:
- Ocurre cuando las mediciones o clasificaciones de la enfermedad o de la
intervención son inexactas.
Ejemplos de ensayos comunitarios.
Fluoración del agua (Nueva York, 1945).
Se realizó en dos comunidades, una con agua fluorada y otra sin agua fluorada, un
estudio pre-intervención en 1944. Una encuesta determinó la incidencia de caries
dentales en niños 6 a 12 años de edad residentes en esas comunidades. La fluoración del
agua potable se inició el 2 de mayo de 1945 en una de las comunidades. Tras 10 años se
analizaron los resultados y se demostró que los niños de la comunidad intervenida
tenían 50% menos caries que la comunidad control.
Ensayo colaborativo de la OMS para la Prevención de enfermedad coronaria
(1983).
En este estudio los trabajadores de 80 industrias en cuatro países (Bélgica, Italia,
Polonia y el Reino Unido) fueron estudiados en su hábito de fumar, presión arterial,
peso y nivel de colesterol sérico. Las 80 fábricas se organizaron en parejas de
aproximadamente similar tamaño, ubicación y tipo de industria. Dentro de cada pareja,
las industrias fueron asignadas al azar a una intervención (un programa de educación
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para cesar el tabaquismo, consejo dietético para bajar colesterol, ejercicio para
reducción de peso y control de la hipertensión) y a un grupo control. Los resultados de
este ensayo fueron muy fuertes en cuanto a reducción de factores de riesgo
especialmente en los grupos que más redujeron la incidencia de la enfermedad
cardiovascular y la mortalidad.
El proyecto de North Karelia.
Este proyecto ejemplifica un ensayo comunitario. El proyecto se inició después que esta
provincia rural de Finlandia reconoció que tenía la mayor frecuencia del mundo en
cuanto a enfermedad cardiovascular (Pekha Puska et al, 1985). Luego los dirigentes de
esa provincia pidieron al gobierno que tomara acciones para reducir la ocurrencia de
enfermedad cardiovascular. Las autoridades locales con la colaboración de científicos
locales y de la OMS desarrollaron un protocolo para un ensayo comunitario. Las
intervenciones se focalizaron en tres destacados factores de riesgo (el consumo de
cigarrillos, el nivel de colesterol sérico y la hipertensión arterial) que eran muy
prevalentes en la comunidad y en mejorar el cuidado médico de aquellos que sufrieran
infartos al miocardio y accidentes cerebro-vasculares. Se eligió una provincia de
comparación, Kuopio, con una población similar a la de North Karelia. Se encuestó en
ambas provincias la línea de base con la información relevante de los tres factores de
riesgo (1972). Al mismo tiempo se establecieron registros de los infartos de miocardio y
derrames cerebrales.
El programa de intervención se estableció entonces para North Karelia. Consistió en
educación para la salud para ciudadanos influyentes, entrenamiento para el personal de
atención de salud, educación para la salud de la comunidad, pesquisa de hipertensión
arterial y también de implementación de locales para atención de salud.
Los resultados de la tercera evaluación del programa 15 años después (1987) mostraron
notables mejorías en los tres factores de riesgo. Para más detalles se pueden mirar las
páginas 187 y 188 del apartado de Lilienfeld.
Ejemplos de estudios cuasi-experimentales.
Los estudios comunitarios muchas veces no tienen asignación aleatoria de los grupos o
comunidades. Esos casos se llaman también cuasi-experimentales. Dos se presentaron
más arriba (el de Fluoración del agua potable y el Proyecto de North Karelia). También
entran en esta designación los llamados experimentos naturales, como la hambruna de
Holanda o la hambruna de Leningrado, donde se compara la situación de salud antes
(grupo control) y después de la hambruna (grupo intervenido). Mervyn Susser
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epidemiólogo Sudafricano, ha incluido los experimentos naturales en esta clasificación

(se referencia aquí libro disponible para los interesados: The Dutch Hunger Winter.
Susser M. Columbia University Press: New York, 1978).
The Dutch Hunger Winter 1944-1945 (La hambruna del invierno en Holanda
1944-1945).
La Dra. Tessa Roseboom en su tesis doctoral (también disponible para los interesados)
llamada “Prenatal exposure to the Dutch famine and health in later life”, describe el año
2000 lo ocurrido, que constituye un argumento de gran relevancia para la formulación
de la hipótesis del origen temprano de las enfermedades crónicas.
