MARIO ELÍAS BERROCAL Código Versión.

LLORENTE FAD-FCI-01 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO Vigencia Pagina 1 de
SOBRE PROCEDIMIENTO. 01/09/2013 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE PROCEDIMIENTO

El Doctor (a) ________________________________________ Profesional Independiente me ha

explicado la naturaleza y propósito del procedimiento especial, se me ha informado de las
ventajas, complicaciones, molestias, alternativas y riesgos.

Se me ha facilitado la información de manera completa de todo el procedimiento, quedando claro

y comprendido todo lo relacionado con el mismo.

De esta manera declaro cumplida a satisfacción la obligación impuesta a los profesionales de salud
en el artículo 15 de la ley 35 de 1989 y en todas las demás disposiciones legales concernientes al
tema del consentimiento informado del paciente.

Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas

satisfactoriamente, así mismo se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados
esperados en el procedimiento.

Finalmente manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo contenido en los documentos

presentados, incluyendo este, por todo lo anterior me encuentro en capacidad de expresar mi
consentimiento y/o el de mi representante.

Por lo tanto yo ________________________________________ doy mi consentimiento para que

me sea realizado el procedimiento.

PACIENTE REPRESENTANTE (En casos Necesarios)

Firma: _____________________ Firma: _____________________

Nombre: _____________________ Nombre: _____________________

Documento: _____________________ Documento: _____________________

Dirección: _____________________ Dirección: _____________________

Teléfono: _____________________ Teléfono: _____________________

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TESTIGO TESTIGO

Firma: _____________________ Firma: _____________________

Nombre: _____________________ Nombre: _____________________

Documento: _____________________ Documento: _____________________

Dirección: _____________________ Dirección: _____________________

Teléfono: _____________________ Teléfono: _____________________

ODONTOLOGO HIGIENISTA ORAL

Firma: _____________________ Firma: _____________________

Nombre: _____________________ Nombre: _____________________

Documento: _____________________ Documento: _____________________

Registro Medico: _____________________ Registro: _____________________

Teléfono: _____________________ Teléfono: _____________________

Firmado en Montería en el Día: ______ Mes: ______ Año: ______