Expondré en primer lugar los resultados de otra importante publicación que estudió los
efectos de la hambruna a un relativamente corto plazo, no en sujetos adultos como lo
hizo la Dra. Roseboom y muchas publicaciones recientes que muestran los efectos de la
hambruna a largo plazo. El libro al que me refiero es: Zena Stein, Mervin Susser, et al.
Famine and human development. The Dutch Hunger Winter of 1944-1045. Oxford
University Press: New York, 1975.
En ese libro se describe en primer lugar el contexto. Los países bajos, the Netherlands,
Holanda, tenían en 1945 9,250.000 habitantes. Su condición socio-económica y sus
indicadores de salud ubicaban a Holanda dentro de los mejores países en el mundo. La
ocupación Nazi se inició en mayo de 1940 y fue un periodo de continua tensión para la
población. Muchos de los alimentos eran utilizados en otros lugares según las
necesidades alemanas. El racionamiento de prácticamente todos los alimentos se inició
en abril de 1941 con 1800 calorías diarias. Para 1944 el promedio del aporte de la
ración diario equivalía a 1.350 calorías. Centenares de miles de trabajadores industriales
fueron deportados a Alemania para trabajar en la industria de guerra. Casi 70% todos
los 140 mil judíos que vivían en Holanda fueron deportados a campos de concentración
donde murieron.
El episodio final de la guerra, que marcó el inicio de la hambruna, ocurrió a mediados
de septiembre de 1944. La resistencia holandesa organizó una huelga general de los
servicios ferroviarios para apoyar la ofensiva de los aliados que llegaba hasta el río Rin.
En represalia los alemanes cortaron el envío de alimentos y otros bienes hacia el oeste
del río Rin, La zona afectada por la hambruna, el oeste, tenía pocas tierras cultivables y
dependía mucho de las importaciones de los mismos. La situación alimentaria ya era
mala pero se deterioró hasta constituir una hambruna en noviembre de 1944, en pleno
inicio del invierno holandés, que fue muy severo en 1944. Los canales se congelaron
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impidiendo la llegada de auxilio. La gente moría de hambre en las ciudades, pero en el

campo estaban mejor. Se estima que la mitad de la población que vivía en el oeste sufrió
la hambruna, llegando a consumir sólo 400 calorías al día. La mortalidad debida a la
hambruna aumentó notablemente, llegando al doble de la tasa de mortalidad habitual.
Los autores midieron el efecto a relativamente corto plazo en jóvenes que hacían su
servicio militar a los 19 años, comparando su coeficiente de inteligencia (IQ) en dos
cohortes: una expuesta a la hambruna y una que no lo fue, para los nacidos entre 1944 y
1946.
Las conclusiones de este estudio fueron que en una gran población de jóvenes (40 mil)
no hubo efectos en el desarrollo mental de la hambruna. Tampoco lo hubo en la estatura
o en otras afecciones, de estos adultos. Sin embargo, si hubo efectos inequívocos de la
nutrición prenatal en el tercer trimestre en el crecimiento fetal, que no fueron mediados
por un periodo acortada de gestación.
Con esta información, a la que se agregó la presencia de un exceso de casos con
anomalías de desarrollo del sistema nervioso central, como espina bífida, hidrocéfalo y
parálisis cerebral, podemos mirar ahora la tesis doctoral de Tessa Roseboom y muchas
otras publicaciones que se refieren a los efectos a más a largo plazo de la hambruna,
tanto en sujetos donde se afectó el crecimiento fetal como en otros donde no se había
notado una diferencia en el peso al nacer y el daño era menor.
El objetivo de la tesis de la Dra. Tessa Roseboom (“Prenatal exposure to the Dutch
famine and health in later life”, University of Amsterdam, 2000) fue medir los efectos
de la exposición a la hambruna durante diferentes periodos de la gestación en la salud
del adulto y la enfermedad en general, estudiando la enfermedad coronaria del corazón
y sus factores de riesgo en particular. Otros autores ya han descrito los efectos de la
hambruna en la intolerancia a la glucosa y en la obesidad por lo que no fue necesario
medirlos acá. Seguimos a un grupo de personas nacidas en la maternidad de Amsterdam
(Wilhelmina Gasthuis maternity) entre noviembre de 1943 y febrero de 1947.
Compararon la salud de aquellos expuestos a la hambruna durante la gestación tardía,
media o temprana, con los que no fueron expuestos a la hambruna.
Encontraron que los pequeños al nacer tenían presión alta en la vida adulta. También el
perfil lipídico de los expuestos a la hambruna fue más aterogénico y además presentaron
un mayor riesgo de enfermedad coronaria del corazón a los 50 años de edad.